Автореферат и диссертация по медицине (14.01.29) на тему:Маркеры хронизации нефропатии у женщин, перенесших преэклампсию

На правах рукописи

МЕРКУШЕВА ЛЮДМИЛА ИГОРЕВНА

МАРКЕРЫ ХРОНИЗАЦИИ НЕФРОПАТИИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ПРЕЭКЛАМПСИЮ

14.01.29- нефрология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 <н|д ¿0

005557900

Москва 2015

005557900

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Львовна Козловская

Официальные оппоненты:

Прокопенко Елена Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Захарова Елена Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нефрологии ФПДО ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение:

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.05 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте Первого МГМУ им. И.М.Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан « 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы в нефрологии неуклонно возрастает интерес к изучению преэклампсии (ПЭ), которую можно считать самой частой причиной гломерулярного поражения почек [Henao D., et al.,2009; Noris M.,et al.,2009]. Ежегодно в мире регистрируется более 8 млн. случаев ПЭ, которая является основной причиной материнской и перинатальной смертности, унося жизни 60 тысяч молодых женщин ежегодно [James P.R., et al., 2004].

Есть основания полагать, что выраженность клинических проявлений ПЭ связана со сроком её развития: чем раньше дебютирует ПЭ, тем тяжелее она проявляется [Ihle B.U., et al., 1987]. Однако особенности проявлений ПЭ на разных сроках гестации практически неизвестны нефрологам, поскольку в современной литературе основной целью сравнения ранней и поздней ПЭ является изучение акушерских аспектов проблемы: состояния маточно-плацентарного кровотока и перинатальной смертности [Poon L.C.Y, et al., 2009].

В настоящее время широко обсуждается роль дисбаланса проангиогенных и антиангиогенных факторов в качестве важного механизма развития артериальной гипертензии (АГ) и протеинурии (ПУ) у пациенток с ПЭ. Установлено, что в момент ПЭ наблюдается дефицит VEGF, вызванный циркулирующими рецепторами к VEGF, идентифицированными как растворимые fms-подобные тирозинкиназы1 - sFlt-1, которые ишемизированная плацента начинает синтезировать за 5-6 недель до клинической манифестации ПЭ. Эти факторы ингибируют как VEGF, так и плацентарный фактор роста - P1GF, обеспечивающие нормальное развитие и функцию плаценты, и, циркулируя в кровотоке матери, могут вносить свой вклад в развитие системной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе всех клинических проявлений ПЭ [Levine R.J., et al, 2004; Maynard S.E., et al, 2003]. Предпосылками для изучения факторов ангиогенеза при ПЭ явилось сходство её клинических проявлений и побочных эффектов анти-VEGF-терапии злокачественных опухолей: АГ, ПУ, нарушении функции почек.

Оказалось, что дефицит VEGF способен индуцировать развитие ренальной тромботической микроангиопатии (ТМА) и подоцитопатии, лежащих в основе почечного повреждения. [Eremina V, et al, 2008; Garovic V., et.al, 2007; MullerDeile J., et al., 2011; Stillman I.E., et al., 2007]. Цели работы:

- сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с ранней и поздней ПЭ, сопоставив их с содержанием VEGF и sFlt-1 в крови, и оценить связь этих маркеров с выраженностью ПЭ;

- изучить эволюцию нефропатии у женщин, перенесших ПЭ, начиная с ранних сроков послеродового периода.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические проявления нефропатии у пациенток с ранней и поздней преэклампсией

2. Определить содержание в крови VEGF и sFlt-1 и оценить их связь с клиническими проявлениями ПЭ в зависимости от сроков её развития

3. Исследовать экскрецию нефрина и подоцина с мочой при разных сроках развития ПЭ

4. Изучить характер течения нефропатии у женщин, перенесших раннюю и позднюю ПЭ, в ближайшие и отдаленные сроки после родов

5. Оценить влияние тромбофилии (ТФ) на течение нефропатии после перенесенной ПЭ

Научная новизна

Впервые в нефрологической практике проведено сравнительное изучение клинических проявлений нефропатии ранней и поздней ПЭ. Показано, что 80 % пациенток развитие ранней ПЭ сопровождается снижением функции почек. Впервые установлена связь между дисбалансом про- и антиангиогенных факторов и выраженностью клинических проявлений нефропатии у женщин с ПЭ. Выявлена сильная обратная связь между VEGF и sFlt-1 у женщин с ранней и поздней ПЭ при её отсутствии у здоровых беременных женщин, а также прямая связь скорости клубочковой

2

фильтрации с УЕвР и обратная - с эРк-Ц что позволяет обсуждать влияние избытка 5ри-1 на состояние функции почек. Показано, что более чем 1/3 женщин с ранней ПЭ имеют клинико-лабораторные проявления ТМА даже в отсутствии проявлений НЕ1ХР-синдрома. Проведено мониторирование клинических проявлений нефропатии у женщин, перенесших ПЭ, в разные сроки после родов, установившее замедленный регресс изученных симптомов после ранней ПЭ. Констатировано развитие хронической болезни почек (ХБП) у части женщин в исходе ранней ПЭ. Показано неблагоприятное влияние ТФ на «почечный прогноз» независимо от срока развития ПЭ. Практическая значимость Результаты проведенного исследования дают основания выделить раннюю ПЭ как новый фактор риска развития ХБП и могут способствовать разработке дополнительных критериев для выделения групп пациентов, нуждающихся в нефропротективной терапии. Данные исследования свидетельствуют о необходимости мониторирования 8Рк-1, в т.ч. в динамике, начиная со второго триместра беременности, у всех женщин, имеющих высокий риск развития ПЭ. Установлена высокая частота нарушения функции почек при развитии ранней ПЭ. Выявлена высокая частота симптомокомплекса ТМА, даже в отсутствие НЕ1Л_.Р-синдрома. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления ранней ПЭ более выражены, чем проявления поздней ПЭ.

