Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией

На правах рукописи

жижов

Роман Эдуардович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА, ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Пермь 2013

005532410

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.В.Шешунов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соловьёв Олег Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава

России (г. Пермь) Василец Любовь Михайловна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Минздрава

России (г. Киров) Чичерина Елена Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва)

Защита состоится часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте vak.ed.gov.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «

/6»СЖ глз^Ъ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Щекотов Владимир Валерьевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются одной из наиболее часто встречающихся форм аритмии в клинической практике. Распространенность в популяции, по данным различных авторов, от 30 до 70% [Кушаковский и соавт., 1998, Buxton

A.Е et al., 1983, Eguchi К. et al., 2011]. ЖНР активно изучаются отечественными и зарубежными авторами. В многочисленных исследованиях, затрагивающих вопросы течения и прогноза желудочковых аритмий, высказываются диаметрально противоположные мнения. Преобладающее в литературе мнение о том, что ЖНР, даже высоких градаций, являются совершенно неопасными для жизни здоровых людей, подвергается сомнению целым рядом крупных исследований [Bigger J.T. et al., 1984, Gaita F. Et al., 2001, O'Donnell CJ et al., 2008]. По данным различных авторов, даже идиопатическая желудочковая экстрасистолия ассоциируется с повышенным риском развития аритмогенной дисплазии правого желудочка, возникновением гемодинамически значимой желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти [Belhassen В. Et al., 2005, Kuhn A. et al., 2000, Leenhardt A. Et al, 1995]. Хорошо известно, что ЖНР высоких градаций у больных ишемической болезнью сердца тесно связаны с неблагоприятным прогнозом [O'Donnell CJ et al., 2008].

Желудочковые аритмии высоких градаций являются одним из важнейших маркеров электрической нестабильности миокарда [Lerman

B.В. et al., 1995]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении желудочковых нарушений ритма сердца, целый ряд вопросов остается нерешенным. Одним из них является проблема желудочковых аритмий у пациентов с наличием сопутствующей патологии, в частности абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистентности (ИР), артериальной гипертензии (АГ), нарушений липидного и углеводного обменов [Провоторов В.М. и соавт., 2009, Empana JP et al., 2006].

В течение двух последних десятилетий значительно возрос интерес к изучению взаимосвязи АО и ИР с ростом сердечно-сосудистых заболеваний. По данным, полученным в ходе ряда исследований, было установлено, что ожирение является достоверным независимым прогностическим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Empana JP et al., 2006, Meigs J.B. et al., 2003].

Не вызывает сомнений тот факт, что в основе метаболических нарушений лежит ИР. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что ИР является независимым фактором риска сердечнососудистых заболеваний [Eschwege Е. et al., 2003, Golden SH et al., 2002]. Согласно современным представлениям, во взрослой популяции

АО и ИР имеют место у 10 - 25% населения [Гайнулин Ш.М. и соавт., 2006, Wareham NJ et al., 1996]. При этом имеется тенденция к «омоложению» этих патологий. Совокупность АО, АГ, нарушений липидного и углеводного обменов обычно объединяют единым понятием - метаболический синдром (MC). Однако мы сознательно отказались от этого термина в связи с тем, что понятие метаболического синдрома не дает преимуществ в прогнозировании риска сердечнососудистых заболеваний в сравнении с его отдельными критериями [Kahn R., 2007]. В 2005 году основоположник концепции MC Gerald Reaven рекомендовал не использовать данный термин, а уделять основное внимание проблеме инсулинорезистентности [Reaven G., 2005]. Инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение можно рассматривать как «неинфекционную эпидемию XXI века» в связи с широкой распространенностью, повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смертностью [Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, 2009].

Изучение вопросов патогенеза инсулинорезистентности тканей заставляет включать в зону ее патологического влияния все большее количество сердечно-сосудистых заболеваний [Park Y.W. et al., 2003]. Несмотря на это проблема желудочковых аритмий у пациентов с наличием АО, АГ и нарушениями углеводного и липидного обменов практически не изучена. Большинство исследователей, анализирующих совместное течение ИР и нарушений сердечного ритма, уделяют большее внимание фибрилляции предсердий [Echahidi N. Et al., 2007, Watanabe H. et al., 2008]. ЖНР описываются вскользь и чаще лишь в рамках фатальных проявлений, таких как внезапная сердечная смерть [Шурыгина В.Д. и соавт., 2008]. Только единичные отечественные исследования затрагивают проблему желудочковых аритмий и метаболических нарушений [Провоторов В.М. и соавт., 2009]. Рекомендаций по ведению пациентов с ЖНР, АГ, АО и нарушениями липидного и углеводного обменов не существует. Не разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность антиаритмической терапии у таких пациентов.

