Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Неинвазивный маркер кардиоваскулярного риска при метаболическом синдроме

2214

На правах рукописи

ВЕСЕЛОВСКАЯ НАДЕЖДА ГРИГОРЬЕВНА

НЕИНВАЗИВНЫЙ МАРКЕР КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАГ диссертации на соискание ученой степе! ш кандидата медицинских наук

Барнаул - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете Росздрава

Няучиые руководители: докгор медицинских щук, профессор Осииова Ирина Владимиром!»

Официальные отгонмпы: докгор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ГОУ ВПО Сибирский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится 14 ноября 2008 г. в 14 час.

на заседании диссертациотюго совета Д 001.029.01 при ГУ НИИ

тералип СО РАМП (630089, Новосибирск, ул. Б. Боготкова 175/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ПИИ терапии СО РАМН

Автореферат разослан 13 октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета

доктор медицинских наук, профессор Воробьева Елена Николаевна

Бондарева Зоя Геннадьевна

доктор медицинских наук, профессор Мироненко Светлана Павловна

доктор медицинских наук

А.А. Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактической направление медицины является приоритетным по псем мире, п том числе и п России. Известно, что метаболический синдром (MC) - предиктор развития ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарного диабета, стоящих на первом месте по причинам смертности, поэтом)' своевременная диагностика и коррекция факторов риска (ФР) метаболического синдрома является актуальной проблемой современной медицины.

MC широко распространен среди населения, его встречаемость варьирует от 10 до 80% в зависимости от возраста, наличия сахарного диабета 2 типа, страны, п которой проводилось исследование и используемых диагностических критериев (Isomaa В., 2001: Marques-Vidal Р., 2002; Alexander С , 2003). В России распространенность MC по результатам нескольких исследований составляет от 20,6 до 88% (.Никитин Ю.П., 2001; Хадииаш Л.Д., 2001, Mamedov M., 2007).

Множество исследований доказывают связь MC с повышенным коронарным риском (Bloomgarten 7,., 2002; Meigs J., 2003; Hu.fi., 2004; Kip К., 2004; Tanko L.B., 2005).

В развитии MC выделяют следующие основные механизмы: абдоминальное ожирение (АС)), инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, артериальную гипертонию, дислипопротеииемию, которые, потенцируя друг друга, формируют порочный круг (Reaven G., 1996, DeFnw.o R.A., 1998; Albu J.B., 1999; Haffner S., 2003).

К дополнительным факторам риска MC относят гиперурикемию (Culleton В.F., 1999; Fang J. 2000; Alderman М.Н. 1999; VedecchiaP., 2000).

Считается, что одним из ключевых моментов в развитии и прогрессировапии MC является абдоминальный тип ожирения (ВНОК, 2007). Именно повышение количества висцерального жира, как правило, сочетается с гаперинсулинемией, инсулинорезистентностыо (ИР), артериальной гипертонией (АГ) и липидными нарушениями. Висцеральный жир обладает ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирует большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, которые способствую!' развитию инсулинорезистентности, сахарного диабета и атеросклероза (Muller S., 2002; Rotter V., 2003; Joseph N.A., 2004).

Ряд научных работ доказал связь абдоминального ожирения (АО) с метаболическими нарушениями и коронарным риском (Baik I., 2000; Silk S.H., 2003, Wang Y., 2005; Katzmarzyk P.T., 2006).

Золотым стандартом оценки количества подкожного и интраабдоминального жира является визуализирующий метод компьютерная томография (KT), которая оценивает изображение в поперечном сечении и дает представление об общем количестве жира. Как правило, используется единичный срез в межпозвоночной зоне L4-L5 (Shen W., 2004).

Существуют косвенные методики оценки АО. В России наиболее часто используют определение окружности талии (ОТ) (Pouliot М.С., 1994; Пап T.S., 1995, Lean М.Е., 1998). Окружпость талии оценивает не только количество висцеральной жировой ткани, являющейся высокоатерогенной и гормонально активной, но и подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки, поясничной области, забрюшинного пространства (Klein S., 2007). Стандартизованного подхода к иэмерепиго ОТ не существует.

За рубежом для оценки висцерального ожирения наряду с ОТ, применяется сагиттальный абдоминальный диаметр (СД). Сагиттальный диаметр наиболее точно из всех предложенных антропометрических методов отражает количество внутрибрюшиого жира и высоко коррелирует с KT (Kvist II., 1988). Маркером висцерального ожирения в положении лежа является показатель > 25 см вне зависимости от пола, возраста и роста (International Chair on Cardiometabolic Risk, 2007). Несмотря на то, что СД для оценки абдоминального ожирения широко не используется, есть данные, показывающие его связь с повышенным риском развития сердечнососудистой патологии (Richelsen В., 1995; Kahn H S., 1996; Ohrval М., 2000). Выявлена взаимосвязь повышенных показателей СД и внезапной коронарной смерти независимо от других ФР (Kahn H.S., 1996). Также в одном из исследований СД показал положительную корреляционную связь с кардиоваскулярными факторами риска у пожилых людей (Turcalo Е., 2000). В 2005 г. проведено исследование, в котором СД из всех изучаемых антропометрических показателей лучше всего коррелировал с риском развития ИБС (Smith D.А., 2005).

Инсулинорезистентность является важным фактором формирования сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета 2 типа у лиц с ожирением. Поэтому в настоящее время является актуальным выявление простых маркеров инсулинорезистентности у лиц с ожирением. Выраженность висцерального ожирения, определяемая с помощью антропометрического показателя - сагиттального диаметра - является клиническим, нсинвазивным методом диагностики ИР и гиперинсулинемии (Ferrannini Е„ 1997; Riserus U., 2004; Pettersson П., 2007).

В связи с тем, что MC во мношх проведенных исследованиях сопряжен с «высоким» коронарным риском, необходимо выявление простых, удобных в применении нсинвазивных маркеров «высокого» коронарного риска у пациентов с ожирением и MC с целью формирования групп для своевременного назначения профилактических мероприятий

Цель исследования: IIa основе сравнительного анализа антропометрических показателей (окружность талии, индекс талия/бе,;1ро, сагигтальный диаметр) абдоминального ожирения определить наиболее значимый маркер метаболических нарушений и повышенного коронарного риска для назначения ранних профилактических вмешательств.

