Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенетическое обоснование дифференцированного лечения больных нефролитиазом и метафилактики рецидивов камнеобразования
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетическое обоснование дифференцированного лечения больных нефролитиазом и метафилактики рецидивов камнеобразования
У) Л
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР научно-исследовательский институт урологии
На правах рукописи ТАРАСЕНКО Борис Васильевич
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕФРОЛИТИАЗОМ И МЕТАФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
(14.00.40 — урология)
автореферат
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена во Втором Ташкентском государственном медицинском ;ституте на кафедре урологии и оперативной нефрологии.
эктор медицинских наук, профессор Э. К. ЯНЕНК.0 эктор медицинских наук, профессор Н. И. ТАРАСОВ октор медицинских наук, профессор А. Ю. СВИДЛЕР
Ведущее учреждение: Центральный ордена Ленина институт усовершенет-ованин врачей, г. Москва.
здании специалнзирова ии Минздрава
'СФСР (105483, Москва, 3-я Парковая ул., д. 51).
С диссертант " " ут<:.
Научный консультант: жтор медицинских наук, профессор Д. Л. АРУСТАМОВ
Официальные оппоненты:
Защита состоится
часов на за-
Автореферат
Ученый секретарь Специализированного совета, <андидат медицинских наук
Т. С. ПЕРЕПАНОВА
- J -
' Нсфролигиаэ (поч0чно"к8иеняая болезнт) занимает одно из ' ; ¿едущих мест среди урологических заболеваний, ilo данным эпидемиологических исследований, заболеваемость иефролитиазсм в Мй-—ре-' достигла э последние десятилетия 1-3$ (Л.П.Павлова и ооав*., 1974; Horn J. et al. , 1987).
Возрастающую частоту заболеваемости.связывают о измеиением социальных, бытовых, экологических условий, урбанизацией, с йэ-ыенениеи структуры продуктов питания, их качеством я другими внешними факторами риска. Широкое распространение нефролигиээа наблюдается в странах с сухим и аарким адимаюи, в так называэ-мых аридных зонах, к которым относится и Узбекистан. Tais, по данным Д.Л.Арусгамова и соавт.(1985), на дола иефродитяазэ г структуре анс5улаторных урологических заболеваний приходился 22,7$ или ¿76,6 на 100 тысяч населения.
Причини, приводящие к столь широкому распространению aiого заболевания на сегодкяший день полностью не выявлеЕ-:, в ио йнсн roa остаются спорными.
Непосредственно с этим овязаяэ я проблема лечения большее вефролктиазоы, и э®о несмотря аз so, что в настоящее время разработав« и внедрены принципиально ucsiío ¡технологии удаления камаза почек и мочеточников (эндоскопические иегодн, диотандионкай ударно-волновая нефро- и урелеролитогрйпсия я др.). Однако, удаляя камень, больного избавляют, как правило, or одного, порой самого вырзяеяного проявления ззболевааия, не ликвидируя при отец условия, приведшего к его образовании. В этом заключается одна из основных причин рецидивного образования каинеи почек, что наб-лвддется у 28-56$ больных яефролиткозоа (А.Ф.Воаиаиоя и соавт.» 198^i Eggsr s.et'ai., 1982). Последнее в зшзчйгеяьной степени-, сниаает эффективность всзро комплекса лечебна« мероприятия,удлиняет срок реабилитаций больных, требует больших иамриальша за-граг, ухудшаег прогноз заболевания в целом.
& последние года определенное {значение ъ литогея&в® стводяг состоянии минерального обмена (М.В.Чудновская и соаи,, 1989)* Боле© того, считают* что существует закономерное« введу харак® ' герш нарушений в минерально« обмене у больных нвфролитиэзда и составса образующегося коыая. Виясиепие э»ой изаийоэээисимооги становятся первоочередной задачей, без ревейяз коюроЗ ио йогji планироваться йй целенаправминое лечение больных йефрояитзои,
ни программа метафилактики рецидивов камнеобразования. .
Много неясного и противоречивого в трактовке понятий первично и вторично инфицированный не^ролитиаз, не разработаны методы дифференцированной его диагностики, а такие принципы лечения и метафилактики.
Остаются не изученными возможные нарушения минерального об-иена не только у больных мономинеральным типом камнеобразования, но и смотанный, у которых эи" нарушения носяг более слоеный характер.
Отсутствует клинически приемлемая классификация типов кам-несбразоваеыя, позволяющая дифференцированно планировать адекватное консервативное лечение и метафилаксию при каждом из них. Не изучены,отдаленные результаты лечения,и мета^илактики нефро-литиаза, причины образования рецидивчих камней в зависимости ох типа каинеобразования, з такие от объема, характера и сроков проведения лечебно-метафилактических мероприятии.
Изложенное явилось для нас основанием провести клинические исследования для решения актуальных задач проблема лечения и ме-гафилактики нефролитиаза.
Цель исследования: разработать программу дифференцированного лечения и метафилакгики нефролитиаза, направленную на повышение их эффективности и предусматривающую улучшение прогноза заболевания.
Дл). .осзгижзиия намеченной цели были поставлены следующие задачи.
1. Выявить "возможную зависныосгь между состоянием минерального обмена больных иеу/ролшиазои, составом камня и клиническим проявлением заболевания.
2. Определить целесообразность деления больных мочекаменной болезньо по типам не^ролп глаза в зависимости от клинико-линера-логических проявлений.
3. Определить объем и методы диагностики нс^ролигиаза в зависимости от типа каинеобразования.
и. Газрабо-х'агь принципы дифференцированного лечения больных и цетафилактики рецидивов камнеобразования в зависимости от типа не.;'роЕК1иаз8.
а. Провести сравнительную оценку зкективности результатов использования- дифференцированного подхода к лечению и ыегафилак-г.*ке нефрслпхгизэ в заалела сси а от типа каачзибразовавия,
с, I л сл.-ть ¿¿ъс:.! и аг/р.мллыше ср^;-.' иселедивани'и, необ-
ходямух для дсстиаенйя эффективной диспансеризации больних иеф» ролиткааом в завнсикоии'от типа каннеобрззсяания и провзденно-го лечен.'я.
Ца.учная новизна»
1. Изучена взаимосвязь минерального обяенз у большие йе$ро-литиазом, минеральным составом удаленных-камней я клиническим проявлением заболевания.
2. Создана классификация нефролитиаза, основанная на состоянии минерального обмена больных, составе удаленных камней а клинических проявлениях заболевания.
3. Обоснована дифференциация больных инфекционный, Инфекционным смешащим-и инфицированным нафролитиазом. '
Ь. Выявлена особенности влияния региональных факторов риска на развитие нефролчтказа.
5. Систематизированы комплексы лечебных мероприятий и метагалактики рецгтдивов л зависимости от типа яефролшиаза.
6., С-ределэны оптимальные сроки диспансеризации и объем исследования больных нефролитиазом в зависимости от типа камнеоб-разования.
Практическая значимость.
1. исследование минерального обмена у больных нефролитиазом целесообразно приводить в объеме, необходимом для выявления признаков, характеризующих конкретный тип камнеобрззованип.
2, Для клинической оценки минерального состава мочевых камней достаточно результатов их спектрального и ренггеносгрукгур-ного исследования. • •
Í. Дифференциальная диагностика мекду инфекционным нефроли-г.!ззоу и уегаболичвским с признаками вторичного инфицирования базируется на результатах бактериологического исследования лоханочной, мочи, паренхимы-почки, .поверхностней и центральной частей камня и исследовании evo минерального состава..