Необходимо более подробно изучить взаимоотношения ЖНР, АГ, АО и нарушений липидного и углеводного обменов и разработать критерии эффективности антиаритмической терапии у таких пациентов. Все это предопределило актуальность нашего исследования.

Цель работы: оценить эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Изучить влияние инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией, получающих терапию метформином.

3. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией под воздействием эффективных немедикаментозных мероприятий с достижением снижения веса.

4. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией, получающих сопутствующую терапию триметазидином МВ.

5. Предложить количественные показатели, позволяющие прогнозировать возможную эффективность антиаритмических препаратов у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

Научная новизна. Впервые изучено влияние терапии инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

Впервые изучено влияние инсулинорезистентности и абдоминального ожирения на качество жизни и толерантность к физической нагрузке у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

Впервые изучено влияние сопутствующей терапии триметазидином МВ на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.

Впервые разработаны количественные критерии, прогнозирующие эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

Практическая значимость работы. Предложены показатели, определяющие эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма у пациентов с инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.

Выявлено положительное влияние сопутствующей терапии инсулинорезистентности на эффективность антиаритмической терапии и качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

Выявлено положительное влияние немедикаментозных мероприятий (снижение веса) на показатели качества жизни, инсулинорезистентности и эффективности антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями и артериальной гипертензией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инсулинорезистентность и абдоминальное ожирение негативно влияют на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

2. Терапия инсулинорезистентности увеличивает эффективность антиаритмической терапии и улучшает качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

3. Сопутствующая терапия триметазидином МВ увеличивает эффективность антиаритмической терапии и улучшает качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью и артериальной гипертензией.

4. Такие прогностические критерии, как окружность талии, уровни артериального давления, содержание липопротеидов высокой плотности, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, индекс относительной толщины стенок ЛЖ и вариабельность ритма (гМЗБО/в), в величинах, не превышающих точки разделения, обладают высокой диагностической ценностью в прогнозировании эффективности антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических и реанимационных отделений КОГБУЗ КГКБ N1. Результаты исследования используются в учебном процессе студентов 4-го курса

лечебного факультета кафедры факультетской терапии, в работе и подготовке клинических интернов и ординаторов, слушателей ИПО.

Личный вклад автора. Автор лично осуществлял набор материала, проводил статистическую обработку и анализ данных. Личное участие автора в обследовании пациентов составляет 75%.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации представлены на 4-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011), на XIII итоговой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012), на X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (С-Петербург, 2012). По материалам диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 в рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 117 машинописных страниц и включает 43 таблицы, 1 рисунок. Диссертация состоит из введения, трех глав, в т.ч. 1 главы собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 153 литературных источника (в т.ч. 28 отечественных и 125 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования. Вид исследования — открытое выборочное. Исследование проводилось на базе Городского аритмологического центра г. Кирова.

Всего были включены в исследование 98 человек, из них 60 пациентов составили основную группу с желудочковыми нарушениями ритма, инсулинорезистентностью, абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией, 38 - контрольную с ЖНР без ИР и АО. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Все пациенты, включенные в исследование, имели ЖНР не ниже II градации (по В. Lown, М. Wolf в модификации М. Ryan, 1975) [Lown В. et al., 1976], часть из них имела абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию и нарушения липидного и углеводного обменов (диагностические критерии Всероссийского научного общества кардиологов по метаболическому синдрому, 2009) [Чазова И.Е. и соавт., 2007]. Все пациенты, включенные в исследование и имеющие показания для катетерной аблации ЖНР, категорически от нее отказались. Обследование обязательно включало сбор анамнеза, оценку антропометрических показателей, уровня АД, лабораторное и инструментальное обследование с интерпретацией результатов.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов (М±с, Ме [25;75])