Задачи исследования: 1. Оценить встречаемость метаболических факторов риска и их выраженность у пациентов без клинических проявлений болезней системы

кровообращения и пациентов с метаболическим синдромом.

2. Выявить взаимосвязь антропометрических показателей абдоминального ожирения (окружность талии, индекс талия/бедро, сагиттальный диаметр) с метаболическими факторами риска и коронарным риском.

3. Оцепить метаболические факторы риска и суммарный коронарный риск у пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от величины сагиттального диаметра.

4. Сравнить суммарный коронарный риск по трем шкалам оценки у пациентов с метаболическим синдромом и пациентов без болезней системы кровообращения.

5. Оценить эффективность профилактики факторов риска метаболического синдрома по динамике прогностических индексов SCORE, Фрамингем и PR ОС AM в рамках «Школы здоровья».

Научная повизна. Доказана значимость сагитгального диаметра как дополнительного метода оценки висцерального ожирения у пациешов без клинических проявлений БСК и пациентов с метаболическим синдромом.

Показана положительная корреляционная взаимосвязь сагиттального диаметра с факторами риска метаболического синдрома.

Впервые установлена положительная взаимосвязь сагиттального диаметра с коронарным риском по двум шкалам оценки (Фрамингем и PROCAM).

Выявлена большая информативность шкалы PROCAM для оценки коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом при сравнении со шкалой Фрамингем и SCORE.

Показана эффективность профилактических мероприятий по динамике индексов коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом в рамках «Школы здоровья». Практическая значимость.

1. Определение повышенного уровня сагиттального диаметра может олужить скрининговым показателем наличия нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов, а также высокого коронарного риска у пациентов трудоспособного возраста.

2. Выявление повышенного сагиттального диаметра у пациентов с метаболическим синдромом, как маркера высокого коронарного риска, необходимо для раннего назначения профилактических мероприятий.

3. Для оценки коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом необходимо использовать шкалу PROCAM, включающую наибольшее количество метаболических факторов риска.

4. Проведение «Школы здоровья» для пациентов с метаболическим синдромом эффективно воздействует на факторы риска и снижает суммарный коронарный риск.

Положения, выносимые на защиту:

1. Повышенные показатели сагиттального диаметра (>25 см) связаны с метаболическими факторами риска и короиарпым риском, оцениваемым по ггрогностическим шкалам.

2. Суммарный коронарный риск развития сердечио-сосудистых осложнений у пациентов с метаболическим синдромом в несколько раз выше, чем у лиц без клинических проявлений болезней системы кровообращения.

3. Прогностическая шкала PROCAM является наиболее приемлемой для диагностики суммарного коронарного риска у пациептов с метаболическим синдромом по сравнению со шкалой SCORE, поскольку оценивает большее количество метаболических факторов риска и позволяет выделить обширную группу пациентов для ранних профилактических вмешательств.

4. Проведение «Школы здоровья» для пациентов с МС является эффективным методом коррекции модифицируемых факторов риска и снижения суммарного коронарного риска.

Личный вклад. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации внедрены и используются п практической работе отделения профилактики и поликлинического отделения Краевого Государственного учреждения здравоохранения Алтайского краевого кардиологического диспансера (КГУЗ АККД), терапевтического отделения МУЗ Городской поликлиники № 4 г. Барнаула.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования доложены на VII городской конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2005), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006), на Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечнососудистых заболеваний в нервичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ. Объем работы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, а также заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы (40 отечественных и 158 иностранных источников). Диссертация содержит 53 таблицы и 33 рисунка.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе Городского л ипидо ло гическо го центра (ГЛЦ) было обследовано 776 человек в возрасте 30-65 лет, в период с января 2005 по январь 2006 гг. Средний возраст обследованных составил 55,03±1,29 лет. Часть больных была направлена из поликлиник и стационаров г. Барнаула. Другая часть пациентов ранее никогда не обследовалась, не состояла на диспансерном учете по поводу сердечно-сосудистой патологаи, а участвовала в профилактических акциях в ГЛЦ. Программа исследования одобрена комитетом по этике ГОУ ВИО А1МУ (протокол №26).

Основную группу (2) составили пациенты, имеющие метаболический синдром (по критериям ВНОК, 2007) без сопутствующей коронарной

болезни сердца (п=377). Группа сравнения (1) включала пациентов без клинических признаков БСК и без MC (п=399).

1 группа: пациенты без БСК и MC (группа сравнепия) (п=399)

2 ipyniia: пациенты с MC (п=377)

Критерии пключепия в группы: добровольное информированное согласие на обследование; возраст 30-65 лет; гипертоническая болезнь I-I1 стадии, I -III степени. Критерии исключения из групп обследования: ассоциированные клинические состояния; симптоматические аргсриальные гипертонии; нарушения ритма высоких градаций; сахарный диабет; хронические заболевания в стадии обострения; прием гинолинидемических препаратов.

У мужчин с MC (п=155) средний возраст составил 51,48 ±0,72 лет, у женщин с MC (п=222) - 57,56 ±0,56 лет, у женщин без клинических проявлений БСК - 48,74± 0,65 лет, у мужчин - 48,21 ±0,69 лет.

Методы исследования. По итогам обследования на каждого пациента составлялась индивидуальная карта. Анкетирование. Для выяснения наличия факторов риска атеросклероза и связанных с ним заболеваний использовалась анкета, включающая следующие данные: возраст, пол, характер питания, курение, двигательная активность, семейный сердечнососудистый анамнез, наличие сахарного диабета, прием лекарственных препаратов, уровень артериального давления в анамнезе.

Измерение артериального давлепия (АД) проводилось с помощью тонометра Omron MX по стандартной методике НС. Короткова. Оценивались средние показатели АД после трех измерений. Степени и стадии артериальной гипертонии (АГ) оценивались согласно Российским рекомендациям ВГГОК (2005, 2007 гг.).

Антропометрические измерения. Степень общего ожирения определялась согласно индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах, возведенных в квадрат) (Pyorala К. et al., 1994). Оценку ИМТ 1гроводили согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (WHO, 2003): нормальная масса тела - 18,524,9; избыточная масса тела I степени - 25,0-29,9; II степени - 30,0 - 39,9; III степени - >40.

