Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья и качество жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию

ХЕТАГУРОВА ЮЛИАННА ЮРЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

РОСТОВ-НА-ДОНУ 2010

004613236

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, доцент

БОРАЕВА Татьяна Темирболатовна

доктор медицинских наук ВИНЯРСКАЯ Ирина Валериевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ДУДНИКОВА Элеонора Васильевна

доктор медицинских наук, профессор БЕЗРОДНОВА Светлана Михайловна

Ведущая организация: Ростовский научно - исследовательский институт акушерства и педиатрии

Защита состоится « » // 2010 г. в « часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Перинатальные поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваний нервной системы у детей, составляя 60-80% (Пальчик А- Б., Шабалов Н. П., 2001; Барашнев Ю. И., 2007; Berger R., Garnier Y., 2000; Volpe J. J., 2001). Наиболее частой причиной их является гипоксия-ишемия мозга, достигающая 40-50% среди этиологических факторов (Шабалов Н. П. с соавт., 1999; Барашнев Ю. И., 2000; Gonzalez de Dios J., Moya M., 1996). Церебральные поражения, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей (Тонкова-Ямпольская Р. В., 2002; Барашнев Ю. И. с соавт., 2006; Кузен-кова JI. М., 2006; Berger R., Garnier Y., 2000; Volpe J. J., 2001 ).

По мнению ряда исследователей, перинатальные поражения головного мозга могут протекать волнообразно, манифестируя в критические периоды по-стнатального онтогенеза (Пальчик А. Б. с соавт., 2001; Барашнев Ю. И., 2002). По напряженности происходящих в организме морфофункциональных перестроек особое место среди них занимает первый год жизни ребенка. (Баранов А. А., 1999; Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003; Жданова J1. А. с соавт., 2007).

В настоящее время существует достаточное число работ, касающихся влияния перенесенных перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) на состояние здоровья детей раннего возраста (Лобанова Л. В., 2000; Гришина Т. Г., 2001; Барашнев Ю. И., 2002; Кочерова О. Ю„ 2005; Laureil К., 2003).

Современные диагностические технологии эхо-, электроэнцефалография, допплерометрия и др.) доказали свою эффективность для оценки состояния ЦНС человека (Лобанова Л.В., 2001; Барашнев Ю.И., 2002), в то же время отсутствуют работы по изучению качества жизни, как одного из критериев оценки состояния здоровья детей, перенесших церебральную ишемию (ЦИ).

Традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и эффективности лечения, но не позволяют оценить психологическую, социальную дезадаптацию ребенка, его отношение к своему состоянию. Включение оценки КЖ в программу обследования может решить эту проблему, что позволит повысить качество медицинской помощи. По мнению М. Bullinger, КЖ детей может явиться конечной точкой в оценке эффективности медицинских вмешательств в области профилактики, лечения и реабилитации.

Несмотря на то, что в последние годы в отечественной литературе появляется все больше работ по изучению качества жизни здоровых и больных детей (Эфендиева К.Е., 2005, Мочалова Е.К., 2006, Нечаева Н.В., 2006, Винярская И.В., 2008, Черников В.В., 2009), неизученным остается вопрос состояния КЖ у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС.

Все это и обусловило, на наш взгляд, необходимость изучения влияния церебральной ишемии, как наиболее частой перинатальной патологии ЦНС, на качество жизни детей в восстановительном периоде и оценке эффективности проводимой реабилитационной терапии.

Цель исследования. Оценить состояние здоровья новорожденных детей, перенесших церебральную ишемию и определить ее влияние на показатели качества жизни на первом году жизни в зависимости от степени тяжести заболевания и гестационного возраста при рождении.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска развития церебральной ишемии легкой и средней степени тяжести у доношенных и недоношенных новорожденных детей.

2. Изучить особенности клинических проявлений церебральной ишемии при рождении.

3. Установить частоту основных нозологических форм последствий церебральной ишемии у детей от 3 до 12 месяцев в зависимости от степени тяжести церебральной ишемии и гестационного возраста.

4. Изучить качество жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию.

5. Выявить влияние степени тяжести церебральной ишемии и гестационного возраста на показатели качества жизни.

6. Обосновать рекомендации по использованию показателя качества жизни как критерия комплексной оценки состояния здоровья и эффективности реабилитационного этапа лечения при церебральной ишемии.

. Научная новизна. На основе проведенных исследований дана комплексная оценка состояния здоровья доношенных и недоношенных новорожденных детей в зависимости от степени тяжести церебральной ишемии.

Изучение особенностей течения анте-, интра- и постнатапьного периодов развития у детей различного гестационного возраста позволило выявить факторы риска, ведущие к развитию церебральной ишемии легкой и средней степени тяжести.

Впервые изучена частота основных нозологических форм последствий церебральной ишемии в зависимости от степени тяжести и гестационного возраста.

Впервые изучено качество жизни детей от 3 до 12 месяцев, перенесших церебральную ишемию. Анализ полученных данных позволяет дать оценку изменениям параметров качества жизни детей, перенесших церебральную ишемию и определить основные факторы, влияющие на показатели качества жизни детей младенческого возраста.

