Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клиническое и прогностическое значение показателей инсулинорезистентности у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

На правах рукописи

Еленская Татьяна Сергеевна

КЛИНИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

14.01.02 - эндокринология 14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.3 4 О KT 2012

Новосибирск - 2012

005052787

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Квиткова Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Руяткина Людмила Александровна

(профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификавдш и профессинальной переподготовки врачей ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации, Новосибирск

доктор медицинских наук, профессор Аверко Нина Николаевна (ведущий научный сотрудник ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития Российской Федерации, Новосибирск)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации

I

Защита диссертации состоится «сх/» С&Ц/УТЛ ¿¿I2012 г. в /у часов на заседании диссертационного совета Д 001.029.01 при ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ терапии»

СО РАМН

Автореферат разослан < ли » С 2012

г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на достигнутые успехи в изучении факторов риска инфаркта миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), применение современных методов терапевтического и хирургического лечения, острый коронарный синдром остается одним из основных сердечно-сосудистых нарушений, поддерживающих высокую смертность (30-40 %) во всех возрастных группах, особенно среди мужчин (Чазов Е. И., 2011). Лечение данной категории больных тяжелым бременем ложится на плечи государства. Так, стоимость лечения в течение года одного больного инфарктом миокарда составляет 22 тыс. руб., общая стоимость лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда (около 190 тыс. человек в год), составляет 4,2 млрд руб. в год (Аганбегян А. Г., 2007). Рост распространенности инфаркта миокарда в современной популяции побуждает к поиску наиболее значимых факторов риска и способов эффективной их коррекции.

В последние десятилетия активно обсуждается роль инсулинорезистент-ности как одного из факторов риска атеросклероза и прогрессирования ИБС (Zavarony I., 1989; Шестакова М.В., 2006; Рагино Ю.И., 2011; Mercurio V., 2012; Li J., 2012). Установлена взаимосвязь инсулинорезистентности с эндотелиальной дисфункцией, неспецифическим воспалением, атерогенезом, репликацией ДНК и необратимой гипертрофией левого желудочка, артериальной гипертензией, гиперкоагуляцией (Lissner I., 1992; Festa А., 2000; Galvan A. Q., 2000; Reed D., 2003; Czernichow S., 2005; Беляева О.Д., 2009). Однако, несмотря на доказанную значимость инсулинорезистентности в развитии инфаркта миокарда, вопрос о ее распространенности у лиц с данной патологией и влиянии на прогноз постинфарктного периода продолжает оставаться открытым. Выявление инсулинорезистентности и назначение эффективных способов ее коррекции не входит в современные алгоритмы диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Ин-сулинорезистентность не расценивается как прогностический маркер неблагоприятного исхода инфаркта миокарда. Не установлен допустимый безопасный уровень повышения гликемии в остром периоде инфаркта миокарда, что не позволяет оптимизировать прогнозирование постинфарктных осложнений у больных с неотягощенным диабетическим анамнезом. Эти нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оценить распространенность инсулшюрезистентно-сти у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ и определить ее прогностическую значимость в госпитальном периоде и в течение следующего года.

Задачи исследования

1. Установить частоту выявления инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводпого обмена у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ в госпитальном периоде.

2. Выявить связь между развитием осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ в госпитальном периоде, а также кардиоваскулярных событий в течение последующего года и наличием инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, их сочетанием.

3. Оценить прогностическую значимость изменений показателей углеводного обмена (гликозилированного гемоглобина, гликемии при поступлении в стационар) и разработать модель прогнозирования осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин.

- 4. Разработать модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ЯТ у мужчин с учетом определения инсулинорезистентности и впервые диагностированных нарушений углеводного обмена.

Научная новизна

Впервые показано, что 69,1 % мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЙТ, ранее не имевших нарушений углеводного обмена, являются инсулинорезистентными и 45,1 % имеют впервые возникшие нарушения углеводного обмена. Впервые показано, что инсулинорезистентность у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЯТ ассоциирована с острой сердечной недостаточностью и является независимым прогностическим фактором, увеличивающим риск кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента! БТ. Впервые установлен максимально допустимый уровень гликемии для больных, поступивших в стационар с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, определеп наиболее благоприятный уровень НвА1с для прогноза госпитального периода у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, инсулинорезистентностыо и неотяго-щенным диабетическим анамнезом. Оптимизирована методика прогнозирования осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъе-

мом сегмента БТ и кардиоваскулярных событий в течение следующего года у мужчин, основанная на балльной системе оценки риска и отраженная в оценочно-прогностических таблицах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Инсулинорезистентность выявляется у 69,1 % мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, ассоциирована с тяжестью течения инфаркта миокарда и является одним из факторов риска осложнений в ближайшем и отдаленном постинфарктных периодах.

2. Впервые возникшие нарушения углеводного обмена диагностируются у 45,1 % мужчин в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, чаще у лиц с инсулинорезистентностыо - 57,6 %, сохраняются к концу первого года и неблагоприятно отражаются на прогнозе.

3. Выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин позволит выделить группы повышенного риска и оптимизировать профилактику осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов.

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно, обоснованы критерии выделения группы мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, без нарушений углеводного обмена в анамнезе, имеющих повышенный риск осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов с учетом наличия инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена.

Выявлено многофакторное влияние инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена на формирование прогноза у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ. Доказана необходимость скринингового обследования всех пациентов мужского пола в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ на наличие инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, как впервые возникших, так и ранее не диагностированных.

Выявлены референсные значения НвА1с менее 5,0 %, гликемии при поступлении в стационар менее 10,0 ммоль/л у больных, неимевших ранее нарушений углеводного обмена, отклонение от которых ассоциируется с ослож-. ненным течением госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ.

Разработаны оценочно-прогностические таблицы риска, позволяющие определять прогноз в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и в течение следующего года.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении студентов, врачей на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии, проф. болезней, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоц-развития России.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (СПб., 2007), на Всероссийской научно практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е. Б. Кравец «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2010), на Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), на Первом интернациональном симпозиуме журнала Hormone molecular biology and clinical investigation (Tyrol, Austria, 2010), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии».

