Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Критерии оценки риска развития уролитиаза у спортсменов при высокоинтенсивных физических нагрузках

На правах рукописи

РЫБИНА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ УРОЛИТИАЗА У СПОРТСМЕНОВ ПРИ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ

НАГРУЗКАХ

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва 2006

Диссертационная работа выполнена в Центре медико-биологического обеспечения подготовки высококвалифицированных спортсменов Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор

Ширковец Евгений Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор биологических наук,

старший научный сотрудник Абрамова Тамара Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Дубровский Владимир Иванович

Ведущая организация: Коломенский государственный

педагогический институт

Защита диссертации состоится 27 декабря 2006 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 311.002.01 во Всероссийском научно-исследовательском институте физической культуры и спорта по адресу: 105005, Москва, Елизаветинский переулок, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научно-исследовательского института физической культуры и спорта

Автореферат разослан « 2006

года

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к числу наиболее часто встречающейся урологической патологии и во всем мире отмечается неуклонный рост числа заболеваний (В.П. Александров, O.JI. Тиктинский, 2000; H.A. Лопаткин, 2004; Н.К. Дзеранов, О.В.Константинова, 1996; H-G. Tiselius, О. Ackermann, 2002; F. Grass, 1994 и др.). Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме уролитиаза, многие вопросы, касающиеся этиопатогенеза заболевания, до настоящего времени однозначно не решены. Ведущая роль в процессе камнеобра-зования принадлежит метаболическим нарушениям.

Воздействие высокоинтенсивных физических нагрузок на организм спортсменов в комплексе с психоэмоциональными перегрузками приводит к нарушениям в работе почек и созданию условий, способствующих формированию конкрементов в органах мочевыводящей системы (Ю.Н. Букаев, 1990; С.С. Михайлов, 2004; Л.Т. Базелюк, P.A. Мухаметжанова, 2003; И.В. Гижа, 1991). Особую группу риска составляют спортсмены, наиболее подверженные воспалительным заболеваниям почек и вынужденные периодически прибегать к сгонке массы тела (Г.А. Макарова, С.А. Локтев, 2005; К.П. Левченко, 1989). Применение фармакологических препаратов, избыточное потребление белковых препаратов, минеральной воды с неизвестными параметрами pH, пища, богатая пуриновыми основаниями, также могут стать причинами камнеобразова-ния (Р-Д. Сейфулла, З.Г. Орджоникидзе, 2003; Г.А. Макарова, 2003; Д.О. Кулиненков, О.С. Кулиненков, 2004, B.C. Беляев, 1989; В.М. Смульский, В.Д. Моногаров, М.М. Булатова, 1996). Кроме того, потеря жидкости с потом на тренировках и соревнованиях приводит к уменьшению объема выделяемой мочи и выпадению солей в осадок.

Несмотря на это в спорте не налажена система прогнозирования риска камнеобразования и отсутствуют данные о частоте встречаемости и типах метаболических нарушений, ведущих к камнеобразованию у лиц, профессионально занимающихся спортом, что в большей мере связано с отсутствием метода выявления метаболических нарушений, способствующих литогенезу. В клинических условиях для выявления метаболических нарушений, являющихся причиной камнеобразования, чаще используется моча, собранная в течение суток, что для спорта высших достижений неприемлемо в связи с ежедневными 2—3-х разовыми тренировками. Кроме того, метод требует наличия специальной лабораторной посуды, хранения проб в холодильнике, сбора суточной мочи без потерь, точного времени сбора мочи. Применение консервантов мочи может повлиять на результаты исследования.

Ряд авторов считает более информативным исследование утренней пробы мочи (В.П. Александров, 1993; К. Matsushita, 1987; С. Gokce, 1991; W. Strohmeir, 1994), но критерии оценки риска камнеобразования по результатам исследования утренней мочи до настоящего времени не разработаны.

Изучение характера метаболических нарушений, ведущих к литогенезу у высококвалифицированных спортсменов, и разработка информативных критериев оценки риска камнеобразования обусловили актуальность данной пробле-

мы для последующих исследований.

Цель исследования. Разработать клинико-лабораторные критерии и алгоритм выявления метаболических нарушений, способствующих камнеобразова-нию у спортсменов при напряженных физических нагрузках.

Объект исследования: Высококвалифицированные спортсмены национальной команды Республики Беларусь по академической гребле, а также пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, и здоровые люди, составившие контрольную группу сравнения.

Предмет исследования: компоненты утренней пробы мочи, ассоциированные с камнеобразованием.

Гипотеза исследования. Комплексное исследование содержания камне-образующих субстанций и ингибиторов камнеобразования в утренней пробе мочи может использоваться для выявления метаболических нарушений и профилактики уролитиаза при интенсивных физических нагрузках. Задачи исследования:

1. Изучить биохимические показатели, ассоциированные с камнеобразованием, в утренней пробе мочи практически здоровых людей и на их основе разработать критерии оценки метаболических нарушений.

2. Исследовать показатели обмена литогенных субстанций пациентов с мочекаменной болезнью и сравнить их биохимические показатели мочи с результатами исследования группы практически здоровых людей.

3. Изучить содержание камнеобразующих субстанций в моче спортсменов, профессионально занимающихся спортом на различных этапах тренировочного процесса.

4. Оценить диагностическую информативность лабораторных показателей утренней пробы мочи для выявления обменных нарушений, способствующих камнеобразованию у спортсменов и разработать алгоритм выявления метаболических нарушений, связанных с камнеобразованием.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

— изучено содержание камнеобразующих субстанций в моче высококвалифицированных спортсменов и выявлены факторы риска камнеобразования;

— разработан стандарт преаналитического этапа, референтные (нормальные) величины и оценочные шкалы определения абсолютных биохимических показателей мочи, связанных с камнеобразованием, и их относительных показателей на ммоль креатинина мочи;

— оценена диагностическая чувствительность, специфичность, эффективность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов определения камнеобразующих субстанций в утренней пробе мочи;

— разработаны критерии и алгоритм лабораторного мониторинга метаболических нарушений по результатам исследования утренней порции мочи;

Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании воздействия высокоинтенсивных физических нагрузок на возникновение метаболических нарушений, являющихся причиной камнеобразования. Своевременное выявление обменных нарушений способствует профилактике возникновения мочекаменной болезни у спортсменов.

Практическая значимость. Разработанные клинико-лабораторные критерии и алгоритм оценки метаболических нарушений могут быть использованы для выявления риска камнеобразования у спортсменов на различных этапах тренировочного процесса, а также для контроля эффективности лечения и осуществления профилактических мероприятий у лиц группы риска и лиц, страдающих мочекаменной болезнью. Материалы исследований могут быть использованы при преподавании циклов спортивной медицины в медицинских учебных заведениях, на семинарах и курсах повышения квалификации спортивных врачей национальных команд.

Методы исследования: изучение и анализ литературных источников; анкетирование; биохимические методы исследования камнеобразующих субстанций и ингибиторов камнеобразования в моче; изучение индивидуальных медицинских карт; методы математический статистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанные референтные величины, оценочные шкалы и коэффициенты отклонения от среднего значения (КОСЗ) содержания веществ, ассоциированных с камнеобразованием в утренней пробе мочи, позволяют выявить метаболические нарушения, ведущие к формированию литоген-ных структур в мочевыводящих путях, с учетом пола и возраста пациентов;

2. У высококвалифицированных гребцов-академистов риск камнеобразования отмечается в 64,7 % случаев. Обнаружена обратная связь между риском образования конкрементов и уровнем квалификации обследуемых спортсменов. Ведущим фактором риска литогенеза является гиперкаль-циурия. Воздействие «ударных» доз тренировочных нагрузок в микроцикле подготовки способствует возрастанию вероятности образования уратных камней;

3. У 51,7% больных мочекаменной болезнью имеют место нарушения пури-нового, кальций-фосфорного, оксалатного и минерального обменов.

4. Высокая диагностическая информативность определения абсолютных и относительных биохимических показателей процесса камнеобразования позволяет применять их для выявления факторов риска возникновения уролитиаза у спортсменов.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 202 источника: 96 отечественных и 106 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация исследования В соответствии с поставленными задачами исследования проводились в несколько этапов.

