Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Маркеры церебральной ишемии у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы

На правах рукописи

РОВЕНСКАЯ Юлия Владиславовна

МАРКЕРЫ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АВГ 2011

Москва -2011

4852258

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Акоев Юрий Соломонович Смирнов Иван Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Антонов Альберт Григорьевич Маслова Ольга Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «27» сентября 2011 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62

Автореферат разослан » июля 2011 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета НЦЗД РАМН,

кандидат медицинских наук А. Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В структуре детской инвалидности поражения центральной нервной системы (ЦНС) составляют около 50%, а различные формы патологии нервной системы, приводящие к инвалидизации детей, в 70% случаев обусловлены перинатальными факторами (Володин H.H., 2007). Несмотря на впечатляющие успехи перинатологии, частота поражений ЦНС у детей снижается незначительно (Голосная Г. С., 2005; Яцык Г.В., 2005; Володин H.H., 2009). Основными патогенетическими факторами повреждения мозга являются гипоксия-ишемия, травматическое воздействие и внутриутробное инфицирование. При этом церебральная ишемия является самой частой формой патологии мозга у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение ЦНС.

Степень функциональной зрелости головного мозга и пластичность нервной системы определяют неоднозначность исходов церебральной ишемии у детей раннего возраста. Поэтому особое значение приобретает адекватная оценка тяжести структурно-функциональных повреждений ЦНС для дифференцированного расширения существующей терапии препаратами нейропротективного действия.

В связи с этим интенсивно исследуется участие нейроспецифических факторов в процессах созревания, дифференцировки и поддержании жизнеспособности нейронов головного мозга, а также активно изучается роль апоптоза в гибели нейронов и формировании инфарктных изменений при гипоксически-ишемических повреждениях развивающегося мозга (Bartkowska К. et al., 2010; Brittain Т. et al., 2010; Friedman W.J., 2010: Beschorner R. et al., 2011).

Одним из перспективных направлений диагностики поражений головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста является определение в биологических жидкостях уровней различных биомаркеров

нейроспецифических белков и оксида азота в сочетании с методами нейровизуализации. Среди нейроспецифических белков достаточно полно изучен белок S100В, который является представителем семейства специфичных для нейроглии белков и продуцируется астроцитами (Meyer S. et al., 2006; Murabayashi M. et al., 2008). Другим важным соединением является цилиарный нейротрофический фактор (ciliary neurotrophic factor - CNTF), который относится к семейству нейропоэтических цитокинов и рассматривается как ключевой фактор дифференцировки для развивающихся нейронов и глиальных клеток (Chen J. et al., 2010). Нейротрофический фактор роста, выделенный из головного мозга (brain derived neurotrophic factor -BDNF), в период развития участвует в дифференцировке нейронов, созревании, выживании и формировании синапсов (Cowansage К.К. et al., 2010; Santos A.R., et al., 2010). Оксид азота (NO) является одним из основных регуляторов тонуса мозговых сосудов. Он оказывает не только вазорелаксирующее действие, но и участвует в регуляции внутриклеточной сигнализации, функционально соединяя пре- и постсинаптические нейроны (Santhanam A.V. et al., 2010).

Следует отметить, что в обеспечении повышенной толерантности развивающегося мозга к гипоксии, минимизации очага ишемического повреждения и регуляции мозгового кровообращения непосредственно участвуют как нейротрофические факторы, так и оксид азота, оказывающие как проапоптотическое, так и антиапоптотическое воздействие, а также определяющие структурно-функциональные изменения развивающегося мозга новорожденных детей, оцениваемые как феномены самозащиты (MeArthur S. et al., 2010; Wang Y. et al., 2010; Guo Z.D. et al., 2011; Hasegawa Y. et al., 2011; Reich A. et al., 2011).

Однако исследования механизмов гипоксически-ишемических повреждений мозга и поиск маркеров тяжести повреждений нервной системы все еще недостаточно проводятся у детей первого года жизни, что определило цель данной работы.

Цель исследования: Установить динамику биомаркеров повреждения нервной системы при церебральной ишемии у детей раннего возраста для прогнозирования эффективности нейропротективной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить динамику клинических неврологических синдромов и маркеров церебральной ишемии у детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы различной степени тяжести.

2. Установить изменения уровней нейроспецифических белков, оксида азота и факторов апоптоза в зависимости от фазы развития патологического процесса при поражениях нервной системы у детей в течение первого года жизни

3. Определить диагностическое и прогностическое значение изменений маркеров церебральной ишемии и апоптоза при проведении нейропротекторной терапии.

Научная новизна

Впервые установлены закономерности изменений концентраций нейроспецифических факторов, маркеров апоптоза и оксида азота в сыворотке крови детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести.

Впервые выявлена динамика сывороточных концентраций изученных биомаркеров ишемии у детей первого года жизни в зависимости от фазы патологического процесса и возраста ребенка.

Впервые показано, что изменения концентраций нейроспецифических белков в сыворотке крови детей первого года жизни отражают характер и тяжесть перенесенного поражения ЦНС. При этом доказано, что структурно-функциональные нарушения нервной системы, обусловленные перенесенной церебральной ишемией в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) и инфекционным поражением, сопровождаются нейротрофической дизрегуляцией, а снижение сывороточных концентраций исследованных

факторов свидетельствует о формировании хронического нейродегенеративного процесса.

Впервые показано, что использование Кортексина в комплексной терапии последствий перинатального поражения ЦНС сопровождается улучшением неврологической симптоматики, снижением уровней белка Б100В и улучшением трофической функции нервной ткани, что оказывает положительное влияние на темпы восстановления нарушенных функций ЦНС.

Практическая значимость

Выявленные изменения концентраций нейротрофических факторов в крови детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС, следует использовать как биомаркеры - объективные количественно определяемые биологические параметры, которые как индикаторы определяют норму, патологию и результат лекарственной коррекции неврологической патологии, в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести гипоксически-ишемических повреждений и фазы патологического процесса.

Изменения содержания оксида азота в сыворотке крови в зависимости от этиопатогенеза перенесенного поражения ЦНС могут служить дополнительными критериями диагностики тяжести гипоксически-ишемических повреждений мозга у детей первого года жизни.

Использование в комплексной терапии последствий перинатальных поражений ЦНС нейропротектора Кортексина способствует снижению уровней белка Б100В в сыворотке крови и повышению нейротрофической функции ткани мозга за счет увеличения синтеза ВО№, что позволяет рекомендовать Кортексин к применению у детей с данной патологией.

