Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Маркеры предрасположенности к метаболическому синдрому и взаимосвязи отдельных его элементов у молодых людей с нормальными значениями окружности талии и индекса массы тела

На правах рукописи

00460

294

Перминова Лилия Ризвановна

МАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К МЕТАБОЛИЧЕСКОМУ СИНДРОМУ И ВЗАИМОСВЯЗИ ОТДЕЛЬНЫХ ЕГО ЭЛЕМЕНТОВ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ С НОРМАЛЬНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ И ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДПР 29'¡О

Екатеринбург - 2010

004601294

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент

Доктор медицинских наук, профессор

Дмитриев Анатолий Николаевич

Попов Артем Анатольевич Шардин Станислав Андреевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика ЕА.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «у 7 » мая 2010 г. в _10_ часов на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028; г. Екатеринбург, ул. Репина д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом - на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан « £ »_апреля_2010 г.

Ученый секретарь

Совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Гришина И. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

По определению ВОЗ (2004), метаболический синдром (MC) - патогенетически взаимосвязанная совокупность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит врожденная или приобретенная инсулинорезистентность и сопровождающая ее системная гиперинсулинемия

Актуальность проблемы MC определяется как широкой его распространенностью (от 14 до 40% - Ford E.S. et al., 2002; Mancia G. et al., 2007), высоким риском развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) (Hanson R.L. et al., 2002; Schmidt M.I. et al., 2005), артериальной гипертензии (АГ) (Vasan R.S. et al., 2002), коронарной болезни сердца (Eberly L.E. et al., 2006) и XCH (Kenchaiah S. et al., 2002; Ingelsson E. et al., 2006), так и увеличением смертности от ИБС - на 40%, от АГ - в 2,5 - 3 раза, от осложнений СД 2 типа - в 4 раза (Ford E.S., 2005). Столь тревожная картина определяется, в том числе, поздней диагностикой и, соответственно, терапией MC.

Многочисленные критерии диагностики1 и увеличивающееся число составляющих MC, все, более углубленно характеризуя «полный» его вариант, ориентируют врачей на адекватные уже сформировавшейся патологии действия, в то время как маркеры предрасположенности и предвестники MC, время появления начальных изменений в жизненно важных системах организма, оптимальное для профилактики и превентивной их терапии, пока не определены. Вместе с тем, появившиеся доказательства возможности обратного развития поражения органов-мишеней, в частности ремоделиро-вания миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка (Covan B.R., Yung A.A., 2009), при адекватном воздействии на ранние этапы формирования кластера патологических процессов при MC, указывают перспективное направление научного поиска - установление объективных критериев предрасположенности к MC и диагности-

' Для диагностики MC в нашей работе использовались модифицированные критерии Adult Treatment Panel III (ATP III, 2003), AACE (2002) и критерии Международной федерации диабета (IDF, 2005) с поправками на пол и возраст (Cook S. et al., 2003; De Ferranti S.D., 2004; Singh G.K, 2006; Jollifle C.J., Janssen I., 2007): инсулинорезистентность или окружность талии > SO см для женщин, > 94 см дня мужчин; ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л; артериальная гипертензия: 2029 лет - АД > 121/79 мм рт.ст.; дислипидемия: 20-29 лет -ТГ > 1,69 ммоль/л и/или ХСЛПВП < 1,29 ммоль/л для женщин, <1,04 ммоль/л дня мужчин; уровень гликемии натощак > 5,6 ммоль/л или нарушение толерантности к глюкозе; гиперуриксмия. Полным MC принято считать комбинацию абдоминального ожирения с двумя и более компонентами, перечисленными выше, а неполным - комбинацию абдоминального ожирения лишь с одним из них.

ки преморбидной его стадии, необходимых для определения оптимального времени начала профилактических мероприятий и превентивной терапии. Существующие проблемы и необходимость поиска путей их решения и определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Установить маркеры индивидуальной предрасположенности к метаболическому синдрому и диагностические критерии преморбидной его стадии у молодых людей с нормальными значениями окружности талии и индекса массы тела.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости избыточной жировой составляющей в композиции тела (ЖСКТ) среди молодых людей с нормальными значениями окружности талии (ОТ) и индекса масс тела (ИМТ) и клинические особенности обследованных лиц.

2. Изучить корреляционные отношения ЖСКТ и традиционных показателей абдоминально-висцерального ожирения с лабораторными составляющими МС на различных стадиях его развития и, рассчитав чувствительность и специфичность, предложить ЖСКТ в качестве критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ.

3. Установить совокупность элементов дерматоглифической картины, характерную для молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях ОТ и ИМТ и для пациентов с полным МС, тесно коррелирующих с антропометрическими и лабораторными его составляющими («метаболический морфогенотип»), показав значение последнего как маркера наследственной предрасположенности к МС.

4. Выявить половые различия метаболических нарушений и совокупности элементов дерматоглифической картины («метаболического морфогенотипа») пациентов с МС.

Научная новизна

1. Установлено, что избыточная ЖСКТ встречается у 63,8 % молодых женщин и у 53,78 % мужчин с нормальными значениями ОТ и ИМТ, более тесно, нежели традиционные антропометрические показатели абдоминально-висцерального ожи-

рения, коррелирует с лабораторными составляющими МС, характеризуется высокой чувствительностью (93%), специфичностью (100%) и может служить критерием диагностики преморбидной его стадии.

2. Выявлено наличие характерной для МС совокупности элементов дермагогли-фической картины («метаболического морфогенотипа»), находящейся в тесной взаимосвязи с антропометрическими и лабораторными компонентами МС и позволяющей установить наличие индивидуальной предрасположенности к развитию МС.

3. Показано, что метаболические изменения у молодых женщин с высокой ЖСКТ характеризуются преимущественным нарушением углеводного обмена, а у мужчин - липидного, а дерматоглифичсская картина у женщин отличается от мужского «метаболического морфогенотипа» большей величиной гребневого счета и сложностью ладонных и пальцевых рисунков, меньшей их асимметрией и большим числом элементов, тесно коррелирующих с параметрами МС.

Практическая ценность работы

1. Возможность дерматоглифического выявления индивидуальной предрасположенности молодых людей с нормальным значениями ОТ и ИМТ к развитию МС и последующего формирования из них групп повышенного риска.

2. Возможность диагностики с помощью биоимпедансного определения ЖСКТ преморбидной стадии МС у лиц, предрасположенных к его развитию, и объективизации времени начала профилактических мероприятий и дифференцированного назначения средств превентивной терапии.

Апробация работы

Основные положения, отражающие содержание диссертации, докладывались и обсуждались на 60 и 61 Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых УГМА (Екатеринбург, 2005 и 2006), IV Всероссийском съезде физиологов с международным участием (Екатеринбург, 2009), XIV Международном конгрессе по реаби-литологии в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 17-20 октября 2009 г.), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 26.10.2009 г.), на заседании научной Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава, на научно-практической конфе-

ренции, посвященной 90-летию Окружного военного клинического госпиталя № 354 (Екатеринбург, 18 февраля 2010 г.) и Ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.).

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы 104 отечественных и 179 иностранных авторов, приложения, включающего 6 типичных дерматоглифических карт обследованных, 8 таблиц канонической корреляции, а также 2 акта внедрения результатов исследования в учебный процесс кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии, а также кафедры терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Текст диссертации изложен на 134 страницах формата А 4 и иллюстрирован 27 таблицами и 23 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Избыточная жировая составляющая в композиции тела (ЖСКТ) выявляется у 63,8 % молодых женщин и у 53,78 % молодых мужчин с нормальными значениями антропометрических показателей и ИМТ и ассоциируется с наследственной предрасположенностью к ожирению (у 73,4% и 48,7% соответственно), к АГ (у 51% и 45,6%), к СД 2 типа (у 41,3% и 23,5%), к дислипидемии (у 37,2% и 25,8%) или одновременно к нескольким компонентам МС (у 41,3% и 23,5% соответственно).

2. Жировая составляющая в композиции тела (ЖСКТ) находится в более тесной связи, чем традиционные показатели абдоминально-висцерального ожирения - окружность талии (ОТ) и индекс массы тела (ИМТ) - с лабораторными составляющими МС, характеризуется высокой чувствительностью (93%), специфичностью (100%) и может рассматриваться в качестве критерия диагностики преморбидной стадии МС.

3. Совокупность элементов дерматоглифической картины, характерная для молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях ОТ и ИМТ и для пациентов с полным МС, находится в тесной взаимосвязи с антропометрическими и лабораторными его компонентами, что позволяет рассматривать её («метаболический морфо-генотип») в качестве маркера индивидуальной предрасположенности к развитию МС.

4. Метаболические изменения у молодых женщин с высокой ЖСКТ при нормальных значениях ОТ и ИМТ характеризуются преимущественным нарушением углеводного обмена, а у мужчин - липидного. Дерматоглифическая картина у женщин отличается от мужского «метаболического морфогенотипа» большей величиной гребневого счета и сложностью ладонных и пальцевых рисунков, меньшей их асимметрией и большим числом элементов, тесно коррелирующих с параметрами МС

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты исследования

Диссертационная работа выполнена на базе МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга (главный врач А.И. Степанов), кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава (зав. каф. О.Г. Смоленская). Анализ дерматоглифической картины обследованных проведен на базе ИИФ УрО РАН совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории иммунофизиологии обменных процессов, д.м.н. М.Ю. Якушевой.

В соответствии с целью и поставленными задачами в одномоментное сравнительное исследование были включены 458 практически здоровых молодых людей в возрасте 18-25 лег, а также 70 тучных пациентов 39-49 лег с СД 2 типа (42 женщины и 28 мужчин) при продолжительности заболевания 10-15 лет, в стадии компенсации по углеводному обмену, без клинических признаков осложнений и клинически значимых признаков сопутствующей патологии на момент обследования и 80 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с больными СД 2 типа.2

Из числа обследованных молодых людей были сформированы следующие группы:

2 Сольные СД 2 типа и сопоставимые с ними по полу и возрасту практически здоровые лица обследовались с целью установления эталонной для МС совокупности элементов дерматоглифической картины - «метаболического морфогенотипа».

• 110 женщин и 90 мужчин 21,15±2,34 лет с высокой ЖСКТ3 при нормальных значениях ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ и лабораторных параметров - основная группа;

• 40 женщин и 38 мужчин 21,02±2,21 лет с высокой ЖСКТ, дислипидемией и/или нарушением углеводного обмена при избыточных или нормальных значениях ИМТ, ОТ и ОТ/ОБ - группа сравнения (с неполным МС);

• 70 женщин и 110 мужчин с нормальными значениями ИМТ, ЖСКТ и лабораторных показателей - группа контроля.

Методы исследования

1. Клинико-анамнестические

Опросники «Питание», «Физическая активность», «Осведомленность об избыточном весе», «Холестерин» и «Гипертония» (РАНО, 2002); измерение роста (см) и массы тела (кг), вычисление ИМТ (кг/м2); определение окружности талии (ОТ, см), окружности бедер (ОБ, см), отношения ОТ/ОБ; определение систолического, диастолического, пульсового и среднего артериального давления (АД сжт., АД АД щтсл АД ч).