На первом этапе для разработки критериев оценки метаболических нару-

шений клинико-лабораторному обследованию подверглись 122 здоровых человека (58 мужчин в возрасте от 18 до 79 лет и 64 женщины в возрасте от 18 до 74 лет). Критериями включения в контрольную группу являлось отсутствие в анамнезе и в период исследования заболеваний, связанных с камнеобразовани-ем в органах мочевыводящей системы, проявлений мочекаменной болезни у ближайших родственников, а также заболеваний, связанных с обменными нарушениями. В исследование не включались лица, имеющие воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

На втором этапе обследовано 235 пациентов с уролитиазом (117 мужчин в возрасте 18-89 лет и 118 женщин в возрасте 17-80 лет), находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении Минской областной клинической больницы в 2003-2006 годах. Наличие конкрементов в органах мочевыводящей системы устанавливалось на основании данных рентгенологического и ультразвукового исследований. В исследование включались пациенты с наличием конкрементов в полостной системе почки или мочеточнике. Пациенты с мочекаменной болезнью в стадии обострения пиелонефрита и при наличии макрогематурии в исследование не включались.

Изучение обмена литогенных субстанций у больных мочекаменной болезнью позволило обосновать правильность выбора используемого метода и разработанных критериев оценки риска камнеобразования.

На третьем этапе исследования проведены обследования спортсменов национальной команды Республики Беларусь по академической гребле на различных этапах тренировочного процесса.

В качестве биологического материала для выполнения биохимических исследований ассоциированных с камнеобразованием веществ у всех обследуемых использована разовая порция утренней мочи. Исследования проведены в пробах мочи, полученных в соответствии с требованиями преаналитического этапа на основе разработанного нами стандарта.

Определение абсолютных показателей содержания общего кальция, магния, мочевой кислоты, неорганического фосфора и креатинина в моче проводились с использованием автоматического биохимического анализатора «SYN-CHRON-4» (BECKMAN, США) и «EUROLYSER» (Австрия). Определение уровня оксалатов выполнено по методике Т.М. Твороговой, (1980).

Кроме того, определялись относительные показатели концентрации изучаемых биохимических веществ по отношению к концентрации креатинина: кальций/креатинин, оксалат/креатинин, магний/креатинин, неорганический фосфор/креатинин, мочевая кислота/креатинин. Обусловлено это тем, что концентрация креатинина в плазме (сыворотке) крови является величиной постоянной, не зависящей от характера питания и суточных колебаний. При этом креатинин практически не реабсорбируется в почечных канальцах и не секре-тируется ими, а выделяется с мочой, что позволяет использовать его как постоянный биохимический критерий.

Статистическая обработка результатов исследований, включающая методы описательной статистики, корреляционного и дисперсионного анализов, проводилась с использованием прикладного пакета компьютерных программ обра-

ботки данных Statistika for Windows, версия 5.0. Разработка оценочных шкал изучаемых компонентов мочи проведена методом сигмального шкалирования с шагом 0,5 SD, расчет коэффициента отклонения от среднего значения (КОСЗ) — по методу В.В. Меньшикова (2004).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Разработка критериев оценки метаболических нарушений

Для разработки критериев оценки риска камнеобразования проанализированы результаты исследования камнеобразующих субстанций и ингибиторов камнеобразования 122 практически здоровых людей.

Изучена корреляционная зависимость содержания камнеобразующих субстанций и ингибиторов камнеобразования в утренней моче от возраста лиц контрольной группы. В результате исследования выявлены статистически достоверные корреляционные взаимосвязи между возрастом пациентов и содержанием в моче кальция, креатинина у мужчин и магния, мочевой кислоты у женщин, а также показателями оксалат/креатинин и фосфор/креатинин у мужчин (Р<0,05). С учетом полученных данных лица контрольной группы были распределены по четырем возрастным группам. В первую группу вошли обследуемые в возрасте до 29 лет, во вторую - 30-39 лет, в третью - 40-49 лет, в четвертую — 50 лет и старше. Результаты дисперсионного анализа вышеперечисленных показателей в четырех возрастных группах показали наличие статистически достоверных различий содержания веществ, ассоциированных с камнеобразо-ванием (Р<0,05).

Изучение корреляционной взаимосвязи возраста обследуемых и концентрации ассоциированных с камнеобразованием субстанций позволило выявить возрастные факторы риска формирования конкрементов. У лиц обоего пола отмечается уменьшение содержания магния в зависимости от возраста (Р<0,001 для женщин и Р<0,05 у мужчин), что способствует камнеобразованию у лиц пожилого возраста. Снижение в моче концентрации общего кальция (Р<0,05 у мужчин) и мочевой кислоты (Р<0,05 у женщин) у лиц обоего пола свидетельствует о более высоком риске формирования соответствующего типа конкрементов в молодом возрасте.

На основании результатов обследования лиц контрольной группы разработаны референтные интервалы нормальных величин показателей камнеобразования в моче, включающих по два средних квадратичных отклонения от среднего значения, с учетом пола и возраста обследуемых (табл. 1).

Поскольку масса тела пациентов является отражением и следствием состояния обменных процессов в организме человека, изучена зависимость содержания исследуемых веществ от массы тела практически здоровых людей. У женщин выявлена отрицательная корреляционная зависимость концентрации магния от массы тела (Р<0,05) и показателя магний/креатинин (Р<0,05). Избыточная масса тела является фактором риска камнеобразования по развитию магниурии.

Таблица 1

Диапазон референтных интервалов абсолютных и относительных биохимиче-_ских показателей мочи (п=122)__

Показатели Возраст Мужчины Женщины

Кальций, ммоль/л 18-29 лет 0,51-6,96 1,09-5,74

30-39 лет 1,18-7,45

40-49 лет 0,32-4,79

>50 лет 0,63-5,54

Оксалаты, ммоль/л 18-80 лет 0,06-0,60 0,09-0,67

Магний, ммоль/л 18-29 лет 1,12-8,18 1,36-7,55

30-39 лет 1,05-6,68 0,64-6,98

40-49 лет 0,79-7,44 1,22-5,75

>50 лет 0,86-5,33 1,46-5,17

Фосфор, ммоль/л 18-80 лет 1,54-38,3 1,98-45,3

Мочевая кислота, ммоль/л 18-29 лет 0,68-6,59 1,24-7,66

30-39 лет 0,51-6,11

40-49 лет 1,15-5,44

>50 лет 1,18-4,78

Кальций/креатинин 18-80 лет 0,03-0,52 0,06-0,48

Оксалат/ креатинин 18-29 лет 0,012-0,033 0,008-0,044

30-39 лет 0,016-0,046

40-49 лет 0,013-0,047

>50 лет 0,013-0,050

Магний/креатинин 18-80 лет 0,05-0,56 0,12-0,51

Неорганический фосфор/ креатинин I8-29 лет 0,41-2,95 0,41-3,55

30-39 лет 0,81-3,35

40-49 лет 0,77-3,82

>50 лет 0,97-4,23

Мочевая кислота/креатинин 18-80 лет 0,08-0,49 0,11-0,46

С увеличением массы тела у женщин снижается содержание кальция (Р<0,05), что, наоборот, снижает риск формирования конкрементов в органах мочевыводящей системы у лиц с более высокой массой тела.

При высокой степени биологической вариации исследуемого аналита возникают трудности интерпретации полученных результатов внутри границ «нормы», что особенно важно при динамическом наблюдении за состоянием обменных процессов. Необходимо оценить, какое положение занимает полученный результат в референтном распределении: низкое, среднее или высокое. С учетом данного обстоятельства на основании обследования лиц контрольной группы разработана оценочная шкала концентраций биохимических показателей, ассоциированных с камнеобразованием. Полученные результаты обработаны с использованием метода сигмального шкалирования и определены диапазоны высоких, выше среднего, средних, ниже среднего и низких значений концентрации камнеобразующих веществ (табл. 2).

При выходе лабораторного показателя за установленные референтные интервалы важно знать степень отклонения полученного результата от границ нормы.

