Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Маркеры воспаления сыворотки крови у больных рассеянным склерозом и их динамика в процессе иммуномодулирующей терапии

На гтавах рукописи

ФОТЕЕВА АЛЕКСАНДРА ВАЛЕРЬЕВНА

МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

14.00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ172722

ПЕРМЬ 2008

003172722

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

доцент Байдина Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Кравцов Юрий Иванович Демакова Екатерина Витальевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится июля 2008 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, 26, с авторефератом - на сайте www psma ru

Автореферат разослан_/t-S _2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Общая характеристика работы Актуальность исследования. Наиболее распространенное демиелинизирующее заболевание - рассеянный склероз (РС) - развивается преимущественно у молодых лиц в возрасте от 18 до 50 лет и при отсутствии адекватного лечения приводит к значимым нарушениям неврологических функций вплоть до невозможности самообслуживания Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, большие расходы на диагностику, лечение, реабилитацию и социальную помощь делают проблему РС социально и экономически значимой [Шмидт Т Е, Столярова И Д, Осетрова Б А, 2002, Гусев Е И с соавт, 2004]

Установлено, что основными механизмами повреждения нервной ткани при РС являются нейродегенерация и воспаление, однако, их участие в патогенезе различных фаз и типов течения заболевания не всегда ясно и нуждается в уточнении [Шмидт Т Е, Яхно Н Н, 2003, Шмидт Т Е , 2006] Ключевую роль в развитии воспаления играют цитокины [Черешнев В.А, 2001] Значение их в развитии РС активно обсуждается в настоящее время Однако, результаты исследования цитокинов при различных типах течения и фазах заболевания, а также на фоне лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, нередко противоречат друг другу [Демина ТЛ с соавт, 1997, ВаЬиЬоу А е1а1, 2000, Бисага Г Н, 2004, ВгапсИо СО й а1, 2005] Не существует также единого мнения о способах объективизация агстягпости процесса, в том числе с помощью маркеров воспаления [Гусев Е И с соавт, 2004] На сегодняшний день лучшим методом визуализации изменений, происходящих в ткани мозга при РС, является магнитно-резонансная томография (МРТ), однако, достоверные специфические параклинические маркеры, в том числе патогномоничные признаки МРТ, до сих пор отсутствуют

Интерес к РС существенно возрос в последнее десятилетие благодаря появлению препаратов, способных изменять течение заболевания [Гусев Е И с соавт, 2003, Орлова Ю Ю с соавт, 2005] Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), оказывают положительный эффект за счет подавления воспаления и предупреждения дальнейшего прогрессирования нейродегенерации Воздействие их на воспалительный процесс связано с уменьшением концентрации провоспалительных цитокинов, которые вырабатываются Тх1-лимфоцитами при встрече с аутоантигенами, а также с активацией Тх2-лимфоцитов, продуцирующих противовоспалительные цитокины [Бойко А Н, Гусев Е И, 2002; Власов Я В с соавт, 2005] Результаты исследования динамики цитокинов на фоне ПИТРС, по данным литературы, противоречивы [Риг1ап Я е1 а1, 2000, №со1еШ Р. е1 а1, 2000, Бисага ГН, 2004, Бауа! А Б й а1, 2005, Ми Р1 е( а1, 2006] Механизмы

действия препаратов, показания для их назначения и эффективность их использования продолжают активно изучаться

В некоторых случаях возникают проблемы дифференциального диагноза РС с имитирующими его состояниями Использование цитокинового статуса в качестве маркера РС, возможно, облегчит постановку диагноза при отсутствии данных МРТ и позволит назначить препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, как можно раньше Данные о сравнении цитокинового статуса при РС и состояниях, его имитирующих, в литературе отсутствуют

Цель работы - изучить количественное содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных рассеянным склерозом и определить их участие в патогенезе заболевания, возможное диагностическое значение и некоторые механизмы реализации терапевтического эффекта иммуномодулирующих препаратов

Задачи исследования:

1 Исследовать концентрацию интерферона-гамма (ИФН-у), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а), интерлейкина-4 (ИЛ-4), в сыворотке крови у больных с различными типами течения РС и провести клинико-лабораторные сопоставления

2 Определить классические маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов и общее количество лейкоцитов) периферической крови у больных РС

3 Сопоставить концентрацию цитокинов в сыворотке крови у больных РС и при заболеваниях, сходных с ним по клинической картине

4 Оценить влияние препаратов, изменяющих течение РС (бетаферон, копаксон), на уровень про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных на ранних этапах лечения Сопоставить динамику неврологического и цитокинового статуса в процессе терапии

5 Сравнить клиническую и иммуномодулирующую активность бетаферона и копаксона

Научная новизна исследования. Впервые произведена комплексная оценка маркеров воспаления (провоспалительных цитокинов ИФН-у, ФНО-а, противовоспалительного - ИЛ-4, общего количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов) при различных типах течения и фазах рассеянного склероза Показано место про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе заболевания Установлено, что воспалительные изменения цитокинового статуса наиболее выражены при ремиттирующем типе течения заболевания, особенно в фазу обострения, однако, воспалительный процесс имеет место не только при экзацербации процесса, но и в фазу

