Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Течение и исходы желчнокаменной болезни у детей

На правах рукописи

ЦАРЬКОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

14.00.09. - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 год

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.М. Запруднов Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Римарчук Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Мухина

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « »

В час на заседании диссертационного Совета К 20807202 в Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук, доцент

Л.В. Сапелкина

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Еще тридцать лет назад желчнокаменная болезнь (холелитиаз) не только не являлась проблемой детского возраста, но и была достаточно редким заболеванием в отличие от взрослых. За последнее десятилетие частота холелитиаза у детей выросла. Эта проблема стала привлекать внимание педиатров, детских хирургов, специалистов по интраскопической диагностике, морфологов и др. Увеличение частоты желчнокаменной болезни связывают с количественными и качественными изменениями питания, наличием малоподвижного образа жизни не только у школьников, но даже у дошкольников, увеличением у детей стрессовых ситуаций, ухудшением экологической обстановки [Запруднов A.M. 1995]

Однако, холелитиаз в детском возрасте - еще мало изученное заболевание. Зачастую многие аспекты диагностики и лечения холелитиаза у взрослых экстраполируются в педиатрическую практику. Согласно полученным в последнее время данным в стенке желчного пузыря у детей с холелитиазом наблюдается развитие хронического воспалительного процесса, исходом которого является дистрофия и склероз стенки желчного пузыря. Указывается также на высокую частоту сопутствующих заболеваний органов пищеварения и аномалий развития желчевыводящих путей у детей с холелитиазом [Харитонова Л А 1998]. Единичные работы посвящены изучению минерального обмена при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта и желчнокаменной болезни [Харитонова Л.А. 1998, АнненковаТ.А.1999, Осипова Н.В. 2000, Решетник ЛА.2000, Спиваковский Ю.М. 2000]. Однако, до сих пор вопрос о тактике ведения детей с желчнокаменной болезнью остается дискутабельным. Это отчасти объясняется тем, что нет работ, посвященных динамике наблюдения за детьми с желчнокаменной болезнью, не изучены варианты исходов этого заболевания. Не освещены вопросы течения холелитиаза у детей в зависимости от стадии болезни. Нет однозначного ответа на вопрос, как трактовать у детей осадок в желчном пузыре? Не отражены возможные причинно - значимые факторы, обусловливающие течение и исход заболевания. В связи с этим не определен характер и объем лечебно - профилактических мероприятий у детей с ЖКБ. Все это делает изучение течения и исходов желчнокаменной болезни в детском возрасте актуальной проблемой.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

Цель исследования

Изучить течение желчнокаменной болезни у детей и ее исходы для совершенствования ранней диагностики и разработки лечебно - профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Показать особенности течения и варианты исходов у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством, клинической формой желчнокаменной болезни.

2. Изучить содержание микро- и макроэлементов в различных биологических объектах у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой желчнокаменной болезни.

3. Выявить некоторые механизмы формирования желчных камней и их особенности у детей с билирубиновым и холестериновым литиазом.

4. Определить ряд причинно значимых факторов, влияющих на течение и исходы холелитиаза у детей.

5. Усовершенствовать комплекс профилактических, диагностических и лечебных мероприятий у детей с желчнокаменной болезнью.

Научная новизна

Впервые показаны особенности течения и установлены исходы заболевания у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой желчнокаменной болезни.

Впервые изучено содержание микро - и макроэлементного состава у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой заболевания в различных биологических объектах (волосы, кровь, желчь, камень), и выявлены различия концентрации минеральных элементов в этих биологических объектах у детей с билирубиновыми и холестериновыми камнями.

Определен ряд факторов (аномалии желчевыводящих путей, сочетанные заболевания органов пищеварения, обменные нарушения, наследственная отягощенность, психоэмоциональный изменения), влияющих на течение и исходы желчнокаменной болезни у детей.

На основании полученных новых данных усовершенствован комплекс лечебно -профилактических мероприятий у детей с желчнокаменной болезнью.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют определить тактику ведения больных с различными клиническими формами желчнокаменной болезни. Дети с осадком в желчном пузыре должны рассматриваться как группа риска по камнеобразованию. Предложенный алгоритм разделения детей с осадком в желчном пузыре на группы риска по формированию желчных камней с различным химическим составом (билирубиновые, холестериновые) позволяет более точно определить объем лечебных и профилактических мероприятий.

Прогредиентное течение камненосительства и клинической формы желчнокаменной болезни обусловливает необходимость, проведения планового оперативного вмешательства с учетом разработанных нами, показаний и противопоказаний.

Комплекс консервативного лечения должен строиться с учетом полученных данных по микро - и макроэлементному гомеостазу у детей с желчнокаменной болезнью.

Полученные в результате исследования, данные позволяют повысить эффективность лечения и снизить частоту камнеобразования.

Апробация диссертации и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийских форумах «Гастро -1998, 2000, 2001», Санкт-Петербург, научно - практической конференции г. Уфа (2000г), на VIII и IX конференциях «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей (2001, 2002 г.г), на Конгрессе Педиатров России (2002 г., 2003 г). При непосредственном участии автора на базе больниц г. Москвы (ДГЪ К» 21, №9, ИзДГКБ), ДКБ №3 г.Ижевска внедрены методики обследования и лечения детей с желчнокаменной болезнью.

