Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Маркеры повышенного риска камнеобразования у детей и эффективность дифференцированной профилактики

На правах рукописи

Акопян Артак Ваняевич

МАРКЕРЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ У ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

14 00 35 - Детская хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003176496

Москва 2007

003176496

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители Доктор медицинских наук, профессор Зоркий Сергей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Баканов Михаил Иванович

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук, профессор Цыгин Алексей Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Николаев Сергей Николаевич

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение Московский Научно исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится « » ¿¡-^¿¿¡о^У, 2007 г в ¿^ часов на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан « 17 » ноября 2007 г Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, по распространенности занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин НА и др, 1998) Многие авторы связывают высокую частоту заболевания с местными условиями (Пытель А Я и др, 1966) и обращают внимание на географический фактор риска возникновения уролитиаза (Скотт Р, 1985) Однако, в последнее время настораживает увеличение заболевамости мочекаменной болезнью не только в эндемических зонах, но и в районах, бывших благоприятными в этом отношении, что объясняется, по видимому, влиянием загрязнения окружающей среды на гомеостаз, приводящим к изменению сложных физико-химических процессов, протекающих в организме человека

Согласно современным данным, среди причин, приводящих к возникновению уролитиаза, важную роль играют врожденные патологические изменения в почках -ферментопатии (тубулопатии) (Лопаткин Н А, 2000) Несмотря на обширные исследования о каузальном и формальном генезе мочекаменной болезни, ключевым моментом камнеобразования остается более чем вековая теория перенасыщения мочи камнеобразующими ионами Последующая агрегация первичных кристаллов также служит решающим моментом формирования почечных камней

Наличие этих факторов у пациентов, подвергающихся оперативному лечению, требует обязательной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения Метафилактика мочекаменной болезни основана на понятии метаболических нарушений, под которыми понимают расстройства обмена веществ, обусловленные экзогенными или эндогенными причинами, которые этиологически значимы в формировании мочевых конкрементов Использование различных методов коррекции метаболических нарушений при уролитиазе влияет на патофизиологию камнеобразования, что может существенно снизить частоту рецидивов

Проблема своевременной диагностики мочекаменной болезни также является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрической уронефрологии, что обусловлено распространенностью мочекаменной болезни и нарастанием ее частоты в последние десятилетия Вместе с тем в доступной нам литературе мало освещены вопросы комплексного прогнозирования возможного развития уролитиаза у детей и соответствующей тактики по вопросам ведения, лечения и осуществления комплексных

профилактических мероприятий Возрастанием удельного веса уролитиаза у детей определяется и актуальность проблемы оценки риска развития мочекаменной болезни

Установлено, что в моче больных уролитиазом 75% поверхности каждого оксалат-кальциевого кристалла покрыто протеиновым слоем, который может связывать другие кристаллы и формировать агрегаты Было выявлено сходство матричных белков, экстрагированных из оксалат-кальциевых и уратных камней, и белков, выделенных из мочи больных уролитиазом Проведены исследования, показавшие способность солей мочи больных уролитиазом кристаллизоваться в краевой белковой зоне образца (капли) мочи Данный феномен был назван «Феномен патологической кристаллизации камнеобразующих солей» (Шатохина С Н, Шабалин В Н, 1997) и лежит в основе метода определения раннего прогнозирования камнеобразования - метод «Литос-система» Система разрешена для применения в клинической практике приказом Минздрава РФ № 17 от 21 01 1997г

Значительное количество исследований посвящено определению активности ферментов в моче и сыворотке крови при различных заболеваниях почек, в том числе при уролитиазе При уролитиазе отмечено повышение активности таких ферментов, как лактатдегидрогеназы (Schwille Р , 1982), гексокиназы (Крикун АС , 1976), пируваткиназы, фосфофруктокиназы (Крикун АС, 1977), маркером повреждения тубулярного эпителия S R Khan и соавторы (1992) считают N-ацетил-Р-Д-глюкозаминидазную ферментурию Гликозаминогликаны рассматриваются как ингибиторы агрегации кристаллов Почечная экскреция гликозаминогликанов при уролитиазе снижается, особенно это заметно при фосфатных и уратных проявлениях заболевания Фермент аланинаминопептидаза (ААП) или цитозольная аминопептидаза, относится к классу пептидгидролаз или протеаз Речь идет, прежде всего, об изоэнзимной форме фермента ААП-3, содержащейся в почечной ткани Наряду с важной ролью в протеолитических процессах аланинаминопептидаза участвует в непосредственном формировании матрицы камня Изменение ее содержания в моче отражает процесс формирования или разрушения матрицы камня, так как повышение уровня пептидгидролаз приводит к лизису белковых компонентов глюкозаминов мочи, являющихся ингибиторами кристаллобразования, и способствует процессу камнеобразования

Цель работы

Определить диагностическую ценность (информативную достоверность) маркеров повышенного риска камнеобразования и разработать эффективную дифференцированную профилактику уролитиаза у детей

Задачи исследования

1 Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность) метода патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи (Литос-система, или метод Шатохиной-Шабалина) как маркера повышенного риска камнеобразования

2 Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность) показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче как маркера повышенного риска камнеобразования

3 Провести сравнительный анализ информативности определения активности камнеобразования по Литос-системе и активности фермента аланинаминопептидазы в моче

4 Изучить динамику биохимических показателей крови и мочи у больных с мочекаменной болезнью при проведении дифференцированной коррекции метаболических нарушений

5 Изучить эффективность дифференцированной профилактической терапии у больных с повышенным риском камнеобразования по показателям динамики активности (фермент аланинаминопептидаза и Литос-система)

Научная новизна

Впервые продемонстрирована эффективность совместного использования метода Литос-системы и определения показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче при определении риска развития уролитиаза или его рецидива у детей

