Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное дифференцированное восстановительное лечение больных с торакалгиями на амбулаторном этапе с применением мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК

На правах рукописи

АХМЕТОВ РАМИЛЬ РОБЕРТОВИЧ

«КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТОРАКАЛГИЯМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛФК»

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

□□30701Б5

003070165

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский

университет»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.О Новиков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.Б. Цыкунов Доктор медицинских наук, профессор В И. Шмырев

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова »

Защита состоится «_» мая 2007 года в_час На заседании

диссертационного совета Д 208 072 07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «_» апреля 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г Е Иванова

Актуальность проблемы

Современный этап развития медицины и здравоохранения проходит в сложных социально-экономических условиях, связанных с переходом на экономически новые методы управления имеющимися ресурсами и обеспечивающих возможность более эффективного использования кадрового и финансового потенциала лечебно-профилактических >чреждений [О П Щепин, 1999, ЛИ Васильцова, 2005, АН Разумов, 2005] В этой связи становится актуальным вопрос разработки и применения, комплексных дифференциально-дианюстических и реабилитационных программ при лечении болевых синдромов в области туловища и конечностей, позволяющих в короткие сроки провести необходимый перечень медицинских манипуляций, добиться сокращения сроков лечения и увеличить период ремиссии [Р У Хабриев, 1994, А А Луцик , И Р Шмидт, М А Пеганова,1998, Н И Галиуллин, А Г Нугайбеков, Ф А Хабиров, 2001]

Хронические боли в спине по частоте занимают первое место в структуре всех заболеваний опорно-двигательной системы - около 80 % и являются наиболее частой причиной временной нетр)досгюсобности Значительные потери общества, связанные с нетрудоспособностью, высокий процент заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста, придают особую социальную значимость данной проблеме [И П Шмакова, 1996, Л А Богачева, 1997, Н А Шостак, 2002, WHO, 2003, Katz J N , 2006]

Подавляющее большинство исследований, изучающих патологию локомоторной системы, посвящены боли в шее и нижней части спины, а торакалгии изучены недостаточно, несмотря на основное количество диагностических ошибок при данном заболевании Весьма важным дчя врача является определение первичного звена в механизме патологической болевой импульсации, что позволяет провести правильную дифференциальную диагностик) и осуществить адекватное патогенетическое лечение больных, страдающих торакалгиями как мышечно-скелетной так и спондилогенной

природы Дифференциальный диагноз в основном приходится проводить с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта [А А Луцик , ИР Шмидт, МА Пеганова,1998, ФА Хабиров, 2001, Н И Стрелкова, 2003, В Р Абдрахманов, Н И Гапонова, 3 А Цогоева, 2004, В Ф Кузнецов, 2004]

В комплексе реабилитационных мер при данном заболевании на всех стадиях широко используются мануальная терапия, физические факторы, лечебная физкультура, для действия которых характерны меньшая частота и выраженность побочных эффектов по сравнению с медикаментозной терапией и большая возможность оказания положительного влияния на ряд патологических процессов и организм в целом [И Е Оранский , Л А Козлова, 1995, В Д Григорьева, Н Е Федорова, 1996, В А Епифанов, И С Ролик, А В Епифанов, 2000]

Несмотря на достижения современной медицинской науки, широкий арсенал медикаментозных и физических методов лечения, высокоэффективные способы терапии торакалгий с учетом сложных патогенетических особенностей разработаны недостаточно Малая освещенность принципов диагностики, лечения и мероприятий по первичной н вторичной профилактике рефпекгорных проявлений грудного остеохондроза на амбулаторном этапе, а также возросший уровень заболеваемости, частая встречаемость у лиц трудоспособного возраста, обуславливают значимость настоящей проблемы

Цель исследования Оптимизация амбулаторной помощи больным торакалгими на основе программы компчексного восстановительного лечения с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры

Задачи исследования 1 Изучить структуру торакалгий по материалам Центра мануальной терапии г Уфы

2 Создать комплексную дифференциально-диагностическую программу амбулаторной помощи больным с торакалгими различного генеза

3 Разработать инструментальную методику определения функциональных нарушений локомоторной системы для объективизации диагностики торакалгий

4 Разработать программу дифференцированного восстановительного лечения больных торакалгией с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры

5 Провести динамическое обследование больных с торакалгией для оценки эффективности разработанной программы восстановительного лечения

Научная новизна исследования

Впервые разработана и научно обоснована комплексная дифференциально-диагностическая программа амбулаторной помощи больным с торакалгими различного генез и программа дифференцированного восстановительного лечения с применением физиологичных техник мануальной терапии в сочетании с физиотерапевтическими методами и ЛФК, изучено влияние лечения на динамику клинических проявлений торакалгий

Разработана инструментальная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях на основе математического анализа интегральных диагностических критериев

Разработаны принципы ранней диагностики торакалгий на амбулаторном этапе на основе компьютерной прогностической программы

Уточнена роль миофасциального болевого синдрома в формировании и течении клинических проявлений заболевания

Практическая значимость работы Разработанная дифференциально-диагностическая программа позволяет избежать диагностических ошибок на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи большем с торакалгиями различного генеза

Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать практическому здравоохранению систему балльной оценки интегрального показателя функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях

Применение разработанных комплексных, дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с использованием современных методик мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК повысят эффективность проводимого лечения и профилактики, а также позволят сократить сроки временной нетрудоспособности и добиться более стойкой ремиссии Апробация работы и публикации Материалы диссертации доложены на 5-ой Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии», посвященной 100-летию Российского государственного медицинского университета (г Москва 2006 год), 3-ей Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» (г Кисловодск 2006 год), Республиканской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения», посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО (Республика Башкортостан г Уфа 2006 год), 5-ой юбилейной конференции ученых РБ «Научный прорыв 2006» посвященный Году бчагоустройства и Дню Республики Башкортостан (Республика Башкортостан г Уфа 2006)

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, из них 1 статья в научно-практическом журнале «Мануальная терапия» в 2006 году

Диссертация апробирована на совместном межкафедральном заседании проблемной комиссии кафедры восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ, кафедры мануальной терапии ИПО БГМУ, кафедры поликлинической медицины ИПО БГМУ, кафедры традиционной

медицины ИПО БГМУ, кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО

БГМУ (протокол №_от 27 12 2006 г)

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, сопровождена 17 таблицами, 5 диаграммами и 2 иллюстрациями Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 186 источников (140 отечественных и 46 зарубежных)

Содержание работы Материалы и методы исследования Исследование осуществлялось с 1997 по 2005 годы, на базе клиники кафедры мануальной терапии ИПО БГМУ г Уфы, Республиканской клинической больницы им ГГКуватова, Лечебно-оздоровительного комплекса ОАО «Башкирэнерго» Под нашим наблюдением находилось 127 пациентов с торакалгией, из них 48 мужчин и 79 женщин Всем пациентам проводилось углубленное клинико-инструментальное обследование с внесением данных в разработанную нами формализованную историю болезни Пациенты были разделены на две группы - основная группа 100 больных, которым проводилось восстановительное лечение по разработанной программе с применением мягких техник мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры, а в группе сравнения 27 пациентам проводилась общепринятое лечение без применения методов мануальной терапии и дифференцированной физиотерапии Обе группы пациентов были идентичны по полу и возрасту и клиническим проявлениям заболевания При постановке диагноза за основу была взята систематизация спондилогенных заболеваний, предложенная В Ф Кузнецовым (2004 г )