Материалы диссертации включены в сертификационный цикл по обучению врачей- педиатров.

Результаты работы внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 180 источников, в том числе 137 отечественных и 43 иностранных. Текст диссертации изложен на листах машинописного текста,

иллюстрирован таблицами и рисунками

Материалы и методы исследования

В течение 1998- 2000 г.г под нашим наблюдением на кафедре педиатрии с детскими инфекциями ФУВ ( зав. - проф. А.М Запруднов) Российского государственного медицинского университета на базе Детской городской больницы № 21 и диагностического центра СВАО г. Москвы ( главный врач - к.м.н. АМ Егоренков) находилось 40 детей с осадком в желчном пузыре и 77 детей с камнями в желчном пузыре в возрасте от 3 мес до 15 лет.

Дети были разделены на три группы: первую группу составили 40 детей с осадком в желчном пузыре; вторую - 34 ребенка с бессимптомным камненосительством; третью - 43 ребенка с клинической формой желчнокаменной болезни Распределение детей по полу и возрасту представлено в табл. 1

У всех детей с желчнокаменной болезнью наряду с тщательным и целенаправленным сбором анамнеза проводились комплексные общеклинические, нструментальные и специальные исследования (табл.2). Наблюдение за детьми с желчнокаменной болезнью осуществлялось 1 раз в 3 мес в течении 2 лет.

Анализ количественных показателей проведен методами параметрической статистики:

1. Среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение.

2. Критерий Стьюдента.

3. Коэффициент корреляции

Таблица 1

Распределение детей с желчнокаменной болезнью по возрасту и полу

Пол Возраст, гг Всего

от 0 до 7 от 8 до 11 от12 до 15

п п п

1 группа (осадок)

Мальчики 4 12 4 20

Девочки • 9 5- 6 20

Всего: 13 17 10 40

П группа (камненосительство)

Мальчики 11 6 4 21

Девочки 5 6 2 13

Всего: 16 12 6 34

III группа (клиническая форма)

Мальчики 5 4 7 16

Девочки 5 9 13 27

Всего: 10 13 20 43

Результаты исследования

Осадок в желчном пузыре и камненосительство наиболее часто диагностировались у детей в возрасте от 8 до 11 лет. Клиническая стадия холелитиаза чаще наблюдалась в возрасте 8-11 и 12-15 лет. В возрасте до 7 лет и от 12 до 15 лет осадок наиболее часто выявлялся у девочек по сравнению с мальчиками. В возрасте от 8 до 11 лет осадок чаще был у мальчиков. В группе детей с камненосительством отмечалось преобладание мальчиков над девочками как в возрасте до 7 лет, так и 12-15 лет. Клиническая форма холелитиаза чаще встречалась у девочек.

На основании анамнеза были выявлены факторы, которые, по нашему мнению, могли оказывать влияние на течение и исходы желчнокаменной болезни.

1. Неблагоприятное течение интранатального периода -

2. Ранний перевод на искусственное и смешанное вскармливание

3. Несбалансированное питание детей старшего возраста

4. Хроническое воздействие стресса - проживание в условиях мегаполиса, аудиовизуальные перегрузки, чрезмерная нагруженность школьными занятиями.

5. Неблагоприятный экологический фон

6. Обменные нарушения

7. Наследственная отягощенность

Таблица 2

Объем проведенных исследований

Наименование исследований Число детей Число исследов аний

1. Клинический анализ крови 117 170

2 Общий анализ мочи - 117 200

3. Биохимическое исследование крови (общий белок и его фракции, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, холестерин, бета-липопротеиды, аланинаминотрансфераза(АЛТ), аспартатаминагрансфераза(АСТ), щелочная фосфатаза( ЩФ), гамма - глютаматгранспептидаза(ПТ), кальций, натрий, фосфор, железо, глюкоза, 117 812

4 Биохимическое исследования мочи (белок, глюкоза, креатинин, фосфаты, оксалаты, ураты, цистеин, кальций, фосфор) 73 176

5. Ультрозвуковое исследование органов брюшной полости - 117 1396

6. Эндоскопические: а) эзофагогасгродуоденоскопия б) ректоромадаскопия в) ретроградная холангиопанкреатография 117 54 58 281 64 58

8 Генетические -исследование генетического фенотипа по системе НЬА 60 60

9. Спектрофотометр ический метод исследования минеральных элементов в биологических объектах: - волосах - крови - желчи • желчных камнях 37 37 24 24 37 37 24 24

10. Морфологическое исследование биоптатов желчных пузырей 48 48

11. Копрологическое 87 212

Первую группу составили дети, у которых при ультразвуковом исследовании в полости желчного пузыря определялось негомогенное содержимое, продуцирующее низкоамплитудное эхо, но не дающее - акустической тени, свойственное желчным камням. Большинство детей (85%), имеющих осадок в желчном пузыре, при первичном обращении предъявляли жалобы на боли в животе, которые чаще носили тупой характер (85%). К 2 годам количество детей с абдоминальными болями значительно уменьшалось (62%), но у большинства из них (2/3), они были острыми, продолжительными и распространенными.

Диспепсический синдром у большинства детей (92,5%) характеризовался полиморфизмом, когда имелось несколько симптомов как желудочной, так и кишечной диспепсии. К 2 годам количество детей с диспепсическими явлениями уменьшалось (80,0%). При этом среди них увеличивалось количество детей с жалобами на урчание в животе и запор.