Публикации результатов исследования

По результатам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, и 1 статья в зарубежном издании.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста,

содержит 11 рисунков, 29 таблиц. Библиографический список включает 240 источников, из них 163 — зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ литературы по теме диссертационного исследования, клинический осмотр, анализ истории болезни, амбулаторной карты и последующая ку-рация 133 пациентов, систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Лечение пациентов в госпитальном периоде осуществлялось врачами инфарктного отделения Кемеровского кардиологического диспансера. Определение лабораторных показателей осуществлялось совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», сотрудниками ЦНИЛ ГБОУ ВПО КемГМА Минздрав-соцразвития России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Проспективное, динамическое, двухэтапное (I этап - госпитальпый период ИМспБТ, II этап - через год после ИМспБТ) исследование выполнено на базе МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в 2007-2008 гг. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.

Критерии включения: 1. Установленный согласно критериям ВНОК (2007) диагноз ИМ с подъемом сегмента БТ длительностью не более 24 часов от начала заболевания. 2. Подписание информированного согласия на включение в исследование.

Критерии исключения: 1. Женский пол. 2. Инфаркт миокарда, осложнивший чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование. 3. Сахарный диабет в анамнезе. 4. Уровень НвА1с > 6,0 %. 5. Клинически значимые состояния: онкологическая патология, ХОБЛ, почечная и гепатоцеллю-лярная недостаточность, инфекционные заболевания, психические заболевания, обострение имеющихся хронических заболеваний. Дополнительным критерием исключения явился НвА1с 5,7-6,0 % у пациентов с выявленными нарушениями углеводного обмена, свидетельствующий о ранее существующей, но не диагностированной нарушенной толерантности к глюкозе.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок I — Дизайн исследования

Во избежание систематической ошибки, связанной с отбором (различная госпитальная смертность от инфаркта миокарда у мужчин и женщин, анатомические различия коронарных артерий, влияющие на прогноз), а также сведения к минимуму вмешивающихся факторов (сопутствующие заболевания, абдоминальное ожирение чаще выявляются у женщин, курение — у мужчин) в настоящее исследование включены только пациенты мужского пола (Wenger N. К., 1999; Sheifer S. Е., 2000; Kim С. et ai., 2001; Mokdad А. Н., 2003).

Согласно значениям НвА1с, оцененных на 1-2-е сутки HMcnST, в исследование включено 133 пациента мужского пола. Средний возраст обследованных 58 (52-65) лет. В анамнезе у 106 (79,6 %) больных регистрировалась артериальная гипертензия, у 20 (15,0 %) - инфаркт миокарда, у 16 (12,0 %) - острое нарушение мозгового кровообращения, у 74 (55,6 %) - стенокардия. Более половины больных - 69 (51,8 %) имело ожирение: I ст. - 48 (36,0 %), II ст. - 16 (12 %),

III ст. - 5 (3,7 %) пациентов. Фракция выброса левого желудочка < 40 % выявлена у 17 (12,8 %) больных.

Согласпо наличию инсулинорезистентности сформированы две группы больных: основная - пациенты с инсулинорезистентностью (п=92), сравнения -пациенты без инсулинорезистентности (п=41). У всех больных регистрировались осложнения HMcnST: нарушения ритма выявлены у 69 (51,8 %), нарушения проводимости - у 43 (32,3 %), рецидив инфаркта миокарда в госпитальном периоде - у 12 (9,0 %), ранняя постинфарктная стенокардия - у 19 (14,2 %), острая аневризма левого желудочка - у 3 (2,2 %), острая сердечная недостаточность Killip II—IV - у 42 (31,5 %) больных. В течение госпитального периода лечение проводили с учетом рекомендаций ВНОК 2007 г. Тромболитическую терапию получила 15 (13,1 %) пациентов, чрескожному коронарному вмешательству подвергся 71 (53,3 %) больной. На 1 этапе умерли 4 (3,0 %) пациента: у I больного диагностирован кардиогенный шок, у 3 - нарушения ритма.

Кардиоваскулярные события годичного периода изучены у 114 (85,7%) пациентов. Оценивались показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, наличие повторных инфарктов миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности (использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), острые нарушения мозгового кровообращения, прогрессирование стенокардии, комбинированные события. Результаты анализа выявили: общую смертность у 7 (6,1 %), сердечно-сосудистую смертность у 6 (4,5%), повторные инфаркты миокарда у 4 (3,5 %), декомпенсацию сердечной недостаточности у 9 (7,9 %), острое нарушение мозгового кровообращения у 2 (1,7 %), прогрессирование стенокардии у 18 (15,7 %), повторные и экстренные реваскуляризации у 3 (2,6 %) и комбинированные события у 14(12,2 %) больных. Плановому чрескожному коронарному вмешательству и АКШ подверглись 6 (5,3 %) пациентов. Пациенты с впервые возникшими на госпитальном этапе нарушениями углеводного обмена при выписке из стационара получали лечение в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи (Дедов И. И., 2009), в том числе, гипо-гликемические средства назначены всем больным с ,СД (73,0 % - метформин, 23,0 % - гликлазид, 3,8 % - инсулин). Кардиоваскулярные события анализировались без учета пациентов, принимающих сахароснижающие препараты и перенесших АКШ и ЧКВ. У 15 больных оценить годовой прогноз не удалось: потеря связи — 10 человек, отзыв согласия больного — 3, смерть по причине травм (ДТП) - 1, госпитализации в онкологический диспансер — 1 пациент.

