Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Клиинко-лабораторные предикторы неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при сахарном диабете 2 типа

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

04201360451 Благовещенская Ольга Петровна

На правах рукописи

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА 8Т ПРИ

САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.01.02 - эндокринология 14.01.05 - кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Квиткова Людмила Владимировна доктор медицинских наук, профессор Барбараш Ольга Леонидовна

Кемерово - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА ПРОГНОЗА ИМ У ПАЦИЕНТОВ С СД 2, ЦЕЛИ

И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)..................10

1.1 Факторы, влияющие на прогноз инфаркта миокарда......................................................10

1.2 СД 2 типа как фактор, отягощающий течение инфаркта миокарда..................15

1.3 Особенности инфаркта миокарда при сахарном диабете 2 типа............................20

1.4 Состояние вопроса о целях в терапии СД 2 у пациентов с ИБС и

ИМсп8Т......................................................................................................................................................................................................22

1.5 Возможности медикаментозной терапии СД 2 при ИБС и ИМсп8Т......................25

1.6 Тактика лечения ИМспЭТ при СД 2................................................................................................29

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ......................................33

2.1 Общая клиническая характеристика больных........................................................................33

2.2 Методы исследования....................................................................................................................................42

2.2.1 Общеклинические методы исследования..............................................................................42

2.2.2 Инструментальные методы................................................................................................................43

2.2.3 Лабораторные методы исследования........................................................................................44

2.2.4 Анкетирование............................................................................................................................................47

2.3 Статистическая обработка материала..............................................................................................48

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ..........................................................................................................................................................49

3.1 Характеристика течения ИМспБТ у мужчин и женщин с СД 2

в сравнении с пациентами без нарушений углеводного обмена......................................49

3.2 Состояние углеводного обмена у женщин и мужчин с ИМспБТ и СД 2.... 63

3.3 Особенности течения ИМспБТ у пациентов с СД 2 при разном состоянии углеводного обмена................................................................................................................................................70

3.4 Инсулинорезистентность и инсулиносекреторная функция у пациентов с СД2иИМсп8Т........................................................................................................................................................80

3.5 Оценка сахароснижающей терапии пациентов с СД 2 и MMcnST. Эффективность и безопасность раннего применения метформина..........................86

3.6 Роль показателей липидного спектра в прогнозе MMcnST у пациентов с СД2....................................................................................................................................................................................93

3.7 Прогнозирование исхода госпитального периода MMcnST и кардиова-

скулярных событий в течение года методом логистической регрессии..................99

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................................................................104

ВЫВОДЫ......................................................................................................................................................................115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..................................................................................................116

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................................................................118

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................................................120

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания в течение многих лет остаются главной причиной смертности населения большинства стран мира [17, 70, 87, 94, 103]. В России смертность от сердечно-сосудистой патологии является самой высокой в Европе [46] и имеет тенденцию к росту (Оганов Р. Г., 2011). Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т (ИМсп8Т) остается самым значимым фактором, ослабляющим человеческий потенциал, входящим в число ведущих причин смертности и инвалидизации населения (Чазов Е. И., 2009). В России число лиц с ИМспБТ ежегодно увеличивается на 2,5% [166, 227]. Одним из значимых факторов риска инфаркта миокарда (ИМ) является сахарный диабет 2 типа (СД 2), частота ИМ при котором увеличивается в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин [5, 43]. По данным И. И. Дедова СД 2 в XXI веке приобрел характер неинфекционной эпидемии [98]. Количество зарегистрированных в России больных СД 2 превышает 3,3 млн. человек [106]. Фактическая распространенность СД 2 в 3-4 раза выше (Шестакова М. В., 2011) и составляет более 9 млн. [33]. ИМ является основной причиной смерти 50-70% больных СД 2 [44]. Это связывают с гипергликемией, дисфункцией эндотелия, каскадом реакций оксидативного стресса [4, 155, 185], диабетической макроангиопатией [12, 124], нестабильными атеро-склеротическими бляшками [124]. Помимо общих для всей популяции факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД 2 имеются также и специфические факторы риска, такие как гипергликемия, инсулинорези-стентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) [12, 26, 124,130, 185].