При распределении больных по возрасту выявилось преобладание данной патологии в возрастных группах от 21 до 50 лет, причем у женщин чаще, чем у мужчин, что составило 41,6% и 29,9% соответственно

Длительность заболевания у пациентов колебалась от 1 года до 30 лет Причем наиботее часто встречались пациенты (89 человека) с продолжительностью заболевания от 1 до 5 лет, что соответствовало 70,1% Продолжительность заболевания более 10 лет отмечалась у 23 человек (18,1%), от 6 до 10 лет у 10 человек (7,8%) Реже встречались пациенты с продолжительностью заболевания до 1 года - 5 человек (4,0%) Подробный анализ условий труда позволил выделить группу основных профессионально обусчовленных факторов, вызывающих функциональное перенапряжение локомоторной системы и развитие обострений заболевания Из наиболее частых факторов, провоцирующих обострение заболевания, наиболее значимыми были статические перегрузки, и переохлаждения которые встречались в 51,2% и 48 % случаев соответственно

Для суждения о динамике состояния пациентов с торакалгиями наряду с общеклиническим, нейроортопедическим и нейровизуализационным обследованием, использовали ряд современных электрофизиологических методов исследования электромиографический, реографический, тепловизионный, с помощью разработанной компьютерной программы «Прогноз временной утраты трудоспособности» проводили балльную оценку риска развития торакалгий

Оценку выраженности функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях проводили путем подсчета интегрального патобиомеханическою показателя грудной клетки (ИПБПГК), заносимых в унифицированные амбулаторные карты, на основе балльной оценки (Ю О Новиков, 1994) Ниже приводится методика расчета интегрального патобиомеханического показателя грудной клетки (ИПБПГК), который в норме равен 0 и складывается из показателя функционирования позвоночника - флексии (Ф), экстензии (Э), латерофлексии (ЛФ) и ротации (Р)), деформации грудного отдела позвоночника (ДГОП), мышечного тонуса (МТ), выраженность бопи при пальпации (ВБ), количество триггерныч точек

в пораженной мышце (КТТ), продолжительность болезненности триггерных точек (ПБ), степень иррадиации боли при пальпации триггерных точек (СИ) Таким образом, интегральный патобиомеханический показатель можно выразить следующей формулой

ИПБПГК = Ф+ Э + ЛФ+Р + ДГОП + МТ + ВБ + КТТ + ПБ + СИ

Всем пациентам проводилась рентгенография грудного отдела позвоночника, ряду пациентов компьютерно-томографическое и ядерно-магнитно-резонансное исследование позвоночника

Для термографических исследований нами использовался тепловизор «Рубин-2», с помощью которого проводили оценку выявленных микроциркуляторных нарушений

Для определения степени выраженности деиннервационно-реиннервационных нарушений в миотоме, их изменений в процессе лечения как одного из показателей адекватности проводимой терапии, а также выработки наиболее динамичных показателей миофасциального болевого синдрома нами применялась электромиография игольчатыми концентрическими электродами Электромиографическое обследование проводилось на 4-канальном электромиографе «МВЫ» Для определения электромиографических характеристик активных и латентных триггерных точек исследовались подостная и ромбовидная мышцы Оценку ЭМГ производили на основании анализа совокупности ПДЕ в пораженных мышцах распределяли полученные данные по 5 электромиографическим стадиям деиннервационно-реиннервационного процесса, согласно рекомендациям Б М Гехта(1990)

Кроме того, проводилось исследование вегетативной нервной системы табличным методом по А М Вейну, оценку психовегетативных нарушений проводили по тестам Люшера, а также использовали опросник Спилбергера, по которому определяли ситуативную и личную тревожность у пациентов

Для оценки сосудистых нарушений применялась реоэнцефалография сосудов вертебробазилярной системы и системы внутренних сонных

артерий, реовазография сосудов верхних конечностей которую проводили с помощью реографа 4РГ-2МЦ с автоматизированной программой обработки данных «Кредо» Оценивали динамику реографического индекса (РИ), отражающего уровень пульсового кровенаполнения, дикротического индекса (ДИ), отражающего преимущественно тонус артериол, диастотического индекса (ДСИ), характеризующего состояние оттока крови из артерий в вены, тонус вен, коэффициент асимметрии (КА)

Динамическое наблюдение осуществлено в процессе лечения и по его окончании, а также при катамнестическом обследовании Математическую обработку результатов исследования проводили на персональной ЭВМ по программам " Прогноз временной утраты трудоспособности ", "Статистика" (подсчет средней, ошибки средней и критерии достоверности Стьюдента) Результаты исследования и их обсуждение Основной жалобой исследуемых пациентов, как основной, так и контрольной группы являлся болевой синдром Данный синдром различной интенсивности, от ощущения дискомфорта до резко выраженных болей, отмечался у всех пациентов и был обусловлен спондилогенными и миофасциальными факторами У пациентов основной и контрольных групп преобладал умеренно выраженный (32,3% и 8,6%) и слабовыраженный (27,6% и 7,1%) болевой синдром соответственно Детальный анализ слагаемых биомеханических нарушений при спондилогенных и миофасциальных торакалгиях показал, что их интегральные показатели (ИПБПГК) существенно не отличаются и составляют 23,74± 42 и 23,64±1,04 соответственно но фиксационная слагаемая включающая статическую и динамическую составляющ>ю, которую можно трактовать как показатель вертебрального синдрома, при спондилогенной торакалгии достоверно выше (р<0,05) и составляет 13,48±1,44, а при миофациальной достоверно выше (р<0,05) мышечная составляющая равная 14,36±1,12, в составе которой учитывались мышечный тонус, выраженность болей при пальпации триггерных точек, их продолжительность и иррадиацию, а также количество

триггерных точек в пораженной мышце, более отвечающая за экстравертебральные проявления

По механизму раздражения рецепторов синувертебрального нерва ведущими у пациентов со спондилогенными торакалгиями являются асептико-воспалительный (43,2%) и дисгемический 34,1% вариант вертебрального синдрома

При углубленном исследовании синдромов грудного уровня было отмечено, что у 14 пациентов с грудным прострелом болевой синдром был резко выражен, также отмечалось резкое ограничение движений Провоцирующим фактором являлись резкие движения, физическая нагрузка У пациентов этой группы отмечались самые высокие ИПБПГК 24 36±1,28, причем как за счет фиксационной (13,24±1,32), так и мышечной (11,4Н1,27) слагаемой У всех пациентов выявлялась распространенная миофиксация или шейно-грудная, или пояснично-грудная, резко выраженные вертебральные деформации и мышечное напряжение (таблица 1)

Таблица 1

Показатели нейроортопедического обследования по синдромам до

лечения

Спндром ИПБПГК фпкеапиошю я слагаемая мышечная слагаемая

Грудной прострел 24,36±1,28 13,24±1,32 11,41±1,27

Торакалгия с мышечно-дисто-ническими нарушениями 22,24±1,18 12,31±1,39 10,07±1,23

