Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Мануальная терапия и векторная тракция шейного отдела позвоночника на курортном этапе восстановительного лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией

На правах рукописи

Быченков Сергей Михайлович

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ВЕКТОРНАЯ ТРАКЦИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА НА КУРОРТНОМ ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЦЕРЕБРО - СПИНАЛЬНОЙ

СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (клинико-нейрофизиологическое исследование)

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия, 14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2007

003058885

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И И Великанов кандидат медицинских наук Д.И Великанов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л А Череващенко

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В Д Трошин

Ведущая организация:

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава(г Москва)

Защита диссертации состоится « ó » 2007 года в «

часов на заседании диссертационного совета Д 208 015 01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава» (357501, г Пятигорск, пр Кирова, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский ГНИИК Росздрава»

Автореферат разослан « —2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

i

Е Н Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема сочетанной сосудистой недостаточности головного и спинного мозга остается наименее изученной в клинической неврологии (Я Ю Попелянский, 1985, А А Скоромец, 2003) Сочетанная церебро-спинальная сосудистая патология (СЦССП), связанная с вертеброгенным влиянием при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника (ШОП) а также с атеросклерозом прецеребральных и церебральных артерий, представляет собой трудную задачу для невролога ввиду полиэтиологичности данного страдания, необходимости использования сложного набора диагностических методик и направленного лечебного воздействия на все основные патогенетические звенья

При тщательном неврологическом и нейрофизиологическом обследовании у многих больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника можно обнаружить признаки начальной формы цервикальной радикуломиелоишемии (НФ ЦРМИ) или более выраженных форм (Я Ю Попелянский, 2003). Диагностические ошибки во многом связаны с недостаточной информированностью врачей о начальных проявлениях недостаточности спинального кровообращения, что в итоге приводит к развитию развернутых форм цервикальной радикуломиелоишемии (ЦРМИ) и инвалидизации (Д Г Герман, 1981, Я Б Юдельсон, 1994)

Вопросам диагностики и лечения физическими факторами сочетанных церебро-спинальных сосудистых расстройств посвящены единичные работы (В Я Неретин, В А Кирьяков, 1976, А В Мусаев, Н И Стрелкова, 1985, НП Грибова, 1993, ИИ Великанов и соавт, 2001, АН Правдина, В В Никитина, 2003)

Решение вопроса о возможности и эффективности немедикаментозных методов лечения больных с сочетанной цереброспинальной сосудистой патологией вертеброгенной и атеросклеротической природы имеет принципиальное значение

Цель исследования: разработать эффективные

дифференцированные лечебные комплексы, включающие мануальную терапию (МТ) и векторную тракцию шейного отдела позвоночника (Тр ШОП) на курортном этапе восстановительного лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией Задачи исследования:

1 Изучить влияние однократных процедур мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника на церебро-спинальную

гемо - и нейродинамику по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и полимодальных вызванных потенциалов мозга (ПВП) у больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией,

2 Изучить динамику клинического состояния, вибрационной чувствительности, полимодальных вызванных потенциалов и реоэнцефалографических показателей больных с сочетанными цереброспинальными сосудистыми нарушениями под влиянием базового курортного комплекса (БКК), а также БКК с добавлением мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника,

3 Дать сравнительную оценку эффективности лечебных комплексов, в том числе у больных с различными формами цервикальной радикуломиелоишемии,

4 Изучить отдаленные результаты лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией

Научная новизна. Изучены механизмы действия используемых физических факторов, заключающиеся в управлении потоками патологической и физиологической афферентации в регуляторные системы мозга На основании проведенных исследований научно обоснованы и разработаны методы комплексной курортной терапии, включающие БКК, векторную тракцию ШОП и «мягкие техники» мануальной терапии у больных с сочетанной церебро - спинальной сосудистой патологией, обусловленной дегенеративно-дистрофическими изменениями ШОП и церебральным атеросклерозом Проведена оценка терапевтической эффективности указанных методов лечения, определены их роль и место при начальной и более выраженных формах цервикальной радикуломиелоишемии Доказано взаимное суммирующее и потенцирующее влияние БКК, векторной тракции ШОП и «мягких техник» мануальной терапии на клиническое состояние, церебро-спинальную гемо- и нейродинамику больных с СЦССП

Практическая значимость работы. Разработанные на представлениях о сложных патогенетических механизмах СЦССП, методики применения БКК с добавлением векторной тракции ШОП и «мягких техник» мануальной терапии позволяют повысить эффективность комплексного лечения больных на Кисловодском курорте и расширить арсенал немедикаментозных способов восстановительного лечения больных Проведенные исследования позволяют рекомендовать данные методы для лечения больных с СЦССП в санаторно-курортных учреждениях, во внекурортных учреждениях реабилитационного профиля а также самостоятельно использовать векторную тракцию ШОП в двух плоскостях и мануальную терапию («мягкие техники») в различных

медицинских учреждениях вертеброневрологического и нейрососудистого профиля

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Лечение больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией вертеброгенной и атеросклеротической природы на низко-среднегорном курорте Кисловодск возможно и эффективно

2 С помощью полимодальных вызванных потенциалов (ССВП и АСВП) и РЭГ в 3-х отведениях возможна объективизация нарушений гемо- и нейродинамики как на церебральном, так и на спинальном уровнях, а также верификация уровня и степени выраженности поражения сенсорных систем у больных с СЦССП

3 Методики с применением БКК и Тр ШОП а также БКК и МТ не одинаково эффективны при различных формах ЦРМИ

4 БКК с добавлением МТ («мягкие техники») и Тр ШОП воздействуют на основные патогенетические звенья, оказывая взаимное суммирующее и потенцирующее влияние на клиническое состояние, церебро-спинальную гемо- и нейродинамику, повышают эффективность реабилитации у больных с СЦССП

Апробация и внедрение работы. Материалы диссертации изложены в 13 научных публикациях, в том числе изданы 2 -пособия для врачей, 1- усовершенствованная медицинская технология, получен патент №2236265 на изобретение «Способ лечения вертеброгенных церебро-спинальных сосудистых нарушений» Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (СПб, 2003), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию института (Пятигорск, 2005)

Методы комплексного восстановительного лечения с применением базового курортного комплекса, «мягких техник» мануальной терапии и оптимизированной тракции ШОП применяются в неврологическом отделении Кисловодской клиники ПятГНИИК, санаториях «Заря», «Красные камни», «им Г К Орджоникидзе», Кисловодском филиале Ставропольского краевого центра ЛФК и спортивной медицины

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками Список использованной литературы включает 207 источников, из них 124 отечественных и 83 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведено обследование и санаторно-курортное лечение 120 больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией, находившихся на лечении в неврологическом отделении Кисловодской клиники ФГУ «ПГНИИК Росздрава» Больные с СЦССП поступали из клиники нервных болезней Санкт-Петербургского медицинского университета им И П Павлова, НИИ неврологии РАМН (г Москва), кафедры нервных болезней Нижегородской государственной медицинской академии и др