2. Дисбаланс между УЕвР и зР1Ы более выражен у больных с ранней ПЭ, чем у пациенток с поздней ПЭ.

3. У пациенток с ПЭ, особенно при ранних сроках её развития, выявлена экскреция нефрина и подоцина с мочой.

4. У части женщин, которые перенесли ранюю ПЭ, возможно формирование ХБП в её исходе.

5. Наличие ТФ сопровождается активацией внутрисосудистого свертывания крови и большей выраженностью признаков нефропатии независимо от

сроков развития ПЭ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦАГиП) им. В.И.Кулакова, Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на Кафедрах нефрологии и гемодиализа, акушерства и гинекологии ИПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

Апробация работы

Апробация работы проведена 26 июня 2014 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО, отдела нефрологии НИЦ и кафедры терапии и профессиональных заболеваний Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Материалы работы доложены и обсуждены на Пленуме Правления Научного Общества Нефрологов России (Ульяновск, ноябрь 2010); Всемирном конгрессе нефрологов (Гон-Конг, май 2013), II Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе (Москва, май 2013), XXI Санкт-Петербургском Нефрологическом Семинаре и XII Северо-Западной Школе-Семинаре Российского Диализного Общества под эгидой Международного Общества Нефрологов (Санкт-Петербург - Великий Новгород, июнь 2013), VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, ноябрь 2013), XXI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2014), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства. Хроническая болезнь почек» (апрель 2014), XIII международной школе-семинаре постоянного медицинского образования по нефрологии под эгидой Международного Общества Нефрологов (Санкт-Петербург, июнь 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в отечественных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие в разработке дизайна исследования, проводил отбор пациенток на всех этапах исследования в соответствии с критериями включения/исключения, самостоятельно проводила клиническое обследование пациенток, выполняла иммуноферментный анализ сыворотки и плазмы крови для исследования концентрации УЕСР и эЙМ, мочи для исследования концентрации нефрина и подоцина. Автор самостоятельно выполняла работу по анализу, систематизации и статистической обработке материала исследования. Вклад автора является определяющим в обсуждении результатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.29 — «нефрология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, конкретно — пунктам 1,4 и 11 паспорта нефрологии.

Структура и объем диссертации: Исследование было выполнено при поддержке гранта Российского Фонда Фундаментальных Исследований № 12-04-00785-а от 2012 г.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами и 44 рисунками, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 122 источников, из которых 30 отечественных и 92 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования В исследование включена 101 женщина в возрасте от 18 до 58 лет (33±7). 83 из них (34±6,8 лет), перенесшие во время беременности ПЭ, составили

основную группу. В качестве контроля обследованы 18 здоровых женщин: 8 беременных (24,3 ±3,5 лет) в сроке гестации 36-40 недель и 10 небеременных рожавших женщин (38 ±9 лет). Критериями отбора для проведения исследования явились: клинико-лабораторные признаки ПЭ в соответствии с определением ВОЗ 2008 г. у пациенток с неотягощенным почечным анамнезом; сохраняющиеся признаки поражения почек у женщин, перенесших ПЭ, в разные сроки после родов.

Дизайн исследования Исследование состояло из двух частей. В первой части работы были изучены клинико-лабораторные показатели ПЭ у пациенток на разных сроках её развития: до и после 35 недели гестации, а также оценивались в динамике проявления нефропатии в течение 12 месяцев после родов. Во второй части работы женщины, имевшие в анамнезе ПЭ, были обследованы в связи с наличием АГ, мочевого синдрома, и/или нарушения функции почек.

В акушерскую группу (ПЭ-1) вошли 43 пациентки в возрасте от 19 до 52 лет (32 ±5,7 лет), наблюдавшихся в НЦАГиП им. В.И.Кулакова в период с 2010 по 2012 гг. Нефрологическую группу (ПЭ-2) составили 40 пациенток в возрасте от 21 до 58 лет (38 ±9 лет), которые наблюдались в клинике нефрологии им. Е.М. Тареева в период с 2010 по 2012 гг (рис.1).

Поздняя ПЭ (ПЭп-1),п=15

Ранняя ПЭ (ПЭр-2),п=зо

'"ФР0Л0ГИ-ЧЕСКАЯ ГРУППА

Ранняя ПЭ - дебют до 34 нед. гестации

П=40

Контроль

П=10

Поздняя ПЭ - дебют с SS нед.