В клиническом анализе крови у каждого второго ребенка (48%) показатели гемоглобина находились на нижних границах возрастной нормы (110 ± 10 г/л), у 10% диагностировалась анемия I степени, у 15% детей была выявлена эозинофилия. При изучении биохимических показателей крови у 8" детей был повышен свободный билирубин, у 6 холестерин. Обращало внимание, что у 42,5% первой группы показатели щелочной фосфатазы (ЩФ) были повышены, у каждого пятого из них (10%) отмечалось повышение одновременно ЩФ и гамма-глутаматтранспептидазы.

В биохимическом анализе мочи, проведенном 30 детям с осадком в желчном пузыре, у большинства детей (24) выявлялись дисметаболические нарушения, чаще в видеоксалурии(16).

У 27 детей был изучен ЫЬА фенотип. В локусе А наиболее часто у детей встречался А1 (12), реже А9 (10) и с одинаковой частотой А3 и А4 (4). Локус В у большинства детей был представлен В13 (8) и В12 (6), В 13(8), В7 и В8 выявлялись у 5 детей и у 3 определялся В18. Локус С чаще был представлен СМ3 (6) и (6).

При первичном обращении у 85% детей первой группы выявлены заболевания органов пищеварительного тракта. К 2 годам наблюдения количество таких детей значительно уменьшалось.

По мере длительности наблюдения изменялась структура заболеваний органов пищеварения. Так, к 2 годам наблюдения увеличивалось количество детей с сочетанными изменениями желудочно-кишечного тракта, сфинктерными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта. При первичном обращении деформации желчного пузыря выявлялись у каждого третьего ребенка, к 2 годам у каждого второго ребенка Со

временем деформации становились более выраженными, у большинства детей (70,6%) к 2 годам наблюдения желчный пузырь принимал S- и V- образную форму. Одновременно снижалась сократительная функция желчного пузыря. Развивались реактивные изменения поджелудочной железы. При морфологическом исследовании стенки желчного пузыря, выявлялась лимфо - гистиоцитарная инфильтрация.

К 2 годам наблюдения осадок был нивелирован у 27 детей. У 4 осадок в желчном пузыре сохранялся в течение всего периода наблюдения. У 9 из 40 (22,5%) детей первой группы был сформирован желчный камень. Проведенный анализ позволил установить, что у детей сформировавших камни в желчном пузыре выявлялись сочетанные заболевания органов пищеварительного тракта, деформации желчного пузыря с нарушением его сократительной функции, стойкие обменные нарушения, наследственная отягощенность по ЖКБ, неблагоприятная психоэмоциональная обстановка, неврозоподобные изменения личности. С другой стороны, у 27 детей некамнеобразователей только у 4 отмечались сочетанные заболевания пищеварительного тракта, имело место их обратное развитие, не выявлялось выраженных обменных нарушений.

Полученные данные позволили предположить, что при своевременной адекватной терапии осадок в желчном пузыре может иметь обратное развитие.

Вторую группу составили дети, у которых камни в желчном пузыре являлись случайной диагностической находкой при обследовании их по поводу других заболеваний. Дети не предъявляли жалоб. Однако, по мере наблюдения у них появлялись боли в животе и к 2 годам они были отмечены у большинства детей (91%). В ранние периоды наблюдения боли чаще имели острый характер, тогда как к 2 годам наблюдения дети одинаково часто предъявляли жалобы как на острые так и тупые боли, которые становились продолжительными и распространенными.

Одновременно появлялись и диспепсические расстройства Однако, если к 6 мес и 1 году наблюдения дети чаще жаловались на изжогу и запоры, то к 2 годам на неустойчивый стул и метеоризм.

В клиническом анализе крови у каждого второго ребенка (44%) показатели гемоглобина находились на нижней границе возрастной нормы. При изучении биохимических показателей крови у 4 детей было выявлено повышенное содержание свободного билирубина. У 2 детей отмечено незначительное повышение холестерина, сохранявшееся в течение всего периода наблюдения. В биохимическом анализе мочи, проведенном 22 детям с камненосительством у 13 были выявлены различные дисметаболические нарушения, чаще в виде оксалурии (10).

У 12 детей с камненосительством был изучен Н1А фенотип. В локусе А наиболее часто у детей встречался А2(9) и А9(9). У половины детей встречался В 12(6) и В 18(6) антигены, являющиеся маркерами желчнокаменной болезни (Харитонова Л. А., 1998 г).

Поскольку у детей с камненосительством со временем появлялись боли в животе и диспепсические расстройства им были проведены соответствующие клинико -лабораторные и инструментальные исследования. У всех обследованных детей были заболевания органов пищеварительного тракта. У детей с более продолжительным периодом камненосительства заболевания чаще носили сочетанный и более выраженный характер. Так если, при первичном обращении деформации желчного пузыря определялись относительно редко (15%), то к 2 годам они были у каждого третьего ребенка (33%). Деформации к 2 годам наблюдения - у каждого третьего ребенка представляли собой сочетание перегибов и перетяжек. У каждого второго ребенка (50%) к 2 годам наблюдения снижалась сократительная функция желчного пузыря. Увеличивалось количество детей с реактивными изменениями поджелудочной железы. У каждого третьего ребенка вне зависимости от длительности наблюдения выявлялись плотные включения в паренхиме поджелудочной железы, уплотнение стенок и расширение Вирсунгова протока. Однако, только у одного ребенка было выявлено транзиторное повышение амилазы в крови и стойкая стеаторея.