Таблица 2

Оценочная шкала содержания камнеобразующих веществ в моче практически __здоровых людей (п=122)_

Показатели Возраст Уровень концентрации

низкий ниже среднего средний выше среднего высокий

Мужчины

Кальций, ммоль/л 18-29 лет <2,11 2,12-2,92 2,93-4,54 4,55-5,35 >5,36

30-39 лет <2,74 2,75-3,53 3,54-5,10 5,11-5,89 >5,90

40-49 лет <1,43 1,44-1,99 2,00-3,12 3,13-3,68 >3,69

>50 лет <0,91 0,92-1,68 1,69-3,23 3,24-4,00 >4, 01

Оксалаты, ммоль/л 18-80 лет <0,11 0,12-0,19 0,20-0,36 0,37-0,44 >0,45

Магний, ммоль/л 18-29 лет <1,93 1,94-2,97 2,98-5,06 5,07-6,10 >6,20

30-39 лет <1,38 1,39-2,26 2,27-4,03 4,04-4,91 >4,92

40-49 лет <0,68 0,69-1,80 1,81-4,07 4,08-5,19 >5,20

>50 лет <1,29 1,30-1,97 1,98-3,32 3,33-3,99 >4,00

Фосфор, ммоль/л 18-80 лет <10,7 10,8-15,3 15,4-24,50 24,6-29,1 >29,2

Мочевая кислота, ммоль/л 18-80 лет <1,20 1,21-2,10 2,11-3,90 3,91-4,89 >4,90

КальциП/креатинин 18-80 лет <0,16 0,17-0,22 0,23-0,35 0,36-0,40 >0,41

Оксалат/креатинин 18-80 лет <0,014 0,015-0,022 0,023-0,033 0,034-0,039 >0,04

Магний/креатинин 18-80 лет <0,16 0,17-0,23 0,24-0,37 0,38-0,43 >0,44

Фосфор/креатинин 18-29 лет <0,88 0,89-1,23 1,24-1,92 1,93-2,27 >2,28

30-39 лет <0,89 0,90-1,30 1,31-2,13 2,14-2,53 >2,54

40-49 лет <1,59 1,60-1,96 1,97-2,71 2,72-3,08 >3,09

>50 лет <1,08 1,09-1,60 1,61-2,66 2,67-3,19 >3,20

Мочевая кисло-та/креатинин 18-80 лет <0,17 0,18-0,23 0,24-0,34 0,35-0,39 >0,40

Женщины

Кальций, ммоль/л 18-80 лет <1,77 1,78-2,43 2,44-3,77 3,78-4,43 >4,44

Оксалаты, ммоль/л 18-80 лет <0,12 0,13-0,21 0,22-0,40 0,41-0,49 >0,50

Магний, ммоль/л 18-29 лет <2,41 2,42-3,26 3,27-4,99 5,00-5,84 >5,85

30-39 лет <1,50 1,51-2,41 2,42-4,25 4,26-5,16 >5,17

40-49 лет <1,20 1,21-1,96 1,97-3,48 3,49-4,24 >4,25

>50 лет <1,74 1,75-2,31 2,32-3,46 3,47-4,03 >4,04

Фосфор, ммоль/л 18-80 лет <11,6 11,7-17,2 17,3-28,5 28,6-34,1 >34,2

Мочевая кислота, ммоль/л 18-29 лет <2,09 2,10-3,01 3,02-4,88 4,89-5,81 >5,82

30-39 лет <1,29 1,30-2,10 2,11-3,71 3,72-4,51 >4,52

40-49 лет <2,34 2,35-2,86 2,87-3,90 3,91-4,41 >4,42

>50 лет <0,98 0,99-1,61 1,62-2,89 2,90-3,52 >3,53

Кальций/креатинин 18-80 лет <0,17 0,18-0,22 0,23-0,33 0,34-0,38 >0,39

Оксалат/креатинин 18-80 лет <0,015 0,016-0,020 0,021-0,031 0,032-0,036 >0,037

Магний/креатинин 18-80 лет <0,17 0,18-0,23 0,24-0,35 0,36-0,40 >0,41

Фосфор/креатинин 18-80 лет <1,19 1,20-1,58 1,59-2,37 2,38-2,76 >2,77

Мочевая кисло-та/креатинин 18-29 лет <0,23 0,24-0,26 0,27-0,33 0,34-0,36 >0,37

30-39 лет <0,14 0,15-0,19 0,20-0,30 0,31-0,36 >0,37

40-49 лет <0,20 0,21-0,25 0,26-0,37 0,38-0,42 >0,43

>50 лет <0,15 0,16-0,18 0,19-0,25 0,26-0,29 >0,30

По методу, разработанному В.В. Меньшиковым (2004), предложены формулы расчета коэффициентов отклонения от среднего значения (КОСЗ) лабораторных показателей камнеобразования исходя из величин среднегрупповых значений и средних квадратичных отклонений концентраций камнеобразую-щих веществ (х - полученное значение концентрации) (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты отклонения от среднего значения биохимических компонентов

мочи у лиц контрольной группы (п=122)

Показатели Формула расчета КОСЗ

мужчины женщины

Кальций, ммоль/л (х-2,92)/1,56 (х-3,10)/1,32

Оксапаты, ммоль/л (х-0,28)/0,16 (х-0,31 )/0,18

Магний, ммоль/л (х-3,09)/1,89 (х-3,55)/1,70

Фосфор, ммоль/л (х-19,94)/9,20 (х-22,89)/11,22

Мочевая кислота, ммоль/л (х-3,00)/1,79 (х-3,24)/1,65

Кальций/креатинин (х-0,29)/0,12 (х-0,28)/0,10

Оксалат/креатинин (х-0,028)/0,016 (х-0,028)/0,009

Магний/креатинин (х-0,30)/0,13 (х-0,29)/0,11

Фосфор/креатинин (х-2,05)/0,89 (х-1,98)/0,78

Мочевая кислота/креатинин (х-0,28)/0,10 (х-0,28)/0,10

Оценка результатов обследования больных мочекаменной болезнью с использованием разработанных критериев

Для обоснования правильности выбора разработанных критериев метаболических нарушений проведена оценка «абсолютных» и «относительных» биохимических показателей утренней мочи пациентов с мочекаменной болезнью. Отклонения от нормы диагностированы при выходе анализируемого значения биохимического показателя за пределы границ референтных интервалов. Оценивалось повышение «абсолютных» и/или «относительных» показателей кам-необразующих субстанций выше верхней границы нормы, то есть выявление гиперкальциурии, гипероксалатурии, гиперурикурии, гиперфосфатурии, и снижение показателей магния ниже референтной границы — выявление гипомаг-ниурии.

Отклонения биохимических показателей мочи от нормы выявлены у 120 пациентов (51,1 %), из них 55 женщин (45,8 %) и 65 мужчин (54,2 %). В моче 115 пациентов с уролитиазом отклонений от нормы «абсолютных» и «относительных» биохимических показателей не выявлено.

Анализ структуры обнаруженных метаболических нарушений по результатам исследования мочи больных мочекаменной болезнью выявил наличие гипероксалатурии у 32 пациентов (26,7 %), гиперкальциурии - у 24 (20,0 %), гиперурикурии - у 10 (8,3 %), гиперфосфатурии - у 11 (9,2 %), гипомагниурии - у 7 (5,8 %). У 36 пациентов (30,0 %) зарегистрирован смешанный тип нарушений, проявляющийся в различном сочетании вышеперечисленных отклонений (рис. 1).

Рис 1. Варианты метаболических нарушений по результатам исследования пациентов с уролитиазом (п=235)

В соответствии с разработанной оценочной шкалой проанализирована принадлежность каждого полученного биохимического показателя мочи пациентов с мочекаменной болезнью и лиц контрольной группы к различным уровням их концентрации. Выявлено, что количество пациентов с высоким и выше среднего уровнем абсолютных и относительных показателей камнеобразования больше в группе пациентов с МКБ, чем в контрольной группе. Низкие и ниже среднего значения показателей литогенных веществ у пациентов с уролитиазом встречаются реже, чем в контрольной группе.

Проведенный анализ результатов расчета коэффициентов отклонения среднего значения (КОСЗ) исследуемых показателей определил статистически достоверные различия показателей КОСЗ в группе больных мочекаменной болезнью в сравнении с практически здоровыми людьми (Р<0,05).

По результатам сравнительного анализа содержания веществ, ассоциированных с камнеобразованием, в обследуемых группах выявлено повышение среднегрупповых значений исследуемых показателей камнеобразования в моче больных МКБ в сравнении с контрольной группой. Среднегрупповые значения концентрации общего кальция в моче пациентов мужского пола с мочекаменной болезнью на 22,9 % выше, чем в контрольной группе (Р<0,05), оксалатов -на 39,3 % (Р<0,05), неорганического фосфора - на 33,2 % (Р<0,05), мочевой кислоты - 25,4 % (Р<0,05). (табл. 4).

У пациентов женского пола с уролитиазом отмечаются более высокие уровни содержания неорганического фосфора (на 19,9 %) и магния (на 22,9 %) в сравнении с результатами контрольной группы (Р<0,05).