ремиссии. Показано, что при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе воспаление выражено в меньшей степени, чем при ремиттирующем, однако присутствует, что подтверждается высокой концентрацией провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а Концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови при первично-прогрессирующем типе течения заболевания не изменяется, что свидетельствует об отсутствии воспаления при этом типе течения заболевания

Впервые проведено сравнение цитокинового статуса у больных рассеянным склерозом и при заболеваниях, имитирующих РС Показано, что у больных ремиттирукяцим РС концентрация ИЛ-4 существенно ниже, а ИФН-у и ФНО-а - выше, чем при заболеваниях, сходных с ним по клинической картине Больные с вторично-прогрессирующим РС отличаются от этой группы высоким содержанием провоспалительных цитокинов

Установлено, что на ранних этапах лечения особенностью влияния копаксона на цитохиновый статус является торможение воспалительных механизмов, а спецификой действия бетаферона - стимуляция противовоспалительных

Практическое значение работы. Полученные данные имеют отчетливую практическую направленность В частности, показано, что высокая концентрация провоспалительных цитокинов может служить лабораторным маркером обострения РС.

Исследование концентрации цитокинов может быть использовано при дифференциальном диагнозе ремиттирующего, вторично-прогрессирующего рассеянного склероза и состояний, сходных с ним по клинической картине

Результаты работы свидетельствуют о том, что исследование динамики уровня цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-4) в сыворотке крови в процессе иммуномодулирукмцей терапии позволяет контролировать ее эффективность

Автором уточнены показания для назначения препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза, в частности, установлена их наибольшая эффективность у лиц молодого возраста с исходно высокими концентрациями воспалительных цитокинов в сыворотке крови

Основные положения, выносимые на защиту: 1 РС - заболевание с различными патофизиологическими вариантами поражения нервной системы Воспаление имеет место при ремиттирующем и, в меньшей степени, при вторично-прогрессирующем РС, причем, при ремиттирующем типе течения - не только в период обострения, но и в период ремиссии. При первично-прогрессирующем типе течения заболевания воспаление отсутствует.

2 Состояние цитокинового статуса, в отличие от традиционных маркеров воспаления (скорости оседания эритроцитов и общего количества лейкоцитов), позволяет отличать ремиттирующий и вторично-прогрессирующий РС от заболеваний, сходных с ним по клинической картине

3 Одним из механизмов реализации терапевтического эффекта препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (бетаферон, копаксон), является их оптимизирующее влияние на цитокиновый статус больных, которое проявляется уже на ранних этапах лечения

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании научно-координационного совета с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС «ПГМА имени академика Е А Вагнера» Росздрава (2008), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2007) и на научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е А Вагнера» Росздрава (Пермь, 2008)

Публикации. Материалы диссертации отражены в 10 публикациях, 3 из которых в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу неврологического отделения Пермской Ордена "Знак Почета" краевой клинической больницы и неврологического отделения МУЗ «ГКБ №2 имени доктора ФХ Грапя» г Перми Теоретические положения используются в учебном процессе со студентами и врачами-курсантами на кафедре неврологии лечебного факультета и неврологии факультета последипломного образования и профессиональной переподготовки ГОУ ВПО "ПГМА Росздрава"

Личный вклад диссертанта в исследование. Обследование больных проводилось лично в неврологическом отделении Пермской краевой ордена "Знак Почета" клинической больницы, центре рассеянного склероза, МСЧ № 9 им М А Тверье, МУЗ "МСЧ №11" и на дому, равно как и забор крови, ее центрифугирование, хранение, анализ полученных данных, включая их статистическую обработку Контроль лечения проводился совместно со специалистом по РС Трушниковой Т Н Иммуноферментный анализ концентрации цитокинов в сыворотке крови проводился в лаборатории Пермской краевой ордена "Знак Почета" клинической больницы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Общий объем работы составил 168 страниц машинописного текста, включая список литературы Работа иллюстрирована 74

таблицами, 27 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 75 работ отечественных и 149 - зарубежных авторов

Общая характеристика наблюдений и методы исследования В работе представлены результаты обследования 64 больных (40 женщин и 24 мужчин) с достоверным диагнозом рассеянный склероз по критериям McDonald Критериями включения были достоверный диагноз PC и наличие информированного согласия на участие в исследовании Критерием исключения было наличие острых и хронических воспалительных заболеваний

У 39 (61%) человек установлен ремиттирукмций тип течения заболевания (РРС) У 24 (61,5%) из них наблюдалась ремиссия заболевания, у 15 (38,5%) - обострение. У 18 (28%) пациентов установлен вторично-прогрессирующий тип течения (ВПРС), у 7 (11%) - первично-прогрессирующий PC (ППРС) У всех больных была церебро-спинальная форма заболевания Средний возраст больных составил 37,4±10,5 года (от 19 до 64 лет), заболевание началось в 27,34+7,64 (от 14 до 47) лет, продолжительность его составила 10,0±8,12 лет (от 3 месяцев до 36 лет)