Абдоминальное ожирение оценивалось измерением ОТ в положении стоя но средней точке расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Измерение производилось утром натощак, на выдохе, при упоре на обе стопы и руками, свободно висящими вдоль туловища. Использовалась измерительная лента из стекловолокна (NIH, 1998; Doukelis J.D., 2005; Klein S., 2007). У мужчин признаком абдоминального ожирения считалась ОТ >94 см, у женщин ОТ >80 см (ВНОК, 2007).

Окружность бедер измерялась в самой широкой их области на уровне большого вертела. АО констатировали при величине ОТ/ОБ > 0,90 у мужчин и > 0,85 у женщин (ВОЗ, 1999).

Абдоминальное ожиреиие оценивалось также по сагиттальному диаметру (Kvist H., 1988; Poliot М.С., 1994; Lemieux S., 1996). СД измерялся лежа на спипе с согнутыми коленями с использованием кронциркуля, медицинского измерительного инструмента в виде циркуля с дугообразными ножками для сравнения диаметров (Можайский медико-инструментальный завод, код изделия 9/44). Определялось расстояние, используя ножки кронциркуля, от позвоночного столба на уровне L5-L4 до пупка (диаметр туловища). Измерение проводилось на выдохе в положении лежа с согнутыми коленями, утром натощак. Маркером АО являлся показатель >25 см вне зависимости от пола и возраста (International Chair on Cardiometabolic Risk).

Лабораторные исследования: Лабораторные исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирм "Human" (Германия) и "Diasys" (Германия) и полуавтоматического анализатора Prime Bio SED (Италия). Исследовали венозную кровь, взятую после 12-14 часового голодания утром, натощак. Липидограмма включала исследование уровня общего холестерина (ОХС) и триглицеридоп (ТГ) комбинированным энзиматическим методом с использованием тестовых наборов. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) исследовали после осаждения ферментативным методом. Расчет холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНГТ) и очень низкой (ХС ЛПОНП) плотности проводили по стандартной формуле W. Friedvvald et al. (1972). Дислипопротеиттемию СДЛП) оценивали по Рекомендации экспертов ВНОК по АГ (2007) и секции атеросклероза (2007).

Кошдентрациго фибриногена определяли по Клаусу на коагулометре Amelung тромбопластинами набора «Техфибриноген-тест» фирмы "Технология стандарт". Гиперфибриногенемия оценивалась при показателе > 4,0 г/л. Мочевую кислоту в сыворотке крови исследовали с помощью набора реагентов «Витал Диагностике СГТб» (Санкт-Петербург) знзиматическим колориметрическим методом без депротеинизации. Критериями оценки мочевой кислоты являлись показатели 238-506 мкмоль/л для мужчин и 167446 мкмоль/л для женщин.

Содержание глюкозы в капиллярной крови определялось глюкозооксидазным методом. Гипергликемией натощак считалось значение глюкозы крови >6,1 ммоль/л. Нарушение толерантности к глюкозе соответствовал уровень глюкозы капиллярной крови после нагрузки в следующем интервале 7,8 - 11,1 ммоль/л (The Expert Committee on the Diagnosis and Classification ofDiabetes Mellitus, 1997; Williams G., 1999).

Метаболический синдром оценивался согласно критериям, рекомендованным ВНОК (2007): величина ОТ, как маркер АО - при показателях > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин; уровень ТГ > 1,7 мм/л; уровень ХС ЛПВП < 1,0 мм/л у мужчин, < 1,2 у женщин; уровень ХС ЛППП > 3,0 ммоль/л; САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм pi- ет; уровень глюкозы натощак > 6,1 мм/л; нарушение толерантности к глюкозе - глюкоза плазмы крови через 2 часа после теста толерантности к глюкозе > 7,8

ммоль/л и < 11,1 ммоль/л. Наличие у пациента АО и двух других ФР служило основанием для диашостики MC.

Электрокардиография (ЭКГ) - применялась для выявления нарушений сердечной деятельности (ишемия миокарда, нарушения ритма, проводимости, гипертрофия различных отделов сердца). Использовался 12-канальный электрокардшлраф Bioset-600.

Рискометрпя. Для оценки коропарного риска в пашем исследовании использовались три шкалы наиболее распространенные в настоящее время. При оценке коронарного риска у обследуемых для прогнозирования вероятности развития ОИМ (р) в ближайшее время (4-12 лет) проводилось исследование индекса Framingham (Anderson K.M. et al., 1991; Wilson P.W.F. et al., 1998). Шкала включает такие показатели, как пол, возраст, курение, наличие диабета и левожелудочковой гипертрофии по ЭКГ, уровень систолического и диастолического АД, ОХС, ХС ЛПВП, которые оценивались при помощи компьютерной программы (Воробьева H.H. и соавт., 2003; Воробьева F,.II. и соавт., 2005). Критерием «высокого» коронарного риска являлся показатель >20%.

Европейская шкала SCORE оценки риска фатальных сердечнососудистых событий в течение 10 лет (Systematic Coronary Risk Evaluation), включала пол, возраст, курение, САД, ОХС (Conroy R.M., 2003: Шальнова С.А., 2004; ВНОК, 2007). Критерием «высокого» коронарного риска являлся показатель >5%.

Шкала PROCAM оценки риска игпемических событий в ближайшие 10 лет, включает (http://www.chd-taskforce.com1 : возраст, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, курение, наличие сахарного диабета, наследственность, САД. Критерием «высокого» коронарного риска служили показатели 20% и выше.

«Школа здоровья» для пациентов с метаболическим еппдромом. С целью формирования мотивации к здоровому образу жизни организованы занятия в «Школе здоровья» для пациентов с MC. Занятия состаштены с использованием некоторых материалов ГНИЦ профилактической медицины иод редакцией академика РАМН Р.Г. Ошнова. Пациенты прошли обучение в «Школе здоровья» на базе ГЛЦ в поликлинике № 4 г. Барнаула. Полный курс «Школы здоровья» состоял из 15 занятий в течение 4 месяцев. Лекции сопровождались показом слайдов и наглядного материала в виде муляжей рекомендуемого су точного приема продуктов питания.

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk.ru) под руководством В.И. Леонова, к.т.н., доцента факультета информатики Томского государственного университета. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 7 и SPSS-14. Для оценки достоверности различий между количественными признаками использовался однофакторный дисперсионный анализ и непараметричеекие критерии Ван дер Вардсна и Краскслла-Валлиса. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных)

ошибок среднего. Корреляционный анализ исследуемых признаков проводился путем вычисления коэффициента Спирмена (корреляционная зависимость считалась статистически значимой при коэффициенте корреляции г>0,20). Расчет повторных измерений проводился с помощью критерия х2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка метаболических факторов риска в группах исследования.