Впервые даны рекомендации по оценке состояния здоровья и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, детей перенесших церебральную ишемию с использованием показателей качества жизни.

Положения выносимые на защиту:

1. Период постнатапьной адаптации новорожденных с церебральной ишемией легкой и средней степени тяжести характеризуется клиническими особенностями течения неонатального периода у новорожденных детей.

2. Основными исходами к концу первого года жизни у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию средней степени тяжести, является синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости, у детей с малым гестационным возрастом при рождении, перенесшим ЦИ средней степени тяжести преобладающим является нарушение (задержка) моторного развития, у доношенных новорожденных, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести, на фоне отсутствия реабилитационных мероприятий, характерно увеличение частоты синдрома гиперактивного поведения и гипервозбудимости к 9 месяцам.

3. На качестве жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию легкой и средней степени тяжести в большей степени отражаются эмоциональный и социальный аспекты здоровья ребенка, что обусловливает высокую потребность в психолого-педагогической коррекции на фоне поддерживающей энерготропной терапии.

4. Влияние гестационного возраста на качество жизни решающее значение имеет в течение всего раннего и позднего восстановительного периодов. К концу первого года жизни, на фоне своевременных и достаточных реабилитационных мероприятий, качество жизни детей, перенесших церебральную ишемию средней и легкой степени тяжести, не отличается от качества жизни здоровых сверстников.

Внедрение результатов исследования. Полученные материалы опубликованы как в специальной медицинской литературе (статьи, тезисный материал). Анализ полученных данных представлен на научных конференциях, конгрессах и съездах.

Основные положения диссертации используются в работе отделений новорожденных и консультативной поликлиники РДКБ г. Владикавказа, в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии с курсом ВК и ЛФК ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании регионального отделения Союза педиатров России (г. Владикавказ, 2008, 2010), 10-й Юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию СОГМА «Актуальные проблемы медицины» (г. Владикавказ, 2009), междисциплинарной научно-практической конференции по акушерству, пери-натологии, неонатологии «Актуальные проблемы невынашивания беременности» (г. Владикавказ, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр ГОУ ВПО СОГМА Росздрава 10 февраля 2010 года.

Публикации. По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 151 листе компьютерного текста, который включает 20 таблиц и 16 рисунков. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 219 источников, включающих 123 отечественных и 96 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические наблюдения проводились на базе родильного дома РКБ г. Владикавказа, РДКБ г. Владикавказа (отделение патологии новорожденных, отделение недоношенных детей и консультативная поликлиника), детских поликлиник г. Владикавказа.

На каждого ребенка была разработана индивидуальная карта обследования. Всего проанализировано 154 истории развития новорожденных и 82 истории болезни.

Проводился анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза женщин. Большое внимание уделялось изучению течения беременности, родов, факторам, приводящим к развитию церебральной ишемии у новорожденных детей.

Клиническое обследование включало оценку соматического статуса детей. Оценка неврологического статуса проводилась с привлечением специалиста -невролога.

После перевода в клиническую больницу комплексно было обследовано 82 ребенка. Гестационный возраст детей колебался от 29 до 42 недель. Недоношенные дети составили 25,3% от общего числа наблюдавшихся детей.

Оценку степени тяжести церебральной ишемии у детей проводили в соответствие с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных детей на основании данных анамнеза о течении беременности и родов, гестационного возраста, динамики показателей по шкале Апгар и шкале Сильвермана, объема и длительности реанимационных мероприятий, характера неврологических нарушений (Н.Н.Володин и соавт., 2000).

Ультразвуковое исследование головного мозга проводилось всем обследованным детям при поступлении (5-10 сутки жизни), в возрасте 20 - 30 дней, а также при катамнестическом обследовании в возрасте 3, 6 , 9 и 12 месяцев по показаниям.

Основную группу составили 118 детей с разной степенью выраженности церебральной ишемии, они были разделены на 3 подгруппы: 1 подгруппа - 39 недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, 2 подгруппа - 43 доношенных ребенка со средней степенью тяжести церебральной ишемии и 3 подгруппа - 36 доношенных новорожденных с легкой степенью ЦИ. Группу сравнения составили 36 здоровых детей различных сроков гестации при рождении.

Дети 1 и 2 подгрупп осматривались неонатологом и неврологом при поступлении в стационар в возрасте 5-10 дней, а затем неоднократно в динамике и получили полный комплекс традиционной терапии постгипоксического поражения ЦНС: вазоактивные, противоотечные, противосудорожные и общеукрепляющие препараты. В остром периоде на фоне базисной терапии применялся 20% раствор Ь - карнитина. Дети 3 подгруппы и группы контроля из родильного дома были переведены на амбулаторное наблюдение по месту жительства, лечение им не проводилось.