Выявленная четкая зависимость сывороточных уровней нейротрофических факторов от характера проводимой терапии при поражениях головного мозга у детей первого года жизни позволяет использовать их в качестве дополнительных маркеров степени тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС и эффективности проводимой терапии.

Установленные концентрации нейротрофических факторов, оксида азота и сигнальных молекул апоптоза в сыворотке крови условно здоровых детей первого года жизни могут быть использованы в качестве референтных показателей.

Внедрение в практику

Определение содержания нейротрофических факторов, оксида азота и маркеров апоптоза в сыворотке крови детей первого года жизни используется в отделении для недоношенных детей и отделении патологии раннего детского возраста НЦЗД РАМН.

Иммуноферментный анализ содержания указанных биомаркеров в сыворотке крови применяется в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований НЦЗД РАМН для диагностики различных форм перенесенного перинатального поражения ЦНС и оценки эффективности проводимой терапии.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс для клинических ординаторов и аспирантов в отделе постдипломного профессионального образования НЦЗД РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XIV Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); Научно-практической конференции педиатров «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); VI Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2011).

Личное участие диссертанта: принимала непосредственное участие в организации всей исследовательской работы по теме диссертации, сформулировала цель и задачи, разработала дизайн исследования и этапность его выполнения, активно накапливала первичные клинические данные, проводила лабораторные исследования, самостоятельно обработала, проанализировала и обобщила полученные данные.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована лг таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 52 - отечественных и 148 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Работа выполнена в отделении патологии раннего детского возраста (зав. - д.м.н., проф. Ю.С. Акоев) и лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (зав. - д.м.н., проф. И.Е. Смирнов) НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., проф. A.A. Баранов).

Исследование было одобрено Этическим комитетом НЦЗД РАМН.

В соответствии с задачами был обследован 121 ребенок в возрасте от 1 до 13 месяцев. Мальчиков было 78 (64,5%), девочек 43 (35,5%). В зависимости от этиологии и степени тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС, все дети были распределены на 4 группы на основании классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни (Володин H.H. и соавт., 2007): I группа - 57 детей, перенесших легкую гипоксию-ишемию; II группа - 18 детей, перенесших среднетяжелую и тяжелую гипоксию-ишемию; III группа - 17 детей, перенесших гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС; IV группа - 11 детей, перенесших инфекционное поражение ЦНС.

Группу сравнения составили 18 условно здоровых детей того же возраста. Состояние при рождении этих детей расценено как удовлетворительное, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Нервно-психический статус соответствовал возрасту.

Критериями исключения являлись наследственная и хромосомная патология, врожденные пороки развития головного мозга, а также аутоиммунные и септические заболевания.

На основании фазовой классификации течения патологического процесса вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС (Барашнев Ю.И., 2001), в каждой группе детей нами были выделены 4 подгруппы: а (первая фаза - фаза уменьшения выраженности неврологических расстройств) - 39 детей (32,2%) в возрасте от 1 до 3 мес; b (вторая фаза - фаза спастических явлений) -33 ребенка (27,3%) в возрасте 3-6 мес; с (третья фаза - фаза завершения болезни) - 28 детей (23,1%) в возрасте 6-9 мес; d (четвертая фаза - фаза формирования исходов перинатальных поражений) - 21 ребенок (17,4%) в возрасте 9-13 мес.

Динамику исследуемых факторов в зависимости от проводимой терапии исследовали у 20 детей, получавших в дополнение к базисной терапии нейропротективный препарат Кортексин, который назначался в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в сутки ежедневно внутримышечно в утренние часы. Курс терапии составлял 10 дней.

Всем детям проводилось комплексное обследование, которое включало динамическое клиническое наблюдение, инструментальные исследования: ультразвуковое исследование головного мозга, электроэнцефалографию, магнитно-резонансную томографию, а также определение динамики концентраций нейроспецифических белков и оксида азота (NO) в сыворотке крови. Комплексное клинико-лабораторное обследование детей проводилось по единой схеме для адекватной интерпретации полученных данных.

Перед проведением исследований у родителей всех наблюдавшихся детей было получено добровольное информированное согласие и гарантировано лечение с доказанной эффективностью.

Определение сывороточных концентраций нейроспецифических факторов (белок S100B, BDNF, CNTF) и сигнальных молекул апоптоза (аннексии V, Fas-L, sApo-Fas) проводили количественным твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-системы «CanAg» (Швеция) для определения уровней S100B, «R&D» (США) для определения концентраций BDNF и CNTF и фирмы «Bender MedSystems» (Австрия) для

определения содержания аннексина V (Annexin V), Fas-лиганда (sFas-L) и рецептора к sFas-L (sApo-1/Fas).

Концентрации N0 определяли с использованием тест-системы «Total Nitric Oxide Assay» R&D Systems (США). В основе данного метода лежит реакция превращения нитрата в нитрит под действием фермента нитрат-редуктазы с последующим проведением реакции Грисса.

Все полученные данные обработаны статистически с использованием пакетов прикладных программ «Statistica 6.1». Сравнение двух независимых групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни и двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Анализ корреляций между двумя количественными признаками осуществляли непараметрическими методами Спирмена и Кендалла. Результаты исследований представлены в таблицах в виде средней и среднеквадратического отклонения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что у детей I группы преобладали нарушения моторного развития в виде мышечной дистонии или гипотонии они были диагностированы у 66,7% детей; у 36,8% детей в клиническом статусе отмечался синдром гипервозбудимости, у 31,6% - расстройства вегетативной нервной системы. Очаговых нарушений у детей этой группы не отмечалось. У 49,1% детей I группы в психоневрологическом статусе отмечалась задержка психомоторного развития (ЗПМР) (табл. 1).

У детей II группы, в отличие от больных I группы, были выявлены очаговые нарушения мышечного тонуса в виде спастических парезов и параличей (38,9%), что указывает на тяжесть перенесенной гипоксии-ишемии. У 61,1% детей были установлены нарушения моторного развития, у 16,7% -расстройства вегетативной нервной системы, у 11,1% детей - синдром гипервозбудимости. ЗПМР наблюдалась у всех обследованных больных этой группы (табл. 1).