Рисунок 1. Разделение пациенток на группы

В зависимости от сроков ПЭ женщины были разделены на 2 подгруппы -с ранней ПЭ, дебютировавшей до 34 недели включительно, и поздней ПЭ, развившейся начиная с 35 недели. В акушерскую группу с ранней ПЭ (ПЭр-1) вошли 28, с поздней (ПЭп-1) - 15 пациенток. В нефрологической группе наблюдались 30 женщин после ранней (ПЭр-2) и 10 — после поздней (ПЭп-2) ПЭ. Пациентки из группы ПЭ-1 наблюдались в динамике после родов, начиная с первых суток и кончая 12 месяцами. При нормализации АД и функции почек, исчезновении ПУ они исключались из дальнейшего наблюдения. В связи с необходимостью личной явки в лабораторию натощак некоторые кормящие пациентки самостоятельно отказались от участия в исследовании. В группу ПЭ-2 включались пациентки с персистирующими АГ,ПУ, и/или признаками нарушения функции почек в отсутствие первичной почечной болезни не ранее чем через месяц после перенесенной ПЭ.

Мы проанализировали выраженность клинических проявлений ранней и поздней ПЭ, оценили ее влияние на почечный прогноз в ближайший и отдаленный периоды, а также связь развития ХБП со сроками развития ПЭ и состоянием свертывающей системы крови. Для обследования больных использовали общеклинические и специальные методы (схема 1).

Специальные методы:

Определение УЕвР в крови

Определение эРИ-] (УБвР-Я!) в крови

Определение подоцина, нефрина в моче

90 пациенток

Гемостазиологические исследования (фибриноген, РКФМ, Д-димер)

101 пациентка

Исследование полиморфизмов генов свертывания крови

Исследование антифосфолипидных антител (АКЛ. а/т бета2-ГП1. «ВА»1

Исследование почечной гемодинамики методом УЗДГ

47 пациенток

58 пациенток

65 пациенток

Схема 1. Специальные методы обследования

Признаки поражения почек, независимо от того, обследована пациентка в момент ПЭ или в разные сроки после её развития, включали в себя: мочевой синдром, АГ и нарушение функции почек в различных сочетаниях.

Критериями АГ считали систолическое АД (САД) > 140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) > 90 мм рт.ст. до назначения антигипертензивных препаратов. Нарушение функции почек у беременных пациенток констатировали при значении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по методу Реберга-Тареева < 100 мл/мин и/или при уровне сывороточного креатинина (СКр) > 90 мкмоль/л; вне беременности - СКФ < 80 мл/мин и/или уровне СКр > 130 мкмоль/л. «Почечным исходом» считали стабильное повышение уровня СКр >130 мкмоль/л в течение не менее 6 месяцев. ПУ беременных определяли как суточную экскрецию белка > 0,3 г/с и вне беременности - более, 0,15 г/с.

У пациенток акушерской группы в момент развития ПЭ и у женщин группы контроля перед родами определяли маркеры тромбогенеза (растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКФМ) и д-димеры), значения которых оценивали в соответствии со сроками гестации. Исследовались также показатели общеклинического анализа крови; лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и шизоциты как маркеры микроангиопатического гемолиза (МАГ). Активацию внутрисосудистого свертывания констатировали при уровне Д-димеров более 2000 мкг/л, значении РКФМ как «резкоположительном».

Диагноз антифосфолипидного синдрома (АФС) был установлен в соответствии с международными критериями 1998 г. с дополнениями 2004 г. Диагноз наследственной ТФ (НТФ) устанавливали при выявлении одного и/или более полиморфизмов генов гемостаза. Комбинированной ТФ (КТФ) считали одновременное носительство антифосфолипидных антител (АФА) и полиморфизмов генов гемостаза. Исследованы следующие гены (у 19 женщин акушерской гр. и 28 женщин нефрологической гр.):

- фактора V Gl691А (фактор VLeiden Gl691 А) — п=47,

- протромбина G20210A (PTG G20210A) -п=47,

- ингибитора активатора плазминогена 1-го типа -675 5G/4G (PAI-1 -675 5G/4G) — п=47,

- в-цепи фибриногена -455 G>A (FGB -455 G>A) — п=47,

- метилентетрагидрофолатредуктазы С677Т(MTHFR С677Т) — п=47,

- метионин-сштазы-редуктазы MTRRA66G (MTRR A66G') — п=32, -метионин-синтазы MTR A2756G (MTR A2756G) — п=32.

Клинические и лабораторные показатели в группе ПЭ-1 регистрировали,

начиная со 2 триместра беременности, при поступлении в НЦАГиП им.В.И.Кулакова с признаками ПЭ либо для планового родоразрешения и через сутки после родов. Пациенткам, перенесшим ПЭ, предлагали дальнейшее наблюдение через 1, 3, 6, 12 месяцев. При сохраняющихся в сроки от месяца и более после родоразрешения протеинурии, признаках нарушения функции почек и/или АГ пациентки включались в группу ПЭ-2. Методы статистического анализа

Статистический анализ проводился с использованием ПСП SPSS 11.5. При описании количественных данных использовались следующие расчетные показатели: медиана, 25-й и 75-й квартили - Me [25%, 75%], либо среднее арифметическое и стандартное отклонение — ш±с, в зависимости от соответствия данных нормальному распределению. Достоверность различий средних оценивали методом Mann-Whitney или с помощью t-теста. При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали точный критерий Fisher. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями применялся непараметрический корреляционный анализ по методу Spearman. О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента регрессии г. Достоверными считали корреляции с р<0,05.Частоту встречаемости генотипов определяли прямым подсчетом. Частоту аллелей вычисляли по формуле: F = n/2N, где п — количество раз встречаемости аллеля (у гомозигот он учитывался дважды).