Методы исследования. Схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр врачом-кардиологом, запись ЭКГ, контроль активности MB изофермента креатинкиназы, анализ показателей системной гемодинамики, значений гликемии, креатишша, холестерина, НвА1с крови, проведение эхокардиографического исследования с определением зон гипокинезии и фракции выброса левого желудочка, коронароангиографии у 106 (79,6 %) пациентов. Определение HbAlc проводили с помощью аппарата «Гликогемотест», нормальные значения 4—6 % (Дедов И. И., 2009). Изучение гликемии при поступлении проводилось согласно результатам исследования JACSS (Ishihara M., 2005) в плазме венозной крови. Диагностика нарушений углеводного обмена и выявление инсулинорезистентности проводились на 8—12-е сутки от начала IlMcnST на основании результатов стандартного ПТТГ (ВОЗ, 1999). Больным с диабетическим уровнем гликемии натощак проводилось определение постпранди-альной гликемии. Уровень глюкозы в ходе ПТТГ оценивали лабораторно, в цельной капиллярной крови глюкозооксидазным методом с использованием анализатора глюкозы и лактата АГКМ-1. Нормальные показатели сахара крови натощак 3,5—5,6 ммоль/л, через 2 часа после нагрузки глюкозой / пост-прандиально менее 7,8 ммоль/л (ВОЗ, 1999). Показатели иммунореактивного инсулина (ИРИ) изучались в плазме венозной крови в ходе ПТТГ и определялись с применением наборов Mercodia insulin Elisa. Физиологическими считали значения инсулина натощак - до 12,5 мЕД/л, через 2 часа после углеводной нагрузки — до 28,5 мЕД/л. Инсулинорезистентность диагностировалась по значениям индекса НОМА = базальный уровень инсулина сыворотки (мкЕд/мл) х гликемия натощак (ммоль/л) / 22,5. При индексе НОМА 2,77 и более пациентов считали инсулинорезистентными (Алишева Е. К., 2002; Яськова К. Н., 2003).

Дислипидемию диагностировали в случае повышения уровня общего холестерина более 4,5 ммоль/л; ЛПНП более 2,5 ммоль/л; ТГ 1,7 ммоль/л и выше; а также при снижении уровня ЛПВП менее 1,0 (ВНОК, 2007). Использовали наборы реактивов «Холестерин ФС «ДДС»», «Триглицериды ФС «ДДС»» и «Холестерин ЛПВП» ЗАО «Диакон ДС». Полученные в результате обработки статистических карт качественные и количественные данные составили компьютерную базу данных.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA 6.0, Epi Info™ для Windows (Версия 3). Во всех процедурах ста-

тистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде медианы и интерквартильного размаха (25-75 перцентиль). Выявленное ненормальное распределение данных (методами Колмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро - Уилка) объясняло использование непараметрических методов при сравнении независимых групп - Манна - Уит-ни, медианный тест Краскэла - Валлиса. Во избежание проблемы множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился после построения таблиц сопряженности, где оценивался точный критерий Фишера, а также «вероятностного калькулятора», тест - двусторошгай. Сравнение трех групп по бинарному признаку проводилось методом Манна - Уитни в обратном применении. Изучение взаимосвязи признаков проводилось с использованием метода Спирмена. Прогностическую ценность факторов выявляли при построении вероятностных моделей с использованием логистического регрессионного анализа с пошаговым отбором (Петри А., 2003; Реброва О. Ю, 2006; Халафян А. А., 2007).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлена значительная распространенность инсулинорезистентности среди пациентов, поступивших в стационар с диагнозом MMciiST - 69,1 % больных. У 68,4 % пациентов инсулинорезистентность сохранялась к концу года. Больные с инсулинорезистентностью чаще имели факторы риска инфаркта миокарда: абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, дислипиде-мию. Так, высокая ОТ выявлена у 67 (72,8 %), повышенный индекс ОТ/ОБ - у 77 (83,6 %) больных с инсулинорезистентностью. У пациентов без инсулинорезистентности показатели составили соответственно: 13 (31,7%) (р=0,000) и 15 (36,5 %) (р=0,000). При инсулинорезистентности артериальная гипертензия выявлялась с частотой 81 (88,0 %), при ее отсутствии - с частотой 25 (70,7 %) (р=0,000). Дислипидемия у больных с инсулинорезистентностью выявлялись чаще - 30(32,6%), чем без инсулинорезистентности - 5(14,6%) (р=0,018) и носила атерогенный характер, проявляясь повышением ТГ, средние значения -1,62(1,5-2,6) ммоль/л и ЛПНП, средние значения - 2,47(2,1-3,48) ммоль/л. У больных без инсулинорезистентности данные показатели были ниже: ТГ -1,45 (1,23-1,6) ммоль/л (р=0,019), ЛПНП - 2,0(1,65-2,20) ммоль/л (р=0,001).

Пациенты с инсулинорезиетентностыо чаще имели в анамнезе инфаркт миокарда- 18 (19,5 %) и инсульт - 15 (16,3 %), чем больные с нормальной чувствительностью к инсулину - 2 (4,9 %) (р=0,034) и 1 (2,4 %) (р=0,022) соответственно. Данные коронароангиографии показали, что инсулинорезистентность ассоциирована с многососудистым атеросклерозом коронарных артерий: поражение 3 и более артерий выявлено у 59 (86,7 %) больных с инсулинорезиетентностыо и у 14 (36,8 %) больных без ипсулинорезистентности (р=0,000).

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии прямой связи между количеством пораженных коронарных сосудов и уровнем инсулина, как натощак (1=0,376, р<0,001), так и через 2 часа после еды (г=0,395, р<0,001), а также индексом НОМА (г=0,427, р<0,001).

Результаты ПТТГ указывали на серьезные изменения углеводного обмена в остром периоде ИМспБТ практически у половины больных - 45,1 %: у 19,5 % пациентов впервые зарегистрирован СД, у 21,0 % - НТГ, у 4,5 % - НГН. Через год нарушения углеводного обмена диагностированы у 56 (49,1 %) пациентов: сахарный диабет сохранился у 25 (96,1 %), нарушение толерантности к глюкозе и гликемии натощак у 27 (81,4 %), появились впервые у 4 (3,5 %) больных.

Нарушения углеводного обмена чаще развивались у пациентов с инсули-норезистентностью - 57,6%, чем без ипсулинорезистентности - 17,0% (р=0,000). Большинство больных с СД (96,1 %) и другими нарушениями углеводного обмена (82,3 %) имели высокий индекс НОМА (р=0,000). При отсутствии нарушений углеводного обмена инсулинорезистентность диагностирована у более половины больных - 53,4 %.