В группе без БСК артериальная гипертония встречалась в 35% случаев, пшертриглицеридемия в 14,3%, нарушение уровня ХС Л1ШП - 20%, гиперглитсемия п 4,5% случаев.

В нашем исследовании наиболее часто у пациентов с МС на фоне АО встречалась ЛГ - 97% случаев, вторым по частоте встречаемости фактором риска была пипертриглицеридемия (66,5% у мужчин и 61% у женщин). Менее часто встречались нарушения обмена ХС ЛГТВП - 61,3% мужчин и 57,7% женщин.

При анализе дополнительных факторов риска (гиперфибриногенемии, гиперурикемии) было выявлено, что у пациентов с МС гиперфибриногенемия встречалась в 15% случаев, причем этот показатель был на 7% выше, чем в группе без БСК (р<0,05). Гиперурикемия была выявлена у 54% мужчин и 58% женщин с метаболическим синдромом, эти значения были статистически значимо выше, чем в группе без МС (р<0,05).

Получешнле данные подтверждают патологическую взаимосвязь между АО, метаболическими нарушениями и провоспалительными маркерами, в данном исследовании с фибриногеном плазмы крови, а также нарушением пуринового обмена, что необходимо учитывать при назначении комплексных профилактических мероприятий у пациентов с МС.

Частота встречаемости абдоминального ожирения по различным критериям оценки (ОТ, ОТ/ОБ, СД) у пациептов без БСК. Средние показатели ОТ как у мужчин, так и у женщин без БСК были выше референтных значений (95,12±0,83 и 87,85±0,91 соответственно), что указывает на высокую частоту АО среди обследованных пациентов. При использовании чрех косвенных критериев оценки АО, у мужчин (48,21±0,69 лет) АО встречалось статистически значимо чаще (р<0,05), чем, у женщин (48,74±0,65 лет), что является характерным для данной возрастной группы и подтверждается литературными данными (Машоп 1Е., 1996; Разсо1 А., 1999). При оценке АО, используя различные антропометрические критерии, было выявлено, что АО встречается наиболее часто при определении ОТ - 56% мужчин и 44% женщин, наименее часто при измерении СД - 38% мужчин и 28% женщин (таблица 1).

Таблица 1

Встречаемость АО в фуппе без БСК у мужчин и женщин но различным критериям_

АО (%) ОТ ОТ/ОБ СД р1 Р2 рЗ

мужчиш.1 56 45 38 <0,05* <0,05* >0,05*

женщины 44 32 28 <0,05** <0,05** >0,05**

Примечание: р1 - достоверность различий встречаемости АО у мужчин* и у женщин** но критериям ОТ и ОТ/ОБ, р2 - достоверность различий у мужчин* и женщин** по критериям ОТ и СД; рЗ - достоверность различий у мужчин* и женщин** по критериям ОТ/ОБ и СД.

Окружность талии оценивает содержание не только висцерального жира, но и подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки, поясничной области, жир забрюшинного пространства, поэтому количество пациентов с АО по критерию ОТ у мужчин >94 см и у женщин > 80 см было наибольшим. В то же время СД оценивает количество висцерального, внутрибрюшного жира, поэтому пациентов с АО по критерию СД было меньше.

Взаимосвязь сагиттального диаметра и окружности талпи с метаболическими факторами риска н коропариым риском у пациентов без БСК. Среди мужчин и женщин без БСК выделены пациенты с повышенными значениями ОТ и нормальными цифрами СД (<25 см), данные пациенты составили первую группу сравнения (п=56). Вторую группу (п=34) составили пациенты с СД>25 см, у данных пациентов показатели ОТ были нормальными (у мужчин ОТ< 94 см, у женщин ОТ < 80 см). В этих группах проведен анализ средних показателей всех метаболических факторов риска (таблица 2).

Таблица 2

Средние значения метаболических факторов риска у обследованных без БСК

Фактор риска, Шт Группа без БСК СД<25 см п=56 Группа без БСК СД>25 см п=34 Р

ТГ, ммоль/л 1,13±0,08 1,6±0,06 <0,05

ХС ЛГ1ВП, ммоль/л 1,32±0,03 1,14±0,05 <0,05

ХС ЛПНП, ммоль/л 4,0±0,15 3,8±0,24 >0,05

Глюкоза, ммоль/л 4,6±0,18 5,4±0,14 <0,05

САД, мм.рт.ст. 134,2±2,1 137±2,2 >0,05

Мочевая кислота,мкмоль/л 16,9±13,07 394,5±16,56 <0,05

Примечание: р - достоверность различий между группами

При оценке средних показателей метаболических факторов риска выявлено, что пациенты с СД>25 ом имеют более выраженные метаболические нарушения, чем пациенты с СД<25 см, но повышенными показателями ОТ. Эти данные свидетельствуют о том, что именно СД можно

использовать в качестве неипвазгашого маркера метаболических нарушений на скрининговых профилактических осмотрах.

Кроме того, у пациентов без БСК и СД>25 см средние значения коронарного риска по шкале PROCAM составили 11,13±0,23%, что было на 4% меньше, чем в группе с СД<25 см (7,30±0,14% соответственно) (р<0,05).

Аналогичные результаты получены при анализе средних показателей суммарного коронарного риска по шкале Фрамингем. В группе с СД>25 см средние значения коронарного риска составили 18,24±2,12%, в группе с СД<25 см на 6% меньше - 12,76±1,41% (р<0,05). При оценке средних значений коронарного риска по шкале SCORE в группе с СД>25 см (3,0±0,04%), так же как и в двух предыдущих случаях, средние значения коронарного риска были выше, чем в группе с СД<25 см (1,0±0,02%) (р<0,05).

Показано, что именно висцеральное ожирение ассоциируется с метаболическими нарушениями и коронарным риском. В связи с этим на профилактических осмотрах пациенты с СД>25 см могут быть отнесены к группе повышенного риска развития ИБС с целью назначения ранних мероприятий первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Сравпитсльпая характеристика ОТ, ОТ/ОБ, ИМТ, СД в исследуемых группах. В группе всех обследованных пациентов (п=776) был проведен корреляциотгьгй анализ по Спирмену с целью выявления взаимосвязи между СД и другими антропометрическими показателями, используемыми в повседневной практике, а также для выявления корреляционной зависимости между СД, метаболическими ФР и коронарным риском, определенным по различным оценочным шкалам (таблица 3).