Параметр Абсолютное значение (%)

Возраст, годы 62,41±10,93

Мужской пол, кол-во пациентов 47 (48%)

Женский пол, кол-во пациентов 51 (52%)

Рост, см 1,67±0,93

Вес, кг 75,48± 14,25

Окружность талии, см 93,95± 11,94

Индекс массы тела, кг/м2 27,21 ±4,81

Длительность анамнеза гипертонической болезни, лет 10 [5;20]

Длительность анамнеза ожирения, лет 13 [10;15]

Длительность анамнеза ЖНР, лет 1 [1;2]

Критериями исключения на момент включения в исследование являлись:

- перманентная форма фибрилляции предсердий (ФП),

- атриовентрикулярные блокады 2-й и 3-й степени,

- наличие дополнительных пучков проведения,

- острый коронарный синдром,

- гемодинамически значимые врожденные или приобретенные пороки сердца,

- инфаркт миокарда в анамнезе,

- хроническая сердечная недостаточность Ш-1У ФК (ХСН),

- сахарный диабет,

- нарушение функции щитовидной железы,

-синдром слабости синусного узла, требующий постановки постоянного ЭКС, или пациенты с уже имплантированным ЭКС. Группы пациентов были сопоставимы по сопутствующей патологии и принимаемым лекарственным препаратам до включения в исследование. В группе ЖНР без ИР и АО случаев нарушения толерантности к углеводам не было. Показатели представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические диагнозы и сопутствующая медикаментозная терапия (%2).

Признак ЖНР+АО и ИР (п=60) ЖНР без АО и ИР (п=38) Р

Гипертоническая болезнь 60 38 0,87 (Х2=0,12)

Ишемическая болезнь 11 10 0,49

сердца (12=0,47)

Нарушение толерантности к глюкозе 24 0 <0,001 (Х2= 18,025)

ХСНIФК 41 25 0,97

ХСН II ФК 19 13 (Х2=0,002)

Бета-блокаторы 41 30 0,36 (х2=0,835)

Ингибиторы АПФ и сартаны 54 30 0,22 (Х2=1,506)

Блокаторы кальциевых каналов 18 5 0,09

(дигидропиридиновые) (Х2=2,796)

Ивабрадин 1 1 0,69 (Х2=0,163)

Статины 27 17 0,86 (х2=0,033)

После определения клинических и лабораторных показателей пациентам без критериев исключения отменялись все препараты с антиаритмическими эффектами на срок, равный нескольким периодам полувыведения (не менее 2-3 дней). Затем проводились инструментальное обследование, оценка качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Инструментальное обследование включало поверхностную ЭКС в 12 отведениях для определения топической принадлежности ЖНР, оценку градации и общего числа желудочковых экстрасистол с помощью методики суточного мониторирования ЭКГ, тредмилл-тест для выявления ИБС, эхокардиоскопию для оценки структурно-функциональной модели сердца. Пациентам, которые не могли выполнить тредмилл-тест из-за сопутствующей патологии, проводился тест предсердной стимуляции для исключения или подтверждения ИБС. Также проводилась оценка качества жизни и толерантности к физической нагрузке с помощью Миннесотского опросника для больных с сердечной недостаточностью и теста 6-минутной ходьбы соответственно. При выявлении ЖНР не ниже II градации (по В. Lown, М. Wolf в модификации М. Ryan, 1975) пациентам назначалась антиаритмическая терапия. В виде первой