Деление нефролитиазз. по клиникотминералогичесиим лри®»-ты позволяет дифференцированно подходить «.лечении больнах метафилэктике рецидивов камне образования. , •
5. Характер и обмм лечебных и ыегэфилакхических мврскгр^я-* sppü долаиы базироваться на результатах. исследования яак рпшрз арного обмена•больных .пздролиг'азсц, ток и минерального даете удапешШх каине;!. г • , . ; - ' '
ь. í!p" /дя.тенш нзчяей.почек '(*'Счегочн;<ков) прол^п^тель-
- б -
вве использовать эндоскопические методы как более эффективные и менее травматичные по сравнению с традиционными (открытыми) операциями.
7. Хирургические вмешательства при коралловидных и множественных каииях, расположенных во внутрипочечных лоханках,а такяе повторные операции при рецидивных камнях технически облегчаются при использовании заднего интрасинусного доступа к чашечно-лоха-ночной системе, сочетая его при необходимости с парциальной радиальной нефрогомией.
8. Высокая эффективность при контроле полноты удаления каы? вей почки и их фрагментов достигается использованием контактной интраоперационной рентгенографии почки с применением, игл-маркеров и прямой нефроскопии. При.рентгеноневидимых камнях, наряду
, о нефроскопией, целесообразно использовать УЗС почки. '
9. Срок диспансеризации больных нефролизиазом домен быть ' ке менее 5 лет. Исключение составляют больные инфекционным неф-ролитиазом, у которых длительность наблюдения зависит от эффективности антибактериальных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Нарушение некоторых видов минерального обмена в организме может привести к возникновению нефропитиаза. При атом' имеет касто определенная зависимость меаду его состоянием и типом кам-необразования.
2. Для какдого типа нефролитиаза необходим свой комплекс, клинического обследования.
3. Окончательное сукдение о типе нефролитиаза может быть составлено на основании сопоставления результатов исследования минерального обмена у больных и состава удаленного камня.
Патогенетические особенности камнеобразования, выявленные у больных мочекаменной болезнью, подтверхденные результатами исследования минерального состава мочевых камней, позволили обосновать клинико-ыинералогическую классификации нефролитиаза,
5. Лечение больных нефроли'тиазом требует дифференцированного подхода в зависимости от типа каынеобразования.
6. Программа мероприятий по метафилактике рецидивов камне-ибразаваниа предусматривает принцип индивидуальности, и планируем i зависимости or типа нефролитиаза и предпринятого лечения.
7« Объем необходимых исследований при диспансеризации больных зависит ot isma каынообразовання, характера и эф-феккшноств
Методы исследования минерального нефролитиааом (п -
обмена у больных 565)
Показатели : Метод исследования
; Норма: : Число •.кровь - мИоль/л ".больных, :моча - ымоль/24 ч; . %
Мочевая кислота Фосфорно-волэфрамозый (кровь/моча) (унифицированный)
Кальция общий (кровь/моча)
Кальций иовиз. (кровь)
Ыагний (кровь/цоча)
Фосфор неорган, (кровь/моча)
Онсалат (моча)
Цясгия (моча)
Титруемая
кислотность
(моча)
¿имлак (иоча)
(ГДР)
Ион-селективный анализатор аинролнт (Финляндия)
(ГДР)
Фосфорном одибденовн.4
(унифицированный)
Г.А.Сивориновскмй (1969)
Тест с нитропруссйдом натрия •
Ю.Е.Еельтищев и соавт. (1979)
Ю.Б.Ввльадвв я соаят, {1979)
0.12-0.3» 2,56-5,9
2.0-2.8
муж.2,5-6,8 аен.2,5-6,36
549(97,2)
5^9(97.2) 522(92,4)
1,18-1,21 363(64,2)
i»20-I,8I ШШ1 5,00-12,0 355(62,8)
474(83.9) 483(85,5)
0,5 ыг/кг/24 ч 8X8(91,7)
25,8-48,4
отрицат. 20-50
2£-88
127(22,5) . 32(5,7)
32(5,7)
(йщйзионязя биопсия)'- 1кяяи я(» я сгэнян лоханкй (схемы I и 2).
Твкое обсладовазио было првдпряяято а отношенья 54 больных, и рэзулматй его представлена в тебяяцз 5.
Жесткость питьевой води (бодеркаввв кальция и аагиия) была изучена в 89 ее образцах, дссгаиявшшх больньшя из различных регионов Узбекистана (табл.6).
Зависимость минерального состава удаленных камней почек и начеточников от жесткости потребляемой воды исследозэли у .43 больных (еабл,7).
Минеральный состав почечных камней, удаленных у 565 больных нефролитиазоы
Кг: п/п:
Минеральный состав почечных камней
Число больных
Моноыииераявные
I. Вевеллит (гидроксилапатит) 125 22,1
о • Вевеллит, веддедлит (гидроксилапатит) 142 25,2
3. Гидроксилапатит» витлокит, бр^'шит 21 3,7
4. Мочевая кислота 35 6,2
5. Струвит (гидроксилапатит) 51 9,0
6. Цистин 3 0,5
Всего: 377 66,7
Сие ша нные
I. Вевеллит (ведделлит) витлокит 8 1,4
2. Вовеллит (ведделлит) ч- брушит 5 0,9
* Вевеллит (гидроксилапатит) + урат аммония 36 6,4
Взвзллит (гидроксилапатит) + урат кагая (натрия) 4. 0,7
5. Вевеллит (гидроксилапатит) + мочевая кислота 42 7'3
б. Вевеллит, ведделлит (гидроксилапатит) +
ночевая кислота 19 3,4
7. Вевеллит (веддеми®) + мочевая кислота +
урах аммония 13 2,3
В, Струвит * вевеллит (гидроксилапатит) 29 5,1
9. Струвит + вевеллит, ведделлит (гидроксилапатит) 3 1,3
10. Струвит + ночевал кислота (гидроксилапатит) . 8 1,3
XX. Струвит + урат аммония (гидроксилапатит) 5 0,8
12. Струвит + ведделлит (гидроксилапатит) 4 1,4
15. Струвит + ведделлиг + мочевая кислота 3 . 0,4
14. Струвит витлокит (гидроксилапатит) 3 0,4
15. Струвит + -цисхин I 0,2
. - Всего: 1В8 33,2
Итого:
565 100
Посев 'Посев и цито-
лоханочной логия аспира-
мочи та паренхимы
мочи
Пооев ядра и оболочки камня
Схема I. Матодика комплексного исследования при диагностике иифекционного а инфицированного нефролитиаза . (открытие операции),
Подсчет лейкоцитов в I мл мочи
Посев ядра я оболочки камня .
Схема 2. Методика комплексного исследования яри диагностике ■ инфекционного, и инфицированного нефролитиаза . (чрескожные вмешательства).
Результата комплексного бактериологического обследования больных нефролигиазом г зависимости от варианта инфицирования и минерального состава почечных камней (л; - 54)
Положительные результаты посеву
Минеральный состав »амней
Варианты .: Дочка : Камень : :Струвят + гВевеллят +
■вфиаярсваиия: : : *няитп : С^РУВит + :вевеллит + :ведделлит +
^0Ч8 из! Парен- * Центр. :Поверх-:честь* + I ЖГ Я^^лота ^Еота :
^»М86*1 :лоханки: хима :часть : носхь :повер*- : апатит .кислота .кислота
: : : : :ность : г ^ :и др.