Учитывая характер изменений в желудочно - кишечном тракте, поджелудочной железе и желчном пузыре, формирование у большинства детей за короткий срок болевого синдрома, 22 детям, по строгим показаниям, была проведена ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Были выявлены значительные анатомо -топографические изменения желчного пузыря и протоковой системы (табл.3). Все это могло приводить к нарушению пассажа желчи и обусловливать манифестацию болей и диспепсических расстройств.

Морфологические исследования желчного пузыря проведенные у 15 оперированных детей, выявили наличие лимфо - гистиоцитарной инфильтраци (15) с начальными признаками дистрофии (10) и склероза (3) желчного пузыря.

Таким образом, камненосительство, нельзя считать благоприятным вариантом течения желчнокаменной болезни у детей, поскольку со временем у большинства из них развивается клиническая форма заболевания, а морфологическим субстратом этой формы холелитиаза является хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря с явлениями его дистрофии и склероза.

Таблица 3.

Структура выявленных изменений желчевыводящих путей и поджелудочной железы детей с камненосительством, по результатам ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ)

Изменения п-22

Агенезия левого печеночного протока 1

Мембраны желчного пузыря 2

Деформации желчного пузыря 1

Деформация + перетяжка желчного пузыря 2

Изгиб пузырного протока (за счет длины) 1

Деформация + перетяжка пузырного протока 1

Стеноз общего желчного протока (ОЖП) 1

Стеноз фатерова соска 1

Удвоение фатерова соска 1

Перегиб протока поджелудочной железы + деформация общего желчного протока + топографическое нарушение расположения пузырного протока 1

Мембрана желчного пузыря + множественные мембраны пузырного протока + стеноз общего желчного протока 1

Мембраны желчного пузыря + низкое вхождение пузырного протока + мембраны пузырного протока 2

Мембраны пузырного протока + изгиб пузырного протока (за сче длины) 2

Мембраны желчного пузыря + изгиб пузырного протока (за счет длины 1

Нет изменений 4

В третьей группе больных все дети при первичном обращении предъявляли жалобы на боли в животе. У 53,0% детей отмечались острые боли и у большинства из них имели упорный, рецидивирующий характер и плохо поддавались терапии. Со временем количество таких детей увеличивалось.

Диспепсические расстройства. также характеризовались полиморфизмом, когда одновременно у детей имелось несколько симптомов как желудочной, так и кишечной диспепсии. Наиболее характерными были тошнота, запоры, неустойчивый стул, которые имелись у каждого четвертого ребенка. Одновременно к 2 годам нарастала отрыжка, метеоризм, урчание в животе.

У 3 из 43 детей при первичном обращении была выявлена субиктеричность склер и умеренная желтушность кожных покровов.

В клиническом анализе крови у 34,9% детей показатели гемоглобина находились на нижних границах возрастной нормы (110 ± 10 г/л), у 11,6% была выявлена анемия I степени. У 5 детей в. различные периоды наблюдения определялся. лейкоцитоз и повышение СОЭ.

При изучении биохимических показателей крови у 16,2% был повышен свободный. билирубин, у 18,6% холестерин, у каждого пятого ребенка (23,3%) содержание щелочной фосфатазы и/или гамма - глутаматгранспептидазы. При этом, у половины из них эти изменения носили стойкий характер.

В биохимическом анализе мочи, проведенном 21 детям, у 18 были выявлены различные дисметаболические нарушения, чаще в виде оксалурии (10).

У 21 ребенка с клинической формой желчнокаменной болезни изучался ЫЬА фенотип. В локусе А наиболее чаще встречался А2 (15) и А11 (6). Каждый второй ребенок в локусе В имел В12 (10), а у каждого третьего (7) определялся В7.

При первичном обращении, каждый третий ребенок- имел сфинктерные нарушения верхнего отдела пищеварительного тракта, сочетайные заболевания пищевода, желудка и кишечника. У половины (49%) детей определялись деформации желчного пузыря - мембраны, перегибы в сочетании с перетяжками, 8- и V - образная форма желчного пузыря. Функция желчного пузыря была снижена у каждого второго. ребенка: У большинства детей (60%) имелись изменения поджелудочной железы в виде увеличения размеров хвоста, плотных включений - в паренхиме, расширения и уплотнения стенок Вирсунгова протока. Со временем количество детей с сочетанными. заболеваниями пищеварительного, тракта, деформациями желчного пузыря увеличивалось. В паренхиме поджелудочной железы чаще выявлялись - плотные включения и расширения вирсунгова протока, но повышение амилазы было лишь у 3

наблюдавшихся детей. У каждого пятого ребенка (20,9%) развились осложнения панкреатит (2), острый холецистит (2), холангит (1), перихолецистит (4)

У 36 детей при подготовке к оперативному вмешательству была проведена ретроградная холангиопанкреатография. У 31 из них выявлены различные изменения желчевыводящих путей и фатерова соска У каждого третьего ребенка (10) они носили сочетанный характер, когда одновременно наблюдались изменения в желчном пузыре, пузырном, общем желчном протоке и Фатеровом соске

Морфологическое исследование стенки желчного пузыря было выполнено у 30 детей. У всех выявлена лимфогистиоцитарная инфильтрация, в сочетании с дистрофией (25) и склерозом (14), что свидетельствовало о необратимости воспалительного процесса

Таким образом, клиническая форма желчнокаменной болезни протекает неблагоприятно с высоким риском развития осложнений у каждого пятого ребенка

С целью уточнения механизмов камнеобразования было изучено содержание минеральных элементов в различных биологических объектах. Исследование минеральных элементов было проведено 37 детям, с осадком в желчном пузыре у 13, с камненосительством у 11, с клинической формой холелитиаза у 13. Дети были в возрасте от 6 мес до 15 лет: мальчиков - 17, девочек - 20. До 7 летнего возраста обследовано 6 детей, от 8 до 11 лет - 17, от 12 до 15 -14 лет.

