Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Маркеры Е-системы HBV как дополнительный критерий выписки из стационара больных острым гепатитом В

^ о

ох ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ

, ' САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

РОССИЙСКОМ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

ШЕСТАКОВА . Ирина Викторовна

МАРКЕРЫ Е-СИСТЕМЫ НВУ КАК ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.10 — инфекциоиные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

, 1993

/ / / #

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

На у чи ы и руководитель

доктор медицинских паук, член-корреепопдепт РАМН, профессор Ющук Н. Д.

Научный консультант: доктор медицинских наук Фаворог, М. О.

Официальные оппоненты:

доктор меднциискнх наук, профессор Ильинский Ю. А. доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор Шахгильдян И. В.

Ведущая организация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « .^ . » 0Кл£Г4Л(3 1993 г. г. « часов па заседании специализированного совета

Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, Москва, ул. Новогиреевская, Д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « .V. »

ч .4. » . . юэ^ г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Пименова М. Н.

Актуальность проблемы - Гепатит В остается одной из наиболее распространенных инфекций с парентеральным механизмом передачи«, Показатель заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) в России в 1990 году составил 23,93 на 100 ООО человек, причем 74,01$ среди заболевших приходится на трудоспособную пасть населения -старше 15 лет (В.И.Покровский,1992). По даннкм сотрудников ДИМ эпидемиологии экономическая стоимость лечения одного случая ОГВ в 1992 году составила 21769 рублей. Ежегодны? социально-эконо-мическиР ущерб, наносимый этим заболеванием, исчисляется сотнями миллионов рубле?. Проблема сокращения сроков стационарного лечения больных ОГВ в России остается насущной.

В настоящее.время критерии выписки из стационара болъкъж ОГВ (приказ № 408 от 12.07.89 МЗ СССР) ограничивается клиническими и биохимическими показаниями и не учитывают показатель активной репликации 11BV - HBeAij. Однако, больные, выписанные из стационара в регламенгэгровагоше сроки при уровне АлАТ близком к норме, но с продолжающейся циркуляцией в крови НВеА^, являются группой повышенного риска хронизации процесса в печени.

Обнаружение HBeAj » крови больных ОГВ коррелирует с выявлением HBcAcj. в гетатоцитах, ДНК-полимеразноР активностью, свидетельствует о репликации HBV и ин$екционностн крови больного {Jlogniui JitcvL , 1972 ; ^¿ауплЫ J.äof^ 1976 ; ütQsäyiP.dai^ 1977; Bcuiinnon.M-, 1983 и др.). Появление анти-НВе сопровождается, как правило, улучшением состояния больных, исчезновением ДНК-полиме-разной активности и является наиболее ранним, прогностически благоприятным признаком для исхода заболевания (Е.С.Кетиладзе с соапт., 1979,1980,1904; ¿àjthttion Mit d, 1975; ^r-ebjeit etat, 1976; 'МадплЫ J.ita#. % 1976 и др.). Больные, в крови которых циркулируют анти-НВе, как правило, не..представляют эпидемиологической опасности для семеРного окружения (М.И.Миминсивили с соавт., 1985, 198?; Е.С.Кетиладзе с соавт.,1986; Т.П.Козлова с соавт.,1986;

ScvitJ-.lt си. ,1990 и Др.).

Эти данные послужили основанием для изучения возможности использования б качестве дополнительного критерия выписки из стационара больных ОГВ сероконверсии к анти-НВе на фоне сохраняющихся гипербилирубинеыии и гипярферлентешш. Для отого сочли необходимым проанализировать результата выявления НВеА^-анти-НВе в остром периоде гепатита В в зависимости от формы тяжести заболевания, их прогностическую информативность, сопоставить клиническую картину ОГБ у НВеА^-позитивнызс и снтн-НВе-позиттпзных большее, Ревенизв этих вспрэзов и посвящается нгзша работа.

Цель к задачи исследования_

Целью работа явилось изучение клинической картшш, исходов и зависимости 0¥ маркеров Е-сисгеш НВУ и анализ закономер-

ностей обнаружения НВеА^/анги-НВз у больных с различны«! тяжести болезни для разработки дополнительных критериев рвннбй выписки регсонвалеецентов из стационара.,

Для достижения указанной дали ставились следущив задачи; Т» Выявить клинические особенности острого гепатита В, его тя-аэеаь и исходы в зависимости от результатов обнаружения в герови НВвАс^-акти-НВа в остром периоде заболевания.

Выявить особенности иереистенции 6 гфови НВеА^-анти-ИВа в ост-рэй периоде и периоде ренонвалесцелгрш в зависимости о? формы

та и различию? вариантов течения заболеваний» Зс Сравнить бжинайшэ м огдаленнне кетоды острога гепатита В у рексквалаецэнтов, вотисегздш: из стационара а регламентированные и рвняиэ сроки-.