Всего больных
Дврввчвов
Ыономияераль-■ вый
Смешанный
дторичное
Ыая {¡минеральный а сиввашшй
15
3
4
3
г 2
II 4
20
10
24
го 10
24
I
9
Таблица б
Содержание кальция и магния в питьевых водах Узбекистана
Элвыенг Г Мягкая вода (Л" = II) ¡Средней жесткости: : {п = 27) : Жесткая вода (л = 51)
Кальций, ыМоль/л 0,61 + 0,16 1,2 + 0,21 Р^ 0,001 2,8 + 0,4 Р< 0,001 Р< 0,001
Магний, ыМоль/л 1,6 + 0,6 1,7 + 0»64 Р< 0,001 3,6 + 1,0 Р< 0,001 Р< 0,001
Таблица 7
Минеральный состав камней, удаленных у больных нефролитиазом в зависимости от аесткости употребляемой питьевой воды
. Минеральный состав мсчезых камней
Яесткость питьевой воды
мягкая ; средней мсжоот костка
Взвэлдиз
.Уочавая кислота
Струзит
Вевеллиг + мочевая кислота
Вевеллки + струей!
ВвзелляЕ + брувиг.
Всего:
п ! ;* ! п 1. *
1 20 10 .71,4
I 20 I 7,15
3 60 • I 7,15
/7
0
5
100.
1 1
7,15 7,15
100 ■
15
2' 24
62,5
12,5
8,3 16,7
100
Таким образец, у. бояьйих, употреблявших мя.гкув воду, образовались камни (сгрузит, мочевая кчелотэ), процесс образования которых не зависит от штбелязиз кальция я йзгйкя, В противоположность этому, камни, состоящие из сисаязтз ивлышл, оврвэоза-лись у 33 из 38 больных (£5,£$), употреблявших зоду яетуе яда средней.жесткости, Уст<жсвлелную гяконоыерность рассматривали с комплексе патогенетических факторов, влиящих на процесс образования оксалатных камней, которую учитывали в программе метэфи-' локтйкн рецйдчвов-.каинеобрэзования» '
Диспансеризация больных нефролитиазом составила неотъемлемую часть программы мероприятий по дифференцированной метафи-лактике рецидивов камнеобразования. Активное наблюдение за больными в послеоперационном периоде предусматривало проведение лабораторных, рентгеновских, ультразвуковых и других методов исследования, объем и периодичность выполнения которых зависели от типа нефролитиаза, состояния минерального обмена, характера я эффективности проведенного лечения.
Катамнез в сроки от I года до 4 лет был изучен у 486 из 565 больных, что составило £6,0$ (табл.8).
Таблица 8
Распределение больных нефролитиазои в зависимости от сроков диспансерного наблюдения
:До I года;1-2 года 2-3 года До 4 лет: Всего
\ п I % : п п : % п : % : п : %
Число
больных 313 64,4 102 21,0 61 12,6 10 2,0 486 100
Статистическую обработку исходных данных производили по пакетам прикладных программ Diapers и statcod на персональных ЭВИ (ПЭВМ) PC/AT с последующей распечаткой полученных результатов.
Отдаленные результаты лечения и ыетафилактики неузролитиаза на сроки 4, 5 и 6 лет после операции экстраполировали, вычисляя мо'-одом марковской модели. ■
Патогенетическое и минералогическое обоснование типов нефролитиаза
Программу медикаментозного лечения больных нефролигиазом и ыетафилактики рецидисов камнеобразования плакировали дифференцированно в зависимости от типа камнеобразования и направляли на ликвидации (коррекцию) лщогеннах факюров риска, выявленных у какдого из них. Дифференциацию проводили, основываясь на данных полученных при изучении патогенетических ососвнностей камнеобрд эованин у ка.1сдоги пациента, ыишчающих результаты исследования, итшрального обмена и состав удаленных камней.
Оксадатны.1 не^ролитназ. В эту группу отнесли Сольных,каин» Kcioptu состояли из океалэта кальцин моногидрата (CaOjO^H^Oj .
вваеляме и сксалзта кальция дкгадри'т (СаЗ^О^Н^О) - всдден-
ни5в. йз 565 наблюдаемых больных оксанэшыЯ нефрояитиаз диагностировали у 267 (47,3$), среди которых муж-,<1н было 130 (48,7), женщин - 137 (51,3$). До операция правильно установили яяп кам-необразования только у 66,7$ больных.
В результате исследования минерального обмена, экскреции оксалата с мочой, рН мочи и суточного диуреза была установлена достаточно высокая экскреция кальция с мочой - 5,65+0,21 мМоль за 24 часа (226,2+8,4 ыг/24 ч), хотя и не превышающая пределы нормальных значений (6,4 нМоль/24 ч), и гипероксалурия (0,9+0,3 мг/кг/24 ч), а такке оптимальный для кристаллизации оксалата показатель рН мочи 5,74+0,4 при суточном диурезе 1470,9+414,6 мл/24 ч.
Учитывая приорететную роль экскретпруемого с мочой оксалата в гекезе камнеобразования, мы подвергли этот фактор риска более тщательному изучению. Выяснилось, что при среднем уровне суточной экскреции оксалата у больных оксалатиим нефролитиазоц (0,90+0,03 иг/кг/24 ч), превышающем нормальный на 45/}Колебания значений этого показателя у больных оказалась в весьма широких пределах (от 0,22 до 3,0 мг/кг/24 ч). В связи с этим все бсльные по степени выраженности оксалурии были разделены на 3 группы (габл.9).
Таблица 9
Распределение'больных оксалвтным вефролитиазом в зависимости от степени экскреции оксалата с мочой
Степень экскра ции оксалата с мочой
Предел« экскреции океана та
Число больных :Псказа-
Гипооксэлурия до 0,5
57.
21,4 0,3910,01
Гипероксалурия
I степени ■ 0,5-1,0
124
46,4 0,74+0,01 4 0,001 32,2 1,48+0,05 4 0,001
Гиперонсалурия
П степени 1,0
П степени
86
4 0,001
В I группу включили больных с признаками гилооксалурии, суточная экскреция оксалата у которых не превышала 0,5 мл/кг/24 ч. Во л группу - сильных с уровнем экскреции оксалагэ от 0,3 до 1,0
мг/кг/24 ч (гиперокоалурия I степени);« в Ш группу воияи боль-: ные, экскреция окоалата у которых превышала I мг/кг/24 ч (ги-пероксалурия (II степени), ■ •
Результаты комплексного обследования больных нефродятиазом с учетом минерального обмена, состава удаленных камней и других факторов риска позволили,обосновать океалатный тип камнеобразо-ваяия, патогенетическая модель которого,представлена на схеме 3.
фосфатный иефролитиаз. В эту-группу вошли больные, камни которых состояли из фосфата кальция; гидроксилапатита -Са5(Р0^)3.ОН,-врущим' ~ 'CaHiO^-aKgO, вятлокита - Са2(РО^)2, ва-пларита - СаНРО^«3,5Н20| ньюберита - СаНСР04Э*ЗЙ2°- Поводом для подобного выделения этих больных'лоблухил не только минеральный состав камней, но и особенности патогенеза их образования. Фосфатный нефролитиаз был. диагностирован у 21 \3,7fi) из 565.наблюдаемых больных.
Среди них мужчин било 10 (46,ед,- кенщин - II (53,4%).-Коралловидные -камни установлены у .3 (14,3>)-больных, множественные - у S (42,Ь/Ь), Рецидивный яефролитиаз выявлен у 4 (19%) больных. Таким- образом, более чей у половины больных (5?,I#) фосфатный нефрблитиаз проявляет себя в- наиболее тякелой форме (Коралловидные и множественные камни). Ошибка в определении та.-па камнеобразоаания била допущена у 31,I;j больных фосфатным нефролигиазоц.