Наблюдаемые больные были в возрасте от 31 до 72 лет (34 мужчины и 86 женщин) Больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) в вертебрально-базилярной системе (ВБС) было 7 человек, с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК) в ВБС - 33 человека, с ДЭ 1 ст- 40 человек, с ДЭ II ст- 11 человек Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в ВБС в анамнезе по типу «малого» ишемического инсульта были отмечены у 4 пациентов Проявления вертебрально-базилярной недостаточности как последствия кранио-цервикальной травмы наблюдались у 25 больных Больных с начальными формами цервикальной радикуломиелоишемии было 53 человека, с развернутыми формами компенсированной ЦРМИ - 67 человек У больных с выраженными формами ЦРМИ выделены ведущие клинические синдромы переднероговой синдром с миотомным парезом без чувствительных нарушений (12 больных), переднероговой синдром с сегментарными чувствительными нарушениями (46 больных), сосудистый БАС- синдром (9 больных)

Изучение клинических проявлений у больных с СЦССП проводилось по разработанной схеме, включающей анализ жалоб, данных анамнеза, исследование соматического и неврологического ста!уса Проводилась мануальная диагностика скелетно-мышечной системы Вибрационная чувствительность определялась с помощью камертона С-128, ножка которого устанавливалась на исследуемые шиловидные отростки лучевой и локтевой костей с обеих сторон Полученные данные в начале и в конце лечения заносились в разработанную нами план-карту тематического больного, включающую определенный набор субъективных и объективных признаков

Регистрация коротколатентных соматосенсорных (ССВП) и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП)

осуществлялась с помощью компьютерного нейрофизиологического комплекса «Нейрон-Спектр-4» (г Иваново, per № 98/219-91) Для получения ССВГТ применялась электрическая стимуляция срединных нервов в области запястья, потенциалы отводились с поверхности черепа (точка Сз' или С4') - контрлатерально стороне стимуляции, от шейных отделов спинного мозга на уровне СурСуц позвонков (точка С7), от плечевого сплетения над ключицей (точка Эрба) Оценивались латентности компонентов N9, N^, N20, амплитуда коркового компонента N20-P23, центральное время проведения N9 - N20 Для исследования АСВП применяли установленный на вертексе активный (Cz) и референтные мастоидальные (Мь М2) электроды Оценивались латентности и амлитуды I,III,V волн, межпиковые интервалы (МПИ) I-III, III-V, I-V справа и слева, определяли соотношения пиков I/V Визуально оценивали конфигурацию и воспроизводимость вызванных ответов При идентификации и оценке компонентов ССВП и АСВП использовались нормативные табличные показатели - средние значения и их среднеквадратические отклонения (С Yiannikas, В Shahani, 1986, В В Гнездицкий, А Г Брутян, 1994)

Регистрация РЭГ осуществлялась с помощью компьютерного 4-х канального реографа НейроРеокартограф «МБН PEO 6М» (г Москва, per №29/03020501/9054936811 2367-01) Для записи РЭГ использовались следующие отведения (F L Jenkner, 1962, X X Яруллин, 1983, Г И Эниня, 1973) фронто-мастоидальное (бассейн ВСА), окципито-мастоидальное (интракраниальный отдел ВБС), шейное отведение (экстракраниальный отдел ВБС, электроды накладываются паравертебрально на уровне Сц-Cvi шейных позвонков) При анализе оценивали качественные и количественные (РИ — пульсовое кровенаполнение, КА- коэффициент асимметрии РИ, V6 - тонус крупных артерий, Vm - тонус мелких артерий, MKi - эластичность артериального русла, MKd - состояние венозного оттока) характеристики реограммы Производился автоматический расчет количественных показателей (JI Б Иванов, В А Макаров, 2000)

Полученные результаты исследований обрабатывались методом математической статистики с определением средних величин, квадратичных ошибок, достоверности различий Проводился математический анализ исследуемого материала с применением критерия Стьюдента и непараметрических критериев, для оценки эффективности лечения использовался хи-квадрат (%") Все статистические расчеты проводились по соответствующим программам с использованием персонального компьютера типа PC - Pentium - 4

Методы лечения

Для решения поставленных в работе задач все пациенты были разделены на сопоставимые группы основную, состоящую из 3-х подгрупп (по 30 человек в каждой) и группу сравнения (30 человек) Изучалась эффективность четырех лечебных комплексов Больные 1-й подгруппы основной группы получали базовый курортный комплекс с добавлением 4-6 сеансов мануальной терапии («мягкие техники»), больные 2-й подгруппы основной группы получали базовый курортный комплекс с добавлением 10 сеансов векторной тракции ШОП, больные 3-й подгруппы основной группы получали базовый курортный комплекс с добавлением векторной тракции ШОП и дополнительно 4-6 артериям, сеансов мануальной терапии, больные группы сравнения получали только базовый курортный комплекс без векторной тракции ШОП и мануальной терапии Базовый лечебный комплекс включал углекислые минеральные ванны (с концентрацией С02 0,9-1,1 г/л при 1;0-35-36°С длительностью 10 - 12 мин, через день, №10), прогулки по маршрутам терренкура, воздействие импульсными токами на проекцию позвоночных артерий №6 по методике И И Великанова (1972, 1991) МТ проводилась с применением «мягких техник» и назначалась с учетом показаний и противопоказаний, данных мануального тестирования Мануальным тестированием выявлялись функциональные биомеханические нарушения ШОП для определения уровня и техники воздействия Лечебные мероприятия включали постизометрическую релаксацию мышц шеи и плечевого пояса, релиз мышц и выйной связки, ишемическую компрессию активных триггерных пунктов, мобилизацию ШОП, 1 -го ребра и лопатки

Тракция ШОП в кресле осуществлялась с помощью установки УЛВ-1(рег №29/03051298/098/00) по технологии ИИ Великанова, ДИ Великанова, ИГ Игнатьева (патент № 2194485, 2002 г) Установка включает само устройство для тракции с регулируемым вектором тяги в двух плоскостях - сагиттальной и фронтальной, реограф и электрокардиограф Больному записывали РЭГ и ЭКГ в исходном состоянии, затем на голову надевали петлю Глиссона, и устанавливали вектор тяги в нулевое положение Постепенно наращивали груз (по 0,5кг каждые 30 с ) до 1,5 -2,0 кг, затем изменяли вектор тяги вперед дискретно на каждые 5°, записывая РЭГ в окципито-мастоидальном отведении на каждом этапе нагружения и изменения вектора тяги После определения оптимальных параметров тракции (ОПТ) по величине максимального прироста РИ в сагиттальной плоскости, в случае наличия асимметрии пульсового притока крови по позвоночным

артериям, изменяли вектор тяги во фронтальной плоскости, производя запись РЭГ через каждые 5° движения штанги устройства до 15-20° После нахождения оптимальных силы и вектора тяги, проводили вытяжение до 10 мин После снятия груза вновь записывали РЭГ На каждом этапе исследования опрашивали самочувствие больного Сразу после тракции производилось наложение фиксирующего воротника для стабилизации ШОП В последующем процедуру проводили ежедневно в течение 10 мин при установленных ОПТ, не ранее чем через 1-1,5 часа после приема пищи и с интервалом в 1,5-2 часа с другими процедурами Курс состоял из 10 вытяжений

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До начала приема лечебных комплексов всем пациентам проводились запланированные по теме нейрофизиологические исследования По локализации уровня поражения методом АСВП выяснилось, что чаще наблюдались изменения в акустических стволовых структурах на медулло-понтинном уровне По данным ССВП чаще всего регистрировались увеличение центрального времени проведения, снижение и асимметрия амплитуд коркового компонента ^о-Ргз Изменения ПВП зарегистрированы у большинства пациентов, что неоспоримо свидетельствует о заинтересованности сенсорных систем спинного и головного мозга при сочетанной цереброспинальной сосудистой патологии У большинства пациентов как с начальной, так и с развернутыми формами ЦРМИ, преобладали легкие и умеренные изменения ПВП Выраженные изменения ПВП наблюдались в основном у больных с развернутыми формами ЦРМИ