Таблица 4

Сравнение биохимических показателей утренней пробы мочи пациентов с МКБ _с результатами исследований лиц контрольной группы_

Показатели Мужчины Женщины

МКБ, п=117 контрольная группа, п=58 МКБ, п=118 контрольная группа, п=64

Кальций, ммоль/л 3,54±0,17* 2,88±0,25 3,35±0,15 3,27±0,24

Оксалат, ммоль/л 0,39±0,02* 0,28±0,03 0,36±0,02 0,32±0,03

Магний, ммоль/л 4,18±0,15* 3,08±0,30 4,59±0,22* 3,54±0,30

Фосфор, ммоль/л 27,18±1,14* 20,40±1,41 29,30±1,30* 23,47±1,88

Мочевая кислота, ммоль/л 3,75±0,15* 2,99±0,29 3,50±0,17 3,52±0,28

Кальций/креатинин 0,28±0,018 0,29±0,021 0,30±0,019 0,28±0,018

Оксалат/креатинин 0,034±0,004» 0,028±0,001 0,047±0,011* 0,026±0,002

Магний/креатинин 0,36±0,03 0,30±0,02 0,51±0,06* 0,29±0,02

Фосфор/креатинин 2,04±0,15 2,12±0,15 2,45±0,09* 1,93*0,12

Мочевая кисло-та/креатинин 0,28±0,02 0,29±0,02 0,28±0,01 0,29±0,02

Креатинин, ммоль/л 14,70±0,61* 10,94±0,96 12,96±0,59 12,62*0,90

Примечание: * различия достоверны в сравнении с контрольной группой, Р<0,05.

Выявлены статистически достоверные различия значений относительных показателей фосфор/креатинин у женщин (Р<0,05).

Оценка риска камнеобразовапня у высококвалифицированных гребцов-академистов

На основании сравнительного анализа результатов исследования камне-образующих субстанций в моче высококвалифицированных гребцов-академистов, лиц контрольной группы и больных уролитиазом выявлено достоверное превышение содержания кальция в моче спортсменов по сравнению с другими группами обследуемых (Р<0,05) (табл. 5). Содержание кальция в утренней моче на 61,7 % выше, чем в контрольной группе и на 55,4 % - чем у больных уролитиазом. Относительный показатель кальций/креатинин также достоверно выше в группе спортсменов, по сравнению с другими группами обследуемых (Р<0,05).

Тренировочные нагрузки в микроцикле подготовки способствовали достоверному постнагрузочному повышению экскреции мочевой кислоты и возрастанию ее содержания в утренней пробе мочи с 3,33±0,36 до 4,29±0,29 ммоль/л к середине микроцикла после дня высокоинтенсивных нагрузок (Р<0,05), что способствует увеличению риска образования уратных камней. Воздействие тренировочных нагрузок привело к достоверному уменьшению концентрации неорганического фосфора в утренней моче с 14,58±0,55 до 13,02±0,47 ммоль/л к середине микроцикла, снижая условия для формирования фосфатных камней (Р<0,05).

Таблица 5

Абсолютные и относительные биохимические показатели утренней пробы мочи высококвалифицированных гребцов-академистов в начале и середине микроцикла (п=17) в сравнении с больными МКБ (п=10) и лицами контрольной группы (п=10)

Показатели Контрольная группа (п=10) Больные МКБ (п=10) Гребцы-акадсмисты (п=17)

Начало микроцикла Середина микроцикла

Кальций, ммоль/л 3,73±0,46 3,88±0,78 6,03±0,66* 6,10±0,58*

Оксалат, ммоль/л 0,26±0,03 0,47*0,12 0,37±0,02 0,35±0,03

Магний, ммоль/л 4,01±0,60 4,90±0,73 3,77±0,09 3,94±0,05

Неорганический фосфор, ммоль/л 19,72±2,95 31,17±5,64 14,58±0,55* 13,02±0,47+"

Мочевая кислота, ммоль/л 3,64±0,55 3,60*0,60 3,33±0,36 4,29±0,29"

Креатинин, ммоль/л 13,30±1,92 19,80±3,23 11,39±2,19 12,39±2,15

Кальций/креатинин 0,20±0,04 0,32±0,03 0,68±0,12* 0,58±0,09*

Оксалат/креатинин 0,021 ±0,002 0,083±0,068 0,037±0,011 0,036±0,015

Магний/креатинин 0,33±0,04 0,22±0,03 0,42±0,06 0,37±0,05

Неорганический фосфор/креатинин 1,58±0,20 1,53±0,15 1,65±0,28 1,41±0,16

Мочевая кислота/креатинин 0,29±0,04 0,19±0,02 0,39±0,08 0,43±0,07*

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с больными уролитиазом и лицами контрольной группы, Р<0,05;" - различия достоверны в сравнении с началом микроцикла; + -различия достоверны в сравнении с больными с уролитиазом, Р<0,05

Относительные показатели содержания камнеобразующих субстанций в целом повторяют динамику абсолютных. Отмечается недостоверное снижение значений кальций/креатинин, магний/креатинин, оксалат/креатинин и неорганический фосфор/креатинин, обусловленное возрастанием содержания креати-нина в моче после нагрузки (11,39±2,19 и 12,39±2,15 ммоль/л соответственно до и после нагрузки). Показатель мочевая кислота/креатинин после нагрузки повышается с 0,39±0,08 до 0,43±0,07 соответственно.

Избыточное накопление молочной кислоты вследствие выполнения спортсменами нагрузок высокой интенсивности привело к достоверному снижению рН мочи с 6,17±0,08 до 5,76±0,17 после нагрузки (Р<0,05), что в сочетании с гиперурикозурией создает предрасполагающие к камнеобразованию условия. Отмечалось возрастание общей концентрированности мочи, сопровождающееся повышением удельного веса в результате нагрузок от 1,027±0,001 до 1,029±0,001. Об имеющихся изменениях в работе почек у высококвалифицированных гребцов-академистов свидетельствовало обнаружение утром после дня отдыха в моче четырех спортсменов белка (23,5 %): у трех спортсменов отмечены следы белка, а у одного - повышение до 30 мг/дл. Утром после «ударных» тренировочных нагрузок протеинурия отмечена у 7 спортсменов (41,2 %). У 5

гребцов-академистов обнаружены следы белка, по одному случаю отмечалось повышение белка после нагрузки до 30 мг/дл и 100 мг/дп. В середине микроцикла у двух спортсменов отмечено появление в моче кетоновых тел в концентрации 5 мг/дл.

Наличие метаболических нарушений, способствующих риску формирования конкрементов в органах мочевыводящей системы, в начале микроцикла после дня отдыха отмечено у 11 гребцов-академистов (64,7 %). В середине микроцикла после дня «ударных» тренировочных нагрузок отклонения в содержании литогенных субстанций выявлены у 12 спортсменов (70,6 %).

Анализ структуры выявленных отклонений концентрации камнеобра-зующих веществ в моче спортсменов показал, что ведущим нарушением, как в начале, так и в конце микроцикла, является гиперкапьциурия. В начале микроцикла гиперкальциурия выявлена у 6 спортсменов (54,5 %). В 45,5 % случаев регистрировались смешанные нарушения. У двух гребцов-академистов отмечалось сочетание гиперкальциурии, гиперурикурии и гипероксалурии. По одному случаю выявлено сочетание гиперкальциурии с гиперурикурией, гиперфосфа-турии с гиперурикурией и гиперфосфатурии с гипомагниурией.

К середине микроцикла в структуре метаболических нарушений несколько снизилась доля гиперкальциурии (без сопутствующих нарушений) (50 %), хотя по-прежнему отмечалась у 6 спортсменов. У двух спортсменов (16,7%) выявлена только гиперурикурия. У четырех спортсменов (33,3 %) наблюдались смешанные отклонения — по два случая сочетания гиперкальциурии, гиперурикурии с гипероксалурией и гиперкальциурии с гиперурикурией. К середине микроцикла после серии тренировочных нагрузок у спортсменов не отмечалось гиперфосфатурии и гипомагниурии, по сравнению с началом микроцикла.

Полученные данные показали, что частота встречаемости и структура метаболических нарушений, способствующих камнеобразованию, зависит от квалификации спортсменов. У МСМК отмечаются достоверно более высокие значения содержания мочевой кислоты в моче, чем у МС (табл. 6). Тренировочные нагрузки в обеих группах спортсменов сопровождаются ростом содержания мочевой кислоты к середине микроцикла подготовки.

Среднегрупповые значения содержания креатинина в моче у МСМК на 77,9 % выше, чем у МС (Р<0,05), что, возможно, обусловлено большей степенью развития креатинфосфатного механизма энергообеспечения у более квалифицированных спортсменов.

Динамика содержания кальция в моче спортсменов различных квалификаций под действием высокоинтенсивных нагрузок принципиально различается. В начале микроцикла концентрация кальция у спортсменов обеих групп не различается. У МС к середине микроцикла отмечается снижение содержания кальция до 5,35±0,48 ммоль/л. У МСМК после цикла тренировочных нагрузок повышается уровень кальция до 7,04±0,49 ммоль/л, что достоверно выше, чем у МС (Р<0,05).