При наличии инсулинорезистентности, независимо от состояния углеводного обмена, риск осложнений госпитального периода ИМспБТ в 2,3 [1,3; 3,9] раза, а последующих кардиоваскулярных событий в 2,9 [1,08; 7,9] раза выше, чем при отсутствии инсулинорезистентности. У больных с инсулинорезиетентностыо чаще выявлялись осложнения госпитального периода ИМспБТ -у 66,6 % (в основном за счет острой сердечной недостаточности, выявляемой в 9 раз чаще) и последующие кардиоваскулярные события - у 41,9 % больных, чем у пациентов без инсулинорезистентности - 29,4 % (р=0,002) и 14,2 % (р=0,023) соответственно.

На течение госпитального периода ИМспБТ неблагоприятное влияние оказывали впервые возникшие нарушения углеводного обмена: риск осложнений ИМсп8Т увеличивался в 1,7 раза [1,3; 2,2]. Так, острая сердечная недо-

статочность КлШр П-1У, диагностирована с частотой 53,3 %, ранняя постинфарктная стенокардия — 23,3 %, рецидивы инфаркта миокарда - 18,3 %. У пациентов без нарушений углеводного обмена данные осложнения встречались реже - 13,6% (р=0,000), 6,8% (р=0,011), 1,4% (р=0,001) соответственно. Смертность выявлена только среди лиц с нарушениями углеводного обмена -6,7 % больных.

Наименее благоприятный прогноз раннего и позднего постинфарктных периодов выявлен у больных ИМспБТ с сочетанием инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, по сравнению с изолированной инсулинорези-стентностью. Указанное сочетание приводило к увеличению частоты осложнений госпитального периода ИМспЯТ на 18,3 %: острой сердечной недостаточности КПНр II—IV на 37,3 %, ранней постинфарктной стенокардии на 16,9%, рецидивов инфаркта миокарда на 18,2 % (табл. 1) и последующих кардиоваску-лярных событий на 52,2 %: прогрессирование стенокардии на 31,5 % и комбинированных событий на 28,8 % (табл. 2).

Таблица 1 — Осложнения госпитального периода ИМспЗТ в зависимости от состояния углеводного обмена и наличия инсулинорезистентности

Признак I этап (госпитальный период), п=133 Р

Есть ИР (п=92) Нет ИР (п=41)

Есть НУО п=53 1 Нет НУО п=39 2 Есть НУО п=7 3 Нет НУО п=34 4

Всего осложнений 45 (84,9 %) 26 (66,6%) 3 (42,8 %) 10 (29,4%) Р = 0,040** Р,, г=0,047* Р,,з= 0,024* Р2!4= 0,002*

ОСЫ КЖр П-1У 32 (60,3 %) 9 (23,0 %) 1 (14,2%) 1 (2,9%) Р = 0,011** Р,,2 = 0,0005* Р,, з = 0,038* Р2'4=0,016*

РПИС 13 (24,5 %) 3 (7,6%) 1 (14,2 %) 2 (5,8%) Р = 0,049** Р,,2 = 0,050*

Рецидив ИМ 11 (20,7 %) 1 (2,5 %) - - Р = 0,014** Р),2 = 0,011*

Примечания: * точный тест Фишера; ** тест Краскэла — Валлиса; НУО - нарушения углеводного обмена; ИР — инсулинорезистентность.

Таблица 2 - Кардиоваскуляриые события в течение года после ИМсп8Т в зависимости от состояния углеводного обмена и наличия инсулино-

резистентности

Признак П этап (через год), п=83 Р

ЕстьИРп=48 Нет ИР п=35

Есть НУ О п=17 1 НетНУО п=31 2 ЕстьНУО п=7 3 НетНУО п=28 4

Всего кардиоваскуляр-ных событий 16 (94,1 %) 13 (41,9 %) 3 (42,8%) 4 (14,2%) Р = 0,010** Р1Д = 0,000* р,'з = 0,008* Рг4 = 0,023*

Прогрессирова-ние стенокардии 7 (41,1 %) 3 (9,6%) 2 (33,3 %) 2 (7,1 %) Р = 0,007** Ри = 0,021* Р)'4 = 0,016*

Комбинированные события 6 (35,2 %) 2 (6,4 %) - 1 (3,5 %) Р = 0,009** Р1и2 = 0,016* Р,.4 = 0,008*

Примечания: * точный тест Фишера; ** тест Краскэла - Валлиса.

Таким образом, полученные в ходе исследования результаты подтверждают данные литературы об эволюции инсулинорезистентности: развитие атеросклероза (на примере инфаркта миокарда), затем - нарушений углеводного обмена, ухудшающих сердечно-сосудистый прогноз (11еауеп в. М., 1988; Шестакова М. В., 2002; Аметов А. С., 2007). Частота осложнений ИМспЯТ, согласно полученным данным, проявляется восходящей кривой на каждом последующем этапе эволюции инсулинорезистентности (рис. 2).

Рисунок 2 - Распространенность осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ и последующего года на разных этапах эволюции инсулинорезистентности

Установлено, что при поступлении в стационар у половины больных (50,3 %) уровень НвА1с был 5,0-6,0 % и сочетался с большей частотой осложнений MMcnST в госпитальном периоде - 76,1 %, чем НвА1с менее 5,0 % - 50,0 % (р=0,002). Так, острая сердечная недостаточность Killip II-IV была диагностирована у 41,7% больных с НвА1с 5,0-6,0% и у 19,6% больных с НвА1с менее 5,0% (р=0,004). Зависимость частоты осложнений HMcnST от уровня НвА1с подтверждена результатами корреляционного анализа (i=0,438, р=0,001). Среди пациентов с НвА1с 5,0-6,0 % чаще выявлялась инсулинорезистентность - 85,0 %, чем при значениях НвА1с менее 5,0% - 53,0 % больных (р=0,001). При этом частота нарушений углеводного обмена существенно не отличалась у больных с НвА1с 5,0-6,0 % - 49,2 % и НвА1с менее 5,0 % - 37,8 % (р=0,222). У больных без инсулинорезистентности частота осложнений HMcnSTiie отличалась при разных значениях НвА1с: 5,0-6,0 % - 50,0 % и менее 5,0 % - 29,0 % (р=0,267). Таким образом, полученные данные подтверждают литературные сведения (Hadjadj S., 2004., Kay-Tee К., 2004; Nakanishi S„ 2005; Deborah J.,2008) о прогностической значимости HbAIc 5,0-6,0% в развитии осложнений MMcnST, главным образом, у больных с инсулинорезистентностью.