Были исследованы эссенциальные микроэлементы (селен, цинк, железо, медь) и макроэлементы (натрий, фосфор, кальций, магний)

Содержание эссенциальных микроэлементов в биологических объектах было неодинаковым. У детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой во всех биологических объектах была снижена концентрация селена Уровень цинка в крови был низким во всех группах детей. У детей II и III групп определялась низкая концентрация цинка в желчи. Наиболее низкое содержание цинка наблюдалось в крови и желчи у детей с холестериновыми камнями Пониженное содержание селена и цинка могло быть обусловлено количественным и качественным нарушением питания, что было подтверждено при тщательном сборе анамнеза у наблюдаемых нами детей, смешанное и искусственное вскармливание, несбалансированное питание у детей более старшего возраста.

С другой стороны, низкая концентрация селена и цинка могла быть связана с сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта. Различное содержание селена и цинка в биологических объектах у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой желчнокаменной болезни, возможно, было обусловлено также длительностью заболевания

Пониженное содержание цинка у детей с холестериновыми камнями, в условиях дефицита селена, могло быть обусловлено нарушением липидного обмена. На нарушение липидного обмена указывает то, что большинство детей с холестериновыми камнями имело ожирение I - П степени.

Содержание железа в крови было одинаково увеличено у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой желчнокаменной болезни, а также в желчи и камне у детей с конкрементами. При этом наиболее высокий уровень железа наблюдался в желчи и камнях у детей с билирубиновыми камнями.

Повышение содержания железа в крови у детей с холелитиазом до конца представляется не ясным. Не исключено, что это связано с особенностями промежуточного обмена микроэлемента. Имеются данные, что в условиях дефицита железа, возрастает потребность клеток в нем, которая обусловливает индукцию биосинтеза рецепторов трансферрина, повышению его железосвязывающей способности, и ведет к накоплению железа в сывороточном трансферрине. Данный факт находит свое подтверждение в том, что половина наблюдаемых нами детей имела показатели гемоглобина на нижних границах возрастной нормы. Такое состояние могло быть связано с характером питания, заболеваниями органов пищеварения, экологическим неблагополучием. Увеличение концентрации железа в крови, возможно, было связано также и с дефицитом в организме селена. Нами установлена сильная обратная корреляционная связь между содержанием железа и селена в крови у наблюдаемых детей (г=0,8). Таким образом, повышенное содержание железа в крови может носить компенсаторный характер, направленный на сохранение жизненно необходимых функций организма

Содержание меди у детей с осадком в желчном пузыре в биологических объектах не имело отклонений. У детей с камненосительством уровень ее повышался в желчи и камне, тогда как у детей с клинической формой желчнокаменной болезни концентрация меди кроме этого была повышена также и в крови. Равно как и железа, ее уровень был наиболее высоким в желчи и камне у детей с билирубиновыми конкрементами Этому накоплению могли способствовать выявленные нами деформации и аномалии желчевыводящих путей, нарушающие пассаж желчи. Наиболее грубые и сочетанные деформации желчного пузыря и желчных протоков были характерны для большинства детей с билирубиновыми камнями. Кроме этого, повышенному содержанию меди могли способствовать психоэмоциональные изменения и стресс. Такие состояния были зарегистрированы у большинства (12 из 18) детей с билирубиновыми камнями.

Выявленные различия в содержании микроэлементов, возможно, были обусловлены длительностью заболевания. В свою очередь, микроэлементозы могли влиять на течение и исход желчнокаменной болезни. Так, низкое содержание селена и цинка в крови приводит к нарушению антиоксидантной зашиты организма, ферментативных систем с последующим развитием дистрофических процессов в покровном эпителии, что могло способствовать прогредиентному течению хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и желчных протоках. Способность железа и меди образовывать прочные связи с билирубином, в условиях их накопления в желчи, может приводить при определенных условиях к формированию конкремента. Различное содержание эссенциальных микроэлементов в биологических объектах у детей с билирубиновыми и холестериновыми камнями указывает на неодинаковый механизм их формирования. При этом, к числу причинно - значимых факторов билирубинового литиаза следует отнести: психоэмоциональные изменения, стресс, аномалии желчевыводящих путей, а риск холестеринового литиаза особенно высок у детей с ожирением.

При изучении макроэлементов у детей отмечалось повышенное содержание натрия, фосфора и магния в крови, что в определенной степени могло быть обусловлено особенностями обмена веществ растущего организма. Эти, так называемые, структурные минеральные элементы, играют особую роль в построении тканей и органов ребенка. Высокая концентрация этих макроэлементов наблюдалась в желчи и камне.