4. Иеуздлть степень эпвдемиолигачвезой опаснее™ больных, выписанных и2 стационара е анта-НВе а кревя к сохраняющихся гкпврйиля-рубинвиик и гттврфергентеаш!, дяя полонах партнеров.

- 3 -

Положения, шяосгад,;.? тта пгл;;;ту: [. Клиническое течение гшатата В определяется содержанием п остром периоде заболевания маркеров Е-сиетеч! ИОУ.

Частота и длительности обнаружения 1!ВоА<|. в остром периоде ге-гатита В зависит от срокои заболевания, йорм тягести и позволяет грогноэ'лрототъ течение и исходч инфекционного процессе» . Исходы острого гепатита В у больных, пыписаннт.гс га стационара ранние сроки при сероконверсин к антл-НЕч и согроняюздихся гипер-илкрубинемки и пшер-^срментсмки, благоггоияткие. Частота форки-овяния саттгу'вшеРся рт'онвалэсцонции не гззчеит от сроков выписи. Признаков хронизации гепатита ¡3 у боли«« рантР выписки при ютелыгом (в течение года) наблюдении им выявлено. . При обследовании полос;« партнеров больных острым гепатитом 3, ,'писанннх из стационара и рялниз сроки, не выявлено их зараг.з-

Научная новизна исследования:

Установлена зависимости мезду течением острого гепатита В, 'о исходам* и присутствием в крози о остром периоде болезня 'еЛ^-антк-ПЕэ.

Впервые показана возможность прогнозирования течения и исхо-э острого гепатита В на основании комплексной оценки клигагаес-

* картины и динамики маркеров К-системы ИВУ ,

Показано, что исходы острого гепатита В у болышх с наступзго-

* сероконверсиеЛ к анти-НЕе но записят от сроков выписки из эдионара.

Практическая значимость:

¡¡роязошедпая сероконосрсяя к янти-НВе з сочетании с хорошим ючузствием и отсутствием симптомов интоксикации позволяют тодить рпннтао выписку больнчх острым гепатитом В из стациояа-яа фонэ сохраяяющигсй 'гяпербилирубинемии и гиперферментемня.

?.. Ранняя выписка больных острым гепатитом В из стационара, проводимая, в среднем, на.22 день желтухи, с учетом маркеров Е-сис-темы HBV' , позволяет сократить длительность стационарного лечения на 12-14 дней, уменьшить затраты на лечение больных и снизить вероятность суперинфицировшгея в стационарах.

Атгробашя диссертации

Материала диссертации доложены и обсуждены на научных конфе-релциях ЦНИИ эпидемиологии, проводимых совместно с клинической инфекционной больницей № 2 г.Москвы (Москва,1992,1993), на Ш съезде врачей-инфекционистов (Суздаль,1992), на научной конференции отдела вирусных гепатитов и клтшческой вирусологии Института вирусологии им.Д.И.Ивановского Р/МН совместно с клинической инфекционной больницей № I г.Москвы (Москва,1993), на юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им, H.A.Семашко (Москва; 1993). По теме диссертации опубликовано 7, работы.

Структура к объет.г диссертации

Диссертация состоит из введения, 2 частей (обзор литературы и собственные исследования, включающие 2 главы), обсувдеиия полученных результатов с выводами и практическими рекоменда£щями,указателя литературы, содержащим отечественных и зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на ^^страницах машинописного текста, иллюстрированы ^ таблицами, рисунками, J- схемами» документирована 4 выписками из историй болезни. СОБСТВЕННЫЕ ИССЩОВШЯ Г, Материалы и методы

Для выполнения поставленных задач в течение 1990-1992 г.г. на кафедре инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического и&нтитута им.H.A.Семашко (зав.каф.-член-корреспондент РАМН, профессор Н.Д.Ющук) и в клинико-диагностическом отделении

вирусных гепатитов.Института вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН . (руководитоль-д.м.н.М.О.Фаворов) на базе клинической инфекционной больницы № I (главный врач - к.м.н.Н.Л.Малышев) г.Москвы обс-ледовпны 4624 больных с острыми вирусными гепатитами. Из них -109в перенесли остры? гепатит Б.

Под постоянным наблюдением в остром периоде заболевания находились 166 вольных, в возрасте ог 15 до 69 лет, перенесших желтушную фэрму ОГВ. Из них - 165 пациентов находились на диспансерном учете в течение I года в кабинета последующа наблюдений (КШ) КИБ # Г. Возрастную группу до 30 лет составили - 63,3$, от 31 до 50 лет - 26,5$, старпе 51 года - 10,2%. Мужчин = 132, женщин = 34.

У Т06 (63,9^) больных при поступлении в стационар в крови обнаружен НВеАс|, у 53 <37,9#) - анти-НВе и у 7 (6,6$) - маркеры Е-систйми НВУ не обнаружены (г*аза "окна"). 74,7^ больных госпитали зированн до 5 дня желтухи.