Таблица б

Абсолютные и относительные биохимические показатели камнеобразующих субстанций в утренней пробе мочи гребцов-академистов в зависимости от квалификации (МС и МСМК)

Показатели МСМК МС

(ч=4) (ч- 13)

Начало Середина Начало Середина

микроцикла микроцикла микроникла микро цикла

Кальций, ммоль/л 5,95±0,44 7,04±0,49* 6,10±0,57 5,35±0,48

Оксалат, ммоль/л 0,34±0,03 0,37±0,08 0,37±0,02 0,35±0,03

Магний, ммоль/л 3,96±0,09 4,01±0,33 3,62±0,10 3,90±0,09

Неорганический фосфор, ммоль/л 14,81 ¿0,93 13,01±0,64 14,38±0,44 13,02±0,38

Мочевая кислота, ммоль/л 3,83±0,33* 4,32±0,20 2,83±0,32 4,26±0,40

Креатинин, ммоль/л 15,05±2,28* 13,56±3,43 8,46±1,25 11,46±2,88

Кальций/креатинин 0,54±0,18* 0,63±0,13 0,79±0,10 0,54±0,12

Оксалат/креатин и н 0,031±0,002 0,033±0,068 0,030±0,011 0,034*0,010

Магний/креатинин 0,35±0,10 0,34±0,07 0,47±0,08 0,41 ±0,07

Неорганический фос-фор/креатинин 1,08±0,26 0,95±0,19 1,75±0,31 1,48±0,28

Мочевая кислота/креатинин 0,37±0,15 0,38±0,12 0,40±0,11 0,47±0,11

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с соответствующим периодом у МС,

Р<0,05

Среднегрупповое значение концентрации кальция у МСМК к середине микроцикла превышает границы референтных интервалов, что свидетельствует о возникновении под действием высокоинтенсивных нагрузок гиперкальциурии и, соответственно, риске формирования конкрементов в органах мочевыводя-щей системы у данной группы спортсменов.

Анализ частоты встречаемости выявленных нарушений в начале и середине микроцикла у спортсменов различной квалификации (рис. 2) свидетельствует о более частой встречаемости метаболических отклонений, способствующих камнеобразованию у менее квалифицированных спортсменов. В начале микроцикла после отдыха у МСМК отмечается более низкий процент отклонений от нормы в экскреции кам необразующих веществ (25,0 %), чем у МС (76,9 %). Данный факт, возможно, обусловлен лучшей способностью к восстановлению за период отдыха у более квалифицированных спортсменов. В структуре отклонений для МСМК характерно только наличие гиперкальциурии. У МС в 50,0 % случаев (5 человек) отмечается также гиперкапьциурия, а у остальных спортсменов наблюдаются метаболические нарушения смешанного характера. У двух спортсменов выявлено сочетание гиперкальциурии, гиперу-рикурии и гипероксапурии. По одному случаю диагностированы сочетанные нарушения гиперкальциурии с гиперурикурией, гиперфосфатурии с гиперури-курией и гиперфосфатурии с гипомагниурией.

25,0% 23

76,9%

а)

б)

■- наличие отклонений □- отсутствие отклонений

Рис. 2. Частота встречаемости метаболических отклонений спортсменов в академической гребле различной квалификации в начале тренировочного микроцикла: а) МСМК (п=4); б) МС (п=13)

Сложный характер метаболических нарушений, отмеченный у менее квалифицированных спортсменов, в большей степени создает благоприятные условия для камнеобразования, чем наличие какого-либо одного типа отклонений в содержании литогенных субстанций в утренней пробе мочи (В.П. Александров, О.Л. Тиктинский, 2000).

К середине микроцикла под действием высокоинтенсивных физических нагрузок произошли изменения в структуре и частоте встречаемости отклонений в содержании камнеобразующих веществ (рис. 3).

I - наличие отклонений □ - отсутствие отклонений

Рис. 3. Частота встречаемости метаболических отклонений спортсменов в академической гребле различной квалификации в середине микроцикла после высокоинтенсивных тренировочных нагрузок: а) МСМК (п=4); б) МС (п=13)

Под действием тренировочных нагрузок возросла частота встречаемости метаболических нарушений у МСМК, а у мастеров спорта осталась на прежнем уровне, соответствующем началу микроцикла подготовки. В 50,0 % случаев у МСМК отмечались нарушения, обусловленные наличием гиперкальциурии. У МС у 40,0 % обследуемых спортсменов выявлено наличие гиперкальциурии и у 20,0 % - гиперурикурии. В остальных случаях регистрировались нарушения смешанного характера, обусловленные наличием сочетания гиперкальциурии с гиперурикурией и гипероксалурией (20,0 %) и гиперкальциурии с гиперурику-

50,0 %

а)

б)

риен (20,0 %). Воздействие высокоинтенсивных нагрузок в тренировочном микроцикле в большей степени индуцирует риск камнеобразования у более квалифицированных спортсменов, однако они характеризуются лучшей степенью восстановления в отношении экскреции камнеобразующих субстанций.

На основании разработанной нами шкалы (для возрастной группы 18-29 лет) оценивалось соответствие содержания камнеобразующих субстанций в моче обследуемых спортсменов к тому или иному уровню концентрации. Выявлено, что для спортсменов характерна более частая встречаемость показателей содержания кальция в моче в области высоких уровней концентрации (у 64,7 % спортсменов). Выше среднего значения концентрации кальция встречаются у 11,8 % спортсменов, средние — у 5,9 %, ниже среднего - у 11,8 %, низкие - у 5,9 %. Аналогичным образом распределяются уровни концентраций относительного показателя кальций/креатинин: высокий — 70,6 %, выше среднего -5,9 %, средний - 17,6 %, ниже среднего - 5,9 %. Низкие уровни значений кальций/креатинин в группе обследуемых спортсменов не встречаются.

Сравнительный анализ распределения концентраций камнеобразующих веществ у спортсменов, больных мочекаменной болезнью и лиц контрольной группы показал, что у спортсменов частота встречаемости высоких уровней концентрации кальция в моче выше, чем у больных МКБ, а низких, соответственно, меньше (рис. 4).

Шу'Яг

низкии

ниже среднего

I Коктпольная группа

ЕШж!

срсушмй выше высокий среднего

□ Спортсмены

Рис. 4. Распределение уровней концентрации общего кальция в моче высококвалифицированных гребцов-академистов (п=17), больных мочекаменной болезнью (п=235) и лиц контрольной группы (п=122)

У обследуемых спортсменов характерно преобладание среднего уровня значений концентрации магния (82,4 %). Высокие и выше среднего значения концентрации этого ингибитора камнеобразования не наблюдаются, а низкие и ниже среднего уровни встречаются в 5,9% и 11,8 % соответственно. Низкие значения относительного показателя магний/креатинин диагностированы у 5,9 % обследуемых спортсменов, ниже среднего — у 11,8 %, средние — у 23,5 %, выше среднего - у 29,4 %, высокие - у 29,4 %. Высокие значения концентрации неорганического фосфора встречаются у 17,6 % гребцов-академистов, выше среднего — у 5,9 %, средние — у 64,7 %, ниже среднего — у 11,8 %. Низкие кон-

центрации фосфора у обследуемых спортсменов не отмечаются. Распределение уровней значений относительного показателя неорганический фос-фор/креатинин следующее: высокий - 11,8 %, выше среднего - 11,8 %, средний — 58,8 %, ниже среднего - 5,9 %, низкий — 11,8 %. Высокие концентрации окса-латов наблюдаются у 11,8 % гребцов-академистов, выше среднего — у 17,6 %, средние - у 17,6 %, ниже среднего - у 35,3 %, низкие — у 17,6 %. Аналогичные уровни отмечены для показателя оксалат/креатинин.

Сравнительный анализ распределения по уровням концентраций камнеоб-разующих веществ в начале и середине микроцикла показал, что под влиянием серии высокоинтенсивных нагрузок отмечаются существенные изменения показателей содержания мочевой кислоты. В начале микроцикла высокие концентрации мочевой кислоты не наблюдались, выше среднего встречались у 23,5 % обследуемых, средние - у 41,2 %, ниже среднего - у 29,4 %, низкие - у 15,9 %. После нагрузки к середине микроцикла у 17,6 % спортсменов отмечались высокие значения концентрации мочевой кислоты. Количество выше среднего значений концентраций возросло до 47,1 %, а число средних, ниже среднего и низких снизилось до 17,6 %, 11,8 % и 5,9 % соответственно (рис. 5). Вышеописанная динамика наблюдалась и для относительного показателя мочевая кисло-та/креатинин.