2. Лабораторные

а) Общеклинические исследования: общий и биохимический анализ крови, включавший определение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов ферментативным методом на биохимическом анализаторе «Immuno-chemistry Systems» фирмы "Beckman Coulter" (США).

б) Специальные исследования: определение уровня глюкозы натощак, определение уровня мочевой кислоты в крови (унифицированным методом с фосфорно-вольфрамовым реактивом), определение иммунореактивного инсулина (ИРИ) им-муноферментным методом на диагностических системах фирмы "DSL" (США), расчет индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR) по формуле: HOMA-IR = глюкоза (ммоль/л) х ИРИ (мМЕ/мл)/22,5; определение уровня С-пептида (иммунофермент-ным методом на диагностических системах фирмы "DSL", США) с оценкой результатов на спектрофотометре "Multiscan" фирмы Labsystems" (Финляндия); определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) методом катионообменной

3 Об избыточности висцерального отложения жира судили по критериям, предложенным 1'1Г!гоЬс!': А. с соавт. (1993): нормальное содержание висцерального жира у жеюцин - от 17 % до 22 %, а у мужчин - от 8,5 % до 18 %.

хроматографии низкого давления на автоматическом анализаторе "Glycomat DS5" фирмы "Drew" (Drew Scientific, Великобритания).

3. Инструментальные

а) Определение жировой составляющей в композиции тела (ЖСКТ, %) биоим-педансным методом (OMRON BF 306, Япония) при частоте переменною тока 50 кГц и силе в 500 А, ручном наложении электродов и расположении ступней стоящего пациента на ширине плеч. Индекс жировой массы тела (ИЖМТ, кг/м2) рассчитывался по формуле: ИЖМТ = [масса тела х (ЖСКТ/100)]/рост (м2).

б) Исследование дерматоглифической картины проводилось с помощью аппаратно-программного комплекса, состоящего из специально разработанного специалистами ЗАО «Папиллон» (г. Миасс, Россия) дактилоскопического сканера, позволяющего проводить съем пальцевых и ладонных отпечатков с последующей передачей изображения в компьютер для расшифровки с помощью специальной программы. Расшифровка элементов дерматоглифической картины проведена согласно Международной дерматоглифической классификации (Penrose L.S., 1968).

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ "Statistica" (версия 6.0), SPSS (версия 17.0).

Нормальность распределения данных проверялась дескриптивными методами и с применением критерия согласия распределений Шапиро-Уилкса. Значения всех изучаемых переменных имели распределение близкое к нормальному. Непрерывные величины были представлены в виде медианы и 25 и 75 процентилей (Me, 25^75%), для статистической обработки бы ли использованы непараметрические критерии. Достоверность корреляции определялась с помощью рангового коэффициента Спирмена. Для исключения ложных корреляций использовались частные коэффициенты корреляций и канонический анализ. Определение статистической значимости различий непрерывных величин проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовался критерий % Пирсона с коррекцией по Йетсу. Значимость различий частот в группах оценивалась с помощью критерия х2-Для определения интенсивности линейной взаимосвязи независимой и зависимой переменных, с учётом влияния других переменных, построения моделей прогнозирова-

ния независимых переменных с учетом изменения зависимых применялся метод пошаговой множественной линейной регрессии. Достоверный уровень значимости определялся при значении р < 0,05, в том числе и для критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика обследованных лиц

Обследованные молодые люди были сопоставимы по полу, возрасту, характеру и качеству питания, а также по уровню физических нагрузок. Лица основной группы характеризовались лишь избыточной ЖСКТ (у женщин 26% против 14,59% в контрольной группе, р = 0,0001; у мужчин 19,3% против 13%, р = 0,002), а группа сравнения (с неполным МС) - избыточной ЖСКТ (у женщин 30,77%, р = 0,02; у мужчин 24,8%, р = 0,04) и величиной ряда традиционных антропометрических (ИМТ^ = 23,2 кг/м2, р = 0,016; ИМТму* = 25 кг/м2, р = 0,148; ОТЖЕН. = 76,3 см, р = 0,026; ОТ„уЖ = 84 см, р = 0,019) и лабораторных показателей (табл. 1 и табл. 2), характерных для МС.

Таблица 1

Характеристика лабораторных показателей обследованных молодых женщин

Группы Признаки Группа К (контрольная), п = 70 Группа 1 (основная) с высокой ЖСКТ, п = 110 Группа 2 (сравнения) с неполным МС, п = 40 Р (к-1) Р (к-2) Р (1-2)

хс, ммоль/л 3,88 (3,38+4,14) 4,21 (3,79+4,68) 4,67 (4,2+5,49) 0,132 0,008* 0,036*

ХСЛПВП, ммоль/л 1,45 (1,02+1,7) 1,39 (1,00+1,62) 0.92 (0,78+1,21) 0,055 0,0| 5' 0,041*

ХСЛПНП, ммолъ/л 1,15 (1,02+1,37) 2,16 (1,92+2,73) 3,1 (2,31+3,44) 0,059 0,001* 0,01*

ТГ, ммоль/л 0,7 (0,6+0,87) 0,82 (0,73+1,72) 1.7 (0,95+2,38) 0,083 0,02* 0,061

Глюкоза, ммоль/л 4,89 (3,6+5,0) 4,92 (4,1+5,37) 5,2 (4,9+5,9) 0,112 0,012* 0,079

ИРИ, мМЕ/мл 4,24 (1,37+5,36) 6,63 (4,86+12,14) 11,07 (7,4+14,67) 0,067 0,023* 0,151

НЬА1с, % 4,9 (4,1+5,5) 5,3 (4,41+5,9) 5,66 (4,7+6,4) 0,119 0,018* 0,093

Моч. к-та, мкмоль/л 218,6 (128,4+278,3) 235,1 (144+337) 240,1 (152,0+358,0) 0,320 0,127 0,357

С-пептид, нг/мл 1,4 (0,79+2,2) 1,52 (0,97+2,47) 3,13 (1,81+3,8) 0,712 0,01* 0,012*

НОМА-Ж 1,27 (0,55+2,1) 1,35 (0,97+2,25) 3,34 (2,1+5,86) 0,413 0,004* 0,036*

Характеристика лабораторных показателей обследованных молодых мужчин

N. Группы Признаки Группа К (контрольная), п = 110 Группа 1 (основная) с ВЫСОКОЙ ЖСКТ, п = 90 Группа 2 (сравнения) с неполным МС, п = 38 Р (к-1) Р (к-2) Р 0-2)

ХС, ммоль/л 3,77 (3,38+4,09) 4,7 (4.0+5,1) 4,9 (4,31+5,36) 0,015* 0,001* 0,01*

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,27 (1,1+1,43) 1,14 (1,05+1,3) 0,87 (0,72+1,1) 0,111 о,оо1* 0,004*

ХС ЛПНП, ммоль/л 1,8 (1,7+2,55) 2,6 (2,05+3,28) 3,48 (2,9+3,86) 0,069 0,001* 0,04*

ТГ, ммоль/л 0,65 (0,6+0,95) 1,4 (0,86+1,95) 2,1 (1,86+3,16) 0,164 0,0031* 0,02«

Глюкоза, ммоль/л 4,3 (3,6+4,7) 4,9 (4,55+5,24) 5,0 (4,49+5,30) 0,244 0,062 0,188

ИРИ, мМЕ/мл 6,53 (4,73+8,52) 8,28 (5,48+9,29) 9,18 (6,65+12,29) 0,075 0,071 0,229

НЬА1с, % 5,1 (4,2+5,3) 5,15 (4,5+5,5) 5,7 (5,35+6,3) 0,319 0,018* 0,240

Моч. к-та, мкмоль/л 210,0 (185,0+247,0) 222,0 (192,0+265,0) 242,0 (231,0+281,5) 0,405 0,078 0,178

С-пептид, нг/мл и (1,0+1,5) 1,28 (1,08+2,34) 3,22 (2,15+4,4) 0,402 0,001* 0,075

НОМА-1К 1,33 (0,65+1,9) 1,53 (0,91+2,1) 2,71 (2,36+3,07) 0,143 0,015* 0,059

Избыточная жировая составляющая в композиции тела (ЖСКТ) выявлена у 63,8% молодых женщин и у 53,78 % молодых мужчин с нормальными значениями антропометрических показателей и индекса массы тела и ассоциировалась с наследственной предрасположенностью к ожирению (у 73,4% и 48,7% соответственно), к СД 2 типа (у 41,3% и 23,5%), прослеживавшейся преимущественно по материнской линии, а также к АГ (у 51% и 45,6%), к дислипидемии (у 37,2% и 25,8%) и к нескольким компонентам МС одновременно (у 41,3% и 23,5% соответственно).

Связь ЖСКТ с антропометрическими и лабораторными составляющими МС

Избыточная ЖСКТ у 43% молодых мужчин и у 28% женщин сочеталась с нарушениями липидного (повышение уровня ТГ, ЛПНП при более низких значениях ЛПВП) и углеводного обмена (достоверно более высокие, чем в контроле, значения

гликемии натощак, НЬА1с, С-пептида и НОМА-Ж), позволившими трактовать эти случаи как неполный МС. Более высокие значения НОМА-1Я и уровня ТГ в группе лиц с неполным МС свидетельствуют о раннем формировании инсулинорезистентности и переходе на использование альтернативного энергосубстрата (ТГ) и указывают на тяжесть рано развивающихся при МС обменных нарушений (И.И.Дедов с соавт., 2006). Логично полагать, что выявленное у этих пациентов увеличение уровня С-пептида с одновременной тенденцией к гиперинсулинемии является отражением функционального перенапряжения р-клеток и повышения инкреции проинсулина - основы уменьшения пула структурных белков и, соответственно, дистрофии р-клеток поджелудочной железы.

Вклад ЖСКТ в формирование метаболических нарушений характеризовался у молодых мужчин инициированием преимущественно атерогенной дислипидемии (повышение ХС, ЛПНП, ТГ, снижение ЛПВП), а у женщин - более выраженными изменениями показателей углеводного обмена (увеличение инсулинорезистентности и гликозилирования гемоглобина), указывающими на существенно большую предрасположенность женщин к развитию СД 2 типа, а мужчин - к атеросклерозу.

Исследование корреляционных отношений ЖСКТ с величиной АД (включая модель множественной пошаговой линейной регрессии), традиционными антропометрическими и лабораторными составляющими МС подтвердило указанную выше особенность обменных нарушений и показало преимущественную роль ЖСКТ в развитии соответствующих патологических процессов, как у женщин, так и у мужчин (табл. 3-5).

Таблица 3

Факторы, определяющие формирование САД и ДАД у молодых людей с высокой ЖСКТ

АД диаст. Модель К влияния В В Р

Модель 1 (параметры ожирения, углеводного, пуринового обмена, возраст) ЖСКТ 0,798 0,577 0,001

АД сист. ЖСКТ Мочевая кислота 0,654 0,032 0,377 0341 0,029 0,047

Примечание: Здесь и далее значение р критерия Фишера (Г) < 0,05. Б - фактор максимального влияния;

В - нестандартизованный коэффициент уравнения регрессии; р - стандартизованный коэффициент уравнения регрессии; р - статистическая значимость коэффициента регрессии.