Согласно данным Ю М. Дедерера (1983), поступление неорганических ионов в желчные камни - явление вторичное, связанное с катионообменными свойствами черного пигмента полибилирубината, который имеется в большинстве камней. Поэтому повышенное содержание в желчи таких катионов как натрий, фосфор, кальций и магний, особенно при нарушении пассажа желчи может способствовать формированию и росту желчного камня. Различное содержание фосфора и особенно кальция и магния в билирубиновых и холестериновых камнях, возможно, обусловливается их неоднозначной ролью в механизмах формирования конкремента различной химической природы.

Уточнение некоторых особенностей этиологии и патогенеза, течения и исходов холелитиаза определяет объем и характер лечебных и профилактических мероприятий у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и клинической формой заболевания.

Лечение детей начинали с организации режима дня, сна и отдыха. Важное значение придавалось психологическому климату.

Особое внимание уделялось физической нагрузке. У детей с осадком в желчном пузыре различного рода упражнения, прогулки, занятия в общей физической группе являлись обоснованными, так как способствовали улучшению кинетической функции желчного пузыря. В то же время, больным с конкрементами в желчном. пузыре рекомендовались занятия физкультурой в специальной группе в связи с опасностью перемещения и вклинивания конкрементов в шейку желчного пузыря и протоки.

Всем детям назначался стол № 5, прием пищи 5-6 раз в день. Рекомендовались мясо, рыба, крупы, макаронные изделия, молочнокислые продукты, яйца, неострые сорта, сыра, сливочное и растительное масло, хлеб пшеничный вчерашней выпечки, овощи, фрукты и ягоды, исключая резко кислые и незрелые. В то же время, если детям с осадком в желчном пузыре для профилактики камнеобразования в пищевой рацион всегда включались продукты, обладающие выраженным холеретическим действием (пшеничные и ржаные отруби, минеральная вода средней и высокой минерализации, зеленый чай крупнолистовой), то у детей с камненосительством и клинической формой желчнокаменной болезни такие продукты ограничивались, так как их употребление могло способствовать появлению болевого синдрома.

Дети получали консервативную терапию по поводу заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы - антациды, - блокеры, ферментные препараты, энтеросорбенты. Назначение желчегонных препаратов, особенно холекинетиков у большинства детей вызывали болевой синдром, что могло быть обусловлено деформациями желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушающих отток желчи. В связи с этим, детям с осадком в желчном пузыре могут быть рекомендованы комбинированные желчегонные, имеющие спазмолитический эффект препараты -холагогум, гимегромон, ровахол, энуатин и др. Детям с камненосительством и клинической. формой желчнокаменной болезни назначение желчегонных препаратов противопоказано, так как. может способствовать движению конкрементов, их вклиниванию в шейку желчного пузыря.

Улучшению оттока желчи способствуют спазмолитики, расслабляющие сфинктер Одди - мебеверин, метеоспазмил. Помимо устранения спазма сфинктера Одди, они регулируют моторику желчных путей и кишечника. Тем самым при назначении этих препаратов хорошо купировался болевой синдром, метеоризм, запоры.

У детей с ожирением и биохимическими признаками холестаза назначались гепатопротекторы - галстена, липоевая кислота, хофитол, гепатофальк планта.

В последние годы в терапии холелитиаза, в том числе и в педиатрической практике, используются хеновые препараты, способствующие растворению желчных

камней. Нами была изучена эффективность урсодеоксихолевой кислоты при различных стадиях желчнокаменной болезни у детей. Под наблюдением находилось 48 детей в возрасте от 3 до 15 лет. С осадком в желчном пузыре было 14 детей, с камненосительством 15, с клинической формой - 19. Длительность лечения составляла от 6 мес до 2 лет.

Урсофальк назначался из расчета 10 мг на кг 2 раза в день. Учитывая более высокую концентрацию холестерина в пузырной желчи в ночные часы, 1/3 препарата ребенок получал в дневное время и 2/3 суточной дозы перед сном. У всех детей с камненосительством и клинической формой хеновые препараты назначались в сочетании со спазмолитиками. Контроль за лечением осуществлялся с помощью УЗИ и биохимического исследования крови -1 раз в 3 мес.

У детей 1 группы неперерывная терапия урсофальком проводилась на протяжении 6 мес. У 12 из 14 детей удалось добиться исчезновения осадка. Однако у 8 детей в различные сроки после отмены препарата осадок был диагностирован вновь. У 4 детей достигнут стойкий терапевтический эффект. Анализ клинических данных показал, что все дети с кратковременным терапевтическим эффектом, а также сформировавшие камень имели различные деформации желчного пузыря и у большинства (8) - снижение его сократительной - функции. В то же время, у детей без выраженных деформаций и нарушенной функции желчного пузыря отмечался стойкий терапевтический эффект. Таким образом, эффективность литолитической терапии - возможна только у детей с осадком в желчном пузыре без стойких деформаций желчного пузыря, с сохраненной его функцией, так как в противном случае риск развития побочных эффектов превышает эффективность проводимой терапии хеновыми препаратами.

У детей с камненосительством на фоне проводимой хеновой терапии стабилизация роста конкрементов отмечалась у большинства детей, у 2 уменьшение размеров и у 1 ребенка растворение желчного камня. При этом у 1 ребенка с камненосительством наблюдалось увеличение размеров конкремента. Тем не менее все дети, принимавшие урсофальк, в дальнейшем имели клинические проявления желчнокаменной болезни.