Проанализированы результаты комплексного лабораторно-диагностического обследования, с использованием феномена патологической кристаллизации камнеобразующих солей в белковой среде (Литос-система) и активности фермента

аланинаминопептидазы в моче Результатами этого анализа явилась разработка прогностических критериев активности камнеобразования у детей

Впервые дана оценка диагностического значения (чувствительность, специфичность) показателей активности камнеобразования по методу Литос-системы и уровня активности фермента аланинаминопептидазы в моче при различных стадиях течения уролитиаза у детей

Использование данных методов позволило осуществить мониторинг за больными с высокой степенью риска развития (рецидива) уролитиаза, оценить эффективность лечебных и профилактических мероприятий, определить вид камнеобразующих солей до формирования почечного конкремента

Продемонстрирована эффективность сочетанного использования метода Литос-системы и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче при проведении дифференцированной коррекции метаболических нарушений в мониторинге детей с уролитиазом

Практическая значимость

Впервые включены в спектр биохимических исследований детей с уролитиазом и кристаллурией метод Литос-системы и определение активности фермента аланинаминопептидазы в моче

Комплексное обследование с использованием феномена патологической кристаллизации камнеобразующих солей в белковой среде и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче, позволило предложить дифференцированный подход к профилактике рецидива мочекаменной болезни с одновременным проведением контроля активности уролитиаза маркерами камнеобразования

Данные методы позволяют с высокой степенью информативности осуществлять контроль за проведением лечебных мероприятий и прогнозирования течения заболевания

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в повседневной практической деятельности урологического и нефрологического отделений НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН и могут быть рекомендованы для широкого применения в педиатрических отделениях

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на научно- практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, 2001 г), на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004г ), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г )

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 132 иностранных источника Работа иллюстрирована 11 таблицами, 37 рисунками

Объем и методы исследования

В основу данной работы положены результаты клинического наблюдения и лечения 112 детей в возрасте с 1 года до 18 лет, находившихся в урологическом отделении (заведующий отделением - профессор Зоркин С Н ) НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор Баранов А А ) и в нефрологическом отделении ДКБ № 4 г Ереван (Армения) (заведующий отделением - профессор Киракосян СЕ) с 2000 по 2005 гг

Специальные исследования проводились в клинико-гематологической лаборатории (зав - д м н Семикина ЕЛ), лаборатории микробиологии (зав - профессор Катосова Л К), лаборатории клинической биохимии (зав - профессор Баканов М.И), отделении ультразвуковой диагностики (зав - профессор Дворяковский ИВ), отделении рентгенологии на базе НИИ Педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (зав - к м н Цыгана Е Н )

Все наблюдаемые больные были разделены в первую очередь на основные группы с мочекаменной болезнью (50 человек) и с повышенной экскрецией солей в моче -кристаллурией (42 пациента) Дети с наличием мочекаменной болезни подразделялись на 2 подгруппы дети с наличием конкрементов на момент исследования (38 человек) и пациенты, у которых конкременты были ликвидированы оперативным путем -литотомией, методом дистанционной литотрипсии или имело место самостоятельное отхождение камней - 12 человек Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей

Таким образом, мы рассматривали 3 группы детей

1. 1А - с наличием камней У больных уролитиазом билатеральный процесс отмечался у 7 детей (8%), в числе которых 1 наблюдение - ребенок с коралловидным камнем обеих почек Односторонний процесс выявлен у 34 детей (89%) Левостороннее поражение преобладало у 21 ребенка (57,2%) Правосторонний процесс выявлен у 16 детей (42,8%) Преобладали дети с конкрементами лоханки - 32 наблюдения (84,5%) Камни мочеточников отмечались в 4 случаях (10%), камни мочевого пузыря - у 2-х детей (4%)

2. 1Б - после их устранения Оперативному лечению подверглось 14 детей Размеры конкрементов превышали 6 мм в диаметре, и самостоятельное их отхождение не представлялось возможным При этом в 7 случаях конкременты были охарактеризованы как вторичные, что потребовало у 4-х детей наряду с литотомией выполнить пластику лоханочно-мочеточникового сегмента по методике Хайнес-Андерсена, а у 3-х детей - резекцию дистального отдела мочеточника с последующей неоимплантацией по антирефлюксной методике Полигано-Леатбеттера У 2-х детей причина камней мочевого пузыря заключалась в наличии кальциноза слизистой этого органа, что потребовало выполнение не только цистолитотомии, но и иссечения пораженной стенки мочевого пузыря 14 детям в качестве альтернативы хирургическому вмешательству была использована ударно-волновая литотрипсия, проводимая на базе урологического отделения ГКБ №1 г Москвы В 11 случаях (22%) из них конкременты находились в почках, а у 3-х детей (6%) - в нижних отделах мочеточников

3 П группа - дети с кристаллурией Из 42 пациентов с кристаллурией, 30 (71,4%) представляли южные регионы Российской Федерации Из них было 14 мальчиков и 16 девочек 12 детей с кристаллурией проживали в Центральном федеральном округе Изучение солевого состава мочи не выявило значительных различий между больными с мочекаменной болезнью и страдающими кристаллурией Чаще всего встречалась уратурия, которая отмечалась в 31 (33,7%) наблюдениях, оксалурия -у 25 (27,1%), фосфатурия - у 22 (24%) детей, кальцийурия - у 14 (15,2%) При микроскопическом исследовании образцов мочи у 2 (2,6%) пациентов выявлены кристаллы цистина, не выявленные при лабораторных исследованиях мочи

Таблица 1

Общее распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст Всего детей

До 3 лет 4-7 лет 8-11 лет 12-14 лет > 14 лет

Мальчики 9 15 13 15 11 63 (56,2%)

Девочки 6 11 11 12 9 49 (43,8%)

