Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Маннозо-связывающий лектин и факторы активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКС. Влияние на течение и прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения

На правах рукописи

Лосин Илья Евгеньевич

Маннозо-связывающий лектин и факторы активности нейтрофнльного фагоцитоза у больных с ОКС. Влияние на течение и прогноз по данпым двухлетнего проспективного наблюдения

14.01.05 - «Кардиология» 14.03.09 - «Клиническая иммунология, аллергология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

005558718

005558718

Работа выполнена в отделе неотложной кардиологии и лаборатории иммунопатологии сердечно-сосудистых заболеваний Научно-исследовательского Института кардиологии им. А. Л. Мясникова, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный

комплекс» МЗ РФ

Научные руководители:

В.н.с. отдела неотложной кардиологии, д м.а Роман Михайлович Шахнович

Руководитель лаборатории иммунопатологии

сердечно-сосудистых заболеваний, д.м.н. Кирилл Алексеевич Зыков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Гиляров Михаил Юрьевич, зам. главного врача по терапевтической помощи, заведующий региональным сосудистым центром ГБУЗ ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Доктор медицинских наук, профессор Латышева Татьяна Васильевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделений иммунопатологии взрослых, реанимации и интенсивной терапии клиники ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» МЗ РФ.

Защита состоится « « (О » диссертационного совета Д 208.073.04 по

2015 года в 13 часов на заседании по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская д. 15А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослан « « »2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Полевая Татьяна Юльевна

Актуальность проблемы. Острый коронарный синдром (ОКС) - инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия, являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения развитых стран. Морфологическим субстратом ОКС в большинстве случаев является внутрикоронарпый тромб, формирующийся на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки (АБ). Процессы повреждения, или «дестабилизации», АБ сложны и обусловлены взаимодействием ряда факторов. Возникновение ОКС в значительной степени связано с воспалительными процессами в АБ. Гипотеза воспалительной природы атеросклероза впервые была предложена Вирховым более 100 лет назад (Ross R. Atherosclerosis, 1999). Однако только в последние два десятилетия получены доказательства, что воспаление играет ключевую роль в развитии и прогрессировании атеросклероза и его осложнений. У больных с ОКС в периферической крови обнаруживаются признаки системной воспалительной реакции: повышение уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка) и цитокинов (интерлейкинов и т.д.), лейкоцитоз, нейтрофшшя. Получены убедительные данные о связи между уровнем различных маркеров воспаления и риском развития ОКС и неблагоприятным прогнозом после ОКС.

Последние годы проведено большое количество исследований по изучению маркеров воспаления, цитокинов при ИБС и ОКС. В тоже время факторы врожденного клеточного и гуморального иммунитета в этой области изучены недостаточно.

Есть данные о важной прогностической роли лейкоцитоза у больных с ОКС. Одной из основных функций нейтрофилов является фагоцитоз. Фагоцитоз, открытый Мечниковым И. в 1882 г., принято считать одной из важнейшей составляющей иммунного ответа. Нейтрофшш, наряду с моноцитами, являются основными фагоцитами крови. В клинической практике для оценки фагоцитоза используют несколько показателей: фагоцитарная активность нейтрофилов, фагоцитарное число, фагоцитарный резерв и др. Данные о фагоцитарной функции нейтрофилов у больных с ОКС малочисленны. Практически не изучено влияние функциональной активности нейтрофилов на развитие и прогноз ОКС.

Роль факторов гуморального звена врожденного иммунитета при ОКС также активно изучается в последнее время. Активация комплемента представляет собой одной из наиболее важных реакций неспецифического иммунного ответа. Существует 3 основных способа активации комплемента: классический, альтернативный и лектиновый. Триггером для запуска лектинового пути активации комплемента является маннозо-связывающий лектин (mannose-binding lectin, MBL). Роль MBL в ангиинфекционном иммунитете хорошо изучена. Дефицит MBL приводит к одному из самых часто

3

встречающихся иммунодефицитов и, как следствие, частых инфекционных поражениях у детей. Вместе с тем, при сердечно-сосудистых заболеваниях функциональное значение MBL остается непонятным. Данные о влиянии MBL на развитие и прогноз ИБС и ОКС противоречивы.