У детей с клинической - формой эффективность литолитической терапии - не выявлена. Альтернативным методом лечения для них является оперативное вмешательство.

Определение возможных причинно - значимых факторов играющих роль в течение и исходах желчнокаменной болезни указывает на важность проведения первичной и вторичной профилактики.

Правильно сбалансированное питание обусловливает поступление в организм эссенциальных микроэлементов, дефицит которых способствует развитию хронических процессов в органах пищеварения. Ребенок с рождения должен получать грудное молоко, богатое эссенциальными микроэлементами, таурином, который уменьшает синтез холестерина и рассматривается как протектор по отношению к холестериновому камнеообразованию. Кроме того, грудное молоко - это профилактика заболеваний органов пищеварения, которые также оказывают влияние на течение и исходы желчнокаменной болезни в детском возрасте.

Дефицит селена, особенно выраженный у детей с осадком в желчном пузыре, является прогностически неблагоприятным фактором в формировании желчных камней. Для его устранения с профилактической целью показаны селенсодержащие препараты.

Профилактика камнеобразования у детей с осадком в желчном пузыре должна строиться с учетом общих обменных нарушений. Так, детям с алиментарно-конституциональным ожирением помимо препаратов селена должны быть рекомендованы препараты цинка. Назначение этих препартов, по нашему мнению, устраняет дефицит цинка в организме ребенка, являющегося промотором образования холестериновых желчных камней. Антиоксиданты и мембраностабилизаторы, среди которых можно отметить аналоги пирофосфатов (ксидифон) можно рекомендовать у детей с осадком в желчном пузыре на фоне дисметаболических нарушений. Положительный эффект зависит не только от стабилизации структуры и функции клеточных мембран, но и возможности дифосфоната удерживать ионизированный кальций в растворенном состоянии, препятствуя камнеобразованию.

Большое внимание следует уделять нивелированию неблагоприятного воздействия стресса на организм ребенка, играющего роль в накоплении меди. Этому минеральному элементу отводится немаловажная роль в патогенезе билирубинового литиаза.

Среди детей с осадком в желчном пузыре можно выделить группу риска по формированию билирубинового камня. Это дети, родившиеся в неблагоприятных родах, а также с имеющие различные психоневрологические изменения (неврозоподобный, астеноневротические синдромы), а кроме этого дети с деформациями желчного пузыря. Им показана седативная терпия: валерьяна, боярышник, пион, ново - пассит. Рекомендуются препараты магния: магне В6, магнесол -150, биомагний. Это связано с тем, что препараты магния также обладают седативным эффектом и кроме того, являются антагонистами меди. Магний обусловливает выведение из организма кальция, вытесняя его из белковых и минеральных соединений и тем самым способствует растворению солей оксалата кальция, замещая в связи с оксалат - ионом.

Профилактические мероприятия у детей с осадком в желчном пузыре должны предусматривать также назначение физиотерапевтических процедур, ЛФК, массажа, лечебных ванн, плавания.

Выявление и лечение заболеваний пищеварительного тракта также является необходимым звеном комплексной профилактике холелитиаза.

Таким образом, в выборе лечебных и профилактических мероприятий у детей с осадком в желчном пузыре, камненосительством и. клинической формой заболевания должен быть дифференцированный подход, с учетом причинно - значимых факторов и особенностей течения желчнокаменной болезни.

Выводы

1. В течение желчнокаменной болезни у детей необходимо выделять три стадии: наличие осадка в желчном пузыре (физико - химическая стадия), камненосительство, клиническая форма.

2. Осадок в желчном пузыре следует считать наиболее благоприятной стадией желчнокаменной болезни: при своевременной адекватной терапии осадок в желчном пузыре может иметь обратное развитие.

4. Камненосительство нельзя считать прогностически благоприятным течением желчнокаменной болезни, поскольку у абсолютного большинства детей (91%) этой группы со временем формируется клиническая стадия желчнокаменной болезни.

5. Клиническая форма желчнокаменной болезни протекает с высоким риском развития осложнений у каждого пятого ребенка (20,5%).

6. При изучении концентрации минеральных элементов у наблюдаемых групп выявлено их различное содержание в волосах, крови, желчи и камне, которые носили характер дефицита (селен), дисбаланса (цинк), накопления (железо, медь, натрий, фосфор, кальций, магний).

7. Механизмы образования билирубиновых и холестериновых камней различны. В генезе билирубинового литиаза немаловажную роль играет накопление железа и меди в желчи и конкрементах на фоне аномалий развития желчного пузыря и желчных протоков и /или психоэмоциональными изменениями личности. Риск холестеринового литиаза особенно высок у детей с дефицитом цинка в крови и желчи на фоне ожирения.

8. Течение и исход желчнокаменной болезни определяется многими факторами, среди которых наиболее значимыми являются: аномалии развития желчевыводящих путей,

сочетанные заболевания органов пищеварения, обменные нарушения, наследственная отягощенность, психоэмоциональные изменения. 9. Лечебно - профилактические мероприятия у детей с желчнокаменной болезнью должны быть комплексными и дифференцированными с учетом причинно - значимых факторов и стадии заболевания

Практические рекомендации

Наличие у детей осадка в желчном пузыре обусловливает необходимость проведения комплексного обследования с включением лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования для выбора терапевтической тактики у каждого конкретного ребенка.