Патогенетические особенности для образования каыйой из фосфата кальция складываются, цреыде всего, из из состояния фос-¿н-рно-кальциевого обмена больных и рН мочи.
При анализа результатов исследования минерального'обмена, экскреции оксалата с мочой, рН мочи-и суточного диуреза у больных фосфатным йефролитиазом обращает внимание приближающийся к нейтральным Значениям р}1 мочи что достоверно
(P<0,Gûi) др^вувзет эгот показатель у-брамых аксала.шш неф-ролитиозом - 5,76+0,^3, 'Несколько поваденным оказдлся и суточный диурез, у этих больных (1.649,Ь+Ш,6 мл) и-значимо отличал-ел (Р < А),05) от диуреза О'ольнцх рксадатшш яе^рол^т^эзоа.-,
Что ае касается метаболизма кадяцид, общий показателе его у больных фосфатным нефролрэдазом'не превышал уррвчя нормальны*. зй«>чьниИг. Сднако содержание в cujjopоде кро^и ио#изи-. 1>ос.«аь«го кальция оказалось достаточно высоким (I,I6+0,Q3 -, ^■.¡Ш/м) л достоверно отличалось or taiioaoro (Р(. 0,05) яри ок-
Общие
ФАКТОРЫ РИСКА. Обманные . Мочавка
Хагагааскаа
Генетические
год занятии
Социальная принадлежность:
диета (охсалат, пурины, асдорбат
Еодазни- ШСТ,-
. розэкцня, свец11
. Стресс
Потрзблвиаа над- I костя ... у
Температура окру-1 здюква среды |
Ингябиторы
Дефект метаболизма .гляоксалата, гидроояса-
пируЕата
Схема 3. ыодель образования оксалатного камня.
салатном вефродитиазе (1,09+0,01 «Моль/л),
Содернание Ееорганического фосфора в сыворотке крови у больных фосфатным нефролигиазоа не превышало пределы нормальных значений, однако установлена вас.окая экскреций его с мочой (32,06+2,09 «МОль/^Ч). : ' Г
При выявлении причин нарушения фосфор^о-кальциевого о,бые-на у Э иа 2Х больного g^), иэд от' общего,числа ыа0лю- • даецых больных (565) выявлена почечная фощв первичного гапер-йаратиреоидизыа (ПРПТ). При исследовании обиена (¿собора я кальция у ;аих ']?11дер«авь4й.шс|ш • " у 4: й гиперкальциурия (вше ¿70 чй/гь ч)".* J б' ЯоЬад*''.('309*8-348,4
Экскреция с мочой неорганического фосфора у больных ПГПТ (1050+76,4 мг/24 ч) оказалась выше, чем суммарный показатель у больных всей этой группы (969+61,5 цг/24;Таким образом, у больных лочечноа формой*ПШТ установлена склонность к'; гипер-калыдееыии, гипофоо^атеиии, гиперкальедрии и относительно nV вшаеннэя екскрецйя.'неор^нйчео^йо фосфора'с'ночо.я. Результаты . проведенных исследований с у четоа факторов риска позволяют ■ представить, паюгенетическуа к оде ль образования фосфатного каы-вя следующим образом (схема .4). ''■'.■'[:
Мочекисйий ^ефролимаз. В эту группу, включили бодьиых,камни которых состояли из кочевой кислоты, прадералваясь точки врения тех клиницистов, которые надываот этот литиазмочекислым, а не уратным. '• ■•..'■.'''. '.'"". ■ , : - ■ ''
Мочекислый нефролитйаз диагностирован у 35 из 565 наблюдаемых больных* что составило 6,2$. Уукчлк било 16 (45,?$)',вен!цйн - '■ 19 (54,3$). У 22 (62,В$)йв этих больных камни состояли.из мочевой кислоты,.у 9 - сни содержали также моногидрат или .дагйдраа йочевой кислом. У. остальных 4 больных камни сссгояяи из мочевой кислоты и урата аммония. ; / V "
Рецидивные Каики- диагностированы, у .15 (42,8,4,) больных. - У .'. каждого пятого пациента (19,4$) заболевание носило, двухсюрон--:--ний характер и у 3 была йорааейа .единственная почка. ■
комвкнслый ке;.рслкхиаа возникает, вследствие нарусааия пу-ринового обмена и его конечного продукта - мочевой ;■кислоты -
,6,8-1ри<жвиаурма * • образующей в;,<ЬргенЬзн& ка -двух вс-; «очников: эндогенного, так, йаааваейрго пурийового сжвхезаУй. аогонного - пицевах пуринов,. Ксдй величина эндогенной иочевой ; ,
Обшиэ . Почечныа
ФАКТОРЫ РИСКА Мочевые
'Химическае
Камень
Касьш-зняв 1
Нейтральные, кислнз I : мукодоласаха пилы ?
Красвадшзацая! СаР Т Апатит, б рушт, автлокаг
Схема 'т. Модель образования йосйатного камня.
кислоты постоянная (за исключением индуцирования некоторыми заболеваниями), то количество экзогенной мочевой кислоты сильно колеблется и зависит от содержания пуринов в пище (особенно содержания в ней РНК), что в равной степени относится как к растительной, гак я к «ясной.
Безошибочно установлен -мочекислый тип камнеобразования до операции у 22 (62,9$) больных. Исследование минерального обмена, акскреции оксалата о'мочой, рН мочи и суточного диурезе у больных мочекиолым нефролитиазом позволило выделить, правде всего, два патогенетических фактора для мочекислого нефролитиаза -эю показатель рН «очи (5,5+0,09) и суточный диурез (II 48,3 + 33,6 мл). Характерно такае высокое содержание в сывороиса крови мочевой кислоты (0,37+0,2 мМоль/л) при не превышающем. нормальный уровень экскреции ее с мочой (4,34+0,29 мМоль/24/ч). '
Однако полученные данные отравают лишь обцую тенденцию этоД взаимозависимости в целом для всей группы больных мочекис-лым нефролитиазом. Более детальное изучение этого вопроса показало, что возможны три варианта взаимозависимости содержания мочевой кислоты в сыворотке крови, и экскреции ее с мочой, У 15 (42,9-/») больных содержание мочевой'кислоты в сыворотке крови и количество зкскретируемоа почками не превышали пределов нормы (I вариант). Of 12 (34,3^) больных (П вариант) было достоверно установлено повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке крова по сравнению с такозкии при I варианте. При Ш варианте у . 8 (22,8ft) больных достоверно установлены гиперурикемия и гипер-урикурия (Р<0,01 и Р<0,001).
Что ае касается показателей метаболизма кальция, магния и неорганического фосфора, а также экскреция с мочой оксалата, то они у рассматриваемой группы бильных мочекислйм нефролитиазом находились в пределах нормальных значений. ;
Основываясь на результатах проведенных исследований и с учетом других факторов риска, патогенетическая модель образования мочекислого кацня представлена на схеме 5.
Цистяновый нефролитиаз - редко встречающийся тип камнеоб-(•ийоьания и занимает по частоте последнее место среди других кьунеобразования, составляя от 0,4 до
цисшновый нефролитиаз был диагностирован у. 3 (мужчин - .2, ' »¡¡¡ими .- 1) из 565 наблюдаемых нами больных, что составило 0,53$. удален.-iue у зтйх больных, состояли из L-цистинз. Кроме
Оо^се
Почечные
иочеше
Хишчэскае
.■иурана в хш
Тпдодлкамдя,| избыточный-вес
генетические, Мочевая Экскреция
яолоЕые, .кислота , ьЮчеЕОй
обменные, сыворотки кислоты.
