Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клиническое значение оценки сенсибилизации Т-лимфоцитов в РТМЛ к вирусспецифическим антигенам HBV у больных гепатитом в острого и хронического течения

РГб с

-ОС -

К330ВАТ0ВА Елена Ефиновна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ Т-ЛННФОШТОВ В РТМЛ К ВИРУССПЕШФИЧЕСКИМ АНТИГЕНАМ НВУ Н БОЛЬНЫХ ГЕПАТИТОМ В ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

14.00.10 - инфекционные болезни •

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской

академии

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор С.Н.Соринсон

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор А.Г.Рахманова

- доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Ляшенко

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

в _ час._ мин. на заседании диссертационного совета

Д 074. 16. 05 при Санкт-Петербургской академии последипломного образования С193015 Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СП6МАП0.

Зашита диссертации состоится

Автореферат разослан

16 „ НуОЛ

1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

доцент

В. К. Пригожинг

Актуальность проблемы. Вирусный гепатит В представляет глобальную проблему общественного здоровья. " ~3то"определяется/~с одной стороны,--его- широкой- расп- --------------

ространенностью - более 1 млрд. населения в мире инфицировано HBV, и по крайней мере 350 млн.человек являются хроническими носителями, в том числе порядка 5 млн. приходится на Россию СБалаян U.C., Михайлов М. И. , 1994; Капе ti. .1993). С другой стороны, при гепатите В потенциально возможно и тяжелое течение с развитием пассивного некроза печени, печеночной комы и угрозой летального исхода. Среди причин смертности населения, по данным ВОЗ, HBV-инФекиия занимает 9 место.

Особого внимания заслуживает сравнительно высокая вероятность хронизации при НВ-инФекшш. После перенесенного острого гепатита формирование хронического гепатита регистрируется у 5-10/ больных (Жданов В.И.и др.,1986; Блюгер А. Ф. , Новицкий И.Г., 1988; Евдокимова Т.В. и др. ,1989; Соринсон С. Н. , 1996; Hollinger F. В. е. а. ,1985; Hoofnagle G. H. е. а. , 1987; Thomas H. С. ,1988; Baker J.R.,1992). Для новорожденных, родившихся от HBeAg-позитивных матерей, этот показатель превышает 90/ CSeef L. В. . 1986; Milich D. R. е. а. ,1993). HBV-ин-фекпия является одной из основных причин Формирования цирроза печени с угрозой малигнизаиии. В эндемичных регионах риск летального исхода от цирроза печени и/или гепатоцеллюлярной карциномы достигает 40-50/ для мужчин и 15/ для женщин С Perrillo R. Р. . 1993).

В патогенезе хронизации острого гепатита В решающее значение имеет неполноценность иммунного ответа заболевших, в первую очередь клеточного его звена. Было показано, что

санация организма с элиминацией вируса при НВ-инФекции преимущественно зависит от активности сенсибилизированных к HBV лимфоцитов. В то время как гуморальный антительный ответ обеспечивает связывание циркулирующих вирусных антигенов, клеточный иммунный ответ обеспечивает разрушение инФицирова-ных клеток и элиминацию вируса CParonnetto F.,1986; Paroli М. е. а. ,1993; Manns М. Р. ,1994; Chisari F. V. ,1996; Jung М. С. е. а. ,1996). Полноценность иммунного ответа имеет решающее значение в подавлении вирусной репликации и развитии благоприятного исхода заболевания. Эффективный Т-клеточный ответ важен не только для прекращения активности инфекционного процесса, но и для его сдерживания на протяжении всего периода реконвалесценции. С другой стороны, слабый Т-клеточный ответ в значительной мере обуславливает вероятность хрониза-ции в связи с недостаточный сдерживанием вирусной репликации СРахманова А.Г. и др.,1995; Zuckerman A. J. ,1988; Zinkernagel R. М. ,1993; Alter H.J. е. a. ,1995; Ferrari С. , 1996; Deng Т. е. a. ,1996; Tsai S. e. a. ,1996).