Корреляционные связи лабораторных и антропометрических показателей в группах обследованных молодых женщин

^ч. Группы Парам стрЬ^ Группа 1 (основная) с высокой ЖСКТ (п = 110) Группа 2 (сравнения) (п = 40 с неполным МС

ЖСКТ ОТ ОТ/ОБ ттела ИМТ ЖСКТ ОТ ОТ/О Б ттела ИМТ

Глюкоза 0,388* 0,453 0,223 0,461* 0,422* 0,492* 0,467 0,435 0,497* 0,582*

0,05 0,087 0,145 0,029 0,015 0,017 0,053 0,069 0,038 0,04

НЬА1с 0,550* 0,439 0,578 0,436 0,338 0,631* 0,564* 0,834 0,256 0,937

0,04 0,05 0,241 0,091 0,211 0,014 0,028 0,141 0,261 0,178

С-пеггтид 0,379* 0,419* 0,523 0,367* 0,564'* 0,754* 0,566* 0,529* 0,485* 0,379*

0,011 0,025 0,06 0,01 0,001 0,04 0,027 0,01 0,037 0,011

ХСЛПВП -0,515 -0,686* -0,664* -0,495* -0,365* -0,635* -0,766 -0,055" -0,587* -0,466

0,079 0,031 0,01 0,042 0,022 0,041 0,006 0,004 0,023 0,055

ХС 0,544" 0,543* 0,442 0,366* 0,503* 0,633** 0,552* 0,432* 0,418** 0.519*

0,001 0,02 0,074 0,017 0,03 0,001 0,003 0,04 0,003 0,023

ХСЛПНП 0,346* 0,378 0,372 0,413* 0,433 0,569* 0,338 0,559* 0,572* 0,458*

0,042 0,066 0,058 0,011 0,24 0,03 0,05 0,011 0,022 0,013

тг 0,612 0,339 0,543 0,492 0,444 0,473* 0,582* 0,664 0,612* 0,532*

0,058 0,118 0,151 0,071 0,117 0,01 0,034 0,056 0,033 0,027

Мочевая кислота 0,553 0,710 0,392 0,811 0,548 0,632** 0,910" 0,362* 0,811** 0,548**

0,079 0,11 0,089 0,61 0,54 0,001 0,001 0,01 0,002 0,002

Примечание. В первой строке каждого ю показателей представлено значение г. а во второй - статистически значимые величины р (*) ■ р <0,05; (**} - р< 0,01.

Таблица 5

Корреляционные связи лабораторных и антропометрических показателей в группах обследованных молодых мужчин

^^ Группы Параметры Группа 1 (контрольная) с высокой ЖСКТ (п = 90) Группа 2 (сравнения) с неполным МС (п = 38)

ЖСКТ ОТ ттела ИМТ ЖСКТ ОТ ОТ/ОБ ш тела ИМТ

Глюкоза 0,416 0,339 0,574 0,421 0,427* 0,496* 0,535 0,649** 0,569

0,069 0,114 0,143 0,72 0,04 0,045 0,064 0,001 0,06

НЬА1с 0,523 0,448 0,643 0,398 0,489* 0,471* 0,552 0,725 0,662

0,266 0,066 0,08 0,121 0,038 0,049 0,101 0,116 0,432

С-пептид 0,553 0,394 0,449 0,371 0,564* 0,454* 0,538 0,829* 0,742*

0,071 0,25 0,055 0,077 0,01 0,04 0,069 0,01 0,038

ХСЛПВП -0,437 -0,603* -0,456* -0,662 -0,585* -0,587** -0,452* -0,337* -0,611*

0,228 0,02 0,017 0,069 0,04 0,001 0,014 0,027 0,034

ХС 0,623* 0,378* 0,806* 0,584* 0,734** 0,634** 0,502* 0,852** 0,774*

0,01 0,022 0,02 0,037 0,001 0,0012 0,034 0,001 0,026

ЛПНП 0,602* 0,449 0,543 0,399 0,547** 0,569* 0,478* 0,598** 0,536*

0,038 0,058 0,05 0,077 0,002 0,03 0,046 0,003 0,042

ТГ 0,557" 0,446* 0,586* 0,522* 0,579** 0,553** 0,499* 0,773* 0,642*

0,033 0,018 0,041 0,021 0,003 0,001 0,042 0,036 0,029

Мочевая кислота 0,433 0,589 0,436 0,357 0,645* 0,531* 0,472** 0.643" 0,432*

0,156 0,23 0,067 0,069 0,032 0,017 0,001 0,001 0,04

Установленная взаимосвязь ЖСКТ с антропометрическими и лабораторными параметрами МС может свидетельствовать об эндокринной активности висцеральной жировой ткани, секретирующей адипокины, влияющие на чувствительность тканей к инсулину (резистин, снижающий инсулиноопосредованный захват глюкозы клетками, а также ретинолсвязывающий белок 4 (RBP4), являющийся переносчиком ретинола, необходимого для нормальной работы внутриклеточных рецепторов гормонов; адипо-нектин, повышающий захват глюкозы мышцами и снижающий её синтез в печени). Большая сила взаимосвязей компонентов МС с ЖСКТ, а не с ИМТ, согласуется с теорией Bays Н. с соавт. (2006 г.) о наличии у пациентов с МС «адипозопатии» (нарушения функции жировой ткани), сопровождающейся увеличением эндокринной активности адипоцитов. Значимость ЖСКТ как критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ подтверждена расчетными величинами чувствительности (93%) и специфичности (100%). Более того, выявленные и стабильно сохраняющиеся на разных этапах формирования МС тесные корреляционные отношения ЖСКТ с параметрами углеводного обмена, а ОТ - преимущественно с показателями липидного и пуринового обмена, свидетельствуют о различной прогностической их значимости: ЖСКТ - как вероятного предвестника развития СД 2 типа, преимущественно у женщин, а ОТ - атеросклероза и подагры, преимущественно у мужчин.

Установление совокупности элементов дерматоглифической картины («метаболического морфогенотипа») как маркера наследственной предрасположенности к метаболическому синдрому

Для установления маркеров наследственной предрасположенности мужчин и женщин к МС был выбран дерматоглифический метод, доступный и широко использующийся в качестве скринингового в медико-генетических исследованиях.

Исследованием взаимосвязей дерматоглифических элементов и атропометриче-ских параметров установлено наличие общих показателей, встречающихся как у пациентов с СД 2 типа, так и у молодых людей с избыточной ЖСКТ (табл. 6, табл. 7).

Взаимосвязь антропометрических параметров н дерматоглифических элементов у женщин

-—-_______ Л|гтропометр. показ. Дерматоглиф. элементы ------ Женщины с СД 2 типа (п = 42) Женщины с избыт. ЖСКТ (п = 42)

ЖСКТ ш тела ИМТ ОТ ЖСКТ ттела ИМТ ОТ

1. Гребневой счет на 3 пальце ПР более 9 0,321" 0,229* 0,220 0,271* 0,391* 0,411*« 0,369* 0,406**

0,001 0,046 0,055 0,017 0,038 0,0047 0,018 0,003

2. Ладонный гребневой счет аЪ ПР более 35 0,254» 0,325** 0,251* 0,235* 0,047 0,408** 0,267* 0,261*

0,026 0,004 0,028 0,040 0,703 0,0008 0,027 0,043

3.Гребневой счет на 3 пальце ЛР более 10 0,419«* 0,344** 0,281* 0,356** 0,306* 0,345* 0,264* 0,369*

0,004 0,002 0,013 0,001 0,010 0,038 0,012 0,043

4. Ладонный гребневой счет сс! ЛР более 40 0,337'« 0,234* 0,222 0,210 0,386* 0,378* 0,294 0,311*

0,002 0,041 0,053 0,068 0,039 п 0,041 0,427 0,017

5. Наличие завитка или ульнарной петли на 3 пальце ПР 0,275* 0,259* 0,235* 0,162 0,407* 0,359 0,059 0,388*

0,016 0,024 0,041 0,162 0,01 0,488 0,189 0,03

5. Направление окончания ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9 0,274* 0,113 0,217 0,208 0,005 0,259* 0,364** 0,036

0,017 0,332 0,06 0,072 0,968 0,033 0,004 0,791

6. Наличие завитка или ульнарной петли на гипотенаре ЛР 0,389** 0,345** 0,414** 0,367** 0,523 0,321** -0,046 -0,187

0,001 0,002 0,0001 0,001 0,097 0,008 0,727 0,167

Примечание. Здесь и далее: ГЛЛ - главная ладонная линия, ПР - правая рука, ЛР- левая рука. В первой строке каждого из показателей представлено значение г, а во второй - статистически значимые величины р (*)-р<0,05; (**)-р<0,01

Обращает внимание, что терявшаяся у женщин с СД 2 типа корреляционная связь 1 и 6 дерматоглифического элементов с ИМТ, равно как 5 - с массой тела и 4,5 - с ОТ, сопровождалась появлением связи 4,6 и 7 элементов с ЖСКТ. Это может указывать на эпигенетическую трансформацию элементов гребневой кожи под влиянием усугубляющихся при СД 2 типа обменных нарушений, в развитии которых, по-видимому, определенную роль играет жировая ткань и секретируемые ею адипокины.

Логично полагать, что появлявшаяся при СД 2 типа у мужчин (табл. 7) связь ОТ с гребневым счетом на 3 и 5 пальцах ПР, а также на 5 пальце ЛР (при одновременной утрате связи ЖСКТ с гребневым счетом на 5 пальце ПР), косвенно свидетельствует об отличном от женщин характере обменных нарушений на заключительной стадии формирования МС (атеросклеротической их направленности, установленной при изучении корреляционных отношений ОТ с лабораторными составляющими МС), также сказывающихся на структуре элементов гребневой кожи.