опухоли, зоб, подагра крови ила корма или норма
¿аочвгая > кислота иди норма
Аноыальявя-кристаллазацая мочевой 1 кнслотн Т
Кислее ' ^ ■ полисахарида?
Схвиа о. Модель образования ыочехисдого камня.
Иигпбяторыая | активность У
того, у 2.обнаружена -притесь ксантика» ыочевоЗ кислот и вевек-лита.
Основу патогенеза цистицового камкаобразования составляет генетически .де1еркинированный дефект транспорта цистина ; (сбН12н2°432^ и ДР?ГИХ основных аминокислот, заключающийся в неспособности канальцев реабсорбировать к'вк -профильтрованный, так и секретированный цистин, .
Основное-значение.в образовании, цистиновых камней отводят процессай кристаллизации, которые'напрямую зависят.от насыщения мочи цистином и рН кечи.
Исследование состояния.минерального.обмена у квблвдаемих нами больных выявило незначительные отклонения, которые коснулись лишь метаболизма мочевой ккслога.-У 2 больных выявлена гй-лерурикения (мочевая кислота в. сыворотке крови - 0,64 п 0,3? иМоль/л) а повышенная экскреция ыочезой кислотн с мочой у I . больного (6,55 кУодь/24 ч). У всех-.больных установлена повышенная экскреция оксалага с 'мочой .(0,71, 0,75-и 0,78 мг/кг/24ч). Суточный диурез не превышал 12.00 шх, рН мочи - 5,6; 6,0 и.6,9. Последнее значение рН обусловлЬно. вторичный инфицированием (из лоханочной яочп высеяна к1еЪз1о11а рпешя.).
При проведении теста с нитропруссидоа натрия у 2 больных была получена стойко полоетте'львая реакция- как в цельной ыоче, так и. при условия двухкратного ее разведения.. Это позволило -, диагностировать у. них еще до операции цистиновый тип камнеобразования. У третьего больного"ата проба оказалась отрицательной, что обусловило ошибочною трактовку 5' него типа-нафролихиаза (диагностирован"мочекислый). .
Данные литература и результаты .собственных наблюдений поз- • волили представить модель образования цисгинового камня с учетом факторов риска следующий образом (схеца 6)»
Инфекционный вефролитиаз. Патогенетическую основу инфзк-цкониого кацнеабразованик составляем первичное действие уреазо-продуцирующих бактерий в период инфекционного процесса в почке.
Известно, что под действием уреазы мочевина мочи разлагается на аммиак и углекислый газ, способствующие ощелачивание ночи и повышению в вей концентрации карбоната и аммония, что приводит к кристаллизации сгрувита (Кен^ро^-бы^о) или карбо-йата апатита (Са10(Р0^)6 •СО») и образованию соответствующих ' камней. Очевидно, что для подобного ааклвчения в клинике необ-
ä ф
s
.3
» tí
Я
05
Я M œ U1 о
tu Р*
о . «
Г4
О
43
о
О!
а
cu -,
a is]
м н
о о
и m
V3 я
■ ц ■ - • .ÖS
¡4 «
о a¡. Я"
<U н X)
& • A Ol q
« frt «ой
я м На а
о m hX) ¡i
Л >й< "О CJ о
а о О' й
U Ч.£н с. $
1^4
14
« 81 §
« Ö H СЧ
cf а) £1 В,
: о й ш
9 m о а. & « S
Л w и «
v>
to
э
H о
ходвмы не только соответствующие клинические и бактериологические исследования, но и изучение состава удаленных камней.Только владея всей этой информацией, можно определить инфекционный(первично инфицированный) тип кэмнеобразования, или ке речь идет о иефролитиазе, при котором .пиелонефрит явился осложнением (инфицированием) уае сформировавшегося камня, о так называемом инфицированном нефролитиазе. В повседневной ке клинической практике чаще всего констатируют уке конечный результат патологического процесса.
Группу больных с характерными признаками инфекционного неф-рол ниш за составил 51 (9$) из 565 больных. Мукчин среди вих было 24 (47,0£), хенщин - 27 (53,ОД. , ' '
При комплексном бактериологической исследовании более чем у половины больных (27 - 52,9/6) был высеян протей. Двухотороа-ние камни почек диагностированы у 17 (33,3;*) больных згой гоуп-пы, камни единственной почки - у 5 (9,8/6). Множественные камня выявлены у 31 (60,8/6) больного, коралловидные - у 15.(29,4%) больных. Рецидивы камнеобразования наблюдались у 26 (51%) больных, при этом у 4 рецидивировали камин в единственной почке. Хронической почечной недостаточностью осложнилось заболевание у 24 (47$). больных. Приведенные данные свидетельствуют, что заболевание при инфекционном нефролитиазе протекает тяжело и"вло-качаственно".
Инфекционный тип камне образования до операции правильно был устан^ теп только у 45$ больных. Камни, удаленные у больных этой группы, сосхслпи из струвита.
Анализ результатов исследования минерального обмена, экскреции оксалата с ысчоЯ, рИ мочи'и суточного диуреза у больных инфекционным нефролитиазом показал достаточно высокие показатели рН мочи (6,41+0,11), суточного диуреза (1722,4+131,3 мл/24ч) и экскреции оксалата с мочой .(0,8+0,11 мг/кг/24 ч). Вместе с этим отмечается низе нормального уровня' вкскреция неорганического фосфора (19,24+2,06 мМоль/24 ч).
Результаты.проведенные исследований с учетом факторов рис^ ка позволяют представить модель образования инфекционного камня следующим образом (схема 7).
Смешанный нефролигиазг У 168 (33,3$) больных камни были смеианннми и содержала,.сочетая в различных вариантах, оксэлат кальция ионо- и дигадрат (вевеллят, ведделлдг), мочевую кисло-
почечные
моченые
ФАКТОРЫ РИСКА
:-01"дческпа
Камень
Уреазопродуццрую-ааа бактерия Распад мочеглныЧ
л родг.Н£1.Ека
Боспал^-те^ны:; ] яронесо е моче-' го;.- гпнкте
щоссат
аи.юнкя | ©осйат кальция
Образовала 1 ядра л 1.;ат- у с-чцы кг:.:ия '
Ано:.".алы-:зя
кристаллизация1
г.:агнпа
йзэш:;
й.ссй;та
¿агрегация •
А 1
бактерий
\ - - - 1
Почачкая недостаточность \ Цитрат |
Схема 7. Модель образования инфекционного каьжя.
ту, различные соли мочевой кислоты (ураты), фосфаты (вихяолвт, ' брушит), цистин, ксантин и другие минералы. В составе практически всех смешанных каынбй обнаруживался гидроксидапатит. У 61 из этой категории больных образование камней произошло в результате одновременно протекающих двух процессов: метаболического и инфекционного, в связи с чем эти камня, наряд;,* а другими минералами, содержали струвит. Разнообразный сослав камней при смешанном нефролитиазе свидетельствует о различных метаболических нарушениях, приведших к их образованию.
В зависимости от состава камней, удаленных у этих больных, были определены следующие варианты смешанного типа камнеобразования: оксалатно-фосфатный, оксалатно-ыочекислый, оксалатно-уратьый, оксалатно-мочекисло-уратный и сметанный инфекционный.
0кс8латно-фосфатны!1' нефролитиаз диагностирован у 13 больных или у 2,3'/е из общего числа наблюдаемых. По минеральному составу камни этих больных состояли из вевеллига (ведделлитв) и фосфатов (витлокита, брущита, гидроксилапатита).'