Вместе с тем, следует отметить, что в клинической практике при оценке иммунологического статуса традиционно используются общепринятые критерии без учета реакции на НВ-инФекцию как таковую. Имеющиеся данные характеризуют особенности неспецифических показателей Т-лимФоцитарной реакции изменение общего количества Т-лимФоцитов, содержания и соотношения иммунорегулируюших субпопуляций СБлюгер А. Ф,- и др., 1985; Векслер X.М. и др.,1986; Нисевич Н.И. ,1995; Савицкий Г. И. и др. ,1989; Lenun G. е. а. ,1983; Barnaba V. е. а. ,1983; Ma22etti М. е. а. ,1987; Hoofnagle J. Н. , 1989). Этим определилась необходимость целенаправленного изучения ви-русспецифического компонента Т-лимфоиитарной реакции на ан-

тигены HBV Этот, полагаем, важнейший аспект оценки иммунологического статуса не получил в литературе достаточного освещения CUento 5.,1987; Sylvan S.P.E.,1989; Ferrari С.,1993).

---------- --При- оценке -иммунного--- ответа^ _также_.представлялось важным

учесть особенности реакции на аутоантиген, представляющей неотъемлемую часть ответа организма на HBV-инфекцию СКороч-кина 0. В. , 1993; Vuttion D. , Trepo С. ,1984; Hanns М.P.,1996), а также состояние общей реактивности организма. Разработка этих нерешенных аспектов проблемы и составляет основное содержание настоящей работы.

Диссертационная работа проводилась в соответствии с планом научных исследований Нижегородской медицинской академии по проблеме вирусных гепатитов. Исследования выполнены в Нижегородском гепатологическом центре С гл. врач к.м.н. Ю.Е.Жданов), являющемся клинической базой кафедры инфекционных болезней, под руководством проф. С.Н. Соринсона.

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение клеточной иммунной реакции на HBU-инфекцию у больных гепатитом В острого и хронического течения по данным исследования сенсибилизации Т-лимФоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов CPTMJ1).

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи;

- разработка критериев оценки сенсибилизации Т-лимфоци-тов к антигенам HBV в РТМЛ на основе учета индекса миграции,

сроков появления и окончания реакции;

- сравнительный анализ особенностей вирусиндуцированной Т-клеточной реакции у больных острым гепатитом В с учетом активности инфекционного процесса по результатам индикации

антигенных маркеров НВУ, оценка адекватности иммунного ответа по данным обследования больных с типичным среднетяжелым течением болезни;

- оценка взаимосвязи специфической вирусиндуцированной Т-лимфоцитарной реакции с рутинными показателями клеточного звена иммунитета у больных острым гепатитом В;

- оценка сравнительной клинической информативности контроля за сенсибилизацией Т-лимфоцитов к разным антигенам НВУ;

- оценка клинического значения исследования сенсибилизации Т-лимфоцитов к аутоантигенам и митогенам у больных гепатитом В разного течения;

- оценка значения контроля за сенсибилизацией Т-лимфо-цитов к вирусспецифическим и вируснеспецифическим антигенам в прогнозировании течения острого гепатита В;

- оценка значения контроля за вирусиндуцированной Т-лимфоцитарной реакцией в разграничении разных вариантов хронического течения НВУ-инФекции.

Положения, выносимые на зашит у;

1.Анализ сенсибилизации Т-лимфоцитов к антигенам НВУ у больных гепатитом В является высокоинформативным критерием оценки вирусиндуцированного клеточного иммунного ответа. Наибольшее значение имеет учет реакции к антигенам нуклео-капсида, а также рге-Б зоны.

2. Динамический контроль за сенсибилизацией Т-лимФоиитов к вирусспецифическим антигенам, установление у больных гепатитом В иммунотолерантности или позднего ответа, позволяет прогнозировать угрозу хронизации инфекционного процесса.

Научная новизна исследования.

Впервые по данным динамического контроля за результата-

У

ми РТМЛ разработаны критерии оценки сенсибилизации Т-лимфо-цитов к вирусспециФическим и вируснеспецифическим антигенам

у больных гепатитом В. Разработана система интегральной

------------ оценки сенсибилизации Т-клеток,-важная^ для...прогнозирования

течения НВУ-инФекции.

Практическая ценность работы.

Предложен доступный для клинической практики способ оценки сенсибилизации Т-лимФоцитов к антигенам НВи. Учет ви-русиндуцированной Т-лим<Роцитарной реакции позволяет существенно повысить информативность анализа сравнительно с оценкой рутинных показателей Т-клеточного ответа.