Реоэнцефалографические исследования показали, что у большинства больных наблюдалось снижение пульсового кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне, повышение артериального тонуса в артериях различных калибров, реже снижение тонуса артерий, признаки нарушения венозного оттока из полости черепа

Изучение влияния однократных процедур МТ и Тр ШОП на показатели РЭГ и ПВП подтвердили целесообразность и эффективность использования этих лечебных методов у изучаемого контингента больных В табл 1-2 приведена динамика пульсового кровенаполнения под воздействием однократной процедуры векторной тракции ШОП Установлено, что при оптимальных параметрах Тр ШОП происходит максимальное достоверное увеличение пульсового притока крови к

мозгу по всем сосудистым бассейнам, сразу после процедуры вытяжения величина пульсового притока остается выше исходных цифр

Таблица 1

Динамика РЭГ-показателей в процессе тракции ШОП -до тракции и при ОПТ

п=20 До тракнии При ОПТ

РЭГ-показатели Б О Б

бассейн внутренней сонной артерии (отведение Р-М)

РИ (уел ед) 1,02+0,09 1,08±0,09 1,15±0,11 ** 1,2±0,09 ***

Коэф асимметрии (%) 6,8+1,2 9,2±2,8 *

интракраниальный отдел ВБС (отведение О-М)

РИ (уел ед) 0,61 ±0,03 0,56±0,03 0,85±0,08 ** 0,77+0,06 **

Коэф асимметрии (%) 10,6±2,3 10,8+2,9 *

экстракраниальный отдел ВБС (отведение Сц-СуО

РИ (уел ед) 0,85±0,07 0,79+0,06 1,07±0,07 ** 1 01 ±0,05 **

Коэф асимметрии (%) 17,3±2,7 16,6±3,2**

Таблица 2

Динамика РЭГ-показателей в процессе тракции ШОП -до тракции и сразу после тракции

п=20 До тракции После тракции

РЭГ-показатели Э 5 О Б

бассейн внутренней сонной артерии (отведение Р-М)

РИ (уел ед) 1,02±0,09 1,08±0,09 1,07=0,1 * 1,13±0,09 ***

Коэф асимметрии (%) 6,8±1,2 8,8±4,3 **

интракраниальный отдел ВБС (отведение О-М)

РИ (уел ед) 0,61 ±0,03 0,56±0,03 0,7±0,06 ** 0,66+0,04 *

Коэф асимметрии (%) 10,6+2,3 12,8±2,6 **

экстракраниальный отдел ВБС (отведение Сц-Су()

РИ (уел ед) 0,85±0,07 0,79±0,06 0,95±0,07* 0.88±0,06 **

Коэф асимметрии (%) 17,3±2,7 21,6+4,2 *

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Пример динамики ССВП (при стимуляции левого срединного нерва) на однократной процедуре вытяжения ШОП представлена на рис 1

В результате проведенной тракции на высоте вытяжения произошло увеличение амплитуд коркового, спинально-стволового и периферического компонентов и укорочение ЛП всех компонентов на 0,4 мс, сразу после тракции прирост амплитуды коркового компонента составил 0,81 мкВ от исходного

До тракции ШОП

, < г/ 1 *<> зо

1Д

. V А —

1 V /

*

л

* Во ьре чя тракции ШОП

' « 1» * в? г -л

\'> ю-» 4 гт' \

3 Ы1-!

\

\ /V

Срац нос 1е тракции ШОП

V /^-А /X

1 I Г!;р!1 П!:; ' \/

^ N9 ЮНО „.

,\2() Г2Э 2 SS 1

А

\А

1<11ен1нсс1н V* 10 \И 14,4

\2и 20

г Инте^втш N9 N20 10

Амтипш / \20Р233,"

Г*

.Л /Ч V/

11 Т^Н Е ЬЮ^Т-И

\9 10 м; 14,6 \Г2н2

Пшеру^ь ы

\ч 10

дл/ Л

Л* ,1

N20 Р23 3,69

Рис 1 ССВП б-го Н-на (История б-ни № 765) на однократной процедуре векторной тракции ШОП

Динамика РИ под воздействием однократной процедуры мануальной терапии на шейно-грудном уровне с использованием «мягких техник» представлена в табл 3-4 Было установлено, что однократная процедура МТ сразу после воздействия ведет к некоторому снижению пульсового притока крови к мозгу, а через 1 час после процедуры - к достоверному его увеличению

12

Таблица 3

Динамика РЭГ-показателей при однократной процедуре мануальной терапии - до и сразу после процедуры

п=16 До МТ После МТ

РЭГ-показатели О Б Б в

бассейн внутренней сонной артерии (отведение Г-М)

РИ (уел ед.) 0,85±0,05 0,93±0,06 0,8±0,05 ** 0,78+0,06 **

Коэф асимметрии (%) 14,2±2,6 17,2±3,2 **

интракраниальный отдел ВВС (отведение О-М)

РИ (уел ед ) 0,57±0,03 0,52+0,03 0,58±0,04 ** 0,50+0,03 *

Коэф асимметрии (%) 1б,3±3,5 22,2±4,2 **

экстракраннальный отдел ВВС (отведение Сц-См)

РИ (уел ед) 0,82±0,08 0,73±0,06 0,78±0,07* 0,66±0,05 *

Коэф асимметрии (%) 18,1+3,4 26,6+5,0 **

Таблица 4

Динамика РЭГ-показателей при однократной процедуре мануальной терапии - сразу после и через 1 час после процедуры

п=16 После МТ Через 1 час после МТ

РЭГ-показатели Б О Б

бассейн внутренней сонной артерии (отведение Р-М)

РИ (уел ед ) 0,8±0,05 0,78+0,06 0,93+0,07 ** 0,96+0,08 **

Коэф асимметрии (%) 17,2+3,2 15,8±2,3**

интракраниальный отдел ВВС (отведение О-М)

РИ (уел ед) 0,58±0,04 0,50±0,03 0,64±0,05 ** 0,59±0,04 **

Коэф асимметрии (%) 22,2+4,2 16,0+3,4**

экстракраниальный отдел ВБС (отведение С|ГСУ|)

РИ (уел ед ) 0,78±0,07 0,66±0,05 0,84±0,09** 0,75±0,07 *

Коэф асимметрии (%) 26.6±5,0 19,1 ±5,0 *

В результате проведенного курсового лечения наиболее выраженная положительная динамика как субъективных, так и объективных неврологических симптомов была отмечена у больных Ш-й

подгруппы основной группы, получавших БКК с добавлением МТ и Тр ШОП

Данные исследования вибрационной чувствительности свидетельствуют, что у больных, получавших МТ с Тр ШОП произошел наибольший прирост и нормализация времени ВЧ по всем точкам исследования

У больных Ш-й подгруппы основной группы наблюдалась также более выраженная однонаправленная положительная динамика РЭГ-данных Так, в интракраниальном отделе ВБС РИ увеличился справа на 17,5% (р< 0,01) и слева на 15,4% (р< 0,01) В группе больных, получавших БКК, сдвиги в пульсовом кровенаполнении сосудов были незначительными РИ увеличился справа на 6,2% (р< 0,01), слева на 3,2% (р< 0,01) В экстракраниальном отделе ВБС, аналогично, в Ш-й подгруппе основной группы РИ увеличился в конце лечения справа на 14,1% (р< 0,01) и слева на 19% (р< 0,001) В группе больных, получавших БКК, РИ справа уменьшился на 4,0% (р< 0,05), а слева увеличился на 2,7% (р< 0,05)