7

Комплексная оценка состояния здоровья детей на первом году жизни осуществлялась на базе детских поликлиник г. Владикавказа и консультативной поликлиники Республиканской детской клинической больницы. Углубленный медицинский осмотр проводился в 3, 6, 9 и 12 месяцев жизни совместно с невропатологом, окулистом, хирургом, ортопедом, по показаниям отоларингологом и дерматологом, с постановкой диагноза по «Классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей раннего возраста» (РАСПМ, 2005 г.).

Изучение качества жизни детей основной группы и группы контроля проводилось с помощью международного инструмента QUALIN (S. Manificat, А. Dazord, France, 1997). QUALIN является общим опросником по оценке качества жизни, то есть может применяться как у здоровых, так и у больных детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, включает в себя форму для родителей и форму для педиатров. Нами был использован возрастной блок от 3 месяцев до 1 года.

Форма для родителей, имеющих детей до года состоит из 33 вопросов. В каждом блоке - шесть вариантов ответов от «Определенно нет» до «Определенно да», а также «Я не знаю». Существуют некоторые различия вопросов в блоках, а также различия в ответах родителей и педиатров с сохранением единой смысловой нагрузки.

Инструмент описывает четыре основных аспекта функционирования ребенка: «Поведение и общение» (ПиО), «Способность оставаться одному» (СОО), «Семейное окружение» (СО), «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (НПРиФЗ) и общий балл (ОБ) (для детей до года).

После процесса перекодировки ответов производится подсчет баллов по 6-балльной системе (от 0 до 5 баллов), чем выше балл, тем лучше качество жизни. Одновременно с вычислением общего балла качества жизни по всем вопросам, подсчитывается средний балл по каждому из показателей качества жизни.

Опросник заполняется самостоятельно одним из родителей ребенка и наблюдающим его педиатром, обязательным условием является независимое заполнение во избежание влияния на ответы друг друга. Критериями исключения родителей из исследования являлись наличие психических заболеваний и недостаточное знание русского языка, что могло стать причиной неадекватных ответов. Перед началом исследования респонденты подписывали информированное согласие.

Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 14.0, русифицированная. Данные анализировали с помощью стандартных методов описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюден-та), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применялись апостерионые тесты множественного сравнения (тест Дункана), с помощью которого выявлялись группы, значимо отличающиеся друг от друга. Для установления связи между параметрами КЖ, степенью тяжести церебральной ишемии и сроком гестации применялся корреляционный анализ. Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая и р<0,001 - максимально значимая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что дети с ЦИ достоверно чаще, чем здоровые рождаются у матерей в возрасте до 20 лет (12,7% и 2,8% соответственно (р<0,05) независимо от степени тяжести ЦИ и гестационного возраста, что позволяет рассматривать данный возрастной период как неблагоприятный для рождения ребенка.

Установлено, что достоверно меньше женщин, родивших недоношенных детей с ЦИ средней степени тяжести проживали в городе, в отличие от группы сравнения (69,2% и 94,4% соответственно (р<0,05), так, проживание в сельской местности является фактором риска рождения недоношенного ребенка с перинатальном патологией Ц11С. Среди женщин данной подгруппы иыяилепо достоверно большее число пассивных курильщиц (51,3% против 22,2% из группы сравнения (р<0,05). У отцов вредные привычки достоверно чаще выявлялись в 1 и 2 подгруппах (74,4% и 65,1% соответственно против 38,9% из группы сравнения (р<0,05).

Профессиональные вредности достоверно чаще встречались у матерей в I подгруппе (25,6% против 5,5% в группе сравнения (р<0,05).

Фактором риска рождения недоношенного ребенка с ЦИ средней степени тяжести является незарегестрированный брак родителей. В нашем исследовании не состояли в браке 34,7% матерей основной группы, достоверно чаще отсутствие регистрации брака наблюдалось в 1 подгруппе, чем в группе сравнс-

ния (53,8% и 8,3% соответственно (р<0,05). Основное число неработающих женщин (домохозяйки) также наблюдалось среди матерей недоношенных со средней степенью тяжести ЦИ (53,8% против 27,8% в группе сравнения (р<0,05).

Дети с церебральной ишемией легкой степени тяжести чаще рождались у матерей со средним образованием. (33,3% против 5,5% в группе сравнения (р<0,05).

Ведущее место среди экстрагенитальных заболеваний у матерей, родивших детей с ЦИ занимала хроническая патология. При этом, чаще имели место хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, дисфункции билиарного тракта)- 29,7%, сердечно-сосудистой системы (гипотония, нейроциркуляторная дистония, гипертоническая болезнь) -20,3%, эндокринная патология (ожирение, заболевания щитовидной железы, гиперандрогения)- 15,3%. Среди детей, перенесших церебральную ишемию анемия достоверно чаще встречалась у матерей, детей с ЦИ средней степени тяжести независимо от срока гестации, чем у матерей, детей с ЦИ легкой степени тяжести (28,2% и 27,9% против 8,3% соответственно, р<0,05).

Отягощенный гинекологический анамнез выявляется у всех матерей в основной группе независимо от степени тяжести и срока гестации. Выявлена высокая частота таких воспалительных заболеваний, как инфекции передающиеся половым путем (хламидиоз, микоплазмоз, гарднеллерез и др.), вирусные инфекции герпетической этиологии (герпес I, II и ЦМВИ).