Всего 15 (13,4%) 26 (23,2%) 24 (21,4%) 27 (24,2) 20 (17,8%) 112

Комплексное обследование детей с мочекаменной болезнью осуществлялось в соответствии с принятым в клинике алгоритмом и включало в себя применение общеклинических и специальных, современных методов диагностики

• Лабораторные исследования проводились всем 112 пациентам и включали в себя клинический анализ крови и мочи, определение основных биохимических показателей в сыворотке крови (электролиты, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, щелочная фосфатаза, магний, кальций, натрий, фосфор), а также определение уровня паратиреоидного гормона у пациентов с кальцийурией и фосфатурией При изучении мочевого осадка обращали внимание на наличие лейкоцитурии, эритроцитурии, бактериурии, кристаллурии

• Бактериологический анализ мочи Бактериологическое исследование состояло в определении урокультуры путем посева мочи на твердые среды, с определением степени бактериурии и чувствительности к антибиотикам

• Ультразвуковое исследование начиналось с ультразвукового сканирования верхних и нижних мочевых путей Ультразвуковое исследование почек являлось начальным этапом обследования и позволяло заподозрить изменения со стороны верхних мочевыводящих путей и определить показания для проведения рентгенурологического обследования

• Ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежало рентгенологическому исследованию Рентгенологические исследования включали в себя обзорный снимок органов брюшной полости, экскреторную урографию и микционную цистоуретрографию (по показаниям)

• Анализ химического состава мочевых конкрементов проводился в лаборатории кристаллографии на базе Российского НИИ Геронтологии Минздрава РФ

• Активность фермента аланинаминопептидазы в моче определяли с помощью колориметрической реакции по гидролизу Ь-аланин-4-нитроанилида Для этого в ячейки, содержащие 200 мкл 1,2 ммоль раствора субстрата в Трис-НС1 буферном растворе (0,1М, рН 7,2), добавляли по 50 мкл мочи и выдерживали в течение 20 мин при температуре 37 °С Затем измеряли поглощение растворов при длине волны 405 нм в опытных пробирках против соответствующего контроля Оптическую плотность растворов в ячейках планшета измеряли на „Мультискане МСС/340" фирмы <ЬаЬ5у81етБ> (Финляндия) Активность ААП определяли по формуле (2) ААП (и/1) = ДА Ш х 1000/9 9 х где ДА -разность оптической плотности между опытом и контролем, Д1 - время реакции в мин, 9,9 - миллимолярный коэффицент поглощения п-нитроанилина, VI -общий объем реакционной смеси, Ув - объем аликвоты мочи Все пробы опьггные и контрольные были дублированы

• Наиболее важным в лечении больных уролитиазом и при повышенной мочевой экскреции солей следует считать предупреждение камнеобразования Для этого необходимы маркеры прогнозирования, которые позволяют назначать профилактические и лечебные мероприятия Одним из таких методов определения раннего прогнозирования камнеобразования является метод «Литос-система» (феномен Шатохиной-Шабалина) Метод разработан в Российском НИИ Геронтологии Минздрава РФ и МОНИКИ на основе феномена патологической кристаллизации камкеобразующих солей мочи (феномен Шатохиной-Шабалина) В основу разработанной методики положена способность биологической жидкости к самоорганизации в процессе высыхания Исследование проводится с помощи тест-карты Она состоит из паспортной части, регистрационной и четырех окон для нанесения биологической жидкости Два окна выполнены из специальной алюминиевой фольги и предназначены для анализа состава камнеобразующих солей мочи при наличии у пациента уролитиаза в активной стадии Два других окна выполнены из специального прозрачного пластика В одно из них наносится нативная моча, в другое - моча, смешанная с белковым реактивом

• При сложных диагностических случаях проводились дополнительные исследования - компьютерная и магнитно-резонансная томография

Таблица 2

Клиническая характеристика больных

Показатель N=112

Жалобы при поступлении Стойкие изменения в анализах мочи 41 (82%)

Болевой синдром 35 (71%)

Немотивированные подъемы температуры 21 (42 %)

Дизурия 13 (25 %)

Пороки развития верхних мочевыводящих путей Гидронефроз 11 (9,8%)

Сочетанные аномалии 11(9,8%)

Мегауретер 9 (8%)

Аномалии положения 4 (3,4%)

ПМР 4 (3,4%)

Нефроптоз 2 (1,7%)

Таблица 3 Тип кристаллурии

Тип кристаллурии Уратурия 31 (33,7%)

Фосфатурия 28 (30,4%)

Оксалурия 25(27,1%)

Кальцийурия 8 (8,7%)

Продолжительность заболевания к моменту поступления детей в клинику составила от 3 месяцев до 5 лет Более половины пациентов (не включая контрольную группу) - 48 (52,5%) имели длительный анамнез болезни 34 ребенка (36,8%) болели в течение 4 лег и 13 (15,8%) - более 5 лет До 1 года заболевание протекало у 22-х (27,5 %) и у 16 (20%) -около 2 лет

Диагностическая ценность маркеров определялась по чувствительности (вероятность положительного ответа у лиц с наличием искомого признака), специфичности (вероятность отрицательных результатов у лиц, не имеющих данного признака)

Для проведения статической обработки результатов исследования использовалась программа Microsoft Access

Результаты исследования и их обсуждение

В каждой клинической группе мы последовательно провели оценку маркеров активности камнеобразования с определением их чувствительности и специфичности

В таблице 4 представлены данные о количестве пациентов с определенной активностью фермента ААП в моче у больных уролитиазом, и для расчета

диагностической ценности мы сопоставили активность фермента ААП в моче у пациентов 1А группы и у детей, представляющих контрольную группу.