Уровень гликемии при поступлении в стационар 10,0 ммоль/л и выше выявлен у 27,0% больных, средние значения 11,9 (10,5-22,1) ммоль/л, 7,410,0 ммоль/л у 34,5 %, средние значешм 8,1 (7,7-9,5) ммоль/л, менее 7,4 ммоль/л у 38,3 %, средние значения 5,0 (4,1-7,4) ммоль/л. Высокие значения гликемии при поступлении сохранялись и в последующем. Так, нарушения углеводного обмена в госпитальном периоде HMcnST чаще диагностировались у больных с гликемией при поступлении в стационар, 10,0 ммоль/л и более - 63,8 %, чем у пациентов с гликемией при поступлении менее 10,0 ммоль/л - 38,7% (р=0,029). При этом пациенты с восстановившимся углеводным обменом были моложе - 45 (45-52) лет, чем больные с сохранившимися нарушениями углеводного обмена - 57 (55-64) лет (р=0,002). Наименее благоприятное течение госпитального периода выявлено у лиц с гликемией при поступлении 10,0 ммоль/л и выше: осложнения IlMcnST наблюдались у 88,8 % больных (острая сердечная недостаточность Killip II-IV, выявлена у более '/4 пациентов - 58,3 %, смерть у каждого девятого больного). Наиболее благоприятное течение госпитального периода HMcnST выявлено у пациентов с гликемией при поступлении менее 10,0 ммоль/л - 53,7 % осложнений (р=0,000).

С целью прогнозирования риска развития ранних и поздних осложнений ИМспБТ использована логистическая регрессия с учетом: возраста, факта курения, злоупотребления алкоголем, наличия артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и ОНМК в анамнезе, показателя индекса массы тела, индекса ОТ/ОБ, объема талии, фракции выброса левого желудочка, уровня КФК, тропонина, НвА1с, гликемии при поступлении, гемоглобина, лейкоцитов, показателей ли-пидного профиля и числа пораженных коронарных сосудов.

Итогом проведенного исследования явилась разработка модели прогнозирования риска осложнений госпитального периода ИМсп8Т и кардиоваску-лярных событий в течение года после ИМспЯТ. Согласно полученной модели (р0 = 4,13, р модели=0,000, %2=40,9), вероятность осложнений госпитального периода ИМспБТ определяется формулой:

р =1/1+е4'13 - 1.,6*Х1 - 1,80*Х2

и зависит от значений фракции выброса левого желудочка на 1-2-е сутки от начала ИМспБТ и уровня гликемии при поступлении в стационар.

Составленные уравнения регрессии свидетельствуют, что сумма баллов, определенная по оценочной таблице риска осложненного течения ИМспБТ (табл. 3), равная 0, определяет 2 % вероятности осложнений госпитального периода ИМспБТ, 1 балл - 8 %, 2 балла - 23 %, 3 балла - 46 %, 4 балла - 74,0 %, 5 баллов - 89,0 %, 6 баллов - 98,0 %.

Таблица 3 - Оценочная таблица риска осложненного течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ в госпитальном периоде

Фракция выброса левого желудочка Баллы Гликемия при поступлении в стационар Баллы

Менее 30 % 4 Более 10,0 ммоль/л 2

30-39 % 3 7,4—10,0 ммоль/л 1

40-49 % 2 Менее 7,4 ммоль/л 0

50-59 % 1

60 и более % 0

Так, каждый балл значений фракции выброса левого желудочка (10 %) увеличивает риск осложнений ИМспБТ в 3,1 [1,4; 6,8] раза, а каждый балл уровня гликемии при поступлении в 2,6 [1,5; 4,8] раза.

В ходе изучения годового прогноза (р0= 6,227, р модели = 0,000, х2= 89,0) независимыми прогноспгческими факторами кардиоваскулярных событий яви-

лись: степень острой сердечной недостаточности КПНр, степень нарушений углеводного обмена и значения индекса НОМА. Так, каждый балл степени острой сердечной недостаточности ЮШр увеличивает риск кардиоваскулярных событий в 3,4 [1,3; 9,2] раза, каждый балл степени нарушений углеводного обмена (СД, НТГ или НГН) в 6,5 [2,1; 8,3] раза, высокий индекс инсулинорезистентно-сти НОМА в 6,6 [2,0;8,6] раза. Вероятность кардиоваскулярных событий определяется формулой:

р _ ^д+е6,227-1,057хХ1-0,422хХ2-0,410*ХЗ

Составленные уравнения регрессии свидетельствуют, что сумма баллов, определенная по оценочной таблице риска кардиоваскулярных событий в течение года после ИМспБТ (табл. 4), равная 6, соответствует 8,0 % вероятности кардиоваскулярных событий, 8 баллов - 10,6 %, 10 баллов - 53 %, 12 баллов -56 %, 14 баллов - 94,0 %, 16 баллов - 98,5 %, 18 баллов - 100 %.

Таблица 4 - Оценочная таблица риска кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ЯТ

Степень КШр Сумма баллов Степень НУО Сумма баллов Индекс НОМА Сумма баллов

I 2 Норма 2 Менее 2,77 2

II 4 НТГ или НГН 4 Более 2,77 4

Ш 6 СД 6

IV 8

Таким образом, результаты сравнительного анализа полученных данных показали, что определение инсулинорезистентности и выявление нарушений углеводного обмена позволяют повысить объективность и информативность прогнозирования течения госпитального периода и последующего года у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ. Объективными критериями неблагоприятного прогноза являются: степень гликозилирования гемоглобина у больных с инсулинорезистентностью, значения гликемии при поступлении, натощак и постпрандиалыю, показатель индекса НОМА, фракции выброса левого желудочка, наличие острой сердечной недостаточности - оценку которых необходимо учитывать в разработке дифференцированных программ ведения данной группы больных.

18

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота выявления инсулинорезистентности -69,1 % и впервые возникших нарушений углеводного обмена - 45,1 % у мужчин больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ.