Результаты исследования состояния минерального обмена,экскреции оксалата с мочой, рН мочи и суточного диуреза у больных оксалатно-фосфатным нефролитиазом.свидетельствуют о повышенной экскреции оксвлата (0,84+0,11 мг/кг/24 ч)г кислых значениях рН мочи (5,8+0,15) и достаточно высоком диурезе (1621,53+140,08 мл/24 ч). Содержание кальция в сыворотке крови достигает накси-иального ¿.^вня нормальных значений. Отыечаетсн гипофосфатурип. Выявленные изменения характерны для больных как оясалатным, так и фосфатным нефролитиазоц.
Оксалатно-мочекислый нефролитиаз. У больных оксал8тно-моче-кисльш нефролитиазом квмни состояли из оксалата кальция (вевел-лита и ведделлита) и кочевой кислоты. Таких больных било 61 из 565 (10,856): мукчин - 30 (4-9,2>ь), женщин - 31 (50,656). У 20 больных С32,8%> каыйи были ынокественныки, рецидивными - у 12 (19,6$). Ошибка в дооперационной интерпретации типа камнеобразования у этой категории больных-составила 91,8$.
В результате исследования минерального обмена у больных оксалатно-цочекислым нефролитиазом установлено достаточно высокое содеркание в сыворотке крови чочевой кислоты (0,53+0,1 мМоль/л) и соответствующую ее экскрецию с мочоа (4,95+0,23 цМоль/24 ч), а такне гипвроксалурия (1,09+0,11 мг/кг/24 ч).
Вместе с этим, отмечается гипофосфатурия (23,35+1,06 ыМоль/24ч). рН мочи 5,6+0,06»
Оксалатно-.урагниН нефролитиаз. Эту группу составили 40 (7$) больных из 565, камни которых, кроме оксалата (вевеллит, веддел-лит), содержали урат аммония, урат калия, урат натрия. ■
Среди больных оксалатно-уратным нефролитиазом мужчин было 18 (45£), аенщин - 22 (55$). Множественные камни выявлены у 6 (15$) больных, коралловидные - у I (2,5$), рецидивные -у ? (17,5^) больных.
Результаты дооперациоиной оценки типа кациеобразования у больных оксалатно-уратным нефролитиазом показали, что ни у од-лого больного этой группы нч оценили правильно тип каынеобразо-вония. Что ие касается состояния минерального обмена, то для больных оксалатно-уратным нефролитиазом характерна гкпероксал-урия (1,07+0,08 мг/кг/24 ч) и гипофосфагурия (21,37+1,06 мМоль ,<ь 24 часа).
С; :-алатно-мочекисло-уратный нефролитиаз. Этот вариант смешанного типа камнеобразования выделан на основании своеобразного состава камней, удаленных у 13 из 565 больных (2,3/а). Окса-оаат кальция (вевеллит) и мочевую кислоту содержали все 13 камней. Кроме того, з состав 9 из них входил урат атония и 4 - ' урат калия. Среди больных оксалатно-мочекисло-уратным нефролитиазом мужчин было 5 (38,5/и), женщин - 8 (61,5$). Рецидивное камнеобразованиэ выявлено у 3 (23$) больных, причем у I больной - в единственной почке. Сшибки в определении типа .нефроли-тиаэа до операции были допущены у всех больных этой группы.
В результате исследования .минерального'обмвна установлено васское содержание в сыворотке крови мочевой кислоты (0,37 +0,03 мМоль/л), гипофосфагурия (22,2+1,11 мНоль/24 ч) и гипер-сксадурия (1,25+0,14 мг/кг/24 ч), то есть признаки, характерные как для оксалагяого, гак и для мочекнслого нефрокитиаза.
Смешанный инф;кционный нефролитиаз. Группу со смешанным инфекционным нефролитиазом составили больные, патогенез камне-образования у-которых включая одновременно как ыегаоолическиа процессы, так и первичное инфицирование. Камни этих больных состояли из минералов, образованных в результате метаболических нарушений, и струвита, образовавшегося 5 результате.деятельности уреазопродуцируюцих бактериа.
Сцегашшй инфекционный тип камнообрззовашш бил днзгнсети-
рован у 61' больного из 565 (10,8$), среди которых мукчин было 24 (39,3$), женщин - 37 (60,7$). Справа камни диагностированы у 19 (31,2$) больных, слева - у 21 (34,4$), двухсторонние - у 21 (34,4$) больного. Одиночные камни были у 37 (60,7$) больных, множественные - у 24 (39,3$), коралловидные - у 12 (19,7$)<5оль-ных. Рецидивными были камни у 22 (36$) больных. У ветх больных смешанным инфекционным нефролитиазем.была допущена ошибка з до-операционной оценке типа камвеобраэования.
В результате проведенного обследованиям больных смешанны« инфекционным нефролитиазом установлены высокие показатели диуреза (1738,12+127,4 ид/24 ч), рН мочи (6,15+0,11).
Результаты наших исследований позволили пересмотреть существующие классификации нофролитиаза и предложить деление больных по признакам клинико-мицерадогического проявления .заболевания. В основу этой классификации (табл.10) положены особенности клинического точения нефродитиаза, изменения минерального обмена у больных и минеральный состав удаленных у них камней.
.Таблица 10 Клинико-минералогичёская классификация иофролитяаза (с учетом числа наблюдаемых больных,П « 565)
Тип
каынеобразования
п
Вариант кемн9образов8ния
П
%
1 п
ш
1У У
У1
Оксалатчый
Фосфатный .
Ыочекислый
Цисгиновый
Инфекционный
Смешанный
267 • -21 . '35 3
51 188
47,3 3,7 6,2 0,5 9,0 33,3
1) оксэлатно-фосфагный 13
2) окевлатно-мочекйслыВ 61
3) оксалатно-
. уратный 40
4) оксалатно- ' иочекисло- . уратный 13
5) смешанный инфекционный 61
2,3 10,8 ы.
2,3
ю,8;
Дифференцированное лечение больных ьец>ролитиазом и метафиаактика рецидивов камнеобразования
Лечение больных .нефролитиазом включает в,себя комплекс мероприятий, направленных на избавление больного от камня, с одной стороны, и воздействие на патогенез заболевания и его коррекцию с целью предотвращения рецидивов камнеобразования - с другой. В современных условиях, наряду с традиционными открытыми методами удаления камней почек и мочеточников, разработаны и внедрены методы чрескожиых, эндоскопических вмешательств (не^ро-и уретеролитоэксгракция и лнтотрипсия) и дистанциол-.-ая ударно-волновая нефро- и уретеролиготрипсия (ДУВЛ). Не утратили своего значения й метода иёдикаыенюзного воздействия, направленные на "растворение*1 почечных камней, особенно при мочекислом нефроли-тиазе.
Традиционные (открытые) операции были выполнены у 273 (48,3$) больных (табл.Н). При коралловидных и множественных каааях предпочтение отдавали интрасинусноиу доступу к чашечно-лоханочной системе, сочетая его. при необходимости с парциальными нефротомиям я. С целью контроля полноты удаления камней и их фрагментов использовали интраоперационное УЗС почки, прямую неф-, роекопию и контактную рентгенографию, применяя разработанную кассету и игян-иаркеры.
Эндоурояогические (эндоскопические) вмешательства: трансуретральная урегерслитоэксгракцая и литотрипсия, перкутанная нефролитоэкстракция и литотрипсия выполнены 2£3 (50,Х^) больным (табл.П). У оставшихся $ (1,6#) иг 565 больных камни отошли спонтанно.