Степень неврологических расстройств оценивалась по расширенной шкале инвалидизации J Kurtzke EDDS (шкала EDDS - Extended Disability Status Scale) с учетом состояния 8 функциональных систем (пирамидная, мозжечковая, стволовая, чувствительная, зрительная, расстройства функции мочевого пузыря и кишечника, церебральная, прочие) Среднее количество баллов по шкале EDDS у обследованных пациентов составило 3,7±2,3 (от 1 до 8,5) Легкой степенью неврологического дефицита считали 0-3 балла, средней - 3,5 - 5,5, тяжелой - 6 и более баллов [Гусев Е И. с соавт, 2004] Среди обследованных пациентов 31 имели легкую степень тяжести неврологических нарушений, 17 - среднюю и 16 - тяжелую

У всех больных диагноз подтвержден с помощью МРТ, которая была выполнена на базе лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем МСЧ № 1 и медицинской корпорации "Медлайф" г Перми

30 больным проводилась терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Больные первой группы (17 человек) получали интерферон-бета-lb (ИФНР-1Ь, бетаферон) фирмы Шеринг (Германия) в дозе 8 млн международных единиц (MME) подкожно через день, больные второй группы (13 человек) - синтетический полимер четырех аминокислот L-аланина, L-глутамина, L-лизина и L-тирозина - кополимера-1 (КОП-1, копаксон) фирмы TEVA Препарат вводился в дозе 20 мг подкожно ежедневно Клиническую эффективность лечения оценивали по критериям Г H Бисага [Бисага Г H, 2004] Иммунологическое исследование (ИФН-у, ФНО-а и ИЛ-4 сыворотки крови) и

оценка неврологического статуса по шкале ЕООБ проводились дважды, до начала лечения и через три месяца приема препарата

Группа сравнения была представлена 13 больными (8 женщинами и 5 мужчинами), состояния которых имитировали РС 4 из них страдали мозжечковой дегенерацией, 3 -вегетативной дистонией, 4 - дискогенной миелопатией, по одному больному -последствиями оперативного удаления опухоли грудного отдела спинного мозга и инсульта Средний возраст больных составил 38,23+10,37 (от 25 до 60) лет, средняя продолжительность заболевания - 8,62±8,33 (от 1 до 28) лет, начало заболевания пришлось на возраст 30±9,50 (от 16 до 46) лет Эти характеристики группы сравнения не отличались от средних значений аналогичных показателей основной группы (р=0,870, р=0,549, р=0,372 соответственно) Всем больным выполнена МРТ для исключения РС Очагов демиелинизации ни у одного из них выявлено не было, несмотря на достаточно длительное течение заболевания (у одного пациента 28 лет)

Для определении концентрации цитокинов использовались тест-системы ЗАО "ВЕКТОР-БЕСТ" (г Новосибирск) ("гамма-Интерферон - ИФА - БЕСТ", "альфа-ФНО -ИФА - БЕСТ" и "ИЛ-4 - ИФА - БЕСТ") для количественного определения человеческого ИФН-у, ФНО-а и ИЛ-4 в биологических жидкостях человека и культуральных средах Контрольное значение для ИФН-у составило 2 пг/мл, ФНО-а - 0,5 пг/мл, ИЛ-4 - 1,5 пг/мл

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета вшпвпса 6 0 Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± 8(1, где М - среднее арифметическое, Бс! - стандартное отклонение Сравнивали группы по качественным признакам с помощью критерия Фишера, по количественным - с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни Парные сравнения оценивали с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена Результаты исследования и их обсуждение По нашим данным среди обследованных пациентов РС чаще болели лица в возрасте 20-49 лет, начало заболевания чаще приходилось на третье десятилетие жизни У большинства пациентов (32,8%) РС длился менее 4-х лет Почти у половины больных (48%) установлена легкая степень тяжести заболевания

РС чаще дебютировал чувствительными расстройствами парестезиями и болью (25%) На момент включения пациентов в исследование в клинической картине преобладали симптомы поражения пирамидного тракта (95,3%) У половины больных

(46,9%) заболевание развилось на фоне полного здоровья Самым частым фактором, провоцирующим развитие РС, явилась вирусная или бактериальная инфекция, несколько реже его дебюту предшествовал психоэмоциональный стресс Эти же факторы чаще всего провоцировали последующие обострения заболевания Все эти факты не противоречат данным литературы [Столярова И Д, Осетрова Б А, 2002, Шмидт Т Е, Яхно Н Н, 2003, Гусев Е И с соавт, 2004]

Исследование цитокинового статуса показало, что у больных РС повышена концентрация провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а в сыворотке крови и снижена - противоспалительного цитокина ИЛ-4 (табл 1)

Таблица 1 Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных РС

Циго кин (пг/мл) Больные рассеянным склерозом

Группа в целом (п=64) РРС в целом (п=39) РРС ремиссия (0=24) РРС Обострение (п=15) ВПРС (п=18) ППРС (п=7)