Внедрение полученных результатов. Разработанные критерии прогнозирования угрозы хронизации у больных острым гепатитом В на основании исследования сенсибилизации Т-лимФоцитов к антигенам НВУ в РТМЛ внедрены в практику работы Нижегородского гепатологического центра, в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней НГМА. Результаты исследований вошли в монографию проф. С.Н.Соринсона "Вирусные гепатиты в клинической практике", С-Пб.,1996. Проведено обучение специалистов лечебных учреждений Н.Новгорода (МСЧ НПО ГЗИП, городская больница N ИЗ.

Апробация диссертации. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения Всероссийского общества инфекционистов С19953, Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию I в России кафедры инфекционных болезней (С-Петербург,19963, заседаниях I и П Российской гастроэнтерологической недели СС-Петербург,1995, Москва 1998,3. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 1 находится в печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 7 глав С обзор литературы, материалы, методы. 4 главы по результатам собственных исследований), общего заключения с выводами, указателя литературы, включающего 111 отечественных и 199 иностранных наименований. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, документирована 20 выписками из историй болезни, иллюстрирована 2 схемами. 29 таблицами и 31 рисунком.

Материалы и методы. Исследования выполнены у 114 больных острым гепатитом В С 49 с легкой, 56 со среднетяжелой и 9 с тяжелой и особотяжелой Формами болезни) и 53 больных хроническим гепатитом В С8 с высокой активностью репликации, 18 с низкой активностью репликации, а также 14 с субклинической и 13 с инаппарантной формами хронической НВ-инФекции). Среди обследованных было 83 мужчины и 84 женщины в возрасте преимущественно до 40 лет. Критерии постановки диагноза соответствовали Приказу Минздрава N 408 С1989). У всех больных учитывались особенности эпиданамнеза и клинического течения болезни, результаты биохимических исследований С пигментные. Ферментные и белковые тесты). Ве-. рификация диагноза проводилась путем индикации специфических маркеров HBV CHBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM, анти-НВе). Больные были обследованы также на маркеры HDV и HCV для исключения микст-гепатита. Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, у которых были получены отрицательные результаты инди-. кации специфических маркеров вирусов гепатитов. Сводные данные, характеризующие состав больных, методы и объем исследований, приведены в табл.1.

Исследование сенсибилизации Т-лимФоцитов проводилось в реакции торможения миграции лейкоцитов СРТМЛ) по Soborg и Bendixen в модификации А. Г.Артемовой. Метод основан на взаи-

Состав больных, методы и объен исследований

Таблица 1

Группы обсле- Кол- Сенсибилизация Т _ Сенсибилизация Т- Обцие пок-ли Специфические маркеры

дованных во ЛИНф. к антигена» НВУ лимф к вируснеспе- Т-клет. реак- НЕУ НОУ,

циф. антигенан ции » НСУ

НВс НВе НВ5 рге- рге- ЛПЧ КонА содер*. Тх/Тс НВвАд НВеДд анти- анти- аЛШУ,

Б2 Т-линФ- НВс1&М НВе а/НСУ

Больные ост-

рым ГВ

- легкая 4>- 49 174 152 13В 106 92 14В 143 74 74 250 В1 59 ВО 25

-■среднетяж•ф■ 56 183 181 190 139 118 18" 183 86 86 296 91 С7 ВО 34

- тяж. и осо-

ботяж• Ф• 9 31 27 29 20 19 31 31 20 20 39 10 9 10 В

Больные хрон.

ГВ !

- с высокой

акт-реплик- г 17 13 16 17 17 16 16 11 11 27 22 18 22 16

- с низкой

акт-реплик. 1В 33 33 33 22 19 33 33 25 25 59 16 27 25 19

- субклин- ф. 14 21 21 21 13 7 21 21 17 17 34 9 14 11 7

- инаппар- ф- 13 16 11 16 8 6 16 16 15 15 26 11 14 14 2

Всего 167 475 43В 447 325 27В 44В 443 248 248 731 240 208 242 111

Здоровые

доноры 20 20 20 20 14 9 20 20 11 11 20 - - - 8

а

модействии сенсибилизированных лимфоцитов с соответствующим антигеном. в процессе инкубации с которым выделяется фактор угнетения миграции лейкоцитов СФУМЛ). Во второй фазе реакции образовавшийся ФУМЛ и обуславливает торможение миграции лейкоцитов в капиллярах. Оценка полученных результатов проводится путем сравнения величины зоны миграции лейкоцитов в опыте и контроле с вычислением индекса миграции СИМ). При значении ИМ<80Х констатируется наличие сенсибилизации к антигену. В качестве антигенов использовались все основные белковые детерминанты вируса гепатита В - НВсАй, HBeAg, HBsAg, рге-31 и рге-32. Кроме того, для изучения аутоиммуной реакции проводилась инкубация лимфоцитов с липопротеидом печени человека СЛТО.а для оценки общей реактивности Т-клеток - с митогеном конканавалином А СКонА).

Обследование больных проводилось в динамике: первично при поступлении и в дальнейшем повторно на всем протяжении пребывания в стационаре и в отдаленном периоде после выписки. Общая продолжительность наблюдения за больными составила 1-1,5 года. Каждый больной был обследован 4-7 раз. Всего выполнено 2963 исследования.

Прежде всего было важно разработать критерии оценки сенсибилизации. С этой целью были проведены методические исследования. Критерии были разработаны на основании оценки сроков появления, продолжительности и интенсивности Т-лимфо-цитарной реакции на НВсАй - основную белковую детерминанту НВУ. Установлено, что пик развития сенсибилизации к основным детерминантам вируса приходится на 3-5 неделю болезни. Соответственно, сенсибилизация, развивающаяся до 35-го дня болезни, обозначена как ранняя, после 35-го дня болезни - как поздняя. Длительность реакции в пределах 1,5 месяцев от на-

чала болезни характеризовала транзиторную сенсибилизацию, сохранение ее после 45-го дня болезни - затянувшуюся. Оценка

интенсивности сенсибилизации проводилась с учетом ИМ в РТМЛ. Значения_Ш1-?-70/.. были_ приняты_ в^качестве критерия интенсивной реакции. Близкие к пороговый значения ИМ= 71-79/ соответствовали слабой реакции на антиген. Установлена минимальная продолжительность наблюдения, позволяющая сделать вывод об отсутствии сенсибилизации. Если в течение 2 месяцев от начала болезни положительный результат в РТМЛ зарегистрирован не был, констатировалась иммунотолерантность к изучавшемуся антигену.

Выявлены наиболее значимые параметры оценки сенсибилизации Т-клеток к вирусспецифическим антигенам - сроки появления и окончания реакции. На основе их учета была предложена система интегральной оценки сенсибилизации и выделены 4 основных варианта специфического клеточного ответа - ранняя трэнзиторная, ранняя затянувшаяся, поздняя транзиторная и поздняя затянувшаяся реакции. С преимущественной частотой регистрировались полярные варианты реакции - ранняя транзиторная и поздняя затянувшаяся, два других отмечались лишь у отдельных больных.

Для сравнения учитывалась общая Т-клеточная реакция по данным спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Лопс1а1 М. е. а. ,1972). Определение иммунорегулируюших субпопуляций проводилось в нагрузочном тесте с теофиллином.

Индикация специфических маркеров НВУ проводилась в ИФА. Количественное содержание НВзДй определялось в РОПГА путем титрования сыворотки с учетом последнего разведения, дающего положительный результат.

Статистическая обработка результатов исследований про-

/о

водилась на ЭВМ СМ-4 с использованием оригинального пакета прикладных программ "Medstat". Применялись статистические критерии Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни, "хи-квадрат", метод углового преобразования Фишера.

Результаты исследований. В соответствии с поставленными задачами работы анализ результатов исследований сенсибилизации Т-лимфоцитов к вирусспецифи-ческим антигенам HBV, ЛПЧ и КонА проводился раздельно у больных острым и хроническим гепатитом В. Была установлена преимущественная иммуногенность антигенов нуклеокапсида HBV.Сенсибилизация Т-лимфоиитов к HBcAg выявлена у 89/, к HBeAg - у 84/ больных острым ГВ. Сенсибилизация к антигенам оболочки выявлялась достоверно реже - к HBsAg у 73'/., к pre-Sl -у 75/., к pre-S2 - у 70/ больных Ср<0,05). Следует отметить, что по имеющимся в литературе данным. Формирование иммунного ответа на антигены pre-S зоны происходит уже в доклиническую фазу болезни CVento S. е.а.,1987; Ferrari С. е. а.,1988). Можно было полагать, что ко времени первичного обследования больных пик сенсибилизации к этим антигенам был уже позади. Вместе с тем, у большинства больных сенсибилизация Т-лимФоцитов к антигенам нуклеокапсида и pre-S зоны была

ранней и интенсивной. Напротив, на HBsAg реакция чаше была

/

поздней Су 53/ больных) "и слабой (у 63/), что позволило сделать вывод о его наименьшей иммуногенности. Этот вывод подтвержден и результатами интегральной оценки сенсибилизации -поздняя затянувшаяся реакция, преимущественно слабой интенсивности, регистрировалась на HBsAg достоверно чаще, чем на другие вирусные антигены Ср<0.01).