50 45 40 35

3 30

| 25

о

20 15 10 5 О

окии выше средний ниже

среднего среднего

□ начало микроцикла ■ конец микроцикла

Рис. 5. Распределение уровней концентрации мочевой кислоты в моче высококвалифицированных гребцов-академистов в начале и конце микроцикла (п= 17)

Для оценки степени выраженности метаболических нарушений у обследуемых гребцов-академистов рассчитаны коэффициенты отклонения от среднего значения (КОСЗ) по разработанным формулам на основании обследования лиц контрольной группы. КОСЗ составил для общего кальция 1,68±0,32, для оксалатов - 0,23±0,02 для магния - 0,23±0,03, мочевой кислоты - 0,074±0,003, неорганического фосфора - 0,059±0,002. Относительные показатели содержания камнеобразующих веществ в моче спортсменов характеризовались следующими значениями КОСЗ: общий кальций/креатинин - 3,02±0,43, окса-

лат/креатинин — 0,34±0,03, магний/креатинин — 0,87±0,07, мочевая кисло-та/креатинин - 0,70±0,06, неорганический фосфор/креатинин — 0,99±0,08. Сравнительный анализ КОСЗ литогенных субстанций в моче спортсменов с больными МКБ и лицами контрольной группы продемонстрировал достоверное превышение КОСЗ для значений концентрации кальция и показателя каль-ций/креатинин в моче гребцов-академистов (Р<0,001), что свидетельствует о высокой степени выраженности гиперкальциурии, и, соответственно, высокой степени вероятности формирования кальциевых камней, и для показателя мочевая кислота/креатинин (Р<0,05).

Оценка диагностической надежности используемого метода выявления риска камнеобразования

Для количественной характеристики диагностической надежности исследованных лабораторных тестов были рассчитаны критерии, представленные в таблице 7.

Таблица 7

Диагностическая информативность определения показателей камнеобразования

в утренней пробе мочи

Показатели ДЧ, % ДС, % ПЦ+ % ПЦ-, %

Кальций, ммоль/л 10,0 96,2 72,7 51,7

Оксалаты, ммоль/л 21,3 95,0 80,9 54,7

Фосфор, ммоль/л 13,8 98,7 91,7 53,4

Мочевая кислота, ммоль/л 8,8 98,7 87,5 51,9

Магний, ммоль/л 5,0 95,0 50,0 50,0

Кальций/креатинин 10,0 100,0 100,0 52,6

Оксалат/креатинин 7,5 97,5 75,0 51,3

Фосфор/креатинин 5,0 97,5 66,7 50,6

Мочевая кислота/креатинин 7,5 92,5 75,0 51,3

Магний/креатинин 7,5 96,2 66,7 51,0

Примечание: ДЧ - диагностическая чувствительность; ДС - диагностическая специфичность; ПЦ+ - предсказательная ценность положительного результата; ПЦ- - предсказательная ценность отрицательного результата

Известно, что для проведения скрининговых исследований рекомендуется использование лабораторных тестов с высокими ДЧ и ПЦ-, а для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики сходных по клинической картине заболеваний — тестов с высокими ДС и ПЦ+ (B.C. Камышников, 2002). На основании этих рекомендаций полученные значения критериев диагностической надежности позволили сделать заключение о высокой информативности применения референтного интервала, включающего по два средних квадратичных отклонения от среднего значения, для выявления типа метаболических нарушений и проведения скрининговых обследований. При суммарном определении абсолютных и относительных показателей камнеобразования в утренней порции мочи диагностическая надежность возрастает.

Установление метаболических нарушений по отклонениям от интервалов нормы абсолютных и/или относительных показателей утренней пробы мочи по-

зволяет выявлять наличие гиперкалыдиурии с ДЧ — 17,5 %, ДС - 92,5 %, гипе-рурикурии - с ДЧ-15,0 %, ДС—92,5 %, гипероксалатурии - с ДЧ-25,0 %, ДС-85,0 %, гиперфосфатурии - с ДЧ-16,3 %, ДС-92,5 % и гипомагниурии - с ДЧ-7,5 %, ДС—85,0 %.

На основании проведенных исследований для выявления нарушений метаболизма разработан алгоритм, представленный на рис. 6.

Рис. 6. Алгоритм выявления метаболических нарушений при высокоинтенсивных физических нагрузках по результатам исследования утренней пробы мочи

Предлагаемый алгоритм может применяться для оценки наличия и степени выраженности метаболических нарушений у спортсменов и, следовательно, для выработки обоснованных показаний к дифференцированному подбору лечения и профилактики камнеобразования в зависимости от характера метаболических нарушений и типа формирующего камня. Полученные результаты сравниваются с верхней и нижней границами стандартного референтного интервала. При превышении абсолютных и/или относительных значений концентраций камне-образующих субстанций выше границ этого референтного диапазона и снижении концентрации магния ниже этих интервалов с высокой диагностической специфичностью (93-97%) предполагается риск формирования конкрементов в

органах мочевыводящей системы. Оценка степени выхода наблюдаемых величин за пределы референтных интервалов осуществляется путем расчета коэффициента отклонения от среднего значения (КОСЗ), что важно для проведения динамического наблюдения за эффективностью профилактики камнеобразова-ния у спортсменов и лиц группы риска образования конкрементов.

С помощью предложенного метода выявляются группы риска развития уролитиаза среди спортсменов, которые нуждаются в наблюдении со стороны врача-уролога, а также характер и тип метаболических нарушений, способствующих камнеобразованию. В зависимости от вида и степени выраженности выявленных обменных нарушений проводится метаболическая коррекция с использованием диеты, оптимизации питьевого режима и фармакологического обеспечения процесса подготовки спортсменов, а при необходимости - с применением медикаментозных препаратов. В дальнейшем метод позволяет оценить динамику и эффективность применяемых мероприятий по профилактике литогенеза и, при необходимости, внести коррективы

ВЫВОДЫ

1. Референтные величины концентрации камнеобразующих веществ и ингибиторов камнеобразования, разработанные на основании исследования утренней пробы мочи, собранной у лиц контрольной группы в соответствии с требованиями преаналитического этапа, позволяют выявлять наличие риска камнеобразования с учетом половых и возрастных особенностей.

2. Высокие и выше среднего уровни концентрации камнеобразующих веществ, низкие и ниже среднего значения содержания ингибиторов камнеобразования в моче в соответствии с разработанной шкалой являются факторами, способствующими камнеобразованию. Повышение коэффициента отклонения среднего значения (КОСЗ) камнеобразующих веществ более 2-х свидетельствует о высокой степени выраженности метаболических нарушений.

3. Воздействие высокоинтенсивных физических нагрузок способствует созданию предрасполагающих к камнеобразованию условий. У высококвалифицированных гребцов-академистов риск камнеобразования отмечается в 64,7 % случаев. Ведущим фактором риска литогенеза является гиперкальциу-рия.

4. Воздействие «ударных» доз тренировочных нагрузок в микроцикле подготовки способствует возрастанию вероятности образования уратных камней.

5. Обнаружена обратная связь между риском образования конкрементов и уровнем квалификации обследуемых спортсменов.

6. У больных мочекаменной болезнью отмечаются более высокие значения абсолютных и относительных показателей камнеобразующих субстанций в сравнении с контрольной группой. Наличие метаболических нарушений выявлено у 51,5% больных уролитиазом, из них гипероксалатурия составляет 26,7 %, гиперкальциурия - 20,0 %, гиперурикурия - 8,3 %, гиперфосфатурия — 9,2 %, гипомагниурия — 5,8 %, смешанный тип обменных нарушений - 30,0 %.

7. Предложенный алгоритм обследования позволяет установить наличие

гиперкальциурии с ДЧ - 17,5 %, ДС - 92,5 %, гиперурикурии - с ДЧ-15,0 %, ДС-92,5 %, гипероксалурии - с ДЧ-25,0 %, ДС-85,0 %, гиперфосфатурии - с ДЧ-16,3 %, ДС-92,5 % и гипомагниурии - с ДЧ-7,5 %, ДС-85,0 %.

Практические рекомендации

1. Оценку риска камнеобразования у спортсменов на основе разработанного алгоритма необходимо осуществлять на различных этапах тренировочного процесса для выявления контингента, подверженного камнеобразованию, с целью разработки индивидуальной программы профилактики камнеобразования на основе выявленных нарушений. При разработке профилактических мероприятий необходимо учитывать вид спорта, пол спортсмена, квалификацию, массу тела, сезон года.

2. Опыт применения разработанного в ходе выполнения диссертационной работы алгоритма выявления метаболических нарушений показал, что он может быть использован в широкой клинической практике для оценки типа нарушений метаболизма, приводящих к формированию конкрементов в органах мочевыводящей системы у лиц группы риска камнеобразования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыбина И.Л. Критерии оценки риска камнеобразования под влиянием высокоинтенсивных физических нагрузок // Вестник спортивной науки — 2006. -№3,- С. 33-35.