ступени антиаритмической терапии использовались бета-адреноблокаторы, на 3-й сутки назначения которых проводилась оценка эффективности антиаритмической терапии с помощью ХМ-ЭКГ. Антиаритмическая терапия считалась эффективной, если общее количество одиночных желудочковых экстрасистол уменьшалось в 4 раза и более, а количество желудочковых эктопий высоких градаций (IVA и выше по В. Lown, М. Wolf в модификации М. Ryan, 1975) не менее чем в 10 раз или таковые отсутствовали [Morganroth J., 1988]. При отсутствии эффекта от бета-адреноблокаторов : переходили к назначению антиаритмических препаратов III класса (Vaughan-Williams,1971r.) — соталола и амиодарона. Оценку эффективности соталола проводили на 3-й сутки с помощью ХМ-ЭКГ. При неэффективности соталола или наличии прямых показаний к назначению амиодарона (V градация ЖНР по В. Lown, М. Wolf в модификации М. Ryan, 1975) терапия назначалась по следующей схеме. Сначала проводилось насыщение амиодароном по 600 - 1200 мг/сутки (стремились к суммарной дозе в 9,0 г), после чего переходили на прием в 200 мг препарата в сутки. Суммарная доза в группе с ИР и АО составила 9117,4±234,6 мг, в группе без АО и ИР 9083,6±426,8 мг. Поддерживающая доза 200 мг в обеих группах соответственно. Все пациенты, включенные в исследование, имели положительный ответ на какой-либо из ступеней ААТ, выбывших из исследования на данном этапе не бь!ло. После подбора эффективной схемы антиаритмической терапии пациентам корректировалась антигипетензивная терапия и гиполипидемическая терапия с учетом показателей АД и лабораторного обследования. С пациентами, страдающими абдоминальным ожирением, проводилась беседа о необходимости коррекции веса и модификации образа жизни. Всем пациентам с ИМТ>27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, дислипопротеинемией и артериальной гипертензией назначался метформин в начальной дозе с последующим увеличением путем титрования [Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации, 2009]. Среди пациентов с ЖНР, АО и ИР были случайным образом отобраны 20 пациентов, которым был дополнительно назначен триметазидин MB 70 мг/сутки сроком на 3 месяца. Длительность наблюдения в исследовании составила 3 месяца. Среднее количество визитов пациентов за это время 2,8±0,6. Через 3 месяца у всех пациентов выполнено повторное полное обследование с оценкой антропометрических, клинических и лабораторно-инструментальных данных.

Схематическое отображение хода исследования представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Схематическое отображение хода исследования

Таким образом, было выделено 2 основных группы сравнения: пациенты с ЖНР, АО и ИР (п=60) и с ЖНР без АО и ИР (п=38).

На момент проведения исследования нет четких рекомендаций по терапии таких пациентов, но есть сведения об эффективности медикаментозных и немедикаментозных методов исследования. При этом немедикаментозные мероприятия показывают не меньшую, а даже большую эффективность. В качестве примера медикаментозного лечения АО и ИР можно привести исследование Diabetes Prevention Program (DPP), в котором было выявлено, что назначение метформина и

модификация образа жизни снижают риск развития СД 2 типа у людей с нарушениями углеводного обмена [Bo-abbas Y.Y et al., 2002]. Так как неизвестно, что является главным направлением в терапии АО и ИР: немедикаментозные мероприятия с достижением снижения веса либо лекарственная терапия инсулинорезистентности, то в нашем исследовании придавалось важное значение обоим направлениям. Несмотря на это часть пациентов отказалась от приема метформина в связи с плохой переносимостью или недостаточной приверженностью к терапии. Часть пациентов не достигла конечной точки в виде снижения веса. В связи с этим в дальнейшем при анализе результатов группа пациентов с ЖНР, АО, ИР и АГ была разделена на следующие подгруппы, в зависимости от эффективности терапии:

1) подгруппа пациентов с ЖНР, АГ, АО и ИР, получавшая антиаритмическую терапию и сопутствующую терапию метформином в течение 3 месяцев (п=42)

2) пациенты с ЖНР, АГ, АО и ИР, не получавшие метформин в связи с недостаточной приверженностью к терапии (п=18)

3) пациенты с ЖНР, АГ, АО и ИР, у которых терапия сопровождалась снижением веса (п=31)

4) пациенты с ЖНР, АГ, АО и ИР, у которых на фоне терапии не достигнуто снижение веса (п=29)

5) пациенты с ЖНР, АГ, АО и ИР, получавшие наряду с антиаритмическими препаратами, триметазидин MB в течение 3 месяцев (п=20)

Группу контроля составляли пациенты с ЖНР без АО и ИР (п=38).

Результаты и обсуждение.

Исследование влияния инсулинорезистентности и артериальной гипертензии на эффективность антиаритмической терапии было проведено у 98 пациентов (основная группа — 60 пациентов с АО, ИР и АГ и ЖНР, контрольная группа - 38 пациентов с ЖНР без АО и ИР). При сравнении исходных показателей ХМ-ЭКГ достоверно значимых различий в обеих группах выявлено не было. Всем пациентам была подобрана эффективная ААТ, подтвержденная суточным мониторированием ЭКГ. При оценке эффективности ААТ через 3 месяца наблюдения (т.е. общее количество одиночных желудочковых экстрасистол уменьшалось в 4 раза и более от исходного, а количество желудочковых эктопий высоких градаций не менее чем в 10 раз или таковые отсутствовали) было установлено, что в группе пациентов с АО и ИР эффективность антиаритмических препаратов была достоверно ниже, чем в группе без АО и ИР. Показатели представлены в таблице 3.

Таблица 3. Эффективность ААТ через 3 месяца наблюдения {у2).

Признак ЖНР+АО+ИР(п=60) ЖНР без АО и ИР (п=38) Р

Количество пациентов, утративших эффективность ААТ, абс., % 21 (35%) 5 (13%) 0,031 (Х2= 4,629)

Для оценки параметров, которые могут влиять на эффективность антиаритмической терапии, все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа - пациенты, у которых схема антиаритмической терапии сохраняла эффективность в течение 3 месяцев, вторая группа -пациенты, у которых применяемые препараты оказались неэффективными. В таблице 4 представлены только те показатели, по которым выявлены значимые различия между группами. Таблица 4. Клинико-лабораторные и инструментальные показатели в группах сравнения.

Признак ААТ ААТ не

эффективна эффективна Р

ОТ, см 92,32±11,66 97,42±8,8 0,045

САД, мм рт.ст. 129,02±13,23 137,69± 14,78 0,007

ДАД, мм рт.ст. 80,49±8,56 84,62±9,48 0,043

ЛПВП, ммоль/л 1,29±0,3 1,16±0,15 0,044

rMSSD/в 12,7 Г8,98;18,41 9,7 Г7,75; 12,71 0,044

МЖПд, мм 11,35±1,83 12,16±1,6 0,048

отс 0,48±0,08 0,51±0,1 0,049

Был проведен анализ диагностической эффективности параметров, которые показали значимые различия в сравниваемых группах. При качественном результате изучаемого теста его эффективность описывается характеристиками чувствительности (sensitivity, Se) и специфичности (specificity, Sp). Когда тест дает количественный результат, то необходимо найти величину, отклонение от которой будет являться основанием для альтернативной оценки. Эта величина носит название точки разделения (TP). В этом случае количественный тест оценивается так же, как альтернативный. За наиболее значимый параметр диагностической эффективности тестов, по которому проводился выбор точки разделения, была выбрана чувствительность,

т.к., по нашему мнению, эффективное подавление желудочковых нарушений ритма более значимо, чем не назначение ААТ и, как следствие, развитие осложнений на фоне рецидивирования ЖНР. При этом польза от ААП, на наш взгляд, превышает риск возможного развития побочных эффектов. Результаты анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результаты анализа диагностической эффективности

параметров

Показатель ТР Бе Яр РУР РУЫ ИДЭ Р

ОТ, см >92 0,73 0,43 0,32 0,82 51 0,045

САД, мм рт.ст. >129 0,85 0,42 0,34 0,88 53 0,007

ДАД, мм рт.ст. >75 0,88 0,39 0,1 0,9 52 0,043

ЛПВП, ммоль/л <1,3 0,76 0,43 0,32 0,84 52 0,044

гГИББО/в <13 0,78 0,5 0,38 0,86 58 0,044

МЖПд, мм >10,5 0,88 0,32 0,32 0,88 47 0,048

ОТС >0,45 0,69 0,41 0,3 0,78 48 0,049

Для оценки влияния терапии ИР и АО на эффективность ААТ пациенты были разделены на группы в зависимости от терапии. Всем пациентам с ИМТ>27 кг/м2, в сочетании с абдоминальным ожирением, дислипопротеинемией и артериальной гипертензией, назначался метформин в начальной дозе с последующим увеличением путем титрования. Несмотря на это, часть пациентов отказалась от приема метформина в связи с плохой переносимостью либо недостаточной приверженностью к терапии. В группе с метформином средняя доза препарата составила 1485,6±523,8 мг. При сравнении учитывались также показатели контрольной группы - без АО и ИР. При оценке эффективности ААТ через 3 месяца наблюдения было установлено, что в группе пациентов с АО и ИР без метформина эффективность антиаритмических препаратов была достоверно ниже, чем в группах АО и ИР с метформином и без АО и ИР соответственно. Показатели отражены в таблице 6.

Таблица 6. Эффективность ААТ через 3 месяца наблюдения (х2).

Признак ЖНР+АО+ИР+ метформин (п=42) ЖНР+АО+ИР без метформина (п=18) ЖНР без АО и ИР (п=38) Р

Количество пациентов, утративших эффективность ААТ, абс., % 9 (21%) 11 (61%) 5 (13%) <0,001 (Х2= 15,425)

Не менее важным направлением коррекции АО и ИР является модификация образа жизни. В нашем исследовании придавалось важное значение снижению веса [11еауеп О.М., 1988].

В зависимости от снижения веса за 3 месяца наблюдения все пациенты с АО и ИР были разделены на 2 группы. При сравнении учитывались также показатели контрольной группы - без АО и ИР. При сравнении исходных клинико-лабораторных параметров в группах пациентов с АО и ИР не было выявлено достоверных различий. При оценке показателей через 3 месяца выявлено, что показатели качества жизни достоверно выше в группе пациентов с достижением снижения веса, чем в группе с АО и ИР без достижения снижения веса (таблица 7).

Таблица 7. Показатели качества жизни через 3 месяца наблюдения

Признак ЖНР+АО+ИР+ метформин (п=42) ЖНР+АО+ИР без метформина (п=18) ЖНР без АО и ИР (п=38) Р

Мин. опр.,' баллы 24,84±14,17'2 39,17+21,5'1'3 28,58+18,71 '2 0,009

Примечание. - различия с 1-й группой (р<0,05), - различия со 2-й группой (р<0,05), *3- различия с 3-й группой (р<0,05).

Кроме того, при оценке клинико-лабораторных показателей через 3 месяца наблюдения в группе пациентов с АО и ИР с достижением снижения веса выявлено значимое улучшение по уровням инсулина и индексу НОМА-2 в сравнении с показателями до лечения (р<0,05). Среди пациентов с ЖНР, АО и ИР были случайным образом отобраны 20 пациентов, которым был дополнительно назначен триметазидин МВ, 70 мг/сутки, сроком на 3 месяца, контрольную группу составляли пациенты с АО и ИР, не принимавшие триметазидин МВ. При оценке

эффективности ААТ через 3 месяца было установлено, что в группе пациентов, получавших дополнительно триметазидин, эффективность антиаритмических препаратов была достоверно выше. Показатели отражены в таблице 8.

Таблица 8. Эффективность ААТ через 3 месяца наблюдения (х2).

Признак Группа с триметазидином МВ (п=20) Группа без триметазидина МВ (п=20) Р

Количество пациентов, утративших эффективность ААТ, абс., % 3 (15%) 11 (55%) 0,02 (Х2= 5,385)

Результаты проведенного исследования указывают на взаимосвязь желудочковых нарушений ритма, абдоминального ожирения и инсулинорезистентности. Наличие ИР и АО оказывает влияние на эффективность антиаритмической терапии, толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

В нашем исследовании выявлено, что эффективность ААТ терапии у пациентов с'ЖНР значимо уменьшается при наличии АО и ИР. Степень эффективности антиаритмической терапии коррелирует с выраженностью гемодинамических и структурных нарушений, в частности с такими параметрами, как окружность талии, показатели систолического и диастолического артериального давления, уровень липопротеидов высокой плотности, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, индекс ОТС, показатель вариабельности ритма гМЗБО/в. Эффективность антиаритмической терапии у пациентов с выраженными клиническими и метаболическими изменениями достоверно ниже в сравнении с пациентами без ИР (р=0,031). Кроме того, по данным нашего исследования, показатели окружности талии, уровня артериального давления, содержания липопротеидов высокой плотности, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу, индекса относительной толщины стенок ЛЖ и вариабельности ритма (гМБЗО/в) в величинах, не превышающих рассчитанные точки разделения, обладают высокой диагностической эффективностью в прогнозировании эффективности антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Показатели

кумулятивной чувствительности совокупностей параметров представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Кумулятивная чувствительность совокупностей параметров

Совокупность показателей Se

ОТ+САД 0,88

ОТ+САД+ДАД 0,96

ОТ+САД+ДАД+ЛПВП 0,96

МЖПд+ОТС 0,88

МЖПд+OTC+rMSSD/B 1

Оценка эффективности антиаритмической терапии являлась основной целью нашего исследования, так как следствием недостаточно эффективной терапии ЖНР у таких пациентов является повышение риска коронарных событий и внезапной сердечной смерти, что оказывает влияние на продолжительность жизни. Имеется лишь несколько работ, посвященных оценке эффективности антиаритмической терапии ЖНР у пациентов с ИР и АО. В отечественном исследовании, посвященном данной проблеме, указывается на частое развитие рефрактерности к ААТ у лиц с ЖНР [17]. При этом не проводилось сравнения эффективности антиаритмической терапии с пациентами без абдоминального ожирения и инсулинорезистентности.

Инсулинорезистентность является одним из основных моментов в патогенезе нарушений ритма сердца при абдоминальном ожирении, поэтому, по современным представлениям, терапевтические мероприятия должны быть направлены, в первую очередь, на коррекцию данной патологии, но, кроме того, должны затрагивать все остальные компоненты метаболических нарушений [Pfeffer М.А. et al.]. Основа терапии инсулинорезистентности это сочетание медикаментозных средств и немедикаментозных мероприятий. В нашем исследовании назначение метформина в средней дозе 1485,6±523,8 мг приводило к улучшениям показателей инсулинорезистентности, увеличению эффективности антиаритмической терапии и, как следствие, увеличению толерантности к физической нагрузке. Немедикаментозные мероприятия, направленные, в первую очередь, на снижение веса, также оказывали положительное влияние на эффективность антиаритмической терапии и показатели инсулинорезистентности и толерантности к физической нагрузке. Таким образом, можно сделать вывод, что для достижения влияния на ключевые звенья патогенеза ЖНР, ИР и АО и увеличения

эффективности антиаритмической терапии необходим комплексный подход, включающий медикаментозные и немедикаментозные мероприятия.

В настоящее время идет активное создание новых препаратов или использование уже имеющихся для терапии инсулинорезистентности. В нашей работе использован препарат, зарегистрированный для лечения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности (ХСН), - триметазидин модифицированного высвобождения. Все пациенты, получавшие триметазидин МВ в нашем исследовании, имели ХСН. Триметазидин это миокардиальный цитопротектор, основным метаболическим эффектом которого является воздействие на активность 3-кетоацил Ко-энзим А тиолазы. Немногочисленные исследования, посвященные воздействию триметазидина МВ на ЖНР у пациентов с ишемической болезнью сердца, указывают на положительное действие препарата при данной патологии [Уепе1 И.. е1 а1., 1984]. Наше исследование показало, что добавление триметазидина модифицированного высвобождения к терапии сопровождается значимым уменьшением показателей инсулинорезистентности и достоверным снижением уровня триглицеридемии. Данные изменения приводят к достоверному усилению эффективности антиаритмической терапии и улучшению показателей качества жизни у таких пациентов.

В представленной работе предпринята попытка оценить эффективность антиаритмической терапии желудочковых нарушений ритма в зависимости от наличия абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и артериальной гипертензии и предложить показатели, прогнозирующие эффективность такой терапии. Кроме того, следуя современным представлениям, по терапии инсулинорезистентности и абдоминального ожирения, мы попытались раздельно проанализировать эффективность медикаментозных и немедикаментозных мероприятий по их воздействию на желудочковые нарушения ритма. Несомненно, полученные результаты не решили всех проблем терапевтического поиска у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и метаболическими нарушениями. Безусловно, проблема желудочковых аритмий, осложненных наличием абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, требует более подробного и всестороннего изучения и возможна лишь в рамках всеобъемлющего анализа полезности, учета цены и последствий принимаемых решений.

Выводы:

1. Абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность отрицательно влияют на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

2. Терапия инсулинорезистентности с использованием метформина приводит к улучшению лабораторных показателей и толерантности к физической нагрузке, а также положительно влияет на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и артериальной гипертензией.

3. Терапия абдоминального ожирения с использованием немедикаментозных мероприятий (снижение веса) приводит к улучшению показателей инсулинорезистентности и качества жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма, а также положительно влияет на эффективность антиаритмической терапии.

4. Добавление к терапии инсулинорезистентности триметазидина модифицированного высвобождения позволяет улучшать клинико-лабораторные показатели и положительно влияет на эффективность антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма.

5. Показатели окружности талии, уровня артериального давления, содержания липопротеидов высокой плотности, толщины межжелудочковой перегородки в диастолу, индекса относительной толщины стенок ЛЖ и вариабельности ритма (гМБЗО/в) в величинах, не превышающих рассчитанные точки разделения, являются прогностическими критериями эффективности антиаритмической терапии у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. Кумулятивная чувствительность данных параметров достигает абсолютных значений.

Практические рекомендации

1. Антиаритмическая терапия желудочковых нарушений ритма у пациентов с инсулинорезистентностью и абдоминальным ожирением должна сопровождаться терапией метаболических нарушений с обязательным использованием немедикаментозных мероприятий и назначением метформина в дозе не менее 1500 мг.

2. Для увеличения эффективности антиаритмическая терапия желудочковых нарушений ритма у пациентов с инсулинорезистентностью может дополняться назначением триметазидина МВ в дозе 70 мг/сутки на 3 месяца.

3. Пациенты с ОТ>92 см, уровнем АД>129/75 мм рт.ст., ЛПВП <1,3 ммоль/л, МЖПд>10,5 мм, индексом ОТОО,45, гМБ8Б/в<13 имеют повышенный риск развития неэффективности антиаритмической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Предуктал MB: влияние на эффективность терапии и качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца и метаболическим синдромом // Р.Э. Жижов, О.В. Соловьев, С.К. Кононов, E.JI. Онучина, Е.Г. Павлов/ Врач. - 2012. - N12. - С. 7276 (из перечня ВАК).

2. Влияние терапии метаболического синдрома на желудочковые нарушения ритма сердца // Р.Э. Жижов, О.В. Соловьев, С.К. Кононов, Е.Л. Онучина / Врач-аспирант. - 2013 - N3.1 (58) - С. 199-206 (из перечня ВАК)

3. Метаболический синдром и его влияние на эффективность антиаритмической терапии и качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца // Р.Э. Жижов, О.В. Соловьев, С.К. Кононов, Е.Л. Онучина / Врач-аспирант. — 2013 — N3.2 (58) - С. 327-335 (из перечня ВАК)

4. Показатели, влияющие на удержание синусного ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий и метаболическим синдромом// С.К. Кононов, О.В. Соловьев, Е.Л. Онучина, О.В. Мочалова, Е.Г. Павлов, Р.Э. Жижов/ Анналы аритмологии; N2; Сборник материалов IV Всероссийского съезда аритмологов. -Тез. докл. Москва, 2011 - С. 161.

5. Сравнение градаций желудочковых нарушений ритма у пациентов в зависимости от наличия метаболического синдрома // Р.Э. Жижов, О.В. Соловьев, С.К. Кононов / Вестник аритмологии, приложение А; Сборник тезисов X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» - Санкт-Петербург, 2012 -С. 19.

6. Влияние приема оригинального триметазидина на качество жизни у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и метаболическим синдромом // Р.Э. Жижов, О.В. Соловьев, С.К. Кононов / Вестник аритмологии, приложение А; Сборник тезисов X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» - Санкт-Петербург, 2012 - С. 84.

7. Возможности использования оригинального триметазидина у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца // Р.Э. Жижов / Сб. трудов XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-

летию Кировской государственной медицинской академии -Киров, 2012-С. 48.

8. Структурно-функциональная модель сердца у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца в зависимости от наличия метаболического синдрома // Р.Э. Жижов / Сб. трудов XIII научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-летию Кировской государственной медицинской академии - Киров, 2012 — С. 48.

ЖИЖОВ РОМАН ЭДУАРДОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА, ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.06.13. Усл. печ. л. 1.0 Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 898.