1 3 4 5 6 7 8

ИФН-у 4,3±2,79 4,51±2,81 3,87±2,91 р,л=0,048 5,53±2,39 Рб.8=0,018 4,3б±3,15 2,93±0,93

ФНО-а 1,38±2,57 1,73±3,24 0,93±ОЛ6 р 5^=0,020 3,04±5,02 0,85±0,39 р 6.7=0,014 0,80±0,53 Р 6 8=0,012

ИЛ-4 0,36±0,67 0,21±0,50 Р 4.7=0,046 0,27±0,62 0,13±0,20 0,52±0,79 0,76±1,02

Высокие их значения по группе в целом получены за счет больных с ремиттирующим и, в меньшей степени, вторично-прогрессирующим типом течения Причем, у больных с РРС концентрация воспалительных цитокинов была высокой как в ремиссию, так и при обострении заболевания Этот факт свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса при РРС, который продолжается и в фазу ремиссии, несмотря на клиническое благополучие Однако, в фазу обострения уровень ИФН-у и ФНО-а был существенно выше, чем при ремиссии, что позволяет считать высокий уровень воспалительных цитокинов маркером обострения PC У больных с ВПРС значения провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а были выше, чем контрольные, но ниже, чем при РРС, что говорит о наличии воспаления при ВПРС, хотя и менее выраженного, чем при РРС У больных с ППРС концентрация воспалительных цитокинов в сыворотке крови не отличалась от контрольных значений, что свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса при данном типе течения заболевания (рис 1, рис 2).

Рисунок 1 Концентрация ИФН-у при различных типах течения РС

¥1

« 1

"Мг If1Г,Ц LFL

Рисунок 2 Концентрация ФНО-а при различных типах течения РС

Был проведен корреляционный анализ связи концентрации воспалительных цитокинов с различными параметрами заболевания (табл 2, табл 3)

Таблица 2 Результаты корреляционного анализа связи концентрации ИФН-у с различными характеристиками больных РС

Анализируемые признаки Коэффициент корреляции Спирмена и рк

ремиссия при РРС обострение при PPC ВПРС ППРС

Возраст & ИФН-у 0,28 рк=0,174 0,01 pR=0,965 -0,05 pR=0,851 -0,3 pR=0,514

Возраст дебюта & ИФН-у 0,13 pR=0,551 0,31 pR=0,256 0,42 pR=0,079 -0,52 pR=0,227

Длительность заболевания & ИФН-у 0,22 pR=0,296 -0,07 pR=0,786 -0,52 pR=0,025 0,27 pR=0,552

Количество атак & ИФН-у (Длительность перехода в ВПРС & ИФН-у) 0,26 pR=0,221 0,21 pR=0,455 -0,25 pR=0,319 -

Баллы по шкале 1 КиПгке ЕБ05 & ИФН-у 0,01 pR=0,965 0,23 pR=0,408 -0,5 pR=0,040 0,19 pR=0,685

СОЭ & ИФН-у -0,03 pR=0,884 0,02 pR=0,949 0,03 pR=0,898 -0,33 pR=0,469

ОКЛ & ИФН-у 0,19 pR=0,356 0,49 pR=0,063 0,5 pR=0,031 0,47 pR=0,292

Концентрация ИЛ-4 & ИФН-у -0,24 pR=0,256 -0,3 pR=0,285 -0,17 pR=0,500 0,55 pR=0,203

Концентрация ФНО-а & ИФН-у 0,38 pR=0,062 0,3 pR=0,271 0,43 pR=0,076 0,26 pR=0,576

Таблица 3, Результаты корреляционного анализа связи концентрации ФНО-а с различными характеристиками больных РС

Анализируемые признаки Коэффициент корреляции Спирмена и рк

ремиссия при РРС обострение при PPC ВПРС ППРС

Возраст & ФНО-а 0,12 рк=0,575 0,19 pR=0,484 -0,39 pR=0,113 -0,02 pR=0,967

Возраст дебюта & ФНО-а 0,23 pR=0,279 -0,14 pR=0,608 -0,03 pR=0,902 0,18 pR=0,704

Длительность заболевания & ФНО-а -0,04 pR=0,836 0,68 pR=0,005 -0,32 pR=0,199 -0,19 pR=0,685

Количество атак & ФНО-а (Длительность перехода в ВПРС & ФНО-а) 0,007 pR=0,975 0,45 pR=0,093 -0,17 pR=0,499 -

Баллы по шкале I. Кипгке ИХ« & ФНО-а -0,1 pR=0,635 0,46 pR=0,081 -0,13 pR=0,610 -0,13 pR=0,782

СОЭ & ФНО-а -0,09 pR=0,681 -0,19 pR=0,487 -0,29 pR=0,247 -0,47 pR=0,279

ОКЛ & ФНО-а -0,18 pR=0,382 -0,05 pR=0,844 0,17 pR=0,510 0,55 pR=0,199

Концентрация ИЛ-4 & ФНО-а -0,25 pR=0,239 -0,53 pR=0,041 0,02 pR=0,930 0,67 pR=0,102