2. Рыбина И.Л., Гресь A.A., Вощула В.И., Камышников B.C. Нарушения пуринового обмена при мочекаменной болезни II Здравоохранение - 2005. — № 8.-С. 47-51.

3. Рыбина И.Л. Влияние различных факторов на оценку метаболических нарушений у пациентов с мочекаменной болезнью // Здравоохранение — 2005. — №6.-С. 19-21.

4. Рыбина И.Л., Вощула В.И., Гресь A.A. Когда и как обследовать больного с мочекаменной болезнью // Медицина - 2005. - № 2. - С. 25-29.

5. Рыбина И.Л., Гресь A.A., Вощула В.И., Шлома Л.П. Мочекаменная болезнь: опыт применения и эффективность канефрона//Медицинские новости -2004.-№8.-С.89-93.

6. Рыбина И.Л. Критерии выявления типа метаболических нарушений при мочекаменной болезни // Медицинские новости — 2005. - № 11. — С. 111— 114.

7. Рыбина И.Л. Значение методологии клинического лабораторного исследования в установлении этиологии и патогенеза мочекаменной болезни // Научные труды НИИ физической культуры и спорта Республики Беларусь: Сб. науч. трудов. - Мн., 2006. - Вып. 6. - С. 246-250.

8. Рыбина И.Л. Роль метаболических нарушений в формировании литогенных субстанций в органах мочевыводящей системы // Научные труды НИИ физической культуры и спорта Республики Беларусь: Сб. науч. трудов. -

физической культуры и спорта Республики Беларусь: Сб. науч. трудов. - Мн., 2006. - Вып. 6. - С. 250-254.

9. Рыбина И.Л., Вощула В.И. Оценка роли метаболизма оксалата в этио-патогенезе мочекаменной болезни // Белорусский медицинский журнал - 2006. -№ 1.-С. 81-84.

10. Рыбина И.Л., Гресь A.A., Лелюк В.Ю., Вощула В.И. Урология: лабора-торно-информационный справочник: Практическое пособие,- М., 2005. - 92 с.

11. Рыбина И.Л., Камышников B.C., Зубовская Е.Т., Вощула В.И. Лабораторные методы диагностики метаболических нарушений при мочекаменной болезни: учеб.-методич. пособие. - Мн., 2006. — 29 с.

12. Рыбина И.Л., Камышников B.C., Зубовская Е.Т., Вощула В.И. Лабораторные методы диагностики метаболических нарушений при мочекаменной болезни: Инструкция по применению МЗ РБ (№ 61-0505 от 30.09.05 г.). - Мн., 2005. - 8 с.

13. Рыбина И.Л., Вощула В.И. Обследование пациентов // Монография: Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, лечение и профилактика. - Мн., 2005. - С. 177-225.

14. Рыбина И.Л., Гресь A.A., Вощула В.И., Ниткин Д.М. Изучение биохимических показателей мочи у здоровых лиц // Актуальные вопросы урологии. Материалы Республиканской научно-практической конференции, 6-го белорусско-польского симпозиума — Мн., 2003. — С.19-21.

15. Рыбина И.Л., Гресь A.A., Ниткин Д.М., Вощула В.И. Оценка роли метаболических нарушений в генезе мочекаменной болезни // Актуальные вопросы урологии. Материалы Республиканской научно-практической конференции, 6-го белорусско-польского симпозиума - Мн., 2003. - С.21-23.

16. Rybinal.L., Voshchula V.l., Kamyshnikov V.S. Influence of preanalytic factors on laboratory test results by metabolic evaluation of patients with urolithiasis // Материалы VII польско-белорусского симпозиума урологов — Ломза, 2004. -С. 21-22.

17. Рыбина И.Л., Вощула В.И., Гресь A.A. Этиопатогенетические подходы к терапии уролитиаза // Материалы VII польско-белорусского симпозиума урологов - Ломза, 2004. - С. 25-26.

18. Rybina I. Vashcula V., Different urinary patterns in depends on age and weight. // Urological Research J. of Clin, and Lab. Invest, in Urolithiasis and Related Areas - 2005. - V. 33. - № 2. - P. 159-160.

19. Рыбина И.Л., Зубовская E.T., Вощула В.И. Применение оценочных шкал биохимических показателей литогенных субстанций мочи референтной группы при обследовании пациентов с уролитиазом // Материалы Респ. науч.-практ. конференции «Современные проблемы урогинекологии», VIII белорусско-польского симпозиума урологов - Озеры, 2005. - С. 120-122.

20. Рыбина И.Л., Вощула В.И. Особенности изменения биохимических показателей сыворотки крови при мочекаменной болезни // Материалы Респ. науч.-практ. конференции «Современные проблемы урогинекологии», VIII белорусско-польского симпозиума урологов - Озеры, 2005. -С. 119-120.

РЫБИНА ИРИНА ЛЕОНИДОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

Издательство ВНИИФК, 105005, Москва, Елизаветинский переулок, 10. ЛР № ИД-04753 от 8 мая 2001 года

Подписано в печать 15.11.2006 Сдано в производство 15.11.2006

Формат бумаги 60x90/16 Бум. офсетная

Усл. печ.л. 0,8 Уч.-изд.л. 0,9

Тираж 100 заказ № 180

Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, занимает одно из первых мест в структуре урологических заболеваний, носит эндемический характер и встречается у 1-10 % населения [20, 22, 27,47, 79, 93, 167, 187].

Частота распространения и причины возникновения уролитиаза являются предметом изучения уже многие годы [171, 187, 191]. Выявлена зависимость распространения МКБ от климатических факторов, неравномерность ее распространения в мире, описаны сезонные обострения уролитиаза. Большая роль придается возрасту больных, половому различию, этнографическим и другим признакам.

Росту заболеваемости уролитиазом способствуют условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, различные экологические факторы, обилие пуринов в пище. По мнению многих авторов, это заболевание, как проявление нарушения обмена веществ, будет иметь тенденцию к росту в связи с ухудшением экологической ситуации. Широкому распространению МКБ способствуют также климатические, географические и жилищные условия, профессия и нередко наследуемые генетические факторы. Ряд авторов указывают, что для каждого географического региона или отдельной местности существуют один или несколько ведущих приоритетных факторов риска, служащих пусковым механизмом развития мочекаменной болезни у населения этого региона [14,40, 84].

Многие авторы связывают широкое распространение мочекаменной болезни в последние два десятилетия с увеличением частоты встречаемости сахарного диабета, нарушением баланса витамина D, дефицитом йода и другими факторами. В научной литературе имеются данные о роли йодной недостаточности окружающей среды и поражений щитовидной железы в этиологии уролитиаза [14,38].

Особую проблему в оценке активности камнеобразующих процессов представляет собой воздействие физических нагрузок на организм человека. Известно, что небольшие физические нагрузки оказывать благоприятное воздействие на снижение процессов камнеобразования и включаются в программу реабилитационных мероприятий при мочекаменной болезни [34, 74, 79]. Однако высокоинтенсивные и чрезмерные нагрузки в комплексе с психоэмоциональными перегрузками и нерегламентируемым употреблением фармакологических препаратов приводят к формированию и активации патологических процессов в организме спортсменов, в том числе и в почках. Формированию конкрементов в органах мочевыводящей системы способствуют процессы, сопровождающие мышечную работу. Сдвиги электролитного и гормонального фона, усиление процессов катаболизма, сопровождающееся повышением в крови концентрации ряда биологически активных веществ, возникающие диспропорции кровоснабжения и оксигенации почек, работающих в режиме повышенной и предельной нагрузки, в итоге создают благоприятные условия для камнеобразования [8].

Диагностика мочекаменной болезни основывается на констатации картины почечной колики или обнаружении камня в органах мочевыводящей системы с помощью ультразвукового или рентгенологического исследования. Выявление ранней стадии заболевания проблематично, так как уролитиаз может длительное время протекать без выраженных клинических проявлений. Важным звеном профилактики и лечения мочекаменной болезни является диспансерное наблюдение за пациентами с применением постоянной корригирующей терапии под контролем лабораторных исследований [13, 26, 27, 28, 29, 30, 85].

Принимая во внимание изложенное, можно полагать, что одним из способов решения проблемы МКБ, повышения эффективности лечения больных уро-литиазом и выявления групп риска камнеобразования у спортсменов является совершенствование и поиск новых методов и клинико-лабораторных критериев диагностики и профилактики уролитиаза.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к числу наиболее часто встречающейся урологической патологии и во всем мире отмечается неуклонный рост числа заболеваний [23, 28, 30,42, 47, 59, 79, 88, 137, 160, 185, 189, 190]. Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме уролитиаза, многие вопросы, касающиеся этиопатоге-неза заболевания, до настоящего времени однозначно не решены. Ведущая роль в процессе камнеобразования принадлежит метаболическим нарушениям.