Цель исследования: Изучить уровень MBL и факторов фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с ОКС, оценить связь этих показателей с прогнозом заболевания по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Задачи исследования

1. Сравнить уровень MBL у больных с ОКС и в контроле.

2. Сравнить уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза (фагоцитарная акшвность нейтрофилов, фагоцитарное число, фагоцитарный резерв) у больных с ОКС и в контроле.

3. Изучить влияние на уровень MBL и факторов активности нейтрофилыюго фагоцитоза демографических показателей, факторов риска ИБС.

4. Изучить корреляцию между уровнем MBL и факторами активности нейтрофильного фагоцитоза с уровнем СРБ и BNP у больных с ОКС.

5. Оценить прогностическое значение MBL у больных с ОКС по дашшм двухлетнего проспективного наблюдения.

6. Оценить прогностическое значение факторов активности нейтрофильного фагоцитоза (фагоцитарная активность нейтрофилов, фагоцитарное число, фагоцитарный резерв) у больных с ОКС по данным двухлетнего проспективного наблюдения.

Научная новизна. Впервые в рамках проспективного исследования с двухлетним периодом наблюдения проведена оценка прогностической значимости уровня MBL и факторов фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с ОКС. Определены разделяющие значения, позволяющие использовать изучаемые параметры для стратификации риска больных с ОКС. Показано, что MBL и факторы фагоцитарной активности нейтрофилов обладают предсказательной способностью у больных с ОКС. Практическая значимость. MBL и факторы нейтрофильного фагоцитоза (ФАН, ФЧ, ФР) могут быть использованы в клинической практике как предикторы двухлетнего прогноза у больных с ОКС наряду с общепринятыми показателями. Внедрение в практику полученных результатов.

Результаты работы внедрены в научную и практическую работу ФГБУ «РКНПК» МЗ

РФ.

Апробация диссертации. Материалы доложены на межотделенческой конференции НИИ кардиологам им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ по апробации кандидатских диссертаций 16.09.2014, Протокол №6. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы, который содержит 165 источников. В работе приведены 24 таблицы и 43 рисунка.

Содержание работы

В исследование были включены 77 больных с ОКС (59 с OKCnST и 18 с OKCönST) 29-83 лет независимо от пола. Контрольную группу составили 35 человек без ИБС сопоставимого возраста. Диагностика и лечение ОКС проводилась в соответствии с критериями Европейского общества кардиологов от 2011 г. В котрольную группу вошли лица сопоставимого возраста, у которых на основании клинико-инструментального обследования исключен диагноз ИБС. У всех больных и лиц контрольной группы была взята сыворотка для последующего определения MBL, маркера воспаления СРБ и BNP цельная кровь для определения факторов активности нейтрофильного фагоцитоза (фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа, фагоцитарного резерва),. Сыворотка была заморожена и хранилась при температуре -70°С (рис. 7)

Группы больных с ОКС и контрольная группа оказались сопоставимы по основным демографическим и клиническим параметрам (табл. 1).

Таблица 1 Сравнительная характеристика групп

ОКС Контроль Р

Средний возраст, лет 58,6 55,7 нд

Мужской пол 79% 69% та

Женский пол 19% 29% нд

Курение 62% 51% нд

Сопутствующая артериальная гипертония 68% 60% нд

Сахарный диабет 22% 10% нд

Гиперхолестеринемия 75% -

Впервые выявленная ИБС 79%

Инфаркт миокарда в анамнезе 13%

АКШ в анамнезе 2,6%

ТБКА в анамнезе 7%

Среди больных с ОКС у 76% диагностирован OKCnST, у 24% пациентов -OKC6nST (8% с НС, 16% больных с ИМ без подъема ST). У 50,6% больных был выявлен ИМ передней локализации. В первые супси у 16,8% больных были признаки сердечной недостаточности. При разделении по тяжести проявлений сердечной недостаточности: Killip 1-46,2% больных, Killip II - 23%,Kill ip III - 23%, Killip IV - 7,6%.