Таблица 3

Корреляционный апализ по Спирмену СД с другими антропометрическими показателями, метаболическими факторами риер и коронарным риском

СД ОТ ИМТ ОТ/ОБ САД Риск Фрамингем

г=0,81 г=0,8 г=0,53 г=0,31 г=0,31

р=0,0001 р=0,0001 р=0,0001 р=0,0001 р=0,0001

ДАД Риск Мочевая тг Глюкоза

PROCAM кислота

г=0,28 г=0,27 г=0,24 1=0,22 г=0,22

р=0,001 р=0,001 р=0,002 р=0,04 р=0,04

СД показал корреляционную связь со всеми используемыми в настоящее время показателями ожирения. Наиболее сильная связь была выявлена с ОТ (1=0,81, р=0,0001), наименее сильная - с ОТ/ОБ (г=0,53, р=0,0001). Кроме того, выявлена корреляционная зависимость СД с САД (г=0,31, р=0,0001) и ДАД (г=0,28, р=0,0001), что еще раз доказывает общность патогенетических механизмов АГ и АО. Также статистически

зпачимая корреляциотгпая связь выявлена между СД и ТГ (г=0,22, р=0,04), глюкозой крови натощак (г=0,22, р=0,04), мочевой кислотой (г=0,24, р=0,002).

В нашем исследовании СД положительно коррелировал с коронарным риском по шкале Фрамингем (г=0,31, р=0,0001) и шкале PROCAM (г=0,27, р=0,001), что является важным, т.к. высокие показатели СД могут служить маркерами коронарного риска при формировании групп диспансерного наблюдения с повышенным риском развития БСК.

Проведен корреляционный анализ между другими антропометрическими показателями, метаболическими ФР и коронарным риском оцениваемым по шкалам Фрамингем, SCORE и PROCAM

Показатель ОТ показал положительную корреляционную связь только с САД (г=0,23, р=0,005) и ДАД (г=0,22, р=0,007) из всех основных анализируемых метаболических факторов риска. Кроме того, параметр ОТ коррелировал с мочевой кислотой сыворотки крови (г=0,81, р=0,0001). Выявлена корреляционная зависимость ОТ с возрастом (г=0,16, р=0,005). Также как и СД, ОТ коррелировал с риском по шкале Фрамингем (г=0,21, р=0,0001) и коронарным риском PROCAM (г=0,18, р=0,006), но корреляционная связь была слабее, чем у СД (см. таблицу 3). Важно отметить, что ни сагиттальный диаметр, ни окружность талии не коррелировали с коронарным риском по шкале SCORE, возможно, это объясняется малой информативностью данной шкалы в отношении лиц с абдоминальным ожирением и МС, т.к. она пе включает основные метаболические факторы риска.

Из всех метаболических ФР оцениваемых в нашем исследовании индекс ОТ/ОБ показал взаимосвязь только с уровнем мочевой кислоты (г=0,43, р=0,0001), с основными факторами риска корреляции не получено.

Таким образом, сагиттальный диаметр коррелировал со всеми метаболическими ФР, кроме ХС ЛПВП и ХС ЛПНП по критериям ВНОК (2007): САД, ДАД, ТГ, глюкозой крови, а также с дополнительным фактором риска - уровнем мочевой кислоты. СД - единственный из всех антропометрических показателей - коррелировал с уровнем ТГ и глюкозы крови натощак, что свидетельствует о том, что СД может быть использован в качестве неинвазивного маркера для формирования групп повышенного риска развития гипертриглицеридемии и гипергликемии в клинической практике. Коэффициент корреляции СД с рискометром Фрамингем и PROCAM был выше, и связь была сильнее при сравнении с ОТ.

Отсутствие положительной корреляционной связи показателей АО с коронарным риском uo шкале SCORE, свидетельствует, что данная шкала наименее адаптирована для оценки риска у пациентов с АО, в том числе и на фоне МС.

Взаимосвязь сагиттального диаметра с метаболическими факторами риска. Определение выраженности висцерального ожирения с помощью антропометрических показателей является клиническим

неинвазивным скрининговым методом обнаружения лиц о метаболическими нарушениями.

В нашем исследовании проведена оценка выраженности метаболических ФР в груше МС отдельно у мужчин и женщин в зависимости от величины СД, с целью определения возможности использования СД как скринингового маркера групц риска нарушений углеводного, липидиого обмена, артериальной гипертонии у пациентов с ожирением на профилактических осмотрах.

Мужчины и женщины с МС вне зависимости от возраста были разделены на пациентов с СД> 25 см и пациентов с СД < 25 см. (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов с МС в зависимости от пола и величины СД

У мужчин с МС и СД>25 см гипергликемия встречалась в 36% случаев, что было на 14% меньше, чем у мужчин с СД<25 см. При этом полученные различия были статистически значимы (р<0,01) (рис. 2).

зависимости от СД

Примечание: * р<0,01 -достоверность различий частоты встречаемости гипергликемии у мужчин; ** р<0,001 - достоверность различий частоты встречаемости гипергликемии у женщин

Выявлено, что у пациенток с СД>25 см гипергликемия натощак встречалась в 3,5 раза чаще, чем у пациенток без АО (49 и 14% соответственно) (р<0,01).

Гипертриглицеридемия у мужчин встречалась чаще, чем нормальные значения ТГ в ipyiuie с СД>25 см - 71%, а в ipyiuie с СД< 25 см - 54%, различия были статистически значимы (р<0,05).

У женщин в группе с СД >25 гипертриглицеридемия выявлялась на 15% чаще (67% случаев), чем в группе с СД<25 см (52%), и полученные различия были статистически значимы (р<0,05).

У мужчин и женщин с МС повышенные показатели СД не ассоциировались с нарушением обмена ХС JI1IB11 и гиперфибриногенемией, статистически значимых различий получено не было (р>0,05).

У мужчин с СД > 25 см повышение САД встречалось в 99% случаев, что было на 10% больше, чем в группе с СД< 25 см, причем данные различия были статистически значимы (р<0,05). У женщин подобных различий выявлено не было (99% и 95% соответственно) (р>0,05).