Таблица 4

Распределение уровня активности фермента аланинаминопептидазы в моче у больных 1А __и у детей контрольной группы.__

Группы Активность фермента ААП в моче

До 1,7 ед/л 1,7-2,0 ед/л Более 2,0 ед/л Всего

1А группа 0 7(18,5%) 31 (81,5%) 38 (100%)

Контрольная группа 3 (15%) 17(85%) 0 20 (100%)

Как видно из таблицы, показатели активности фермента аланинаминопептидазы выше 2,0 ед/л не наблюдались у детей из контрольной группы и были выявлены у 81,5% наблюдаемых пациентов из 1А группы. Показатели фермента в пределах до 2,0 ед/л, которые рассматривались как референсные, наблюдались у всех 20 (100%) детей из контрольной группы. Однако показатели в пределах от 1,7-2,0 ед/л не исключают риска камнеобразования, поскольку он выявлялся у 18,5% больных с уролитиазом.

Чувствительность Специфичность

[вдо 1,7 ед/л И 17-2,0 ед/л Я>2,0 ед/л]

Рис. 1 Диагностическая ценность фермента аланинаминопептидазы как маркера активности камнеобразования у детей 1А группы и контрольной группы.

Из рисунка 1 видно что активность фермента аланинаминопептидазы в моче выше 2,0 ед/л имеет наиболее высокие показатели чувствительности (82%) у больных с уролитиазом при наличии конкремента в мочевых путях и высокие показатели специфичности - (100%) Наибольший показатель чувствительности (82%) позволяет уровень активности фермента АЛЛ в моче выше 2,0 ед/л считать диагностически значимым и является показанием для проведения дифференцированной профилактики рецидива уролитиаза

Большой интерес представлял сравнение диагностической ценности маркеров для пациентов групп без наличия конкрементов В таблице 5 представлены данные об активности фермента ААП в моче у пациентов представляющих 1Б и П группу

Таблица 5

Распределение уровня активности фермента ААП в моче у больных 1Б и П групп

Группы Активность фермента ААП в моче

До 1,7 ед/л 1,7 -2,0 ед/л Более 2,0 ед/л Всего

1Б группа 2 (16,7%) 3(25 %) 7 (58 3%) 12 (100%)

II группа 22 (52,5%) 16 (38%) 4 (9,5%) 42 (100%)

Как видно из таблицы 5, показатели выше 2,0 ед/л наблюдались у 7 (58,3%) пациентов из 1Б группы и у 4 (9,5%) больных, представляющих П группу Показатели в пределах от 1,7 ед/л до 2,0 ед/л, которые рассматривались как референсные, наблюдались у 3 (25%) больных уролитиазом без наличия конкрементов мочевых путей и 16 (38%) пациентов с крисгаллурией Однако, учитывая, что эти значения фермента ААП не исключают риска камнеобразования, так как они выявлялись у 18,5% больных с наличием конкрементов, данная группа пациентов так же относится к группе риска рецидива камнеобразования Показатель чувствительности активности фермента ААП в моче у 1Б группы составил, таким образом, 83,3%

По такому алгоритму рассмотрена диагностическая ценность маркера активности камнеобразования по методу Литос-системы

Таблица 6

Распределение активности камнеобразования по Литос-системе среди детей с наличием конкремента мочевых путей

Группы Наличие активности камнеобразования по методу Литос-системы

Активность отсутствует Наличие активности камнеобразования Всего

1А группа 27 (71%) 11 (29%) 38 (100%)

Контрольная группа 17 (85%) 3 (15%) 20(100%)

Как видно из таблицы 6, отмечены ложнопозитивные значения наличия активности камнеобразования по Литос-системе у 3 (15%) детей в контрольной группе В то же время лишь у 29% пациентов с мочекаменной болезнью отмечалось наличие активности камнеобразования, что не сопоставимо с показателями активности фермента ААП в моче у той же группы пациентов - 81,5%

Таблица 7

Распределение активности камнеобразования по Литос-системе у детей без наличия конкрементов мочевых путей

Группы Наличие активности камнеобразования по методу Литос-системы

Активность отсутствует Наличие активности камнеобразования Всего

1Б группа 10 (83,3%) 2 (16,7%) 12 (100%)

П группа 25 (59,5%) 17 (40,5%) 42 (100%)

Рассматривая результаты исследований у детей 1Б и П группы, нельзя не отметить, что по методу Литос-системы высокие показатели специфичности (83,3%) отмечены у больных уролитиазом 1Б группы и средние показатели специфичности - у пациентов П группы (59,5%)

Оценка эффективности дифференцированной профилактики уролитиаза

Объединив 1А и Ш группы, мы провели сравнительный анализ диагностической ценности активности камнеобразования по Литос-системе и определению активности фермента ААП в моче при проведении дифференцированной профилактики уролитиаза у пациентов этих групп

Из 50 пациентов с уролитиазом, у которых при проведении контрольных обследований наблюдалась кристаллурия, 11 пациентов (21,8%) наблюдались после

проведенной литотомии, 20 пациентов (43,6%) - после самостоятельного отхождения конкрементов и 19-ти больным (34,6%) были выполнены сеансы дистанционной литотрипсии

В зависимости от вида метаболических нарушений пациенты были распределены на 4 группы

1 группа - больные с кальциурией без гиперпаратиреоза,

2 группа - больные с фосфатурией без гиперпаратиреоза,

3 группа - больные с оксалурией,

4 группа - больные с уратурией с наличием или отсутствием гиперурикемии

С целью коррекции указанных метаболических нарушений и профилактики рецидивного камнеобразования больным назначалась соответствующая терапия каждые полгода (2 раза в год)

Основой лечения являлась обязательная водная нагрузка и патогенетическая терапия Диетотерапия зависела от состава удаленных камней и выявленных нарушений в обмене веществ