Данные курсовой динамики ССВП свидетельствуют, что лечебный комплекс, включающий МТ и тракцию ШОП также обеспечивал более выраженное, чем в других группах улучшение проведения афферентных сигналов См табл 5

Таблица 5

Динамика показателей ССВП в результате курсового лечения

показатель До лечения После лечения

8 О в Б

1-я подгруппа основной группы (БКК +МТ) /п=15/

N<,-N20 8,78±0,18 8,97±0,2 8,7±0,2** 8,87±0,19*

А ^0-Р2з 2,48±0 22 2,29±0,31 2,72±0,27** 2,88±0,26*

Н-я подгруппа основной группы (БКК +Тр.ШОГ1) /п=15/

N,-N20 9,11±0,19 9,21±0,21 9,05±0,2** 9,14±0,19*

А N20^23 2,62±0,32 2,89±0,37 3,08±0,37** 3,35±0,48*

Ш-я подгруппа основной группы (БКК +МТ+Тр.ШОП) /п=15/

N,-N20 9,15±0Д2 9,23±0,2 9,05±0,15* 9,09±0,19*

А К20-Р2з 2,54±0,29 2,59±0,3 3,02±0,3** 3,22±0,36**

Группа сравнения (БКК) /п=15/)

N <гЫ 20 8,76±0,2 8, 7+0,16 8,78±0,2* 8,67±0,16**

А Им-Ргз 2,27±0,23 2,55±0,5 2,31±0,2** 2,64±0,4**

По результатам исследований АСВП в начале и в конце лечения, сочетанное воздействие на шейный отдел позвоночника «мягких приемов» МТ и векторной тракции сопровождалось наилучшими показателями проведения афферентных стимулов по структурам мозгового ствола См табл 6

Таблица 6

Динамика показателей АСВП в результате курсового лечения

показатель До лечения После лечения

8 О 5 В

1-я подгруппа основной группы (БКК +МТ) /п=16/

МПИ 1-Ш 2,16±0,03 2,1±0,03 2,20±0,02* 2,07±0,04*

МПИ III-V 1,98±0,04 1,98±0,04 1,9±0,04** 1,89±0,05*

МПИ 1-У 4,14±0,06 4,08±0,06 4,02 ±0,05* 3,98±0,06**

П-я подгруппа основной группы (БКК +Тр ШОП) /п=16/

МПИ 1-Ш 2,16±0,04 2,17±0,04 2,15±0,03* 2,12±0,04*

МПИ Ш-У 1,93±0,03 1,95±0,04 1,92±0,02* 1,90±0,04*

МПИ 1-У 4,19±0,08 4,12±0,04 4,10±0,05** 4,07±0,03*

Ш-я подгруппа основной группы (БКК +МТ+Тр.ШОП) /п=16/

МПИ 1-Ш 2,24±0,06 2,21 ±0,04 2,15±0,04* 2,10±0,05**

МПИ Ш-У 1,96±0,04 1,97±0,04 1,89±0,04** 1,91±0,05*

МПИ 1-У 4,18±0,06 4,17±0,06 4,02±0,05* 4,03±0,05**

Группа сравнения (БКК) /п=16/)

МПИ 1-Ш 2,19±0,05 2,2±0,05 2,22±0,04* 2,22±0,05*

МПИ Ш-У 1,93±0,04 1,96±0,06 1,9±0,05* 1,9±0,06*

МПИ 1-У 4,11 ±0,05 4,14±0,05 4,12±0,06** 4,13±0,05**

Примечание *-р<0,05, **-р<0,01, ***-р<0,001

Непосредственные результаты курортной терапии отражены в табл 7

Таблица 7

Непосредственные результаты лечения больных с учетом лечебных комплексов (п=120)

X« п/п комплекс значительное улучшение улучшение без перемен

п % и % а %

1 БКК+ МТ 12 40 13 43,3 5 16,7

II БКК+Тр.ШОП 13 43,3 13 43,3 4 13,3

Ш БКК+ МТ+Тр.ШОП 19 63,3 9 30 2 6,7

Сравн. БКК 3 10 13 43,3 14 46,7

Общая эффективность лечения всех больных (120 чел.) с СЦССП составила 79.2%. Эффективность лечения больных, получавших БКК в сочетании с МТ и Гр, ШОП составила 93,3%. Эффективность лечения в подгруппах, получавших мануальную терапию и тракнию ШОП раздельно составила 83,3% и 86,6% соответственно. Базовый курортный комплекс в сравнении с остальными лечебными комплексами привёл к наименьшим положительным изменениям субъективной и объективной картины. Эффективность лечения больных этой группы составила 53,3%. См. рис. 1.

- ■ - .. * L - " -]

яЙ { ■ - Ш1

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

0% ________________ .

□ I т II П 111 И гр. сравнения

Рис. 2. Эффективность лечения больных основной группы (1,11,III подгруппы) и группы сравнения. %

Результат лечения «без перемен» у части больных (преимущественно с развёрнутыми формами [ 1РМИ) объясняется тем. что стойкий характер сосудистых и нервно-мышечных нарушений на фоне выраженных дегенеративных изменений ШОП не позволили добиться должного эффекта, особенно в группе сравнения, не получавшей специализированных «точечных» методов патогенетической терапии.

Анализ результатов курсового восстановительного лечения больных показал неодинаковую эффективность разработанных нами лечебных комплексов у больных с различными формами радикуломиелоишемии (рис. 3). V больных с 1 !Ф ЦРМИ наиболее эффективным оказался БКК с добавлением МТ и тракции ШОП. На 2-м месте по эффективности оказался БКК с добавлением МТ. У больных с выраженными формами ЦРМИ БКК с добавлением только тракции ШОП оказался близким по эффективности к БКК с добавлением МТ и Тр. ШОП.

хы-квэдрат

НФЦРМИ НФЦРМИ ЦРМИ ЦРМИ

субъективно объективно субъективно объективно

□ комплекс с МТ комплекс с МТ+тр.ШОП

□ комплекс с тр.ШОП _ _____I

Рис. 3. Эффективность применения лечебных комплексов у больных с начальными и более выраженными формами ЦРМИ

Анализ отдалённых результатов курортной терапии (изучался у 45 человек основной группы и 15 человек г руппы сравнения, прибывших по вызову через 1 год на повторное лечение) подтвердил, что длительность сохранения терапевтическою эффекта зависела от применённого лечебного комплекса. Так. у пациентов, получавших комплекс с

мануальной терапией и тракцией ШОП средняя продолжительность лечебного эффекта была наибольшей (9,4 мес), а в группе сравнения наименьшей (5,2 мес ) В группе с МТ этот показатель составил 8,4 мес , а в группе с Тр ШОП- 8,6 мес

Согласно теории афферентной терапии и профилактики заболеваний (И И Великанов, 1994-2006), механизм действия физических факторов, применявшихся нами при СЦССП на фоне ШОХ и церебрального атеросклероза, в обобщенном виде можно охарактеризовать как модулирующее воздействие на афферентные системы Это воздействие направлено на снижение патологической импульсации в ЦНС со стороны дегенеративно измененных структур ШОП с помощью «мягких техник» МТ, векторной тракции ШОП, импульсных токов (СМТ/ДДТ) по методике И И Великанова, а также на усиление физиологической афферентации с помощью УМВ и прогулок по маршрутам терренкура Наши нейрофизиологические исследования подтвердили высокую ценность теории, как универсального инструмента для понимания многих патологических состояний, в том числе вертеброгенной церебро-спинальной сосудистой недостаточности Использование принципов данной теории помогает адекватно подбирать патогенетически обоснованные методы лечения больных физическими факторами Условия Кисловодского курорта являются наиболее подходящими для реализации всех аспектов рассматриваемой теории