Таблица 1

Особенности клинических проявлений перинатального поражения ЦНС у обследованных детей

Изученные параметры I группа II группа III группа IV группа

Удовлетворительное состояние при рождении 33 (57,9%) - 2(11,8%) 4 (36,3%)

Среднетяжелое состояние при рождении 11 (19,3%) 1 (5,6%) I (5,9%) 3 (27,4%)

Тяжелое состояние при рождении 13 (22,8%) 17(94,4%) 14 (82,3%) 4 (36,3%)

Госпитализация в период новорожденное™ 6(10,5%) 16(88,9%) 16(94,1%) 11 (100%)

Доношенность 40 (70,2%) 7 (38,9%) 5 (29,4%) 9(81,8%)

Недоношенность I степени (34-37 недель гестации) 11 (19,3%) 3(16,7%) 1 (5,9%) 1 (9,1%)

Недоношенность II степени (29-33 недели гестации) 6(10,5%) 2(11,1%) 6 (35,3%) -

Недоношенность III степени (менее 29 недель гестации) - 6 (33,3%) 5 (29,4%) 1 (9,1%)

Легкая асфиксия (6-7 по Апгар) 35 (61,4%) - 8 (47,1%) 4 (36,3%)

Среднетяжелая асфиксия (4-5 по Апгар) - 9 (50%) 4 (23,5%) -

Тяжелая асфиксия (1-3 по Апгар) - 9 (50%) 3 (17,7%) 1 (9,1%)

Нарушение моторного развития 38 (66,7%) 11 (61,1%) 14 (82,3%) 4 (36,3%)

Синдром гипервозбудимости 21 (36,8%) 2(11,1%) 2(11,8%) 2(18,2%)

Синдром вегетативных дисфункций (СВД) 18(31,6%) 3 (16,7%) 6 (35,3%) -

Очаговые нарушения мышечного тонуса - 7 (38,9%) 2(11,8%) 7 (63,6%)

Синдром нарушения моторного развития+ СВД 10(17,5%) 2(11,1%) 4 (23,5%) -

Синдром гипервозбудимости + СВД 5 (8,8%) 1 (5,6%) - -

Задержка психомоторного развития 28 (49,1%) 18(100%) 17(100%) 11(100%)

Нарушения функций черепно-мозговых нервов 7 (12,3%) 7 (38,9%) 8 (47,1%) 10(90,9%)

Подавляющее большинство детей III группы имели нарушения моторного развития (82,3%), очаговые нарушения мышечного тонуса отмечались у 11,8%

больных. В 35,3% случаев выявлялись расстройства вегетативной нервной системы, в 11,8% - синдром гипервозбудимости. ЗПМР наблюдалась также у всех больных данной группы. По степени тяжести внутрижелудочкового кровоизлияния больные распределились следующим образом: у 35,3% детей было диагностировано ВЖК 1 степени, ВЖК 2 и 3 степени были диагностированы в равном числе случаев (по 23,5%), ВЖК 4 степени было выявлено у 17,7% детей.

У 36,3% детей IV группы определялись нарушения моторного развития, у 63,6% - очаговые нарушения. У 18,2% детей установлен синдром гипервозбудимости. ЗПМР наблюдалась у 100% детей (табл. 1). Ведущим фактором поражения нервной системы у детей этой группы в 63,6% случаев явилась цитомегаловирусная инфекция, в 18,2% - инфицирование вирусом простого герпеса 1 типа.

На фоне выраженного клинического полиморфизма изученных нами перинатальных поражений ЦНС у детей первого года жизни динамика содержания нейротрофических факторов в сыворотке крови характеризовалась разнонаправленными изменениями (табл. 2).

Таблица 2

Изменения содержания нейротрофических факторов в сыворотке крови детей,

перенесших перинатальное поражение ЦНС (М±о)

Группа S100B BDNF CNTF

(нг/л) (нг/мл) (пг/мл)

Is 389,9±141,61* 8,4±3,46 5,5±2,84

П 376,2±68,01* 9,7±3,10 2,7±1,19*

III 320,4±51,03* 5,1±3,44* 3,1±1,33*

IV 162,8±45,68* 5,3±2,21* 2,6±1,54*

Группа сравнения 258,7±53,48 10,6±3,68 5,4±1,81

Примечание: здесь и в других таблицах звездочкой* обозначены уровни значимости различий показателей по сравнению с референтными данными (р<0,05)

Концентрации белка S100B в крови у детей I и II групп более чем в 1,4 раза превышали показатели группы сравнения. В III группе у детей было выявлено увеличение уровней белка S100B в 1,2 раза по сравнению с

контролем. В то же время у детей, перенесших инфекционное поражение ЦНС, содержание белка S100B в сыворотке крови уменьшалось более чем в 1,6 раза относительно референтных значений.

Сывороточные концентрации BDNF у детей I и II групп существенно не отличались от референтных значений, в то время как у больных III и IV групп они уменьшались более чем в 2 раза.

При оценке содержания CNTF в сыворотке крови обследованных детей было выявлено снижение уровня исследуемого фактора у детей П, III и IV групп по сравнению с референтными значениями: в III группе он был в 1,7 раза ниже, а во II и IV группах практически в 2 раза ниже, чем в группе сравнения. У детей I группы уровни CNTF значимо не отличались от контрольных значений.

Сывороточная концентрация белка S100B у детей группы сравнения имела характерную динамику в зависимости от возраста - максимальная концентрация наблюдалась в возрасте 1-3 месяцев жизни, минимальная - в 713 месяцев жизни, что согласуется с положением о двух пиках концентрации белка S100B у детей (Чехонин В.П., 2004), (табл. 3).

Таблица 3

Динамика сывороточной концентрации белка S100 (нг/л) в зависимости от

фазы патологического процесса (М±о)

Группа а b c + d

с d

Is (п=35) 459,9±151,91*& 397,9±85,69*@ 264,3±4б,87*@ 265,1±56,38&

II (п=18) 462,1±34,02*&$ 383,6±29,41*$ 370±50,25* 327,5±56,92*&

III (п=17) 390±57,84*& 322,2±28,75*@ 275,2±29,92*&®

IV(n=ll) 201,3±43,29*& 168,4±31,08*@ 120,2±4,28*&®

Группа сравнения (п=18) 300±43,54& 225,3±9,09 213,45±21,32&

Примечание: здесь и в других таблицах символом & обозначена достоверность различий показателей между а и с (с!) подгруппами при р<0,05; 1 - достоверность различий показателей между а и Ь подгруппами при р<0,05; ® ' достоверность различий показателей между Ь и с подгруппами при р<0,05.