Патогенетическая терапия в группе пациентов с кальциурией

• Производные бензотиадиазина - гипотиазид в индивидуально адаптированной дозе

• Препараты группы амино-бифосфонатов препараты этидроновой кислоты (ксидифон) в суточной дозе 10 мг на кг массы тела,

• Оксид магния (суточная доза 100-150мг) в 2 приема курсами 10-14 дней, индометацин - в индивидуально адаптированной дозе

• Алкализирукшше нитратные смеси (блемарен, уралит) в индивидуально адаптированной дозе под контролем pH мочи в пределах 6,2-7,0,

У больных с фосфатурией

• Димефосфон 0,2 мл на 1 кг массы тела 3-4 раза в день, внутрь

• Канефрон Канефрон 10-25 капель (в зависимости от возраста ребенка) 3 раза в сутки в течение 2-4 недель

Пациентам с фосфатурией наряду с вышеуказанными препаратами также назначались уралит, цитрат аммония, метионин с целью коррекции кислотно-основного состояния мочи, роватинекс Чаще всего фосфатурия была инфекционно-воспалительной природы, обусловленной расщепляющим мочевину действием микробной флоры, особенно некоторых видов Proteus spp При лечении таких больных, прежде всего, проводилась антибактериальная терапия в зависимости от микробной флоры мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам

В группе пациентов с оксалурией

• Пиридоксин (витамин В6) в суточной дозе 80 мг,

• Оксид магния (суточная доза 100-150мг) в 2 приема курсами 10-14 дней в течение 3-6мес

В зависимости от реакции мочи, назначалась подщелачивающая (магурлит, уралит) или подкисляющая терапия в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи Больным с оксалурией также назначались препараты с антиоксидантным эффектом никотинамид, ретинол, а-токоферол

У больных с уратурией проводилось назначение ингибитора ксантиноксидазы (аллопуринол), алкализирующих препаратов (уралит У, блемарен) в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи

• Ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол в возрастной дозировке

• Уралит У в индивидуально адаптированной дозе под контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0

При оценке эффективности терапии в первой группе больных с кальциурией наблюдалось достоверное снижение содержания сывороточного кальция сразу после лечения от 2,71±0,11 ммоль/л до 2,35±0,12 ммоль/л При исследовании кальция в сыворотке крови через 3 месяца после окончания терапии отмечено повышение его уровня до 2,57±0,19 ммоль/л, что связано с уменьшением влияния проведенного лечения Отсутствие достоверной разницы между значениями сывороточного кальция до коррекции (2,71±0,11 ммоль/л) и через 3 месяца после окончания лечения (2,57±0,19 ммоль/л) обусловливало целесообразность назначения повторного курса терапии При исследовании содержания сывороточного фосфора и мочевой кислоты до и после коррекции достоверно значимой динамики этих показателей не отмечено Исследование мочи сразу после лечения выявило уменьшение кальциурии - с 4,12±0,23 ммоль/сутки до 3,03±0,12 ммоль/сутки и фосфатурии - с 26,2±1,21 ммоль/сутки до 13 4±0,74 ммоль/сутки, что соответствует снижению степени кальциурии на 26,5% и степени фосфатурии на 48,9% Определение этих показателей через 3 месяца после окончания лечения показало относительное повышение кальциурии до 3,63±0,15 ммоль/сутки и фосфатурии до 18,14±1,46 ммоль/сутки, однако, эти значения были, по-прежнему, ниже по сравнению с данными до лечения

У больных с фосфатурией наблюдалось достоверное снижение содержания фосфора в сыворотке крови сразу после лечения с 1,81±0,19 ммоль/л до 1,15±0,15 ммоль/л (Р<0,01) При исследовании фосфора в сыворотке крови через 3 месяца после окончания терапии не отмечено достоверного повышения его уровня 1,22±0,12 ммоль/л Снижение с

2,61±0,19 ммоль/л в динамике показателей сывороточного кальция по окончании терапии и через 3 месяца после окончания терапии (2,23±0,11 ммоль/л) свидетельствует о целесообразности проведенной терапии у больных с фосфатурией

Исследование мочи выявило существенное снижение степени фосфатурии с 27,67±0,33 ммоль/сутки до 11,31±0,12 ммоль/сутки (Р<0,001) у больных данной группы сразу после лечения Исследование этих показателей через 3 месяца после окончания лечения не выявило повышения фосфатурии (12,43±0,13 ммоль/сутки)

Важным ингибитором кристаллизации в моче является магний Исследование мочевой экскреции магния у пациентов с фосфатурией до и после окончания лечения выявило его достоверное повышение с 1,84±0,05 ммоль/сутки до 4,12±1,08 ммоль/сутки (Р<0,05) Через 3 месяца после окончания лечения уровень мочевой экскреции магния составил 3,56± 1,1 ммоль/сутки

Исследование содержания щавелевой кислоты у пациентов с оксалурией в моче до и после лечения позволило выявить динамику её мочевой экскреции и тем самым оценить эффективность предложенной схемы коррекции метаболизма щавелевой кислоты К концу терапии уровень оксалурии достоверно снизился на 41,7% с 1,2±0,023 ммоль/сутки до 0,7±0,061 ммоль/сутки (Р<0,05) Через 3 месяца после окончания лечения уровень оксалурии увеличился до 0,91±0,047 ммоль/сутки и имел тенденцию к дальнейшему росту