Таким образом, разработанные нами методики целенаправленного воздействия на основные патогенетические звенья СЦССП позволили достичь выраженных положительных результатов в восстановительном лечении, о чем свидетельствуют приведенные в работе как непосредственные, так и отдаленные наблюдения

ВЫВОДЫ

1 Лечение больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией в условиях низко-среднегорного

бальнеоклиматического курорта возможно и эффективно Общая эффективность лечения данного контингента больных составила 79,2%

2 Полимодальные вызванные потенциалы (АСВП и ССВП) и реоэнцефалография в 3-х отведениях позволяют объективизировать нарушения гемо- и нейродинамики как на церебральном, так и на спинальном уровнях и верифицировать степень выраженности и уровень поражения сенсорных систем у больных с церебро - спинальной сосудистой недостаточностью

3 Исследования полимодальных вызванных потенциалов и реоэнцефалографические исследования на однократных процедурах векторной тракции шейного отдела позвоночника и мануальной терапии с использованием «мягких техник» показали высокую эффективность использования каждого из этих лечебных факторов у изучаемого контингента больных Однократная векторная тракция более отчетливо улучшает спинально- стволовую и корковую нейродинамику, а также гемодинамику в вертебрально- базилярной системе, чем мануальная терапия, которая нормализует прежде всего патобиомеханические изменения позвоночника

4 Эффективность восстановительного лечения была наиболее высокой (93,3%) при добавлении к базовому курортному комплексу двух факторов - мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника В группе сравнения, получавшей только базовый курортный комплекс произошли наименьшие положительные изменения клинической картины и нейрофизиологических показателей, а эффективность составила 53,3 % У больных с начальной формой цервикальной радикуломиелоишемии наиболее эффективным был комплекс с добавлением мануальной терапии и тракции шейного отдела позвоночника, следующим по эффективности оказался комплекс с добавлением мануальной терапии У больных с развернутыми формами цервикальной радикуломиелоишемии комплекс с добавлением мануальной терапии и тракции шейного отдела позвоночника оказался близким по эффективности к комплексу с добавлением только тракционной терапии

5 По данным катамнеза длительность терапевтического эффекта была самой высокой у больных основной группы, получавших базовый курортный комплекс с добавлением тракции шейного отдела позвоночника и мануальной терапии, где средняя продолжительность лечебного эффекта составила 9,4 мес, тогда как в группе сравнения улучшение клинического состояния сохранялось в среднем 5,2 мес

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией разработаны дифференцированные лечебные комплексы, включающие базовый курортный комплекс с добавлением к нему векторной тракции шейного отдела позвоночника, мануальной терапии или их сочетания

2 Восстановительное лечение больных с сочетанной церебро -

спинальной сосудистой патологией оптимально проводить в условиях Кисловодского курорта, на фоне базового курортного комплекса, включающего в себя углекислые минеральные ванны (с концентрацией СО2 0,9-1,1 г/л при 1:° - 35-36°С длительностью 10-12 мин, через день, №10), прогулки по маршрутам терренкура, воздействие импульсными токами (СМТ или ДДТ) на проекцию позвоночных артерий №6 по методике И И Великанова

3 Векторную тракцию шейного отдела позвоночника (в том числе во внекурортных условия) рекомендуется проводить в оптимизированном режиме по технологии И.И.Великанова, Д И Великанова, И Г Игнатьева (2002 г ) Оптимальные параметры тракции (ОПТ) определяются для каждого больного после 3-х процедур воздействия ДДТ (двухфазный /двухтактный ток) или СМТ(1 и IV род работы, частота 100 Гц, глубина модуляции 50-75%, по 1,0-1,5 мин каждого рода) на позвоночные артерии по 2-3 мин. на проекцию каждой позвоночной артерии №3 ежедневно, №3 - через день ОПТ варьируют в пределах по силе тяги от 1 до 3 кг, по вектору- от 0° до 20° вперед и от 0° до 15° в сторону (во фронтальной плоскости) Продолжительность процедуры- Юмин с последующим надеванием мягкого фиксирующего воротника на 10-20 мин и ограничением резких движений головой/шеей Тракции проводят ежедневно с интервалом между другими процедурами в 1,5-2 часа На курс -8-12 вытяжений Для уменьшения прогредиентности сосудисто-мозговой недостаточности курс тракции следует повторять не реже 1-3 раз в год, особенно при выраженных формах цервикальной радикуломиелоишемии

4 Противопоказаниями для тракции шейного отдела позвоночника у больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией являются отрицательная динамика РЭГ при пробной тракции независимо от субъективного состояния, больные с выраженной патологией магистральных артерий головы и цереброваскулярной декомпенсацией, больные с выраженными клиническими и рентгенологическими проявлениями шейного остеохондроза (IV степень по 2аскег) в сочетании с выраженным атеросклеротическим поражением позвоночных артерий, с клинически значимой нестабильностью ПДС НМУ ст, с сопутствующей диэнцефальной патологией (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), психологически негативное отношение больного к процедуре (страхи, истерические состояния, психопатии), плохая переносимость процедур независимо от положительного характера изменения РЭГ

5 Мануальную терапию («мягкие техники») в количестве 4-6

сеансов через день рекомендуется проводить либо на фоне базового курортного комплекса в Кисловодске, либо самостоятельным курсом во внекурортных условиях (преимущественно при начальной форме цервикальной радикуломиелоишемии), а также во время курса вытяжения шейного отдела позвоночника (при начальной и развернутых формах цервикальной радикуломиелоишемии) - после 2 - 3-й процедуры вытяжения, с интервалом между процедурами 2-3 часа

6 Противопоказаниями для мануальной терапии у больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией являются острые дискогенные миелопатии, хроническая декомпенсированная шейная миелоишемия, вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии, клинически значимая нестабильность ПДС Ш-1У ст, секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков, свежие травматические повреждения позвоночника, ассимиляция атланта с сужением позвоночного канала, остеопороз шейных позвонков, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения, а также сопутствующие заболевания органов и систем в стадии декомпенсации, лихорадочные состояния, отрицательное отношение к любым видам мануальной терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Великанов И И , Быченков С М , Великанов Д И Диагностика сочетанных церебро-спинальных сосудистых нарушений Пособие для врачей - Пятигорск, 2001 -27 с

2 Великанов И И, Великанов Д И, Быченков СМ, О возможности восстановительного лечения больных с сочетанной цереброспинальной сосудистой патологией на низко-среднегорном курорте Кисловодск // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ Матер Междунар конгр "Здравница 2001" М , 2001 -С 45

3 Великанов И И , Быченков С М , Великанов Д И , Гиричева Е Г , Гунченко Т В Динамика вегетативной регуляции и биохимических показателей у больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией в процессе лечения на курорте Кисловодск // Там же, С 45-46

4 Великанов Д И , Быченков С М , Великанов И И , Шматко А В Векторная тракция и мануальная терапия на санаторно-курортном этапе реабилитации больных с сочетанной церебро- спинальной сосудистой патологией и шейным остеохондрозом// Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии/ Сб научн