Наблюдение за больными с ОКС продолжалось в среднем 571 день, максимум 940 дней от наступления ОКС!. Первичной конечной точкой являлась сердечно-сосудистая летальность и нефатальный инфаркт миокарда. Вторичная конечная точка (комбинированная) включала нижеперечисленные события: нефатальный инфаркт миокарда, повторная госпитализация с целью проведения ТБКА, АКШ или лечения симптомов НК, повторная реваскуляризация. Отдельно оценивалась сердечно-сосудистая смертность.

Критерии исключения из исследования: злокачественные новообразования и другие тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятельно влияющие на прогноз. Вторичная нестабильная стенокардия, в частности, обусловленная анемией, тиреотоксикозом, тахиаритмиями. Тяжелая печеночная и почечная недостаточность. Острые инфекционные и воспалительные заболевания; заболевания, требующие постоянного приема НПВС, блокаторов ЦОГ-2, глюкокортикоидов.

Методы исследования. В течение госпитализации все пациенты проходили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее ежедневные осмотры, клинические и биохимические анализы крови, ЭКГ в стандартных отведениях на аппарате МАС-300, ЭХО-КГ на аппарате Vivid7, GE, мониторирование ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, нагрузочные тесты (тредмил или добутамин-стресс-ЭХО-КГ или ЧПЭС), а также другие исследования, необходимые для лечения конкретного пациента. У всех пациентов была взята сыворотка для последующего определения MBL, факторов активности нейтрофильного фагоцитоза (фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного числа, фагоцитарного резерва), маркера воспаления СРБ и BNP. Сыворотка была заморожена и хранилась при температуре -70°С.

Иммунологические методы. Иммунологические методы исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии РКНПК (руководитель - проф. В.П. Масенко, исполнители-к.м.н. Е.И. Казначееваа, Г.А. Ткачев, Е.Г.Еосых, А. В. Рвачева).

Функциональную активность нейтрофилов оценивали по способности поглощать частицы латекса в базапьных условиях и после стимуляции зимозаном, с подсчетом поглощенных частиц в 100 нейтрофилах. Определяли следующие показатели: 1) фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) - процент фагоцитирующих клеток из 100 сосчитанных; 2) фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число частиц латекса, поглощенное одним нейтрофилом; 3) фагоцитарный резерв - отношение показателей фагоцитоза при стимуляции зимозаном к аналогичным в базальных условиях. Подсчет проводили на световом микроскопе фирмы Leica (Германия).

Определение уровня MBL проводилось с помощью стандартного коммерческого набора НВТ Human MBL (lectin assay) ELISA фирмы HyCultBiotech. В основе метода лежит специфическая реакция антиген-антсггело. Выявление образовавшегося комплекса проводят с использованием фермента в качестве метки для регистрации сигнала. Измерение проводили на спектрофотометре Sunrise (Тесап, Австрия) при длине волны 450 нм.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводился с помощью программ для статистического анализа Statistíca 6.0 и Medcalc. Применялись порядковые критерии Манна-Уитни для межгруппового сравнения. Уровень достоверности был принят р<0,05. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмана (ранговая корреляция). Для определения прогностической значимости изучаемых маркеров воспаления проводился логистический регрессионный анализ, регрессионная модель пропорционального риска Кокса, а также анализ выживания по методу Каплана-Мейера. При вычислении относительного риска для каждого показателя выбиралось референсное

7

значение OP, принимавшееся за 1,0. Строились 95% доверительные интервалы для средних и отношений шансов (odds ratios). Данные в таблицах представлены в виде М±т (медиана ± стандартная ошкока среднего).