При анализе частоты гииерурикемии в ipynnax нами показано, что у мужчин с МС и СД > 25 повышенные показатели мочевой кислоты встречались в 56% случаев, что было на 8% чаще, чем у пациентов с СД<25 см (р<0,05). В 62% случаев у пациенток с АО встречалась гиперз'рикемия, а в группе с нормальными значениями СД только в 52% случаев, различия были статистически значимыми (р<0,05).

Данные результаты и положительный корреляционный анализ позволяют предложить определение СД в качестве неинвазивного скринингового маркера метаболических нарушений с целью формирования группы риска и назначения ранних профилактических вмешательств.

Взаимосвязь сагиттального диаметра с коронарным риском. Актуально определение коронарного риска у пациентов с МС с целыо выявления лиц с высоким риском развития БСК и назначения им наряду с иемедикаме1гтозпыми профилактическими мероприятиями медикаментозной коррекции метаболических ФР (Оганов Р.Г., 2001; Шальнова С.А., 2004).

Нами проведен анализ средних показателей 10-летнего суммарного коронарного риска у пациентов с МС в группе с СД>25 см и в группе СД<25 см. Оценка коронарного риска проводилась по трем шкалам используемых в настоящее время в клинической практике: Фрамингем, SCORE и PROCAM. При оценке но шкале Фрамингем у пациентов с МС и АО (СД >25 см) средний суммарный коронарный риск составил 30,36%, что было на 3,36% выше, чем в группе с СД<25 см, и полученные различия были статистически значимы (р<0,05).

Далее было проведено исследование среднего суммарного 10-летнего коронарного риска по шкале PROCAM в группах исследования (Assman G. et al„ 1998).

Пациенты с АО и СД>25 см имели средний коронарный риск - 22,01%, что на 6% выше, чем в ipynue без АО (16,0%), полученные различия были статистически значимы (р<0,05).

Кроме того, был проведен анализ количества пациентов, имеющих «высокий» суммарный коронарный риск по шкале PROCAM (>20%), у пациентов с МС, в зависимости от наличия у них АО (рис. 3).

СД<25 см

76%

СД>25см

GI низкий □ высокий

Рис. 3. Количество пациентов с «высоким» и «низким» коронарным риском в исследуемых 1ругшах (Шкала Р110САМ)

Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между группами

Как видно из рисунка 3, 40% пациентов с МС и СД>25 см имели «высокий» суммарный коронарный риск. В то же время, у пациентов без АО «высокий» коронарный риск встречался лишь в 24% случаев и полученные различия были статистически значимы (р<0,05).

Нами также был проведен анализ среднего суммарного коронарного риска в группе МС, используя систему SCORE (Шальнова С.А., 2004; Перова Н.В., 2004; European guidelines.., 2003; ВНОК, 2007). Средний суммарный коронарный риск по шкале SCORE у пациентов с МС и СД>25 см не отличался от группы без висцерального ожирения (р>0,05). Пациенты с «высоким» коронарным риском по шкале SCORE встречались одинаково часто в группе с СД>25 см и в группе с СД <25 см (р>0,05) (24% и 20% соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с МС определение СД может служить простым неинвазивным скрининговым маркером «высокого» коронарного риска с целью формирования групп риска развития БСК и их осложнений.

Первинпая оценка коронарного риска в исследуемых группах. У каждого обследованного пациента в ГЛЦ проводилась стратификация коронарного риска с целью выявления группы «высокого» риска развития БСК или их осложнений, а также определения индивидуальной программы профилактических мероприятий.

Средний 10-летний риск смерти от всех причин связанных с атеросклерозом (шкала SCORE) во всех группах был менее 5%, что соответствует «низкому» уровню риска. Несмотря на то, что у пациентов с МС независимые факторы риска такие, как АО, артериальная гипертония, гипертриглицеридемия, снижение ХС ЛПВП, гиперурикемия были значительно выражены и встречались более чем в 50% случаев, средний суммарный коронарный риск по шкале SCORE составил менее 5%, что является несопоставимым с ранее полученными нами данными о частоте встречаемости и выраженности метаболических факторов риска.

Прогностический индекс РЯОСАМ из всех представленных в настоящее время шкал коронарнош риска включает наибольшее количество метаболических ФР. Средний суммарный коронарный риск в группах сравнения по шкале PR.OC.AM представлен в таблице 4.

Таблица 4

Средний суммарный 10-летний риск сердечно-сосудистых событий группах сравнения (PROCAM) __

Группы сравнения Средний риск по шкале PROCAM, M±m Р

МС, мужчины, п=155 20,69±2,05 pi <0,001 р2<0,001

МС, женщины, п=222 19,61±2,11

Без БСК, мужчины, п=208 9,84±1,19

Без БСК, женщины, п=191 11,38±1,29

Примечание: pi - достоверность различий между мужчинами с МС и мужчинами без БСК; р2 - достоверность различий между женщинами с МС и женщинами без БСК

Наибольший средний суммарный коронарный риск был определен у мужчин и женщин с МС (20,69±2,05 и 19,61±2,11 соответственно). Эти показатели были выше, чем у мужчин и женщин в группе без БСК (9,84 и 11,38 соответственно) (р<0,001).

Таким образом, средний суммарный коронарный риск по всем трем шкалам был статистически значимо выше у мужчии и женщин с МС по сравнению с группой без БСК.

Кроме того, нами проведена сравнительная оценка частоты встречаемости «высокого» коронарного риска у пациентов с МС (п=377) при оценке по шкале SCORE (наиболее часто используемой в настоящее время в клинической практике) и PROCAM (включающей наибольшее количество метаболических факторов риска) (рис. 4).

Риск SCORE Риск PROCAM

а высокий

и низкий и средний

Рис. 4. Частота встречаемости «высокого» коронарного риска при оценке по шкале SCORE и PROCAM

Выявлено, что при оценке по шкале SCORF. только у 23% пациентов с МС определен «высокий» коронарный риск, а при оценке по шкале PROCAM - у 34% обследованных. Полученные данные свидетельствуют о том, что при оценке коронарного риска у пациентов с МС наиболее информативна шкала PROCAM, так как она включает большее количество метаболических показателей для оценки коронарного риска, чем шкала SCORE. Следовательно, при разработке программы профилактических вмешательств большее количество пациентов войдут в группу повышенного коронарного риска для своевременного назначения ранних профилактических вмешательств.