трудов С-По, 2003 С 158

5 Великанов И И , Быченков С M , Великанов Д И , Шматко А В Углекислые минеральные ванны и "'мягкая" мануальная терапия в восстановительном лечении вертеброгенных церебро-спинальных сосудистых нарушении Пособие для врачей - Пятигорск, 2003

6 Быченков С M Нейрофизиологический контроль на санаторно-курортном этапе реабилитации больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией и шейным остеохондрозом // Нейронауки и здоровье человека/ Матер конфер молод учен H Новгород, 2004 - С 79-80

7 Великанов И И , Шматко А В , Великанов Д И , Быченков С M Способ лечения вертеброгенных церебро-спинальных сосудистых нарушений// Патент на изобретение №2236265 по заявке №2002126374 от 20 09 2004

8 Великанов И И , Великанов Д И , Быченков С M Перспективы развития второго - неврологического (нейрососудистого) профиля Кисловодского курорта // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ Всероссийский форум "Здравница 2005" M , 2005 - С 66-67

9 Великанов И И , Великанов Д И , Шматко А В , Быченков С M Цервикальная радикуломиелоишемия диагностика, лечение физическими факторами // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации/ Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 85-летию института - Пятигорск, 2005 -С 196-198

10 Великанов ИИ, Великанов ДИ, Быченков СМ, Кипкеева M Р, Правдина А H Восстановительное лечение больных с радикуломиелоишемией Медицинская технология - Пятигорск, 2006

11 Великанов И И , Быченков С M , Шматко А В , Жерлицина JI И . Кипкеева M Р Восстановительное лечение больных с сочетанной церебро-спинальной и церебро-кардиальной сосудистой недостаточностью в условиях Кисловодского курорта // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ Всероссийский форум "Здравница 2006" Сочи, 2006 — С 70-71

12 Великанов И И , Быченков С M , Шматко А В , Кипкеева M Р Вибрационная чувствительность и соматосенсорные вызванные потенциалы в диагностике и контроле за результатами лечения больных с цервикальной радикуломиелоишемией // Актуальные проблемы современной науки/ Труды 2-го Международного форума Российской молодежной академии наук - Самара, 2006 - Ч 27 - С 11-14

13 Быченков СМ, Елизаров АН, Великанов ДИ Роль мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника в восстановительном лечении больных с сочетанной церебро - спинальной сосудистой патологией на Кисловодском курорте // Кремлевская медицина - 2006 - №3 - С 82-84

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСВГТ - акустические стволовые вызванные потенциалы

БКК - базовый курортный комплекс

ВЕС - вертебрально-базилярная система

ДДТ - диадинамический ток

ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия

МТ - мануальная терапия

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

НФЦРМИ - начальная форма цервикальной радикуломиелоишемии

ОПТ - оптимальные параметры тракции

ПВП - полимодальные вызванные потенциалы

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

РИ - реографический индекс

РЭГ - реоэнцефалография ( грамма)

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СЦССП - сочетанная церебро-спинальная сосудистая патология

Тр ШОП - тракция шейного отдела позвоночника

УМВ - углекислые минеральные ванны

ФБН - функциональные биомеханические нарушения

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения

ЦРМИ - цервикальная радикуломиелоишемия (выраженные формы)

ШОП - шейный отдел позвоночника ШОХ - шейный остеохондроз

Подписано в печать 28 04 2007 Формат 60x84 '/i6 Бумага офсетная Печать офсетная Услпечл 1,0 Тираж 100 экз Заказ 115

Издательство Пятигорского государственного лингвистического университета

357532, г Пятигорск, пр Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной медицины и общества в связи с их распространенностью, тяжелыми осложнениями, инвалидизацией и смертностью. В структуре общей смертности инсульты занимают второе место после ишемической болезни сердца (Е.И. Гусев, В.И.Скворцова, 2001).

Поражение атеросклерозом сосудов головного мозга занимает второе место после коронарных артерий. При этом магистральные артерии головы (МАГ), наиболее уязвимые для атеросклероза, поражаются ранее всего; часто заболевание протекает бессимптомно, но в 60% случаев является причиной всех цереброваскулярных нарушений, включая и инсульты (Е.В. Шмидт, 1963; Н.В. Верещагин, 1997).

Сочетание вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения (ВНМК), обусловленной шейным остеохондрозом и патологией МАГ, значительно снижает компенсаторные возможности для поддержания оптимального кровоснабжения мозга.

Следует отметить, что проблеме цереброваскулярных заболеваний и их медикаментозному лечению уделяется гораздо большее внимание как в России (Н.В. Верещагин, 1980, 2003; Е.И.Гусев, 2001; В.Д. Трошин, 1992, 2000; Б.С. Виленский, 1995; М.М. Одинак и соавт., 1998; Н.М. Маджидов, В.Д. Трошин, 1985; и др.), так и за рубежом (Н.Р. Adams, 1995; H.J.M. Barnett, 1994; С.Р. Warlow, 1998; M.S.Dennis, 1998) по сравнению с исследованиями спинальных сосудистых нарушений. В последние три десятилетия в нашей стране вышли немногочисленные монографии и руководства по проблеме спинальных сосудистых расстройств (Б.К. Богординский, A.A. Скоромец, 1973; Д.Г.Герман, A.A. Скоромец, 1981, 1985; А.Ю. Ратнер, 1986; A.A. Скоромец и соавт., 1998,2003).

За рубежом исследования спинальной сосудистой патологии проводили: М. Bernhardt et al., 1993; R. Braakman, 1994; H. Baba et al., 1993; J.Wilberger et al.,

1988; T.Tani et al., 1999,2002 и другое.

Вместе с тем вопросам диагностики и лечения физическими факторами сочетанных церебро-спинальных сосудистых расстройств посвящены единичные работы (ВЛ. Неретин, В.А. Кирьяков, 1976; Н.П.Грибова, 1993; A.B. Мусаев, Н.И. Стрелкова, 1985; А.Н. Правдина, В.В. Никитина, 2003; И.И. Великанов и соавт., 2001,2005).

Большой процент диагностических ошибок - результат неполной информированности врачей — неврологов о начальных проявлениях недостаточности спинального кровообращения, что в итоге ухудшает исход заболевания и ведёт к инвалидизации (Д.Г. Герман, 1981, Я.Б. Юдельсон, 1994; J. Cusick, 1989). При тщательном неврологическом и нейрофизиологическом обследовании у многих больных с дисциркуляторной энцефалопатией и дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника можно обнаружить признаки начальных или более выраженных форм цервикальной радикуломиелоишемии (Я.Ю. Попелянский, 1963,2003).

Сочетанная церебро-спинальная сосудистая патология (СЦССП), связанная с вертеброгенным влиянием при дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника, а также с атеросклерозом прецеребральных и церебральных артерий, представляет собой трудную задачу для невролога ввиду полиэтиологичности данного страдания и необходимости направленного лечебного воздействия на все основные патогенетические звенья.

Н.П. Грибова (1993) указывает на большое значение физиотерапевтических процедур в лечении цервикальной радикуломиелоишемии, в частности, этим автором предложено воздействие на рефлексогенную зону позвоночных артерий прерывистым диадинамическим током в ритме сердца.

Вопросы мобилизации резервных возможностей организма при недостаточности мозгового кровообращения, вызванной патологией МАГ в сочетании с вертеброгенной недостаточностью мозгового и спинального кровообращения, обусловленной ШОХ, изучены недостаточно.