Успехи мировой науки по внедрению блоков интенсивной терапии, тромболи-зиса, чрескожных коронарных вмешательств и современных классов медикаментозных средств позволили снизить летальность пациентов с ИМсп8Т до 8-10% [15, 95, 119]. Однако среди больных СД 2 ИМсп8Т продолжает оставаться ведущей причиной летального исхода и тяжелых кардиоваскулярных событий [43,

208]. В этой связи актуальным является установление взаимосвязи прогноза ИМсп8Т со степенью компенсации углеводного и липидного обменов у больных СД 2 и разработка эффективных подходов к прогнозированию исходов ИМсп8Т, позволяющих дифференцированно подходить к их профилактике. Эти малоизученные и нерешённые вопросы явились предпосылкой для проведения настоящего исследования

Степень разработанности темы. Вопросы прогноза ИМспБТ при СД 2 были освящены в работах Дедова И. И., Шестаковой М. В., Чазова Е. И. и других отечественных и зарубежных авторов. Однако поиск путей улучшения прогноза требует дальнейших исследований.

Цель исследования: Определить клинико-лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза и разработать систему индивидуального прогнозирования течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у больных сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту фатальных и нефатальных осложнений в разные периоды инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т, особенности поражения коронарных сосудов у женщин и мужчин с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т в сочетании с СД 2 и без нарушений углеводного обмена.

2. Изучить состояние углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т и СД 2, оценить влияние его нарушений на течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т, установить оптимальные значения гликемии и НЬА1с для прогноза различных его периодов.

3. Установить наличие связи между особенностями течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т, инсулинорезистентностью и выраженностью нарушений инсулиносекреторной функции.

4. Оценить характер сахароснижающей терапии, предшествующей развитию инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т и влияние вида сахароснижающей терапии на годовой прогноз у больных СД 2.

5. У пациентов с СД 2 и инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т изучить состояние липидного обмена во взаимосвязи с особенностями углеводного обмена, степенью поражения коронарных сосудов и осложнениями инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т.

6. Разработать многофакторные модели прогнозирования риска осложненного течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т и кардиоваскулярных событий в течение года у больных СД 2.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка тендерных различий течения госпитального периода ИМспБТ и кардиоваскулярных событий в течение года у пациентов с СД 2 в сравнении с больными без нарушений углеводного обмена (НУО). Установлено, что у больных СД 2 прогноз ИМспБТ при сходных факторах риска хуже, чем у пациентов без СД 2. Эта закономерность наиболее выражена у женщин.

Впервые доказано, что у пациентов с СД 2, имеющих в периоде, предшествующем ИМсп8Т, уровень гликемии свыше 10,0 ммоль/л или ниже 6,5 ммоль/л, ИМспБТ сопровождается большей частотой осложнений. Установлено, что при значениях суточной вариабельности гликемии перед ИМсп8Т свыше 4,0 ммоль/л частота осложнений ИМспБТ достигает у женщин 83,3%, у мужчин - 100%. Дополнены современные представления о связи гипогликемических состояний, развивающихся у больных СД 2 накануне ИМспБТ, с летальными исходами от ИМспЗТ.

Впервые для разных периодов ИМсп8Т определены значения гликемии, ассоциированные с более низкой частотой сердечно-сосудистых осложнений и кардиоваскулярных событий.

Получены данные, указывающие на большую частоту осложнений ИМспБТ и распространенного атеросклероза с поражением коронарных, брахиоцефальных и артерий конечностей у больных СД 2, длительно получающих терапию препаратами сульфонилмочевины (СМ), чем в случае приема бигуанидов и базального инсулина.

Доказано, что назначение метформина с 21-х суток ИМсп8Т позволяет в большей степени улучшить степень компенсации СД 2 и прогноз ИМсп8Т, по сравнению с применением препаратов СМ и инсулина.

Дополнены представления о тесной взаимосвязи нарушений липидного обмена пациентов с СД 2 и ИМсп8Т с выраженностью абдоминального ожирения, ИР, ГИ, нарушениями углеводного обмена и применением необоснованно высоких доз инсулинов (у женщин).

Впервые разработана система прогнозирования течения ИМспБТ у пациентов с СД 2, позволяющая определять степень риска осложнений в стационаре, кардио-васкулярных событий на протяжении года и дифференцированно подходить к их профилактике. Модель прогноза госпитального периода ИМспБТ основана на определении уровня НЬА1с при поступлении и числа стенозированных коронарных артерий. Система прогноза кардиоваскулярных событий в течение года определяется тендерной принадлежностью пациента, классом острой сердечной недостаточности по КПНр, уровнем постпрандиальной гликемии на 2-7 сутки, наличием гипогликемических состояний.