Сходными изменениями характеризовалось содержание белка Б100В в сыворотке крови детей I, II и III групп - уровни фактора снижались с возрастом и достигали минимальных значений к возрасту 7-13 месяцев жизни. Однако у детей IV группы сывороточные концентрации белка Б100В были существенно снижены по сравнению с референтными значениями во всех возрастных подгруппах. Выявленные изменения свидетельствуют о формировании структурных повреждений вещества головного мозга вследствие перенесенного инфекционного поражения ЦНС.

Динамика содержания ВБ№ в сыворотке крови детей группы сравнения характеризовалась увеличением концентрации исследуемого фактора с возрастом. Концентрации ВОМ7 в крови детей 7-13 месяцев были в 1,5 раза выше начального уровня (табл. 4).

Таблица 4

Динамика содержания ВБЫР (нг/мл) в сыворотке крови детей, перенесших

перинатальное поражение ЦНС, в зависимости от фазы __патологического процесса (М±о)_

Группа а b c + d

с d

18 (п=35) 8,1±3,86 8,8±4,07 8,5±2,61 8,5±2,31

П(п=18) 10,3±2,03 10,6±1,95 10,3±4,89 8,8±2,93*

Ш (п=17) 7,7±6,52 4,6±2,8* 4,5±2,09*

IV(n=ll) 3,4±0,56*&$ 6,1±1,98*$ 6,5±2,42*&

Группа сравнения (п=18) 8,7±2,04& 10,7±2,28 13,4±4,65&

Уровни BDNF в крови детей I группы практически не изменялись с возрастом и значимо не отличались от соответствующих референтных значений. Во II группе концентрации фактора не менялись на протяжении первых 9 месяцев жизни; в подгруппе lid было выявлено снижение концентрации BDNF в 1,5 раза по сравнению с референтными показателями. У детей III группы максимальная концентрация нейротрофина BDNF отмечалась

в возрасте 1-3 месяцев, но была в 1,2 раза ниже, чем соответствующие значения в группе сравнения. В дальнейшем концентрация ВО№ уменьшалась: в подгруппе ШЬ она была в 2,3 раза, а в Шс подгруппе в 3 раза ниже референтных значений. В IV группе изначально низкий уровень исследуемого фактора в возрасте 1-3 месяцев жизни (в 2,7 раза ниже соответствующих референтных значений) увеличивался с возрастом в 1,7-2 раза. Но, несмотря на его увеличение, содержание ВБ№ в подгруппах 1УЬ и ГУс был достоверно ниже контрольных показателей (в 1,8 и 2 раза соответственно).

Анализ концентраций СШТ в зависимости от срока, прошедшего после перенесенного поражения ЦНС, не выявил значимых различий (табл. 5)

Таблица 5

Динамика содержания СШТ (пг/мл) в сыворотке крови детей, перенесших

перинатальное поражение ЦНС, в зависимости от фазы __патологического процесса (М±о)_

Группа а b c + d

с d

I, (п=32) 5,6±3,0 5,3±3,24 5,3±1,98 5,7±3,78

II (п=18) 2,1±1,14 2,1±0,44* 2,4±0,93* 3,4±1,31*

III (п=15) 4,7±1,29& 2,9±1,21* 2,б±0,97*&

IV (п=11) 2,9±1,03 2,5±3,03 2,5±0,78*

Группа сравнения (п=10) 5,2±3,26 5,5±0,65 5,6±1,55

Сывороточные уровни CNTF у детей I группы значимо не отличались от показателей группы сравнения и также не менялись с возрастом. Однако у детей II группы во всех возрастных периодах отмечалось снижение уровня исследуемого фактора практически в 2,5 раза по сравнению с референтными значениями. Сходные изменения наблюдались и в IV группе - концентрация фактора практически не изменялась с возрастом и была в 1,8-2,2 раза ниже, чем соответствующие референтные показатели. У детей III группы максимальные значения CNTF были выявлены в Illa подгруппе, при этом уровень фактора практически не отличался от контрольных значений; в дальнейшем содержание

CNTF снижалось в 1,6-1,8 раза по сравнению с начальными значениями и было достоверно ниже соответствующих значений группы сравнения.

Таким образом, проведенные нами исследования, показали, что белок S100B является маркером перенесенной церебральной ишемии и повреждения нервных клеток в отстроченном периоде - было выявлено значимое повышение его уровня в сыворотке крови детей первого года жизни, перенесших гипоксически-ишемическое и гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, по сравнению с референтыми значениями. Анализ динамики концентраций этого биомаркера у детей в зависимости от фазы перинатального поражения ЦНС показал, что белок S100B является объективным количественным критерием повреждения головного мозга в соответствии с тяжестью перенесенной ишемии. Выявленное нами снижение концентрации белка S100B в сыворотке крови детей, перенесших инфекционное поражение ЦНС, может являться доказательством выраженного повреждения ткани головного мозга и нарушения ее функционального состояния вследствие перенесенного менингоэнцефалита.

Установленные закономерности динамики содержания нейротрофических факторов в зависимости от этиопатогенеза перинатального поражения ЦНС и возраста детей на момент обследования свидетельствуют о формирующейся трофической дизрегуляции развивающегося мозга, обусловленной нарушениями эндогенной продукции нейротрофинов вследствие поражения ЦНС и поврезвдения вещества головного мозга. Низкие значения сывороточных уровней нейротрофических факторов у детей III и IV групп по сравнению с группой сравнения и I и II группами указывают на формирование у этой группы больных хронического нейродегенеративного процесса Кроме того, зависимость содержания BDNF в сыврротке крови от тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС и фазы патологического процесса позволяет рассматривать его в качестве маркера при оценке эффективности проводимой нейротропной терапии.

Анализ содержания N0 в сыворотке крови обследованных детей также выявил разнонаправленные изменения - у детей I и II групп было установлено увеличение его уровней в 1,9-2,1 раза по сравнению с референтными

значениями. В тоже время у детей III и IV групп было выявлено существенное снижение продукции N0 (табл. 6).

Таблица б

Изменения концентраций оксида азота в сыворотке крови детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС (М±а)

Группа Is (п=29) II (п=18) 1П(п=17) IV (п=11) Группа сравнения (п=18)

N0 (мкмоль /л) 34,3±12,87* 30,9±9,77* 8,3±3,18* 10,2±3,43* 16,3±1,3

В группе сравнения концентрация N0 практически не изменялась с возрастом (табл. 7). Продукция N0 у детей I и II групп уменьшалась с возрастом, однако во все возрастные периоды концентрации N0 были значительно выше соответствующих референтных значений.