При биохимическом исследовании сыворотки крови у больных группы с уратурией наибольшее внимание уделялось динамике содержания мочевой кислоты К концу терапии ее уровень в сыворотке крови достоверно снизился с 388,6±97,6 мкмоль/л до 230±53,5 мкмоль/л (Р<0,05) Через 3 месяца после окончания лечения уровень сывороточного содержания мочевой кислоты относительно поднялся до 299,2±9б,8 мкмоль/л Биохимическое исследование мочи выявило достоверное снижение экскреции мочевой кислоты сразу после лечения на 41,9% с 4610,0±184,2 мкмоль/сутки до 2680,3 5± 162,0 мкмоль/сутки (Р<0,05) Через 3 месяца после окончания лечения относительный показатель экскреции мочевой кислоты в анализах мочи увеличился до 3820,0±150,0 мкмоль/сутки Возможно, отмеченные данные об уровне мочевой кислоты в сыворотке крови и ее мочевой экскреции объясняются отсутствием влияния ингибитора ксантиноксидазы, что может служить основанием для проведения повторного курса терапии (таблица 8)

Существенным фактором камнеобразования при уратурии является рН мочи Исследование кислотности мочи до и после лечения у больных 4 группы выявил достоверное повышение рН с 5,58±0,55 до 6,39±0,78, что является следствием приема

алкализирующих цитратных смесей Через 3 месяца после лечения значение рН снизилось до б,31±0,65, при этом по-прежнему сохранились достоверные отличия с начальным уровнем

Число пациентов, у которых отмечался рецидив камнеобразования за период наблюдения, составил 7 (14%) 3 пациента из 7 больных с рецидивом уролитиаза наблюдались по поводу оксалурии, а 4 пациента - с фосфатурией.

Таблица 8

Динамика показателей кристаллурии при проведении дифференцированной профилактики

уролитиаза

Лабораторные показатели До начала терапии По окончании терапия Через 3 месяца после окончания терапии

Кальциурия ммоль/сутки 4,12±0,23 2,03±0,12 2,63±0,15

Фосфатурия ммоль/сутки 27,67^0,33 11,31±0,12 12,43±0,13

Уратурия мкмоль/сутки 4610,0±184,2 2680,35±162,0 3820,0±150,0

Оксалурия ммоль/сутки 1,2±0,023 0,7±0,0б1 0,91±0,047

Таким образом, проведение терапии по вышеуказанным схемам способствовало уменьшению выраженности кристаллурии, снижению показателей маркеров камнеобразования по методу Литоо-система и активности фермента аланинаминопепгидазы в моче

Сравнительный анализ маркеров активности камнеобразования

Представляло интерес, насколько быстро маркеры камнеобразования реагируют на начало профилактической терапии В исследование вошли дети 1А - с наличием камней и 1Б - после их устранения, с наличием кристаллурии

Таблица 9

Динамика показателей фермента аланинаминопептидазы и Литос-системы по числу пациентов с кальциурией

Показатели Число пациентов

До лечения По окончании терапии Через 3 месяца после окончании терапии

Повышенная активность фермента ААП в моче 6 (100%) 5 (83,3%) 5 (83,3%)

Наличие активности камнеобразования по Литос-сисгеме 5 (100%) 3 (60%) 1 (20%)

Из таблицы 9 видно, что имело месту выраженное снижение активности камнеобразования по Литос-системе - у 4 пациентов (80%), в то время как снижение активности фермента аланинаминопептидазы в моче наблюдалась лишь у одного больного (16,7%) из числа пациентов с повышенными показателями фермента ААП

Таблица 10

Динамика показателей фермента ААП и Литос-системы по числу пациентов с

фосфатурией

Показатели Число пациентов

До лечения По окончании терапии Через 3 месяца после окончания терапии

Повышенная активность фермента ААП в моче 22 (100%) 14 (63,6%) 12 (54,5%)

Наличие активности камнеобразования по Литос-системе 9(100%) 3 (33,3%) 2 (22,2%)

В группе больных с фосфатурией (таблица 10) также отмечалось снижение активности камнеобразования по Литос-системе - у 7 больных (77,8%) и через 3 месяца после окончания терапии наличие активности камнеобразования по Литос-системе наблюдалось лишь у 2 пациентов В то же время показатели активности фермента аланинаминопептидазы в моче уменьшились у 10 больных (45,5%), но по-прежнему оставались повышенными у 12 пациентов

При изучении результатов исследований у пациентов с уратурией и оксалурией (таблицы 11, 12) отмечены сходные результаты снижения активности камнеобразования по Литос-системе и уменьшения активности фермента аланинаминопептидазы в моче

Таблица 11

Динамика показателей фермента ААП и Литос-системы по числу пациентов с уратурией

Показатели Число пациентов

До лечения По окончании терапии Через 3 месяца после окончания терапии

Повышенная активность фермента ААП в моче 21 (100%) 14 (66,6%) 16 (76,2%)

Наличие активности камнеобразования по Литос-системе 10 (100%) 5 (50%) 2 (20%)

Таблица 12

Динамика показателей фермента ААП и Литос-системы по числу пациентов с оксалурией

Показатели Число пациентов

До лечения По окончании терапии Через 3 месяца после окончания терапии

Повышенная активность фермента ААП в моче 19 (100%) 17 (89,5%) 12 (63,2%)

Наличие активности камнеобразования по Литос-системе 6 (100%) 2 (33,3%) 1 (16,6%)

Как видно из таблиц 9-12, низкие результаты уменьшения уровня активности фермента аланинаминопептидазы в моче отмечались у пациентов с кальциурией - 16,7% пациентов, в то время как при уратурии, оксалурии и фосфатурии эта величина составила соответственно в 23,8%, 36,8% и 45,5% случаев наблюдений Выраженные результаты снижения активности камнеобразования по Литос-системе составили при кальцийурии - в 80% случаев наблюдений, при оксалурии - в 83,4%, при уратурии - в 80%, при фосфатурии - в 77,8% Но именно 3 пациента из 7 больных с рецидивом уролитиаза наблюдались по поводу оксалурии, а 4 пациента - с фосфатурией И, несмотря на то, что у них активность камнеобразования по Литос-системе отсутствовала, у всех больных с рецидивом мочекаменной болезни отмечались повышенные уровни фермента аланинаминопептидазы в моче