Результаты исследования:

Клинические проявления ПЭ в зависимости от сроков её развития

Мы проанализировали основные проявления нефропатии при ПЭ —

особенности АГ, мочевого синдрома и показателей функции почек, и

сравнили их у пациенток с ранней и поздней ПЭ. Проявления ПЭ оказались

более выраженными при её дебюте до 35 недели гестации (табл.1).

Таблица 1 . Сравнительная клиническая характеристика акушерской группы в зависимости от сроков развития ПЭ

ПЭр-1, п=28 ПЭп-1, п=15 Контроль, п=8 Р

Повышение АД, % САД во вр.ПЭ, мм рт ст 100 170 ±16,8 100 156±6,56 0 115±8 Р 1,2 = 0,01 Р 1,к = 0,06 Р2,к = 0,001

ДАД во вр. ПЭ, мм рт ст 105±8,9 99±6,9 74±7,3 Р 1,2 = 0,069 Р 1,к = 0,065 Р2,к = 0,001

Нарастание ПУ \ (нефротический синдром), % Уровень СПУ, г 100 (42,7) 1,65 Г0,6;2,61 100(6,7) 0,9 [0,5;21 - (Р 1,2=0,028) Р = 0,46

Нарушение функции почек (|сыв.креатинпн/ |СКФ), % 42,9/78,6 20/20 0 Р 1,2 = 0,05 Р 1,к = 0,001 Р 2.к = 0.07

СКр, мкмоль/мл 90[78;102] 80[71,5;92] 60[53;67] Р 1,2 = 0,179 Р 1,к = 0,13 Р2.к = 0.001

СКФ, мл/мин 70[51;81] 95[78;98] 142,5[125;150] Р 1,2 = 0,027 Р 1,к = 0,001 Р2,к = 0,001

Тромбоциты, тыс в мкл 158,5 [109; 1791 190 [145; 205] 205 [199; 237] Р 1,2=0,04

Тромбоцитопения, п (%) 7(25) 1(6,7) -

МАГА (ТДЦГ, шизоцитоз), п (%) 10 (36) 1 (6,7) 0 Р 1,2 =0,04

Маркеры тромбннемни (д-днмеры, РКФМ), п (%) 21 (71.4) 8 (53.3) - Р 1,2 =0,033

У пациенток в подгруппе ПЭр-1 отмечены более высокие показатели АД, чем в подгруппе ПЭп-1 (табл.1).

Величина СПУ в этой подгруппе почти вдвое превышала таковую у пациенток с поздней ПЭ (табл.1). Нефротический синдром (НС) при ранней ПЭ развивался в 6 раз чаще (табл. 1, рис.2).

ИПЭр-1 иПЭп-1

0=0.46

Ь 1.5

N

I 1

г

го

а 0,5

1,65

ш

0,9

Нефротнческпн синдром: СПУ - 5,86 г 2,8 г/сут Сыв.альбумнн- 22,6±4,зг/л

нефротпчесютй синдром САД ДАД п=12 (42,7%) <г-р=0.028^> п=1 (6,7%)

Рисунок 2. Показатели АД (а) и СПУ (6) в акушерской группе в момент развития ранней и поздней ПЭ

Показатели функции почек при развитии ранней ПЭ были достоверно хуже, чем в контрольной группе и в группе поздней ПЭ (табл.1, рис.3). Частота нарушений функции почек у пациенток подгруппы ПЭр-1 в 4 раза превосходила таковую в подгруппе ПЭп-1 (табл.1). В обеих подгруппах отмечено снижение СКФ, причем при ранней ПЭ величина СКФ была вдвое ниже, чем у здоровых беременных (СКФ 70 мл/мин 1« 142,5 мл/мин; р=0,001) и достоверно ниже, чем при поздней (СКФ - 70 мл/мин та 95 мл/мин; р=0,02). Максимальные значения СКр демонстрировали пациентки с ранней ПЭ, тогда как при поздней ПЭ показатели СКр оставались в пределах гестационной нормы (табл. 1, рис.3).

Медиана, СКФ, мл/мип гр=о.оо< 142,5

Р=0,02—.

95

70

Медиана СКр, мкмоль/л

90

80 Р-000'1 60

■ ПЭр ПЭн контроль

Рисунок 3. Показатели функции почек при ПЭр-1, ПЭп-1 и у здоровых беременных

Все женщины с низким уровнем гемоглобина были обследованы для выявления микроангиопатической гемолитической анемии (МАГА), которую диагностировали на основании снижения гемоглобина, повышения ЛДГ

и/или выявления шизоцитоза. Из 30 пациенток с анемией признаки МАГА имели 10 женщин (36 %) с ранней ПЭ, лишь у половины из которых развился НЕЬЬР-синдром, и одна (7 %) - с поздней ПЭ - в рамках НЕЬЬР-синдрома (табл.1, рис. 4).