Недоношенные и доношенные со средней степенью тяжести церебральной ишемии от первой беременности рождались в 2 раза чаще, чем доношенные с легкой степенью ЦИ (66,7%, 58,2% и 30,5% соответственно (р<0,05).

Первородящие в основной группе составляли 72,9%, а группе сравнения -50%. Недоношенные и доношенные со средней степенью тяжести церебральной ишемии от первых родов составляли 84,6% и 79,1% соответственно, доношенные с легкой степенью ЦИ - 50% (р<0,05).

Таким образом, первая беременность и первые роды достоверно (р<0,05) чаще встречались у матерей доношенных и недоношенных новорожденных, перенесших ЦИ средней степени тяжести, чем у матерей детей с ЦИ легкой степени тяжести.

Анализ течения настоящей беременности у матерей обследованных детей показал, что ведущим осложнением в основной группе была угроза ее прерываю

ния (60,2%), причем достоверно чаще она наблюдалась у матерей детей с ЦИ средней степени тяжести (недоношенных и доношенных), чем с ЦИ легкой степени тяжести (69,2% и 67,4% против 41,7% соответственно, р<0,05). Нефропа-тия II - III степени достоверно чаще встречалась у матерей недоношенных новорожденных, перенесших ЦИ средней степени тяжести, в сравнении с остальными (р<0,01).

Экстрагенитальные заболевания во время беременности (ОРВИ, анемия, обострения хронических заболеваний) наблюдались у большинства матерей основной группы (75,4%).

Следовательно, частота осложнений беременности у женщин, родивших детей с церебральной ишемией, оказалась выше, чем у женщин, родивших здоровых детей. Анализируя течение родовой деятельности и родов у женщин основной группы мы выявили, что роды достоверно чаще осложнялись длительным безводным периодом у матерей, родивших доношенных детей со средней степенью тяжести ЦИ, чем у недоношенных и доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (34,9% и 12,8%, 16,7% соответственно (р<0,05).

Наши данные показали, что затяжные роды чаще происходили у матерей доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, чем в 1 и 3 подгруппах (27,9% против 7,7% и 5,5% соответственно (р<0,05).

Установлено, что изменения околоплодных вод чаще встречалось у матерей доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, по сравнению с матерями доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (27,9% и 8,3% соответственно (р<0,01). Акушерские манипуляции (эпизиотомия, амниотомия, ручное отделение последа) чаще применялись в подгруппе доношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, чем в подгруппе доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ (44,2% и 19,4% соответственно (р<0,05).

Кесарево сечение с большей частотой встречалось у матерей недоношенных новорожденных со средней степенью тяжести ЦИ, чем у матерей доношенных новорожденных как со средней, так и с легкой степенью тяжести ЦИ (61,5% против 32,6% и 33,3% соответственно (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование выявило ряд особенностей состояние здоровья, социально-экономического и образовательного уровней, образа жизни у матерей детей, перенесших церебральную ишемию разной степени тяжести как доношенных, так и недоношенных.

Анализ особенностей клинической характеристики периода ранней не-онатальной адаптации показал, что для недоношенных новорожденных с ЦИ средней степени характерны генерализованный цианоз (15,4%), появление желтухи со 2 и более суток и пролонгированный ее характер (74,3%), выраженный отечный синдром (56,4%) и мышечная гипотония (94,9%). Для доношенных со средней степенью тяжести ЦИ характерно раннее появление желтухи (18,6%), цианоз при рождении (16,3%), кровоизлияния в кожу и склеры (39,5%), повышение мышечного тонуса (44,2%). Доношенные с легкой степенью ЦИ имеют сходные со здоровыми новорожденными проявления ранней неонатальной адаптации, кроме более раннего начала коньюгационной желтухи (25%) и более высокой частоты мышечной гипотонии (19,4%).

Анализ клинических и нейросонографических признаков поражения ЦНС у детей в неонатальном периоде, перенесших церебральную ишемию, выявил практически у всех детей признаки поражения ЦНС. У недоношенных детей (независимо от степени недоношенности), перенесших ЦИ средней степени тяжести в неврологическом статусе в первые дни преобладали симптомы синдрома общего угнетения (89,8%) и вегетативно - висцеральных нарушений (81,2%), синдром гипервозбудимости у 10,2%, в 17,9% случаев встречался гипертензи-онный синдром. Глазодвигательные нарушения (симптом Грефе, косоглазие, нистагм) встречались у 23,1% детей. На нейросонограмме у 30,7% детей была диагностирована гиперэхогенность в основном перивентрикулярной зоны, вен-трикуломегалия у 25,6% детей, признаки незрелости мозга выявлялись у 64,1% детей.