Из наблюдаемых больных сформированы 2 группы: Г группа (исследуемая, ранней выписки) - 81 человек; П груша (контрольная) -85 пациентов.

Условия выписки из стационара больных I группы: произошедшая сероконверсия НВеА^. к анти-НВе, хорошее самочувствие, отсутствие жалоб и симптомов интоксикации, нормализация или тенденция к уменьшению размеров печени и селезенки. На момент выписки из стационара уровень билирубина не превышал 100 (мкмоль/л), АлАТ -1200 (мкмоль/мин.л), показатели протромбина и сулемовой пробы в пределах нормы. При направлении на амбулаторное лечение учитывали желание больного, хорошие жилищно-бытовые условия, возможность соблюдать дома диету, отсутствие в анамнезе указаний на тяжелые сопутствующие заболевания, порвете печени и алкоголизм. .

П (контрольную) группу составили больные, выписанные из стаци-

шара в реглатпировшпше сроки по критериям, ссответствующиз.; приказу Мпнздразц СССР (f? 408 ог J2.07.cj9).

Для изучеггая эпидемиологической опасности больных ранне? вы писки било обследовано 102 полоб1*х партнера с проведением поли го комплекса клигпгсо-биохпуичестг:: и серологических исследован-У всех больных в остром периоде заболевания регулярно» черз каждые 7-ТО проводили общепринятые бтшшкпеокие исследо

вааияг ояр&делени» билирубина (^ракциолно) (норма до 20,5 мгемол активности АсАТ (норма до 35 мямоль/кии.л), ЛлАТ (норма до 40 мкмоль/mm.n) кинетическим методом, томоловоР пройн (норма до 15 ед)„ еулековап 1гробы (норма Т,0-2,4 мл). Кроме того исследо^ пали активность щелочной фосфатазн, у -глутамилтранспептидазы, ь -липолротеиды, общий холестерин, протромбиновый индекс, бол1 и белковые пгракши (к.м.н.Д.М.БрагинскиР). У всех больных в от сроки исследовали гематологические показатели, общий анализ мочи* После вшшски из стационара проводили регулярное клинико-л: бораторнсе обследование рвкоивалесцентов в KIHI с интервалом I-I месят в течение I года.

Для диагностики гепатита В пользовались клшико-эпидемиолог вескими к лабораторными критериями,- разработанными v клинике И тичута зирусолопт ии .Д. W. Ивановского- CI9SI). Критерии постано диагноза, классификация клинических форм болезни еоответств'ова. приказу Минздрава СССР (1989)...

При оценке vnseaTii состояния руководствовалась критериями, ; рабо^аннъш; К. il.'¿про срок с саавТо(1979), •

Лечение больше: проводили в соответствии е методическими ре .комеццацюши, разработанными в клиническом отделе Инсмиу*а щ сологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Для всех больных первое- посещение КПН назначали через 7-10 дна)'-* после ьылиски и с стационара. При отсутствии жалоб, иормал

ослу:» бкюсташлеских показателей и сокращении размеров печени и сс.тесанкн обследований проводили повторно через 1,2,4,6,9 и 12 •.зсшт». 3 сохраняться клинических симптомов и/или бло-

г, стягов раксдаолссцентоа наблюдали кавдие 10-14 дне!' до ¿.ляшко-бкюзишеского пиадорогдамшя, а затем- но обкуэ-

ли сл\ При сц.дюе исходв ОГВ пользовались клаесиЯивеш-

■.-.'>'■, заз^уазъяно* в клиническом отделе Института вирусологии »м.

дровь-декнкх исследования на специфические маркеры ^ ооло'а.х ОГВ представлен ъ таблице 1.

Таблица I

СЗтцнН объем проведенных исследований

Маркеры и методы исследования Проведено исследований'

Е.. 1Щ?АС1 0 гопгл 6 им 1441 2

Н1А I

2.. шти-НВс ЗдМ в ИМ 840

анти-НВс суммарные в ®А 1169

3-. ШеАд в ИФА 2734

4),. отти-НВе в И&Л 2390

сита-ИВ$ в РПГА 534

б-. ВДо. в Шк 3

анти-ВД ЗцМ в Шк 203

анти-НД суммарные в 10Л 186

8. анти-НСУ 10

3. анти-НАУ М в ИФА 268

10.определение ДНК НВ'/ ПЦР 32

Итого: 9813

Для изучения корреляции меяду обнаружением в крови ШИвАц, и ДНК ИВУ была поставлена реакция полкмеразнор цепной реакции (ПЦР) (работа проведена совместно с д.м.н. М.О.Оаворовым).