Взаимосвязь антропометрических параметров и дерматоглифических элементов у мужчин

—-^^Антропометр, показ. Дерматоглиф. элементы ...... Мужчины с СД 2 типа (п = 28) Мужчины с взбыт. ЖСКТ (п = 30)

ЖСКТ П1 тела имт ОТ ЖСКТ т тела ИМТ ОТ

1. Гребневой счет на 3 пальце ПР более 12 0,248» 0,469** 0,500** 0,413* 0,501*« 0,104 0,143 0,095

0,018 0,008 0,004 0,023 0,005 0,627 0,467 0,655

2. Гребневой счет на 5 пальце ПР более 14 0,294 0,501** 0,449* 0,395* 0,670** 0,373 0,386* 0,310

0,113 0,004 0,012 0,030 0,005 0,071 0,042 0,139

3. Гребневой счет на 1 пальце ЛР более 20 0,256* 0,391* 0,428* 0,356 0,441* 0,526** 0,335 0,493*

0,040 0,032 0,018 0,053 0,047 0,003 0,287 0,396

4. Гребневой счет на 5 пальце ЛР более 14 0,507** 0,764** 0,716" 0,701** 0,670** 0,373 0,386* 0,310

0,004 0,003 0,004 0,003 0,001 0,071 0,042 0,139

5. Ладонный гребневой счет с<3 ЛР более 32 0,121 0,452* 0,414* 0,412* 0,337 0,680** 0,588** 0,742**

0,521 0,012 0,023 0,023 0,079 0,0002 0,001 0,003

6. Наличие завитка на 1 п. ПР 0,380* 0,562** 0,563** 0,536** 0,556** 0,605** 0,274 0,601**

0,038 0,001 0,001 0,002 0,0004 0,0006 0,200 0,003

7. Окончания ГЛЛ И ЛР в поле 11 0,280* 0,492** 0,338 0,421* 0,496** 0,531** 0,530** 0,485*

0,033 0,005 0,067 0,020 0,007 0,007 0,003 0,016

Выявленные многочисленные достоверные корреляции дерматоглифических элементов с лабораторными параметрами МС у женщин с СД 2 типа свидетельствуют о наличии значимой взаимосвязи уровней ИРИ, гликемии натощак, холестерина, ТГ, ЛПНП и НОМА Ш с величиной гребневого счета (общего и суммарного), с характером рисунков на пальцах правой и левой руки, между 3 и 4 пальцами правой руки и на гипотенаре левой руки (табл. 8). Меньшее число таких взаимосвязей у женщин с высокой ЖСКТ (табл. 9) указывает на то, что углубляющиеся в процессе формирования СД 2 типа метаболические нарушения сопровояодаются появлением новых элементов дерматоглифической картины. Последнее может свидетельствовать о ранее не обсуждавшейся возможности эпигенетического воздействия обменных нарушений «диабетического типа» на рисунок гребневой кожи женщинкоторый отдельными элементами становится похожим на дерматоглифическую картину мужчин с СД 2 типа.

4 Известно лишь, что с возрастом количество ладонных линий может увеличиваться, однако сведении о возможности изменений характера рисунка и появлении изменении других элементов дерматоглифической картины, вызванных обменными нарушениями, свойственными СД 2 типа, в специальной литературе нами не найдено.

Корреляционные связи дерматоглифических элементов с лабораторными показателями у женщин с СД 2 типа (п = 42)

^~~^Лаборат. показ. Дерматогл. элемГ\_ глюкоза ПЬА1с С- пептид ПРИ нома-ш хс лнпп ТГ

Гребневой счет на 3 пальце ПР более 9 0,364" -0,001 -0,075 0,185 0,362** 0,192 0,191 -0,039

0,001 0,987 0,514 0,108 0,001 0,095 0,097 0,737

Гребневой счет на 4 пальце ПР более 12 0,305** -0,066 -0,087 0,263* 0,415** 0,084 0,222 -0,059

0,007 0,574 0,454 0,021 0,0001 0,469 0,053 0,611

Гребневой счет на 5 пальце ПР более 12 0,241* -0,173 0,098 0,276* 0,490** 0,143 -0,039 0,145

0,035 0,138 0,399 0,015 0,256 0,215 0,734 0,210

Общий гребневой счет на всех пальцах ПР более 60 0,339** -0,107 0,023 0,309** 0,431** 0,248* 0,177 0,032

0,002 0,362 0,841 0,006 0,0001 0,030 0,124 0,777

Гребневой счет на 1 пальце ЛР более 20 0,261* -0,142 0,036 0,288* 0,315** 0,276* 0,214 -0,053

0,022 0,226 0,754 0,011 0,005 0,015 0,062 0,646

Гребневой счет на 3 пальце ЛР более 10 0,334** -0,042 -0,096 0,284* 0,320** 0,241* 0,265* 0,016

0,003 0,721 0,407 0,012 0,004 0,036 0,020 0,888

Гребневой счет на 4 пальце ЛР более 20 0,109 -0,156 -0,190 0,393** 0,312** 0,277* 0,252* 0,241*

0,345 0,183 0,099 0,0004 0,006 0,015 0,028 0,035

Гребневой счет на 5 пальце ЛР более 12 0,201 0,277* -0,121 0,287* 0,395" 0,255* 0,183 0,104

0,077 0,016 0,295 0,011 0,0004 0,026 0,112 0,368

Общий гребневой счет на всех пальцах ЛР более 70 0,284* -0,192 -0,126 0,342** 0,347** 0,411** 0,333** -0,0007

0,012 0,101 0,274 0,002 0,002 0,0002 0,003 0,994

Суммарный гребневой :чет на всех пальцах ПР и ЛР более 130 0,320** -0,204 -0,055 0,331** 0,382** 0,350** 0,290* 0,023

0,004 0,080 0,634 0,0034 0,0006 0,0019 0,011 0,842

Наличие ульнарной петли или завитка на 4 пальце ПР 0,205 -0,17 -0,053 0,216 0,298** 0,286* 0,151 0,231*

0,076 0,148 0,65 0,061 0,009 0,012 0,192 0,045

Направление окончания ГЛЛ С ПР 0,281* -0,155 0,448** 0,006 0,088 -0,069 -0,155 0,098

0,014 0,187 0,001 0,959 0,452 0,554 0,182 0,398

Наличие петли или петли с дополнительным три-радиусом в зоне между 3 и 4 пальцами ПР 0,349** -0,202 0,532** 0,09 0,139 -0,029 -0,108 0,106

0,002 0,084 0,001 0,442 0,232 0,801 0,355 0,362

Наличие завитка на 2 пальце ЛР 0,251* -0,196 -0,119 0,139 0,294** 0,236* 0,265* -0,088

0,029 0,095 0,306 0,232 0,01 0,04 0,021 0,448

Наличие ульнарной петли или завитка на 4 пальце ЛР 0,284* 0,234* 0,055 0,285* 0,356** 0,19 0,123 0,219

0,013 0,045 0,635 0,013 0,002 0,1 0,288 0,057

Наличие завитка на 5 пальце ЛР 0,008 0,008 0,213 0,347** 0,383** -0,163 -0,173 0,249*

0,943 0,949 0,064 0,002 0,001 0,16 0,136 0,03

Наличие завитка или ульнарной петли на гипотенаре ЛР 0,280* -0,102 0,104 0,071 -0,1 0,224 0,051 0,297**

0,014 0,389 0,371 0,543 0,39! 0,052 0,66 0,009

Примечание. ПР - правая рука, ЛР- левая рука. В первой строке каждого из показателей представлено значение г, а во второй - статистически значимые величины р (*)- р <0,05, (**)- р< 0,01.

Корреляционные связи между дерматоглифическими элементами и лабораторными показателями у молодых женщин с высокой ЖСКТ (п = 42)

Лаборат. показ. С-пептид НОМА-IR

Глюкоза НвА1с ИРИ хс лппп лпвп

Дерматогл. элемГ^^.

Величина угла aid ПР бо- -0,191 -0,096 0,265* 0,430** 0,293* 0,045 0,159 0,181

лее 45° 0,117 0,439 0,028 0,0002 0,015 0,713 0,193 0,137

Окончание ГЛЛ D ПР в 0,087 -0,108 -0,042 -0,088 0,055 0,442** 0,488** -0,015

поле 7 0,482 0,379 0,733 0,478 0,656 0,0002 0,0001 0,905

Окончание ГЛЛ С ПР в 0,193 0,201 0,026 -0,19 0,203 0,367** 0,344** -0,023

поле 7 или 9 0,115 0,1 0,835 0,122 0,098 0,002 0,004 0,853

Окончание ГЛЛ В ПР в 0,085 -0,197 -0,119 -0,171 0,211 0,414** 0,361** 0,057

поле 53 0,492 0,108 0,333 0,163 0,084 0,001 0,002 0,643

Количество ладонных ли- 0,267* 0,249* 0,272* 0,245* 0,249* -0,122 -0,211 0,107

ний ПР 6 и более 0,028 0,04 0,025 0,044 0,041 0,321 0,085 0,387

Наличие арки или уль-нарной петли на 1 пальце ПР -0,035 0,054 0,362** 0,017 -0,066 -0,169 0,290* 0,057

0,775 0,663 0,002 0,89 0,595 0,169 0,017 0,646

Окончание ГЛЛ D ЛР в -0,095 0,156 0,084 0,091 0,306* 0,492** 0,320** 0,287*

поле 7 0,441 0,205 0,493 0,461 0,011 0,001 0,008 0,018

Наличие ульнарной 0,025 0,125 0,226* 0,107 -0,118 0,385* 0,181 0,248*

петли на гипотенаре ЛР 0,841 0,311 0,01 0,387 0,337 0,025 0,139 0,042

Наличие петли с дополни- 0,409** 0,415* 0,038 0,14 0,064 0,025 0,038 -0,134

тельным три рад ну сом в зоне между 1 и2 п. ЛР 0,001 0,032 0,757 0,254 0,606 0,837 0,757 0,276

Наличие петли или петли с 0,276* -0,062 -0,204 -0,027 0,293* -0,222 -0,204 -0,151

дополнительным трирадиу-сом в зоне между 2 и 3 п. ЛР 0,023 0,615 0,095 0,829 0,015 0,069 0,095 0,219

Примечание. Здесь и далее: ГЛЛ - главная ладонная линия, ПР - правая рука, ЛР- левая рука. В первой строке каждого из показателей представлено значение г, а во второй - статистически значимые величины р (*) - р <0,05; (4 *) - р< 0,01

В группе мужчин получены аналогичные и достоверные корреляции уровней ИРИ, гликемии натощак, холестерина, Л11НП и НОМА Ж с величиной гребневого счета, в том числе ладонного (общего и суммарного), с характером рисунков на 1 и 5 пальцах правой и левой руки, между 3 и 4 пальцами правой руки, а также с направлением окончания ГЛЛ Б на обеих руках и ГЛЛ А на левой руке, при этом количество корреляций также было меньшим, что указывает на существование как общих для МС закономерностей (табл. 10, табл. 11), так и, соответственно, половых различий.