Общие принципы консервативного лечения больных нефролитиазом и метафялактики рецидивов кампеобразоьания. Современные исследования основ литогенеза показали многофакторность этого про-цосса: патологические изменения морфологии почек, нарушения.метаболизма и уродиг.ыики, инфекция, количество и состав моча, ее рИ и другие, что требует их устранения или коррекции. При этом учитаваётся патогенетическое влияние и внешних факторов риска. Наблюдения показали, ч5о в условиях сухого, варкого климата и зысокой инсоляции наблюдается дегидратация организма,что приводят к олйгурии и гйпарсюмолярности мочи, повышающих процессы !риствдсизации, йоходя иь аюго, одно из основных лачь'ио-про-гиаактическйх мероприятий должно, бы» напразяеаонэ ¿осниеиив
ТаЯлииэ. Г XI
Операции. произведенные: больным нефослитиаэом & зависимости от тип« кэмнеобопзоапния.
Операции Тип камнео?ргэования в ■zer-o
Традиционные (открытые) ' I II III IV V VI VII VIII IX X n
Лиелолитотомия 43 5 3. 4 1 5 • 4 JL s. 73 27,4
—"—"—"— имтрасинусная 9 6 ** 8 - 15 4 3 15 ■J6 ■ 35,2
невролитотомия а - 1 • — S — • - - 2 21 7,7
Не^ролитотомия Г " - — — — — — — - 2 0,7
уретеролитотомия : . 14 — 1 — 2 — 5 3 — "23 • 10.3
Йвфрэктамия -*-. ..11(2) 3 4(1) tf 1 (4) 1 6(1) 5(1) — 10(4) 51(13> 1S,7
Итого п. / 7. ИХ ' 12 15 3' ■ 22 2 ' 31 16 7 38 273 100
41,6 80,9 42,9 100 64,7 • 15,4 50,8 40,0 53, В '62.3 ■43,3.
Зндоурологические •
Нввекожная не9РОлито-
'-. экстракция 23 • 2 - 6 ' 10 2 7 6 3 ( 9 73 25,8
_.»_«_ не<*ролитотрипсия 23 - 3 - 5 5 11 7 2 . 7 65 22,9
-"—"-г айтеградная уре-
ГВРОЛИтоэкстракцйя и
ГРИПСИЯ - 2 — 1 3 5- 1 -г 50 17,7
йи.оптическая уретеро- .
^итоэкстракиия и урете- 5<2*> 1
жолитотрипсия ir? (10*) — ~ — 7 6(1«) " — 4 . <?5
Итого.п / '/. 155 4 16 " 1В 11 28 24 ь 253 100
57,3 19,1 45,7 33,7 84,6 45,9 60,0 46.2 37,3 50, 1
^«онтаннае атхаждеыие 3 4 ■ íc 9
i,: 11,4 1,6
ЧТСГО! 267 21 35 о 51 , 1 = ai 40 13 61 • 565 lOO .
Примечание» I - оксалатный, II - Фосфатный, III — мочекислый, IV - иистиноеый, V - инФекиионний, VI — оксалатно—Фесч>атный, VII — оксалатно-ночекислий, VIII — окоалатно—уратный, IX - оИсалатно—мочекисло—уратный, X — смешанный инфекиионкыы. В екавках (2) — о том числе вторичная мефрэктомия, <10*J — в том числе о рассечением устья мочеточника.
оптимально высокой дилюции мочи, что препятствовало бы аномальной кристаллизации. Не меняя естественной среды обитания больных, этого удается достичь путем потребления такого объема годности, чтобы суточный диурез составлял не менее 2000 ил, причем не долило быть существенной разницы между дневным я ночным его обрызни.
Г1ри этом средние показатели плотности мочи не превышают,как правило, 1,010-1,015 г/см3, что обычно предотвращает процесс кристаллизации. Кроме того, этот уровень суточного диуреза является достаточно.физиологичным и не оказывает страдательного воздействия на состояние гомеостаза.
Издавна общепризнано значение питания в патогенезе нефролитиаза. Больным назначали разнообраэнуй диету. Но в зависимости от гипа нефролитиаза запрещали чрезмерное употребление тех продуктов, в результате метаболизма которых выделяется большое количество дитсгенных веществ, представляющих собой фактор риска для данного шла камнеобразовашя. Наиболее важным считаем рекомендовать адекватное потребление клетчатки (хлеб из муки грубого помола, фрукты, овощи),"что улучшает функцию кишечника и уменьшает экскреции кальция с мочой. Вместе с этим, ограничивали и жив от низ белки, увеличенный прием которых сникает pli ночи, стимулирует экскрецию кальция, мочевой кислоты и оксалатов, повышая тем самым риск каынеобраэования. Рекомендовали не более 100 г о.гварного мяса или рыбы в день. Наваристые бульоны из рациона больных оксалатным и мочекислым нефролитиазон исключали. Ограничивали и потребление хлорида натрия (до 5-6 г в сутки), руководствуясь при этом существующей полоаитедьной корреляцией экскреции натрия и кальция с мочой.
Общие принципы це'тафилактики рецидивов камнеобразования, независимо от типа нефролитиаза, предусматривали также «следующие мероприятия: I) подвижный образ аигни (прогулки, утренняя гимнастика, легкий физический труд, работа в саду, огороде и т.д.), 2) соблюдать умеренность в еде, по возможности избавиться от избыточного веса, 3) избегать переохлаждения, 4) регулировать деятельность кишечника, не прибегая при атом к использованию слабительных средств, 5)' санация источников возмо»-ного инфицирования (миндалины, зубы и другие), 6) не допускать потери жидкости организмом, особенно в результате длинельного пребывания в сауне, интенсивных солнечных ванн, бесконтрольного применения мочегонных средств и других факторов, вызывающих
дегидратацию.
Все консервативные лечебно-профилактические мероприятий яа-аим больным начинала проводить, как правило, до оперативного вмешательства. Дифференцированный подход при их планировании не начальном этапе основывался на результатах общеклинического обследования, данных исследования минерального обмена» бактерчо-логических исследований и изучения анамнеза заболевания. Окончательная корректировка этих мероприятий проводилась ■ после получения результатов исследования состава удаленных камней.
Кроме мероприятий, залокенних в обвдх принципах консервативного лечения, больные нефролитиазом получали селективные ле-чебло-метафу.лакт'лческие рекомендации, которые зависели как от типа нефролитиаза, тек и от индивидуальных факторов риска^уста-иоллзшшх при исследовании литогенеза у каждого из пациентов.
У больных о к с а л а т н ы и н е ф р о г и т и а з о м эти мероприятия были неправлены на сяиаекке аномальной зкскре-цип метаболитов с мочой путем назначения диеты, ограничивающей поступление в организм кальцин и сксалата.
Медикаментозное лечение больных оксалатным нефролитиазом-предусматривало: 1) коррекцию экскреции оксалатов с мочой; 2} коррекция рН мочи (6,4-6,8); 3) противовоспалительные, мочегонные и спазмолитические препараты; 4) при-.вторичной инфицировании - антибактериальные препараты. Все больные длительное время получал!, репараты, содержащие магний (юмзиая магаезия, елка-гель, кагурлит), кап ингибитор кристаллизация. .
У больных ф о й ф а т н'ы м н е $ р о и в I в о г о ы ' селективные мероприятия Сила направлены на коррекцию фосфорно-кальциевого обмена и подкисление мочи,
При м о ч о к и с л о и в е ф р о я и т и а а е необходима нормализация пуринового обмена (аллопуринод, атамид и ' др.) и соответствующая алкализация мочи.