Торакалгия с нейродистрофическичи нарушениями 21,12±1,44 11,24±1,34 9,84±1,56

Торакалгия с вегетативно-сосудистыми нарушениями 21,36±1,32 11,26±1,24 10,12±1,36

Вертебрально-висцеральные синдромы 22,02±1,28 11,46±1,38 10,56±1,24

Корешковый синдром 24,74±1,92 13,36±1,96 11,38±1,84

Миофасциальная торакалгия 23,64±1,04 9,28±0,96 14,36±1,12

При спондилогенной мышечно-дистонической торакалгии (21 чел)

болевой синдром был умеренно и слабо выражен, боль носила стягивающий, ноющий характер, пациенты отмечали различные явления дискомфорта в

грудном отделе позвоночника Обострение начиналось незаметно и продолжалось до 2 - 3 недель Провоцирующим фактором чаще являлись статические нагрузки и переохлаждения У пациентов выявлялись вертебральные деформации в виде сколиоза (11 чел), усиление кифоза (5 чел), плоская спина (4 чел), кифосколиоз (1 чел ) Повышение мышечного тонуса паравертебральных мышц было ассиметричным, выраженным более на выпуклой стороне сколиоза ИПБПКГ составил 22,24±!,18, причем более за счет фиксационной слагаемой - 12,31±1,39, мышечная слагаемая (10,07±1,23)

Спондилогенная нейродистрофическая торакалгия выявлялась у 26 чел Чаще всего среди пациентов этой группы выявлялся синдром передней грудной стенки (11 чел) Боли при данном синдроме носили жгучий, ломящий характер, усиливались при пальпации передней грудной клетки, отмечалась гиперестезия на передней поверхности грудной клетки У всех пациентов пальпировались триггерные точки в области большой и малой грудных мышц, грудино-ключично-сосцевидной, подключичной, а также в подвздошно-реберной Синдром боковой грудной стенки (синдром межреберной невралгии) выявлялся у 7 чел и характеризовался нерезко выраженными опоясывающими или полуопоясывающими болями, преимущественно в латеральных отделах грудной клетки При пальпации межреберных мышц выявлялись активные триггерные точки, совпадающие с дерматомами на уровне пораженных грудных дисков, болевой синдром также усиливался при надавливании на остистые отростки позвонков клинически актуального грудного позвоночного сегмента Лопаточно-реберный синдром диагностирован у 5 больных Умеренно выраженные боли мозжащего, режущего характера локализовались в лопатке и в подлопаточной области, также отмечался хруст в этой области при движениях рукой При пальпации в месте прикрепления к верхневнутреннему углу лопатки мышцы, поднимающей лопатку, а также в подлопаточной области, верхней зубчатой и верхних пучках длинной

шейной, ромбовидной и подвздошно-реберной мышц выявлялись резко болезненные триггерные точки, с иррадиацией в руку, затылок и пи в область передней грудной стенки У 3 чел выявлялся синдром брюшной стенки, характеризующийся слабовыраженной болью в мышцах живота и сопровождающийся жалобами на чувство «полноты», «раздувания», «жжения» в животе Триггерные точки располагались на уровне нижнего края XII ребра, в прямых и наружных косых мышцах живота Боли провоцировались статодинамическими нагрузками, переохлаждением, какой-либо связи с алиментарными факторами выявлено не было У пациентов со спондилогенной нейродистрофической торакалгией ИПЬПКГ составил 21,12±1,44, фиксационная слагаемая - 11,24±1,34, мышечная - 9,84±1,56, причем в основном обусловленный вертебральным синдромом и сенсорно-алгическими проявлениями

Спондилогенная торакалгия с вегетативно-сосудистыми нарушениями выявлялась у 13 человек Пациенты этой группы чаще предъявляли жалобы на слабовыраженный болевой синдром, сопровождающийся ощущением жжения, зябкости, пульсации, гиперестезии в заинтересованных ПДС Кожные покровы имели мраморный или синюшный цвет, выявтчлись зоны гипертрихоза, также отмечалась незначительная отечность Обострение заботевания пациенты связывали с неблагоприятными метеорологическими условиями, перегреванием, переохлаждением, гиподинамией У 3 пациентов выявлялся дистантный вегетативный синдром «плечо-кисть», проявляющийся ограничением движений в плечевом суставе, болью в руке, отечностью и цианозом кисти ИПБПКГ составил 21,36±1,32, фиксационная слагаемая - 11,26±1,28, мышечная - 10,12±1,36, также более обусчовпенный вертебральным синдромом и сенсорно-алгическими проявлениями

Вертебрально-висцеральные синдромы диагностированы у 13 пациентов У пациентов данной группы наряду с клинически значимыми признаками грудного остеохондроза выявлялась патология со стороны внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта панкреатит у 4 чел,

хронический холецистит у 3 чел , язвенная болезнь желудка у 1 чел У 3 чел была диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 2 - хронический бронхит Обострение зачастую было связано с обострением заболеваний внутренних органов Болевой синдром был умеренно выражен, причем при патологии ЖКТ гиперестезия и болезненность чаще выявлялась в нижнегрудном, а при патологии сердца и легких — верхне- и среднегрудном отделе позвоночника Боль носила глубинный, мозжащий характер Наряду с этим у пациентов выявлялся мышечный дефанс, чаще асимметричный Отмечалось асимметрия брюшных рефлексов ИПБПКГ составил 22,02±1,28, фиксационная слагаемая - 11,46±1,38, мышечная - 10,56±1,24

У 3 пациентов выявлялись корешковые синдромы Болевой синдром был резко выражен, носил жгучий, распирающий, режущий характер Опоясывающие боли локализовались в соответствующем межреберье 2 пациента заболевание связывали с травмой позвоночника, один с физическими перегрузками У 2 пациентов выявлялся корешковый синдром ТЬд-ТЬю, боль распространялась по нижнему краю реберной дуги, выявлялась легкая гипестезия в соответствующих межреберьях, был ослаблен средний брюшной рефлекс У одного диагностирован корешковый синдром ТЬП-ТЬ12, боль распространялась по боковой стенке грудной клетки в паховую область, был снижен нижний брюшной рефлекс ИПБПКГ составил 24,74±1,92, фиксационная слагаемая - 13,36±1,96, мышечная -11,38±1,84, в основном обусловчен вертебральным и алгическим синдромом Торакалгия миофасциального генеза была определена у 39 пациентов Болевой синдром бьп умеренно выражен, боли носили ноющий, мозжащий характер, при кинестезическом исследовании у всех больных определялись активные триггерные точки, локализация которых совпадала с местом повреждения, при этом отраженные боли, возникающие при активации триггерной точки, имели область распространения, не совпадающую с корешковой Наиболее часто поражались лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные мышцы, мышцы, поднимающие лопатку,

грудные и подключичные мышцы Обострение заболевания пациенты связывали с неловким движением, длительным статическим напряжением, психоэмоциональными перегрузками При спондилографическом исследовании рентгенологические изменения отсутствовали или клиническая картина не соответствовала уровню обнаруженных рентгенологических признаков дистрофического процесса грудного отдела позвоночника, а боль не совпадала с зоной иннервации соответствующего дерматома ИГ1БПГК составил 23,64±1,04, фиксационная слагаемая - 9,28±0,96, мышечная -14,36±1,12, в основном обусловлен мышечным синдромом

Всем больным проводилось рентгенологическое обследование грудного отдела позвоночника У 17 пациентов основной группы и 7 контрольной признаков остеохондроза не выявлялось Среди оставшихся 103 пациентов было выявлено, что преобладали рентгенологические изменения, соответствующие II степени по Зскеру 73 (70,9%) По рентгенограммам у 17 (16,5%) пациентов диагностирована III степень дистрофических изменений грудного отдела позвоночника, I стегень у 10 (9,7%) и у остальных 3 (2,9%) -IV степень (таблица 2)

Таблица 2

Данные рентгенологического исследования ГОП

Степень рентгенологических излечений основная группа контрольная группа Итого

1 степень 8 2 10 (9,7%)

2 степень 59 14 73 (70,9%)

3 степень 14 3 17 (16,5%)

4 степень 2 1 3 (2,9%)

Всего 83 20 103 (100%)

Наиболее часто дистрофические изменения выявлялись на уровне ТЬХг ТЬХ„ (51,4%), ТИхп-Ь, (37 4%) и ТИу-Т^ (27,7%), чаще встречался один или два уровня поражения, что согласуется с литературными данными (П Л ЖаркоЕ, 1994)

Проведенное рентгенологическое обследование позволило нам диагностировать у наших пациентов степень дистрофических изменений и уровень поражения грудного отдела позвоночника, что дало возможность провести более точную дифференциальную диагностику генеза торакалгий и экстравертебральных проявлений Наиболее часто выявлялись следующие изменения биомеханические нарушения в виде изменения конфигурации позвоночника в виде сколиоза или выпрямления грудного кифоза - 54,8%, снижение высоты межпозвонковых дисков, субхондральный склероз, краевые костные разрастания (преимущественно передние) - 48,6%, хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) - 24,4%, артроз реберно-позвоночных и межпозвоночных сочленений у 12,6% пациентов

3 больным с корешковыми синдромами проведено КТ обстедование, при котором выявлялись клинически значимые протрузии дисков - ТЬ^ТЬю и ТЬ„-ТЬ12

Для выявления микроциркуляторных нарушений 60 больным было проведено тепловизионное обследование Мы выделяли следующие типы тепловизионных нарушений

1 Ограниченные участки гипертермии с четкими контурами в проекции пораженных сегментов позвоночника, характерные для вертебральных нарушений Подобный тип гипертермии встречался как изолированно, с негрубой или умеренной интенсивностью, так и на фоне разлитой гипертермии, выделяясь в этом случае более выраженной интенсивностью и выявлялся у 24 больных

2 У 14 больных выявлялась разлитая гипертермия умеренной или выраженной интенсивности в проекции нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, характерная для мышечно-дис тонического синдрома При имеющейся сколиотической деформации позвоночника зона гипертермии могла быть асимметричной, с латерализацией в сторону вогнутости сколиоза

3 Наличие зоны паравертебральной гипертермии в области грудного отдела позвоночника негрубой или умеренной интенсивности выявлялась у 22 больных По нашему мнению, данный тип тепловизионных нарушений характерен для вегетативно-ирритативных проявлений грудного остеохондроза

Для изучения дистрофических изменений в мышцах, 26 больным с миофасциальной торакалгией проводили игольчатую электромиографию по Б М Гехту Исследовались подостная и ромбовидные мышцы, в которых выявлялись активные и латентные триггерные точки Анализировались параметры потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) - длительность, амплитуда, количество фаз в потенциале, количество полифазных ПДЕ, а также спонтанная активность, что отражает деиннервационно-реипнервационный процесс Было исследовано 14 мышц с активными ТТ и 12 мышц с латентными (таблица 3)

Таблица 3

Амплитудно-временные характеристики ПДЕ мышц с активными

и латентными триггернымн точками

Мышца Латентная Т1 Активная ТТ

длит.ср (мс) ампл ср.(мкВ) ДЛИТ ср.(мс) ампл.ср.(мкВ)

ЮютЬокЗеиз 9,5 ± 0,30 649,5 + 0 50 9,3 ± 0,24 490,9 ± 0,33

^ГгаэртаШэ 9,1 ±0,34 546,7 ± 0,40 9,4 ± 0,27 730,9 ± 0,69

В 60,9% случаев регистрировались преимущественно простые, трехфазные потенциалы двигательных единиц Было выявтено, чго средняя длительность потенциалов действия двигательных единиц мышц с активными триггерными точками была уменьшена на 31,4%, причем длительность их имела тенденцию к увеличению, что является наиболее ранним показателем реорганизации ДЕ При анализе данных мышц с латентными триггерными точками в 43,4% выявлены нормальные показатели длительности потенциалов двигательных единиц Данные 62,5% исследованных мышц с активными триггерными точками соответствовали ЗБ

и 4 стадии деиннервационно-реиннервационного процесса При анализе амплитуды потенциалов двигательных единиц средние амплитуды были примерно одинаковы как в мышцах с активными триггерными точками, так и в мышцах с латентными триггерными точками, однако максимальные значения амплитуды ПДЕ в мышцах с активными триггерными точками были в 2 раза выше -1150 мкВ

Вегетативные расстройства различной степени выраженности обнаруживались у всех больных Средний балл выраженности СВД составил 32,2+0,6

Уровень тревожности по данным теста Люшера составил 4,1±0,2 По

шкале Спилбергера личностная тревожность - 50,7+0,8, ситуативная

тревожность - 46,1+0,7

По данным РЭГ основные показатели составили в бассейне внутренних

сонных артерий РИ - 0,68±0,04, ДИ - 97,7,3 ДСИ - 96,2±1,2, КА - 38,4±4,1,

в бассейне вертебробазилярных артерий РИ - 0,46±0,04, ДИ - 92,4±1,3, ДСИ

-92,8+1,4, КА-49,5± 10,7

Показатели РВГ составили в области плеча РИ - 0,9+0,07, ДИ - 81,8+2,3,

ДСИ - 84 2+2,1, КА - 38,1±6,3, области предплечий РИ - 0,68±0,04, ДИ -

81,7±2,2, ДСИ - 88,4±2,9, КА - 35,2±6,7

Разработка комплексных дифференциально-диагностических и

реабилитационных программ для оптимизации лечения больных

торакалгией на амбулаторном этапе особенно важна для практического

здравоохранения вследствие мультидисциплинарности данной патологии

Весьма значимым на 1 этапе обследования является молестио-

анамнесгические характеристики заболевания, которые должны быть

направлены на выявление признаков опасных для жизни состояний

("красные флаги"), к которым относятся боли в грудном отделе

позвоночника, вызванные патологией сердца, легких, жетудочно-чишечною

тракта, почек, обусловленные патологическими переломами позвонков,

ребер, онкологическими и воспалительными поражениями позвоночника,

18

сосудистыми поражениями спинного мозга Для уточнения диагноза больные с торакалгиями, обязательно осматривались терапевтом, урологом, по необходимости хирургом На 2 этапе всем пациентам, наряду с клиническими и биохимическими анализами крови и мочи, проводилась ЭКГ, спирография, сонография, рентгенография органов грудной клетки При необходимости фиброгастроскопия, велоэргометрия, фонокардиография, холтеровское мониторирование Всем больным проводилось нейровизуализационное исследование При отсутствии признаков "специфической" природы болей в спине диагностировали торакалгию спондилогенного или миофасциалыгого генеза На 3 этапе при дальнейшем изучении пациентов со спондилогенной торакалгией применяли пакет программ «Вертеброневрология», учитывающий воздействие неблагоприятных факторов и характер течения заболевания и позволяющий путем анкетирования выявлять лиц с риском временной утраты трудоспособности в ближайшие три года Накопление и обработка данных складывалась из анкетирования больных с торакалгиями с целью выявления лиц с риском временной утраты трудоспособности в ближайшие три года Лица, нуждающиеся в дальнейшем обследовании выбирались путем автоматизированного анализа базы данных с последующим нейроортопедическим осмотром с применением соответствующего инструментария и дифференциально-диагностических программ, определяющих, на основе логического анализа совокупности признаков, патогенетические механизмы формирования вертебралыгого синдрома (компрессионный, дисфиксационный, дисгемический, асептико-воспапительный) или их сочетания На 4 этапе больным применялись индивидуально подобранные лечебные комплексы, учитывающие генез торакалгии, механизмы формирования вертебрального синдрома, выраженность болевого синдрома и экстравертебральных проявлений

При лечении больных с торакалгией нами применялись магкотканные методики мануальной терапии такие как миофасциальный релиз, мышечно-

энергетическим техникам, непрямые функциональные техники, противорастяжение в сочетании с физиотерапией и ЛФК

Восстановительное лечение пациентам со спондилогенными торакалгиями применялось в зависимости от стадии заболевания, варианта вертебрального синдрома, наличия миофасциальной патологии, корешкового синдрома

Разработанная программа дифференцированного восстановительного лечения больных торакалгией с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры состояла

- при асептико-воспалительном варианте вертебрального синдрома у 30 больных НПВС и десенсибилизирующие средства, витамины группы В, биостимуляторы Использовали электрическое поле УВЧ, ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном, инфракрасный лазер, парафино-озокеритовые аппликации, углекислые ванны Всем пациентам применяли миофасциальный релиз, противорастяжение, а также изометрические, расслабляющие и корригирующие упражнения

- при дисгемическом варианте вертебрального синдрома 24 пациентов АТФ, препараты никотиновой кислоты, витамины группы В, биостимуляторы Назначали дарсонвализацию, ультратонотерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, импульсные токи, вакуум-электрофорез с никотиновой кислотой, эуфиллином, подводный душ-массаж Всем пациентам с первою дня заболевания применяли изометрические и расслабляющие упражнения, а также миофасциальный релиз и мышечно-энергетические техники мануальной терапии

- при дисфиксационном варианте спондилогенной торакалгии у 10 человек АТФ, биостимуляторы, раздражающие мази Применяли ДДТ, ИФТ, импульсные токи, электропунктуру, чрезкожную электронейростимуляцию Также назначали изометрические, корригирующие и расслабляющие упражнения Мышечно-энергетические техники мануальной терапии и миофасциальный релиз применяли с первого дня заболевания Для

20

укрепления мышечного корсета и устранения биомеханических нарушений дополнительно применяли непрямые функциональные техники мануальной терапии и упражнения сенсомоторной активации

- при компрессионном варианте вертебрального синдрома у 6 больных противоотечные средства, препараты никотиновой кислоты, витамины группы В, биостимуляторы Назначали криотерапию, магнитотерапию, ДДТ Расслабляющие, корригирующие и изометрические упражнения назначали всем больным Пациентов обучали приемам постизометрической ауторелаксации Тем пациентам, у которых отсутствовал резко выраженный болевой синдром, применяли миофасциальный релиз, противорастяжение, мышечно-энергетические и непрямые функциональные техники

- при мышечно-дистонических проявлениях 17 пациентам назначали криотерапию, интерференцтерапию, гидромассаж, массаж, ЛФК Из медикаментозных средств дополнительно назначали миорелаксанты

- при нейродистрофических нарушениях 21 больному применяли фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой, парафино-озокеритовые аппликации, углекислые ванны, массаж, ЛФК

- при вегето-сосудистых проявлениях 9 пациентам назначали д'арсонваль или ультратон, магнитотерапию, лазеротерапию, ЛФК

- при вертебрально-висцеральных синдромами у 10 больных широко применяли висцеральные манипуляции

- при миофасциальном болевом синдроме грудной клетки у 18 пациентов применяли УФО в эритемных дозах, криотерапию с воздействием на заинтересованную мышцу, магнитотерапию, ультразвук на триггерные точки, лечебные гидроксерные ванны, гимнастику в бассейне Из методик мануальной терапии миофасциальный релиз и противорастяжение Также применяли изометрические и расслабляющие упражнения Медикаментозное лечение дополнительно включало в себя седативные и антидепрессанты

- с целью вторичной профилактики проводились обшеоздоровительные мероприятия, направленные на повышение компенсаторных возможностей организма, предупреждение и уменьшсннс перегрузок опорно-двигательной системы, чему способствовали улучшение условий труда, обучение адекватным профессиональным движениям, планирование рабочего места, формирование оптимального двигательного стереотипа.

При динамическом обследовании пациентов было установлено, что все нейроортопедические показатели после лечения достоверно снизились (р<0,01), однако у больных основной группы после лечения все показатели были достоверно (р<0,01) ниже, чем у больных контрольной группы, что свидетельствует об эффективности разработанной программы восстановительного лечения.

Динамическое клинико-и негру ментальное обследование в период лечения и при катам нест ячеек им осмотре с подсчетом пато биомеханических показателей дали возможность объективно оценить эффективность лечебных мероприятий.

Таблица 4

Динамика степени выраженности болевого синдрома в области ГОГТ

Выраженность болевого синдрома До лечения Поел« лечения

Основная и руппа (100 чел.)

Нет 0 (0%) 92 (72,4%)

Слабо выраж. 35 (27,6%) 6 (4,7%)

Умеренно вы раж 41 (32,3%) 2(1,6%)

Выраженный 24 (18,9%) 0 (0%)

Итого 100 (78,8%) 100 (78,8%)

Контрольная группа (27 чел.)

Нет 0 9(7,1%)

Слабо выраж. 9(7,1%) 12 (9,4%)

Умеренно выраж. 11 (8,6%) 6 (4,7%)

Выраженный 7 (5,5%) 0 (0%)

Итого 27 (21,2%) 27 (21,2%)

Анализ динамики патоб и о механического показателя грудной клетки

позволил выявить статистически достоверные (р<0,01): уменьшение показателей болевого синдрома, улучшение показателей функционирования,

что сопровождалось увеличением объема движений, устранением дисфункции пораженных позвояочно-двйгэтельных сегментов и коррекцией неоптимального двигательного стереотипа в целом (Таблица 4).

Таблица 5

Динамика выраженности болевого синдрома в процессе лечения

Степень выраженности болевого синдрома Основная группа (100 чел.) Контрольная группа (27 чел.) Р

До лечения 1,89±0,076 1,93±0,15 >0,05

После лечения 0,1+0,036 0,89+0,14 <0,01

Р <0,01 <0,01

Как видно из таблицы 5, в обеих группах отмечается достоверное

снижение (р<0,01) выраженности болевого синдрома, однако з основной группе после лечения он достоверно (р<0,01) ниже, чем в контрольной (Таблица 5).

Эффективность проведенного лечения подтверждается также статистически достоверным (р<0,01) снижением показателей активности триггерных пунктов грудной клетки (выраженность боли, продолжительность боли, степень иррадиации боли), которые определяли выраженность ми оф ас ни ал ь но го болевого синдрома. Отмечались достоверное уменьшение количества триггерных точек, снижение интенсивности, иррадиации и длительности боли.

Таблица 6

Динамика интегральных показателей нейроортонедического

обследования в основной и конт рольной группе

Показатель До лечения После лечения Р

ИПБПГК

Основная группа (100 чел.) 23,72±1,28 13,18±1,04 <0,01

Контрольная группа (27 чел.) 23,86±1.58 18,21 ±1,31 <0,01

Р >0,05 <0,0!

Фиксационная слагаемая

Основная группа (100 чел.) 12,22±1,19 6,72+0,68 <0,01

Контрольная группа (27 чел.) 12,41 + 1,28 9,08±0,72 <0,01

Р >0,05 <0,05

Мышечная слагаемая

Основная группаООО чел.) П,49±1,27 6,21±0,72 <0,01

Контрольная ¡румпа (27 чел.) I !,46±1,31 8,36±0:76 <0,01

Р >0,05 <0,05

Как видно из данных таблицы 6, при анализе данных нейроортопедичеекого обследования у всех больных показатели после лечения были достоверно (р<0,01) ниже, чем до лечения, однако у больных основной группы после лечения все показатели были достоверно (р<0,01) ниже, чем у больных контрольной группы

Повторное термографическое обследование больных с торакалгиями у пациентов с 1 типом (24чел) тепловизионных нарушений, характерных для вертебрального синдрома, выявило уменьшение и нормализацию участков гипертермии в грудном отделе позвоночника У 11 больных со 2 типом нарушений, характерных для мышечно-дистонического синдрома, отмечалась нормализация тепловизионное картины, обусловленное купированием биомеханических нарушений При тепловизионных нарушениях 3 типа, характерных для вегетативно-ирритативных проявлений, нормализации тепловизионное картины удалось добиться лишь у половины (10 чел), что, по-видимому связано с наиболее выраженными микроциркуляторными нарушениями у этой группы больных

Повторное ЭМГ-исследование подостной и ромбовидных мышц у 26 больных с миофасциальной торакалгией после лечения выявило увеличение количества двигательных единиц с удлиненным потенциалом Это связано, по-видимому, с некоторой нормализацией архитектоники мышцы при применении миофасциальных техник мануальной терапии

Средний балл выраженности СВД снизился после лечения (р<0,01) с 32,2±0,6 до 23,б±0,4 у больных основной группы и до 28,6±0,3 (что достоверно, р<0,01 выше) у больных контрольной группы

Уровень тревожности по данным теста Люшера снизился с 4,1+0,2 до 3,1±0,2 у больных основной группы (р<0,01) и до 3,8±0,2 у больных контрольной (р>0,05)

По шкале Спилбергера несколько снизилась (р>0,05) личностная тревожность с 50,7+0,8 до 48,65±0,8 у больных основной и до 50,2±0,8 у больных контрольной групп Ситуативная тревожность у больных основной

группы после лечения достоверно (р<0,01) снизилась с 46,1±0,7 до 42,6±0.6. У больных контрольной группы отмечалось некоторое снижение ситуативной тревожности до 44,8±0,7, но показатель основной группы был достоверно (р<0,05) ниже.

По данным РОГ отмечалась положительная (р<0,01) динамика основных показателей (таблица 7).

Таблица 7

Динамика показателей РЭГ в процессе лечения

Показатели До лечения (127 чел) После лечения (127 чел) Р

Бассейн внутренних сонных артерий

РИ 0.68±0.04 1,4 7 ±0,03 <0,01

Ди 97,7*1,6 72,6±1,4 <0.01

ДСП 96,2±1,2 75,8±1,1 «0,01

КА 38,4*4,1 12,7+2,4 <0,01

Бассейн позвоночных артерий

РИ 0,4б±0,04 0,84+0,02 <0,01

ДИ 92,4±1,3 76,8±1,1 <0.01

ДСИ 92,8+1,4 7И,2±1,2 <0,01

КА 49,5± 10,7 1б,7±3,2 <0,0!

Однако при сравнении показатели больных основной группы после

лечения были до стивер] го (р<0,01) лучше, чем у больных контрольной (таблица 8).

Таблица 8

Сравнение показателей РЭГ в основной и контрольной группа* после

лечения

Показатели Основная гр. (100 чел) Контрольная гр. (27 чел) Р

Бассейн ьнутрешшх сонных артерий

РИ 1,51 ±0,03 1,39+0,03 <0,01

ДИ б8,2±1,2 81,3+1,5 <0.01

ДСИ 70,8+1,1 84,7+1,2 <0,01

КА 9,7±2,4 19,Ш,6 <0,05

Бассейн позвоночных артерий

ГРИ 1,04±0,02 0,78±0,02 <0,01

ДИ 72,8+1,1 79,3*1,2 <0,01

ДСИ 74,2±1,2 82.1 ± 1,2 <0,0!

КА 11,7+3,2 22,6±3,4 <0,05

Показатели РВГ после лечения составили в области плеча: РИ - 1,6±0,05; ДИ - 62,412,1; ДСИ - 69,7±1,6; КА ~ 10,3±2,1; области предплечий: РИ -1,2±0,03; ДИ - 61,6+1,3; ДСИ - 66,9+1,2; КА - 9,4±1,6 и были достоверно (р<0,01) лучше, чем показатели до лечения. Однако у больных основной группы они оказались достоверно (р<0ДЛ) лучше, чем у больных контрольной (таблица 9).

Таблица 9

Сравнение показателей РВГ верхних конечностей в основной и

контрольной группах после лечения

Показатели . ■ Основн1я гр. (100 чел) Контрольная гр. (27 чел) Р

Области плеча

РИ 1,8+0,04 1,3+0,04 <0,01

ДИ 58,2±1,9 66,1 ±2,3 <0,05

ДСИ 62,8±1,5 73,2+1,7 <0,01

КА 8,2±1,9 14,8+2,3 <0,05

Облает» предплечий

РИ 1,4±0,03 0,9±0,03 <0,01

ДИ 58,4±1,1 65,2±1,4 <0,01

ДСИ 62,3+1,0 69,7+1,3 <0,01

КА 8,2+1,4 13,4± 1,6 <0,05

Анализ отдаленных результатов показал, что в основной группе ремиссия составила 392,1+38,! дней, а в группе сравнения показатель был достоверно (р<0,01) ниже - 258,8+31,4, Все это подтверждает высокую эффективность разработанных комплексов лечения у больных с торакалгиями.

ВЫВОДЫ:

1.При изучении структуры торакалгий по материалам Центра мануальной терапии было установлено, что в 49,6% встречалась патология шейного, 43,0 % поясничного и 7,4% грудного отдела позвоночника. Было отмечено, что среди 897 пациентов с болевым синдромом в области грудного отдела позвоночника лишь у 583 (65%) боль была обусловлена мышечно-скелетными и спондилогенными причинами, а у 314 (35%) - клинически значимой патологией внутренних органов.

2 Созданная комплексная дифференциально-диагностическая программа позволила провести четкое выявление признаков опасных для жизни состояний (заболевания легких, сердечно-сосудистую патологию, висцеральные рефлексы с органов заднего средостения и желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся отраженным болевым синдромом имитирующими торакалгию), диагностировать торакалгию спондилогенного или миофасциального генеза и применить индивидуально подобранные лечебные комплексы

3 Разработанная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы на основе подсчета ИПБПГК с использованием оригинального нейроортопедического инструментария, позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, а также осуществлять динамическое наблюдение в процессе лечения

4 Эффективными средствами восстановительною лечения при спондилогенных торакалгиях, которые должны быть направтены на вертебральный синдром и экстравертебральные проявления, являются мануальная терапия — миофасциальный релиз, противорастяжение и мышечно-энергетические техники, физиотерапия - криотерапия, магнитотерапия, импульсная терапия, электростимуляцию, гидромассаж, д'арсонваль или ультрагонотерапия, ультразвук или фонофорез, ЛФК -изометрические и расслабляющие упражнения, корригирующие и изотонические упражнения Эффективными средствами при лечечии миофасциальной патологии являются миофасциальный релиз, противорастяжение, УФО или криотерапия, ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном, гидроксерные ванны, а также изометрические и расслабляющие упражнений Эффективными профилактическими средствами, направленными на закрепление оптимального двигательного стереотипа, являются гидромассаж, гидрокинезиотерапия, корригирующие упражнения и методика сенсомоторной активации

5 Предложенная программа восстановительного лечения с применением мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК позволяет повысить эффективность лечения, что видно по динамике изменения ИПБПГК в процессе лечения с 23,7±1,28 до 13,18±1,04 (р<0,01) и достоверно увеличить сроки ремиссии с 258,8±31,4 дней до 392,1+38,1 (р<0,01) ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплексном восстановительном лечении больных с торакалгиями необходимо повысить дифференциальную диагностику на амбулаторном этапе, позволяющую выявить признаки опасных для жизни состояний («красные флаги»), к которым относятся боли в грудном отделе позвоночника, вызванные патологией сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, обусловленные патологическими переломами позвонков, ребер, онкологическими и воспалительными поражения позвоночника, сосудистыми поражениями спинного мозга

2 Разработанная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы на основе подсчета ИПБПГК рекомендуется с целью использования для ранней диагностики и динамической оценки болевого синдрома у больных страдающих торакалгиями

3 Использование предложенной программы комплексного восстановительного лечения с применением методов мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры можно рекомендовать практическому здравоохранению дня увеличения эффективности лечения, увеличения длительности ремиссии и профилактики обострений у больных мышечно-скелетными и спондилогенными торакалгиями

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ахметов Р Р, Новиков Ю О Оптимизация амбулаторной помощи больным торакалгиями - журнал Мануальная терапия 2006 №3, с 20-25

2 Ахметов Р Р Организация восстановительного лечения дорсалгий на амбулаторном этапе //Материалы 5-ой международной научной

конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии», посвященной 100-тетию РГМУ Москва 2006, с 5-6

3 Ахметов Р Р, Новиков Ю О Особенности течения торакалгий в зависимости от неблагоприятных производственных факторов // Материалы 3-ей Национальной научно-пракгической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России» Кисловодск 2006, с 34-36

4 Ахметов Р Р, Новиков Ю О Пути совершенствования амбулаторной помощи больным дорсалгиями в условиях страховой медицины на примере Центра мануальной терапии г Уфы // Материалы Республиканской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения» посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ Уфа 2006, с 13-15

5 Ахметов Р Р , Галлямова А Ф , Новиков Ю О Опредетение характера вегетативных нарушений у больных торакалгией // Сборник научных трудов 5-ой Юбилейной конференции ученых РБ «Научный прорыв-2006», посвященной Году Благоустройства, Дню Республики Уфа 2006, с 51-52

АХМЕТОВ РАМИЛЬ РОБЕРТОВИЧ

"КОМПЛЕКСНОЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТОРАКЛЛГИЯМИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАНЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛФК"

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курорточогия и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24 04 2007 Формат 60\841/(б Ун п(.ч 1 1,Ь6 ЬфалНКЪм Зам* №106

Отпечатано в ГУ И латетьство 'Мир печтти" 450077,1 Уфа, >1 Лы.ак>па,45

Современный этап развития медицины и здравоохранения проходит в сложных социально-экономических условиях, связанных с переходом на экономически новые методы управления имеющимися ресурсами и обеспечивающих возможность более эффективного использования кадрового и финансового потенциала лечебно-профилактических учреждений [О.П. Щепин, 1999; Л.И. Васильцова, 2005; А.Н. Разумов, 2005]. В этой связи становится актуальным вопрос разработки и применения комплексных дифференциально-диагностических и реабилитационных программ при лечении болевых синдромов в области туловища и конечностей, позволяющих в короткие сроки провести необходимый перечень медицинских манипуляций, добиться сокращения сроков лечения и увеличить период ремиссии. [Р.У. Хабриев, 1994; А.А Луцик., И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова,1998; Н. И. Галиуллин, А. Г. Нугайбеков, Ф. А. Хабиров, 2001].

Хронические боли в спине по частоте занимают первое место в структуре всех заболеваний опорно-двигательной системы - около 80 % и являются наиболее частой причиной временной нетрудоспособности. Значительные потери общества, связанные с нетрудоспособностью, высокий процент заболеваний у лиц молодого трудоспособного возраста, придают особую социальную значимость данной проблеме. Так, в США общие расходы на диагностику, лечение болей в спине составляют более 100 млрд. долларов в год, что позволяет отнести это заболевание к одним из самых дорогостоящих. [И.П. Антонов, 1988; В.П. Веселовский, 1991; И.П. Шмакова, 1996; Л.А.Богачева, 1997; Н.А. Шостак, 2002; WHO, 2003; Katz J.N, 2006].

Подавляющее большинство исследований, изучающих патологию локомоторной системы, посвящены боли в шее и нижней части спины, а торакалгии изучены недостаточно, несмотря на основное количество диагностических ошибок при данном заболевании. Весьма важным для врача является определение первичного звена в механизме патологической болевой импульсации, что позволяет провести правильную дифференциальную диагностику и осуществить адекватное патогенетическое лечение больных, страдающих торакалгиями как мышечно-скелетной так и спондилогенной природы. Дифференциальный диагноз в основном приходится проводить с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта [А.А Луцик., И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова,1998; Ф.А. Хабиров, 2001 В.Ф.Кузнецов, 2004].