Таблица 7

Динамика содержания N0 (мкмоль/л) в сыворотке крови детей, перенесших

перинатальное поражение ЦНС, в зависимости от фазы __патологического процесса (М±ст)_

Группа а b c + d

с d

Is (п=29) 44,3±13,58*&$ 29,5±6,24*$ 25,7±6,18* 24,6±4,75*&

II (п=18) 43,3±9,34*& 34,9±7,24* 28,4±5,6* 23,6±4,15*&

III (п=17) 12,6±5,33& 7,9±1,82* 6,5±1,17*&

IV (п=11) 9,3±3,45* 10,4±4,45* 11 ±3,47*

Группа сравнения (п=18) 16,7±1,12 16,8±1,33 15,5±1,34

У детей III и IV групп концентрации N0 были значительно ниже показателей группы сравнения. В Ша группе у детей, несмотря на перенесенную ишемию, концентрации N0 были в 1,3 раза ниже, чем в группе сравнения; с возрастом его продукция снижалась. В IV группе содержание N0 у детей а подгруппы было в 1,8 раза ниже, чем соответствующие референтные

значения. Выявленные нами нарушения свидетельствуют что гипоксически-ишемические поражения ЦНС сопровождаются наиболее значимым повышением уровня N0 в сыворотке крови. Выявленная динамика содержания N0 в сыворотке крови в зависимости от возраста свидетельствует о нормализации сосудистого тонуса на фоне нейропротективной терапии. Однако значимое снижение уровней N0 в сыворотке крови детей, перенесших гипоксически-геморрагическое и инфекционное поражение ЦНС, указывает на то, что эндотелиальная дисфункция у больных III и IV групп сопровождается многократным уменьшением активности эндотелиальной синтазы оксида азота, подавляющей суммарную продукцию N0 сосудистой системой, что существенно влияет на состояние церебрального кровообращения и гемостаза.

Анализ динамики содержания сигнальных молекул апоптоза у детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС различного генеза, выявил значительное повышение сывороточного уровня аннексина V во всех группах по сравнению с референтными значениями: в I и II группах концентрация аннексина V превышала соответствующие значения группы сравнения в 1,3 раза, в III группе - в 1,2 раза, а в IV - в 1,4 раза (табл. 8).

Таблица 8

Изменения концентраций маркеров апоптоза в сыворотке крови детей первого

года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС (М±о)

Группа Аннексии V Fas-L sApo-Fas

(пг/мл) (пг/мл) (пг/мл)

Is (п=18) 292,2±48,5* 137,4±8,9* 22,9±3,93

II (п=16) 302,2±46,13* 135,9±5,86* 23,1±3,96

III (п=14) 276,1±50,8* 135,6±17,25* 23,4±3,88

IV (п=11) 306,9±88,75* 150,5±11,25* 31,9±3,89*

Группа сравнения (п=12) 225,3±10,61 126,3±4,85 23,1±2,48

Сывороточные уровни Fas-L у детей во всех группах были достоверно выше соответствующих референтных значений. Концентрации же sApo-Fas в сыворотке крови детей I, II и III групп практически не отличались от группы сравнения. Только в IV группе было выявлено повышение концентраций исследуемого маркера в 1,4 раза по сравнению с референтными показателями.

Содержание аннексина V в сыворотке крови детей группы сравнения практически не изменялось с возрастом (табл. 9).

Таблица 9

Динамика содержания аннексина V (пг/мл) в сыворотке крови детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, в зависимости от фазы

патологического процесса (М±о)

Группа а b c + d

с d

Is (п=18) 315,7±26*& 307,7±77,66 254±38,39 267,3±21,13*&

II (п—16) 339,3±68,08* 317,3±36,3* 283,3±34,45* 278,6± 18,85*

III (п=14) 282,7±44,61* 306,2±53,11*@ 236±21,6®

IV (л=11) 350,3±64,78*& 348±118,19* 232±34,9&

Группа сравнения (п=12) 225,8±12,94 226±7 223,3±12,01

Максимальные значения исследуемого фактора были выявлены у детей IV группы - они в 1,6 раза превышали соответствующие референтные показатели. У детей I и II групп сывороточные уровни аннексина V уменьшались с возрастом, но, несмотря на увеличение срока, прошедшего после гипоксии-ишемии, содержание аннексина V в сыворотке крови оставалось повышенным даже спустя 10-13 месяцев. В III группе с возрастом содержание аннексина V также уменьшалось и к 7 месяцам значимо не отличалось от такового в группе сравнения.

Концентрации Fas-L в I-III группах и группе сравнения практически не изменялись с возрастом (табл. 10). Выраженные изменения были выявлены у детей IV группы - уровни Fas-L у детей IVa подгруппы в 1,3 раза превышали соответствующие референтные значения. В дальнейшем они незначительно снижались.

Концентрации sApo-Fas в сыворотке крови детей I, III групп и группы сравнения также существенно не изменялись в зависимости от возраста и фазы патологического процесса.

Таблица 10

Динамика содержания Fas-L (пг/мл) в сыворотке крови детей, перенесших

перинатальное поражение ЦНС, в зависимости от фазы __патологического процесса (M±g)_

Группа а b c+d

с d

1.(11=18) 138±8,91* 139,3±11,53 137,5±9,68 133,3±7,51

II (п=16) 136,5±3,42* 132±6,24 139,5±7,7* 134,9±5,42*

III (п=14) 129,3± 16,77 141,9±23,15 131,8±7,01

IV (п=11) 161,8±8,54*& 143,7±8,62* 144,5±6,03*&

Группа сравнения (п=12) 126,5±6,38 126,7±4,04 125,7±3,21

В сыворотке крови детей Да подгруппы содержание БАро-Раэ было в 1,3 раза ниже референтных значений. С возрастом оно увеличивалось и затем не отличалось от контрольных значений. У больных детей IV группы уровни БАро-РаБ практически не менялись с возрастом и превышали соответствующие референтные значения в 1,4-1,5 раза (табл. 11).