Корреляционные связи дсрматоглнфических элементов с лабораторными показателями у мужчин с СД 2 типа (п = 28)

——Лаборат. показ. Дерматогл. элем. — Глюкоза НЬА1с С-пептид ПРИ НОМА-ТО хс ЛШ1П

Гребневой счет на 5 пальце ПР более 14 0,528*» 0,003 -0,190 0,335* 0,107 0,388* 0,351

0,002 0,984 0,313 0,045 0,570 0,033 0,056

Ладонный гребневой счет аЬ ПР более 27 0,079 0,580** -0,009 0,434» 0,481** 0,238 0,109

0,678 0,0007 0,962 0,016 0,007 0,203 0,564

Ладонный гребневой счет Ьс ПР более 25 0,375* 0,423* 0,397* -0,257 -0,281 0,348 0,286

0,0413 0,019 0,029 0,169 0,132 0,059 0,124

Гребневой счет на 1 пальце ЛР более 20 0,383» 0,013 -0,120 0,439» 0,130 -0,090 0,031

0,036 0,943 0,526 0,015 0,492 0,638 0,868

Гребневой счет на 5 пальце ЛР более 14 0,470** 0,023 0,017 0,386* 0,169 -0,165 -0,172

0,008 0,902 0,924 0,043 0,371 0,381 0,361

Ладонный гребневой счет сё ЛР более 32 0,223 0,413* -0,349 0,464» * 0,470** -0,082 -0,100

0,236 0,023 0,058 0,009 0,008 0,664 0,597

СГС на всех пальцах ПР и ЛР более 130 0,408* -0,069 -0,082 0,071 0,143 0,385* -0,254

0,028 0,713 0,665 0,707 0,450 0,035 0,175

Наличие завитка на 1 пальце ПР 0,410* 0,163 -0,084 0,070 0,155 0,014 0,169

0,024 0,369 0,657 0,711 0,413 0,941 0,371

Окончание ГЛЛ Б ПР в поле 7 или 9 0,244 0,032 -0,011 0,007 0,051 0,488** 0,378»

0,192 0,866 0,949 0,966 0,785 0,006 0,039

Наличие петли с дополнительным тирадиусом в зоне между 3 и 4 пальцами ПР 0,279 0,278 -0,030 0,361* 0,092 0,557** 0,418*

0,134 0,131 0,871 0,037 0,625 0,001 0,021

Окончание ГЛЛ Э ЛР в поле 11 0,708** -0,059 0,177 0,296 0,319 0,299 0,171

0,003 0,753 0,348 0,111 0,084 0,108 0,365

Окончание ГЛЛ А ЛР в поле 5 0,366* -0,328 0,410* 0,551»» 0,570** 0,153 0,036

0,046 0,076 0,024 0,001 0,001 0,417 0,847

Примечание. ГЛЛ - главные ладонные линии А и О, ПР - правая рука, ЛР- левая рука. СГС - суммарный гребневой счет. В первой строке каждого из показателей представлено значение г, а во второй - статистически значимые величины р: (*) - р <0,05; (**) - р< 0,01.

Корреляционные связи дерматоглифических элементов с лабораторными показателями у молодых мужчин с высокой ЖСКТ (п = 30)

Лабор. показ. Дерматогл. — Глюкоза BbAlc ИРИ С-пептид НОМА-IR хс лшга лпвп

Гребневой счет на 3 пальце ПР более 15 0,021 0,393* -0,336 0,596** -0,336 -0,006 -0,086 0,557

0,915 0,038 0,079 0,0008 0,079 0,973 0,662 0,002

Гребневой счет на 5 пальце ПР более 14 -0,035 0,521*» -0,180 0,527 -0,242 0,417 0,251 0,525

0,856 0,004 0,358 0,003 0,213 0,027 0,196 0,004

Ладонный гребневой счет Ьс ПР более 22 -0,298 0,501 0,134 0,051 0,066 0,312 0,403 -0,026

0,122 0,006 0,495 0,793 0,738 0,105 0,033 0,893

Величина угла ЛЛ ПР более 40" 0,019 0,616** 0,097 -0,234 0,083 0,249 -0,008 0,604

0,919 0,0004 0,622 0,220 0,670 0,199 0,964 0,0006

Гребневой счет на 1 пальце ЛР более 20 0,039 0,401* -0,366 0,503** 0,421* 0,105 0,125 0,481**

-0,150 0,035 -0,366 ,0042 0,038 0,154 0,057 0,004

Ладонный гребневой счет аЬ ЛР более 25 -0,123 -0,366 0,565** -0,354 0,537** 0,220 0,354 0,088

0,531 0,054 0,001 0,064 0,003 0,260 0,064 0,655

Наличие ульнарной петли или завитка на 1 пальце ПР -0,055 0,394* -0,315 0,475* -0,349 0,1279 0,267 0,161

-0,034 0,041 -0,169 -0,290 -0,249 0,125 0,315 -0,013

Окончание ГЛЛ О ЛР в пале 7 0,177 0,233 -0,148 0,395* -0,153 0,190 0,004 0,505**

0,367 0,231 0,449 0,037 0,435 0,330 0,981 0,006

Окончание ГЛЛ В ЛР в поле 7 0,270 0,255 -0,164 0,407* -0,160 0,105 -0,038 0,502**

0,164 0,189 0,401 0,031 0,415 0,594 0,846 0,006

Количество ладонных линий ЛР от 6 до 10 0,105 0,577** -0,070 0,375* -0,046 0,469* 0,257 0,446*

0,592 0,001 0,722 0,048 0,812 0,011 0,185 0,017

Ширина ладонных линий ЛР более 1 мм. 0,046 0,471* 0,093 -0,140 0,140 0,469* 0,234 0,610**

0,812 0,011 0,635 0,474 0,475 0,011 0,229 0,0005

Примечание. ГЛЛ - главные ладонные линии В и Б, ПР - правая рука, ЛР- левая рука. В первой строке каждого из показателей представлено значение г, а во второй - статистически значимые величины р: (*) - р <0,05; (**)-р< 0,01,

Выявленные путем анализа корреляционных отношений каждого из 61 исследовавшегося элемента дерматоглифической картины с каждым из антропометрических и лабораторных признаков МС в группах пациентов с СД 2 типа и с избыточной ЖСКТ достоверно значимые, мы рассматривали как исходную базу данных. Последующее выделение совокупности элементов дерматоглифической картины, характерной для женщин и для мужчин, и верифицированной методом канонической корреляции как диагностически высоко достоверной (К1 = 0,863 - 0,991, р = 0,0001 - 0,00001; И2 = 0,711 - 0,986, р = 0,0012 - 0,0001; ИЗ = 0,584 - 0,926, р = 0,034 - 0,0015), послужило основанием предложить её в качестве маркера предрасположенности к МС, названного нами как «метаболический морфогенотип» (табл. 12).

Дерматоглифическая картина метаболического синдрома («метаболического иорфогснотипа»)

Метаболической морфогенотип женщин Метаболической морфогенотип мужчин

Гребневой счет на 3 пальце ПР более 15 Гребневой счет на 1 пальце ЛР более 20

Гребневой счет на 5 пальце ПР более 15 Гребневой счет на 3 пальце ПР более 15

Ладонный гребневой счет аЬ ПР более 35 Гребневой счет на 5 пальце ПР более 14

Ладонный гребневой счет С(1 ЛР более 40 Ладонный гребневой счет аЬ ПР более 35

Общий гребневой счет на всех пальцах ЛР более 70 Ладонный гребневой счет Ьс ПР более 25

Наличие завитка и ульнарной петли на 3 пальце ПР Ладонный гребневой счет сё ЛР более 32

Направление окончания ГЛЛ С ПР в поле 7 Наличие ульнарной петли или завитка на 1 пальце ПР

Наличие петли и петли в дополнительным три-радиусом в зоне между 3 и 4 пальцами ПР Окончание ГЛЛ О ЛР в поле 9

Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9 Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9

Величина угла Ш ПР более 45° Величина угла аГс! ПР более 40°

Количество ладонных линий ПР 6 и более Количество ладонных линий ПР 6 и более

Наличие завитка и ульнарной петли на гилотенаре ЛР -

Таким образом, результатом исследования явилось установление важной для практического здравоохранения совокупности элементов дерматоглифической картины, предлагаемой в качестве маркера предрасположенности к МС («метаболический морфо-генотип») и доказательство значимости избыточной ЖСКТ как критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями антропометрических показателей и ИМТ.

Использование дерматоглифики при массовых профилактических осмотрах практически здоровых молодых людей поможет формированию группы повышенного риска по развитию МС, а биоимпедансное определение ЖСКТ - обоснованию времени начала профилактических мероприятий и объективизации выбора средств пре-

вентивной терапии. Это в полной мере отвечает современным принципам доказательной медицины и постулируется рядом исследователей (М.Н. Мамедов, 2007; B.C. Баранов, 2009), подчеркивающих, что, вне зависимости от стадии МС, изменение образа жизни на начальных этапах должно предписываться как безальтернативный вид лечения и при необходимости дополняться средствами лекарственной терапии

ВЫВОДЫ

1. Избыточная ЖСКТ встречается у 63,8% молодых женщин и у 53,78% мужчин с нормальными значениями антропометрических показателей и индекса массы тела и сопровождается наследственной предрасположенностью к ожирению (у 48% и 16% соответственно), к СД 2 типа (у 33% и 8%), к АГ (у 39,1% и 32%), к дисли-пидемии (24,2 % и 8%), к нескольким компонентам МС одновременно (у 33% молодых женщин и 8% мужчин).

2. ЖСКТ, находящаяся в достоверно более тесной, чем традиционные антропометрические компоненты МС, связи с лабораторными его составляющими, характеризуется высокой чувствительностью (93%) и специфичностью (100%) и может рассматриваться как диагностический критерий преморбидной стадии МС у молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях антропометрических показателей и индекса массы тела.

3. Дерматоглифическая картина у молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях антропометрических показателей и индекса массы тела и у пациентов с полным МС (СД 2 типа) характеризуется наличием однотипной совокупности элементов, тесно коррелирующих с большинством составляющих МС, т.е. «метаболического морфогенотипа», предлагаемого в качестве маркера наследственной предрасположенности к МС.

4. Половые различия признаков МС у молодых людей с нормальными значениями антропометрических показателей и индекса массы тела выражаются в боль-

шей ЖСКТ и в преимущественном нарушении углеводного обмена (высокие значения гликемии натощак, ИРИ и НОМА-Ж) у женщин, в то время как у мужчин - в большем нарушении липидного обмена. Особенностью дерматоглифической картины МС у женщин является большая величина гребневого счета и сложность ладонных и пальцевых рисунков, при меньшей, чем у мужчин, асимметрии и ббльшем числе элементов, коррелирующих с параметрами МС, что указывает на большую предрасположенность женщин к развитию МС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении массовых профилактических осмотров практически здоровых молодых людей целесообразно использовать, наряду с регламентированными методами исследования, дерматоглифику, позволяющую установить наличие предрасположенности к МС - основу для формирования группы риска по развитию МС.

2. При работе с пациентами группы риска по развитию МС показано биоимпе-дансное определение ЖСКТ, позволяющей диагностировать МС на преморбидной его стадии и получить объективное обоснование необходимости дополнения мер профилактики (режим питания, сбалансированность рациона по основным нутриен-там, индивидуально дозирующиеся физические нагрузки, борьба с вредными привычками) средствами превентивной терапии.

3. Для установления предрасположенности к МС, диагностики преморбидной его стадии, обоснования времени начала профилактических мероприятий и назначения средств превентивной терапии целесообразно руководствоваться следующим алгоритмом действий:

Алгоритм выявления предрасположенности к МС, ранней его диагностики и тактики ведения молодых людей группы повышенного риска

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты оформлены в методические рекомендации «Метаболический синдром: критерии предрасположенности, предикторы висцеральных нарушений, основы диагностики, профилактики и терапии» (Екатеринбург, 2010) для врачей-терапевтов первичного звена (поликлиник и семейных практик) и врачей Центров по борьбе с избыточным весом.