Концентрация ИФН-у & ФНО-а 0,3 pR=0,062 0,3 pR=0,271 0,43 pR=0,076 0,26 pR=0,576

Из представленных данных следует, что тяжесть клинической симптоматики не коррелирует с показателями воспаления Из достоверных результатов можно отметить следующие При увеличении длительности заболевания у больных РРС в фазу обострения увеличивается ФНО-а Концентрация противовоспалительного ИЛ-4 сыворотки крови у больных с обострением РРС отрицательно коррелировала с уровнем воспалительного цитокина ФНО-а Такая диссоциация участников воспаления свидетельствует о том, что воспаление при рассеянном склерозе носит аутоиммунный характер При ВПРС воспалительный цитокин ИФН-у уменьшается с течением заболевания и с нарастанием количества баллов по шкале J Kurtzke EDDS Таким образом, при данном типе течения заболевания нарастание неврологического дефицита не обусловлено воспалением и, возможно, связано с присоединением нейродегенеративного процесса Отмечена корреляционная связь между концентрацией ИФН-у и общим количеством лейкоцитов Такая зависимость объясняется тем, что Тх1-лимфоциты, кроме ИФН-у, выделяют еще и гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор, который оказывает влияние на активность

костномозгового кроветворения, что приводят к увеличению общего количества лейкоцитов.

У больных PC была снижена концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови (табл.1).

Наибольшее снижение уровня противовоспалительного цитокина наблюдалось при РРС. При данном типе течения он был ниже контрольного значения не только при обострении заболевания, но и в период ремиссии. При этом между собой по уровню противовоспалительного цитокина фазы РРС существенно не различались. Низкая концентрация ИЛ-4 в фазу обострения свидетельствует об отсутствии активации противовоспалительных механизмов при наличии воспаления у больных РРС в обе фазы заболевания. У больных с вторично-прогрессирующим типом течения содержание ИЛ-4 в сыворотке крови было существенно выше, чем при РРС и не отличалось от контрольного значения, что говорит о наличии у них более адекватного, но недостаточного, учитывая высокую концентрацию воспалительных цитокинов, противовоспалительного ответа. Концентрация ИЛ-4 при первично-прогрессирующем типе течения заболевания была нормальной, как и уровень провоспалительных цитокинов (рис. 3).

Рис. 3 Концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови при различных типах течения РС.

Корреляционный анализ показал, что уровень ИЛ-4 в общей группе больных PC достоверно выше у пациентов с длительным течением заболевания и в старших возрастных группах (рис. 4, 5), таким образом, уменьшение роли воспаления в патогенезе поздних стадий PC, возможно, связано с активацией противовоспалительных механизмов. Аналогичные корреляции были выявлены у больных с РРС (табл. 4).

02 02 OS 10 1 4 1 8 22 2S 0 0 0 4 0 8 1 2 1,6 2,0 2 4

Концентрация ИЛ-4 (пг/мл)

Рис 4 Корреляционная связь меэду концентраций ИЛ-4 и возрастом больных РС

Таблица 4 Результаты корреляционного характеристиками больных РС

-02 0,2 Об 1,0 1 4 18 22 2,6 00 0,4 08 1,2 16 20 2,4-

Концентрация Ш1 4 (пг/иа )

Рис 5 Корреляционная связь между концентрацией ИЛ-4 и длительностью РС

связи концентрации ИЛ-4 с различными

Анализируемые признаки Коэффициент корреляции Спирмена и рк

ремиссия при РРС обострение при PPC ВПРС ППРС

Возраст & ИЛ-4 0,49 рк=0,014 -0,04 pR=0,884 0,27 pR=0,276 0 PR=1

Возраст дебюта &ИЛ-4 0,06 PR=0,775 0,02 pR=0,946 0,0005 pR=0,998 0 pR=l

Длительность заболевания & ИЛ-4 0,5 pR=0,013 -0,24 pR=0,510 0,34 pR=0,173 0,07 pR=0,877

Количество атак & ИЛ-4 (Длительность перехода в ВПРС&Ш1-4) 0,26 pR=0,227 -0,16 pR=0,557 0,37 pR=0,125 -

Баллы по шкале 1 Кигике ЕИОЗ & ИЛ-4 0,45 pR=0,836 -0,2 pR=0,475 0,23 pR=0,368 -0,23 pR=0,624

СОЭ & ИЛ-4 -0,18 pR=0,412 0,23 pR=0,416 -0,43 pR=0,077 -0,14 pR=0,771

ОКЛ & ИЛ-4 -0,2 pR=0,343 0,16 pR=0,553 0,43 pR=0,073 0,75 pR=0,053

Концентрация ИФН-у & ИЛ-4 -0,24 pR=0,255 -0,3 pR=0,285 -0,17 pR=0,500 0,55 pR=0,203

Концентрация ФНО-а & ИЛ-4 -0,25 pR=0,239 -0,53 pR=0,041 0,02 pR=0,930 0,66 pR=0,102

При сравнении значений СОЭ и общего количества лейкоцитов при различных типах течения РС и в группе сравнения значимых различий выявлено не было (рис 6, рис 7)