2. Наличие инсулшюрезистентности, диагностированной методом НОМА у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, ассоциировано с неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом: 66,6 % осложнений госпитального периода, 41,9 % - последующих кардиоваскулярных событий. Сочетание нарушений углеводного обмена с инсулинорезистентностью определяет наименее благоприятный прогноз - 84,9 и 94,1 % осложнений соответственно. Наиболее благоприятный прогноз определен у пациентов без инсулинорезистентности и без нарушений углеводного обмена - 29,4 % осложнений в госпитальном периоде и 14,2 % - в течение года.

3. У мужчин с неотягощенпым диабетическим анамнезом критериями неблагоприятного прогноза госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ служат: уровень гликемии 10,0 ммоль/л и выше при поступлении в стационар; уровень гликозилированпого гемоглобина 5,0-6,0 % для больных с инсулинорезистентностью.

4. Разработанная модель прогнозирования осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин основана на определении гликемии при поступлении в стационар и оценке значений фракции выброса левого желудочка на 1-2-е сутки и позволяет своевременно определять прогноз госпитального периода инфаркта миокарда, дифференцированно подходить к профилактике осложнений.

5. Разработанная модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин основана на учете степени острой сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена и значений индекса НОМА, оцененных в госпитальном периоде, и позволяет своевременно оценивать годовой прогноз, дифференцированно подходить к профилактике отдаленных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЯТ при поступлении в стационар необходима оценка степени гликозилирования гемоглобина и уровня гликемии, так как 13,0 % мужчин, поступающих с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т, имеют не диагностированные ранее нарушения углеводного обмена, а показатель гликемии при поступлении 10,0 ммоль/л и более у данной группы больных является критерием неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде.

2. На госпитальном этапе всем лицам мужского пола с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЯТ, имеющим нормальные значения НвА1с, необходимо выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена, так как наличие инсулинорезистентности у лиц с НвА1с 5,0-6,0 % является критериями неблагоприятного прогноза. Сочетание инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена определяет наиболее неблагоприятный прогноз в госпитальном периоде и в течение последующего года.

3. С целью повышения объективности и информативности выявления групп повышенного риска неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ и в течение следующего года необходимо использовать разработанные оценочно-прогностические таблицы, включающие показатели фракции выброса левого желудочка и гликемии при поступлении в стационар для оценки прогноза осложнений госпитального периода и степени острой сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена в сочетании со значениями индекса НОМА - для оценки прогноза кар-диоваскулярных событий в течение последующего года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Квиткова, Л. В. Инсулинорезистентность и факторы её определяющие / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 5. - С. 12-16.

2. Раннее выявление нарушений углеводного метаболизма — важный маркер отдаленного прогноза при инфаркте миокарда / В. Н. Каретникова, О. Л. Бар-бараш, Л. В. Квиткова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2010. - № 2. - С. 33-37.

3. Влияние инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена на течение острого периода инфаркта миокарда / Л. В. Квйткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Проблемы эндокршюлогии. - 2011. - № 2. - С. 9-13.

4. Эволюция инсулинорезистентности на примере больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 161-164.

Материалы конференций

5. About the issue of sugar-reducing therapy of the patients with type 2 diabetes and Q-constitutive myocardial infarction / T. S. Elenskaya, L. V. Kvitkova, O. P. Blagoveschenskaya et al. // Первые международные курсы последипломного образования Европейской ассоциации по изучению диабета : материалы конф. - СПб., 2007. - С. 25.

6. Еленская, Т. С. К вопросу о распространенности инсулинорезистентности у больных Q-образующим инфарктом миокарда / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов. - М., 2008. - С. 106.

7. Еленская, Т. С. К вопросу о роли инсулинорезистентности у больных Q-образующим инфарктом миокарда / Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова, О. П. Благовещенская // Балтийский форум современной эндокринологии: тез. докл. - СПб., 2008. - С. 54.

8. Квиткова, JI. В. К вопросу о распространенности инСулинорезистент-пости и ее коррекции у больных с инфарктом миокарда при сахарном диабете 2 типа / Л. В. Квиткова, О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская // Эндокринология Сибири: материалы III Сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. — Красноярск, 2009. - С. 21.

9. Состояние углеводного обмена в остром периоде Q-образующего инфаркта миокарда у лиц, не имеющих диабетического анамнеза / Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская и др. // Эндокринология Сибири: материалы III Сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. — Красноярск, 2009.-С. 169.

10. Благовещенская, О. П. Влияние нарушений липидного обмена на прогноз пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская // V Национальный конгресс терапевтов, посвященный 115-летию со дня рождения Е. М. Тареева, 24—26 ноября 2010 г.: сб. материалов. -М., 2010. - С. 33.

11. Взаимосвязь между состоянием углеводного обмена и прогнозом инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова и др. // Сборник научных статей, посвященный пятидесятилетию кафедры факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 2010. - С. 80.

12. К вопросу о роли инсулинорезистентности в развитии атеросклероза коронарных артерий / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // V Национальный конгресс терапевтов, посвященный 115-летию со дня рождения Е. М. Тареева, 24-26 ноября 2010 г.: сб. материалов. - М., 2010.-С. 90.

13. Прогностическая роль впервые возникших нарушении углеводного обмена на отдаленный прогноз Q-образующего инфаркта миокарда у женщин / Т. С. Еленская, Л. В. Квиткова, О. П. Благовещенская и др. // Актуальные вопросы эндокринологии: сб. тез. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти проф. Е. Б. Кравец. — Томск, 2010. — С. 10—11.

14. Сравнительная оценка показателей гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при различных исходах инфаркта миокарда / О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова, Т. С. Еленская и др. // Актуальные вопросы эндокри-

нологии: сб. тез. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвяш.. памяти проф. Е. Б. Кравен. - Томск, 2010.-С. 15-16.

15. Predictors of insulinresistance and coronarography at the myocardial infarction against the diabetes mellitus type 2 / L. V. Kvitkova, O. P. Blagove-schenskaya, T. S. Elenskaya et al. // First international symposium of journal: Hormone molecular biology and clinical investigation. - Seefeld, Tyrol, Austria,

2010.-P. 231.

16. Роль гликированного гемоглобина в развитии осложнений госпитального периода HMcnST у больных с инсулинорезистентпостью, не имевших нарушений углеводного обмена в анамнезе / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // VI Национальный конгресс терапевтов, посвящённый 135-летию со дня рождения Н. Д. Стражеско: сб. тез. - М.,

2011.-С. 76.