Воздействие высокоинтенсивных физических нагрузок на организм спортсменов в комплексе с психоэмоциональными перегрузками приводит к нарушениям в работе почек и созданию условий, способствующих формированию конкрементов в органах мочевыводящей системы [6, 8, 15, 58]. Особую группу риска составляют спортсмены, наиболее подверженные воспалительным заболеваниям почек и вынужденные периодически прибегать к сгонке массы тела [45, 52]. Применение фармакологических препаратов, избыточное потребление белковых препаратов, минеральной воды с неизвестными параметрами рН, пища, богатая пуриновыми основаниями, также могут стать причинами камнеобразования [7, 43, 51, 73, 76]. Кроме того, потеря жидкости с потом на тренировках и соревнованиях приводит к уменьшению объема выделяемой мочи и выпадению солей в осадок.

Несмотря на это в спорте не налажена система прогнозирования риска камнеобразования и отсутствуют данные о частоте встречаемости и типах метаболических нарушений, ведущих к камнеобразованию у лиц, профессионально занимающихся спортом, что в большей мере связано с отсутствием метода выявления метаболических нарушений, способствующих литогенезу.

В клинических условиях для выявления метаболических нарушений, являющихся причиной камнеобразования, чаще используется моча, собранная в течение суток, что в спорте высших достижений неприемлемо в связи с ежедневными 2-3-разовыми тренировками. Кроме того, метод требует наличия специальной лабораторной посуды, хранения проб в холодильнике, сбора суточной мочи без потерь, точного времени сбора мочи. Применение консервантов мочи может повлиять на результаты исследования.

Ряд авторов считает более информативным исследование утренней пробы мочи [4, 122, 151, 182], но критерии оценки риска камнеобразования по результатам исследования утренней мочи до настоящего времени не разработаны.

Изучение характера метаболических нарушений, ведущих к литогенезу у высококвалифицированных спортсменов, и разработка информативных критериев оценки риска камнеобразования обусловили актуальность данной проблемы для последующих исследований.

Цель исследования: разработать клинико-лабораторные критерии и алгоритм выявления метаболических нарушений, способствующих камнеобразо-ванию у спортсменов при напряженных физических нагрузках.

Объект исследования: высококвалифицированные спортсмены национальной команды Республики Беларусь по академической гребле, а также пациенты, страдающие мочекаменной болезнью, и здоровые люди, составившие контрольную группу сравнения.

Предмет исследования: компоненты утренней пробы мочи, ассоциированные с камнеобразованием.

Гипотеза исследования: комплексное исследование содержания камне-образующих субстанций и ингибиторов камнеобразования в утренней пробе мочи может использоваться для выявления метаболических нарушений и профилактики уролитиаза при интенсивных физических нагрузках.

Задачи исследования: 1. Изучить биохимические показатели, ассоциированные с камнеобразованием, в утренней пробе мочи практически здоровых людей и на их основе разработать критерии оценки метаболических нарушений.

2. Исследовать показатели обмена литогенных субстанций пациентов с мочекаменной болезнью и сравнить их биохимические показатели мочи с результатами исследования группы практически здоровых людей.

3. Изучить содержание камнеобразующих субстанций в моче спортсменов, профессионально занимающихся спортом, на различных этапах тренировочного процесса.

4. Оценить диагностическую информативность лабораторных показателей утренней пробы мочи для выявления обменных нарушений, способствующих камнеобразованию у спортсменов и разработать алгоритм выявления метаболических нарушений, связанных с камнеобразованием.

Научная новизна исследования заключается в следующем: изучено содержание камнеобразующих субстанций в моче высококвалифицированных спортсменов и выявлены факторы риска камнеобразования; разработан стандарт преаналитического этапа, референтные (нормальные) величины и оценочные шкалы определения абсолютных биохимических показателей мочи, связанных с камнеобразованием, и их относительных показателей на ммоль креатинина мочи; оценена диагностическая чувствительность, специфичность, эффективность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов определения камнеобразующих субстанций в утренней пробе мочи; разработаны критерии и алгоритм лабораторного мониторинга метаболических нарушений по результатам исследования утренней порции мочи;

Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании воздействия высокоинтенсивных физических нагрузок на возникновение метаболических нарушений, являющихся причиной камнеобразования. Своевременное выявление обменных нарушений способствует профилактике возникновения мочекаменной болезни у спортсменов.

Практическая значимость: разработанные клнннко-лабораторные критерии и алгоритм оценки метаболических нарушений могут быть использованы для выявления риска камнеобразования у спортсменов на различных этапах тренировочного процесса, а также для контроля эффективности лечения и осуществления профилактических мероприятий у лиц группы риска и лиц, страдающих мочекаменной болезнью. Материалы исследований могут быть использованы при преподавании циклов спортивной медицины в медицинских учебных заведениях, на семинарах и курсах повышения квалификации спортивных врачей национальных команд.

Методы исследования: изучение и анализ литературных источников; анкетирование; биохимические методы исследования камнеобразующих субстанций и ингибиторов камнеобразования в моче; изучение индивидуальных медицинских карт; методы математический статистики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанные референтные величины, оценочные шкалы и коэффициенты отклонения от среднего значения (КОСЗ) содержания веществ, ассоциированных с камнеобразованием в утренней пробе мочи, позволяют выявить метаболические нарушения, ведущие к формированию литоген-ных структур в мочевыводящих путях, с учетом пола и возраста пациентов;

2. У высококвалифицированных гребцов-академистов риск камнеобразования отмечается в 64,7 % случаев. Обнаружена обратная связь между риском образования конкрементов и уровнем квалификации обследуемых спортсменов. Ведущим фактором риска литогенеза является гиперкаль-циурия. Воздействие «ударных» доз тренировочных нагрузок в микроцикле подготовки способствует возрастанию вероятности образования уратных камней;

3. У 51,7% больных мочекаменной болезнью имеют место нарушения пуринового, кальций-фосфорного, оксалатного и минерального обменов.

4. Высокая диагностическая информативность определения абсолютных и относительных биохимических показателей процесса камнеобразования позволяет применять их для выявления факторов риска возникновения уролитиаза у спортсменов.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 36 таблицами. Список литературы содержит 202 источника: 96 отечественных и 106 зарубежных авторов.

Результаты исследования абсолютных и относительных показателей концентрации камнеобразующих субстанций и ингибиторов камнеобразования у практически здоровых людей и пациентов с мочекаменной болезнью с использованием референтного интервала ( X±2SD)

Группы обследованных Число обследованных Абсолютные показатели Относительные показатели Абсолютные + относительные показатели

Т+ Т- Т+ т- Т+ Т-

ИП ЛП ло ИО ИП ЛП ло ио ИП ЛП ЛО ИО

Кальций Кальций/креатинин Кальций+ кальций/креатинин

Больные 80 8 72 8 72 14 66

Здоровые 80 3 77 0 80 3 77

ВСЕГО 160 11 19 I 152 17 143

Оксалат О ксал ат/креати н и н Оксалат + оксалат/креатинин

Больные 80 17 63 6 74 20 60

Здоровые 80 4 76 2 78 6 74

ВСЕГО 160 21 i: )9 I 152 26 134

Неорганический фосфор Неорганический фосфор/креатинин Heof нео ( панический фосфор + зганический фос-юр/креатинин

Больные 80 11 69 4 76 13 67

Здоровые 80 1 79 2 78 3 77

ВСЕГО 160 12 и 18 6 154 16 144

Мочевая кислота Мочевая кислота/креатинин Мочевая кислота + мочевая кислота/креатинин

Больные 80 7 73 6 74 12 68

Здоровые 80 1 79 2 78 3 77

ВСЕГО 160 { I 152 152 15 145

Магний Магний/креатинин Магний + магний/креатинин

Больные 80 4 76 6 74 6 74

Здоровые 80 4 76 3 77 6 74

ВСЕГО 160 S | 152 9 151 12 148

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку риска камнеобразования у спортсменов на основе разработанного алгоритма необходимо осуществлять на различных этапах тренировочного процесса для выявления контингента, подверженного камнеобразова-нию, в целях разработки индивидуальной программы профилактики камнеобразования на основе выявленных нарушений. При разработке профилактических мероприятий необходимо учитывать вид спорта, пол спортсмена, квалификацию, массу тела, сезон года.

2. Опыт применения разработанного в ходе выполнения диссертационной работы алгоритма выявления метаболических нарушений показал, что он может быть использован в широкой клинической практике для оценки типа нарушений метаболизма, приводящих к формированию конкрементов в органах мочевыводящей системы у лиц группы риска камнеобразования.

139