С помощью ROC-анализа были определены значения уровня MBL и факторов активности нейтрофильнзго фагоцитоза (и соответствующие им значения чувствительности и специфичности), разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагопр иятным исходом для каждой исследуемой конечной точки.

Результаты исследования

За время наблюдения б пациентов, что составляет 7,8%, скончались от сердечнососудистых причин, из них 1 пациент (1,3%) скончался в первые сутки госпитализации. У 7,8% больных за время наб/подения развился нефатальный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация за время наблюдения проводилась 16,8% больных, 6,5% больных были повторно госпитализированы в связи с развитием нестабильной стенокардии или с декомпенсацией сердечной недостаточности (рис. 1).

Рисунок 1. Исходы у больных с ОКС по данным двухлетнего проспективного наблюдения

ОКС (п=77)

6

& Летальный исход

44

13

1/ Повторная госпитализация

N Инфаркт миокарда

£ выбывшие из исследования

Реваскуляризация

В

И неосложненное течение

J

Данные об исходах у больных с ОКСпБТ и ОКСбпБТ представлены в таблице 2.

Таблица 2 Исходы у больных с ОКСпБТ и (ЖСбпЗТ по данным двухлетнего проспективного наблюдения.

Исходы ОКСпБТ (п=59) ОКСбпБТ (п=18) Р

Смертельный исход 3 (5%) 3(17%) Нд

Инфаркт миокарда 5 (9%) 1 (5%) Нд

Реваскуляризация 7(12%) 6 (33%) Нд

Повторная госпитализация 3 (5%) 2(11%) Нд

Всего 18(31%) 12 (66%) 0.02

Прогноз по комбинированной конечной точке оказался достоверно хуже у больных с ОКСбпБТ (р=0,02), по сравнению с ОКСпБТ. По остальным неблагоприятным исходам достоверных различий выявлено не было (р>0.05).

Сравнительный анализ уровня МВЬ у больных с ОКС.

Уровень МВЬу больных с ОКС, ОКСпЗТ и ОХСбпЯТ и в контроле.

Уровень МВЬ у больных с ОКС был несколько выше, чем в контроле, но отличия недостоверны. (Табл. 3).

Уровень МВЬ был выше у больных с ОКСбп5Т (п=18), чем у больных с ОКСиХ'Г (п=59) (различия были недостоверными). Достоверных различий при сравнении уровня

МВЬ у больных с ОКСпБТ, ОКСбпЭТ и группой контроля выявлено не было. (Табл.3). Таблица 3. Сравнительный анализ урсшш МШ. у больных с ОКСпБТ и ОКСбпБТ

Показатель ОКС ОКСпБТ ОКСбпБТ Контроль Р ОКСпБТ-контроль Р ОКСбпБТ - контроль Р ОКСпБТ -ОКСвнЭТ

МВ1* нг/дл 1230±143 1171±15С 1394±328 1079±188 Нд Нд Нд

Уровень МВЬ в зависимости от размера и локализации инфаркта миокарда. У больных с ИМ передней локализации (п=39) была выявлена более высокая

концентрация МВЬ по сравнению с больными с ИМ нижней локализации (п=21), однако

различия недостоверны. Достоверных различий уровня МВЬ у больных с передшм и

нижним ИМ и лицами контрольной группы не выявлено (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительный анализ уровня МВЬ у больных с ИМ передней и нижней локализацией.

Показатель Передний ИМ Нижний ИМ Контроль р передний ИМ-нюкний ИМ р нижний ИМ - контроль р передний ИМ-контроль

MBL, нг/дл 150Ш14 846±221 1079±188 нд нд нд

На основании значений фракции выброса ЛЖ (ФВ) больных с ОКС разделили на подгруппы с выраженным снижением сократительной функции ЛЖ (ФВ<40%) и умеренным снижением (ФВ>40%). Уровень МВЬ у больных с обширным поражением миокарда был значительно выше, чем у больных с умеренно сниженной ФВ, однако различия оказались недостоверными (р=0,09). Достоверной разницы между концентрацией МВЬ у больных в зависимости от ФВ и показателем контрольной группы выявлено не было. (Табл. 5).