17. Роль инсулинорезистентности в развитии сердечно-сосудистых событий постинфарктного периода / Т. С. Еленская, О. П. Благовещенская, Л. В. Квиткова и др. // Кардиология в Беларуси. —2011,— Т. 18, № 5. — С. 104.

18. Инсулинорезистентность у больных HMcnST. Прогностическая роль в госпитальном периоде / Т. С. Еленская, J1. В. Квиткова, О. П. Благовещенская и др. // VI Всероссийский конгресс эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии»: сб. тез. — М., 2012. — С. 328.

19. Метаболические факторы риска летальных исходов при инфаркте миокарда у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / О. П. Благовещенская, JI. В. Квиткова, Т. С. Еленская и др. // VI Всероссийский конгресс эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии»: сб. тез. - М., 2012. - С. 73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМспБТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т

ОСН - острая сердечная недостаточность

РГТИС - ранняя постинфарктная стенокардия

ЛГТНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ТГ - триглицериды

ИР - инсулинорезистентносгь

НОМА - индекс инсулинорезистентности НОМА

НУО - нарушения углеводного обмена

ПТТГ - пероральный тест толерашности к глюкозе

СД - сахарный диабет

НТГ - трушенная толерантность к глюкозе

НвА1с - гликированный гемоглобин

ОТ - объем талии

ОТ / ОБ - индекс объем талии / объем бедер

Подписано к печати 13.08.2012. Формат 60*84 Vie. Печать офсетная. Бумага офсетная № ]. усл. Печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 268:

Отпечатано в типографии ООО «Издательство «Кузбассвузиздат», 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. тел. 58-29-34

Актуальность проблемы

Болезни системы кровообращения уносят ежегодно около 17 млн. человеческих жизней в мире и являются наиболее частыми причинами смертности [52]. Эксперты ВОЗ предполагают, что к 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти [20]. Россия занимает второе место в мире по распространенности и смертности населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы [61]. По информации академика Чазова Е.И. (2011г.), острый коронарный синдром стал основной причиной летальности жителей России, выросшей с 15,9% в 2007 году до 16,2% в 2009 году. Сегодня в России погибают 39% больных инфарктом миокарда [27]. Несмотря на достигнутые успехи в изучении факторов риска инфаркта миокарда, совершенствование методов немедикаментозной профилактики ишемической болезни сердца, применение современных методов терапевтического и хирургического лечения, острый коронарный синдром продолжает оставаться одним из основных сердечно-сосудистых нарушений, поддерживающих высокую летальность (30-40%) во всех возрастных группах, особенно среди мужчин [18,30,60]. Согласно статистике, этим заболеванием страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет. При этом количество постинфарктных больных в России составляет 2,5 миллиона, т.е. 1,8% от всего населения [27].

Увеличение числа больных, перенесших инфаркт миокарда, тяжелым бременем ложится на бюджет государства. Так, стоимость лечения в течение года одного больного инфарктом миокарда препаратами, доказавшими свою эффективность, составляет 22 тыс. руб., общая стоимость лечения больных, перенесших острый инфаркт миокарда (около 190 тыс. человек в год), помимо пребывания в стационаре, составляет 4,2 млрд. руб. в год [2].

Продолжающийся.рост распространенности инфаркта миокарда в современной популяции побуждает к поиску наиболее значимых факторов риска и способов эффективной его коррекции. В современной литературе последнее десятилетие активно обсуждается роль инсулинорезистентности, как одного из факторов риска атеросклероза и прогрессирования ишемической болезни сердца [76,108]. Установлена связь инсулинорезистентности с эндотелиальной дисфункцией, неспецифическим воспалением, атерогенезом, репликацией ДНК и необратимой гипертрофией левого желудочка, артериальной гипертензией, гиперкоагуляцией [11,93,97,113,143,200,214,218].

Однако несмотря на доказанную значимость инсулинорезистентности в развитии инфаркта миокарда, вопрос о её распространенности у данной группы больных, влиянии на годичный прогноз инфаркта миокарда продолжает оставаться открытым. Выявление инсулинорезистентности и применение эффективных способов ее коррекции не входит в современные алгоритмы диагностики и лечения ишемической болезни сердца и не расценивается как прогностический маркер неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда. Не установлен допустимый безопасный уровень повышения гликемии в остром периоде инфаркта миокарда для благоприятного годичного прогноза у больных с неотяго-щенным диабетическим анамнезом. Эти нерешенные вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить распространенность инсулинорезистентности у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ и определить ее прогностическую значимость в госпитальном периоде и в течение следующего года.

Задачи исследования

1. Установить частоту выявления инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т в госпитальном периоде.

2. Выявить связь между развитием осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т в госпитальном периоде, а так же кардиоваскулярных событий в течение последующего года и наличием инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, их сочетанием.

3. Оценить прогностическую значимость изменений показателей углеводного обмена (гликозилированного гемоглобина, гликемии при поступлении в стационар) и разработать модель прогнозирования осложнений госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин.

4. Разработать модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у мужчин с учетом определения инсулинорезистентности и впервые диагностированных нарушений углеводного обмена.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное изучение распространенности инсулинорезистентности у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом БТ. Установлено, что 2/3 пациентов (69,1%) в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ имеют инсулинорезистентность, а у 68,4% инсулинорезистент-ность сохраняется в течение года;

Впервые установлена связь инсулинорезистентности с развитием острой сердечной недостаточности в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин с неотягощенным диабетическим анамнезом;

Впервые доказано, что инсулинорезнстентность, наряду с традиционными факторами риска, является независимым прогностическим фактором, увеличивающим риск кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т в 6,6 раз у мужчин с неотягощенным диабетическим анамнезом;

Впервые изучена частота и выраженность впервые возникших нарушений углеводного обмена у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т . Доказано, что в госпитальном периоде 45,1 % больных имеют впервые возникшие нарушения углеводного обмена, сохраняющиеся к концу года у 88,6% и появляющиеся дополнительно у 3,5 % больных;