ш

Группа РемиссияОбострение ВПРС сравнения

/,44

Рис.6 Значение СОЭ при Рис.7 OKJI при различных

различных типах течения PC типах течения PC

Концентрация провоспалительных цитокинов у больных PC в целом, при РРС и ВПРС была выше, чем у больных с имитирующими его состояниями, а значения их при первично-прогрессирующем типе течения не отличались от группы сравнения (рис. 8,

сравнения

Рис. 8 Концентрация ИФН-у Рис.9 Концентрация ФНО-а

при различных типах течения РС при различных типах течения РС

По концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 больные с состояниями, имитирующими РС, достоверно отличались только от больных с его ремиттирующим типом как в период ремиссии, так и в фазу обострения (рис.10).

сравнения

Рис. 10. Концентрация ИЛ-4 при различных типах течения PC.

Таким образом, PPC отличается от состояний, его имитирующих, высокой концентрацией провоспалительных цитокинов и низкой - противовоспалительных, а ВПРС - только высокой концентрацией провоспалительных цитокинов

ПИТРС назначались согласно международным критериям отбора больных для иммуномодулирующей терапии Бетаферон получали 17 человек (13 женщин и 4 мужчин) Ремиггарующий тип течения был установлен у 13 больных, вторично-прогрессирующий -у 4-х Средняя длительность заболевания в этой группе составила 7,11+6,38 лет (от 3 месяцев до 20 лет), заболевание началось у них в возрасте 27,71±5,37 (от 19 до 38) лет За 2 года, предшествовавших терапии, у них было 2,38±0,65 (от 2 до 4) обострений Неврологический дефицит был оценен по шкале J Kurtzke EDDS в 2,98±1,75 баллов

Через три месяца терапии слабый положительный эффект (по Г.Н Бисага) отмечен у 9 больных, умеренный - у 5, выраженный - у одного, ухудшение наблюдалось у 2-х больных

В процессе лечения снижение количества баллов по шкале J Kurtzke EDDS (2,85±1,76, р=0,16) было недостоверным (рис 11)

40 ЗЛ 36 3.4 3J 30 2Л 2 В 14 22

Рис 11 Динамика количества баллов по шкале J Kurtzke EDDS в процессе лечения бетафероном

Таким образом, на начальных этапах лечения бетафероном не происходит значимого изменения, в том числе и нарастания, степени тяжести заболевания у больных PC

Изменился цитокиновый статус больных, в частности, увеличилась концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4, однако, его значение не достигло контрольного Концентрация ИФН-у нормализовалась, ФНО-а существенно уменьшилась и стала даже ниже контрольного значения, что свидетельствует о подавлении воспалительного процесса(табл 5)

Судя по динамике ИФН-у, противовоспалительная активность бетаферона наиболее выражена у лиц молодого возраста с небольшим неврологическим дефицитом, о чем

Дрчдченк* ГЬмяв'

говорит отрицательная корреляционная связь между возрастом больных, количеством баллов по шкале I КшТгке ЕРВБ до лечения и динамикой цитокина Аналогичная корреляция в отношении возраста получена при оценке динамики ФНО-а Концентрация провоспалительных цитокинов в процессе лечения изменялась параллельно, о чем говорит прямая корреляционная связь между этими цитокинами (табл 6)

Таблица 5 Динамика цитокинового статуса в процессе лечения бетафероном

Контрольное значение ИФН-у - 2 пг/мл, ФНО-а - 0,5 пг/мл, ИЛ-4 -1,5 пг/мл

Цитокин (пг/мл) До лечения После лечения Р

ИФН-у 4,11±3,12 2,18±3,24 0,04

ФНО-а 0,72±0,37 0,44±0,43 0,03

ИЛ-4 0,34±0,60 0,79±0,68 0,017

Таблица 6 Результаты корреляционного анализа связи Д ИФН-у и Д ФНО-а с

различными характеристиками больных РС, получавших бетаферон

Анализируемый признак Коэффициент корреляции Спирмена и рк

Д ИФН-у Д ФНО-а

Возраст -0,48 рк=0,047 -0,57 рк=0,018

Возраст больных в дебюте РС -0,31 рк=0,224 -0,19 рк=0,468

Длительность заболевания -0,28 рк=0,281 -0,39 рк=0,120

Количество атак за 2 года, предшествующие терапии 0,23 рк=0,425 0,49 рк=0,076

Баллы по шкале I. Кигйке ЕББв до лечения -0,47 рк=0,049 -0,25 рк=0,330

Д баллы по шкале ] КигйкеЕОПБ 0,06 рк=0,817 0,19 рк=0,475

СОЭ 0,42 рк=0,093 0,16 рк=0,552

ОКЛ 0,03 рк=0,905 0,11 рк=0,661

Концентрация ИЛ-4 до лечения -0,13 рк=0,617 -0,41 рк=0,106

Д ИЛ-4 -0,22 рк=0,394 -0,31 рк=0,222

Концентрация ФНО-а до лечения -0,46 рк=0,065 -

Концентрация ИФН-у до лечения - -0,37 рк=0,139

Д ФНО-а 0,75 рк=0,0006

Д ИФН-у 0,75 рк=0,0006

Годичный катамнез больных показал, что количество обострений за год у лечившихся бетафероном существенно уменьшилось (среднее количество составило 0,14±0,36) по сравнению с количеством обострений за два года, предшествующих лечению (2,36±0,63, р=0,001) Таким образом, положительные изменения цитокинового статуса в процессе терапии бетафероном соответствуют благоприятной клинической динамике заболевания