Рисунок 4. Частота МАГА у женщин с ранней и поздней ПЭ

У женщин подгруппы ПЭр-1 частота выявления повышенной ЛДГ, шизоцитоза и тромбоцитопении достоверно превышала таковую в подгруппе ПЭп-1. У здоровых беременных маркеры МАГА отсутствовали (рис.5).

Т ЛДГ» %

Шизоцитоз, % Тромбоцитопения,%

контроль

(п=8)

ПЭл-1

(п=15)

ПЭр-1

(п=28)

О

р-0,04 !

1 36 I

р=0,02

и 10

Рисунок 5. Частота выявления маркеров МАГА и тромбоцитопении в акушерской группе

Выраженность анемии, уровень ЛДГ при ранней ПЭ были выше, чем при поздней и достоверно выше, чем в группе контроля как среди всех пациенток с анемией, так и особенно среди имеющих МАГА (рис.6). Наличие МАГА прямо коррелировало с величиной САД (г=0,48; р=0,06) и сроком развития ПЭ (г=0,7; р=0,02). Обнаружена сильная обратная связь СКФ и МАГА (г=-0,86; р=0,05).

Гемоглобин и ЛДГ у женщин, имеющих анемию (11=30):

Гемоглобин, г/л

лдг, ед/л

контроль (п=8)

ПЭп-1 (п=10)

ПЭр-1 (п=20)

115,5 |~|

Р^О.05

102

р=0,04

97

контроль (п*8)

ПЭп-1 (п-10)

ПЭр-1 (п=20)

р-О.О! I

426 \p~0.001

Р=О.Э1

4951

Гемоглобин и ЛДГ у женщин, имеющих МАГА (п=п):

Гемоглобин, г/л лдг'вд/л

контроль (п=8)

ПЭп-1 (п=1)

ПЭр-1 (п=10)

94

Нт контро, 5-5 | (п-8)

I ПЭг

р=0,07

ПЭп-1 (п-1)

ПЭр-1 (п-10)

490 Р*О.ОИ

Рисунок 6. Показатели гемоглобина и ЛДГ у женщин акушерской группы с анемией в целом(а) и МАГА (б)

Пациентки с ранней ПЭ и МАГА имели наихудшие показатели функции почек и наиболее неблагоприятные характеристики новорожденного -младенческая смертность достигала 30% (табл.2).

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика ранней ПЭ в зависимости от наличия или отсутствия МАГА

МАГА, 11=10 Без МА1А, 11=18 р

Гемоглобин, г/л 90 ± 15 Ю9 ±12 0,25

ЛДГ, ед/л 543 [454;593] 305 [222:490] 0,03

СКр, мкмоль/л юо [78:111] 8° [74:93] °,3

СКФ, мл/мин 59 [41:70] 78 [63:91] 0,02

Срок ПЭ, не д. 3° ±3 32 ±20,5 О,6

Вес ребенка, гр. 1641±900 1705 ±6оо °,3

Смерть новорожденных, % ЗО 11,1 0,15

СКФ прямо коррелировала с весом новорожденного и сроком гестации (г=0,4; р=0,03 и г=0,35; р=0,05 соответственно). Была обнаружена прямая связь между ЛДГ и уровнем СКр (г=0,7; р=0,002), и обратная - с выживаемостью новорожденного (г = -0,7; р=0,016).

Связь функции почек со сроком гестации и весом новорожденного

Связь показателей МАГА с функцией почек и исходом для новорожденного

СКФ

Срок гестации

ВвС i •ií новорожденного

Рисунок 7. Связь почечной функции, наличия МАГА с показателями новорожденного

Показатели sFlt-1 и VEGF при ранней и поздней ПЭ

У женщин с ранней ПЭ уровень sFlt-1 троекратно превышал таковой не только у здоровых беременных (1,53 vs 0,59 нг/мл; р=0,02), но и у женщин с поздней ПЭ (1,53 vs 0,54 нг/мл; р=0,03) (рис.8). После родов уровень sFlt-1 снижался и оставался стабильным на разных сроках наблюдения, независимо от срока перенесенной ПЭ, что свидетельствует об отсутствии

диагностической значимости этого показателя после родов.

6.000 |-—---

580,0

7.000 6.000 5.000 4.000 З.ООО 2.000 1.000 .000

sFlt-1, нг/мл

1,53

р-0.02

р=0.03 g^j р-065

30,59

540,0 500,0 460,0 420,0 380,0 340,0 300,0 260,0 220,0 180,0 140,0 100,0 60,0 20,0 -20

VEGF, ПГ/МЛ

р-0.09 ■

р=0.66

50,8

ргО.ОН ^ 21.5

ранняя ПЭ поздняя ПЭ контроль

ранняя ПЭ поздняя ПЭ контроль

Рисунок 8. Содержание «РИ-1 (нг/мл) и УЕвР (пг/мл) у больных с ПЭ

Уровень УБвР оказалась повышен по сравнению с группой контроля у пациенток в обеих подгруппах ПЭ, однако, при ранней ПЭ он был ниже почти в полтора раза, чем при поздней (рис.8).