Технологический алгоритм выявления предрасположенности молодых людей с нормальными значениями ОТ и массы тела к МС и мониторинга его факторов риска внедрен в учебный процесс кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармахологии и кафедры терапии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

СПИСОК НАУЧНЫХ СТАТЕЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь антропометрических параметров и дерматоглифической картины при сахарном диабете 2 типа / М.Ю.Якушева, А.Н.Дмитриев, Л.Р. Перминова, Е.М.Футерман // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2009, №2 (25) -с. 290-291.

2. Взаимосвязь антропометрических составляющих метаболического синдрома с дерматоглифической картиной у молодых женщин / Л.Р.Перминова, Е.М.Футерман, М.Ю.Якушева, А.Н.Дмитриев // Вестник Уральской медицинской академической науки, 2009, № 2 (25). - с. 310-311.

3. Взаимосвязь антропометрических и лабораторных компонентов метаболического синдрома с дерматоглифической картиной у больных сахарным диабетом 2 типа /М.ЮЛкушева, А.Н.Дмитриев, ПЛ.Сарапульцсв, Л.Р.Перминова, Е.М.Футерман // Вестник РУДН (серия «Медицина»), 2009. - № 4. - с. 308-313.

4. Генетическая предрасположенность к развитию метаболического синдрома и возможности её верификации в условиях повседневной клинической практики (обзор литературы) / А.НДмитриев, Л.Р.Перминова // Вестник 354 окружного военного клинического госпиталя. - Екатеринбург, 2010.-е. 47-51.

5. Жировая ткань, как эндокринный орган, и её роль в развитии метаболического синдрома и ассоциированной с ним висцеральной патологии (обзор литературы) / А.Н.Дмитриев, Л.Р.Перминова, Е.М.Футерман // Вестник 354 окружного военного клинического госпиталя. - Екатеринбург, 2010. - с. 52-54".

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АД ср. - среднее артериальное давление

ГИ - гиперинсулинемия

ГЛЛ В - главная ладонная линия В

ГЛЛ С - главная ладонная линия С

ГЛЛ Э- главная ладонная линия Б

ГС - гребневой счет

ЖСКТ - жировая составляющая в композиции тела (% жировой массы

ИМТ - индекс массы тела

ИЖМТ - индекс жировой массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ЛР-левая рука

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ПР - правая рука

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа СР - свободные радикалы

Трирадиус - точка схождения трех ладонных линий Угол а!(! - угол между ладонными трирадиусами а, I и с1 ФНО-а — фактор некроза опухоли-а НЬА1с- гликозилированный гемоглобин НОМА-Ш - индекс инсулинорезистентности

Перминова Лилия Ризвановна

МАРКЕРЫ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К МЕТАБОЛИЧЕСКОМУ СИНДРОМУ И ВЗАИМОСВЯЗИ ОТДЕЛЬНЫХ ЕГО ЭЛЕМЕНТОВ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ С НОРМАЛЬНЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ И ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению Профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава

от 2 апреля 20] 0 г.

Подписано в печать 05.04.20] 0 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз Заказ №22 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина д.З.

Актуальность

По определению рабочей группы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 2004), метаболический синдром (МС) - это патогенетически взаимосвязанная совокупность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит врожденная или приобретенная инсулиноре-зистентность (ИР) и сопровождающая ее системная гиперинсулинемия (ГИ).

В последнее десятилетие XX века МС был позиционирован как серьезная медико-социальная проблема 14-40% современного населения [152], характеризующаяся высоким риском развития сахарного диабета 2 типа [135 ; 176], артериальной гипертензии [239], коронарной болезни сердца [147], увеличением смертности от ИБС - на 40%, от артериальной гипертензии - в 2,5 - 3 раза, от осложнений сахарного диабета - в 4 раза [166], а также увеличением числа попущенных по болезни рабочих дней в 1,4 - 4,4 раза, преждевременной нетрудоспособности - в 1,5 - 2,8 раза, увеличением стоимости расходов в связи с ассоциированными с МС заболеваниями (от 7% в Швеции до 8-10% в странах Западной Европы и США от общих непрямых затрат по заболеваемости) [152] и психологически значимыми последствиями (криминация при трудоустройстве, низкая самооценка, тревога, депрессия, сексуальные нарушения) [256].

В первом десятилетии XXI века, как явствует из публикаций, ситуация по ряду позиций МС в мире к лучшему не изменилась. Рядом крупных исследований, например, таких, как National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I, II и III) и San Antonio Heart Study [139 ; 152 ; 153 ; 158 ; 275], показано, что количество пациентов с МС в экономически развитых странах характеризуется устойчивой тенденцией к увеличению, достигающему 43,5% в возрасте 60 лет и старше. Более того, австралийские ученые Zimmet P. et al. [283], отмечая, что уже сейчас число лиц, страдающих МС, в два раза больше чем больных СД, прогнозируют увеличение его распространенности в ближайшие 25 лет на 50%.

В равной степени это относится и к России, где, например, по данным Ю.П.Никитина с соавт. [69] у 40% неорганизованной популяции в возрасте 25-64 лет вывялено 2 и более составляющих метаболического синдрома.

Еще большую обеспокоенность вызывают результаты исследований распространенности МС среди подростков и женщин репродуктивного возраста. Jolliffe С.J., Janssen I. [186] сообщают о наличии МС у 4,0-10,2% подростков (среди тучных — у 30%), а у женщин репродуктивного возраста - от 6% до 35%, а проведенное в 2009 году С.Ю.Чубриевой [101] обследование североевропейской этнической группы России показало наличие МС у 41% девочек-подростков и у 70% женщин репродуктивного возраста (неполный МС выявлен у 59% и 30%, соответственно).

Научные публикации и повседневная клиническая практика свидетельствуют о том, что, как различие данных о распространенности МС, так и высокая летальность при ассоциированных с МС сердечно-сосудистых заболеваниях и СД 2 типа, может быть следствием несвоевременной его диагностики (в том числе и по причине отсутствия единой международной номенклатуры МС ') и позднего начала адекватной терапии.

Проблемы диагностики МС до недавнего времени были обусловлены невозможностью повсеместного определения инсулинорезистентности тканей, с которой G.Reaven связал развитие ГИ, атерогенной дислипидемии, артериальной гипертензии, нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа [231], и которая была предложена экспертами ВОЗ (1988) в качестве основного диагностического критерия МС [111]. Не облегчила диагностику МС и последовавшая в 1999 году модификация этих критериев Европейской группой по изучению инсулинорезистетности (EGIR) [122], которая заменила дорогостоящий и трудоемкий в исполнении эугликемический клэмп-тест определением уровня инсулина в крови натощак. Более того, существенным

1 Даже в такой авторитетной в этом вопросе стране, как США, метаболический синдром лишь в 2005 году признан Center for Disease Control самостоятельным заболеванием с идентификационным номером ICD-9-СМ код 277.7 [272], однако это пока не нашло отражения в используемой ныне МКБ. недостатком модифицированных таким образом критериев ВОЗ явились: во-первых, недооценка распространенности МС в популяции, особенно на ранней его стадии [26 ; 153], а во-вторых - невозможность корректного определения чувствительности к инсулину тканей при СД 2 типа.

Диагностика МС существенно улучшилась с появлением критериев Adult Treatment Panel III (ATP Ш), основанных на рутинных методах обследования и не требующих определения ИР [148]. Однако с таким подходом к диагностике МС не согласилась Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов (ААСЕ), внесшая поправку на ИР - ключевое звено патогенеза МС [116], но упустившая при этом абдоминально-висцеральное ожирение, которое ещё в 1989 г. было отнесено Kaplan N.M. [187] к числу обязательных признаков МС.

Наиболее используемыми сегодня являются диагностические критерии МС, отраженные в Резолюции Международной федерации диабета (IDF, 2005)2: абдоминально-висцеральное ожирение (ИМТ >30 кг/м2 и/или ОТмуж > 94 см, ОТ™. >80 см) и любые 2 из следующих состояний: гипергликемия натощак (5,6 ммоль/л) или СД 2 типа; АДСИСТ. >130 мм рт.ст. или АД диаст. > 85 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов; дислипидемия, характеризующаяся повышением уровня триглицеридов плазмы >1,7 ммоль/л и/или низким уровнем ХС ЛПВП < 1 ммоль/л для мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин (или проведение липидкорригирующей терапии). Дополнительными критериями, рекомендуемыми для научных исследований, являются нарушение композиции тела (увеличение общего количества жировой ткани и висцерального её компонента), высокая постпрандиальная гликемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение PIP и ГИ, уровня апоВ, низкое содержание ЛПВП, дисфункция эндотелия, микроальбуминурия, гиперурикемия и гиперкоагуляция.

Однако и эти диагностические критерии нельзя признать совершенными, поскольку они не отражают этнических [265] и возрастных [85, 101] особен

2 Диагноз метаболического синдрома устанавливается при сочетании абдоминального ожирения с 2 и более из перечисленных признаков, при этом процесс трактуется как «полный МС». Наличие лишь одного (любого) из сопутствующих абдоминальному ожирению признаков, трактуется как «неполный МС». ностей пациентов, а тем более окончательными, т.к. углубленное исследование МС неизбежно влечет за собой увеличение числа его признаков. Например, уже сейчас ряд авторов предлагает дополнить их повышением активности провоспалительных цитокинов [143], неалкогольным стеатогепатитом [183], а у женщин - ещё и поликистозом яичников [221].

Обращает внимание, что не в каждом конкретном случае имеет место «полный набор» признаков МС, которые, к тому же, нередко отличаются степенью выраженности [84]. Это обстоятельство, а также существование пациентов с нормальной массой тела, имеющих нарушения обмена, характерные для лиц с ожирением и МС (так называемых "metabolically-obese" normal-weight individuals) [216 ; 255 ; 269] и больных ожирением без признаков ИР и нарушений обмена ("metabolically-healthy" obese individuals) [182 ; 223 ; 281], послужило основанием для появления у некоторых исследователей сомнения в существовании МС. Однако всё это, как и выделенная Ohno М. с соавт. [211] МРТ-исследованием объема висцеральной жировой ткани категория так называемых «худых толстяков», скорее свидетельствует о том, что МС, как и СД 2 типа, — неоднородная группа состояний, требующих всестороннего и детального подхода к его изучению.

Таким образом, широкая распространенность МС и повсеместно продолжающийся рост числа пациентов с МС, существующее несовершенство клинической диагностики МС (определяющее, в конечном счете, высокий риск развития, большую тяжесть течения и неблагоприятность исходов ассоциированных с МС заболеваний), а также доказательства возможности обратного развития поражения органов-мишеней, в частности ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции левого желудочка [178], при адекватном воздействии на ранние этапы формирования кластера патологических процессов, составляющих МС, не только указывают на важность первичной профилактики, но и диктуют необходимость поиска маркеров индивидуальной предрасположенности и критериев диагностики преморбидной стадии

МС, в первую очередь у лиц молодого возраста. Последним обстоятельством и определялись цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Установить маркеры индивидуальной предрасположенности к метаболическому синдрому и критерии диагностики преморбидной его стадии у молодых людей с нормальными значениями окружности талии и индекса массы тела.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости избыточной жировой составляющей в композиции тела (ЖСКТ) среди молодых людей с нормальными значениями окружности талии (ОТ) и индекса массы тела (ИМТ) и клинические особенности обследованных лиц.