У доношенных новорожденных с ЦИ 2 степени в 79,06% регистрировали синдром гипервозбудимости, в 20,9% - синдром угнетения, синдром гипертен-зии наблюдался в 48,8% случаев. Судорожный синдром отмечался только у 6,9% новорожденных, тогда как тремор конечностей и подбородка - у 65,1 % детей. Вегетативно - висцеральные нарушения в динамике наблюдались в 41,8% случаев. Глазодвигательные симптомы также встречались с большой частотой (37,2%). Нейросонографически практически у всех детей (95,3%) отмечалась гиперэхогенность мозговой ткани, вентрикуломегалию диагностировали у 62,8% детей.

Среди доношенных, перенесших ЦИ 1 степени в клинической картине поражения ЦНС преобладал синдром возбуждения (38,9%); синдром угнетения и гипертензионный синдром наблюдались только в 5,5% случаев, каждый. Тре-

мор отмечался у 30,5% детей. Глазодвигательные нарушения присутствовали лишь у 1 ребенка (2,7%), Вегетативно-висцеральные нарушения встречались у 11,1% детей.

Таким образом, особенности клинических проявлений и характер пейро-сонографических изменений головного мозга зависят как от тяжести ЦИ, так и от гестационного возраста новорожденных детей.

Результаты наблюдения за детьми в течение первого года жизни показали высокую частоту последствий церебральной ишемии средней и легкой степени тяжести у детей различных сроков гестации при рождении.

Анализ полученных данных продемонстрировал, что в 3 месяца (рис. 1) доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВЧГ) достоверно (р<0,05) чаще развивается у детей со средней степенью тяжести ЦИ, как доношенных (67,4%), так и недоношенных (69,2%). Расстройство вегетативной автономной нервной системы отмечалось у 41,6% детей основной группы независимо от степени тяжести ЦИ, однако достоверно чаще у недоношенных детей со средней степенью тяжести, чем у здоровых (р<0,05). Гиперактивное поведение, гипервозбудимость достоверно чаще наблюдались в основной группе независимо от степени тяжести ЦИ и гестационного возраста (р<0,05). Нарушение (задержка) моторного развития (ЗМР) в группе сравнения не выявлена, в основной группе выявлена зависимость ее частоты и от гестационного возраста и от тяжести ЦИ. Сочетанные формы задержки, умственная отсталость неуточненная, симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства, различные формы гидроцефалии наблюдались только у детей со средней степенью тяжести ЦИ, как доношенных, так и недоношенных.

80 70 60 50 % 40 30 20 10

0

1 О 1 подгруппа В 2 подгруппа Ь 3 подгруппа 13 Группа сравнения

Рис. 1 Последствия церебральной ишемии в 3 месяца

При анализе результатов катамнестического наблюдения за состоянием здоровья детей в 6 месяцев (рис. 2) отмечается положительная динамика симптомов доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей всех подгрупп, с достоверным улучшением у доношенных с легкой степенью тяжести ЦИ. Проявления расстройства вегетативной автономной нервной системы в сравнении с данными в 3 месяца достоверно уменьшились (р<0,05), причем в данный возрастной период достоверно реже они встречались и у детей 3 подгруппы.

ДВЧГ Расстр. Вег. Гиперакт. ЗМР Судороги Гидроцеф.

НС

jai подгруппа И 2 подгруппа О 3 подгруппа И Группа сравнения |

Рис. 2 Последствия церебральной ишемии в 6 месяцев

Гиперактивное поведение, гипервозбудимость сохранились у детей, перенесших ЦИ средней степени тяжести независимо от гестационного возраста. Нарушение (задержка) моторного развития к данному возрасту сохранились у недоношенных и доношенных, перенесших среднюю степень тяжести ЦИ.

ДВЧГ Расстр. Вег. Гиперакт. ЗМР Судороги Гидроцеф.

НС

Я1 подгруппа ■ 2 подгруппа □ 3 подгруппа О Группа сравнения

Рис. 3 Последствия церебральной ишемии в 9 месяцев

Анализ данных в 9 месяцев (рис.3) показал, что частота доброкачественной внутричерепной гипертензии у детей обеих групп и трех подгрупп была

сопоставима, в сравнении с данными 6-месячных детей, перенесших ЦИ средней степени тяжести отмечено достоверное уменьшение частоты данного состояния (р<0,05), в вот в 3 подгруппе этот показатель ухудшился. Расстройство вегетативной автономной нервной системы у детей основной группы в динамике уменьшилось.

Гиперактивное поведение и гипервозбудимость у детей I и 2 подгрупп достоверно не уменьшились, однако отмечено увеличение частоты у детей 3 подгруппы (р<0,05). Нарушение (задержка) моторного развития, сочетанные формы задержки, умственная отсталость неуточненная, различные формы гидроцефалии как в 3 и 6 месяцев отмечались у детей 1 и 2 подгрупп.

Нарастание частоты гиперактивного поведения и гипервозбудимости у доношенных, перенесших ЦИ легкой степени тяжести, в данный возрастной период на фоне отсутствия терапии ЦИ прежде и отсутствие положительной динамики у недоношенных, перенесших ЦИ второй степени потребовали дополнительной медикаментозной коррекции левокарнитином.