Полученные результаты обработаны математически с исполъзова-

нием методов вариационной к непараыетрической статистики (точный метод йияера) (Ё.ВЛУблер,1970). Достоверность различив мех ду сравниваемыми группами определяли, используя критерий Стъю-дента»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБОГВЫШЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

.Для решения вопроса осопоставкмости двух наблюдаемых групп провели сравнительный внална точешт острого периода гепатита !: у о тик бовьных. По иоэрасру, полу, наличию сопутствующих зябол»: bannt! и динамике гаркерои Е-системы HBV больные I и П групп ран ничий не имели. Заболевание протекаю преимущественно к сроцнь,-тяжолой фор.те: в I группз у 58 (71,6") больных, во 11-ой - у 62 (72,9?Л (Р>0,05), реже - г; легкой форме, соответственно: 28,4«. к 24,5$. Тяжелое течение наблюдалось у 3,5% больных контрольно.'; группы, одна больная умерла прл явлениях печеночно-почочной недостаточности.

Частота и длительность основных симптомов преджелтуиного и келтуиного периодов у больных I и П групп не различались, за ис лючением длительности снижения аппетита: в I группе - 5,83+0,37 (дней), во H-ot» - 7,7740,77 (дней) (Р < 0,05). Статистически зн чиг/ых различий в биохимических и гематологических изменениях кр вк получено не было. Увеличение печени'и селезенки встречались одинаковой частотой в обеих группах больных.

, Полученные данные позволили сделать вывод о сопоставимости двух групп наблюдаемых больных.

Особенности течения острого периода гепатита В у НВеД^-позит ных и анти-НВе-позигивннх больных.

Для изучения особенностей клинической картьны ОГВ в зависимо ти от присутствия в крови маркеров Е-системы HBV при поступлени в стационар, сопоставили течение острого периода заболевания у 106 HBöAq-позитиеных и 53 анти-НВе-позитивных больных. Статиста

чр.с-т достоверные различи? в тяжести течения острого периода в зависимости от циркуляции в кропи ПВеА^-аяти-ЯЗе получено не было, Однако, отмечалась тенденция к более частому возникновению тяяелнх форм заболевания у больных, з крови которых до 5 дня желтухи выявлялись анти-НВе. Частота основных клинических симптомов прпдаелгустгого и келтуиюго периодов гепатита В не различалась У ШеА^-пспитавннх и анти-НЕе-позитдамгах большее (рис.Т).

Статистически зинчише различия получены в отнесении длительности сохранения мтлпечно-суставнмх боле"? у больных з яреджелтуш--tct.i периоде: 8,53+Г,ТО (дне?) - у НВеАс|-потатиснйх: и 3,29+2,14 !дне!>) - у анти-НБе-возитивних больны;?. У больных, в крови ксто-зых с первых дней желтухи выявлялись енти-НВа, длительность голо-юкружения составила 5,80+0,94 (днеР) против 2,25+0,49 (дней) 1 больных с IIBeAtj в крови (Р< 0,05) (Рис.2). Это, по-видимому, вязано с преобладанием тяжелых ($орм заболевания в этой группе олыгах, У анти-НВе-позитивных больных длительность субфебриль-ой температуры превосходила таковую у НВэА (^-позитивных пациен-ов в 3 раза' (Р<"0,001). В желтушном периоде сохраняется гевден-ия более длительного сохранения головокружения у анти-НВе-пози-ивнмх с первых дней желтухи болышх.

Статистически значимых различий в уровне гиперферментемии и тербилирубинемии у НВеА^-позитавных и анти-НВе-позитивных боль-IX получено не было. Однако, у больных, в крови которых с пер-IX дней желтухи выявлялись анти-НВе, наблюдалось более значи-льное повышение тимоловой провы по сравнению с НВеА^-позитив-ми больными, соответственно: 30,66+2,67 (дед ) и 22,12+1,36 д)(Р<0,05). Возможно, это связано с большей выраженностью ги-римнунного ответа у больных, в крови которых с первых дней лтугаого периода выявляется тнти-НВе, по сравнении с HBeAq-no-гивгалта пациентами.

5)

CJ

И

si ít ä-

н

I

«3

о

Г»

í"> w

о

<L> t?

cS H У

Клинические симптомы я ОАЕОСГЬ

¡МШЮ-СУСГАБШ води

СНИЖЕНИЕ АГЕГМГА

ТОШНОТА

РВОТА

БОЛИ В ЖИЗ^Е ТОЮБОКРУЙШЁ' -ГОШ2Ш 'хЕЗПЕРАТУРЦ ЗУД КСНИ

НРОВОЙИЕЙИЕ ИЗ НОСА

Предаелтупиый период

Яелтуетый период

О л Я -3 1 1 « 7!э.<еа11:ч5»га ? и й « «

——*-1-3-8. ¡1-!-л )-1- ' ! ' * I > ^ ■ <

3 &

□ Гг

НВеА^-позитивные

- гэтгЫгЕв-поэитивякс

Рисунок 2» Длительность осношюс глкикчвских скоттск©:! що^х-гл^/гиото

и желтушного периодов у 1ШеАа-позитивна аятх-РЗз-позлтивншс больных* 11

$ -» 6та?йстиЧв(?ки достоверные различия (Р<0,05>.