Впервые проведена комплексная оценка роли впервые возникших нарушений углеводного обмена для годичного прогноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин с инсулинорезистентностыо. Установлена высокая частота осложнений в госпитальном периоде - 84,9% и в течение следующего года - 94,1% у больных с нарушениями углеводного обмена и инсулинорезистентностыо;

Впервые установлен максимально допустимый уровень гликемии - менее 10,0 ммоль/л для мужчин, поступивших в стационар с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т, превышение которого сопровождается увеличением частоты осложнений госпитального периода: летальности и развитием острой сердечной недостаточности;

Впервые определен наиболее благоприятный уровень НвА1с менее 5,0% для прогноза госпитального периода у мужчин с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, неотягощенным диабетическим анамнезом, имеющих инсулинорезнстентность;

Впервые на примере мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ представлена модель эволюции инсулинорезистентности. Показано, что развитие нарушений углеводного обмена являются этапом метаболических процессов, вызванных инсулинорезистентностью. Установлено, что поражение коронарных сосудов атеросклерозом у пациентов с инсулинорезистентностью наступает задолго до появления нарушений углеводного обмена. Появление синдрома гипергликемии у больных с инсулинорезистентностью резко ухудшает кардиоваскулярный прогноз больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, ранее не имевших нарушений углеводного обмена;

Оптимизирована система прогнозирования осложненного течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин путем разработки оценочно-прогностических таблиц риска развития осложнений госпитального периода и кардиоваскулярных событий в течение последующего года.

Практическая значимость

В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, без нарушений углеводного обмена в анамнезе, имеющих повышенный риск осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов с учетом наличия инсулинорези-стентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена.

Выявлено многофакторное влияние инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена на формирование прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ. Доказана необходимость скринингового обследования всех пациентов мужского пола в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ на наличие инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, как впервые возникших, так и ранее не диагностированных.

Выявлены референсные значения НвА1с менее 5,0%, гликемии при поступлении в стационар менее 10,0 ммоль/л у мужчин, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, отклонение от которых ассоциируется с осложненным течением госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ.

Разработаны оценочно-прогностические таблицы риска, позволяющие определять прогноз в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и в течение следующего года.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику подразделений МБУЗ Кемеровский кардиологический диспансер, г. Кемерово, ГБУЗ Кемеровской области «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении студентов, врачей на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, а так же факультетской терапии, проф. болезней, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Мин-здравсоцразвития России.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (С-Пб., 2007), на Всероссийской научно практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е.Б.Кравец "Актуальные вопросы эндокринологии" (Томск, 2010), на Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), на первом интернациональном симпозиуме журнала Hormone molecular biology and clinical investigation (Seefeld, Tyrol, Austria, 2010), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии».

По результатам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Положения, выносимые на защиту

1. Инсулинорезистентность выявляется у 69,1% мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ЭТ , ассоциирована с тяжестью течения инфаркта миокарда и является одним из факторов риска осложнений в ближайшем и отдаленном постинфарктных периодах.

2. Впервые возникшие нарушения углеводного обмена диагностируются у 45,1% мужчин в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом 8Т, чаще у лиц с инсулинорезистентностью - 57,6%, сохраняются к концу первого года и неблагоприятно отражаются на прогнозе.

3. Выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у мужчин позволит выделить группы повышенного риска и оптимизировать профилактику осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 11 рисунков, 29 таблиц. Библиографический список включает 240 источников, из них 163 - зарубежный.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота выявления инсулинорезистентности -69,1% и впервые возникших нарушений углеводного обмена - 45,1 % у мужчин больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т.

2. Наличие инсулинорезистентности, диагностированной методом НОМА у мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ ассоциировано с неблагоприятным ближайшим и отдаленным прогнозом: 66,6% -осложнений госпитального периода, 41,9% - последующих кардиоваскуляр-ных событий. Сочетание нарушений углеводного обмена с инсулинорези-стентностью определяет наименее благоприятный прогноз - 84,9% и 94,1% осложнений соответственно. Наиболее благоприятный прогноз определен у пациентов без инсулинорезистентности и без нарушений углеводного обмена: 29,4% осложнений в госпитальном периоде и 14,2% - в течение года.

3. У мужчин с неотягощенным диабетическим анамнезом критериями неблагоприятного прогноза госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ служат: уровень гликемии 10,0 ммоль/л и выше при поступлении в стационар; уровень гликозилированного гемоглобина 5,0-6,0% для больных с инсулинорезистентностью.

4. Разработанная модель прогнозирования осложненного течения госпитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин основана на определении гликемии при поступлении в стационар и оценке значений фракции выброса левого желудочка на 1 -2 сутки и позволяет своевременно определять прогноз госпитального периода инфаркта миокарда, дифференцированно подходить к профилактике осложнений.

5. Разработанная модель прогнозирования кардиоваскулярных событий в течение года после инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ у мужчин, основана на учете степени острой сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена и значений индекса НОМА, оцененных в госпитальном периоде и позволит своевременно оценивать годовой прогноз, дифференцированно подходить к профилактике отдаленных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ при поступлении в стационар необходима оценка степени гликозилирования гемоглобина и уровня гликемии, так как 13,0% мужчин, поступающих с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ имеют недиагностированные ранее нарушения углеводного обмена, а показатель гликемии при поступлении 10,0 ммоль/л и более у данной группы больных является критерием неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде.

2. На госпитальном этапе всем лицам мужского пола с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ, имеющим нормальные значения НвА1с, необходимо выявление инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена, так как наличие инсулинорезистентности у лиц с НвА1с 5,0-6,0%, является критериями неблагоприятного прогноза. Сочетание инсулинорезистентности и впервые возникших нарушений углеводного обмена определяет наиболее неблагоприятный прогноз в госпитальном периоде и в течение последующего года.

3. С целью повышения объективности и информативности выявления групп повышенного риска неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т и в течение следующего года необходимо использовать разработанные оценочно-прогностические таблицы, включающие показатели фракции выброса левого желудочка, оцененной на 1-2 сутки заболевания и гликемии при поступлении в стационар для оценки прогноза осложнений госпитального периода и степени острой сердечной недостаточности, нарушений углеводного обмена в сочетании со значениями индекса НОМА - для оценки прогноза кардиоваскулярных событий в течение последующего года.