Выявлена сильная обратная связь исследованных показателей друг с другом в обеих подгруппах ПЭ (г = -0,65 при ПЭр-1 и г = -0,8 при ПЭп-1; р=0,001) при её отсутствии у здоровых беременных женщин. СКФ прямо

коррелировала с уровнем УЕвР (г = 0,4; р=0,005) и обратно - с уровнем (г = -0,4; р=0,003). Напротив, показатели СКр прямо коррелировали с уровнем эРИ-1 (г = 0,34; р=0,003) и обратно - с УЕвР (г = -0,33; р=0,005), что позволяет обсуждать связь показателей ангиогенеза с состоянием функции почек.

Экскреция нефрина, подоцина с мочой при разных сроках развития ПЭ

Мы обнаружили многократное увеличение концентрации подоцина в моче у пациенток подгруппы ПЭр-1 не только по сравнению с его значениями в группе контроля, в которой подоцинурия отсутствовала, но и с уровнем подоцина в моче у женщин подгруппы ПЭп-1. Содержание подоцина в моче у женщин с ранней ПЭ более чем в 20 раз превышало таковую при поздней ПЭ: 0,25 нг/мл у.у 0,01 нг/мл соответственно (р = 0,69). Статистическая достоверность отсутствовала, вероятно, в связи с небольшим числом наблюдений.

Нефрин был обнаружен в моче как у женщин с ПЭ, так и у пациенток контрольной группы, в которой его значения были минимальны. Концентрации этого мочевого маркера в подгруппах ранней и поздней ПЭ были практически одинаковыми (0,047 нг/мл ух 0,041 нг/мл; р = 0,2), однако, нефринурия при ПЭр-1 была достоверно выше, чем у здоровых беременных (0,047 нг/мл г'.у 0,039 нг/мл соответственно; р = 0,05). Влияние ПЭ на формирование хронической болезни почек

Среднее значение АД у женщин, перенесших позднюю ПЭ, нормализовалось уже на следующие сутки после родов (САД 130 мм рт.ст. и ДАД 80 мм рт.ст.). В последующие месяцы у женщин данной подгруппы эпизоды повышения АД зафиксированы не были.

У пациенток, перенесших раннюю ПЭ, АГ сохранялась в течение 12 месяцев наблюдения преимущественно за счет ДАД (рис.9). Большинство женщин нуждалось в применении антигипертензивной терапии.

При анализе более отдаленных показателей АД в нефрологической группе было выявлено, что АГ наблюдалась независимо от сроков развития

ПЭ, причем в подгруппе ПЭр-2 АГ встречалась вдвое чаще, чем в подгруппе ПЭп-2, однако, более высокие значения САД и ДАД имели женщины поздней ПЭ в анамнезе (рис.9).

ПЭр -ПЭп — — контроль

триместр

С пэ / м|

--------- С'

ерез через 1 сутки гчлес

герез3 через 6 через 12 через 1-5 через 5 и мес мес мес лет более лет

р —-

через через 1 через 3 через б через 12 через 1-5 через 5 и сутки мес мес мес мес лет более лет

Рисунок 9. Динамика АД у пациенток, перенесших раннюю и позднюю ПЭ, в разные сроки после родов

В подгруппе ПЭп-2 протеинурия снизилась уже через сутки (0,19 г/сут) и достигла минимальных значений к третьему месяцу наблюдения (0,16 г/сут). В подгруппе ПЭр-2 регресс ПУ был замедленным, к третьему месяцу наблюдения СПУ составила 0,5 г/с, сохраняясь на этом уровне в течение года (Рис.10, а).

• пэр-2 • пэп-:

0,48 о, 5

10.16 ■ о,15 к □ ■ ■

к

р<0.05 I

через 1 через 1 через 3 черезб через 12! через 1-5 через5 и сутки мес мес мес мес \и лет более лет,

7 б

1 О

5,86 б

^ 0,7

0,3

ПЭ 1 сутки 1 мес 3 мес 12 мес

Рисунок 10. а) динамика СПУ у пациенток, перенесших раннюю и позднюю ПЭ, в разные сроки после родов; б) динамика СПУ у пациенток, имевших НС в момент ПЭ.

Доказательством того, что нефротический синдром был связан именно с ПЭ, стало спонтанное уменьшение ПУ после родов. В сроки от Здо 6 месяцев у всех пациенток НС регрессировал без применения иммуносупрессивной терапии (рис.10,6).

После поздней ПЭ функция почек не страдала, однако, у женщин с ранней ПЭ СКФ оставалась стойко сниженной на протяжении 6 месяцев после родов (78-76 мл/мин), что позволяет констатировать у них 2 стадию ХБП. В дальнейшем эта стадия ХБП стабильно сохранялась в течение нескольких лет после родов (СКФ 71-74 мл/мин). У женщин, перенесших позднюю ПЭ и имевших нормальную СКФ в первые 6 месяцев после родов, стойкое снижение СКФ отмечено лишь через 5 лет (рис.11).

-ПЭр -ПЭп — — контроль

170

>. 116

р>о.о5

115

110

82

80

77

76

2 триместр

через 1 через 3 через б через 1-5 через 5 и мес мес мес лет более лет

Рисунок 11. Динамика СКФ, начиная со 2 триместра беременности, у женщин

с ПЭ

Влияние активации свертывающей системы крови и тромбофилии на признаки нефропатии у женщин, перенесших ПЭ

В момент развития ПЭ маркеры тромбинемии достоверно чаще встречались в группе ранней ПЭ: 71,4% уя 53,3% (р=0,03), а уровень РКФМ обратно коррелировал со СКФ: г= -0,65; р=0,01.

Наличие ТФ в акушерской группе выявлено у 60 % женщин с ранней ПЭ и у 40% - с поздней. У трети пациенток ТФ имела наследственный характер. КТФ встречалась в 3 раза чаще при ранней ПЭ, АФС в подгруппе ПЭп-1 отсутствовал (рис. 12).

I АФС

НТФ

1 КТФ

н/о*

ПЭр-1 ПЭп-1 ' не обследованы

Рисунок 12. Частота и виды тромбофилии в акушерской группе

У 60 % больных после ранней ПЭ маркеры тромбинемии персистировали в течение не менее 6 месяцев. У женщин после поздней ПЭ показатели свертывающей системы крови соответствовали референсным значениям (рис. 13).

1600

1 мес 3 мес 6 мес

270

1 мес 3 мес 6 мес

120

100

5? 80

60

++

ЗС О. 40

20

0

ПЭ 1 мес 3 мес 6 мес

— ПЭр-ПЭп---референс.вначения

Рис. 13. Маркеры тромбинемии в динамике в первые 6 месяцев после родов

У пациенток с активацией внутрисосудистого свертывания крови в послеродовом периоде отмечены наиболее высокие значения АД, СПУ и низкие — СКФ. Отсутствие достоверности, возможно, обусловлено недостаточным количеством пациенток, обследованных на этом этапе наблюдения (рис. 14).

длд

САД

Р'0,18

0,22

J

й=°.4

рВВЯВ88Вйййй^в^

1без активации в/с свертывания чакшвацнк в с свертывания

без активации в/с свертывания ч активация в /с свертывания

Рисунок 14. Клинические проявления нефропатии в зависимости от состояния свертывающей системы крови в течение 6 месяцев после ПЭ

При обследовании женщин, перенесших ПЭ, в более отдаленном периоде маркеры активации в/с свертывания выявлялись редко, несмотря на высокую частоту ТФ (рис. 15).

■ АФС нтф * КТФ н/о*

Рисунок 15. Частота и виды тромбофилии в нефрологической группе

Мы полагаем, что у женщин подгруппы ПЭп-2, имеющих нормальную функцию почек после родов, вклад в формирование ХБП может внести не только перенесенная ПЭ, но и тромбофилия (90 % больных этой подгруппы), приводящая к ишемии почечной ткани (рис.15).

Полученные нами данные позволяют предполагать, что несмотря на сходство основных клинических проявлений (протеинурии и АГ), раннюю и позднюю ПЭ можно рассматривать как разные клинические ситуации: раннюю ПЭ - как системное заболевание беременных женщин; позднюю -скорее, как локально-почечный синдром, клинические симптомы которого ограничены лишь протеинурией и АГ.

п=10

ПЭр-2

ПЭп-2 * не обследованы

Выводы:

1. У пациенток с ранней ПЭ по сравнению с пациентками с поздней ПЭ отмечаются более выраженные клинико-лабораторные проявления нефропатии: более высокие показатели АД и протеинурии с бкратным преобладанием частоты нефротического синдрома (р=0,03). Нарушение функции почек у женщин с ранней ПЭ проявляется выраженным снижением СКФ (р=0,05) и повышением СКр, тогда как при поздней ПЭ выявляется лишь снижение СКФ при сохранной азотвыделительной функции.

2. Более чем у трети пациенток (36 %) с ранней ПЭ формируется развернутая клинико-лабораторная картина тромботической микроангиопатии, включая микроангиопатический гемолиз, тромбоцитопению и нарушение функции почек; у половины из них с развитием НЕЬЬР-синдрома. При поздней ПЭ НЕЬЬР-синдром развился лишь в одном случае (6,7 %). Пациентки с ранней ПЭ и ТМА демонстрируют наиболее выраженные нарушения функции почек и неблагоприятный исход беременности, причем выживаемость новорожденного обратно коррелирует с уровнем ЛДГ ( г = -0,7;р=0,02).

3. Биомаркеры ПЭ различаются в зависимости от сроков её развития: у женщин с ранней ПЭ уровень бПЫ троекратное превышает данный показатель не только у здоровых беременных (1,53 га 0,59 нг/мл; р=0,02), но и у женщин с поздней ПЭ (1,53 га 0,54 нг/мл; р=0,03) и имеет максимальные значения у пациенток с клинико-лабораторными проявлениями ТМА (3,08 нг/мл). У пациенток с ПЭ концентрация бР11-1 обратно коррелирует со СКФ (г= -0,4 р= 0,03) и прямо - с СКр (г= 0,34 р= 0,003).

4. У пациенток с ПЭ отмечена повышенная экскреция с мочой нефрина и особенно подоцина, концентрация которого при ранней ПЭ более чем в 20 раз превышет таковую при поздней ПЭ, указывая на развитие подоцитопатии как один из возможных механизмов почечного повреждения при ПЭ.