2. Изучить корреляционные отношения ЖСКТ и традиционных показателей абдоминально-висцерального ожирения с лабораторными составляющими МС на различных стадиях его развития и, рассчитав чувствительность и специфичность, предложить ЖСКТ в качестве критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ.

3. Установить совокупность элементов дерматоглифической картины, характерную для молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях ОТ и ИМТ и для пациентов с полным МС, тесно коррелирующих с антропометрическими и лабораторными его составляющими («метаболический морфогене-тип»), показав значение последнего как маркера предрасположенности к МС.

4. Выявить половые различия совокупности антропометрических и лабораторных признаков и элементов дерматоглифической картины пациентов с МС («метаболического морфогенотипа»).

Научная новизна

1. Установлено, что избыточная ЖСКТ встречается у 68,2 % молодых женщин и у 53,78 % мужчин с нормальными значениями ОТ и ИМТ, более тесно, нежели традиционные антропометрические показатели абдоминально-висцерального ожирения, коррелирует с лабораторными составляющими

МС, характеризуется высокой чувствительностью (93%), специфичностью (100%>) и может служить критерием диагностики преморбидной его стадии.

2. Выявлено наличие характерной для МС совокупности элементов дер-матоглифическойкартины («метаболического морфогенотипа»), находящейся в тесной взаимосвязи с антропометрическими и лабораторными компонентами МС и позволяющей установить наличие индивидуальной предрасположенности к развитию МС.

3. Показано, что метаболические изменения у молодых женщин с высокой ЖСКТ характеризуются преимущественным нарушением углеводного обмена, а у мужчин - липидного, и что дерматоглифическая картина у женщин отличается от мужского «метаболического морфогенотипа» большей величиной гребневого счета и сложностью ладонных и пальцевых рисунков, меньшей их асимметрией и большим числом элементов, тесно коррелирующих с параметрами МС.

Практическая ценность работы

1. Возможность дерматоглифического выявления индивидуальной предрасположенности молодых людей с нормальным значениями ОТ и ИМТ к развитию МС и последующего формирования из них групп повышенного риска.

2. Возможность диагностики с помощью биоимпедансного определения ЖСКТ преморбидной стадии МС у лиц, предрасположенных к его развитию, и объективизации времени начала профилактических мероприятий и дифференцированного назначения средств превентивной терапии.

Апробация работы

Основные положения, отражающие содержание диссертации, докладывались и обсуждались на 60 и 61 Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых УГМА (Екатеринбург, 2005 и 2006), IV Всероссийском съезде физиологов с международным участием (Екатеринбург, 2009), XIV Международном конгрессе по реабилитологии в медицине и иммунореабилитации (Тель-Авив, Израиль, 17-20 октября 2009 г.), на расширенном заседании кафедры внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО УГМА (Екатеринбург, 26.10.2009 г.), на заседании научной Проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО УГМА Росздрава, на научно-практической конференции, посвященной 90-летию Окружного военного клинического госпиталя № 354 (Екатеринбург, 18 февраля 2010 г.) и Ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 25 февраля 2010 г.).

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы 104 отечественных и 179 иностранных авторов, приложения, включающего 8 таблиц канонической корреляции, 6 типичных дерматоглифических карт обследованных, а также 2 акта внедрения результатов исследования в учебный процесс кафедры внутренних болезней, эндокринологии и клинической фармакологии, а также кафедры терапии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

ВЫВОДЫ

1. Избыточная ЖСКТ встречается у 68,2% молодых женщин и у 53,78% мужчин с нормальными значениями антропометрических показателей и индекса массы тела и сопровождается наследственной предрасположенностью к ожирению (у 73,4% и 48,7% соответственно), к СД 2 типа (у 41,3% и 23,5%), к АГ (у 51% и 45,6%), к дислипидемии (37,2% и 25,8%), к нескольким компонентам МС одновременно (у 41,3% молодых женщин и 23,5% мужчин).

2. ЖСКТ, находящаяся в достоверно более тесной, чем традиционные антропометрические компоненты МС, связи с лабораторными его составляющими, характеризуется высокой чувствительностью (93%) и специфичностью (100%) и может рассматриваться как диагностический критерий преморбидной стадии МС у молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях антропометрических показателей и индекса массы тела.

3. Дерматоглифическая картина у молодых людей с увеличенной ЖСКТ при нормальных значениях антропометрических показателей и массы тела и у пациентов с полным МС (СД 2 типа) характеризуется наличием однотипной совокупности элементов, тесно коррелирующих с большинством составляющих МС, т.е. «метаболического морфогенотипа», предлагаемого в качестве маркера предрасположенности к МС.

4. Половые различия признаков МС у обследованных выражаются в большей ЖСКТ и в преимущественном нарушении углеводного обмена (высокие значения гликемии натощак, ИРИ и HOMA-IR) у женщин, в то время как у мужчин - в большем нарушении липидного обмена. Особенностью дерматоглифической картины МС является большая величина гребневого счета и сложность ладонных и пальцевых рисунков, при этом для женщин характерны меньшая асимметрия и большее число элементов, коррелирующих с параметрами МС, что указывает на большую предрасположенность женщин к развитию МС.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1. При проведении массовых профилактических осмотров практически здоровых молодых людей целесообразно использовать, наряду с регламентированными методами исследования, дерматоглифику, позволяющую установить наличие предрасположенности к МС и своевременно сформировать группу повышенного риска.

2. При работе с пациентами группы повышенного риска по развитию МС показан биоимпедансный мониторинг ЖСКТ для диагностики премор-бидной стадии МС и обоснования необходимости мер профилактики и превентивной терапии.

3. Алгоритм выявления предрасположенности к МС, ранней его диагностики и тактики ведения молодых людей группы риска:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительная распространенность метаболического синдрома среди населения экономически развитых стран (от 14% до 40%) [165] с высоким риском развития сопутствующих ему заболеваний сердечно-сосудистой системы [147 ; 257] и СД 2 типа [179 ; 139], склонных к неблагоприятному течению и исходам (увеличение смертности от ИБС - на 40%, от артериальной гипер-тензии — в 2,5 - 3 раза, от осложнений сахарного диабета - в 4 раза) [166] ], а также увеличением числа попущенных по болезни рабочих дней в 1,4 - 4,4 раза, преждевременной нетрудоспособности - в 1,5 - 2,8 раза, увеличением стоимости расходов в связи с ассоциированными с МС заболеваниями (от 7% в Швеции до 8-10% в странах Западной Европы и США от общих непрямых затрат по заболеваемости) [152] и психологически значимыми последствиями (дискриминация при трудоустройстве, низкая самооценка, тревога, депрессия, сексуальные нарушения) [256], определяют актуальность проблемы МС во всем мире.

Длительный период поиска единых классификационных признаков этого заболевания и ориентированность врачей терапевтов и эндокринологов на борьбу с уже сформировавшимся процессом в немалой степени определяют запоздалую диагностику этого грозного заболевания и, соответственно, позднее начало терапии и неблагоприятность исходов.

Сложившееся к настоящему времени положение, полагаем, можно изменить к лучшему при раннем начале профилактических мероприятий и назначении средств превентивной терапии. Последнее представляется реальным при установлении маркеров индивидуальной предрасположенности к МС и критериев диагностики преморбидной его стадии, которые позволят сформировать из молодых людей с ещё нормальными антропометрическими и лабораторными параметрами группу риска, своевременно начать профилактические мероприятия и обосновать необходимость назначения средств превентивной терапии на основе принципов доказательной медицины. Все изложенное и послужило побудительным мотивом к настоящему диссертационному исследованию.

В данной работе была предпринята попытка установить дерматоглифиче-ские маркеры индивидуальной предрасположенности к МС и значимость жировой составляющей в композиции тела для диагностики преморбидной его стадии у молодых людей с ещё нормальными антропометрическими и лабораторными параметрами — объективной основы для проведения указанных выше действий.

В соответствии с целью и поставленными задачами в одномоментное сравнительное исследование были включены 458 практически здоровых молодых людей - студентов УГМА (220 практически здоровых женщин 21,02±2,21 лет, 238 практически здоровых мужчины 22,03±2,04 лет), а также 70 пациентов с СД 2 типа (42 женщины и 28 мужчин 39-49 лет) - эталонная группа для дерматог-лифического исследования, «контролем» к которому послужили 80 практически здоровых лиц аналогичного возраста (40 женщин и 40 мужчин), подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

Биоимпедансометрия практически здоровых молодых людей с нормальными значениями антропометрических показателей и индексом массы тела (ИМТ) показала наличие избыточной жировой составляющей в композиции тела (ЖСКТ) у 62,9 % обследованных (у 68,2 % женщин и у 53,78 % мужчин). Установлено также, что у молодых людей с избыточной ЖСКТ имело место наследственное неблагополучие по развитию ожирения у 73,4 % женщин и 48,7% мужчин, по СД 2 типа - у 41,3 и 23,5% (соответственно), по АГ -у 51% и 45,6%, к дислипидемии - у 37,2% и 25,8%, а у 41% и 23,5 % - одновременно по нескольким компонентам МС. Наследственное неблагополучие по МС чаще ассоциировалось с материнской линией и характеризовалось склонностью к злоупотреблению углеводами, преимущественной предрасположенностью к ожирению и СД 2 типа, в то время как отцовская линия определяла большую готовность к развитию атерогенной дислипидемии в отсутствие четких алиментарных предпочтений.

Избыточная ЖСКТ, представленная у молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ интраабдоминальным жиром, сочеталась у 16% мужчин и у 18,2% женщин с нарушениями липидного (повышение уровня ТГ, JIliHli при более низких значениях ЛПВП) и углеводного обмена (достоверно более высокие, чем в контроле, гликемия натощак, значения HbAlc, С-пептида и HOMA-IR), позволившими трактовать такие случаи как неполный МС. Выявленные у лиц с неполным МС более высокие значения HOMA-IR [2,34 (против 1,27; р = 0,048) у женщин и 2,71 (против 1,33; р = 0,015) у мужчин] и уровня ТГ [1,13 ммоль/л (против 0,7 ммоль/л; р = 0,022) у женщин и 1,1 ммоль/л (против 0,6 ммоль/л; р = 0,062) у мужчин] свидетельствуют о раннем формировании инсулинорезистентности и переходе к использованию альтернативного энергосубстрата (ТГ) уже на стадии неполного МС, что указывает на тяжесть развивающихся при МС обменных нарушений [41]. Логично полагать, что выявленное у этих пациентов увеличение уровня С-пептида и ИРИ [3,13 нг/мл и 11,07 мМЕ/мл у женщин (против 1,27 нг/мл и 4,24 мМЕ/мл в контроле; р = 0,003 и 0,023) и 3,22 нг/мл и 9,18 мМЕ/мл у мужчин (против 1,27 нг/мл и 7,53 мМЕ/мл в контроле; р = 0,001 и 0,201)] является отражением функционального перенапряжения [3-клеток и повышенной инкреции проин-сулина - основы уменьшения пула структурных белков и, соответственно, дистрофии Р-клеток.