В то же время, несмотря на повышение мочевой экскреции кальция, после окончания терапии у пациентов с кальциурией, лишь у 1-го больного отмечалась активность камнеобразования по методу Литос-система Вместе с тем показатели активности фермента ААП в моче по-прежнему оставались высокими у пациентов с повышенной мочевой экскрецией кальция

Таким образом, несмотря на снижение активности камнеобразования по методу Литос-система (свыше 80%) через 3 месяца по окончании терапии во всех группах пациентов, большинство из них по-прежнему относится к группе риска рецидива камнеобразования Об этом свидетельствуют как динамика показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче, так и отдаленные результаты наблюдений

Выводы

1 Наиболее информативным критерием камнеобразования у детей является определение активности фермента аланинаминопептидазы мочи

2 Метод Литос-система может использоваться как маркер процесса камнеобразования и основание к проведению профилактической терапии, так как чувствительность показателей активности камнеобразования по Литос-сисгеме у детей с уролитиазом составила 29%, специфичность 83,3%

3 Чувствительность показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче составила 81,5%, специфичность 100%, что свидетельствует о большей информативной достоверности данного метода над Литос-системой

4 Показатели активности фермента аланинаминопептидазы в моче выше 2,0 ед/л является неблагополучным прогностическим признаком камнеобразования и требует проведения неотложных профилактических мероприятий

5 Эффективность предложенной схемы дифференцированной коррекции метаболических нарушений по Литос-системе составила при оксалурии 83,4% , при уратурии - в 80%, при фосфатурии - в 77,8%, при кальциурии - в 80%

6 Предложенная схема дифференцированной коррекции метаболических нарушений с определением активности фермента аланинаминопептидазы в моче эффективна при оксалурии в 36,8%, при уратурии - в 23,8%, при фосфатурии - в 45,5%, при кальциурии - в 16,7%

7 Большинство пациентов с кристаллурией, у которых на фоне проводимого лечения отмечается снижение активности камнеобразования по методу Литос-система (свыше 80%), по-прежнему относятся к группе риска развития уролитиаза при отсутствии снижения показателей активности фермента аланинаминопептидазы мочи

Практические рекомендации

В качестве диагностического критерия формирования уролитиаза у детей рекомендуется сочетанное применение Литос-системы и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче, как неинвазивных, технически простых и высокоспецифичных методов диагностики риска камнеобразования у детей на ранних клинических стадиях уролитиаза

При раннем выявлении и контроле за детьми с криеталлурией следует использовать методы клиновидной дегидратации мочи Литос-системы, определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче Использование данных методов определения маркеров камнеобразования показано при проведении скрининга в группах риска с целью предотвращения рецидивов камнеобразования

Предложенный метод комплексного определения маркеров камнеобразования рекомендуется применять для определения оптимальных сроков к проведению оперативных вмешательств с целью удаления конкрементов мочевых путей, а также в качестве предоперационной подготовки пациентов при проведении оперативных вмешательств (литотомий или литотрипсий)

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Зоркин С Н, Акопян А В , Яцык С П., Батрутдинов Р Т К вопросу лечения больных гидронефрозом в сочетании с мочекаменной болезнью Материалы научно-практической конференции детских урологов посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ М -2001 с 8384

2 Зоркин С Н, Акопян А В , Апакина А В Литос-система как скрининг-диагностика больных мочекаменной болезнью Сборник научных трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» М -2001 с 80-82

3 Зоркин С Н, Акопян А В Мочекаменная болезнь и острый живот у детей Материалы научно-практической конференции «Детская гастроэнтерология -взгляд в будущее» М -2002 с 119-123

4 Зоркин С Н., Акопян А В , Аюкаев Р Я, Захматов Ю М, Александров А.Е Электропьезолитотрипсия в детской урологии Пленум правления российского общества урологов Сочи -2003 с 68-69

5 Зоркин С Н, Акопян А В Уролитиаз у детей Доктор Ру -2005 №4 с 18-21

6 Акопян А В , Зоркин С Н, Баканов М И Биохимические критерии течения и терапии уролитиаза у детей Детская хирургия -2007 №5 с 18-21

Подписано в печать 14 11 2007 г Исполнено 15 11 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 970 Тираж 130 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз по распространенности занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин H.A. и др., 1998). Многие авторы связывают высокую частоту заболевания с местными условиями и обращают внимание на географический фактор риска возникновения уролитиаза. Однако, в последнее время, настораживает увеличение заболеваемости МКБ не только в эндемических зонах, но и в районах бывших благоприятными в этом отношении, что объясняется, по видимому, влиянием загрязнения окружающей среды на гомеостаз, приводящему к изменению сложных физико-химических процессов, протекающих в организме человека [3,7,14,17,20,23„24,32,33,35,67,146,186,187].

Согласно современным данным, среди причин, приводящих к возникновению уролитиаза, важную роль играют врожденные патологические изменения в почках - ферментопатии (тубулопатии) (Лопаткин H.A., 2000). Несмотря на обширные исследования о каузальном и формальном генезе мочекаменной болезни, ключевым моментом камнеобразования остается более чем вековая теория перенасыщения мочи камнеобразующими ионами. Последующая агрегация первичных кристаллов также служит решающим моментом формирования почечных камней [26,28,32,134,156,155].

На сегодняшний день патогенез уролитиаза представляет собой достаточно сложную цепь биохимических нарушений и является полиэтиологическим заболеванием. Несмотря на столь глубокое изучение патогенеза данного заболевания, диагностика МКБ осуществляется только по факту ее осложнения, а именно - по наличию камня в мочевых путях, выявляемого с помощью рентгенологического или ультразвукового исследования, или при непосредственном отхождения камня [20,31,40].