Анализируя данные наблюдения за детьми в 12 месяцев (рис. 4) установлено, что основным исходом к концу первого года жизни у доношенных детей, перенесших церебральную ишемию второй степени в перинатальном периоде, явился синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости, который наблюдается в 23,2% случаев,у детей с малым гестационным возрастом при рождении, перенесшим ЦИ средней степени тяжести преобладающим явилось нарушение (задержка) моторного развития. На фоне проведения энерготропной терапии у детей 1 и 3 подгруппы получено достоверное уменьшение частоты гиперактивного поведения и гипервозбудимости (р<0,05).

25

20

15

%

10

5

0

ДВЧГ Расстр. Вег. Гиперакт. ЗМР Судороги Гидроцеф.

НС

1 Н1 подгруппа ■ 2 подгруппа □ 3 подгруппа О Группа сравнения

Рис. 4 Последствия церебральной ишемии в 12 месяцев

В нашем исследовании мы провели оценку качества жизни детей первого года жизни разного гестационного возраста с церебральной ишемией легкой и средней степенью тяжести четырехкратно в динамике в 3,6, 9 и 12 месяцев. Нами также изучено изменение параметров качества жизни под влиянием метаболической энерготропной терапии. Всего обработано 1232 анкеты.

Сравнительный анализ параметров КЖ детей, перенесших ЦИ средней и легкой степени тяжести, различных сроков гестации при рождении показал, что в 3 месяца КЖ здоровых детей достоверно лучше, чем детей, перенесших ЦИ, независимо от степени тяжести и от гестационного возраста, как по оценкам родителей (р<0,05), так и по оценкам педиатров (р<0,001).

■Ш

□ 1 подгруппа ■ 2 подгруппа ОЗ подгруппа □ Группа сравнения

■шв

Рис. 5 Параметры КЖ детей в 3 месяца по ответам педиатров

По оценкам педиатров (рис. 5), наиболее низкие показатели в основной группе, у детей со средней степенью тяжести ЦИ имеются среди рожденных недоношенными, что указывает на влияние гестационного возраста при рождении на КЖ. Кроме этого, оценивая параметры КЖ между доношенными детьми, но с разной степенью тяжести ЦИ, достоверно ниже КЖ детей с ЦИ средней степени тяжести, как по общему баллу, так и по шкалам «Способность оставаться одному» и «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье».

По оценкам родителей (рис. 6), КЖ всех детей, перенесших ЦИ, в 3 месяца по общему баллу хуже, чем у здоровых детей, и не имеет различий между подгруппами. В основной группе по аспектам КЖ, также невозможно выделить

одну подгруппу, так аспект «Поведение и общение» более всего страдает у недоношенных, у доношенных с ЦИ 2 степени - «Способность оставаться одному» и «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье», у доношенных с ЦИ 1 степени - «Семейное окружение».

Ш 1 подгруппа ■ 2 подгруппа □ 3 подгруппа О Группа сравнения

Рис. 6 Параметры КЖ детей в 3 месяца по ответам родителей

На основании данных клинического обследования и результатах показаний качества жизни детям I и 2 подгруппы был назначен курс терапии лево-карнитином.

Рис. 7 Параметры КЖ детей в 6 месяцев по ответам педиатров

К 6-ти месяцам КЖ здоровых детей достоверно улучшилось, в сравнении с детьми, перенесшими ЦИ, по мнению врачей (рис. 7), по общему баллу и по аспектам «Способность оставаться одному» и «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье», тем не менее, произошло улучшение КЖ по общему

баллу (р<0,05) и по аспекту «Поведение и общение» (р<0,05) в сравнении с данными 3 месяцев у детей из подгруппы «доношенные, со средней степенью тяжести ЦИ» и по всем аспектам КЖ (р<0,001) в подгруппе «недоношенные, со средней степенью тяжести ЦИ», после проведения курса реабилитационной терапии.

Анализируя полученные результаты, по оценкам родителей (рис. 8), наиболее страдает КЖ в подгруппе «доношенные, со средней степенью тяжести ЦИ», имеющей самый низкий балл по шкале «Способность оставаться одному». Достоверных отличий по КЖ между детьми в зависимости от гестационного возраста не было выявлено.

Рис. 8 Параметры КЖ детей в 6 месяцев по ответам родителей

По мнению педиатров (рис. 9) показано влияние церебральной ишемии на КЖ детей в 9-месячном возрасте по всем шкалам, и влияние гестационного возраста при рождении на аспекты «Поведение и общение», «Способность оставаться одному». КЖ недоношенных, перенесших ЦИ средней степени тяжести, в данный декретированный возраст, отстает от КЖ остальных детей, хотя в сравнении с оценками в 6 месяцев, ухудшения не выявлено, что, возможно, свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей недоношенного ребенка и требует дополнительной медикаментозной коррекции в этот возрастной период.