Проведенное с помощью модели множественной пошаговой регрессии изучение связи САД и ДАД с антропометрическими (ИМТ, ЖСКТ, ОТ/ОБ) и лабораторными параметрами (глюкоза, HbAlc, ОГГТ, ИРИ, HOMA-IR, уровень мочевой кислоты) обследованных молодых людей показало наличие независимой прямой связи ЖСКТ с АД у лиц с неполным МС (р = 0,377; р = 0,029), причем уровень САД у женщин коррелировал, хотя и заметно слабее, ещё и с уровнем мочевой кислоты (Р = 0,341; р = 0,047).

Теоретические расчеты показали, что увеличение ЖСКТ на 10% приведет к повышению САД на 6 мм рт. ст., а увеличение концентрации мочевой кислоты на 0,1 ммоль/л - к его повышению на 3 мм рт. ст. Данная модель регрессии описывала 32,8% вариабельности САД в группе пациенток с неполным МС.

Исследование взаимосвязи ДАД с помощью модели множественной регрессии, включавшей те же независимые переменные показало, что его уровень независимо коррелировал только с ЖСКТ (р = 0,577; р = 0,001), причем более тесно - у молодых женщин с неполным МС. Модель с включением ЖСКТ прогнозировала 1/3 дисперсии ДАД у женщин этой группы.

Установленная связь не случайна, т.к. известно, что прогипертензивное действие избыточного количества жировой клетчатки определяется не только гигроскопичностью и гидрофильностью жировой клетчатки, ведущих к увеличению ОЦК, но и повышением секретируемых ею вазоактивных адипокинов: лептина, который повышает активность симпатической нервной системы и стимулирует задержку натрия в организме [130], а также всех компонентов ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы [183] и сосудистого эндотелиально-го фактора роста [116] - участника эндотелийзависимой вазоконстрикции.

Таким образом, детальный анализ результатов исследования с использованием уравнения множественной регрессии показал, что более значимым, чем степень гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и ИМТ, фактором повышения уровня САД и ДАД у обследованных являлась ЖСКТ, представленная при нормальных значениях ИМТ и антропометрических параметров метаболически наиболее активной - интраабдоминальной жировой тканью. Более того, данный факт свидетельствует не только о влиянии ЖСКТ на величину АД, но и о существовании половых различий роли ЖСКТ в формировании АГ при МС.

Вместе с тем, исследование взаимосвязи параметров МС (ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ) и индекса HOMA-IR с помощью модели множественной пошаговой регрессии позволило установить независимую прямую связь HOMA-IR с ОТ у молодых женщин с высокой ЖСКТ ((3 = 0,645; р = 0,003), особенно на стадии неполного МС ([3 = 0,557; р = 0,001). Этот результат, как и представленные выше, ещё раз указывает на определяющую роль в развитии инсулинорезистентности (ИР) - в первую очередь, у женщин -абдоминального ожирения, маркером которого у молодых людей с нормальным значением ИМТ и ОТ является избыточная ЖСКТ, что согласуется также с данными Carr D.B. с соавт. (2004), установившими прямую связь ИР с ОТ (маркером интраабдоминального отложения жира).

Связь ИР с ЖСКТ может объясняться эндокринной активностью висцеральной жировой ткани, секретирующей адипокины, влияющие (как показано в обзоре литературы) на чувствительность тканей к инсулину, такие как резистин, снижающий инсулиноопосредованный захват глюкозы клетками; рети-нолсвязывающий белок 4 (RBP4), являющийся переносчиком ретинола, необходимого для нормальной работы внутриклеточных рецепторов гормонов; адипонектин, повышающий захват глюкозы мышцами и снижающий синтез ее в печени (при абдоминальном ожирении наблюдается гипоадипонектинемия); медиаторы воспаления: фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-6 и др.

Таким образом, анализ взаимосвязей параметров МС у практически здоровых молодых женщин показал, что наибольшее влияние на формирование и уровень инсулинорезистентности оказывала ЖСКТ. Большая сила взаимосвязей компонентов МС с ЖСКТ и ИЖМТ, а не с ИМТ, согласуется с теорией Bays Н. с соавт. (2006 г.) о наличии у пациентов с МС «адипозопатии» (нарушения функции жировой ткани), сопровождающейся увеличением эндокринной активности адипоцитов. Выявленная при этом у пациенток с высокой ЖСКТ и признаками МС тесная связь HOMA-IR с ОТ лишь уточняет положение о том, что такой традиционный показатель абдоминального ожирения и МС, как ОТ, может считаться приемлемым скрининговым показателем инсулинорезистентности, но только в случаях, когда величина ОТ превышает контрольные значения и, как правило, сочетается с ожирением.

Установленные взаимосвязи ЖСКТ с антропометрическими, лабораторными параметрами МС и величиной АД у молодых людей с изолированным увеличением ЖСКТ, представленной при указанных условиях висцеральным жиром, а также у лиц с увеличенной ЖСКТ и признаками неполного МС, аналогичны связям при полном МС. Это указывает на то, что развитие МС у молодых людей, предрасположенным к нему, начинается в период так называемого «практического здоровья», при ещё нормальных значениях ОТ и ИМТ, и характеризует «состояние организма, которое предшествует болезни и способствует её развитию», трактующееся в энциклопедическим словаре как «предвестники болезни» или «премор-бидное состояние». Все изложенное выше позволяет считать изолированное увеличение ЖСКТ у молодых людей с нормальными значениями ОТ и ИМТ диагностическим критерием преморбидной стадии МС. Полученные при этом значения чувствительности (93%) и специфичности (100%) ЖСКТ являются весомым аргументом в пользу этого предложения и указывают на важность исследования ЖСКТ как при проведении массовых профилактических осмотров молодых людей с ещё нормальными значениями ИМТ и антропометрических параметров, так и при оценке эффективности профилактических мероприятий, проводимых в группе лиц повышенного риска по развитию МС.

Верификация дерматоглифической картины, характерной для пациентов с МС, осуществлялась путем анализа корреляционных отношений каждого из 61 стандартных дерматоглифических элементов с каждым из антропометрических и лабораторных компонентов МС у пациентов с полным МС (СД 2 типа), у молодых людей с высокой ЖСКТ и у лиц групп контроля, и последующего выявления совокупности элементов, свойственной лицам с МС и молодым людям (женщинам и мужчинам) с высокой ЖСКТ. Такой подход к решению задачи методологически созвучен работам И.С. Гусевой и Т.Т. Сорокиной (1998), а также Н.Б.Ильичевой (2004) и других авторов, доказавших существование различий физиолого-антропометрических характеристик здоровых лиц и пациентов с мультифакториальной (мультифакторной) патологией [41 ; 52].

В результате такого исследования женщин-диабетиков и молодых женщин с высокой ЖСКТ выявлено 23 дерматоглифических элемента, из которых 12 были общими для обеих групп, характеризовались однотипностью изменений (увеличение пальцевого и ладонного счета, усложнение ладонных и пальцевых узоров) и высокой теснотой корреляционных связей (р = 0,004- 0,001) с антропометрическими и лабораторными составляющими МС:

• Гребневой счет на 3 пальце ПР более 15 ® Гребневой счет на 5 пальце ПР более 15 Ладонный гребневой счет ab ПР более 35 ® Ладонный гребневой счет cd ЛР более 40

• Общий гребневой счет на всех пальцах ЛР более 70

• Наличие завитка и ульнарной петли на 3 пальце ПР ® Направление окончания ГЛЛ С ПР в поле 7

• Наличие петли и петли в дополнительным трирадиусом в зоне между 3 и 4 пальцами ПР

• Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9

• Величина угла atd ПР более 45° Количество ладонных линий ПР 6 и более ® Наличие завитка и ульнарной петли на гипотенаре ЛР Аналогичным образом было установлено, что из 18 элементов дерматоглифической картины у мужчин-диабетиков и у молодых мужчин с высокой ЖСКТ, тесно коррелировавших (р = 0,001 — 0,004) с антропометрическими и лабораторными составляющими МС, общими были 11 элементов: ® Гребневой счет на 1 пальце ЛР более 20 ® Гребневой счет на 3 пальце ПР более 15 ® Гребневой счет на 5 пальце ПР более 14 ® Ладонный гребневой счет ab ПР более 35 ® Ладонный гребневой счет be ПР более 25 ® Ладонный гребневой счет cd ЛР более 32 ® Наличие ульнарной петли или завитка на 1 пальце ПР ® Окончание ГЛЛ D ЛР в поле 9 ® Окончание ГЛЛ С ПР в поле 7 или 9 Величина угла atd ПР более 40° Количество ладонных линий ПР 6 и более

Проведенная на заключительном этапе исследования проверка диагностической значимости установленных совокупностей признаков с помощью метода канонической корреляции показала высокую их достоверность (R1 = 0,863 - 0,991, р = 0,0001 - 0,00001; R2 = 0,711 - 0,986, р = 0,0012 - 0,0001; R3 = 0,584 - 0,926, р = 0,034 - 0,0015). Таким образом, выявленная статистически значимая совокупность элементов дерматоглифической картины, названная нами «метаболическим морфогенотипом», может рассматриваться в качестве маркера предрасположенности к МС молодых женщин и мужчин с ещё нормальными значениями ОТ и ИМТ.

Принадлежность обследованных молодых людей к морфогенотипу, для которого характерно наличие сложных ладонных рисунков, в том числе в зоне между 3 и 4 пальцами, указывает на возможность нарушений в гипотала-мо-гипофизарной системе и предрасположенность их к развитию метаболических нарушений [83], а установленные при этом большие значения пальцевого и ладонного гребневого счета, тесно связанные с повышенным уровнем гликемии - на большую энергопотребность таких пациентов [44], неизбежное повышение у них аппетита и их приверженность к высококалорийным продуктам - основу висцерального ожирения и МС.

Таким образом, итогом диссертационного исследования явилось установление важной для практического здравоохранения совокупности элементов дерматоглифической картины, предлагаемой в качестве маркера предрасположенности к МС («метаболический морфогенотип») и доказательство значимости избыточной ЖСКТ как критерия диагностики преморбидной стадии МС у молодых людей с нормальными значениями антропометрических показателей и ИМТ.

Использование дерматоглифики при массовых профилактических осмотрах практически здоровых молодых людей поможет формированию группы повышенного риска по развитию МС, а биоимпедансное определение ЖСКТ обоснованию времени начала профилактических мероприятий и объективизации выбора средств превентивной терапии. Это в полной мере отвечает современным принципам доказательной медицины и постулируется рядом исследователей, подчеркивающих, что, вне зависимости от стадии МС, изменение образа жизни на начальных этапах должно предписывается как безальтернативный вид лечения, а при необходимости дополняться средствами лекарственной терапии [38 ; 63].

Выходом научных изысканий в практическую медицину может служить разработанный нами и представленный ниже алгоритм выявления предрасположенности к МС, ранней его диагностики и тактики ведения молодых людей группы повышенного риска: