Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Мануальная терапия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.441 -002-02:616.711.1 -018.3-002-085.82

ИЖВАНОВА Анна Юрьевна

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В СОЧЕТАНИИ С АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

>

Работа выполнена на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Михайлович Василенко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Борисович Любовцев доктор медицинских наук, профессор Анатолий Тимофеевич Неборский

Ведущая организация:

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « И» X 05 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01. в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский переулок, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан « 2 ( » сентября 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета г .

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

15565"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В повседневной практике врача восстановительной медицины значительное место занимают пациенты, страдающие хроническими рецидивирующими болевыми синдромами и сопутствующими психоэмоциональными расстройствами. Наиболее распространенным заболеванием, способствующим возникновению хронических болевых синдромов (ХБС), является остеохондроз позвоночника. Его сочетание с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) увеличивает вероятность появления и частоту рецидивирования ХБС.

Литературные данные свидетельствуют о патогенетической роли гипотиреоза в развитии миофасциальных болевых синдромов. О влиянии гипотиреоза (ГТ) на течение ХБС впервые указали Travell J.G., Simons D.G. (1981) и Delamere и соавт. (1982). Различные нейроэндокринноиммунные механизмы принимают участие в формировании генераторов патологически усиленного возбуждения и патологической алгической системы и, как следствие, - в патогенезе клинических проявлений болевых синдромов (Василенко A.M., 2000). Гормоны щитовидной железы (ЩЖ) обладают симпатикоподобным действием и участвуют в активации антиноцицептивной системы, их недостаток может усугублять течение ХБС. Пациенты, страдающие аутоиммунным тиреоидитом, относятся к группе риска развития ХБС.

Однако, ввиду аутоиммунной природы заболевания и онконастороженности, назначения физиотерапии, акупунктуры и производных от них методов, эффективно используемых для лечения вертеброгенных болевых синдромов, избегают. Тем не менее, в последнее время в литературе все чаще встречаются данные об успешном лечении самого АИТ методами Су-Джок терапии (Яковлев В.В., 2003), электрорефлексотерапии (Василиади Г.К., Волисаев Н.К., 2003) и иглорефлексотералии. (Аметов A.C., Оганова А.Г., Ермолин Н.С., 1999, Лузина-Чжу-Лили, 2003).

В отношении мануальной терапии (МТ) четких противопоказаний не установлено, но в большинстве случаев от ее назначения неоправданно воздерживаются. Вследствие этого вопросы об эффективности МТ при лечении ХБС у пациентов с гипотиреозом, и о влиянии МТ на функцию щитовидной железы остаются открытыми.

Решение этих вопросов особенно актуально в аспекте восстановительной медицины, поскольку гормоны щитовидной железы включаются в регуляцию практически всех адаптационных процессов. Без нормализации функций ЩЖ невозможно полноценное восстановление резервных возможностей и работоспособности пациентов с ХБС.

Цель исследования: обоснование и оценка эффективности МТ в комплексном восстановительном лечении пациентов, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом.

ЯОС. НАЦИОНАЛЬНАЯI БИБЛИОТЕКА ]

1 «• I« i

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать особенности течения хронических болевых синдромов и состояние болевой чувствительности у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, страдающих клинически выраженным гипотиреозом сравнительно с пациентами без патологии щитовидной железы.

2. Изучить особенности нарушений мышечного тонуса у пациентов, страдающих аутоиммунным тиреоидитом.

3. Оценить эффективность применения мануальной терапии у пациентов с гипотиреозом в процессе восстановительного лечения.

4. Исследовать воздействие мануальной терапии на тиреоидный статус у пациентов с гипотиреозом.

5. Разработать практические рекомендации по восстановительному лечению с применением мануальной терапии для пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна работы: Впервые установлено, что у пациентов с сопутствующим гипотиреозом чаще отмечаются мышечная гипотония и гипермобильность позвоночно-двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника. При наличии хронического болевого синдрома соматогенным источником боли у пациентов с гипотиреозом чаще являются гипотоничные мышцы, а при отсутствии патологии щитовидной железы - спазмированные, что определяет различие в подходах к мануальному лечению в зависимости от тиреоидного статуса.

При мануальном тестировании у лиц с начальными признаками аутоиммунного тиреоидита, не страдающих болевыми синдромами, выявляются признаки ранних биомеханических нарушений со стороны шейного отдела позвоночника: выпрямление шейного лордоза, шейный сколиоз, функциональная слабость сгибателей шеи.

Использование методов мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении способствует улучшению гормональной функции щитовидной железы.

Практическая значимость работы: Проведенные клинико-лабораторные исследования позволили обосновать дифференцированный подход к выбору методов мануального воздействия при восстановительном лечении. Мануальная терапия пациентов, страдающих гипотиреозом, должна быть в первую очередь направлена на нормализацию функции гипотоничных мышц с использованием кинезиологических методик, коррекции связочного аппарата и функциональных блоков.

Результаты проведенных исследований дают основание утверждать, что мануальная терапия является одним из наиболее эффективных методов в комплексном восстановительном лечении пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами в сочетании с гипотиреозом, и этот метод положительно влияет на состояние щитовидной железы.

При начальных проявлениях аутоиммунного тиреоидита вегетативные и болевые симптомы у ряда больных не связаны с увеличением щитовидной железы, а вызваны изменениями мышечного тонуса в сгибателях шеи, что необходимо учитывать при лечении данной сочетанной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаток тиреоидных гормонов является фактором, снижающим функциональные возможности организма, что необходимо учитывать в практике восстановительного лечения хронических болевых синдромов. При гипотиреозе увеличивается риск возникновения тригтерных мышечных пунктов и мышечной гипотонии, тревожно-депрессивных расстройств, следовательно, и развития хронических болевых синдромов.

2. Мануальная терапия у пациентов, страдающих сочетанной патологией, должна быть направлена на нормализацию функции гипотоничных мышц с использованием кинезиологических методик, коррекцию связочного аппарата и функциональных блоков.

3. Основными составляющими саногенетического эффекта мануальной терапии при хронических болевых синдромах с сопутствующим гипотиреозом являются: нормализация мышечного тонуса, улучшение кранио-цервикальной гемодинамики и гормональной функции щитовидной железы. Эти факторы обеспечивают восстановление функциональных резервных возможностей организма и предупреждают рецидивирование хронического болевого синдрома.

Внедрение результатов исследования: Рекомендации по мануальному тестированию и лечению пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и аутоиммунным тиреоидитом внедрены в практику 10 неврологического отделения городской клинической больницы № 63 и отделения восстановительного лечения городской поликлиники № 20 ЦАО г. Москвы. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинаров на циклах по мануальной терапии ФПДО в МГМСУ.

Апробация работы. Материалы проведенных исследований докладывались на Межрегиональной сибирской научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» в 2002 г., Межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» (Нижний Новгород, 2003 г.), конференциях кафедры рефлекторной и мануальной терапии МГМСУ в 2002 г. и 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано четыре печатных работы, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 123-х страницах, иллюстрирован 26 таблицами и 8 рисунками. Диссертация состоит из введения; четырех глав: 1) обзор литературы, 2) общая и клиническая характеристика собственных наблюдений и методы исследований, 3) результаты собственных исследований, 4) обсуждение полученных результатов; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений. Библиографический указатель содержит 243 источника, из них 168 отечественных, и - 75 иностранных авторов. Диссертация выполнена на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ФПДО (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Василенко A.M.) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика клинического материала. Обследованные пациенты (132 чел.) страдали разнообразными болевыми синдромами цервико-брахиалгической локализации, связанными с остеохондрозом позвоночника. Клиническое исследование, мануальное тестирование и лечение этих больных проводилось в 10 неврологическом отделении городской клинической больницы №63 г. Москвы.

Все пациенты были женского пола (в связи с преобладанием женщин среди страдающих АИТ). Возраст больных варьировал от 21 до 52 лет, максимум (92 чел.) приходился на возрастной диапазон 38-45 лет. Наибольший процент жалоб пациентов составляли боли в шейном отделе цервикалгического характера - 49,2%, несколько меньший - рефлекторные цервикобрахиалгические проявления - 36,5%, и еще меньший - корешковые симптомы - 14,3% (Рис. 1). Длительность заболевания остеохондрозом позвоночника колебалась от 1 до 10 лет.

Рис. I. Структура проявлений остеохондроза ШОП у пациентов 1,2 и 3-й групп

14,3%

' Ш цервикалгии В цервикобрахиалгии ■ радикулопата?

В связи с различием в применяемой терапии эти 132 чел. были разделены на три группы. Все они получали медикаментозную терапию: сосудистую и миолитическую (мидокалм), нестероидный противоспалительный препарат (диклофенак) по схеме, а также дексаметазон внутривенно капельно в составе глюкозо-новокаиновой смеси.

Первая группа включала 45 пациентов с сопутствующим АИТ, которым была назначена комплексная терапия, включая мануальное воздействие. Вторая группа состояла из 44 пациентов, страдающих ХБС, без патологии ЩЖ. Это была группа сравнения. Больные этой группы также были пролечены медикаментозно и мануально. В 3-ю группу вошло 43 пациентки с АИТ. Больные 3-й группы получали только медикаментозное лечение. МТ в этой группе не проводилась, осуществлялась только мануальная диагностика. Пациенты с ГТ не получали заместительной гормональной терапии по различным причинам: сопутствующие заболевания, непереносимость Л-тироксина, аллергические реакции.

\

В 1, 2 и 3-й группе были выделены подгруппы: А - лица, у которых при ультразуковой доплерографии выявлялись нарушения брахиоцефального кровотока (изменение скорости кровотока в позвоночных артериях (ПА), нарушения венозного оттока) и подгруппа Б - без сосудистых расстройств.

В группе 1 и 3-й выделялись также подгруппы в зависимости от степени выраженности гипотиреоза - субклинический ГТ и клинически выраженный ГТ. Пациенты с субклиническим ГТ имели достоверное повышение уровня тиреотропного гормона гипофиза ( Г11) в крови (до 6,29 МЕ/л) с незначительным снижением уровня тироксина (Т4) до 96,2± 2,49 нмоль/л). У пациентов с клинически выраженным ГТ уровень ТТГ был повышен до 22,49 МЕ/л, достоверно снижен уровень трийодтиронина (ТЗ) до 1,11 нмоль/л и Т4 (до 53,17 нмоль/л).

Четвертую, дополнительную группу (20 чел.) составили студенты 4-5 курсов МГМСУ с начальными признаками АИТ, выявленными при ультразвуковом исследовании, без ХБС и изменений тиреоидного статуса. Они были обследованы с целью изучения влияния начальных стадий АИТ на тонус мышц шеи.

Методы исследования: У всех пациентов исследовался терапевтический и неврологический статус. Болевой синдром в 1, 2 и 3-й группе оценивался по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала) и комплексному болевому опроснику (Вейн A.M.), психоэмоциональное состояние - по шкале оценки тревоги Цунга, шкале оценки депрессии Гамильтона до и после лечения. С помощью «опросника для выявления вегетативных расстройств» (Колосова O.A., Табеева Г.Р., 1989) определялся вегетативный статус до и после лечения. Рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась пациентам 1, 2 и 3-й групп для подтверждения диагноза остеохондроза позвоночника. Магнитно—резонансная томография назначалась при подозрении на шейную миелопатию или дискогенную радикулопатию в 1,2 и 3-й группе.

Во всех группах осуществлялось мануальное тестирование с целью определения тонуса и силы исследуемых мышц. Для 1, 2 и 3-й групп до и после лечения проводилась миотонометрия (миотонометром Арсланова), тензоалгометрия (тензоалгометр, разработанный на кафедре вертеброневролопш Казанского ГиДУВа), ультразвуковая доплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий и вен по схеме (до 1-го сеанса мануальной терапии, через 30 минут после 1-го сеанса МТ, и по окончании курса МТ). Для пациентов 1 и 2-й групп в зависимости от результатов мануальной диагностики и определения патогенетически значимого региона осуществлялась коррекция постурального дисбаланса согласно методикам, разработанным Левиттом К., Васильевой Л.Ф, а также Аплейджером и Э. Гихин (краниосакральная диагностика и терапия).

Ультразвуковое обследование ЩЖ с изучением ее эхоструктуры, топографии, наличия и характеристики узлов проводилось аппаратом Acusonaspen однократно.

Состояние гормональной функции ЩЖ для 1 и 3-й групп оценивали по содержанию ТТГ, ТЗ, Т4 в сыворотке крови до лечения, по окончании курса лечения, и через месяц по окончании лечения, для 2 и 4-й группы - однократно. Уровень ТТГ исследовали иммуноферментным и радиоиммунным методами,

содержание ТЗ и Т4 - радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили по методу Стьюдента, однофакторного дисперсионного анализа, двухфакторного дисперсионного анализа АЫОУА. Оценить достоверность полученных результатов измерений позволяло вычисление величины стандартного отклонения и стандартной ошибки.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В 1, 2 и 3-й группе длительность последнего обострения составила от 1 до 3-х мес. у 45,5% пациентов, у 34,8% - от 4 до 6 мес. В среднем в 1 и 3-й группе наблюдалась положительная корреляция между выраженностью ГТ и продолжительностью болевого синдрома. Пациенты с выраженным ГТ составляли наибольший процент (42,6%) при длительности последнего обострения ХБС от 4 до 6 мес., тогда как пациенты с нормальной функцией ЩЖ - только 12,96% (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов по длительности последнего обострения

До 1 нес. 1-3 мес 4-6 мес

Р Субкл. ГТ ■ Кл. выр. ГТ В 2-я группа |

При этом 10-ти пациентам с ГТ из 45-ти через 1-2 месяца потребовался повторный курс лечения вследствие рецидивирования болевого синдрома, в то время как в группе пациентов с нормальной функцией ЩЖ он требовался только двоим из 44-х чел. Можно было сделать вывод, что чем большей была выраженность ГТ, тем хуже болевой синдром купировался как медикаментозно, так и методами МТ. Необходимо также отметить, что для пациентов 1 и 2-й групп более раннее снижение интенсивности болевого синдрома (примерно на 4-7-е сутки для 35,5% в 1-й группе и 34% во 2-й группе) делало возможным отмену в те же сроки диклофенака и дексаметазона; в то время как пациенты 3-й группы в 27,9% случаев нуждались в назначении диклофенака до 14-20 дней, дексаметазона в 18,6% случаев - до 12-14 дней лечения.

Результаты эффективности курса мануальной терапии были проанализированы по критериям, разработанным в ЦНИИ рефлексотерапии МЗ РФ, лаборатории болевых неврологических синдромов (1989).

Под «значительным улучшением» подразумевали полное или до 75% купирование боли в покое и практически полное - при движениях, провоцирующих боль, исчезновение сопутствующих ангиодистонических проявлений, неврологической симптоматики, улучшение общего состояния, с выраженными положительными изменениями показателей функциональных исследований. Под «улучшением» понимали значительное снижение интенсивности боли более 50%, а при наличии приступообразных головных болей - значительное снижение частоты приступов, быстрое купирование боли анальгетиками, уменьшение ангиодистонических проявлений, улучшение общего самочувствия, улучшение показателей функциональных исследований.

При «незначительном улучшении» имело место снижение частоты приступов, уменьшение интенсивности боли не более чем на 25-50%, незначительное уменьшение ангиодистонических проявлений, отсутствие значимой положительной динамики в неврологическом статусе и в показателях функциональных исследований.

«Ухудшение» - состояние, сопровождающееся нарастанием неврологической симптоматики, характеризующееся отрицательными показателями функциональных исследований. Ухудшения у исследуемых больных не наблюдалось.

Самая высокая эффективность - «значительное улучшение» - наблюдалась при сочетании медикаментозного лечения и мануальной терапии у пациентов во 2-й группе - 68,5%, и в 1-й группе - 54,8%, тогда как в 3-й группе оно наблюдалось только у 13,95%.

«Улучшение» наблюдалось в 1-й группе у 36,8% пациентов, во второй - у 24,7%, в группе контроля - у 27,9%.

«Незначительное улучшение или без перемен» обнаруживалось у 8,9% пациентов в 1-й труппе, 6,8% - во 2-й, и у 58,15% - в группе контроля.

Таким образом, использование мануальной терапии улучшало эффективность лечения у пациентов с гипотиреозом в 2,2 раза (91,1% «знач. улучшения» и «улучшения» в 1-й группе против 41,85% в 3-й группе).

Нами оценивалась психогенная и соматогенная составляющие болевого синдрома. У пациенток с АИТ оценка боли по шкале ВАШ (преимущественно соматический компонент боли) была несколько ниже, чем у пациенток с ненарушенной функцией ЩЖ. Мы предполагаем, что это связано с особенностями нарушения мышечного тонуса при ГТ. В то время как у больных без патологии ЩЖ источником боли чаще являлись спазмированные, укороченные мышцы, у больных с ГТ преобладала мышечная гипотония и болезненность в зонах локального гипертонуса функционально расслабленных мышц. В процессе лечения больные 2-й группы демонстрировали более быструю положительную динамику как болевого синдрома (рис. 3.), так и тревожно-депрессивных расстройств сравнительно с 1, и особенно с 3-й группой.

Рис. 3. Показатели по шкале ВАШ для 1,2 и 3-й групп.

1 группа* 2 группа* 3 группа

Группы пациентов

| Я до лечения В после лечения * отмечена достоверность различий данных до и после лечения больше 0,05

У пациенток 1 и 3-й групп по данным комплексного болевого опросника эмоционально-аффективная оценка болевого синдрома была немного выше, чем во 2-й (ср. знач. в 1-й группе - 81, во 2-й - 67, в 3-й - 82 балла). Уровень психической тревоги у них был несколько больше, чем соматогенной, как и выраженность ипохондрических расстройств.

В 1 и 3-й группе чаще отмечались нарушения со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) преимущественно парасимпатической направленности. Признаки преобладания тонуса симпатической нервной системы (повышенная потливость, покраснение кожи, артериальная гипертония) наблюдались у 17-ти из 98-ми больных (1 и 3-я гр.), по-видимому, вследствие раздражения шейной симпатической цепочки. В целом, в 1 и 3-й группе среди соматических дисфункций превалировали явления атонии кишечника (запоры и др.), нарушения менструального цикла, среди психопатологических расстройств — психомоторная заторможенность и апатия, ухудшение памяти и концентрации внимания, снижение либидо. У пациентов с ненарушенной функцией ЩЖ преобладали симптомы соматической тревоги, вегетативные нарушения чаще имели симпатическую направленность.

Легкие депрессивные расстройства наблюдались у 24-х пациенток 1-й, 19-ти - 2-й и 21-ой - 3-й группы. Депрессия средней тяжести выявлялась соответственно у семи, трех и шести больных. В 3-й группе динамика редукции как болевого синдрома, так и тревожно-депрессивных расстройств значительно отставала от 1 и 2-й групп (таб. 1).

Таблица 1. Динамика регрессии болевого синдрома, дисфункции ВНС и психоэмоциональных расстройств под влиянием лечения в 1, 2 и 3-й группах (абс. числ.)._____

Клинический признак 1 группа (субкл. ГТ) 1 группа (кл. выр. ГТ) 2 группа (эутиреоз) 3 группа (субкл. ГТ) 3 группа (кл. выр. ГТ)

До леч. После леч. До леч. После леч. До леч После леч. До леч После леч. До леч После леч.

Болевой синдром 25 2 20 8 44 2 22 9 21 12

Психогенная тревога 5 2 15 5 6 1 6 5 15 13

Соматогенная тревога 9 3 19 8 17 3 S 4 18 10

Ипохондрические расстройства 5 2 11 5 3 1 5 4 13 10

Депрессия 12 2 19 4 22 1 9 7 20 17

Дисфункция ВНС легкой степени тяжести 20 15 2 10 26 9 18 16 5 8

Болевой синдром у наших пациентов сопровождался как ишраневральными - с формированием слабости определенных мышц, иннервируемых пораженным корешком, так и экстраневральными (вследствие травмы, дисфункции меридиана или органа, функциональных блоков, обменной патологии) нарушениями двигательного стереотипа (мануальная диагностика по методическим рекомендациям Васильевой Л.Ф., Михайлова Л.М., 2002), Экстраневральные нарушения двигательного стереотипа преобладали во всех трех группах. Интраневральные нарушения отмечались у 12-ти пациентов в 1 и 3-й группе, во второй - у семи пациентов. Грыжи дисков с невральной компрессией были выявлены на уровне С4-С5 - в двух случаях, С5-С6 в четырех случаях, на уровне С6-С7 - в четырех случаях и С7-Д1 - в девяти случаях.

Три основных варианта комбинаций изгибов отделов позвоночника в сагиттальной плоскости у пациентов представлены в таблице 2. Таблица 2. Варианты комбинации изменения выраженности изгибов отделов

позвоночника в сагиттальной плоскости у пациентов 1,2 и 3-й групп.

Варианты абс. число %

А. Шейный и поясничный гиполордоз + грудной гиперкифоз 52 39,4

Б. Шейный гиполордоз + грудной гиперкифоз + поясничный гиперлордоз 43 32,57

В. Шейный и поясничный гиперлордоз + грудной гиперкифоз 27 20,5

Г. Шейный и поясничный гиперлордоз + грудной пшокифоз 8 6,06

Наиболее часто встречалось сочетание шейного и поясничного гиполордоза с грудным гиперкифозом - в 39,4% случаев, а также шейного гиполордоза с грудным гиперкифозом и поясничным гиперлордозом - в 32,57%. Несколько реже

встречалось увеличение выраженности всех физиологических изгибов позвоночника - в 20,5% случаев.

Смещение головы и шеи часто (75 чел., 56,8%) совпадало со смещением общего центра тяжести, в этих случаях патогенетически значимым регионом в нарушенной статике у наших пациентов был шейный. Изменения шейного и поясничного лордоза носили чаще всего (62,9%) однонаправленный характер - в сторону усиления или сглаженности. Сглаженность шейного лордоза в 1 и 3-й группе в 18,9% случаев (25 чел.) у пациентов с ГТ доходила до кифозирования на уровне СЗ-С4, С4-С5, или С5-С6 с формированием гипермобильности и ретролистеза в этих позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). Необходимо отметить, что у пациентов без патологии ЩЖ кифозирование шейного отдела позвоночника (ШОП) с гипермобильностью отмечалось реже (6 человек, 6,8%).

Далее, мы диагностировали мышечный дисбаланс в шейном, грудном и поясничном регионе, определяя укороченные и ослабленные мышцы. На основании клинического обследования и мануального тестирования, подтвержденного данными миотонометрии, было установлено, что у пациентов всех 3-х групп отмечались разнообразные варианты верхнего и нижнего перекрещивающегося синдрома по К. Левиту в различных сочетаниях.

Верхний перекрещивающийся синдром был представлен тремя вариантами мышечного дисбаланса:

1) дисбаланс между сгибателями шеи (лестничные мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, длинная мышца шеи, длинная мышца головы, переднее брюшко двубрюшной мышцы) и разгибателями шеи (верхняя часть трапециевидной мышцы и шейная часть выпрямителя спины). Это приводило к формированию шейного гипо- или гиперлордоза (таб. 3. и таб. 4.). Укорочение глубоких разгибателей шеи и головы в 58-ми из 62-х случаев сочеталось с укорочением верхней порции трапеции. Нарушение моторного паттерна флексии шеи в 34,8% случаев было связано с односторонней гипервозбудимостью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в 12,87% случаев - лестничных мышц. У пациентов с ГТ чаще отмечалось укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чем у пациентов без патологии ЩЖ: одностороннее укорочение в 1 и 3-й группе у 36 пациентов (27,3%), во 2-й - у 10-ти (7,6%); двухстороннее укорочение -в 1 и 3-й группе у 15-ти пациентов (11,36%), во 2-й - у 4-х (3,03%).

Одной из причин нарушения экстензии ШОП в 62,87% случаев была гиперактивность трапециевидной мышцы, а также в 16,7% - мышцы, поднимающей лопатку. Как правило, выявлялись сателлитные триггерные точки в глубоких экстензорах шеи и подзатылочных мышцах.

2) дисбаланс верхних и нижних фиксаторов плечевого пояса: укорочение верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, лестничных мышц и часто - грудино-ключично-сосцевидной мышцы в сочетании с гипотонусом нижней и средней части трапециевидной мышцы (таб. 3. и 4.).

3) укорочение большой или малой грудной мышцы с гипотонией ромбовидных мышц и средней части трапециевидной мышцы.

Особо следует отметить, что у 75-ти (56,8%) из 88-ми больных 1 и 3-й группы выявлялась функциональная слабость и триггерные точки в малой круглой мышце, которая ассоциировано связана со щитовидной железой (Л. Ф. Васильева), но только у семи (5,3%) из 44-х пациентов 2-й группы малая круглая мышца

оказалась заинтересованной. При этом болевая симптоматика преобладала не со стороны гиповозбудимой малой круглой, а со стороны гипервозбудимой надостной мышцы, с ограничением отведения руки за спину.

Таблица 3. Формирование шейного гиполордоза в 1,2 и 3-й группе:

Укороченные мышцы Нарушение статики верхнего региона абс. число %

Верхняя и средняя порция трапециевидной мышцы Вентральное смещение шеи, экстензия затылка, плечевой пояс на ипсилатеральной стороне смещен краниально и дорзально 83 62,87

Грудинно-ключично-сосцевидная мышца Выпрямление шейного лордоза в нижнешейном отделе и его увеличение в верхнешейном, шейный сколиоз, плечевой пояс смещается каудально и дорзально 46 34,8

Длинные мышцы шеи и головы, прямые мышцы головы, Выпрямление шейного лордоза 27 20,5

Лестничные мышцы Выпрямление шейного лордоза, шейный сколиоз 17 12,87

Всего 95 71,96

Таблица 4. Формирование шейного гиперлордоза в 1,2 и 3-й группе

Укороченные мышцы абс. число %

Мышца, поднимающая лопатку 22 16,7

Ременные мышцы, остистые и полуостистые, длиннейшие мышцы шеи и головы 35 26,5

Подзатылочные мышцы и верхняя порция трапециевидной мышцы 28 21,21

Всего 35 26,5

В 1 и 3-й группе часто отмечалась слабость мышц, ассоциированных с толстым кишечником - мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, квадратной мышцы поясницы и экстензоров бедра - у 18-ти пациенток (13,64%) 1-й и 17-ти (12,88%) - 3-й группы. Во 2-й группе такая дисфункция выявлялась только у восьми человек (6,06%).

Необходимо также отметить, что практически у всех пациентов с гипермобильностью в среднешейном отделе позвоночника (18 чел., 13,64%) обнаруживалась сопутствующая дискинезия желчного пузыря и сфинктера Одди, что подтверждалось ультразвуковым исследованием. При выявлении гипермобильности на уровне С5-С6 у 21-го пациента (15,9%) мануально определялся спазм связок желудка (желудочно-диафрагмальной, печеночно-желудочной) и спазм пищеводно-кардиального сфинктера.

Результаты мануального тестирования были подтверждены данными мисгтонометрии. Миофасциальные триггерные пункты (МФТП) возникают как в гипер-, так и гипотоничных мышцах. У пациентов 2-й группы источником

болевого синдрома являлись МФТП в гиперактивных мышцах, а в гипотоничных -лишь в 14-ти случаях из 44-х (10,6% от общего числа и 31,8% от 2-й группы). У пациентов с ГТ источником болевого синдрома были МФТП в гипотоничных мышцах в 65-ти случаях (49,24% от общего числа и 73,86% от 88-ти пациентов 1 и 3-й групп).

У пациентов с клинически выраженным ГТ при миотонометрии определялись невысокие цифры коэффициентов мышечного напряжения (КМН), но более высокие показатели коэффициентов мышечной болезненности (КМБ). У пациентов 2-й группы и у больных с субклиническим ГТ КМБ коррелировали с КМН (см. таб. 5).

Таблица 5. Результаты оценки мышечного напряжения и мышечной болезненности до и после лечения у больных 1,2 и 3-й групп. __

Груп- 1 группа пациентов 1 группа пациентов 2 группа пациентов 3 группа пациентов

пы (субкл.ГТ) (кл выр. 11) (кл. выр. ГТ)

мышц До После До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лече

ния

К К К К К К К К К К К К К К К К

М М М м М М М М М м М М М М М М

Н Б н Б Н Б Н Б Н Б н Б н Б н Б

1. 2, 2,8 1,6 1,6 2, 2,9 1,8 2, 2,6 2, 1,2 1, 2Д 2, 2,2 2,

65 б 2 4 24 3 5 42 9 82 1 25 5 89 5 78

2. 1, 2,2 1,2 1,6 1, 2,9 1,2 2, 1,6 2, 1,1 1, 1,3 2, 2,1 2,

54 1 2 9 34 2 1 11 7 34 9 15 8 86 9 71

1 - гипертоничные мышцы

2 - гипотоничные мышцы

•В норме КМН и КМБ =1, указаны КМН и КМБ в МФТП.

Нормализация тех и других показателей на фоне лечения МТ происходила

значительно медленнее у пациентов с клинически выраженным ГТ, чем у ч

пациентов с субклиническим ГТ, и тем более - чем у пациентов без патологии

ЩЖ. У больных 3-й, контрольной группы, не получавших МТ, показатели КМН и

КМБ до и после лечения практически не различались. _

По окончании курса лечения МТ у пациентов с субклиническим ГТ и эутиреозом нормализация мышечного тонуса сопровождалась нормализацией показателей мышечной болезненности, а у пациентов с клинически выраженным ГТ нормализация КМН чаще сопровождалась сохранением мышечной болезненности (высокий КМБ соответствует низкому болевому порогу) (рис. 4). Таким образом, наши данные подтверждают предположение Travell J.G., Simons D.G. о том, что сохранение локальной мышечной болезненности связано с особой чувствительностью мышц к недостатку тиреоидных гормонов, и как следствие -длительному сохранению в них латентных МФТП.

Обследование испытуемых 4-й группы косвенно это подтверждает. За исключением четырех человек, жаловавшихся на эпизодические головные боли или дискомфорт в шейном отделе позвоночника (не чаще 2-4-х раз в месяц), в 4-й группе не отмечалось клинически выраженных болевых синдромов. Однако 14

обследуемых отмечали эпизодическое чувство сдавления горла, затрудненный вдох, а 11 чел. - периодически возникающую «скованность» в мышцах шеи.

Рис. 4. КМН ■ КМБ в гнпотопичных мышцах 1 н 2-й групп после лечения

1 гр. субкл. ГТ 1 гр. кл. выр. ГТ* 2 гр.

□ КМН ШКМБ

* - отмечена достоверность различий показателей КМН и КМБ после лечения больше 0,01

Эти симптомы возникали задолго до того, как увеличение ЩЖ объективно позволяло заподозрить компрессию каких-либо местных анатомических структур, и были обусловлены изменениями мышечного тонуса флексоров шеи.

У 16-ти человек в (80% от всей 4-й группы) был нарушен моторный паттерн флексии и экстензии шеи, выявлялись МФТП в гиперактивных грудино-ключично-сосцевидных, лестничных и трапециевидных мышцах. У 11-ти чел. из 4-й группы отмечалась сглаженность шейного лордоза, у семи - шейный сколиоз, связанный с односторонним укорочением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, у 17-ти -слабость глубоких сгибателей шеи (одно- или двухсторонняя), выявляемая при мануальном тестировании.

Таким образом, болевой синдром у пациентов, страдающих остеохондрозом ШОП и сопутствующим ГТ, характеризуется мышечной дистонией, что способствует развитию гипермобильности ПДС шейного отдела позвоночника. Источником соматогенной составляющей болевого синдрома у них чаще являются гипотоничные, а не гипертоничные мыщцы. Местная мышечная болезненность в среднем у них выше, чем у пациентов с ненарушенной функцией ЩЖ.

Полученные отличия в состоянии мышечного тонуса определили дифференцированный подход в выборе методов мануального воздействия у больных, имеющих комплексное поражение шейного отдела позвоночника и ЩЖ и только шейного отдела. МТ пациентов, страдающих АИТ, должна быть в первую очередь направлена на нормализацию функции гипотоничных мышц, коррекцию связочного аппарата, функциональных блоков, с использованием кинезиологических методик. Методы МТ, используемые для снижения мышечного тонуса, а также импульсные техники на шейном отделе позвоночника следует

применять в ограниченном объеме вследствие высокого риска развития гипермобильности у пациентов с АИТ.

Тяжесть течения болевого синдрома у 53-х пациенток усугублялась сопутствующими сосудистыми расстройствами. При УЗДГ брахиоцефальных сосудов в 1, 2 и 3-й группах до проведения курса мануальной терапии выявлялось снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) и значимая асимметрия скорости кровотока по ПА в сегментах УЗ у 53 чел. (40,15%). Ухудшение кровотока при пробе с поворотами головы наблюдалась у 41 чел. (31,06%); венозная дисциркуляция в позвоночном сплетении - у 47 чел. (35,6%). У 39 (29,55%) пациентов отмечалась лишь незначительная асимметрия (до 20-29%) скорости кровотока по ПА без снижения ЛСК относительно средневозрастных норм, в 52-х случаях (39,39%) - умеренное экстравазальное влияние на ПА без признаков венозной дисциркуляции в позвоночном сплетении.

Интересно, что хотя значимой разницы УЗДГ-картины у пациентов разных 1рупп до лечения обнаружено не было, отмечалось отставание прироста скорости кровотока на фоне лечения у пациентов с АИТ сравнительно с пациентами без патологии ЩЖ. Также были замедлены темпы снижения амплитуды и интенсивности венозных сигналов. Пациентки 3-й группы, не получавшие МТ, не имели значимых изменений УЗДГ показателей после лечения. Лучше всего коррекции методами МТ поддавались такие УЗДГ показатели, как ЛСК и асимметрия кровотока по ПА. Ухудшение кровотока при пробе с поворотами головы после лечения выявлялось у восьми пациенток 1-й группы и у трех - 2-й группы, и было связано с наличием у них гипермобильности в среднешейном отделе позвоночника. Гипермобильность (в основном в сегментах СЗ-С4 и С5-6) чаще наблюдалась у пациенток с ГТ: в 1-й группе у 18 чел., в 3-й группе у 16-ти, во 2-й группе у семи.

Необходимо отметить, что выраженность сосудистых расстройств коррелировала как с рентгенологическими показателями биомеханических нарушений со стороны шейного отдела позвоночника, так и с показателями ГТ (в данном случае - ТТГ), что отражено в таблице 6.

Таблица 6. Корреляция показателей разницы ЛСК с выраженностью

рентгенологических нарушений со стороны ШОП и степенью гипотиреоза (по Тп )

Показатели разницы ЛСК по ПА (%) Корреляция выраженности рентгенологических нарушений со стороны ШОП Корреляция с показателями ТТГ

25-30 +0,354 +0,282

3240 +0,668 +0,631

41-55 +0,847 +0,733

При первичном ГТ повышение уровня ТТГ является компенсаторной реакцией организма, попыткой стимулировать выработку тиреоидных гормонов щитовидной железой. Наиболее достоверными показателями ГТ являются повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4. Определение гормона ТЗ считается менее значимым, тем более что при субклиническом ГТ часто наблюдается легкое повышение уровня ТЗ в крови. Многими авторами (Дедов И.И., Трошина Е.А.,

Александрова Г.Ф., 1999, Жуковский М.А., 1995) это расценивается как компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание эутиреоза.

При исследовании гормональной функции ЩЖ было выявлено, что у пациентов 1-й группы с субклиническим ГТ, получавших лечение МТ, по окончании курса лечения значимых отличий по сравнению с данными до лечения (Р1>0,05) не было. Однако проведенное через месяц повторное исследование показало достоверное улучшение биохимических показателей - снижение уровня 111' и нормализацию Т4 до показателей 2-й группы (эутиреоз) у 16-ти из 25-ти пациентов 1-й группы. Достоверность различия показателей ТТГ по сравнению со 2-й группой составляла до лечения Р<0,001, а через месяц по окончании лечения -Р<0,05, то-есть, снижалась от высокой достоверности к низкой. Достоверность различия с данными до лечения - Р1 - составила для ТТГ Р1<0,01, для Т4 Р1<0,05 (см. таб. 7).

Таблица 7. Динамика показателей тиреоидного гормонального статуса у пациентов 1-й группы с субклиническим гипотиреозом__

Группа ТТГ (МЕ/л) ТЗ (нмоль/л) Т4 (нмоль/л)

Группа 2 (эутиреоз) 1,94 ±0,15 1,75± 0,07 100,62±3,02

Группа 1 до лечения 5,89±0,3 2,07±0,9 96,2±2,49

Р <0,001 >0,05 <0,05

Группа 1 сразу по окончании курса МТ 5,86±0,15 1,94±0,08 95,57±3,1

Р <0,001* >0,05 <0,05*

Р1 >0,05 >0,05 >0,05

Группа 1 через месяц после окончания курса МТ 3,31±0,32 1,74±0,12 100,3±2,24

Р <0,01 >0,05 >0,05

Р1 <0,05 <0,05 <0,05

Р - достоверность различий со 2 группой

Р1 - достоверность различий с данными до лечения

• отмечена достоверность больше 0,05

У пациентов с клинически выраженным ГТ после проведения курса МТ отмечалось достоверное улучшение показателей ТТГ, Т4 и ТЗ, но не сразу, а отсрочено. В анализах, сделанных сразу по окончании курса МТ прежде всего незначительно возрастал уровень Т4 (Р1<0,05) и ТЗ в крови, в то время как показатели ТТГ практически не изменялись(Р1>0,05) (см. таб. 8.).

Мы предположили, что эти изменения представляют собой быструю реакцию нейроэндокринной системы на мануальное воздействие за счет активации кровотока краниоцервикальной области и стимуляции симпатической шейной цепочки. В анализах крови, взятых у пациентов через месяц по окончании курса МТ наблюдалась иная картина: достоверное снижение уровня ТТГ (Р1<0,01) и повышение уровня ТЗ, Т4 (Р1<0,05), причем у шести из 20-ти пациентов (13,3%) отмечалась полная нормализация показателей ТЗ и Т4 и снижение ТТГ до верхней границы нормы. Вероятно, это связано с активацией более глубоких

компенсаторных нейроэндокрннных механизмов, направленных на поддержание равновесия в системе ТТГ (гипоталамус-гипофиз) - ТЗ-Т4 (щитовидная железа) -симпатадреналовая система (СНС).

Таблица 8. Динамика показателей тиреоидного гормонального статуса у пациентов 1-й группы с клинически выраженным гипотиреозом__

Группа ТТГ (МЕ/л) ТЗ (нмоль/л) Т4 (нмоль/л)

Группа 2 (эутиреоз) 1,94±0,15 1,75 ±0,07 100,62±3,02

Группа 1 до лечения 19,81±2,68 1,25±0,14 59,04±5,87

Р <0,001* <0,001* <0,001*

Группа 1 сразу по окончании курса МТ 18±2,57 1,67±0,16 54,12±4,94

Р <0,001* <0,05* <0,05*

Р1 >0,05 <0,05* <0,05*

Группа 1 через месяц после окончания курса МТ 11,64±2,47 1,63±0,16 69,73±5,б

Р <0,01* <0,05* <0,05*

Р1 <0,01* <0,05* <0,05*

Р - достоверность различий со 2 группой

Р1 - достоверность различий с данными до лечения

* отмечена достоверность больше 0,05

У пациентов 3-й группы, получавших только медикаментозную терапию по поводу болевого синдрома, никаких достоверных изменений в гормональном статусе после лечения выявлено не было (Р1>0,05).

Таким образом, наши данные подтверждают, что аутоиммунный тиреоидит и остеохондроз шейного отдела позвоночника при сочетанном течении приводят к взаимному отягощению по механизму обратной связи. Остеохондроз шейного отдела позвоночника способствует прогрессированию гипотиреоза, а гипотиреоз в свою очередь, увеличивает вероятность хронизации болевого синдрома.

На рис. 5 отражены предполагаемые патогенетические связи между щитовидной железой, состоянием мышечного тонуса и внутренних органов, и звеньями антиноцицептивной системы. Главным фактором регуляции функции щитовидной железы является ТТГ, вырабатываемый гипофизом. ТТГ, в свою очередь, секретируется в ответ на выделение тиреотропин-релизинг-гормона гипоталамусом. ТТГ стимулирует выработку тиреоидных гормонов. СНС повышает выработку тиреотропин-релизинг-гормона и опосредованно - ТТГ, а также усиливает утилизацию Т4 и ТЗ на периферии в тканях и повышает чувствительность щитовидной железы к ТТГ. Тиреоидные гормоны тормозят синтез и высвобождение ТТГ по механизму обратной связи. Серотонинергическая система снижает выработку тиреотропин-релизинг-гормона. Следует также отметить, что серотонинергические нейроны ядер шва тормозятся норадренергическими терминалями (Baraban J., Aghajanian G.K., 1981), следовательно, истощение СНС может привести к активации и последующему дефициту серотонинергического звена антиноцицептивной системы, и затем - к усугублению течения болевого синдрома и депрессивных расстройств (см. рис. 5). Guillemin R. (1977) и Фелинг (1983) указывают, что недостаток тиреоидных гормонов в организме может провоцировать недостаточную активность СНС. Это,

в свою очередь, ведет к доминированию парасимпатического звена (ПСНС). Ажипа Я.И. (1981) отмечает: ПСНС стимулирует пролиферативные процессы в ГЦЖ без увеличения ее функции, что может усугублять гипотиреоз. В свою очередь, дефицит СНС снижает адаптационные возможности щитовидной железы при уже развившемся АИТ.

Рис. 5. Роль гипотиреоза в формировании хронического болевого синдрома.

Мы предполагаем, что механизм влияния МТ на состояние щитовидной железы можно описать следующим образом: мануальное воздействие на краниоцервикальную область активирует симпатоадреналовую систему, улучшает кровоснабжение самой ЩЖ и гипоталамо-гипофизарной области. Нормализация тиреоидного статуса в свою очередь ведет к улучшению состояния нейроэндокринного звена антиноцицептивной системы и восстановлению мышечного тонуса, что способствует ликвидации болевого синдрома. Указанные саногенетические механизмы определяют стратегию и тактику использования мануальной терапии в восстановительном лечении пациентов с остеохондрозом ШОП и сопутствующим АИТ.

выводы.

1) Хронические болевые синдромы, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, у пациентов с сопутствующим гипотиреозом характеризуются подострым развитием и хроническим рецидивирующим течением со склонностью к генерализации. Аффективный компонент боли у пациенток с АИТ преобладает над соматическим.

2) При гипотиреозе в 74% наблюдений снижение болевого порога сочетается с мышечной гипотонией, тогда как при эутиреозе снижение порога боли, как правило, сопровождается повышением мышечного тонуса (68,2%). В процессе лечения у пациентов с гипотиреозом триггерные точки, являющиеся источником боли, обычно сохраняются в латентном состоянии, несмотря на нормализацию мышечного тонуса.

3) Применение мануальной терапии у пациентов с болевым синдромом и сопутствующим гипотиреозом совместно с медикаментозным лечением повышает эффективность лечения в 2,2 раза (91,1% «знач. улучшения» и «улучшения» клинического состояния в 1-й группе против 41,85% в 3-й группе), так как ускоряет ликвидацию соматического, нейрогенного и психогенного факторов болевого синдрома.

4) Использование мануальной терапии способствует нормализации тиреоидного гормонального статуса, и может быть рекомендовано для лечения пациентов с АИТ и сопутствующим болевым синдромом. Наиболее информативным показателем эффективности воздействия на щитовидную железу может считаться уровень ТТГ и Т4 в сыворотке крови через месяц по окончании курса МТ (практически полная нормализация показателей в 1-й группе происходила в 37,7% случаев).

5) Мануальная терапия пациентов, страдающих гипотиреозом, должна бьггь направлена на нормализацию тонуса мышц, устранение имеющейся гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника и оптимизацию кранио-цервикального кровотока с целью улучшения регуляции функций щитовидной железы.

6) Использование методов мануальной терапии у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом снижает потребность в медикаментозном лечении болевого синдрома (у 35,5% пациентов), способствует гармоничному восстановлению адаптационного потенциала организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Следует учитывать, что пациенты с сопутствующим гипотиреозом страдают более выраженной мышечной дистонией, чем пациенты с нормальной функцией щитовидной железы. Поэтому мануальные техники, применяемые для работы с гипертоничными мышцами - такие как, например, постизометрическая релаксация, могут использоваться у больных с гипотиреозом только в ограниченном объеме. Предпочтительнее использовать ишемическую компрессию, миофасциальный

релиз и ритмическую мобилизацию в направлении взаимосближения места перехода мышцы в сухожилие.

Не рекомендуется также без необходимости прибегать к жестким манипуляционным техникам, отдавая предпочтение мобилизационным. Это и позволит избежать риска формирования или усугубления существующей

гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов, которая нередко развивается у пациентов с гипотиреозом. < Функциональная слабость малой круглой мышцы служит косвенным

признаком, указывающим на патологию щитовидной железы. Исчезновение слабости при тестировании может свидетельствовать о нормализации функции щитовидной железы. При выявлении функциональной слабости мышц, ассоциированных с толстым кишечником, желудком, яичниками и другими органами, функция которых часто нарушается при гипотиреозе, может быть показана висцеральная мануальная терапия.

Сопутствующий гипотиреоз обусловливает необходимость более тщательной мануальной работы с диафрагмой oris и диафрагмой входа в грудную клетку для улучшения кровотока в цервикальной области. Наличие нарушений венозного оттока из полости черепа у наших пациентов мы считаем обязательным показанием к назначению краниосакральных методик с целью улучшения функции гипоталамо-гипофизарной системы для опосредованного влияния на состояние щитовидной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ижванова А.Ю., Есина И.Ю., Тардов М.В., Морозова Т. П. Применение мануальной терапии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника шейного отдела позвоночника в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом//Журнал Мануальная терапия, 2001, №4, Обнинск, с. 38-43.

2. Ижванова А.Ю. Особенности течения вертеброгенных болевых синдромов и применение мануальной терапии у пациентов с сопутствующим гипотиреозом// Рефлексотерапия №3 (6), 2003, с. 25-29.

3. Ижванова А.Ю., И. Ю. Есина И.Ю., A.M. Василенко Особенности течения хронических болевых синдромов при эффективном лечении мануальной терапией больных с гипотиреозом.// Сборник «Боль и паллиативная помощь», Тезисы докладов Сибирской межрегиональной конференции 5-12 сентября 2002, Новосибирск.

4. Ижванова А.Ю., И. Ю. Есина И.Ю., A.M. Василенко Влияние гипотиреоза на течение хронических болевых синдромов у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.// Сборник «Боль и паллиативная помощь», Тезисы докладов научно-практической межрегиональной конференции, Нижний Новгород 2003.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит АКТГ - адренокортикотропный гормон ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВНС - вегетативная нервная система ГКК - глюкокортикоиды ГТ - гипотиреоз

КМБ - коэффициент мышечной болезненности

КМН - коэффициент мышечного напряжения

ЛСК - линейная скорость кровотока

МТ - мануальная терапия

МФТП - миофасциальный тригтерный пункт

ПА - позвоночная артерия

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПСНС - парасимпатическая нервная система

СНС - симпатическая нервная система

ТЗ -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тареотропный гормон гипофиза УЗДГ - ультразвуковая доплерография ШОП - шейный отдел позвоночника ЩЖ - щитовидная железа

Зак. 540.

Объем 1,25 п. л.

Тир. 100 экз.

Центр оперативной полиграфии ФГОУ ВПО РГАУ - МСХА им. К.А. Тимирязева 127550, Москва, ул. Тимирязевская, 44

»17453

РНБ Русский фонд

2006Д

13565

Актуальность проблемы:

В повседневной практике врача восстановительной медицины значительное место занимают пациенты, страдающие хроническими рецидивирующими болевыми синдромами (ХБС) и сопутствующими психоэмоциональными расстройствами. Остеохондроз позвоночника (ОХП) является одним из распространенных заболеваний, способствующих возникновению ХБС. Сочетание ОХП с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) увеличивает вероятность появления и частоту рецидивирования ХБС у пациентов, страдающих тем и другим заболеванием. Литературные данные [1, 150, 191, 24] свидетельствуют о патогенетической роли гипотиреоза в развитии миофасциальных болевых синдромов. Нейроэндокринноиммунные механизмы принимают участие в пато- и саногенезе болевых синдромов, в формировании генераторов патологически усиленного возбуждения и патологической алгической системы [25, 26]. Гормоны щитовидной железы (ЩЖ) обладают симпатикоподобным действием и участвуют в активации антиноцицептивной системы [155].

Таким образом, гипотиреоз усугубляет течение ХБС. Пациенты, страдающие аутоиммунным тиреоидитом, относятся к группе риска развития ХБС. Однако, ввиду аутоиммунной природы заболевания и онконастороженности, назначения физиотерапии, акупунктуры и производных от„ них методов, эффективно используемых для лечения вертеброгенных болевых синдромов, избегают. Тем не менее, в последнее время все чаще встречаются работы, посвященные успешному лечению АИТ методами Су-Джок терапии [168], электрорефлексотерапии и иглорефлексотерапии [7, 100].

В отношении мануальной терапии (МТ) четких противопоказаний не установлено, но в большинстве случаев от ее назначения неоправданно воздерживаются. Вследствие этого вопросы об эффективности МТ при лечении ХБС у пациентов с гипотиреозом, и о влиянии МТ на функцию щитовидной железы остаются открытыми [4, 150, 193].

Решение этих вопросов особенно актуально в аспекте восстановительной медицины [44], поскольку гормоны щитовидной железы включаются в регуляцию практически всех адаптационных процессов. Без нормализации функций ЩЖ невозможно полноценное восстановление резервных возможностей, работоспособности и социальной реабилитации пациентов с ХБС.

Цель исследования: обоснование и оценка эффективности мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении пациентов, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом. Задачи исследования;

1. Охарактеризовать особенности течения хронических болевых синдромов и состояние болевой чувствительности у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, страдающих клинически выраженным гипотиреозом сравнительно с пациентами без патологии щитовидной железы.

2. Изучить особенности нарушений мышечного тонуса у пациентов, страдающих аутоиммунным тиреоидитом.

3. Оценить эффективность применения мануальной терапии у пациентов с гипотиреозом в процессе восстановительного лечения.

4. Исследовать воздействие мануальной терапии на тиреоидный статус у пациентов с гипотиреозом.

5. Разработать практические рекомендации по восстановительному лечению с применением мануальной терапии для пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом.

Научная новизна работы:

1. Хронические болевые синдромы у пациентов с сочетанным течением аутоиммунного тиреоидита и остеохондроза шейного отдела позвоночника по сравнению с пациентами с ненарушенной функцией щитовидной железы отличаются такими особенностями как длительность, вялость и склонность к рецидивированию.

2. У лиц с сопутствующим гипотиреозом чаще отмечаются психоэмоциональные расстройства, мышечная гипотония и гипермобильность позвоночно-двигательных сегментов в шейном отделе позвоночника.

3. При наличии хронического болевого синдрома соматогенным источником боли у пациентов с гипотиреозом чаще являются гипотоничные мышцы, а при отсутствии патологии щитовидной железы - спазмированные, укороченные мышцы, что определяет различие в подходах к мануальному лечению в зависимости от тиреоидного статуса.

4. При мануальном тестировании у лиц с начальными признаками аутоиммунного тиреоидита, не страдающих болевыми синдромами, выявляются признаки ранних биомеханических нарушений со стороны шейного отдела позвоночника: выпрямление шейного лордоза, шейный сколиоз, функциональная слабость сгибателей шеи.

5. Использование методов мануальной терапии в комплексном восстановительном лечении способствует улучшению гормональной функции щитовидной железы.

Практическая значимость работы: Проведенные клинико-лабораторные исследования позволили обосновать дифференцированный подход к выбору методов мануального воздействия при восстановительном лечении. Мануальная терапия пациентов, страдающих гипотиреозом, должна быть в первую очередь направлена на нормализацию функции гипотоничных мышц с использованием кинезиологических методик, коррекции связочного аппарата и функциональных блоков. Результаты проведенных исследований дают основание утверждать, что мануальная терапия является одним из наиболее эффективных методов в комплексном восстановительном лечении пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами в сочетании с гипотиреозом, и этот метод положительно влияет на состояние щитовидной железы.

При начальных проявлениях аутоиммунного тиреоидита вегетативные и болевые симптомы у ряда больных не связаны с увеличением щитовидной железы, а вызваны изменениями мышечного тонуса в сгибателях шеи, что необходимо учитывать при лечении данной сочетанной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Недостаток тиреоидных гормонов является фактором, снижающим функциональные возможности организма, что необходимо учитывать в практике восстановительного лечения хронических болевых синдромов. При гипотиреозе увеличивается риск возникновения триггерных мышечных пунктов и мышечной гипотонии, тревожно-депрессивных расстройств, следовательно, и развития хронических болевых синдромов.

2. Мануальная терапия у пациентов, страдающих сочетанной патологией, должна быть направлена на нормализацию функции гипотоничных мышц с использованием кинезиологических методик, коррекцию связочного аппарата и функциональных блоков.

3. Основными составляющими саногенетического эффекта мануальной терапии при хронических болевых синдромах с сопутствующим гипотиреозом являются: нормализация мышечного тонуса, улучшение кранио-цервикальной гемодинамики и гормональной функции щитовидной железы. Эти факторы обеспечивают восстановление функциональных резервных возможностей организма и предупреждают рецидивирование хронического болевого синдрома.

Внедрение результатов исследования: Рекомендации по мануальному тестированию и лечению пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и аутоиммунным тиреоидитом внедрены в практику 10 неврологического отделения городской клинической больницы № 63 и отделения восстановительного лечения городской поликлиники № 20 ЦАО г. Москвы. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении семинаров на циклах по мануальной терапии ФПДО в МГМСУ.

Апробация работы: Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Сибирской межрегиональной конференции в Новосибирске в 2002, Российской конференции «Боль и паллиативная помощь» в Нижнем Новгороде в 2003, на научных заседаниях и семинарах кафедры рефлекторной и мануальной терапии МГМСУ в 2002 г. и 2004 г. Основные результаты работы опубликованы:

1. Ижванова А.Ю., Есина И.Ю., Тардов М.В., Морозова Т. П. Применение мануальной терапии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом//Журнал Мануальная терапия, 2001 г., №4, Обнинск, с. 38-43.

2. Ижванова А.Ю. Особенности течения вертеброгенных болевых синдромов и применение мануальной терапии у пациентов с сопутствующим гипотиреозом//Журнал Рефлексотерапия №3 (6), 2003 г., с. 25-29.

3. Ижванова А.Ю., Есина И.Ю., Василенко A.M. Особенности течения хронических болевых синдромов при эффективном лечении мануальной терапией больных с гипотиреозом.//Сборник «Боль и паллиативная помощь», Тезисы докладов Сибирской межрегиональной конференции 5-12 сентября 2002 г., Новосибирск.

4. Ижванова А.Ю., Есина И.Ю., Василенко A.M. Влияние гипотиреоза на течение хронических болевых синдромов у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.// Сборник «Боль и паллиативная помощь»,

Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции, Нижний Новгород, июнь 2003 г.

ВЫВОДЫ.

1) Хронические болевые синдромы, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, у пациентов с сопутствующим гипотиреозом характеризуются подострым развитием и хроническим рецидивирующим течением со склонностью к генерализации. Аффективный компонент боли у пациенток с АИТ преобладает над соматическим.

2) При гипотиреозе в 74% наблюдений снижение болевого порога сочетается с мышечной гипотонией, тогда как при эутиреозе снижение порога боли, как правило, сопровождается повышением мышечного тонуса (68,2%). В процессе лечения у пациентов с гипотиреозом триггерные точки, являющиеся источником боли, обычно сохраняются в латентном состоянии, несмотря на нормализацию мышечного тонуса.

3) Применение мануальной терапии у пациентов с болевым синдромом и сопутствующим гипотиреозом совместно с медикаментозным лечением' повышает эффективность лечения в 2,2 раза (91,1% «знач. улучшения» и «улучшения» клинического состояния в 1-й группе против 41,85% в 3-й группе), так как ускоряет ликвидацию соматического, нейрогенного и психогенного факторов болевого синдрома.

4) Использование мануальной терапии способствует нормализации тиреоидного гормонального статуса, и может быть рекомендовано для лечения пациентов с АИТ и сопутствующим болевым синдромом. Наиболее информативным показателем эффективности воздействия на щитовидную железу может считаться уровень ТТГ и Т4 в сыворотке крови через месяц по окончании курса МТ (практически полная нормализация показателей в 1-й группе происходила в 37,7% случаев).

5) Мануальная терапия пациентов, страдающих гипотиреозом, должна быть направлена на нормализацию тонуса мышц, устранение имеющейся гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника и оптимизацию кранио-цервикального кровотока с целью улучшения регуляции функций щитовидной железы.

6) Использование методов мануальной терапии у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом снижает потребность в медикаментозном лечении болевого синдрома (у 35,5% пациентов), способствует гармоничному восстановлению адаптационного потенциала организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Следует учитывать, что пациенты с сопутствующим гипотиреозом, страдают более выраженной мышечной дистонией, чем пациенты с нормальной функцией щитовидной железы. Поэтому мануальные техники, применяемые для работы с гипертоничными мышцами, - такие как, например, постизометрическая релаксация, могут использоваться у больных с гипотиреозом только в ограниченном объеме. Предпочтительнее! использовать ишемическую компрессию, миофасциальный релиз и ритмическую мобилизацию. Не рекомендуется также без необходимости прибегать к жестким манипуляционным техникам, отдавая предпочтение мобилизационным. Это позволяет избежать риска формирования или усугубления существующей гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов, которая нередко развивается у пациентов с гипотиреозом. Функциональная слабость малой круглой мышцы служит косвенным признаком, указывающим на патологию щитовидной железы. Исчезновение ее функциональной слабости при тестировании может свидетельствовать о нормализации функции щитовидной железы.

При выявлении функциональной слабости мышц, ассоциированных с толстым кишечником, желудком, яичниками и другими органами, функция которых часто нарушаются при гипотиреозе, может быть показана висцеральная мануальная терапия. Устранение ФБ шейного отдела позвоночника необходимо как для ликвидации местного болевого синдрома, так и для нормализации функций ассоциированных мышц и органов.

Сопутствующий гипотиреоз обусловливает необходимость более тщательной мануальной работы с диафрагмой oris и диафрагмой входа в грудную клетку для улучшения кровотока в кранио-цервикальной области. Наличие нарушений венозного оттока из полости черепа у пациентов является обязательным показанием к назначению краниосакральных методик с целью улучшения функции гипоталамо-гипофизарной системы для опосредованного влияния на состояние щитовидной железы. Важную роль, играет применение кинезиологических методик: укрепление функционально слабых мышц, динамическое переучивание - восстановление последовательности включения мышц в нарушенный двигательный стереотип.