01 подгруппа Я 2 подгруппа ПЗ подгруппа О Здоровые

Рис. 9 Параметры КЖ детей в 9 месяцев по ответам педиатров

В 9 месяцев, по мнению родителей (рис.10), отмечается влияние перенесенной ЦИ только на аспект «Способность оставаться одному». КЖ доношенных детей, перенесших ЦИ легкой степени тяжести и не получавших лечения, к 9-ти месяцам стало достоверно хуже в динамике и в сравнении со здоровыми и доношенными, перенесшими ЦИ средней степени тяжести по такому аспекту как «Способность оставаться одному», по общему баллу эти дети так же не «догнали» здоровых.

Рис. 10 Параметры КЖ детей в 9 месяцев по ответам родителей

По мнению врачей (рис. 11), к концу первого года жизни, в целом КЖ детей с ЦИ не отличается от КЖ здоровых детей, хотя достоверно, что сохраняется более низкое КЖ у доношенных детей с ЦИ в сравнении со здоровыми. У доношенных с ЦИ 1 остается не восстановленным аспект «Поведение и общение», у недоношенных - «Способность оставаться одному».

□ 1 подгруппа Ш 2 подгруппа □ 3 подгруппа □ Здоровые

Рис. 11 Параметры КЖ детей в 12 месяцев по ответам педиатров

После поддерживающего курса терапии Ь-карнитином, КЖ недоношенных детей достоверно улучшилось по общему баллу (р<0,001) и по аспекту «Поведение и общение» (р<0,001). На фоне метаболической терапии у доношенных с ЦИ 1 отмечено значительное улучшение КЖ по шкале «Поведение и общение» (р<0,05) относительно оценок в 3 месяца.

Полученные данные требуют пристального внимания для своевременной реабилитации у доношенных новорожденных с легкой степенью тяжести ЦИ, которые из родильного дома выписываются на участок и находятся под патронажем педиатра как здоровые дети.

Рис. 12 Параметры КЖ детей в 12 месяцев по ответам родителей

В 12 месяцев родители детей, перенесших ЦИ (рис. 12), независимо от срока гестации оценили их КЖ, как и родители здоровых детей, в то же время доношенные дети, перенесшие ЦИ средней и легкой степени тяжести, имели отставание от здоровых детей по аспекту «Поведение и общение».

20

НПРиФЗ

□ 1 подргуппа И 2 подгруппа ОЗ подгруппа □ Здоровые

В результате проведенной метаболической коррекции родители недоношенных новорожденных, перенесших ЦИ средней степени тяжести отметили улучшение КЖ в сравнении с 9-ти месяцами по общему баллу (р<0,001) и по аспекту «Поведение и общение» (р<0,001), родители доношенных, перенесших ЦИ легкой степени тяжести отметили достоверное улучшение КЖ по шкале «Способность оставаться одному» в сравнении с показателями 9-ти месяцев (р<0,05).

Таким образом, доказано влияние перенесенной церебральной ишемии легкой и средней степени тяжести на качество жизни детей младенческого возраста, причем в большей степени страдают аспекты отражающие эмоциональное и социальное здоровье ребенка («Поведение и общение», «Способность оставаться одному»), что требует проведения адекватной психолого-педагогической коррекции на фоне поддерживающей энерготропной терапии. В меньшей степени страдает аспект «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье».

Исследование показало зависимость качества жизни детей от возраста: чем младше ребенок, тем ниже его качество жизни независимо от состояния здоровья.

Влияние гестационного возраста на качество жизни сказывается в течение всего раннего и позднего восстановительного периодов. К концу первого года жизни, на фоне своевременных и достаточных реабилитационных мероприятий, качество жизни детей, перенесших церебральную ишемию, по общему баллу не отличается от качества жизни здоровых сверстников. Проведение своевременной адекватной реабилитации последствий церебральной ишемии новорожденных - залог существенного улучшения качества жизни в постна-тальном онтогенезе.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития церебральной ишемии средг ней степени тяжести являются: первая беременность или первые роды, для недоношенных новорожденных - проживание в сельской местности, пассивное курение беременной, профессиональные вредности, не зарегестрирован-ный брак, безработица, нефропатия 11-Ш степени и операция кесарево сечение; для доношенных новорожденных - длительный безводный период, затяжные роды и изменения характера околоплодных вод. Для доношенных

новорожденных, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести - низкий образовательный уровень родителей.

2. Клинические проявления церебральной ишемии при рождении,-зависят как от тяжести ЦИ, так и от гестационного возраста новорожденных детей: у недоношенных с ЦИ средней степени тяжести - это генерализованный цианоз, отечный синдром, мышечная гипотония, синдром угнетения, у доношенных - точечные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры, синдром возбуждения.

3. Основными нозологическими формами последствий церебральной ишемии средней степени тяжести к концу первого года жизни у доношенных детей является синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости (р<0,05), а у детей с малым гестационным возрастом при рождении -нарушение (задержка) моторного развития (р<0,05).

4. Для доношенных новорожденных, перенесших церебральную ишемию легкой степени тяжести, на фоне отсутствия реабилитационных мероприятий, к 9 месяцам жизни характерно увеличение частоты синдрома гиперактивного поведения и гипервозбудимости (р<0,05), а также снижение качества жизни по аспекту «Способность оставаться одному» (р<0,05).