Организация «Школы здоровья» для пациентов с метаболическим синдромом. Первой целевой группой в нашем исследовании стали пациенты с МС и «средним» коронарным риском по всем трем оценочным шкалам (п=33). Им были рекомендованы только немедикаментозные мероприятия по коррекции модифицируемых ФР. Средний возраст обследованных составил 50,61±1,4 лет. Все пациенты, вошедшие в первую групп}', имели СД> 25 см (25,7±0,98 см).

Вторую целевую группу составили пациенты с МС и «высоким» коронарным риском (п=31), которым наряду с немедикаментозными мероприятиями была назначена гиполипидемическая терапия в виде стартовой дозы аторвастатина 10 мг (Рекомендации ВНОК, 2007). Средний возраст обследованных 54,52±1,09 лет. Пациенты «высокого» коронарного риска имели показатели СД>25 см (28,8±1,04 см).

В «Школе здоровья» освещались темы: ФР развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений; попятие о метаболическом синдроме; ожирение и ИБС; снижение веса; повышение уровня липидов крови; здоровое питание, ведете дневника питания; рациональная диетотерапия, расчет суточного коллаража принимаемой пищи; курение и здоровье, способы преодоления курения; стресс и здоровье, физическая активность и здоровье; разработка индивидуальной программы физической активности; понятие об артериальной пшертонии, методика измерения АД, медикаментозная терапия ДЛП; медикаментозная терапия АГ; заключительное занятие с подведением итогов и выдачей специально подготовленной методической литературы, дневников ежедневного самоконтроля для пациентов.

Всем пациентам, проходившим обучение в «Школе здоровья», проводилось исследование липидного профиля, антропометрия, измерение АД, определение суммарного коронарного риска по шкале Фрамингем, SCORE, PROCAM до начала занятий и через 4 месяца после окончания курса.

Комплекспая оценка эффективности профилактических мероприятий у пациентов с метаболическим синдромом. У пациентов с МС и «средним» суммарным коронарным риском было выявлено, что через 4 месяца занятий достоверно снизились средние показатели ТГ и ОХС крови, повысился уровень ХС ЛГ1ВП, уменьшились средние показатели ИМТ, ОТ в

группе (р<0,05). Отмечалась тенденция к снижению средних цифр сагиттального диаметра, но учитывая короткий срок наблюдения статистически незначимо (р>0,05). Эффективность профилактических мероприятий оценивалась динамикой прогностических индексов коронарного риска. В группе МС на фоне немедикаментозной коррекции снизились статистически значимо средние показатели суммарного коронарного риска по шкале Фрамингем и шкале РЮСАМ. Значительная часть пациентов (39%) перешли из категории «среднего» коронарного риска в категорию «низкого», что показывает эффективность проводимых мероприятий (рис. 5).

до лития ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

39%

Рис. 5. Динамика коронарного риска в группе МС до и после немедикаментозного лечения (оценка коронарного риска по шкале РЯОСАМ)

В группе пациентов с МС и «высоким» коронарным риском после 4 месяцев комплекса немедикаментозных и медикаментозных мероприятий отмечалось снижение средних значений воех исследуемых факторов риска (р<0,05). Суммарный коронарный риск снизился отатистически значимо после лечения при оценке по всем трем шкалам (р<0,05). Важно отметить, что 17 пациентов (57%) перешли из группы «высокого» коронарного риска в группу «среднего» коронарного риска, что является значимым результатом в снижении риока развития сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет (рис. 6).

ДО ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

57%

43%

¡□высокий]

Рис. 6. Динамика коронарного риска в группе МС до и после лечения (оценка коронарного риска по шкале Р1ЮСАМ).

19

Коррекция модифицируемых факторов риска, продемонстрированная в нашем исследовании, снижает риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с МС. Эффективность проводимых профилактических вмешательств можно оценить с помощью прогностических индексов коронарного риска в динамике. У пациентов с МС необходимо использовать шкалу РЛОСАМ, включающую большее количество метаболических факторов риска.

ВЫВОДЫ

1. В группе пациентов без клинических проявлений болезней системы кровообращения из всех анализируемых метаболических факторов риска наиболее часто встречались абдоминальное ожирение и артериальная гипертония. У пациентов с метаболическим синдромом на втором месте после абдоминального ожирения выявлялась артериальная гипертония (97%), затем нарушения липидного обмена -(60%); кроме того, более 50% мужчин и женщин имели гиперурикемию.

2. Повышенные значения сагиттального диаметра (>25 см) ассоциировались с метаболическими нарушениями статистически значимо чаще, чем показатели окружности талии, у пациентов без болезней системы кровообращения. Сагиттальный диаметр, из всех анализируемых антропометрических показателей абдоминального ожирения положительно коррелировал с наибольшим количеством метаболических факторов риска: артериальной гипертонией, концентрацией триглицеридов, глюкозы и мочевой кислотой сыворотки крови, а также коронарным риском по шкале РКОСАМ и Фрамингем.

3. У пациентов с метаболическим синдромом выраженность метаболических факторов риска зависела от величины сагиттального диаметра. У лиц с сагиттальным диаметром >25 см чаще встречалась гипергликемия, гипертриглицеридемия и гиперурикемия (р<0,05). Пациенты с метаболическим синдромом и висцеральным ожирением (СД>25 см) имели более высокие показатели среднего суммарного коронарного риска при оценке по шкале РК.ОСАМ и Фрамингом, чем пациенты с сагиттальным диаметром < 25 см (р<0,05).

4. Шкала PR.OC.AM является наиболее информативной для оценки коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом.

5. Много факторная профилактика в форме «Школы здоровья» в первичном звене здравоохранения (городской поликлинике) позволяет снизить количество и выраженность модифицируемых факторов риска у пациентов с метаболическим синдромом, а также уровень суммарного коронарного риска по оценочным шкалам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антропометрический показатель - сагиттальный диаметр (>25 см) может служить маркером формировашя группы риска лиц с метаболическими нарушениями у пациентов на скрининговых медицинских осмотрах.

2. Сагиттальный диаметр (>25 см) может быть использован как дополнительный пеиппазивиый маркер повышенного коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом для своевременного назначения более интенсивных профилактических мероприятий.