9 больных острым ГВ установлена прямая зависимость тяжести течения гепатита от особенностей ответной реакции на

инфекцию. Прежде всего важно было оценить особенности ви-русиндуцированной Т-лимФоцитарной реакции у больных со средне тяжелой формой гепатита С56 больных). Течение заболевания у всех больных этой группы было благоприятным и заканчивалось выздоровлением, что в соответствии с вирусно-иммуноге-нетической концепцией патогенеза гепатита В предполагало наличие у них адекватного ответа на инфекцию. В группе средне-тяжелых больных зарегистрирована напряженная Т-лимФоиитарная реакция, в первую очередь на антигены нуклеокапсида HBV. Сенсибилизация к HBcAg отмечена у 55, к HBeAg - у 48 из 56 больных. На антигены ядра и pre-S зоны наиболее часто регистрировалась ранняя транзиторная реакция Т-лимфоцитов, которую можно было считать оптимальной. Исключение составила реакция на HBsAg, которая у значительной части больных была поздней затянувшейся С19 больных) или отсутствовала С8 больных) .

При тяжелой и особотяжелой Форме гепатита (9 больных) результаты исследования сенсибилизации Т-лимФоцитов были различны в зависимости от исхода болезни. Ы больных с тяжелым некомагенным течением острого ГВ С4) и с особотяжелым, завершившимся выздоровлением С2), так же, как и у среднетя-желых больных, установлена выраженная активация Т-клеточного звена иммунной системы. Следует отметить, что у этих больных зафиксировано развитие быстрой адекватной реакции не только на сильные, но и на более слабые антигены. У всех 6 выздоровевших больных как на антигены ядра, так и оболочки HBV, не исключая и HBsAg, зарегистрирована ранняя транзиторная реакция, у 4 из 6 выраженной интенсивности. С другой стороны, у больных особотяжелой формой гепатита В с летальным исходом зарегистрирована высокая частота иммунотолерантности С к

НВсАё, HBsAg у всех 3 больных. к НВеАй у 2 из 3 больных), что могло быть следствие« антиген-специфической супрессии, либо связано с недостатком времени для формирования анти-генспецифических клонов Т-лимфоцитов ввиду бурного течения болезни и быстрого наступления летального исхода. В то же время у всех обследованных больных зарегистрирована ранняя выраженная реакция на антигены рге-Б зоны, формирующаяся, как было отмечено, уже в доклиническую фазу болезни. Вполне понятно, что у больных с летальным исходом могли быть учтены только сроки появления и интенсивность реакции.

Наибольший интерес представило изучение сенсибилизации Т-лимфоцитов к вирусспециФическим антигенам НВУ в группе больных с легким течением острого ГВ. поскольку именно в этой группе риск хронизации процесса особенно высок ССо-ринсон С. Н. , 1996, Силонова Г. И. ,1989, Рахманова А. Г. и др., 1995). В наших наблюдениях хронический гепатит сформировался у 7 из 114 больных С6,IX), у всех 7 течение острой Фазы болезни было легким. Результаты исследования вирусиндуцирован-ной Т-клеточной реакции в группе легких больных были различны в зависимости от активности инфекционного процесса. У больных с низкой активностью инфекционного процесса С 25) С отсутствие HBeAg, количественное содержание HBsAg logгT<10), как и у среднетяжелых больных, регистрировался полноценный Т-клеточный ответ на НВ-инфекцию. Преобладающим вариантом ответа была ранняя транзиторная реакция, зарегистрированная на HBcAg у 16 из 25, на НВеАй - у 11 из 22 больных. Напротив, иммунотолерантность к HBcAg в данной группе больных не зарегистрирована, а к HBeAg отмечена лишь у 3 из обследованных больных. Клиническое течение болезни у больных данной группы было благоприятным циклическим с исходом в выздоров-

ление.