Таблица 11

Динамика содержания БАро-Рав (пг/мл) в сыворотке крови детей,

перенесших перинатальное поражение ЦНС, в зависимости от фазы _патологического процесса (М±а) _

Группа а b c + d

с d

Is(n=18) 23,3±4,2 23,8±5,65 22,3±1,81 21,2±4,27

II (п—16) 19,6±3,26& 21,8±0,57 25,14±5,35 25,2±2,55&

III (п=14) 23,7±5,09 23,4±4,01 23,2±3,98

IV (п=11) 32,4±5,74* 31,2±3,6* 31,9±2,82*

Группа сравнения (п=12) 23,9±2,84 22,6±2,95 21,8±0,59

Таким образом, нами было выявлено повышение уровня аннексина V и Раэ-Ь у всех обследованных детей по сравнению с референтной группой. Причем наиболее выраженное повышение концентраций аннексина V было отмечено в крови детей, перенесших гипоксически-ишемическое и инфекционное поражение ЦНС. С возрастом уровень аннексина V в крови снижался. Однако у детей II группы он оставался существенно повышенным, что указывает на тяжесть перенесенного ишемического поражения в отдаленном периоде. Установленное повышение уровней аннексина V в крови больных свидетельствует о непосредственном участии апоптоза в формировании исходов перинатальных поражений ЦНС и имеет определенное прогностическое значение, определяя наряду с клиническими данными необходимость в проведения нейропротективной терапии на протяжении всего первого года жизни.

Проведенный корреляционный анализ выявил при оценке взаимосвязей изучаемых факторов между собой прямые связи между концентрациями в крови Б100В и N0 (г=0,61, р<0,05) и БЮОВ и аннексина V (г=0,32, р<0,05), а также обратную связь между БЮОВ и вАро-Рав (г=-0,46, р<0,05). Перенесенное инфекционное поражение ЦНС коррелировало с уровнем белка Б100В (г=-0,58, р<0,05), содержанием N0 (г=-0,4, р<0,05), а также с факторами апоптоза - Раэ-Ь (г=0,49, р<0,05) и вАро-Рай (г=0,59, р<0,05). Уровни ВО№ и N0 были также взаимосвязаны со степенью перенесенного ВЖК, соответственно (г=-0,36, р<0,05) и (г=-0,64 р<0,05).

Применение Кортексина в комплексном лечении детей сопровождалось совокупным положительным влиянием этого нейропротекторного препарата на неврологический статус обследованных детей.

В качестве дополнительных критериев, позволяющих оценить степень регресса неврологической симптоматики, а также для контроля проводимой терапии, определялись сывороточные уровни исследуемых факторов до начала лечения и на фоне проводимой терапии (табл. 12).

При анализе изменений уровней нейроспецифических факторов было выявлено значимое снижение сывороточных концентраций белка Б100В в 1,3 раза по сравнению со значениями до начала терапии Кортексином.

Таблица 12

Изменения концентраций нейротрофических факторов, оксида азота и сигнальных молекул апоптоза в сыворотке крови детей первого года жизни

Изученные До На фоне проводимой

соединения лечения терапии

S100B (нг/л) 325,6±116,17* 258,5±54,55*

BDNF (нг/мл) 8,2±4,25* 11,6±5,0*

CNTF (пг/мл) 5,2±1,17 5,5±1,0

N0 (мкмоль/л) 26,7±9,54* 19,б±3,59*

Аннексии (пг/мл) 275,8±82,5* 224,9±37,93*

FasL (пг/мл) 136±9,0 133,3±6,44

sApo-Fas (пг/мл) 23±2,14 24,7±2,57

* - достоверность различий показателей между группами при р<0,05.

В то же время отмечалось нарастание в сыворотке крови концентраций нейротрофина BDNF в 1,4 раза, а содержание CNTF существенно не изменялось.

Содержание N0 в крови на фоне терапии Кортексином снижалось в 1,4 раза по сравнению с уровнем до лечения, что указывает на компенсацию гемодинамических нарушений у детей.

На фоне проводимой терапии было выявлено также снижение концентраций аннексина V в 1,2 раза по сравнению с исходными данными, хотя концентрации Fas-L практически не изменялись.

Снижение концентраций белка S100B и аннексина V в сыворотке крови детей, получавших Кортексин, указывают на цитопротективное действие препарата вследствие стабилизации клеточных мембран. Уменьшение продукции белка S100B может быть обусловлено также реципрокным эффектом повышенного синтеза собственных нейротрофинов на фоне лечения, что подтверждается повышением концентраций BDNF в сыворотке крови. Выявленное снижение уровней аннексина V в сыворотке крови после терапии Кортексином указывает на противоапоптозный эффект препарата. В то время

как антиоксидангный эффект Кортекеина подтверждается снижением содержания N0 в сыворотке крови больных на фоне комплексной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию легкой степени, ведущим неврологическими синдромом поражения ЦНС является синдром нарушения моторного развития (66,7%), в то время как у детей, перенесших гипоксию-ишемию средней и тяжелой степени, в клиническом статусе преобладают нарушения моторного развития (61,2%) и спастические нарушения мышечного тонуса (38,8%) в сочетании с задержкой психомоторного развития (100%).

2. У детей, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние разной степени тяжести, преобладают нарушения моторного развития (82,4%), сочетающиеся с задержкой их психомоторного развития. Особенностью неврологического статуса детей первого года жизни, перенесших инфекционное поражение ЦНС, является высокая частота спастических нарушений мышечного тонуса (63,6%), сочетающихся с задержкой психомоторного развития.

3. Сывороточные уровни нейротрофических факторов и оксида азота отражают в динамике развития ребенка тяжесть перинатального поражения ЦНС и могут свидетельствовать о выраженности структурных повреждений головного мозга.

4. По мере увеличения срока, прошедшего после перенесенной гипоксии-ишемии, сывороточные концентрации белка Б100В снижаются, однако даже к 10-13 месяцам не достигают контрольных значений, что свидетельствует о длительном течении патологического процесса и указывает на диагностическое значение изменений содержания белка Б100В на разных фазах перинатального поражения центральной нервной системы.

5. Изменения сывороточных уровней белка Б100В, нейротрофинов ВООТ и СШТ и N0 у детей, перенесших сочетанные гипоксические, геморрагические и инфекционные поражения ЦНС, являются показателями

выраженности повреждений головного мозга, что требует проведения эффективной нейропротективной терапии и длительной нейрореабилитации.

6. Изменения сывороточных концентраций сигнальных молекул апоптоза зависят от степени тяжести и фазы поражений головного мозга у детей первого года жизни, что свидетельствует о непосредственном участии апоптоза в реализации перенесенного перинатального поражения ЦНС.