Копаксон получали 13 человек с РРС В группу лечения вошли 9 женщин и 4 мужчин в возрасте от 19 до 47 лет, их средний возраст составил 33,23±8,93 года, средняя продолжительность заболевания - 5,87±4,15 (от 8 месяцев до 13 лет) лет. Начало заболевания пришлось на возраст 27,54±8,26 (от 14 до 40) лет Среднее количество обострений за 2 года, предшествовавших терапии, составило 2,23±0,44 (от 2 до 3 атак) Все больные находились в стадии ремиссии РРС По основным характеристикам больные, получавшие копаксон, не отличались от лечившихся бетафероном Количество баллов по шкале J Kuitzke EDDS у больных, получавших копаксон, составило 2,0±1,10

У всех больных отмечен положительный эффект от терапии уже через 3 месяца лечения (слабый - у 11, умеренный - у 2-х)

Уменьшение неврологического дефицита по шкале J Kurtzke EDDS (1,92±1,0, р=0,48) было недостоверным (рис 12) Таким образом, на начальных этапах лечения копаксоном не происходит значимого изменения, з тем чкелг и нарастания, степени тяжести заболевания у больных PC

Д о лечения После лечение

Рис 12 Динамика количества баллов по шкале ] Kurtzke EDDS в процессе лечения копаксоном

За период лечения отмечена оптимизация уровня цитокинов увеличилась, но не достигла контрольного значения концентрация противовоспалительного цитокина. Снижение концентрации противовоспшштельных цитокинов происходило параллельно

17

(11=0,52, р=0,050), при этом уровень ИФН-у нормализовался, концентрация ФНО-а значимо уменьшилась, но не достигла контрольного значения (табл 7)

Таблица 7 Динамика цитокинового статуса в процессе лечения копаксоном

Контрольное значение ИФН-у - 2 пг/мл, ФНО-а - 0,5 пг/мл, ИЛ-4 - 1,5 пг/мл

Цитокин (пг/мл) До лечения После лечения Р

ИФН-у 4,55±2,81 2,78±2,82 0,003

ФНО-а 1,24±0,75 0,74±0,37 0,003

ИЛ-4 0,03±0,48 0,17±0,18 0,025

Противовоспалительный эффект копаксона по динамике ФНО-а наиболее выражен у больных с ранним началом заболевания, о чем свидетельствует отрицательная корреляционная связь между возрастом больных в дебюте РС и динамикой цитокина (11=-0,78,р=0,002)

Положительная направленность динамики цитокинов при лечении копаксоном соответствует благоприятным данным годичного катамнеза количество обострений за год у лечившихся копаксоном существенно уменьшилось (0,11 ±0,33 обострений при 2,23±0,44 за два года, предшествующих лечению, р=0,008)

При сравнении цитокинового эффекта иммуномодулирующих препаратов отмечена значимо лучшая динамика ИЛ-4 при лечении бетафероном (0,45±0,65 пг/мл), чем копаксоном (0,14±0,19 пг/мл, р=0,034). Возможно, меньшее влияние копаксона на синтез ИЛ-4 при краткосрочной терапии связана с отсроченным эффектом этого препарата, так как для развития иммунологических изменений, индуцированных копаксоном (образование и экспансия копаксон-специфических Тх2-лимфоцитов в центральной нервной системе) требуется время Проведено сравнение частоты положительной динамики воспалительных и противовоспалительных цитокинов в группах больных, получавших бетаферон и копаксон Благоприятная динамика ИФН-у отмечена чаще у больных, получавших копаксон (х2 =3,14, р=0,05) Таким образом, особенностью влияния копаксона на цитокиновый статус в процессе 3-х месячной терапии является торможение воспалительных механизмов, а спецификой действия бетаферона - стимуляция противовоспалительных Противовоспалительный эффехт копаксона был более выражен у женщин (0,19±0,18 пг/мл), чем у мужчин (-0,03±0,08 пг/мл), о чем говорит достоверно лучшая динамика ИЛ-4 при лечении данным препаратом (р=0,036) Возможно, это связано с исходными различиями групп, в частности, по тяжести заболевания.

Выводы

1 Воспалительные изменения цитокинового статуса при РС наиболее выражены при ремиттирующем типе течения Они представлены низкой концентрацией ИЛ-4 и высокой - ИФН-у и ФНО-а, которые определяются не только в фазу обострения заболевания, но и в период ремиссии.