Принципиально иные результаты получены у больных легкой Формой гепатита В с дискордантно высокой активностью инфекционного процесса (наличие НВейй, титр НВбАй 1оё^Т>10). Они составили группу повышенного риска хронизации С 24 больных). В этой группе больных отчетливо преобладал неблагоприятный вариант вирусиндуцированной клеточной реакции - иммунотоле-рантность и поздняя затянувшаяся реакция. Такой клеточный ответ на НВсАй зафиксирован у 13 из 24 больных, на НВеАй - у 17 из 23 , на рге-Э 1 - у 13 из 20, на рге-Э2 - у 12 из 17 больных, что достоверно чаше, чем у больных легкой формой гепатита, протекающей с низкой активностью инфекционного процесса (р<0,05). Следует отметить, что и при легком, как и при среднетяжелом течении гепатита, результаты исследования сенсибилизации Т-лимфоцитов к НВбАй были малоинформативны.

Реакция на поверхностный антиген НВУ и при высокой, и при более низкой активности инфекционного процесса была выражена слабо и нередко отсутствовала. Статистический анализ подтвердил отсутствие достоверных различий в сравниваемых группах (р>0,05).

При дальнейшем наблюдении за больными из группы риска у 14 отмечено развитие прогредиентного течения инфекционного процесса, характеризующегося длительной циркуляцией свободного НВеАй и отсутствием выраженного снижения титра НВзР^ к 45-му дню болезни. Эту группу преимущественно составили больные с отсутствием специфической клеточной реакции на антигены НВУ либо с ослабленным замедленным ответом. Так, из 14 больных с прогредиентнып течением у 12 был зарегистрирован неполноценный клеточный ответ на HBcAg, у всех больных на HBeAg, на рге-Э! и рге-32 - у 9 из 10 обследованных боль-

ных. Причем у половины из них зафиксирована иммунотолерант-ность. Именно у этих 7 больных в результате и сформировался хронический гепатит.

Таким образом. ретроспективный анализ характеристики сенсибилизации Т-лимфоцитов к антигенам ИВУ у больных с разным исходом острого ГВ существенно дополнил оценку результатов исследования вирусспециФической Т-лимфоцитарной реакции и позволил разграничить адекватный и неадекватный ответ на инфекцию. Причем адекватный ответ характеризовала не только оптимальная ранняя транзиторная сенсибилизация. но и ранняя затянувшаяся и поздняя транзиторная реакции, регистрировавшиеся также в основном при циклическом течении острого ГВ с исходом в выздоровление. Как неадекватный ответ на НВ-инФек-цию рассматривалось не только отсутствие сенсибилизации, но и поздняя затянувшаяся реакция.

У больных острым ГВ были сопоставлены результаты исследования вирусспециФической реакции Т-лимфоцитов с традиционными показателями оценки Т-клеточной реакции. Используемые для их определения нагрузочные тесты розеткообразования могут иметь лишь ориентировочное значение, характеризуя не столько Фенотипическую. сколько функциональную принадлежность клеток к той или иной субпопуляции. При сравнительном анализе полученных результатов параллелизма изменений отмечено не было. В группах больных с разными показателями общего содержания Т-лимфоцитов С.$50/ и >50/.) и коэффициента им-мунорегуляции С >3,0 и ч<3,0) характеристика сенсибилизации Т-лимфоцитов к антигенам НВУ не имела существенных отличий (р>0,05). Можно было заключить, что рутинные показатели Т-клеточной реакции критериями оценки специфичности ответа на инфекцию не являются.

Самостоятельный интерес представило изучение клеточной иммунной реакции на аутоантиген ЛПЧ. Полученные результаты позволили считать, что при гепатите В аутоиммунный компонент является частью нормального адекватного иммунного ответа. Сенсибилизация Т-лимФоцитов к ЛПЧ выявлена у 80/. больных острым ГВ, т.е. с близкой частотой к антигенам нуклеокапсида вируса. Напряженность клеточного аутоиммунного ответа коррелировала с тяжестью течения болезни. Наиболее выраженная ау-тоимунная реакция зарегистрирована в группе тяжелых и особо-тяжелых больных. В этой группе интенсивная сенсибилизация к ЛПЧ выявлена у 7 из 9 больных уже при первичном обследовании. Вместе с тем, при легком течении гепатита у 1/3 больных реакция Т-клеток на ЛПЧ отсутствовала. Прогностически наиболее значимым параметром оценки клеточной аутоиммунной реакции является продолжительность ее сохранения. В группе повышенного риска хронизаиии затянувшаяся реакция на ЛПЧ зафиксирована достоверно чаще. чем у больных с отсутствием риска хронизаиии Ср<0,05). Отмечена тесная взаимосвязь затянувшейся аутоиммунной клеточной реакции и неадекватного клеточного ответа на антигены НВУ. Из 8 больных с затянувшейся сенсибилизацией к ЛПЧ у 7 зафиксирован неадекватный ответ и на вирусспецифические антигены. У этих больных при дальнейшем наблюдении зарегистрировано прогредиентное течение гепатита, у 4 сформировался хронический гепатит.