Таким образом, различия в объективной симптоматике острого по риода гепатита В у НЗеА^-позитивных и Бити-НВе-позитивных больных.весьма скудные. Однако, получены статистически достоверные данные, указывающие на максимальную в сраженноеть основных сивд-ртаов предкелтупшого и желтушного периодов болесии (астеновеге-тпеивного, диспепсического, геморрагического и т.д.) и биохимических сдвигов у больных, онти-НВе-позитивных с первых дней желтухи и с ранней сероконверсией (до 5 дня желтухи ) НВеА^ к гшти-НВе по сравнеюто с пациентами, в крови которых появление анти-НВе было зафиксировано во П-Ш декаде желтухи. •

Частота и длительность обнаружения НВеА^-анти'-НВе в остром периоде гепатита В

При поступлении в стационар 74,7? из числа обследованных составили больные, госпитализированные до 5 дня желтухи; 18,7$- на 6-10 дни и 6,6$ - позже 10 дня желтугпного периода. На момент госпитализации НВеА| выявлялся в 2 раза чаще, чем анти-НВе, соответс твенно: 63,9$ к 31,9$. Лишь в 4,2$ случаев при первичном обследо-гании пациентов не удалось обнаружить маркеры Е-систви.ы НВУ . Среди НВеА^-позитивных пациентов 73,6$ составили госпитализированные до 5 дня желтухи; среди анти-НВе-позитивных больных -75,5$ поступили в стационар в первые 5 дней желтушного -периода.

В первые 5 дней от начала желтухи НВеА^ выявлялся в 63,9$ случаев, на 6-10 дни - только в 36,1$ с последующим быстрым снижением частоты его обнаружения в более поздние сраки. Позже 30 дня желтушного периода НВеА^ циркулировал в крови только у 1,9$ больных.

Таким образом, в остром периоде гепатита В выявление НВеА^, находится в обратной зависимости от сроков заболевания. Имеющиеся в литературе разногласия относительно частоты обнаружения НВеА^ у больных ОГВ связки,да-еядимему, со срокгми обследования боль-

- тз -

них и применением ииэкочуЕСТвитольных методик (РПГ.ВИЗФ и др.).

Появление анти-НВо происходило либо сразу после исчезновения НВеАс|, либо через определенный интервал (фазу "окна"), продолжительность которой колебалась в нояих наблюдениях от б до ЗТ дня и составила, в среднем, 11,45+1,26 (дней). При благоприятном течении острого периода я кохедвх гепатита В срроконгерсия НВаАс*

'1

к анти-!ГОе наступила на 23,51+1,16 (день бслесян) п 17,24+1,0'? (день желтухи). Частота оснапу,тения енти-Ш'? гетходптея а прямо» зависимости от сроков появления яодтухк. Так, в лервмо 10 дчяй яелтуиного периода «нтн-НВо вкпвяялись .V 39,Й больных. В более поздние сроки частота обнарутения нкт«-1Ж»> регке "озраетпля и к 30 дню желтухи яшитолд к !Лч. гестчггоьо/.иоь у 67,3? больных.

Полученные результата подтаергедают необходимость максимально раннего (первые дни келтусиого периода) обследования болышх СГл на присутсевие в !фови ИВяАг|.

Немаловажным результатом проведенного исследования явилось устпновлигав зависимости между длительность» циркуляции НВеА(|, сроками сероконверсии к (*->рюй тяжести болезни. Среди наблюдаемы*' больных легкая форма ОГВ зарегистрирована у 43, сродиетяжв-лаи: - у 120, тяжелая - у 3. При легкой форте НВеА^ циркулировал в грови только первые 10 дней желтушного периода у 57,1$ паци-внгст, а после 15 дня был обнаружен в малом число случаев -3,6??. Маняшально а наптх исследованиях ИВеАс^ циркулировал в крови прм яезрюй форме ОГВ до 40 дня от начала желтухи у I (2,3$) вольного, че^-м I год у которого сформировался хронический гепатит В.

ЦЬ.'тее длительная циркуляция ПВеА^, отмечалась у йолыпде со ервдвдтяжелой формой ОГВ. Так, к 10 дню яелтухи НВеА^ выявлялся У больных против 20,9$ пациентов с легкой формой (Р<0,05), а после 2 недель - у 23,4$ (Р-< 0,05). По окончании. 30 дней от начала желтухи - только у 1,7$ больных. У I (0,8%) больного со

сродизтяжелоЯ- формой заболевании НВел^-емия сохранилась до 44 дня келтухи, в последующем У него С!рр1дирозался хрсяиадский хкла-ТИТ,

Твяш образом, у большинства больных с легкой и срздиогж^го^ формами репатита В HBeAcj циркулировал в здизд только пари» Iw дне!» желтухм, 21 дня антитела выявлялась, еооткатствадшо, г 81,45? и 73,5;,.

При eiioür-явлении клиники и результатов выявления ИВеА^ обращало на сеЗл внимание, что при легкой и среднзтянело? форме ва~ болевшг.ш появление анти-НВе происходило п&раллольно с ущчгв&-нием состояния больных и снижением уроанл билирубина rfo¿-.: и трансаымназ. Поэтому появление анти-НВа до ТО дня желтушного пер; ода при легко? и среднетяаселой форме ОГВ можно рассматривать как благоприятный прогностически«* признак.

Нази наблюдения в отношении больных с тяжелым течением ОГВ ш велики (3 больных). Все или поступили в стационар до 5 дня яев-тухи: один - с HBeAcj, у крови, двое других- с анти-НВе. У ШеА^-гэзитивяого больного антиген тестировался" только первое 5 дitett нелтухи, появление анги-НВе наблюдалось на 24 день желтухи. Через I год после перенесенного ОГВ - полное клинико-биохимическ©© выздоровление. Одна вольная, поступившая в'стационар с анти-НВ® в крови, умерла при явлениях печеночно-почечной недостаточности. Исход у другое - выздоровление.

Анализ клинической картины ОГВ у больных тяжелой формой, cono тавление ее с результатами выявления маркеров E-системы HBV и уровнем АлАТ показал, что ÜBeAtj является самым рано изменяющимся маркером вируса гепатита В и позволяет прогнозировать течение и исходы заболевания. Мы считаем, что раннее (до 5 дня от начала желтухи) появление в крови анти-НВе у больньйс с тяжелой формой ОГВ модно рассматривать как неблагоприятный прогностический ^ признак.

Гег\улгътг>'ш дютаиптеского контроля за урошзм АлАТ *а иосстано-зктельном периоде, ип основании которых оценивают течение рокон-валеспенции, сг.ми по ссбс недостаточно информативны для прогноза исхода зяболстзшшя. В наших исследованиях у 77*, больных наблюдалась пормяльнпя реконпалесценпия, у 21,2% ~ затятевтаяся н у 1,В/ь олтяшо? гепатит. Зорпнроцгние хронического гепатита В опрегисг-р:?рош:но у 2 (Iбольшк. Один из тсс - с нормальной рекой» иплс-сцс'П','ю г, длительной (до 40 дня желтухи) перемстстади-

эй в '-гогп !.: ча, другей- с затягом гепатитом, с НВеА<>-емиеЯ

с ' ^

ю ч пня У двух других больных а датятял геппгптсм

'сзэокснверсия НВеАс| к алта-НЕе произошла до 20 дня желтухи, а

гшергТвр'ситемия хотя и сохранялась до 100 и Т20 дня от начала

".злтухч, заболевание оаварзшось полним клгаико-биохшкческш

выздоровлением.

Таким образом, нормальная ракоивалееценция но означает шядо-рояление, а длительная гипор&рмеитсмш не всегда зактгчипаеуся хренизадаей. Результаты динамического контроля за маркерами Е-скстеад HBV (длителъносп циркуляции п крови Н8еА(|, сроки ссро-конверсии и появления аята-НВе с учетом З'ормы тяжести ОГВ) позволяет прогнозировать прогредиектиое течение инфекционного про-пепса с угрозой хрониэации на Г,5-2 месяца раньше* чем результаты контроля за уровнем АлАТ.

Кскоды острого гепатита В при ранней выписке реконвалесщзнтов из стационара . .

■Учитывая получ-йные результаты^ ш сочли возможным провести ракнзою выписку большие ОГВ из стационара на фоне сохраняющихся гйПгурЗюшрубшемин и гипер^рментемии и сравнить течение периода рекояаолесцешрт я исходи эаболвзания у этих вольных и больных» вшасаннах из стационара з регламектирсвашше продхзом Микэдр&ва сроки,. Сопоставляли исходы заболевания у 81 больного I групп« .

(ранней выписки) и 84 больных П группы (контрольной). В I групп< выписка переболевших проводилась на 21,9841,12 (день желтухи),в< П-ой: на 33,32+1,15 (день желтухи) (Р<0,001). Средний койко-день в I группе составил 16,16+1,06 (дней), во П - 29,14+1,00 (дней)(Р< 0,001).

У 18 (22,2?.) больных I группы к моменту выписки из стационар! наступила нормализация уровня билирубина крови. У 29 (35,8%) -гипербилирубинеыия не превышала 40 (мкмоль/л). У всех этих больных (47(58%) уровень АлАТ сохранялся в пределах 500-1200 (мкмол! мин.л). Через I месяц амбулаторного лечения только у 6,2% больных Т группы сохранялась гипербилирубкнешя, не превышающая 35 (мкмоль/л). В контрольной группе таких больных было 7,1Й.(Р>0,| Длительность гипербилирубинемии у больных ранне? выписки из ста ционара не только не увеличивалась, а сокращалась , в среднем, на 2 недели по сравнению с продолжительностью таковой у больных П группы, соответственно: 30,94+1,67 (дней) и 44,09+3,03 (днеП) (Р<0,001).

Это свидетельствует о благоприятном течении период^» реконва-лесценции у больных, выписанных из стационара в ранние сроки.

У 62,9$ больных I группы к выписке из стационара уровень АлА" сохранялся в пределах 301-900 (мкмоль/мин.л). Это связано с тем что у большинства больных сэроконверсия НВеА^ к анти-НВэ происходила при уровне АлАТ от 700 до 900 (мкмоль/мин.л). Через I ме сяц после выписки из стационара умеренная гиперферментемия (от 1 до 200 мкмоль/мин.л) сохранялась только у 24,7^ больных.

Частота затянувшейся реконвалесценции не зависела от сроков выписки. Так, среди боль,тых I группы она зарегистрирована в 24,' случаев, в контрольной группе - в Г7,9£ (Р>0,05).

Частота затянувшейся реконвалесценции не зависела от уровня активности АлАТ на момент выписки из стационара. Так, в 36,4^ с

Шв у больных, выписанных из стационара при уровне АлАТ в пре-;елах 121-300 (мсмоль/мин. л) наблюдалась затянувшаяся рекснволес-[енция, сре^и папкентов с уровнем АлАТ равном 301-600 (мкмоль/ ■ин.л), 60!"-900 (мкмоль/мин.л) и 90Т-7200 (мкмоль/мин. л), соот-етственно: 13,83, 46,2^ и 23,СЙ (Р>0,05).

К моменту выписки из стационара у 100?; больных I группы и 1,2$ П-ой (Р<0,05) сохранялось увеличение печени и селезенки, ереэ I месяц число отих больных сократилось до 14,ОЙ в I группе 9,5^ - во П-оО (Р>0,05).

Таким образом, ближайшие исходи ОГВ у боль!шх, выписанных из тадаонара в ранние сроки при сероконверсии НВеА^ к-анти-ВВе- и' охраняющихся гипербилирубинемки и гиперфермаитекии, не отличаясь от исходов заболевания реконвалесцентов, выписанных на 2 не-еда позже (контрольная группа). Тщательное клинико-биохимичоское 5слвдованке больных ранней выписки, проводимое каадые Т0-Т4 ней в диспансерном кавинете в первый месяц амбулаторного лече-ля, позволяет при соблюдении рекдаа и диеты добиться нормаля-зл?га биохимических пока;, .ггелей и сокращение размеров псчеНи и ;~сзенки, что в свои очередь, свидетельствует о завершении"ин-5КПИОИНОГО процесса и выздоровлении в амбулаторных условиях.

,1Ъ истечении 2 месяцев после выписки из стационара полное кли-!Г«р~биохимттегеское выздоровление наблюдалось у 74,больных I зупян и 78,бй - П-ой. К концу первого полугодия подавляющее чио->|'рононвалесцентов (86,4$ в I группе и 86,9?) в контрольной) не гёли признаков перенесенного ОГВ. Через I год амбулаторного наб-ш,«шя число выздоровевших больных составило в 1 группе - 91,4%, контрольной- 88,т^ <Р>0,05),

формирование хронического гепатита В наблюдалось у 2 больных ,4%) контрольной группы, выписанных из стационара при уровне А?,близком к норме, но спродолжажщэйся циркуляцией в крови НВеАо

- ти -

С целью изучения зпндемнологичоскоР опасности больных ранней выписки за время их стационарного лечения и через 3 и б месяцев после, него провели полной клпипко-био::имическое и серологическое обследование половых партнеров. Случаев заражения 0ГЗ- в сроки, соответствующие инкубационному периоду заболевания, не наблгаделось. При исследовании 16 сьшороток кроаи НВэА^-иозптквиых больны:-: только в 12 (?Ш) была выявлена Д11К ЯВУ методом ПЦР. При •юстировании анти-НИе-пооитивньЕс сывороток крови на присутствие ДШ НВУ положительны* результатов получено не было. Эти дшпшо подтверждают тлеющиеся в литературе указания на отсутствие огпГ-двмиологаческой опасности йнти-НВе-позитипных болыщ,-;.

Общая продолжительность нег| <удоспособности, суязани^я с ОГй, ь I груше составила 46,16+1,03 (дней), и контрольно!3 -б0,60+1,Г,7 (дней) (Р<0,001).

'.й-.;ягм образа--:, ьроведешшо иеслвдоначля показали, что при рг.;-;-иог-' шнпско большее ОГВ из стационара, с использованием серакы-т-вордки ПБеА^ к штг-НВз и со хранящихся гиперймируФшемш и "пШрааряжтемии наблюдались благоприятный исходы без перехода в хронические форма.

Сокращение сроков стационарного лечошя больных ОГВ на оснЬпо

учета результатов динамического контроля за НВзАо-слти-НВз на

о

ухудвает течение периода рекоявшлеценции п позволяет получить

I

значительную экономическую выгоду б^з ущерба для здоровья пациентов и окружающих.

В И В 0 Д Н

I. В остром периоде гепатита В частота обнаружения НВоА^ находится в обратной зависимости от сроков заболевания. В пер же 5 цнвР пелтутпного периода антиген выявляется в 63,5% случаев, на 6-10 дни - в 36,7$. После 30 дня от начала иелтухи НЕеЛс^, циркулирует 3 "рОВИ только у 1,9$ больных, "

2. В остром периоде гепатита В длительность циркуляции HBaAcj зависит от тяжести течения заболевания. При легкое форме белэгни циркуляция HBeAcj в крови после Т5 дня .желтуганогс периода отмечалась у 3 ,6? больных. У пациентов со средиетяяелоЗ* формой острог«, гепатита В НЕеА^-емия более длительная: после 15 дня желтупзюго периода НВеА^ обнаружен у 23,4л больных.

3. Появление анти-НВе до ТО дня от качала яелтусиого лериода ггрт легко" и среднетпжелой форме острога гепатита В можно рассматривать как благоприятный прогностический признак, Обнаружение анти-НВе до 5 дня яелтухи в крови у больных с тяжелой формой болезни является признаком неблагоприятного исхода заболевания.

4. В остром периоде заболевания у НВеА^-позитисгалс больных по сравнению с анто-НВе-позитиигыми более длительно сохраняются ш-иечно-суставные боли. У пациентов, а крови которых е первых дней аелтухп шявлявтея аити-НЕе, длительнее сохраняются головокружение и субфебрильная температура.

3. Частота формирования затлнувпгейот рекзнвалесцотхии к® загатит эт сроков выпивки из стпгчонара. При выписке больных в ранние :ргт'Н эпттгукзпяся рэконвалесценция наблвдалась в 24?'?% случаев? ) регламентированные сроки - в 1?,<3% (Р>0,05)о >. При длительном (з течение года) наблюдении за больными острым 'епатитом В с ранними греками выписки нз стационара ирк воязяотта мгк-НВв э крови и сехраккщихея гапврбклирубгоштн к гиперфер-¡е5!"пшга на выявлено случаев зфонизавди,

Вояьдаа, выпис-кные кз етещяонара з ракннз сраки е анти-НВе а рани, ке явились источниками ккфещяя дяя талопартнеров. . 'Зозиовна выписка рвяоявалвсцентов ©отрога ггя&тата В а риаге peí® ври евроиокверсяи НВеА^ к аяти-НВ®8 отсутствии яаяоб9 стгп-омов штоксикащи, уровне билирубина, да яревдаавдем 100 Смкмоль//» яАТ - ке болеа 1200 {мямоль/шн.л), показателях протромбина и

- 20 -

сулемовой пробы в пределах нормы.

XXX

Считан своим приятным долгом выразить огромную благодарность моему научному руководителю доктору медицинских наук, члену-корреспонденту КМЙ; профессору Николаю Дмитриевичу Стуку за постоянную и неустанную помощь в работе. Выражаю сердечную благодарность д.м.н.М.О.^аварову и к.м.н.Е.З.Гольдберг за оказание методической и консультативной помоги в выполнении научных исследований, Большая благодарность ассистенту кафедры инфекционных болезней ММ® им.Н.А.Семашко, к.м.н.Е.А.Климовой за оказанную мне помощь. Благодарю также всех сотрудников клиники и больницы за содействие при «толкании диссертационной работы.

Список »научных работ, опубликованных по теме диссертации ■•

1. Никулин В.Н.,Коюденко Л.Г., Иестакова И.В. Функциональная активность нейарофило» у больных вирусными гепатитами //Актуальные проблемы инфекционной патологии, клинической иммунологии и медицинской генетики: Материалы 2-ой межрегиональной науч.-практ конф.-Москва-Дуг^нсн, Г990.-С.27-28.

2. Сравнительный анализ тест-систем, используемых для выявления НБеА^-анти-НВе у больных острым гепатит ом В / И.Б.Шестакова, ИЛ.'щун,Й.А. Сергеева,М.О.Фаворов // Щурн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии (принято к печати 3,-1994.

3., Юшук Н.Д.,Шестакова И.В., Климова Е.А. Исходы острого гепат! та В при ранней -выписке реконвалесцентов из стационара //Науч. тр, Иркутского мед.ин-та (принято к.печмт»).