3. Пациентам с метаболическим синдромом необходимо определение коронарного риска по оценочной шкале PROCAM, включающей наибольшее количество метаболических факторов риска с целью разработки индивидуальной программы профилактики.

4. В качестве эффективной многофакторной профилактики метаболического синдрома и предупреждения развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа можно рекомендовать проведение «Школ здоровья» в поликлиниках города с дальнейшим самостоятельным выполнением про1раммы профилактических рекомендаций и ведением дневника самоконтроля.

5. Длительный мониторинг эффективности профилактических мероприятий у пациентов с метаболическим синдромом рациональнее проводить путем периодической рискометрии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Воробьева, E.H. Взаимосвязь показателей липидного обмена и висцерального ожирения / E.H. Воробьева, Н.Г. Веселовская, Л.В. Борисова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005 - №10. - с. 43-44.

2 Осипова, И.В. Метаболический синдром. Взаимосвязь с коронарным риском. Диагностика. Профилактика. / И В. Осипова, E.H. Воробьева, Г.И. Симонова, Н.И. Мордвинова, Н.Г. Веселовская, О.Н. Антропова // Учебно-методическое пособие. - Барнаул, 2005. - 48 с.

3. Воробьева, E.II. К вопросу диагностики метаболического синдрома / E.H. Воробьева, Н.Г. Веселовская, Л.В. Борисова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - № 4; 4 (приложение) - с. 69-70.

4. Воробьева, E.H. Связь коронарного риска и метаболического синдрома / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, Н.Г. Веселовская, Р.И. Воробьев, O.A. Калугина // Материалы докладов 1-го съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - с. 141-142.

5 Веселовская, Н.Г. Диагностика метаболического синдрома / Н.Г. Веселовская, Л.В. Борисова, A.C. Устинова // Молодежь - Барнаулу: материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2005. - с. 213214.

Веселопская, Н.Г. Взаимосвязь антропометрических показателей и коронарного риска / Н.Г. Веселовская, E.II. Воробьева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. -Кемерово, 2006. - с. 16-17.

Воробьева, E.H. Методы диагностики абдоминального ожирения в клинической практике / E.H. Воробьева, И В Осипова, Н.Г. Веселовская, II.И. Мордвинова, Р.И. Воробьев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №5(8).- с. 74-78.

Воробьева, E.H. Алгоритм расчета глобального риска при гипертопической болезни / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, ОН Антропова, K.M. Усолкин, Р.И. Воробьев, II.Г. Веселовская // От диспансеризации к высоким технологиям: материалы Рос. Национал. Конгресса кардиологов. - М., 2006. - 'Г. 5, №6. - с. 75-76. (прил. к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика»), Воробьева, E.II. Взаимосвязь коронарного риска и висцерального ожирения / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, Н.Г. Веселовская, K.M. Усолкин, Р.И. Воробьев // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы региональной научно-практической конференции с международным участием. - Кемерово, 2006. - с. 23-24. Воробьева, E.H. К вопросу взаимосвязи висцерального ожирения и коронарного риска E.II. Воробьева, И.В. Осипова, П.Г. Веселовская, О.Н. Антропова, Н.М. Легкошкурова // Факультет' повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов -практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию факультета. - Барнаул, 2006. - с. 62-63.

Воробьева, E.II. Суммарный коронарный риск у лиц с метаболическим синдромом / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, Н.Г. Веселовская // Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению: материалы научно-практической конференции посвященной 20-летию факультета. - Барнаул, 2006. - с. 64-68.

Веселовская, Н.Г. Метаболический синдром: эпидемиология, диагностика, патогенез, профилактика / Н.Г. Веселовская, E.H. Воробьева, И.В. Осипова II Сибирский консилиум. - 2006. - №6(53). - с. 36-43.

Воробьева, E.II. Сагиттальный абдоминальный диаметр как метод диагностики центрального ожирения / E.H. Воробьева, Я.С. Гольдберг, И.В. Осипова, Н.Г. Веселовская // Сибирский медицинский журнал. -2006. -Том.21. №4. - с. 95-99.

Веселовская, Н.Г. Гиперурикемия как фактор риска метаболического синдрома / Н.Г'. Веселовская, E.H. Воробьева // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики: сборник тезисов краевой конференции, посвященной 5022

летаю кафедры Факультетской терапии ЛГМУ. - Барнаул, 2007. - с. 27-

15. Воробьева, F..H. Сагиттальный абдоминальный диаметр как маркер высокого коронарного риска у пациентов с метаболическим синдромом / E.H. Воробьева, И.В. Осипова, Н.Г. Веселовская // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики: сборник тезисов краевой конференции, посвященной 50-летию кафедры Факультетской терапии АГМУ. - Барнаул, 2007. - с. 3033.

16 Воробьева, П.II. Пеинвазивный маркер высокого коронарного риска при метаболическом синдроме / F.H. Воробьева, Н.Г. Миронова, Н.Г. Веселовская, Я.С. Гольберг, E.H. Гридасова // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сборник научных работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. - Барнаул, 2008-с. 19-20.

17 Воробьева, E.II. Суммарный коронарный риск у пациентов с метаболическим синдромом / E.H. Воробьева, Н.Г. Веселовская, Н.Г. Миронова, Е. II. Гридасова // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сборник научных работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. - Барнаул, 2008 - с.

18 Воробьева, Е. I-I. Мочевая кислота как дополнительный фактор риска метаболического синдрома / E.H. Воробьева, Н.Г. Веселовская, Н.Г. Миронова, E.H. Гридасова, Я.С. Гольберг // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сборник научных работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. - Барнаул, 2008-с. 21-22.

19 Веселовская, Н.Г. Взаимосвязь антропометрических показателей и коронарного риска / Н.Г. Веселовская, E.H. Воробьева, Н.Г. Миронова, E.H. Гридасова, Я.С. Гольберг // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сборник научных работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. - Барнаул, 2008 - с.

20 Веселовская, Н.Г. Сагиттальный размер как маркер высокого коронарного риска при метаболическом синдроме / Н.Г. Веселовская // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: материалы Российской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2008. - с. 31-32.

29.

20-21.

16-17.

Подписано в почать 10.10 08 Формат 60x84 1П6 Буыага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ. лист 1.0. Тираж 100 экз. Заказ 354. ООО «22 Принт», 656011, г Варнаул, ул.Матросова 96/4

2007514950