Анализ результатов исследования сенсибилизации Т-лимфоцитов к питогену конканавалину А не выявил у больных гепатитом В сколько-нибудь существенного снижения общей реактивности организма. Реакция Т-лимФоцитов на данный митоген зарегистрирована у 113 из 114 больных (99,1/.), причем у 87/ из них реакция была интенсивной. Полная анергия Т-клеточного

звена иммунитета зафиксирована только у 1 больного, у которого реакция на митоген отсутствовала. Реакция на другие изучавшиеся антигены у этого больного также отсутствовала. Острый гепатит В трансформировался у него в НВеАё-позитивный хронический гепатит.

Самостоятельным направлением работы явилось изучение вирусиндуцированной клеточной реакции у 53 больных хроническим гепатитом В. Показано важное значение оценки напряженности антивирусного клеточного ответа в поддержании равновесия в системе "вирус-хозяин". У всех больных с высокой активностью репликации НВУ зарегистрирована толерантность Т-лимфоцитов к HBcAg. у 7 из 8 - к НВеЙ£ и антигенам рге-Э зоны. При этом снижение активности инфекционного процесса с сероконверсией на анти-НВе. отмеченное в процессе лечения у 3 больных, сопровождалось появлением сенсибилизации к антигенам нуклеокапсида НВУ. У больных хроническим гепатитом В с низкой активностью репликации НВУ сенсибилизация к антигенам ядра выявлена при клинически манифестной форме у 14 из 18, при субклинической - у 8 из 14. Сенсибилизация была транзи-торной и, следует полагать, лишь частично сдерживала репликацию вируса. С другой стороны, в группе больных инаппарант-ной Формой хронической НВ-инФекции преобладающим вариантом ответа явилась полная иммунотолерантность к вирусспецифи-ческим антигенам Су 12 из 13 больных). Можно было полагать, что отсутствие полноценного антивирусного ответа соответствовало интегрированию НВУ в геном гепатоцитов. Как и при остром ГВ, при хронических формах НВ-инфекции клеточный ответ на HBsAg был мало информативен. Во всех группах больных хроническим гепатитом В в основном регистрировалась им-мунотолератность.

Таковы основные результаты изучения клинического значения оценки сенсибилизации Т-лимФоиитов к вирусспеииФическим и вируснеспеиифическим антигенаи у больных острым и хроническим ГВ. Они позволяют сделать следующие основные выводы"и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. При оценке иммунологического статуса больных гепатитом В только учет наличия и характеристики сенсибилизации Т-лимФоцитов к антигенам HBV позволяет оценить именно ответную клеточную реакцию на инфекцию. Традиционные критерии оценки иммунного ответа с вычислением коэффициента имкуноре-гуляции в этом отношении недостаточно информативны. Этим определяется необходимость интегральной оценки клеточного иммунного ответа, включающей учет вирусспецифического компонента.

2. Основным параметром оценки вирусспецифического клеточного компонента иммунного ответа является прежде всего установление наличия сенсибилизации Т-лимФоиитов. При этом учитываются сроки появления, интенсивность и продолжительность сенсибилизации. Оптимальный ответ характеризуется ранней транзиторной реакцией разной интенсивности. Отсутствие сенсибилизации Т-лимФоиитов к антигенам HBV свидетельствует об иммунотолерантности к HBV-инФекции.

3. При оценке вирусспецифической клеточной иммунной реакции больных гепатитом В основное значение имеет учет сенсибилизации Т-лимФоцитов к core и ргесоге антигенам HBU, наиболее полно детерминирующим геном вируса. Дополнительно информативна реакция на антигены pre-S зоны. Учет сенсибили-

п

заиии только к НВэАб вирусспециФическую ответную реакцию организма не характеризует.