7. Использование в комплексной терапии препарата Кортексин сопровождается положительной динамикой сывороточных уровней нейротрофических факторов, оксида азота и аннексина V, что указывает на возможность ускорения темпов обратного развития перенесенных перинатальных повреждений центральной нервной системы у детей первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование неврологического и соматического статуса детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС, в сочетании с определением сывороточных уровней нейроспецифических белков, факторов апоптоза и продукции оксида азота существенно дополняют диагностические критерии последствий перинатальных поражений ЦНС и могут быть рекомендованы к использованию в специализированных отделениях для повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

2. Высокая эффективность нейропротекторного препарата Кортексин в комплексной терапии детей, перенесших гипоксически-ишемичсекое поражение ЦНС, является основанием к использованию его в неврологической практике в рекомендуемой дозировке 0,5 мг/кг в сутки в/м однократно № 10 как в остром, так и в восстановительном периоде.

3. Сывороточные уровни белка 8100, В1ЖР, СОТТ, аннексина V, РаБ-Ь, БАро-Рав и содержание оксида азота в крови, установленные для условно здоровых детей группы сравнения, могут быть рекомендованы как референтные показатели.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ровенская Ю.В., Смирнов И.Е., Кучеренко А.Г., Акоев Ю.С. Оксид азота и факторы апоптоза у детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение нервной системы // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - М. - 2010. - С. 679.

2. Ю.В. Ровенская, И.Е. Смирнов, Ю.С. Акоев, P.C. Зайннддинова Нейроспецифические биомаркеры при перинатальных церебральных поражениях у детей первого года жизни // Медицинский вестник Северного Кавказа. - Ставрополь. - 2010. - Т. 19, № 3. - С. 54-55.

3. И.Е. Смирнов, Л.Д. Шакина, Ю.В. Ровенская, А.Г. Кучеренко, В.А. Иванов, P.C. Зайннддинова Эндотелиальная дисфункция при гипоксически-ишемических поражениях мозга у детей // Российский педиатрический журнал. - М. - 2010. - № 4. - С. 32-37.

4. Ю.В. Ровенская, Ю.С. Акоев, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко Значение определения белка S100B, оксида азота и факторов апоптоза у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС // Медицинский совет. -М. - 2010.-№5-6.-С. 15.

5. Ю.В. Ровенская, И.Е. Смирнов, Ю.С. Акоев, А.Г. Кучеренко Диагностическая ценность определения белка S100 в педиатрии // Справочник педиатра. - М. - 2010. - № 9. - С. 67-74.

6. И.Е. Смирнов, Ю.В. Ровенская, А.Г. Кучеренко, P.C. Зайннддинова, В.А. Иванов, Ю.С. Акоев Нейроспецифические биомаркеры в диагностике последствий перинатальных поражений нервной системы у детей 1-го года жизни // Российский педиатрический журнал. - М. - 2011. -№ 2. - С. 4-7.

7. Ю.В. Ровенская, И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, P.C. Зайннддинова, Ю.С. Акоев Изменения нейротрофинов при гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга у детей первого года жизни II Справочник педиатра. - М. - 2011. - № 2. - С. 39-45.

Подписано в печать 26 июля 2011 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п л.

Тираж 120 экз.

Заказ №260711377

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: г. Москва, улица Ивана Бабушкина, д. 19/1.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ьнр://ту\у.иш\'егр rint.ru

Актуальность темы

В структуре детской инвалидности поражения центральной нервной системы (ЦНС) составляют около 50%, а различные формы патологии нервной системы, приводящие к инвалидизации детей, в 70% случаев обусловлены перинатальными факторами (Володин H.H., 2007). Несмотря на впечатляющие успехи перинатологии, частота поражений ЦНС у детей снижается незначительно (Голосная Г. С., 2005; Яцык Г.В., 2005; Володин H.H., 2009). Основными патогенетическими факторами повреждения мозга являются гипоксия-ишемия, травматическое воздействие и внутриутробное инфицирование. При этом церебральная ишемия является самой частой формой патологии мозга у детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение ЦНС.

Степень функциональной зрелости головного мозга и пластичность нервной системы определяют неоднозначность исходов церебральной ишемии у детей раннего возраста. Поэтому особое значение приобретает адекватная оценка тяжести структурно-функциональных повреждений ЦНС для дифференцированного расширения существующей терапии препаратами нейропротективного действия.

В связи с этим интенсивно исследуется участие нейроспецифических факторов в процессах созревания, дифференцировки и поддержании жизнеспособности нейронов головного мозга, а также активно изучается роль апоптоза в гибели нейронов и формировании инфарктных изменений при гипоксически-ишемических повреждениях развивающегося мозга (Bartkowska К. et al., 2010; Brittain Т. et al., 2010; Friedman W.J., 2010; Beschorner R. et al., 2011).

Одним из перспективных направлений диагностики поражений головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста является определение в биологических жидкостях уровней различных биомаркеров нейроспецифических белков и оксида азота в сочетании с методами нейровизуализации. Среди нейроспецифических белков достаточно полно изучен белок S100В, который является представителем семейства специфичных для нейроглии белков и продуцируется астроцитами (Meyer S. et al., 2006; Murabayashi M. et al., 2008). Другим важным соединением является цилиарный нейротрофический фактор (ciliary neurotrophic factor - CNTF), который относится к семейству нейропоэтических цитокинов и рассматривается как ключевой фактор дифференцировки для развивающихся нейронов и глиальных клеток (Chen J. et al., 2010). Нейротрофический фактор роста, выделенный из головного мозга (brain derived neurotrophic factor - BDNF), в период развития участвует в дифференцировке нейронов, созревании, выживании и формировании синапсов (Cowansage К.К. et al., 2010; Santos A.R. et al., 2010). Оксид азота (NO) является одним из основных регуляторов тонуса мозговых сосудов. Он оказывает не только, вазорелаксирующее действие, но и участвует в регуляции внутриклеточной сигнализации, функционально соединяя пре- и постсинаптические нейроны (Santhanam A.V. et al., 2010).

Следует отметить, что в обеспечении повышенной толерантности развивающегося мозга к гипоксии, минимизации очага ишемического повреждения и регуляции мозгового кровообращения непосредственно участвуют как нейротрофические факторы, так и оксид азота, оказывающие как проапоптотическое, так и антиапоптотическое воздействие, а также определяющие структурно-функциональные изменения развивающегося мозга новорожденных детей, оцениваемые как феномены самозащиты (McArthur S. et al., 2010; Wang Y. et al., 2010; Guo Z.D. et al., 2011; Hasegawa Y., et al., 2011; Reich A. et al., 2011).

Однако исследования механизмов гипоксически-ишемических повреждений мозга и поиск маркеров тяжести повреждений нервной системы все еще недостаточно проводятся у детей первого года жизни, что определило цель данной работы.