Гипобарическая гипоксия низко- и среднегорья является мягким универсальным фактором, мобилизующим компенсаторные возможности организма, повышающим толерантность к гипоксии (Ф.З. Меерсон, 19811992; В.Ю. Амиянц, 1996).

Универсальным, активным вазодилататором сосудов головного мозга является углекислота (S.S. Kety, 1950; L. Sokoloff, 1959), в том числе, поступающая в организм из углекислой минеральной ванны (УМВ) (В.Т. Олефиренко, 1986; И.И. Великанов, 1983).

Установлена большая чувствительность сосудов вертебрально-базилярной системы (ВБС) к действию УМВ по сравнению с сосудами каротидного бассейна (И.И. Великанов, Л.И. Сапелышкова, 1983).

Если в отношении УМВ при лечении вертеброгенных церебро-сгшнальных сосудистых нарушений разночтений нет, то при рассмотрении целесообразности и эффективности использования различных приемов мануальной терапии мнения исследователей расходятся.

Так А.Б. Ситель (1998) и A.A. Лиев с сотр. (2000) показали эффективность "мягких техник" мануальной терапии при вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности. Ряд авторов обосновали высокую эффективность применения мануальных техник при дисциркуляторной энцефалопатии и последствиях кранио-цервикальной травмы (С.М. Ильяева, 1990; H.A. Красноярова и соавт., 1998; И.Ю. Михалев и соавт., 1990). Другие же авторы (Я.Ю. Попелянский, 1966, 1990; R. Di Fabio, 1999; М. Peters, 1995; W. Smith, 2003) предостерегают о возможности серьезных сосудистых осложнений (церебральных и спинальных) при неадекватных приемах мануальной терапии у пациентов с данной патологией. Л.Ф.Васильева (1999); A.Dahl et al. (1982); D.A. Szabela u. al. (1997) сообщают о таких осложнениях при применении "жестких техник" МТ (грубая одноплоскостная мобилизация, манипуляционный толчок, ударные приёмы) как тромбозы в позвоночных артериях, инфаркты в стволе мозга и спинном мозге.

Сведений о применении и эффективности "мягких техник" мануальной терапии у больных с поражением МАГ и недостаточностью цереброспинального кровообращения в доступной литературе мы не обнаружили.

Разработанный в неврологическом отделении Кисловодской клиники Пятигорского ГНИИ курортологии метод лечения вертеброгенной недостаточности мозгового кровообращения (ВНМК) с помощью вытяжения шейного отдела позвоночника (ШОП) с изменением вектора тяги в 2-х плоскостях (сагиттальной и фронтальной) приводит к расширению резервных возможностей ауторегуляции церебрального кровотока, оказывает потенцирующее влияние на воздействие УМВ (И.И. Великанов, Д.И. Великанов, И.Г. Игнатьев, 2002). Однако специальных исследований влияния на гемо-нейродинамику векторной тракции ШОП, в том числе в комплексе с мануальной терапией, не проводилось.

Импульсные токи низкой частоты и интенсивности (диадинамические и синусоидально-модулированные токи), отпускаемые на шейный отдел симпатической нервной системы по методике слабого воздействия (И.И.Великанов, 1972, 1991) способствуют улучшению мозгового кровообращения, уменьшению клинических проявлений церебро - спинальной сосудистой недостаточности. Данные методики испытаны на многих тысячах больных и используются во многих десятках лечебных учреждений России и государств СНГ, а на Кисловодском курорте являются неотъемлемым элементом базового курортного комплекса (БКК) при ВНМК.

С целью объективизации получаемых результатов лечения в условиях курорта целесообразно использовать адекватные неинвазивные методики исследования церебро-спинальной гемо - и нейродинамики: реоэнцефалографию (РЭГ) и полимодальные вызванные потенциалы мозга (ПВП).

По мнению известных учёных- нейрофизиологов (В.В. Гнездицкий и соавт., 2001) вызванные потенциалы в большей степени, чем другие нейрофизиологические методы, способны отражать степень проведения афферентных сигналов при воздействии тех или иных лечебных факторов.

Всё вышеизложенное явилось основанием для планирования и проведения данной работы.

Цель работы: Разработать эффективные дифференцированные лечебные комплексы, включающие мануальную терапию и векторную тракцию шейного отдела позвоночника на курортном этапе восстановительного лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией.

Задачи исследования:

1. изучить влияние однократных процедур мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника на церебро-спинальную гсмо-и нейродинамику по данным реоэнцефалографии и полимодальных вызванных потенциалов мозга у больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией;

2. изучить динамику клинического состояния, вибрационной чувствительности, полимодальных вызванных потенциалов и реоэнцефалографических показателей больных с сочетанными цереброспинальными сосудистыми нарушениями под влиянием базового курортного комплекса, а также базового курортного комплекса с добавлением мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника;

3. дать сравнительную оценку эффективности лечебных комплексов, в том числе у больных с различными формами цервикальной радикуломиелоишемии;

4. изучить отдалённые результаты лечения больных с сочетанной цереброспинальной сосудистой патологией.

Научная новизна. На основании проведённых исследований научно обоснованы и разработаны методы комплексной курортной терапии, включающие БКК, векторную тракцию ШОП и «мягкие техники» мануальной терапии у больных с сочетанной церебро - спинальной сосудистой патологией, обусловленной дегенеративно-дистрофическими изменениями ШОП и церебральным атеросклерозом. Изучены механизмы действия используемых физических факторов, заключающиеся в управлении потоками патологической и физиологической афферентации в регуляторные системы мозга. Проведена оценка терапевтической эффективности указанных методов лечения, определены их роль и место при начальной (НФ ЦРМИ) и более выраженных формах цервикальной радикуломиелоишемии (ЦРМИ). Доказано взаимное суммирующее и потенцирующее влияние БКК, векторной тракции ШОП и «мягких техник» мануальной терапии на клиническое состояние, церебро-спинальную гемо- и нейродинамику больных с СЦССП (хронической сосудисто-мозговой недостаточностью, поражением магистральных артерий головы, вертеброгенной цервикальной радикуломиелоишемией).

Теоретическая значимость. Раскрыты механизмы саногенетического действия «мягких техник» мануальной терапии и векторной тракции ШОП в сочетании с лечебными факторами курорта. С помощью ПВП проведена оценка состояния сенсорных систем мозга у больных с различными формами сочетанных церебро-спинальных сосудистых расстройств.

Практическая значимость. Разработанные на представлениях о сложных патогенетических механизмах СЦССП, методики применения БКК с добавлением векторной тракции ШОП и «мягких техник» мануальной терапии позволяют повысить эффективность комплексного лечения больных на Кисловодском курорте и расширить арсенал немедикаментозных способов восстановительного лечения больных. Проведённые исследования позволяют рекомендовать данные методы для лечения больных с СЦССП в сети санаторно-курортных учреждений, во внекурортных учреждениях реабилитационного профиля, а также самостоятельно использовать векторную тракцию ШОП в двух плоскостях и мануальную терапию («мягкие техники») в различных медицинских учреждениях вертеброневрологического и нейрососудистого профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией вертеброгенной и атеросклеротической природы на низко-среднегорном курорте Кисловодск возможно и эффективно.

2. С помощью ПВП (соматосенсорных и акустических стволовых вызванных потенциалов) и РЭГ в 3-х отведениях возможна объективизация нарушений гемо- и нейродинамики как на церебральном, так и на спинальном уровнях, а также верификация уровня и степени выраженности поражения сенсорных систем у больных с СЦССП.

