Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологоанатомическая диагностика различных видов гестоза при современном их лечении

На правах рукописи

ДОБРЯКОВ АНДРЕЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ГЕСТОЗА ПРИ СОВРЕМЕННОМ ИХ ЛЕЧЕНИИ

14.00.15-патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в Московском городском Центре патологоанатомических исследований при ГКБ №33 им. проф. А. А.Остроумова и ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН

Научный руководитель: Профессор, доктор медицинских наук А.П. Милованов

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Г.П. Титова Профессор, доктор медицинских наук Л.М. Михалева

Ведущее научное учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Зашита диссертации состоится «_»_2005 года

в_часов на заседании диссертационного совета (Д.001.004.01) ГУ Научно-

исследовательского института морфологии человека РАМН по адресу: 117418, Москва, ул. Цюрупы, д.З

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Л.П.Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Поздний токсикоз беременных - «гестоз» относится к наиболее сложным проблемам акушерства. Эта патология остается одной из главных причин материнской смертности (МС) и составляет около 20 % всех таких случаев в Российской Федерации (Королева Л.П., Гаврилова Л.В., Серов В.Н.1997). Поздний токсикоз - это сборное, обобщенное понятие: сюда входят водянка беременных, нефропатия беременных, преэклампсия и эклампсия. Токсикоз или «гестоз» является актуальной проблемой современного акушерства во всем мире. По данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам МС (Марокко, 1997) в развитых странах преэклампсия встречается у 6-8 % беременных, а в развивающихся эта цифра доходит до 20%; отсутствует тенденция к снижению числа эклампсий и происходит достоверное учащение гипертензий различного генеза у женщин детородного возраста (Радзинский В.Е., 1997). В г. Москве МС от различных форм гестозов и их осложнений занимает первое место среди всех ее причин, составляя от 17 до 28% в год, т.е. удельный вес «гестозов» в столице оказался несколько больше, чем в целом по России (Зайратьянц О.В. 2002).

В отечественном акушерстве и патологоанатомической службе сложилась двойственная ситуация в обозначениях «гестозов». С одной стороны, акушеры широко используют обобщенные термины (ОПГ - гестоз, сочетанный гестоз) для обозначения вызванных беременностью отеков, протеинурии и гипертензии, включая сюда и наиболее тяжелые формы - преэклампсию и эклампсию. Это находит свое отражение и при оформлении заключительного клинического диагноза при летальных исходах.

С другой стороны, патологоанатомы при составлении основного патологоанатомического диагноза, руководствуются четкими требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где отсутствует такое определение как «гестоз» и приводятся только нефропатии (легкая преэклампсия), преэклампсия средней тяжести, тяжелая преэклампсия и виды эклампсии с детализацией - во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Это порождает взаимное непонимание и дополнительные сложности при обсуждении первоначальных причин МС на клинико-анатомических конференциях.

Кроме того, патологоанатом испытывает серьезные трудности в морфологической диагностике нефропатии, преэклампсии, поскольку классические описания изменений почек, печени и матки, выполненные А.И. Абрикосовым (Многотомное руководство по патологической анатомии, М. 1957) и И.В. Давыдовским (Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.З-е издание М.1958), отражали знания о патогенезе токсикозов и особенностях лечения женщин в те годы. Так, в единственной капитальной монографии H.L. Sheehan. J. В. Lynch "Pathology of Toxemia of Pregnancy", изданной в 1973 году, подробно описана патоморфология почек, печени, головного мозга при преэклампсиях и эклампсиях и весьма скромно изменения в матке, без какого-либо описания плацентарного ложа и маточно-плацентарных артерий.

Основные сведения о роли цитотрофобластической инвазии в маточно-плацентарной области (плацентарная площадка матки) и недостаточной гестационной перестройке спиральных артерий эндо- и миометрия как причине «гестозов» получены позднее, в 80-е годы (Brosens I. et al, 1972; Pijnenborg R. et al, 1980; 1983,1991; Sheppard B.L., Bennar J., 1981, Hustin J. et all, 1983; Милованов А П., 1990, 1999; Волощук И.Н.,1991). Они получены по результатам биопсий плацентарного ложа во время кесарева сечения и практически не использовались при изучении плацентарного ложа маток на аутопсийном материале.

Сложность патоморфологической диагностики «гестоза» в современных условиях обусловлена, во многом, их атипичным течением, а также интенсивной терапией, длительными реанимационными мероприятиями, которые нивелируют классические патологоанатомические проявления эклампсии и преэклампсии.

Таким образом, возникла необходимость с учетом последних данных о патогенезе «гестоза», в частности патологии маточно-плацентарных артерий, изучить патоморфологию основных органов-мишеней при преэклампсии, эклампсии и пограничных состояниях для их дифференциальной патологоанатомической диагностики.

Цель и задачи исследования

Целью работы является разработка патологоанатомических критериев диагностики различных видов «гестоза» при современном их лечении.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Разработать алгоритм целенаправленного исследования плацентарного ложа матки с учетом процессов инволюции матки на примере экстрагенитальных заболеваний.

2. Выявить морфологические изменения в плацентарном ложе матки при гестозе средней тяжести.

З.Определить характер патологии органов-мишеней при преэклампсии и эклампсии в условиях современной терапии.

4.Выработать клинико-морфологические критерии дифференциальной диагностики преэклампсии и эклампсии, в том числе HELLP -синдрома, в соответствии с МКБ-10.

5.Установить морфологические критерии дифференциальной диагностики предсуществовавшей гипертонической болезни и преэклампсии.

6. Выявить особенности патоморфоза преэклампсии и эклампсии в современных условиях.

Научная новизна работы Полученные данные имеют очевидное теоретическое значение, поскольку они, во-первых, подтверждают важное значение в патогенезе тяжелых форм «гестоза» недостаточной гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, во-вторых, характеризуют патоморфоз данной акушерской патологии (преэклампсии и эклампсии) в современных условиях. Выявленные патоморфологичекие особенности преэклампсии и эклампсии ориентируют акушеров на поиски более адекватных способов лечения этих тяжелых осложнений беременности.

Научно-практическая значимость

В практическом отношении разработаны морфологические критерии диагностики различных форм «гестоза», которые могут применяться в работе

патологоанатомических отделений (патологоанатомических бюро) различного регионального уровня, так как основаны на рутинных методах исследования секционного материала. Важно подчеркнуть необходимость дифференциальной патологоанатомической диагностики тяжелой преэклампсии и ее разновидности -HELLP - синдрома, с предсуществовавшей артериальной гипертензией, а также, с сочетанными формами «гестоза».

Полученные результаты внедрены в практическое здравоохранение в виде методических указаний МЗ РФ № 2001/93 «Принципы построения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при материнской смерти». Схема описания маточно-плацентарного ложа используется в работе патологоанатомического отделения ГКБ №33 при патоморфологическом исследовании случаев материнской смерти. Результаты исследования используются при подготовке лекций и практических занятий на кафедре патологической анатомии РМАПО.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: заседании Московского городского общества патологоанатомов, Москва 2000г; конференции «Актуальные проблемы общей и частной патологии», Москва 2000г; Третьей Московской Ассамблее «Здоровье столицы», Москва 2004г; совместном заседании лабораторий ГУ НИИ МЧ РАМН (03.12. 2004г.).

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, в том числе в центральной печати, материалах конференций, съездов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При патоморфологическом анализе случаев преэклампсии и эклампсии выявляется изменение характера повреждения органов-мишеней: вместо прежде выявляемых массивных внутримозговых, внутрипеченочных кровоизлияний в настоящее время на первое место выходят

неспецифические изменения этих органов, обусловленные длительной интенсивной терапией и реанимацией.

2. Наиболее тяжелым осложнением преэклампсии и эклампсии становится ДВС-синдром, патология почек на фоне гиперперфузионных осложнений.

3. Для патологоанатомической диагностики преэклампсии и эклампсии наиболее информативным является прицельное изучение плацентарного ложа матки с оценкой полноты гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий.

4. В современных условиях существенно удлинилась продолжительность жизни от момента первого приступа судорог при эклампсии и изменилась патологоанатомическая картина преэклампсии и эклампсии в сравнении с 70-ми годами XX века.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы (1 глава, 8подразделов), материалы и методы (2 глава), собственные исследования (3 глава, 7 подразделов), обсуждение полученных результатов(4глава), выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация написана на русском языке, на страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы содержит 135 источников, из них 70 отечественных и 65 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач изучен архивный материал и текущие аутопсии женщин, погибших от «гестоза», экстрагенитальной патологии и предсуществовавшей гипертонической болезни. Вскрытия производились на базе патологоанатомического

отделения Московского городского центра патологоанатомических исследований при ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова за 1990 - 2002 гг. (всего 50 аутопсий). Проанализированы истории родов, истории болезни, обменные карты, протоколы патологоанатомичесих вскрытий, включая гистологическое исследование органов. При анализе медицинской документации выяснялись клиническое течение «гестоза», сроки от начала заболевания до поступления в стационар, длительность пребывания в стационаре, объем и длительность инфузионной терапии, реанимационных мероприятий.

При аутопсийном исследовании особое внимание уделялось органам - мишеням, поражения которых при преэклампсии и эклампсии чаще всего описаны в литературе, а также новому объекту - плацентарному ложе матки. Для изучения патоморфологических изменений органов при различных формах гестозов были выделены следующие основные группы и подгруппы женщин в соответствии с МКБ -10:

1-ая группа сравнения - женщины, умершие от акушерских и экстрагенитальных заболеваний (без признаков «гестоза») - 15 случаев

1а подгруппа - женщины с плановым кесаревым сечением по поводу узкого таза, которым взята биопсия плацентарного ложа - 4 случая

2-ая группа - женщины с преэклампсией средней тяжести - 8случаев

2а подгруппа - женщины с плановым кесаревым сечением, которым взята биопсия из центра плацентарного ложа; операция в связи с нефропатией средней тяжести - 4 случая

3-ья группа - женщины, умершие от тяжелой преэклампсии - 10 случаев

4-ая группа - женщины, умершие от эклампсии - 11 случаев 5а подгруппа - женщины с предсу шествовавшей гипертонической болезнью

-3 случая

5б подгруппа - женщины с сочетанием предсу шествовавшей гипертонической болезни и тяжелой преэклампсии -3 случая

Для гистологического исследования плацентарного ложа матки была выработана унифицированная методика вырезки данного материала. Удаленную матку

и трубы исследовали свежими, без фиксации формалином, которая делает матку более жесткой и меняет прижизненную окраску эндометрия. Прежде всего, описывачся операционный разрез матки, полнота гемостаза, сохранность стенок. Далее продолжался операционный разрез, и обнажалась поверхность эндометрия, определялась плацентарная площадка Это легко сделать на свежем макропрепарате. Обычно в области дна, на задней или одной из боковых поверхностей матки выявляется кратерообразное углубление, покрытое темно-красными сгустками крови.

При атипичной локализации плацентарная площадка определялась в нижних сегментах матки с частичным или полным перекрытием внутреннего зева. Макроскопически оценивалась поверхность плацентарного ложа: есть или нет сгустки крови, имеются ли фрагменты плацентарной ткани. Из плацентарного ложа вырезались две перпендикулярные полоски шириной и глубиной по 0,5см, проходящие через центр ложа и захватывающие часть окружающего эндометрия. Затем эти полоски разрезались на отдельные фрагменты и обязательно маркировались для того, чтобы при микроскопии можно было различать центральные и периферические участки плацентарного ложа. В дальнейшем, после проводки материала, эти кусочки выкладываются на блоки так, чтобы в микропрепаратах оказалась зона перехода базального эндометрия в прилежащий миометрий.

В целом, из ПЛМ вырезалось 10-15 кусочков; срезы окрашивались гематоксилином и эозином, азокармином по Маллори и комбинированным способом (по ван Гизону + фукселином на эластические волокна) Это позволяет более четко определить объем фибриноидного замещения эластомышечных элементов в стенках маточно-плацентарных артерий. Фрагменты матки, оставшиеся после вырезки кусочков, фиксировались в формалине и сохранялись до гистологической верификации плацентарного ложа (см. Методические указания МЗ РФ № 2001/193 2001г.). Для исследования основных органов - мишеней были использованы, кроме перечисленных выше, дополнительные методы: комбинированные окраски - по ван Гизону + эластика, азаном по Гайденгайну для оценки степени гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, окраска MSB-методом для определения возраста фибрина при ДВС- синдроме.

Для общей оценки клеточных компонентов плацентарного ложа использована небольшая группа женщин (1а и 2а подгруппы), которым по клиническим показаниям (узкий таз, миома и др.) была выполнена плановая операция - кесарево сечение. После отделения плаценты из центра плацентарного ложа матки была взята ткань на гистологическое исследование. После фиксации материала в глютаральдегиде и дальнейшей проводки, из эпоновых блоков готовили полутонкие срезы, которые окрашивали толуидиновым синим с докраской пиронином. Эти срезы позволили более детально охарактеризовать клеточный состав маточно-плацентарной области в конце физиологически протекавшей беременности.

Основные методы исследования - световая микроскопия с использованием микроскопа фирмы '"Leitz - Biomed" (на базе патологоанатомического отделения МГЦПИ при ГКБ №33 им. проф. А. А. Остроумова).

Для статистической обработки полученных результатов применялся непараметрический метод статистической обработки данных: ранговый дисперсионный анализ Крискала-Уоллеса, тест Дана, с помощью компьютерной статистический программы «Сигмастат».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Алгоритм исследования плацентарного ложа матки

Для унификации изучения матки, в частности плацентарного ложа, был разработан специальный алгоритм. Гистологическое описание плацентарного ложа матки производилось по единой схеме, с оценкой степени выраженности признаков по трехбалльной системе: от нормы и минимальных изменений к более значительной микропатологии.

Схема бальной оценки морфологических показателей плацентарного ложа матки:

A) Глубина проникновения многоядерных гигантских клеток (МГК)- маркер плацентарного ложа и интерстициального цитотрофобласта(ЦТ), т.е. интенсивность их инвазии:

1 балл- МГК и ЦТ выявлены в пределах эндометрия.

2 балла - МГК и ЦТ в пределах эндометрия и среди поверхностных пучков миометрия.

3 балла- МГК и ЦТ в виде множественных и одиночных клеток в более глубоких отделах миометрия.

Б) Сохранность МГК и ЦТ

3 балла - нормальные клетки

2 балла- умеренно выраженные дистрофические изменения 1 балл - клетки-тени

B) Гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий(МПА)

Показатель гестационной перестройки МПА представляет собой совокупность отдельных признаков, характеризующих состояние их стенки и просвета. Степень просвета МПА оценивали по бальной системе от 0 до 3 баллов. Резко расширенный, мешковидный просвет МПА с фестончатыми краями соответствует полной гестационной перестройке (3 балла) Состояние стенки МПА оцениваюсь по трем признакам: сохранность эндотелия или эластической мембраны, наличие и выраженность фибриноида в стенке. Данные признаки были оценены по

бальной системе, от 0 до 3 баллов, в соответствии со степенью выраженности изменений (табл.1)

Таблица 1

Полуколичественная оценка гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий.

№ | Признак | 0 баллов 1 балл 1 2 балла 3 балла I 1 1 |

1- Просвет артерии Узкий Средний | Широкий . Резко I расширенный-| мешковидный

2. Сохранность эндотелия артерии Полностью Сохранен 1 Частично | Отсутствует сохранен 1 на большей 1 сохранен | | части | | стенки | ! | артерии | |

3. Сохранность эластическо й мембраны Полностью ' Сохранена Частично Отсутствует сохранена ! на большей ' сохранена 1 | части | | 1 стенки , |

4. Наличие фибриноида в стенке артерии Отсутствует Отдельные ! Замещает | Полное фрагменты большую замещение часть стенки артерии 1 стенки

Степень гестационной перестройки эндометриальных и миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий определялась суммой 4-х признаков по бальной системе от 0 до 12 баллов.

Патоморфологические изменения внутренних органов при преэклампсии и эклампсии

При выявлении современных патологоанатомических признаков преэклампсии и эклампсии, мы столкнулись с тем, что в медицинской литературе мало публикаций по патологоанатомической диагностике «гестозов». Классические работы А.И.Абрикосова (Многотомное руководство по патологической анатомии,

М. 1957), И.В. Давыдовского (Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.З-е издание МЛ 958), посвященные патологической анатомии эклампсии, содержат качественные описания патологических изменений внутренних органов без определения удельного веса морфологических признаков, даны лишь единичные цифры частоты поражения отдельных органов органов при эклампсии (например, частота поражения печени). На основании описанных в отечественной литературе макро и микроскопических изменений органов при эклампсии и преэклампсии были составлены таблицы поражения внутренних органов при данной патологии; там, где удавалось найти удельный вес поражений данного органа, производилось сопоставление с материалом собственных исследований.

Единственным источником для сопоставления удельного веса патоморфологических изменений по органам при эклампсии является уже упомянутая зарубежная монография (Sheehan H.L., Lynch J.B., 1973), в которой обобщены данные, полученные в 70-х годах 20-го века. Были сопоставлены сроки пребывания в стационаре женщин, умерших от преэклампсии и эклампсии (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная таблица сроков пребывания в стационаре женщин, умерших от преэклампсии и эклампсии по данным H.L.Sheehan и J.B. Lynch и собственных исследований.

1 Время пребывания в ГУдельный вес данной временной группы умерших женщин

стационаре

По данным Собственные исследования

H.L.Sheehan, J.B. Lynch N=75

Преэклампсня N=10 Эклампсия N=11

До 24 часов 51% 10% 36%

24-48 часов 22% * 10%

48-72 часа 4% -

Свыше 72часов 23% 90% 54%

Как видно из таблицы 2, в настоящее время значительно увеличилась продолжительность пребывания в стационаре женщин, страдавших преэклампсией и эклампсией, от момента приступа эклампсии (поступления в стационар) до смерти. В

современных условиях большинство родильниц (54%) умирают спустя трое суток после поступления в стационар, тогда как. в 70-е годы более половины женщин, страдавших эклампсией, умирало в 1-е сутки.

Одним из органов-мишеней при эклампсии и эклампсии является головной мозг, основные клинические проявления эклампсии - судороги и мозговая кома, объясняются тяжелой гипоксией головного мозга, отеком, кровоизлияниями. В настоящее время в 2 раза реже встречаются петехиальные кортикальные кровоизлияния, в 3 раза реже встречаются ранее патогномоничные для эклампсии внутримозговые кровоизлияния, в 3 раза чаще встречаются субарахноидальные кровизлияния. мелкие ишемические инфаркты головного мола (рис.1).

Рис.1. Сравнительная диаграмма изменений головного мозга при эклампсии

Данные изменения частоты поражения головного мозга объясняется современными методами лечения преэклампсии и эклампсии, что уменьшает тяжесть поражения головного мозга, увеличивает продолжительность жизни женщин от момента первого приступа эклампсии до смерти (таб.2).

Другим важным органом-мишенью при преэклампсии и эклампсии является печень. Существует даже патологоанагомический термин «экламптическая печень», под которым подразумевают резко увеличенную в размерах дряблую печень, очряно-желтого цвета на разрезе с множественными субкансулярными и внутрипеченочными

кровоизлияниями и ландкартообразными некрозами. В настоящее время такая печень при эклампсии встречается очень редко, массивные внутрипеченочные кровизлияния стати встречаться в Зраза реже, чем в 70-х годах. Примерно на одном уровне остается частота субкапсулярных кровоизлияний и крупноочаговых некрозов (рис.2).

Рис. 2. Сравнительная диаграмма изменений печени при эклампсии

Данные изменения частоты патоморфологических признаков связано, по-видимому, как с успешной терапией тяжелых форм гестозов. так и с особенностями течения современной преэклампсии и эклампсии. В то же время тяжелые поражения печни обусловлены острым развернутым ДВС-синдромом. который встречается в 80% случаев преэклампсии и в 90% случаев эклампсии.

Третим органом-мишенью для преэклампсии и эклампсии являются почки Современная патологоанатомическая картина преэклампсии и эклампсии характеризуется более тяжелыми поражениями почек по сравнению с данными 70-х годов. Так. в 5 раз чаще встречается выраженная дистрофия и некроз эпителия почечных канальцев, в 3 раза чаше обнаруживаются кортикальные некрозы (Рис.3). Такой явный патоморфоз объясняется удлинением срока жизни родильниц после первого приступа эклампсии, успехами в терапии тяжелых осложнений со стороны головного мозга, печени Однако частично тяжесть поражения почек объясняется осложнениями массивной инфузиончой терапии, интенсивной тераппи. Несомненно

гг 70 у я во 58

|1sia тата

HbE

-18 1818

■ Данные

литературы □ Собственные данные_

также то, что частота поражения почек связана с высокой частотой ДВС-синдрома при преэклампсии и эклампсии.

РисЗ.Сравнительная диаграмма изменений почек при эклампсии

Часто при преэклампсии и эклампсии обнарживаются поражения легких. В настоящее время примерно на одном уровне с данными 70-х годов остается частота внтрилегочных кровоизлияний, выраженного отека легких, ателектазов Однако, в 2 раза чаще при преэклампсии и в 3 раза чаше при эклампсии в настоящее время обнаруживаются признаки острого развернутого ДВС-синдрома в легких в виде множественных фибриновых микротромбов в просвете легочных сосудов, внутриальвеолярных кровоизлияний.

Поражения надпочечников при преэклампсии и эклампсии в современных условия встречаются значительно чаще: в 4-6 раз чаще обнаруживаются очаговые кортикальные кровоизлияния, в 5раз чаще диагностируются инфаркты, в 3 раза чаше определяются выраженные дистрофические изменения клеток пучковой юны надпочечников (рис.4).

Рис.4.Сравнительная диаграмма изменений надпочечников при эклампсии

Данные поражения объясняются более длинным периодом реанимации тяжелых форм преэклампсии и эклампсии, высокой частотой острого ДВС-синдрома.

Указанные выше таблицы и диаграммы позволяют говорить о патоморфозе преэклампсии и эклампсии в современных условиях, который объясняется значительным удлинением продолжительности жизни (временем пребывания в стационаре) женщин, страдавших эклампсией и преэклампсией.

Патоморфологические изменения маточно-плацентарных артерий при преэклампсии и эклампсии

Как было показано выше (табл.1), недостаточность циготрофобластической инвазии практически не используется в патологоанатомической диагностике «гестоза». После первой публикации Brosens I. (1972). основанной на биопсии плацентарного ложа матки, взятой во время кесарева сечения у женщин, страдавших преэклампсией. в зарубежной литературе сформировалась новая теория патогенеза гестозов, что в дальнейшем нашло неоднократное подтверждение. Несмотря на то что акушеры -гинекологи в своих работах постоянно ссылаются на недостаточность 2-ой волны ЦТ инвазии при «гестозе». в патологоанатомической практике, при анализе случаев

материнской смерти, эти данные практически не учитывались. Оказалось, что оценка ЦТ инвазии в маточно-плацентарной области возможна лишь до 7суток послеродового периода, т.к. после этого срока клетки инвазивного ЦТ подвергаются аутолизу. С учетом этого важного условия на собственном материале в группе сравнения обнаружены изменения, характерные для нормальной гестационной перестройки МПА (12 баллов), достаточная глубина инвазии ЦТ(3 балла).

Во всех случаях анализа ПЛ матки у женщин, страдавших выраженным «гестозом», наблюдали явные признаки неполной гестационной перестройки МПА, степень которой была обусловлена длительностью «гестоза» и его клиническимим проявлениями (артериальной гипертензией, отеками, протеинурией), т.е. его тяжестью. Наименее выраженная гестационная перестройка МПА наблюдалась при самых тяжелых формах «гестоза» - преэклампсии и эклампсии(4-6 баллов).

Для сравнения результатов глубины инвазии и степени гестационной перестройки в основных группах применялся ранговый дисперсионный анализ Краскала-Уоллеса. Для сравнения с контрольной группой применялся тест Данна.

Таблица 3

Глубина инвазии цитотрофобласта в основных группах

Группа наблюдений Количество исследований ТО Медиана (М) 25% персентиль 75% персентиль

1(контрольная) 9 3 2,75 3

2(преэклампсия средней тяжести] 6 3 2 3

4 (эклампсия) 8 2 1 2.5

Данные в группах различались при достигнутом уровне значимости р < 0,001. Статистически значимо различие глубины инвазии в 1 группе сравнения и группе 4(эклампсия), величина статистики Дана Q =2,441, недостоверно различие глубины инвазии в группе 2(преэклампсия средней тяжести) и группе сравнения.

Таблица 4

Гестационная перестройка эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий в основных группах

Группа набпюдений Количество исследовании (М) Медиана (М) 25% персентиль 75% персентиль

! (контрольная) 9 12 11 5 12

2(преэклампсия средней тяжести) 6 12 8

4 (эклампсия) 8 4 0 4

Данные в группах различались при достигнутом уровне значимости р< 0,001 Статистически значимо различие глубины инвазии в 1группе сравнения и группе 4(эклампсия), величина статистики Дана Q =3,9

Таблица 5

Гестационная перестройка миометриальных сегментов маточно -плацентарных артерий в основных группах

Группа наблюдений Количество исследовании (М) Медиана (М) 25% персентиль 75% персентиль

1 (контрольная) 9 12 95 12

2(преэклампсия средней тяжести] 6 8 8 8

4 (эклампсия) 8 4 0 4

Данные в группах различались при достигнутом уровне значимости р < 0,001 Статистически значимо различие глубины инвазии в 1группе сравнения и группе 4(эклампсия), величина статистики Дана Q =4,1

На основании собственных данных исследования плацентарного ложе у женщин, погибших от «гестоза», прослеживается четкая связь между его тяжестью и степенью гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, что подтверждает литературные данные, полученные при биопсийном исследовании плацентарного ложе матки у женщин с «гестозом». Чем тяжелее клинические проявления гестоза: отеки, протеинурия, гипертензия, чем больше его продолжительность, тем слабее выражена гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий и глубина цитотрофобластический инвазии (рис.9).

■ 12 12 112 Иштш

I . I Н I н ■ Эндометриальный сегмент □ Миометриальный сегмент

ш • я е с с с >. »> а а г- « ■ 6 • а с е с с > >» а а « *

Рис.5. Диаграмма гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий в основных группах

Часто тяжелый гестоз сопровождался острым ДВС-сидромом, что подтверждает данные литературы (Сидорова И.С. 1996). При тяжелой преэклампсии его частота составляла - 80%, при эклампсии - 90%.Это связано с тем, что в конце беременности в организме женщины возникает физиологическая гиперкоагуляция, которая направлена на уменьшение кровопотери после нормальных самостоятельных и оперативных родов, т.е. возникают предпосылки к выбросу большого количества тромбопластических веществ в кровоток матери.

Для «гестозов» средней тяжести характерно наличие хронического ДВС-синдрома (Сидорова И.С. 1996.), который при создании определенных предпосылок (кровопотеря, оперативное родоразрешение и др.) переходит в острый развернутый ДВС - синдром.

Особой разновидностью тяжелой преэклампсии с острым ДВС - синдромом с преимущественным поражением печени является HELLP- синдром, который характеризуется особой клинической картиной и специфическими патоморфологическими признаками в виде массивных внутрипеченочных и субкапсулярных кровоизлияний и некрозов печени. Специфика клинических проявлений и патоморфологические признаки HELLP-синдрома позволяют выделить его в отдельную нозологическю форму тяжелой преэклампсии, но, поскольку его нет в МКБ -10, то для кодировки данной патологии следует использовать код 014.1 (Тяжелая преэклампсия).

Выводы

1. В последние годы (1990—2002гг) у женщин, умерших от преэклампсии и эклампсии массивные внутримозговые кровоизлияния выявляются на аутопсиях в 3,5 раза реже при эклампсиях и в 6 раз реже при преэклампсиях, чем в прошлые годы, в то время как в Зраза увеличилась частота субарахноидальных кровоизлияний.

2.Макроскопически отмечено трехкратное увеличение частоты кортикальных некрозов почек, кровоизлияний в надпочечники и, в меньшей степени, массивных внутрилегочных геморрагии, частота субкапсулярных кровоизлияний и крупноочаговых некрозов печени остается примерно на одном уровне.

3. Одновременно уменьшилась диагностическая ценность изучения органов-мишеней (почки, печень, легкие), поскольку в них превалируют изменения, обусловленные длительной реанимацией и дефектами интенсивной терапии, главным образом за счет неконтролируемого, избыточного введения жидкости и кровезаменителей. 4.Особая информационная нагрузка возлагается на изучение патоморфологии плацентарного ложа матки по предлагаемому алгоритму: прицельный анализ глубины инвазии и плотности распределения цитотрофобласта в зоне перехода эндометрия в миометрий, а также полноты гестационной перестройки маточно-плацентарных артерий, что возможно осуществить до 6-7 суток после родов или оперативного родоразрешения.

5.Морфологическими эквивалентами преэклампсии и эклампсии в плацентарном ложе матки являются поверхностная цитотрофобластическая инвазия, которая способствует сохранению узких просветов, эндотелиальной выстилки и эластомышечных компонентов эндо - и миометриальных сегментов бывших спиральных артерий, замедляет их перестройку в маточно-плацентарные артерии.

6. Наиболее частым и трудно поддающимся лечению осложнением преэклампсии и эклампсии становится ДВС - синдром (соответственно 80% и 90% женщин) в стадии гипокоагуляции - массивной кровоточивости из операционных ран, матки и родовых путей.

7. Особой клинической разновидностью тяжелой преэклампсии является HELLP -синдром с характерным преимущественным поражением печени, тромбоцитарного звена гемостаза, массивными субкапсулярными кровоизлияниями и некротическими очагами с финалом - генерализованным ДВС - синдромом.

8. В соответствии с МКБ -10 прэклампсию и эклампсию следует дифференцировать с предсуществовавшей до беременности гипертонической болезнью, для которой свойственны системные проявления (гипертрофия левого желудочка сердца, гипертрофия мышечной оболочки артерий, склероз, гиалиноз стенок артериол) при достаточно полной гестационной перестройке маточно-плацентарных артерий.

9. В настоящее время, в связи с усовершенстванием методов лечения, акушерской тактики, появлением новых методов интенсивной терапии и реанимации, значительно изменилась патологоанатомическая картина этой тяжелой акушерской патологии, увеличилась продолжительность жизни родильниц, стадавших преэклампсией (свыше 72 часов после родов прожили 90% женщин) и эклампсией (свыше 72 часов после судорог- 54%) в сравнении с быстрыми летальными исходами в 70-е годы (в первые 24 часа после экламптического припадка умирало 51,0% женщин.

Соискатель: А. В. Добряков

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Системный патологоанатомический анализ причин материнской смертности // Архив патологии'" 1999, №4 С.26-30.(Соавторы: Милованов А.П., Зайратьянц О.В., Ермошенкова Ю.Д.).

2.Новые подходы в изучении причин материнской смертности//материалы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов. - Москва. - 1999-С.198 - 199 (Соавторы: Милованов А.П., Зайратьянц О.В., Ермошенкова Ю.Д.).

3.Современная патологоанатомическая картина преэклампсии и эклампсии// "Актуальные проблемы общей и частной патологии" Сборник научных трудов -Москва. - 2000 - С.29-33 (Соавторы: Милованов А.П., Зайратьянц О.В.).

4. Гестационная перестройка беременных и причины материнской смертности //"Актуальные проблемы общей и частной патологии" сборник научных трудов -Москва - 2000 - С.33-35. ( Соавторы: Милованов А.П., Фокин Е.И.).

5. Роль гестационной перестройки организма женщины при анализе причин материнской смерти.// Материалы 11 Российского форума " Мать и дитя" -Москва - 2000-С. 124. (Соавтор: Милованов А.П.).

6. Принципы построения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при материнской смерти// Методические указания № 2001/193 МЗ РФ.- Москва - 2001 (Соавторы: Милованов А.П., Зайратьянц О.В., Фокин Е.И., Королева Л П.).

7.Показатели летальности в акушерстве и гинекологии по данным патологоанатомической службы в г. Москве за 10 лет (1994 -2003 гг.) // Материалы конференции. Безопасность больного в анестезиологии -реаниматологии. 2004г. - М.: ГЕОС - С.16-17.(Соавторы: Зайратьянц О.В., Милованов А.П.).

8.Морфология гестозов при их современном лечении.//Материалы третьей Московской ассамблеи «Здоровье столицы» 2004г.-М.:ГЕОС С.92.(Соавторы: Зайратьянц О.В., Милованов А.П.).

Список сокращений.

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание МГК - многоядерные гигантские клетки

МКБ -10 - международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем (десятый пересмотр)

МПА - маточно-плацентарные артерии

МС - материнская смертность

ПЛМ - плацентарное ложе матки

ЦТ - цитотрофобласт

ООО «ТРЛНСКОПИ» ул. Новая Басманная, д.4"6 Зак. 39 тар. ЛЮ экт. 2005 г.

i,

1

0 ^

2073