Цель исследования: Установить динамику биомаркеров повреждения нервной системы при церебральной ишемии у детей раннего возраста для прогнозирования эффективности нейропротективной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить динамику клинических неврологических синдромов и маркеров церебральной ишемии у детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы различной степени тяжести.

2. Установить изменения уровней нейроспецифических белков, оксида азота и факторов апоптоза в зависимости от фазы развития патологического процесса при поражениях нервной системы у детей в течение первого года жизни.

3. Определить диагностическое и прогностическое значение изменений маркеров церебральной ишемии и апоптоза при проведении нейропротекторной терапии.

Научная новизна

Впервые установлены закономерности изменений концентраций нейроспецифических факторов, маркеров апоптоза и оксида азота в сыворотке крови детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС различной степени тяжести.

Впервые выявлена динамика сывороточных концентраций изученных биомаркеров ишемии у детей первого года жизни в зависимости от фазы патологического процесса и возраста ребенка.

Впервые показано, что изменения концентраций нейроспецифических белков в сыворотке крови детей первого года жизни отражают характер и тяжесть перенесенного поражения ЦНС. При этом доказано, что структурно-функциональные нарушения нервной системы, обусловленные перенесенной церебральной ишемией в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) и инфекционным поражением, сопровождаются нейротрофической дизрегуляцией, а снижение сывороточных концентраций исследованных факторов свидетельствует о формировании хронического нейродегенеративного процесса.

Впервые показано, что использование Кортексина в комплексной терапии прследствий перинатального поражения ЦНС сопровождается улучшением неврологической симптоматики; снижением уровней белка Б100В. и улучшением трофической функции нервной ткани, что" оказывает положительное влияние на темпы восстановления нарушенных функций ЦНС.

Практическая значимость

Выявленные изменения концентраций нейротрофических факторов в крови детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС, следует использовать как биомаркеры - объективные количественно определяемые биологические параметры, которые как индикаторы определяют норму, патологию и результат лекарственной коррекции неврологической патологии, в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести гипоксически-иигемических повреждений и фазы патологического процесса.

Изменения содержания оксида азота в сыворотке крови в зависимости от этиопатогенеза перенесенного поражения ЦНС могут служить дополнительными критериями диагностики тяжести гипоксически-ишемических повреждений мозга у детей первого года жизни.

Использование в комплексной терапии последствий перинатальных поражений ЦНС нейропротектора Кортексина способствует снижению уровней белка Б100В в сыворотке крови и повышению нейротрофической функции ткани мозга за счет увеличения синтеза ВОМ7, что позволяет рекомендовать Кортексин к применению у детей с данной патологией.

Выявленная четкая зависимость сывороточных уровней нейротрофических факторов от характера проводимой терапии при поражениях головного мозга у детей первого года жизни позволяет использовать их в качестве дополнительных маркеров степени тяжести перенесенного перинатального поражения ЦНС и эффективности проводимой терапии.

Установленные концентрации нейротрофических факторов, оксида азота и сигнальных молекул апоптоза в сыворотке крови условно здоровых детей первого года жизни могут быть использованы в качестве референтных показателей.

ВЫВОДЫ

1. У детей первого года жизни, перенесших церебральную ишемию: легкой} степени; ведущим неврологическим:: синдромом: поражения ЦНС является синдром нарушения; моторного развития, (66,7%), в - то время«/как у детей, перенесших; ГИПОКСИЮ-ИШСМИЮ Средней. И тяжелой степени, В! клиническом статусе; преобладают, нарушения моторного развития (61,1%) и; спастические; нарушения; мышечного тонуса (38,9%) в¿ сочетании с задержкой психомоторного развития (100%):

2. У детей, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние:разной степени, тяжести- преобладают нарушения моторного развития (82.3%), сочетающиеся с задержкой их психомоторного развития. Особенностью неврологического; статуса детей первого года жизни, перенесших инфекционное поражение ЦНС, является? высокая? частота* спастических; нарушений- мышечного тонуса (63,6%), сочетающихся . с задержкой психомоторного развития. ■

3. Сывороточные уровни нейротрофических факторов и оксида азота отражают в динамике развития ребенка* тяжесть перинатального поражения ЦНС и могут свидетельствовать о выраженности^ структурных повреждений; головного мозга.

4. По мере увеличения срока, прошедшего; после; перенесенной гипоксии-ишемии^ сывороточные концентрации, белка S100В снижаются, однако1 даже к 10-13 месяцам не- достигают контрольных значений, что свидетельствует о длительном^ течении патологического процесса и указывает на диагностическое, значение изменений содержания белка S100B на разных фазах перинатального поражения центральной нервной системы.

5: Изменения сывороточных уровней белка S100B, нейротрофинов BDNF и CNTF и N0 у детей, перенесших сочетанные гипоксические, геморрагические и инфекционные поражения ЦНС, являются* показателями« выраженности повреждений, головного мозга, что требует проведения э ф фективной нейропр отективной терапии; и длительной не йр ор еабилитации.

6. Изменения сывороточных концентраций сигнальных молекул апоптоза зависят от степени тяжести и фазы поражений головного мозга у детей первого года жизни, что свидетельствует о непосредственном участии апоптоза1 в реализации перенесенного перинатального поражения ЦНС.

7. Использование в, комплексной терапии препарата Кортексин сопровождается положительной динамикой сывороточных уровней нейротрофических факторов, оксида азота и аннексина V, что указывает на возможность ускорения темпов обратного развития перенесенных перинатальных повреждений центральной нервной системы у детей первого года жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование неврологического и соматического статуса детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС, в сочетании с определением сывороточных уровней нейроспецифических белков, факторов апоптоза и продукции оксида азота существенно дополняют диагностические критерии последствий перинатальных поражений ЦНС и могут быть рекомендованы к использованию в специализированных отделениях для повышения эффективности реабилитационных мероприятий.

2. Высокая эффективность нейропротекторного препарата Кортексин в комплексной терапии детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, является основанием к использованию его в неврологической практике в рекомендуемой дозировке 0,5 мг/кг в сутки в/м однократно № 10 как в остром, так и в восстановительном периоде.

3. Сывороточные уровни белка Б100В, ВОМ7, СШТ, аннексина V, Баз-Ь, БАро-РаБ и содержание оксида, азота в крови, установленные для условно здоровых детей группы сравнения, могут быть рекомендованы как референтные показатели.