2 При вторично-прогрессирующем РС воспаление выражено в меньшей степени, чем при ремиттирующем РС, однако присутствует, что подтверждается высокой концентрацией провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а

3 Концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с первично-прогрессирующим РС не отличается от контрольных значений, что свидетельствует о том, что воспаление при данном типе течения РС отсутствует

4 Общее количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов при РС не изменяются и не зависят от типа его течения

5 У больных ремиттирующим РС концентрация ИЛ-4 существенно ниже, а ИФН-у и ФНО-а - выше, чем при заболеваниях, сходных с ним по клинической картине Больные с вторично-прогрессирующим РС отличаются от этой группы высоким содержанием провоспалительных цитокинов

6 Краткосрочная терапия препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза, не влияет на клинические проявления РС, но уже через год лечения отмечается достоверное уменьшение количества обострений Через 3 месяца терапии иммуномодулирующие препараты уменьшают концентрацию провоспалительных и увеличивают концентрацию противовоспалительных цитокинов Максимальная иммуномодулирующая эффективность препаратов, изменяющих течение заболевания, отмечена у пациентов без грубого неврологического дефицита

7. Противовоспалительная активность бетаферона и копаксона в целом не различается, но эффекты бетаферона при краткосрочной терапии больше выражены у лиц молодого возраста, копаксона - у женщин и у больных с ранним дебютом заболевания. Специфика иммуномодулирующих эффектов бетаферона в первые месяцы лечения заключается в преимущественной активации противовоспалительных, копаксона - в торможении воспалительных механизмов

Практические рекомендации

1 Исследование концентрации провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а может быть рекомендовано больным с ремиттирующим РС для диагностики обострения заболевания

2 Для дифференциальной диагностики PC и заболеваний, сходных с ним по клинической картине, рекомендуется исследовать концентрацию цитокинов в сыворотке крови Высокая концентрация провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а и низкая -ИЛ-4 свидетельствует в пользу РРС, высокая концентрация ИФН-у и ФНО-а при нормальном ИЛ-4 характерна для ВПРС.

3 Исследование концентрации цитокинов в сыворотке крови у больных PC целесообразно проводить на ранних этапах лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза Снижение провоспалительных цитокинов ИФН-у и ФНО-а и повышение исходного уровня противовоспалительного ИЛ-4 свидетельствует об адекватном иммунном ответе на препараты, изменяющие течение заболевания

4 Препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, необходимо назначать как можно раньше больным без выраженного неврологического дефицита Молодым больным предпочтительнее назначать бетаферон, при раннем дебюте PC и женщинам -копаксон.

По материалам диссертации опубликованы:

1 Байдина ТВ Показатели воспаления в периферической крови у больных рассеянным склерозом/ Т В Байдина, А В Фотеева// Неврологический вестник - 2007 -ТомXXXIX - № 1 -С 58-61.

2 Мишланов ВЮ Диагностическое значение цитокинов сыворотки крови у больных с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза/ В Ю Мишланов, А А Шутов, И П Корюкина, Т В Байдина, А В. Фотеева//Аллергология и иммунология -2008 -Том9 - №1 -С 112

3 Фотеева А В. Диагностическое значение цитокинов сыворотки крови у больных с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза/ А В Фотеева, В Ю Мишланов, ТВ Байдина//Российскийаллергологическийжурнал -2008 -№1 -С.319-320

4 Байдина ТВ Маркеры воспаления сыворотки крови у больных рассеянным склерозом/ Т В Байдина, А В Фотеева// Сборник материалов всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» - С-Пб - 2007. - С161-162

5. Байдина ТВ Диагностическое значение маркеров воспаления у больных рассеянным склерозом/ Т В Байдина, А В Фотеева// Сборник материалов VI конференции иммунологов Урала - Ижевск. - 2007 - С. 44 - 45

6 Фотеева А В Маркеры воспаления сыворотки крови у больных рассеянным склерозом/ А В Фотеева, Т.В Байдина// Сборник материалов международной научно-

практической конференции «Здоровье и образование» - Сицилия (Палермо) - 2007 - С 227 - 228

7 Фотеева А В Цитокины сыворотки крови у больных с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза/ А В Фотеева, ТВ Байдина// Сборник научных трудов «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» - Нижний Новгород - 2007 -С 277-278

8 Фотеева А В Динамика уровня цитокинов на фоне приема препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза/ А В Фотеева, Т В Байдина// Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Курск -2008 -Том1 -С 195-199

9 Фотеева А В Влияние бетаферона и копаксона на цитокиновый статус больных рассеянным склерозом/ А В Фотеева, В Ю Мишланов, Т В Байдина// Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - M -2008-С 517-518

10 Фотеева А В Концентрация цитокинов в сыворотке крови при различных типах течения рассеянного склероза/ А В Фотеева, Т В Байдина// Материалы научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» - Пермь - 2008 -С 176-179

Подписано в печать 27 05 08 Тираж 100 экземпляров Заказ № 390

Изготовлено в ООО «Печатный салон «Гармония»

Лицензия ПД № 00994 от 15 03 2001 г Адрес г Пермь, ул Кирова, 34, тел (342) 212-82-09 E-mail haimony-press@yandex ru