5. Существует корреляционная зависимость качества жизни детей от возраста: чем младше ребенок, тем ниже его качество жизни независимо от состояния здоровья (г = 0,33, р=0,001). По ответам родителей и педиатров в 3 месяца качество жизни детей, перенесших церебральную ишемию, независимо от степени тяжести и гестационного возраста ниже, чем у здоровых детей.

6. На качестве жизни детей младенческого возраста, перенесших церебральную ишемию легкой и средней степени тяжести в большей степени отражаются эмоциональный и социальный аспекты здоровья («Поведение и общение», «Способность оставаться одному»), что требует проведения поддерживающей метаболической терапии с соответствующей психолого-педагогической коррекцией. В меньшей степени страдает аспект «Нервно-психическое развитие и физическое здоровье».

7. Значительное влияние на качество жизни детей в течение всего раннего и позднего восстановительного периодов оказывают гестационный возраст и степень тяжести церебральной ишемии. Однако, на фоне своевременных и достаточных реабилитационных мероприятий, к концу первого года жизни, качество жизни этих детей не отличается от качества жизни здоровых сверстников.

8. Применение препарата Ь-карнитина (Элькар) в комплексном лечении детей, перенесших церебральную ишемию, оказывает положительное влияние на динамику параметров качества жизни по общему баллу и шкалам «Поведение и общение» и «Способность оставаться одному» и требует повторных курсов в 3 и 9 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям, перенесшим церебральную ишемию, необходимо на первом году жизни целенаправленно выявлять нарушение моторного развития, симптомы внутричерепной гипертензии, гиперактивного поведения и гипервозбудимости.

2. Внедрить методику оценки качества жизни больных детей с церебральной ишемией с помощью специального опросника <ЗиАЬ1Ы в практику работы лечебно-профилактических учреждений (поликлиник, городских и районных центров здоровья, детских стационаров, неврологических отделений, реабилитационных центров и т.д.) для комплексной оценки состояния здоровья пациента.

3. В комплексном лечении церебральной ишемии у недоношенных и доношенных детей рекомендовать использование препаратов Ь-карнитина. Препарат Ь-карнитина - Элькар 20% водный раствор рекомендуется применять у детей, перенесших церебральную ишемию независимо от степени тяжести повторными курсами в 3 и 9 месяцев энтерально в течение одного месяца.

4. Рекомендуется использовать оценку качества жизни как метод индивидуального мониторинга на ранних этапах лечения больных детей с церебральной ишемией, как критерий эффективности и фармакоэкономиче-ской целесообразности проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хетагурова Ю.Ю., Митиш М.Д., Хубаева И.В. Оценка качества жизни детей с постгипоксическими поражениями нервной системы в раннем восстановительном периоде // Материалы II Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины памяти академика РАМН В.А.Таболина «Новые технологии в перинатологии»., Москва, 2007.- С.43

2. Хетагурова Ю.Ю., Митиш М.Д., Винярская И.В., Хубаева И.В. Оценка состояния здоровья и качество жизни детей, перенесших церебральную ише-

мию // Владикавказский медико-биологический вестник. ТОМ VII. Выпуск 13,

2007.-С.334-336.

3. Хетагурова Ю. Ю., Хубаева И. В., Хубаева Т. О. Состояние здоровья матерей недоношенных новорожденных, перенесших церебральную ишемию // Материалы III Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины и VI Съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». - Москва,

2008. - С.53-54.

4. Хетагурова Ю. Ю. ФАКТОРЫ РИСКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ // Вестник новых медицинских технологий, №4. - Тула, 2009. - С. 128-130.

5. Хетагурова Ю.Ю., Хубаева И.В., Ревазова А.Б. и соавт. Лечение новорожденных детей с церебральной ишемией // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. - С.428-429.

6. Хетагурова Ю.Ю., Винярская И.В., Митиш М.Д., Хубаева И.В. Изменение параметров качества жизни у детей с церебральной ишемией на фоне реабилитации // Материалы XIII конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Томск, 2009. - С.171

7. Хетагурова Ю.Ю., Бораева Т.Т. Особенности раннего неонатального периода у новорожденных, перенесших церебральную ишемию // Сборник материалов «Актуальные вопросы медицины - 2009» к 70-летию Областного родильного дома г. Ярославля. - Ярославль, 2009. - С. 48-54.

8. Хетагурова Ю.Ю., Винярская И.В., Митиш М.Д., Хубаева И.В. Влияние гестационного возраста на качество жизни детей, перенесших церебральную ишемию // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество». -Москва, 2009. -С: 71.

9. Хетагурова Ю.Ю., Бораева Т.Т., Хубаева И.В. Исследование качества жизни детей, перенесших церебральную ишемию // Материалы XIV конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2010. - С. 858.

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Росздрава Подписано в печать 11.10.10 Тираж 100 экз. Формат издания 60X90 усл.печ.л. 1,0 Заказ № 124