Теоретическая и практическая значимость

Определены неблагоприятные и благоприятные уровни гликемии, интерглике-мические размахи, различные для каждого периода ИМсп8Т, НЬА1с, что позволяет использовать их как критерии риска и оценивать эффективность различных подходов к их коррекции. Доказана взаимосвязь летальных исходов с гипоглике-мическими эпизодами, осложнений ИМсп8Т - с гипергликемиями у мужчин и женщин во все его периоды. Получены данные о целесообразности назначения метформина с 21-х суток ИМсп8Т для улучшения годичного прогноза. Разработаны две системы прогнозирования: степени риска осложненного течения и оценки годового прогноза ИМсп8Т. Использование данных систем при поступлении больного в стационар и на 2-7-е сутки позволяет дифференцированно подходить к профилактике осложнений ИМсп8Т.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МБУЗ «Кемеровский

кардиологический диспансер», ГБУЗ Кемеровская областная клиническая больница. Полученные данные используются при обучении студентов и практических врачей на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии, профпатологии, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Степень достоверности и апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных курсах постдипломного образования Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (Санкт-Петербург, 2007), III Сибирском съезде эндокринологов с международным участием (Красноярск, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции памяти профессора Е.Б. Кравец «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 2010), VI Национальном конгрессе терапевтов, посвященном 135-летию со дня рождения Н.Д. Стражеско (Москва, 2011), днях специалиста-эндокринолога (Кемерово, 2009, 2010, 2012), 12-ой специализированной выставке «Мединтекс-2012» (Кемерово), VI Всероссийском конгрессе эндокринологов с международным участием «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2012).

По результатам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук и 1 статья в зарубежном издании, выпущены методические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа: патогенез, диагностика, особенности ведения при ИБС».

Положения, выносимые на защиту

1. Каждому периоду инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т соответствуют определенные показатели гликемии, влияющие на прогноз.

2. Применение метформина с 21-х суток инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ позволяет эффективно и безопасно контролировать сахарный диабет 2 типа, снижать частоту кардиоваскулярных событий в течение года, по сравнению с препаратами сульфонилмочевины и базальным инсулином.

3. При поступлении в стационар каждый больной с инфарктом миокарда с подъемом сегмента 8Т и СД 2 нуждается в индивидуальном прогнозировании степени риска осложнений и кардиоваскулярных событий с помощью разработанных моделей, основанных на определении уровня НЬА1с, числа стенозирован-ных коронарных артерий, тендерной принадлежности, класса острой сердечной недостаточности по КПИр, уровня постпрандиальной гликемии, наличия гипогли-кемических состояний; проведении дифференцированной их профилактики.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 144 страницах, содержит 22 рисунка и 23 таблицы. Библиографический список включает 228 источников: 110 отечественных и 118 зарубежных.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном изучении литературы по теме диссертации, анализе историй болезни, амбулаторных карт и клиническом осмотре 140 пациентов, включенных в исследование, получении и обработке биообразцов для лабораторных исследований, формировании базы данных по пациентам, сортировке, кодировании и статистической обработке полученной информации. Ведение изучаемых больных на стационарном этапе осуществлялось врачами инфарктного отделения МУЗ «Кемеровского кардиологического диспансера». Определение лабораторных показателей проводилось врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и сотрудниками ЦНИИЛ ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Автором разработаны оценочно-прогностические таблицы и графики.

Глава 1 ПРОБЛЕМА ПРОГНОЗА ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ЦЕЛИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Факторы, влияющие на прогноз инфаркта миокарда

На протяжении последних десятилетий сердечно-сосудистые заболевания и смертность от них остаются наиболее острой проблемой современной медицины [17, 86, 100]. Первым в этом ряду стоит ИМ, особенно HMcnST [17, 20, 83]. Госпитальная летальность от ИМ удерживается на уровне 17-18%, составляя в специализированных отделениях 13-15% [214]. Около 15-20% больных ИМ погибают на догоспитальном этапе, примерно 9% - в течение первого года [214].

Поэтому при поступлении больного с ИМ в стационар врач должен оценить риск неблагоприятного исхода, от которого зависит длительность госпитализации больного, тактика лечения и прогноз жизни [45, 99]. В клинической практике выделяют ближайший и отдаленный прогноз ИМ [15]. Ближайший прогноз относится к первым 4 неделям после возникновения ИМ, отдаленный - до 1 года и более [94].

Прогноз ИМ, согласно литературным данным, определяется сочетанным влиянием на организм многих факторов: демографического (пол, возраст), сопутствующих заболеваний, курения [48], дислипидемии [47], размерами и локализацией ИМ, временем от начала ангинозного приступа до лечения, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений (ЧСС) во время первого осмотра [196, 206], метаболическими факторами, ятрогенными воздействиями [39, 45]. С помощью коррекции ряда факторов риска можно не только улучшить прогноз ИМ, но и профилактировать его р