При ц и с т в в о в о м. н е ф р о л п т и а з в требовалось снизить экскроцив цисгина с мочой, что било достигнуто • назначением пеницилламина, достижением высокого диуреза,при ус- * ловии слабощелочных значений рН мочи. '
При инфекционном нефролитиаас полное удаление камней необходимо сочетать с длительным антибактериальным лечением гацидофикоцией мочи,
Метафялактика при различных вариантах с ы е ш а н н о г о. •
6. У больных фосфатным нефролщиаэом достаточно ограничиться исследованием содержания в сыворотке крови ионизированного кальция^ неорганического фосфора и их экскреции.о мочой.
7. Б плане мвтафилактики мочекисдого нефролитиаза необходимы сведения лишь о метаболизме мочевой кислоты,-а такие значение рН мочи. .
8. Объем контрольных исследований при цистиновом нефролити-азе предусматривает определение экскреции цистина о ночой и рН мочи (слабощелочные значения).
9. Иетафилактика при инфекционном нефролитиазе предусматривает ликвидацию инфекция после полного удаления камней и ях Фрагментов.
10. Объем метаболических исследований при ыетафялакоии смешанных камней зависит от их минерального состава и выявленных нарушений минерального обмена.
11. Контрольное обследование при диспансерном наблюдении в хечениа первого года после удаления кэмея необходимо повторять через каждые 5 месяца, в последующем - через каждые 6-12 месяцев, продолжая но менее 5 лет." •
рПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ЛО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. О первичном заживлении операционной раны лоханки и мочеточника // Вопросы эксперим.и клинич.медицины: Сб.науч. тр. -Алма-Ата, 1973.- С.98-99.
2. О непосредственном влиянии пиело- и уретеролитотомии на функцию лоханки и мочеточника // Вопросы урологии: Сб.науч.тр.-Алма-Ата, 1974.- С.230-233.
3. О тактике лечения двухстороннего уролитиаза, осложненного хпн Ц Тез.науч.работ ш съезда:урологов УССР.~ Днепропетровск,..I980.-C. 237-239 (Соавт.: Д.Л.Арустамов, К.М.Мирсаматов).
Л. Почечная ангиография в.сочетании с экскреторной или ретроградной пиелогррфией в диагностике гидронефроза // Актуальные вопр.урологии: Сб.науч.тр,- Алма-Ата,.1981.-С.30-35 (Соавт. : Д.Л.Арустамов, К.Ы.Кирсамаюв).
5. Значение почечной ангиографии, сочетанной с экскреторной или. ретроградной пиелографией в- выборе способа нефростомвя при коралловидном нефролитиазе Ц Тез.докл.П Респ.конф.урологоз Иолд.ССР.- Кивинев, I984.-C.82-84 (Соавт.: Д.Л.Аруогвмзв).
6. Эибодизацая почечной артеряи - адьхоргятааа вторачаой
нефрэктомии в лечении поясничных мочевых свищей // Тез.докл.111 конф.урологов Казахстана,- Актюбинск, 1985.-С.462-463 (Соавт.: Л.Р.Парсегова).
7. Охосканирование и тонкоигольная еспирационная биопсия (ТИАБ) в диагностике острых заболеваний почки и околопочечной клетчатки // Тез.докл.УП пленума ВЙОУ.- Казань,1966.-С.35-36 (Соавт.: Д.Л.Лрустамов, С.Т.Ахмедова).
8. Эндоскопическое удаление камней мочеточника// Мед.журнал Узбекистана.-1987.- К? 5.-С.49-51 (Соавт.: Д.Л.Арустанов, В.Ю.Злобин, Р.А.Кабиров).
9. йнтрасинусные'вмешательства с нефроскопическим контролем в- лечении коралловидного и множественного нефролитиазз// Тез.докл.УШ Всеросс.съезда урологов,- М.,1988.-С.141 (Ссавт.: А.Н.Грачев, Г.М.Нариянц, Д.Т.Анирова).
10. Чрескожное удаление камней почки и мочеточника // Мед. журнал Узбекистана.-1988.-С.35-38 (Соавт.: Д.Л.Арустбмов,В.Ю. Злобин, Р.А.Кабиров).
11. Интраоперационная контактная рентгенография.почек при коралловидных и множественных камнях // Акт.вопросы диагностики,- лечения и профилактики мочекаменной болезни: Сб.науч.тр,-Ташкенг, 1988.-С.48-53 (Соавт.: Г.М.Нариянц, Л.-Р.Парсегова).
12. Достижима ли предоперационная ликвидация инфекции в почке при инфицированном нефролитиазе // Акт.вопросы урологии: Сб.науч.тр.- Алма-Ата, 1988.- С.86-68 (Соавт,: Ф.А.Акилов.В.Ф. Маркизов). ' ■
13. Особенности диагностики, лечения инфицированного неф-ропитиаза и метэфилактика рецидивов камнеобраао'ванпя // Акт. вопр.диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни: Сб.науч.тр,- Ташкент, 1988.-С.64-70 (Соавт.: Ф.А.Акилов, М.И. ¿барский, З.Ф.Маркизов, О.Б.Матяасевич и др.).
14. МочекислцЯ нефролитиаз: патогенез, лечение, профилактика рецидивов камнеобразования // Акт.вопр.диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни: Сб.науч.тр,--Тапкевт, 1988.- с.70-79 (Соавт.: Г.Оариянц, Д.Т.Анирова, -Р.Н,Ан).
15. Мочекаменная болезнь (научно-практическая программа по снижению заболеваемости .в. Узбекской ССР)// Совр.аспекты диагностики и лечения урологических заболевания: Сб.науч.тр.- "Чимкент, 1989.- С.3-9 (Соавт.: Д.Л.Арустяиои, А.В.Барабат).
16. Анализ и -профилактика кктраолерационных ослогнекич
перкутанноа хирургии нефроуретеролитиаза // Coup.аспекты диагностики и лечения урологических заболеьоний: Сб.науч.тр.- Ташкент, 1989.- С.61-68 (Ссавт.: е.Ю.Злобин, Д.Т.Амирова).
17. Эффективность традиционных (открытых) и эндоурологи-ческих методов лечения больных с камнями почек и мочеточников в сравнительном аспекте Ц Совр.аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний: Сб.науч.тр.- Ташкент, 1989.- C.II'.'--114 (Соавт.: f.М.Нариянц).
18. Сравнительная оценка эффективности лечения и реабилитация больных недоолитиазом Ц ьрачебно-трудовая экспертиза и реабилитация больных и инвалидов: Сб.науч.тр.- Гаикенг, 1990.-С.£ и— 84 (Соавт.: Г.и.Нариянц).
19. Диагностика и принципы лечения инфицированного нetppo-литиаза Ц Матер.1У Бсесоюз.съезда урологов.- М/,1990.-С.169-170 (Соавт.: Д.Л.Арустамов, В.^.Злобин-, В.В.Антоненко, Ш.А.За-кирходжаев).
20. Дифференцированный подход к лечению неодролитиаза и метафилактике рецидивов камнесбразования // ¡ЗэтерЛУ Всесоюз. съезда урологов.- М., 1990.- С. 106-108 (Соавт.: Д.Л.Арустамов)
21. Цистиновый яефролитиаз // Акт.проблемы урологии: Сб. науч.тр.- Ташкент,"1991.- С.70-78.
22. Роль бактериологических исследования в диагностике инфекционного нефролятиаза // Акт.проблемы урологии: Сб.науч. тр.- Ташкент, 1991,- С.78-84 (Соавт.: В.Ф.Маркизов).
Кандидатская диссертация на тему: "Эмболизация почечной артерии в лечении больных раком почки" защищена.12 января 1983 г. г.Ташкент. (14.00.40-- Урология).