4. У больных острым гепатитом В динамический контроль за вирусспецифическим компонентом Т-клеточной реакции имеет важное прогностическое значение. Благоприятная клеточная реакция в основном соответствовала среднетяжелой форме болезни, заканчивающейся выздоровлением. Близкая ответная реакция регистрировалась при легкой Форме гепатита циклического течения. также характеризовавшейся благоприятным исходом. При легкой форме гепатита прогредиентного течения, отличавшейся дискордантно высокой активностью инфекционного процесса с тенденцией к его персистированию и угрозой хронизации, чаше выявлялась имнунотолерантность или поздняя затянувшаяся Т-лимФоцитарная реакция. Прогнозирование исхода острого гепатита В по данным клеточной вирусиндуцированной реакции становилось возможным через 1-1,5 месяца от начала болезни.

5. Определенное значение в прогнозировании исходов острого гепатита В имел учет сенсибилизации Т-лимфоцитов и к вируснеспецифическим антигенам. В частности, затянувшаяся аутоиммунная реакция Сна липопротеид печени человека) дополнительно характеризует угрозу хронизации. Аналогичное значение имеет крайне редко регистрируемое отсутствие реакции на митоген конканавалин А.

6. Контроль за вирусспецифической клеточной реакцией имел важное клиническое значение и при хронической НВУ-ин-Фекции. Сенсибилизация Т-лимфоцитов к антигенам НВи выявлялась только при низкой репликативной активности Схронический НВеАй-негативный гепатит). При высокой активности инфекционного процесса Схронический НВеАё-поэитивный гепатит) сенсибилизация отсутствовала. Иммунотолерантность к инфекции ока-

залась характерной и для инаппарантных форм хронического носительства HBsAg. Учет этих данных способствовал оценке и прогнозированию особенностей хронического течения НВУ-инфек-ции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамический контроль за сенсибилизацией Т-лимФоии-тов к антигенам НВУ, прежде всего к антигенам нуклеокапсида, призван дополнить принятую программу оценки иммунологического статуса больных гепатитом В острого и хронического течения.

2. При остром гепатите В интегральная оценка иммунологического статуса с учетом вирусспециФического компонента обеспечивает решение задачи прогнозирования исходов и угрозы хронизации инфекционного процесса.

3. При хронических Формах НВУ-инфекции комплексная оценка Т-клеточной реакции позволяет учесть особенности динамики иммунного ответа, что может иметь важное значение при обосновании программы лечения и оценке его результатов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контроль за реакцией торможения миграции лейкоцитов в прогнозировании угрозы хронизации при остром гепатите В //Актуальные вопросы инфекционной патологии: Сб. науч. тр. -Иваново, ИГМИ. - 1994. - С. 76-77.

2. Оценка сенсибилизации Т-лимФоцитов к сердцевинному антигену НВи CHBcAg) в прогнозировании угрозы хронизации острого гепатита В //Ниж. мед. журнал. - 1995.- N 2/3. -С. 73-75.

3. Сывороточные вирусные гепатиты В. С. D: некоторые итоги изучения //Мед. наука - практике: Сб. науч. тр. - Н. Новгород, НГМА. - 1995. - С.147-156 Св соавторстве с С.Н. Со-ринсонои, 0. В. Корочкиной, Ю. Е. Ждановы« и др.).

4. Трансформация острого гепатита в хронический. Определяющие Факторы, критерии прогнозирования, превентивная терапия //Клин.мед. - 1996. - N 2. - С.37-41 Св соавторстве с С. Н. Соринсоном. 0. В. Корочкиной, А.В.Фроловым и др.).

5. Сенсибилизация Т-лимфоцитов к вирусспециФическим антигенам у больных острым гепатитом В //Росс, журнал гастроэн-терол. , гепатол. и колопроктологии. - 1996.- Т. 5. - N 3. -Прил. 1. - Материалы I Росс, гастроэнтерол.недели. - С-Пб. -С. 130.

6. Алгоритмы прогнозирования угрозы хронизации после острого гепатита В //там же, С.222 С в соавторстве с С.Н. Соринсоном, 0. В. Корочкиной, 0. Л. Шамшура и др.).

7. Критерии оценки реакции Т-лимфоцитов на антигены HBV у больных острым гепатитом В //ИнФектология. Достижения и перспективы,- Юбилейная научная конференция, посвящ. 100-летию I в России кафедры инф.болезней: Тез.докл. - С-Пб. ,1996. - с.128-129.

8. Возможности прогнозирования исходов острого гепатита В по данным сенсибилизации Т-лимфоцитов к HBcAg //Материалы 2 Росс, гастроэнтерол. недели. - 1996. - в печати