3. Методики с применением БКК и тракции ШОП а также БКК и МТ не одинаково эффективны при различных формах ЦРМИ.

4. БКК с добавлением мануальной терапии («мягкие техники») и векторной тракции ШОП воздействуют на основные патогенетические звенья, оказывая взаимное суммирующее и потенцирующее влияние на клиническое состояние, цереброспинальную гемо- и нейродинамику, повышают эффективность реабилитации у больных с СЦССП.

Апробация работы и внедрение результатов исследований. Материалы диссертации изложены в 13 научных публикациях, в том числе изданы 2 -пособия для врачей, 1- усовершенствованная медицинская технология, получен патент №2236265 на изобретение «Способ лечения вертеброгенных церебро-спинальных сосудистых нарушений». Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (СПб., 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию института (Пятигорск, 2005).

Методы комплексного восстановительного лечения с применением базового курортного комплекса, «мягких техник» мануальной терапии и оптимизированной тракции ШОП применяются в неврологическом отделении Кисловодской клиники ПятГНРШК, санаториях «Заря», «Красные камни», «им. Г.К. Орджоникидзе», Кисловодском филиале Ставропольского краевого центра ЛФК и спортивной медицины.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 28 рисунками. Список использованной литературы включает 207 источников, из них 124 отечественных и 83 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных с еочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией в условиях низко-среднегорного бальнеоклиматического курорта возможно и эффективно. Общая эффективность лечения данного контингента больных составила 79,2%.

2. Полимодальные вызванные потенциалы (АСВП и ССВП) и реоэнцефалография в 3-х отведениях позволяют объективизировать нарушения гемо- и нейродинамики как на церебральном, так и на спинальном уровнях и верифицировать степень выраженности и уровень поражения сенсорных систем у больных с церебро-спинальной сосудистой недостаточностью.

3. Исследования полимодальных вызванных потенциалов и реоэнцефалографические исследования на однократных процедурах векторной тракции шейного отдела позвоночника и мануальной терапии с использованием «мягких техник» показали высокую эффективность использования каждого из этих лечебных факторов у изучаемого контингента больных. Однократная векторная тракция более отчётливо улучшает спинально- стволовую и корковую нейродинамику, а также гемодинамику в вертебрально- базилярной системе, чем мануальная терапия, которая нормализует прежде всего патобиомеханические изменения позвоночника.

4. Эффективность восстановительного лечения была наиболее высокой (93,3%) при добавлении к базовому курортному комплексу двух факторов -мануальной терапии и векторной тракции шейного отдела позвоночника. В группе сравнения, получавшей только базовый курортный комплекс произошли наименьшие положительные изменения клинической картины и нейрофизиологических показателей, а эффективность составила 53,3%. У больных с начальной формой цервикальной радикуломиелоишемии наиболее эффективным был комплекс с добавлением мануальной терапии и тракции шейного отдела позвоночника; следующим по эффективности оказался комплекс с добавлением мануальной терапии. У больных с развёрнутыми формами цервикальной радикуломиелоишемии комплекс с добавлением мануальной терапии и тракции шейного отдела позвоночника оказался близким по эффективности к комплексу с добавлением только тракционной терапии.

5. По данным катамнеза длительность терапевтического эффекта была самой высокой у больных основной группы, получавших базовый курортный комплекс с добавлением тракции шейного отдела позвоночника и мануальной терапии, где средняя продолжительность лечебного эффекта составила 9,4 мес, тогда как в группе сравнения улучшение клинического состояния сохранялось в среднем 5,2 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией (хронической сосудисто-мозговой недостаточностью, поражением магистральных артерий головы, спондилогенной цервикальной радикуломиелоишемией) разработаны дифференцированные лечебные комплексы, включающие базовый курортный комплекс с добавлением к нему векторной тракции шейного отдела позвоночника, мануальной терапии или их сочетания.

2. Восстановительное лечение больных с сочетанной цереброспинальной сосудистой патологией оптимально проводить в условиях Кисловодского курорта, на фоне базового курортного комплекса, включающего в себя: углекислые минеральные ванны (с концентрацией С02 0,9-1,1 г/л при 1° - 35-36°С длительностью 10-12 мин, через день, №10), прогулки по маршрутам терренкура, воздействие импульсными токами (СМТ или ДДТ) на проекцию позвоночных артерий №6 по методике И.И.Великанова.

3. Векторную тракцию шейного отдела позвоночника (в том числе во внекурортных условия) рекомендуется проводить в оптимизированном режиме по технологии И.И.Великанова, Д.И.Великанова, И.Г.Игнатьева (2002 г.). Оптимальные параметры тракции (ОПТ) определяются для каждого больного после 3-х процедур воздействия ДДТ (двухфазный /двухтактный ток) или СМТ(1 и IV род работы, частота 100 Гц, глубина модуляции 5075%, по 1,0-1,5 мин. каждого рода) на позвоночные артерии: по 2-3 мин. на проекцию каждой позвоночной артерии №3 ежедневно, №3 - через день. ОПТ варьируют в пределах: по силе тяги от 1 до 3 кг, по вектору- от 0° до 20° вперёд и от 0° до 15° в сторону (во фронтальной плоскости). Продолжительность процедуры- 10 мин. с последующим надеванием мягкого фиксирующего воротника на 10-20 мин. и ограничением резких движений головой/шеей. Тракции проводят ежедневно с интервалом между другими процедурами в 1,5-2 часа. Па курс -8-12 вытяжений. Для уменьшения прогредиентности сосудисто-мозговой недостаточности курс тракции следует повторять не реже 1-3 раз в год, особенно при выраженных формах цервикальной радикуломиелоишемии.

4. Противопоказаниями для тракции шейного отдела позвоночника у больных с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией являются: отрицательная динамика РЭГ при пробной тракции независимо от субъективного состояния, больные с выраженной патологией магистральных артерий головы и цереброваскулярной декомпенсацией, больные с выраженными клиническими и рентгенологическими проявлениями шейного остеохондроза (IV степень по 7аскег) в сочетании с выраженным атеросклеротическим поражением позвоночных артерий, с клинически значимой нестабильностью ПДС Ш-1У ст., с сопутствующей диэнцефальной патологией (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), психологически негативное отношение больного к процедуре (страхи, истерические состояния, психопатии), плохая переносимость процедур независимо от положительного характера изменения РЭГ.

5. Мануальную терапию («мягкие техники») в количестве 4-6 сеансов через день рекомендуется проводить либо на фоне базового курортного комплекса, либо самостоятельным курсом во внекурортных условиях (преимущественно при начальной форме цервикальной радикуломиелоишемии), а также во время курса вытяжения шейного отдела позвоночника (при начальной и развёрнутых формах цервикальной радикуломиелоишемии) - после 2 - 3-й процедуры вытяжения, с интервалом между процедурами 2-3 часа.

6. Противопоказаниями для мануальной терапии у болы!ых с сочетанной церебро-спинальной сосудистой патологией являются: острые дискогенные миелопатии, хроническая декомпенсированная шейная миелоишемия, вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии, клинически значимая нестабильность ПДС Ш-1У ст., секвестрированные грыжи межпозвонковых дисков, свежие травматические повреждения позвоночника, ассимиляция атланта с сужением позвоночного канала, остеопороз шейных позвонков, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения, а также сопутствующие заболевания органов и систем в стадии декомпенсации, лихорадочные состояния, отрицательное отношение к любым видам мануальной терапии.