Лечение данной патологии является сложной задачей для практического здравоохранения в связи с полифакториальной природой заболевания, сложностью патогенетических механизмов, трудностью своевременной диагностики, а также прогрессирующим и рецидивирующим течением заболевания [Н.И. Стрелкова, 2003; В.Р. Абдрахманов, Н.И. Гапонова, З.А. Цогоева, 2004].

В комплексе реабилитационных мер при данном заболевании на всех стадиях широко используются мануальная терапия, физические факторы, лечебная физкультура, для действия которых характерны меньшая частота и выраженность побочных эффектов по сравнению с медикаментозной терапией и большая возможность оказания положительного влияния на ряд патологических процессов и организм в целом [И.Е Оранский., Л.А. Козлова, 1995; В.Д. Григорьева, Н.Е. Федорова, 1996; В. А. Епифанов, И. С. Ролик, А. В. Епифанов, 2000].

Несмотря на достижения современной медицинской науки, широкий арсенал медикаментозных и физических методов лечения, высокоэффективные способы терапии торакалгий с учетом сложных патогенетических особенностей разработаны недостаточно [А.А Луцик., И.Р. Шмидт, М.А. Пеганова,1998; Н.И.Стрелкова, 2003; В.А. Парфенов, 2004].

Недостаточная освещенность принципов лечения и мероприятий по первичной и вторичной профилактике рефлекторных проявлений грудного остеохондроза на амбулаторном этапе, а также возросший уровень заболеваемости, частая встречаемость у лиц трудоспособного возраста, обуславливают социально-экономическую значимость настоящей проблемы.

Цель исследования

Оптимизация амбулаторной помощи больным с торакалгими на основе программы комплексного восстановительного лечения с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

Задачи исследования

1. Изучить структуру торакалгий по материалам Центра мануальной терапии г. Уфы.

2. Создать комплексную дифференциально-диагностическую программу амбулаторной помощи больным с торакалгими различного генеза.

3. Разработать инструментальную методику определения функциональных нарушений локомоторной системы для объективизации диагностики торакалгий.

4. Разработать программу дифференцированного восстановительного лечения больных с торакалгиями с применением мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры.

5. Провести динамическое обследование больных с торакалгиями для оценки эффективности разработанной программы восстановительного лечения.

Научная новизна исследования

Впервые разработана и научно обоснована комплексная дифференциально-диагностическая программа амбулаторной помощи больным с торакалгими различного генез и программа дифференцированного восстановительного лечения с применением физиологичных техник мануальной терапии в сочетании с физиотерапевтическими методами и ЛФК, изучено влияние лечения на динамику клинических проявлений торакалгий.

Разработана инструментальная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях на основе математического анализа интегральных диагностических критериев.

Разработаны принципы ранней диагностики торакалгий на амбулаторном этапе на основе компьютерной прогностической программы.

Уточнена роль миофасциального болевого синдрома в формировании и течении клинических проявлений заболевания.

Практическая значимость работы

Разработанная дифференциально-диагностическая программа позволяет избежать диагностических ошибок на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным с торакалгиями различного генеза.

Результаты проведенных исследований позволят рекомендовать практическому здравоохранению систему балльной оценки интегрального показателя функциональных нарушений локомоторной системы при торакалгиях.

Применение разработанных комплексных, дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий с использованием современных методик мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК повысят эффективность проводимого лечения и профилактики, а также позволят сократить сроки временной нетрудоспособности и добиться более стойкой ремиссии.

Формы внедрения

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в материалах республиканских, всесоюзных конференций.

ВЫВОДЫ:

1 .При изучении структуры торакалгий по материалам Центра мануальной терапии было установлено, что в 49,6% встречалась патология шейного, 43,0 % поясничного и 7,4% грудного отдела позвоночника. Было отмечено, что среди 897 пациентов с болевым синдромом в области грудного отдела позвоночника лишь у 583 (65%) боль была обусловлена мышечно-скелетными и спондилогенными причинами, а у 314 (35%) - клинически значимой патологией внутренних органов.

2.Созданная комплексная дифференциально-диагностическая программа позволила провести четкое выявление признаков опасных для жизни состояний (заболевания легких, сердечно-сосудистую патологию, висцеральные рефлексы с органов заднего средостения и желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся отраженным болевым синдромом имитирующими торакалгию), диагностировать торакалгию спондилогенного или миофасциального генеза и применить индивидуально подобранные лечебные комплексы.

3.Разработанная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы на основе подсчета ИПБПГК с использованием оригинального нейроортопедического инструментария, позволяет проводить раннюю диагностику заболевания, а также осуществлять динамическое наблюдение в процессе лечения.

4. Эффективными средствами восстановительного лечения при спондилогенных торакалгиях, которые должны быть направлены на вертебральный синдром и экстравертебральные проявления, являются: мануальная терапия - миофасциальный релиз, противорастяжение и мышечно-энергетические техники; физиотерапия - криотерапия, магнитотерапия, импульсная терапия, электростимуляцию, гидромассаж, д'арсонваль или ультратонотерапия, ультразвук или фонофорез; ЛФК -изометрические и расслабляющие упражнения, корригирующие и изотонические упражнения. Эффективными средствами при лечении миофасциальной патологии являются миофасциальный релиз, противорастяжение, УФО или криотерапия, ультразвук или фонофорез с гидрокортизоном, гидроксерные ванны, а также изометрические и расслабляющие упражнений. Эффективными профилактическими средствами, направленными на закрепление оптимального двигательного стереотипа, являются гидромассаж, гидрокинезиотерапия, корригирующие упражнения и методика сенсомоторной активации.

5.Предложенная программа восстановительного лечения с применением мануальной терапии, физиотерапии и ЛФК позволяет повысить эффективность лечения, что видно по динамике изменения ИПБПГК в процессе лечения с 23,7±1,28 до 13,18±1,04 (р<0,01) и достоверно увеличить сроки ремиссии с 258,8+31,4 дней до 392,1+38,1 (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном восстановительном лечении больных с торакалгиями необходимо повысить дифференциальную диагностику на амбулаторном этапе, позволяющую выявить признаки опасных для жизни состояний ("красные флаги"), к которым относятся боли в грудном отделе позвоночника, вызванные патологией сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, обусловленные патологическими переломами позвонков, ребер, онкологическими и воспалительными поражения позвоночника, сосудистыми поражениями спинного мозга.

2. Разработанная методика определения функциональных нарушений локомоторной системы на основе подсчета интегральных патобиомеханических показателей грудной клетки (ИПБПГК) рекомендуется с целью использования для ранней диагностики и динамической оценки болевого синдрома у больных страдающих торакалгиями.

3. Использование предложенной программы комплексного восстановительного лечения с применением методов мануальной терапии, физиотерапии и лечебной физической культуры можно рекомендовать практическому здравоохранению для увеличения эффективности лечения, увеличения длительности ремиссии и профилактики обострений у больных мышечно-скелетными и спондилогенными торакалгиями.