Тактика ведения детей с осадком в желчном пузыре должна включать в себя активный образ жизни, диету с преобладанием продуктов, имеющих желчегонный эффект, лекарственные желчегонные препараты в сочетании со спазмолитическим эффектом, спазмолитики, расслабляющие сфинктер Одди, препараты, направленные на коррекцию дисметаболических нарушений, хеновые препараты.

Для профилактики билирубинового литиаза детям рекомендуется назначение седативных препаратов, расслабляющий массаж, водные процедуры, электросон, спазмолитики, препараты селена, магния. Детям с ожирением, в целях профилактики формирования холестеринового камня показано назначение продуктов с высоким содержанием селена и цинка, селен- и цинксодержащих препаратов, гепатопртекторов.

Детям с камненосителъством показано динамическое наблюдение, включающее проведение комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования. Для выявления аномалий рахвития желчевыводящих путей необходимо в плановом порядке выполнение РХПГ. Тактика ведения этих детей включает ограничение физической нагрузки, соблюдение диеты, назначение базисной лекарственной терапии. Для нормализации процессов желчеобразования, предотвращения дальнейшего роста камней назначается литолитическая терапия по отработанной нами схеме.

Альтернативным методом лечения для детей с клинической формой ЖКБ следует признать хирургическое вмешательство. Объем и тактика оперативного вмешательства определяется комплексом диагностических мероприятий, включая РХПГ.

Научные публикации.

1. Харитонова Л.А. Царькова О.Н, Запруднов A.M.// Клинико-патогенетическое значение химического состава желчных камней в генезе холелитиаза у детей. Рос. журнал гастроэнтерологии и колопроктологии.- Приложение №8.- 1998.-С257

2. Запруднов A.M., Богомаз Л.В., Харитонова Л.А. Царькова О.Н // Методы медицинской интраскопии в выявлении аномалий развития желчных путей у детей с холелитиазом. С- Петербург.- 1998.- С. 39

3. Запруднов А.М., Богомаз Л.В. Царькова О.Н.// Сочетанные поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей с холелитиазом. Рос. гастроэнтерологический журнал.- № 4.-1999 С- 287.

4. Царькова О.Н., Запруднов AM. Харитонова Л.А. //Особенности химического состава желчных камней у детей с холелитиазом. Всероссийская научная конференции «Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики» С-Петербург.-1999.-С248

5. Запруднов А.М., Харитонова ДА., Богомаз Л.В., Царькова О.Н. // Интраскопическая диагностика холелитиаза у детей. Диагностическая и интервеционная радиология в педиатрии. Москва.-1999.- С. 30

6. Запруднов А.М., Богомаз Л.В., Харитонова Л.А., Царькова О.Н //Алгоритм выбора методов медицинской инраскопии в диагностике заболеваний желчевыводящих путей в детском возрасте. Сб. матер. 7-й конферен." Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" Москва.- 2000.-С.165

7. Царькова О.Н, Харитонова ЛА., Запруднов А.М Особенности течения холелитиаза у детей в зависимости от лечебной тактики. Там же.- С. 165.

8. Запруднов А.М., Царькова ОН, Богомаз Л,В, Харитонова Л.А. // Значение интраскопических методов при выборе оперативной тактики у детей с желчнокаменной болезнью. Матер. 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции. Приложение №1.С-Петербург.-2000.-С.36.

9. Харитонова Л.А., Царькова О.Н., Запруднов А.М. Диспансерное наблюдение детей с ЖКБ. С.97.- Там же.

10. Царькова О.Н., Харитонова Л. А., Запруднов А.М. // Содержание эссенциальных микроэлементов в биологических объектах у детей с

холелитиазом. Тезисы докладов 3-го Рос. научного форума. С-Петербург.-2001.-С.96.

11. Харитонова Л.А., Царькова О.Н. // Терапевтическая тактика при различных стадиях холелитиаза у детей. Сб. матер.9-го симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва. -2002. С.204

12. Царькова О.Н., Харитонова ЯА., Запруднов А.М. // Клинико -патогенетическое значение эссенциальных микроэлементов в формировании билирубиновых и холестериновых желчных камней. С.210-212. -Там же.

13. Запруднов А.М., Царькова О.Н., Харитонова Л.А., Скальный А.В. // Эссенциальные микроэлементы и желчнокаменная болезнь в детском возрасте. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - №5. - 2002. - С.63 -66.

14. Царькова О.Н., Запруднов А.М, Харитонова Л.А., Богомаз Л.В. // Состояние минерального обмена у детей с холелитиазом // Матер.Н Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва. - 2003.-С.45

15. Запруднов А.М., Царькова О.Н., Харитонова Л.А. // Осадок в желчном пузыре: стадия желчнокаменной болезни? // Матер. Санкт - Петербургской медицинской ассамблеи -2003 «Врач - провизор - пациент». Санкт-Петербург. -2003.-С.26

16. Царькова О.Н. Харитонова Л. А. Богомаз Л.В. // Клинико - патогенетическое значение минеральных элементов у детей с желчнокаменной болезнью. Там же. С.84.

»-6770

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 01.03.2004 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 093. Тел. 939-3890,939-3891,928-1042. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.