Проблема своевременной диагностики мочекаменной болезни является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрической уронефрологии, что обусловлено распространенностью мочекаменной болезни и нарастанием ее частоты в последние десятилетия. Вместе с тем в доступной нам литературе мало освещены вопросы комплексного прогнозирования возможного развития уролитиаза у детей, а также соответствующей тактики по вопросам ведения, лечения и осуществления комплексных профилактических мероприятий. А возрастанием удельного веса уролитиаза у детей определяется и актуальность проблемы распознавания риска развития мочекаменной болезни.

Цель работы

Определить диагностическую ценность (информативную достоверность) маркеров повышенного риска камнеобразования и разработать эффективную дифференцированную профилактику уролитиаза у детей.

Задачи исследования

1. Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность) метода патологической кристаллизации камнеобразующих солей мочи (Литос-система или метод Шатохиной-Шабалина) как маркера повышенного риска камнеобразования.

2. Определить диагностическую ценность (чувствительность, специфичность) показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче, как маркера повышенного риска камнеобразования.

3. Провести сравнительный анализ информативности определения активности камнеобразования по Литос-системе и активности фермента аланинаминопептидазы в моче.

4. Изучить динамику биохимических показателей крови и мочи у больных с мочекаменной болезнью при проведении дифференцированной коррекции метаболических нарушений.

5. Изучить эффективность дифференцированной профилактической терапии у больных с повышенным риском камнеобразования по показателям динамики активности (фермент аланинаминопептидаза и Литос-система).

Научная новизна

Впервые продемонстрирована эффективность совместного использования метода Литос-системы и определения показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче при определении риска развития уролитиаза или его рецидива у детей.

Проанализированы результаты комплексного лабораторно-диагностического обследования, с использованием феномена патологической кристаллизации камнеобразующих солей в белковой среде (Литос-система) и активности фермента аланинаминопептидазы в моче. Результатами этого анализа явилась разработка прогностических критериев активности камнеобразования у детей.

Впервые дана оценка диагностического значения (чувствительность, специфичность) показателей активности камнеобразования по методу Литос-системы и уровня активности фермента аланинаминопептидазы в моче при различных стадиях течения уролитиаза у детей.

Использование данных методов позволило осуществить мониторинг за больными с высокой степенью риска развития (рецидива) уролитиаза, оценить эффективность лечебных и профилактических мероприятий, определить вид камнеобразующих солей до формирования почечного конкремента.

Продемонстрирована эффективность сочетанного использования метода Литос-системы и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче при проведении дифференцированной коррекции метаболических нарушений в мониторинге детей с уролитиазом.

Практическая значимость

Впервые включены в спектр биохимических исследований детей с уролитиазом и кристаллурией метод Литос-системы и определение активности фермента аланинаминопептидазы в моче.

Комплексное обследование с использованием феномена патологической кристаллизации камнеобразующих солей в белковой среде и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче, позволило предложить дифференцированный подход к профилактике рецидива мочекаменной болезни с одновременным проведением контроля активности уролитиаза маркерами камнеобразования.

Данные методы позволяют с высокой степенью информативности осуществлять контроль за проведением лечебных мероприятий и прогнозирования течения заболевания.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность урологического и нефрологического отделения Научноисследовательского института педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» (Москва, 2001 г); на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004г.); на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.).

выводы

1. Наиболее информативным критерием камнеобразования у детей является определение активности фермента аланинаминопептидазы мочи.

2. Метод Литос-система может использоваться как маркер процесса камнеобразования и основание к проведению профилактической терапии, так как чувствительность показателей активности камнеобразования по Литос-системе у детей с уролитиазом составила 29%, специфичность 83,3%.

3. Чувствительность показателей активности фермента аланинаминопептидазы в моче составила 81,5%, специфичность 100%, что свидетельствует о большей информативной достоверности данного метода над Литос-системой.

4. Показатели активности фермента аланинаминопептидазы в моче выше 2,0 ед/л является неблагополучным прогностическим признаком камнеобразования и требует проведения неотложных профилактических мероприятий.

5. Эффективность предложенной схемы дифференцированной коррекции метаболических нарушений по Литос-системе составила: при оксалурии 83,4% , при уратурии - в 80%, при фосфатурии - в 77,8%, при кальциурии - в 80%.

6. Предложенная схема дифференцированной коррекции метаболических нарушений с определением активности фермента аланинаминопептидазы в моче эффективна: при оксалурии в 36,8%, при уратурии - в 23,8%, при фосфатурии - в 45,5%, при кальциурии -в 16,7%.

7. Большинство пациентов с кристаллурией, у которых на фоне проводимого лечения отмечается снижение активности камнеобразования по методу Литос-система (свыше 80%), по-прежнему относятся к группе риска развития уролитиаза при отсутствии снижения показателей активности фермента аланинаминопептидазы мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При раннем выявлении и контроле за детьми с кристаллурией следует использовать методы клиновидной дегидратации мочи Литос-системы и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче. Использование данных методов определения "маркеров камнеобразования показано при проведении скрининга в группах риска с целью предотвращения уролитиаза.

В качестве диагностического критерия формирования уролитиаза у детей рекомендуется сочетанное применение Литос-системы и определения активности фермента аланинаминопептидазы в моче, как неинвазивных, технически простых и высокоспецифичных методов диагностики риска камнеобразования у детей на ранних клинических стадиях уролитиаза.

Предложенный метод комплексного определения маркеров камнеобразования рекомендуется применять для определения оптимальных сроков к проведению оперативных вмешательств (литотомий или литотрипсий), а также в качестве предоперационной подготовки пациентов при проведении оперативных вмешательств с целью удаления конкрементов мочевых путей.