5. У большей части женщин, перенесших раннюю ПЭ, снижение СКФ до 78-76 мл/мин на протяжении не менее 6 месяцев после родов соответствует 2

стадии ХБП, свидетельствуя о возможности формирования ХБП в исходе ПЭ. У женщин, перенесших позднюю ПЭ, формирование ХБП отмечается в более поздние сроки (через 5 и более лет после родов).

6. Высокая частота тромбофилии и уровень тромбинемии в послеродовом периоде у женщин, перенесших ПЭ, независимо от сроков её развития, сопровождаются худшими показателями АД, протеинурии и функции почек. Корреляция тромбинемии и функции почек позволяет выделить тромбофилню как дополнительный фактор риска ХБП. Практические рекомендации:

1. Всем женщинам, перенесшим ПЭ, независимо от срока её развития показано обследование для выявления тромбофилии.

2. Всем женщинам, имеющим высокий риск развития ПЭ, начиная со 2 триместра беременности требуется определение sFlt-1 в динамике.

3. Всем женщинам, перенесшим раннюю ПЭ, показана нефропротективная терапия.

4. Все женщины с ПЭ и анемией должны быть обследованы для исключения микроангиопатического гемолиза (лактатдегидрогеназа (ЛДГ), шизоциты, гаптоглобин) даже в отсутствие HELLP-синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Л.И.Меркушева, Н.Л.Козловская, Л.А.Боброва, Т.В.Кирсанова, И.Н.Бобкова, Н.К.Рунихина. Состояние системы VEGF/sFIt-1 при «раннем» и «своевременном» развитии преэклампсии. Пленум Правления Научного Общества Нефрологов России (НОНР), сборник тезисов, ноябрь 2012,С.91-93

2. Kirsanova Т, Merkusheva L, Michailova V, Kozlovskaya N, Runikhina N. Features of internal blood flow in patients with preeclampsia. Pregnancy hypertension: An international Journal of Women's Cardiovascular Health. 2012, Vol. 2 , number 3. p. 279

3. Козловская H.JI., Меркушева Л.И., Кирсанова Т.В., Рунихина Н.К. Особенности течения и исхода атипичного гемолитико-уремического синдрома при беременности. Клиническая нефрология 2012; №3, С. 44-49

4. Козловская Н. JL, Меркушева JI. И., Кирсанова Т. В., Бобкова И. Н., Боброва JI. А., Рунихина Н. К. Влияние дисбаланса плацентарных факторов ангиогенеза на клинические проявления "ранней" и "своевременной" преэклампсии. Нефрология и диализ 2013; Т. 15, №3, С. 206-215

5. Кирсанова Т.В., Меркушева Л.И., Козловская Н.Л., Федорова Т.А., Рунихина Н.К., Кан Н.Е. Атипичный гемолитико-уремический синдром при беременности: особенности течения, сложности диагностики, подходы к терапии. Акушерство и гинекология 2013; №6, С. 44-49

6. Kozlovskaya NL, Merkusheva LI, Kirsanova TV, Bobkova IN, Bobrova LA, Runichina NA. The influence of changes in soluble fms-like tyrosine kinase-1 receptors (sFlt-1) and vascular endothelium growth factor (VEGF) on renal manifistation of preeclampsia (PE). World Congress of Nephrology, abstract submission, 2013

7. Меркушева Л.И., Козловская H.JI. Влияние дисбаланса плацентарных факторов ангиогенеза на клинические проявления «ранней» и «поздней» преэклампсии. Конференция «Аспирантские и докторантские чтения. Моделирование научного исследования — ФОРСАЙТ - технологии», сборник тезисов, Первый МГМУ, март 2013, стр. 51-52

8. Меркушева Л.И., Козловская Н.Л, Боброва Л.А., Кирсанова Т.В., Бобкова И.Н., Рунихина Н.К. Состояние системы VEGF/sFflt-1 при «раннем» и «позднем» развитии преэклампсии. Региональной научно-практической конференции «Кардиологическая наука и практика Сибири», сборник тезисов научно-практической конференции, 25-26 апреля 2013

9. Merkusheva LI, Kozlovskaya NL, Kirsanova TV, Bobkova IN, Bobrova LA, Runichina NA. Renal manifestations of maternal syndrome in women with different terms of preeclampsia. Poster presentation at thelSSHP European Congress, abstract submission, 2013.

10. Козловская Н. JL, Меркушева Л. И., Кирсанова Т. В., Бобкова И. Н., Боброва Л. А., Рунихина Н. К. Дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза и клинические особенности "ранней" и "своевременной" преэклампсии. Взгляд нефролога. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева 2014; №1, С. 13-21

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АФА — антифосфолипидные антитела

АФС — антифосфолипидный синдром

КТФ - комбинированная тромбофилия

МАГА - микроангиопатическая гемолитическая анемия

НС — нефротический синдром

НТФ - наследственная тромбофилия

ПЭ - преэклампсия

ПЭп — поздняя преэклампсия

ПЭр — ранняя преэклампсия

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СКр — сывороточный креатинин

СПУ — суточная протеинурия

ТМА — тромботическая микроангиопатия

ТФ -тромбофилия

ХБП — хроническая болезнь почек

HELLP - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count

P1GF - плацентарный фактор роста

sFlt-1 — растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1

VEGF - васкулоэндотелиальный фактор роста

Подписано в печать 23.12.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 7291-12-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39