Таблица 5. Сравнительный анализ уровня МВЬ в зависимости от размера инфаркта миокарда.

Показатель ФВ<40%, п=21 ФВ>40%, п=56 Контроль Р ФВ<40% - контроль Р ФВ>40% - контроль Р ФВ<40% - ФВ>40%

MBL, нг/дл 1638±311 1076±159 1079±188 Нд Нд Нд (0,09)

Концентрация MBL у больных с сердечной недостаточностью (при поступлении Killip 1-4) была достоверно более высокой, чем у больных без признаков НК (2319±445 и 753±132, р=0,006).

Уровень MBL у больных с ОКС в зависимости от пола и возраста больных. Больных с ОКС разделили по возрасту: старше и моложе 65 лет. Уровень MBL не отличался у больных в зависимости от возраста (882 нг/дл и 854 нг/дл). Достоверных различий концентрации MBL у больных ОКС в обеих возрастных группах по сравнению с контрольной группой выявлено не было.

У мужчин с ОКС концентрация MBL оказалась выше, чем у женщин, однако различия недостоверны.

Уровень MBL в зависимости от наличия факторов риска ИБС.

Уровень MBL у больных с сопутствующим сахарным диабетом оказался вьгше, чем у

больных без сахарного диабета, однако различия недостоверны (1581 нг/дл и 753 нг/дл,

10

р>0,05). Концентрация МВЬ у больных ОКС не зависела от наличия ЛГ, гиперхолестеринемии и курения.

Сравнительный анализ уровня факторов активности неПтрофилыюго фагоцитоза у больных с ОКС.

Уровень факторов активности нейтрофилъного фагоцитоза у больных с ОКС и в контроле.

Уровень фагоцитарных факторов достоверно не отличался у больных с ОКС и в контроле. ФЧ оказалось ниже у больных с ОКС, однако различия оказались недостоверными (2,0±0,2 и 3,3±0,4, р=0,06).

ФАН и ФР были достоверно более высокими у больных с ОКСпБТ по сравнению с больными с ОКСбпЭТ (60±3,9 и 31±6,7, р-0,02; 82±4,3 и 32±8,1, р=0,02, соответственно). ФЧ было выше у больных с ОКСпБТ, однако различия были недостоверными. Достоверных различий при сравнении ФАН, ФЧ, ФР у больных с ОКСп8Т, ОКСбпЭТ с контролем выявлено не было (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительный анализ уровня факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКСпБТ и ОКСбггёТ

Показатель ОКС окает ОКСбггёТ Контроль Р ОКСпБТ-кокгроль р ОКСбпВТ кошроль р ОКСгйТ ОКСбпЭТ

Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 52±3,5 56-13,9 38±б,7 61±5,7 Ид Нд 0,02

Фагоцитарное ЧИСЛО 2,5±0,2 2,7±0,2 2±0,3 3,4±0,4 Нд Ид Нд

Фагоцитарный резерв, % б1±4,1 бб±4,3 43±8,1 71±6,3 нд нд 0,02

Уровень факторов активности нейтрофилъного фагоцитоза в зависимости от пола и возраста больных.

Достоверных различий уровня фагоцитарных факторов в зависимости от пола и возраста не выявлено. У пациентов младше 65 лет ФЧ было ниже, чем в контроле, однако различия недостоверны (1,9±0,2 в группе больных младше 65 лет, 3,3±0,4 в группе контроля, р=0,08).

У мужчин с ОКС ФЧ было значительно шоке, чем в контроле (2±0,2 и 3,3±0,4, р=0,07). ФАН и ФЧ практически не отличались у больных с ОКС в зависимости от пола.

Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза в зависимости от размера и локализации инфаркта миокарда.

Локализация ИМ не влияла на уровень всех фагоцитарных факторов. Параметры фагоцитарной активности практически не различались у больных в зависимости от ФВ и симптомов сердечной недостаточности.

Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза в зависимости от наличия факторов риска ИБС.

Сопутствующий сахарный диабет, артериальная гипертония, курение не влияли на уровень фагоцитарных факторов у больных с ОКС. Выявлено достоверное более высокое ФЧ у больных с гиперхолестеринемией по сравнению с больными с уровнем ХС<3.2 ммоль/л (2,3±0,2 и 1 ,б±0,3, р=0,03).

Корреляционный анализ

Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между уровнем MBL и ФАН, а также между уровнем MBL и ФР (коэффициент корреляции Спирмана (R Spearman) -0,37). Достоверной корреляционной связи между уровнем MBL и ФЧ не выявлено. Все факторы активности нейтрофильного фагоцитоза находятся в строгой корреляции друг с другом. (R достигал 0,96 (ФР и ФАН). Корреляционной связи между исследуемыми факторами и уровнем СРБ, BNP выявлено не было (табл. 7).

Таблица 7. Корреляционный анализ между MBL, факторами активности нейтрофильного фагоцитоза, СРБ, BNP.

Показатель MBL Фагоцитарная активность нейгрофилов Фагоцитарное число Фагоцитарный резерв

MBL вд -0.37 нч -0.37

Фагоцитарная активность нейгрофилов -0.37 на 0.74 0.96

Фагоцитарное число НД 0.74 m 0.72

Фагоцитарный резерв -037 0.96 0.72 НД

СРБ нд КЦ нд нц

BNP кя нд на нд

р<0,05, нд - достоверная корреляция отсутствует

Влияние уровня МВЬ и факторов активности нейтрофнлыюго фагоцитоза на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения.

Для исследования влияния изучаемых факторов на прогноз проводился расчет следующих параметров:

1. сравнение уровня исследуемых факторов у больных с благоприятными и неблагоприятными исходами;

2. Корреляционный анализ между уровнем исследуемого фактора и прогнозом;

3. ЯОС-анализ для определения значения исследуемого фактора, разделяющего выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом для каждой исследуемой конечной точки;

4. Логистическая регрессия с определением ОШ;

5. Анализ выживаемости по Каплан-Мейеру;

6. Построение регрессионной модели Кокса с определением ОР развития неблагоприятного исхода.

Анализ влияния МВЬ на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Первичная конечная точка (ИМ+ССС)

Уровень МВ1. у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением.

В течение 2 лет у 12 больных (15,5%) развились неблагоприятные исходы (ИМ+ССС) - первичная конечная точка.

Уровень МВЬ у больных с неблагоприятным исходом, оказался достоверно выше, чем у пациентов с благоприятным исходом (2319±367 - 8131.151, р=0,02) (рис. 12).

Анализ влияния уровня МВЬ на прогноз по методу Каплан-Мейера

С помощью ЯОС-анализа были определены значения уровня МВЬ (и соответствующие значения чувствительности и специфичности), разделяющие выборку на 2 группы: с благоприятным и неблагоприятным исходом для каждой исследуемой конечной точки.

Значение, разделяющее уровень МВЬ для первичной конечной точки (ИМ+ССС) составило 2273 нг/дл (62,5% чувствительность, 87,5% специфичность). Площадь под кривой 0,734±0,106 (95% ДИ 0,601-0,855). Уровень МВЬ>2273 нг/дл определял развитие неблагоприятного исхода (рис. 2).

Рисунок 2 Операционная характеристика (ROC-кривая) MBL. Первичная конечная точка (ИМ+ССС)

MSL

3 Г ■;

- i j

'1 •1 Ч- I —! 1

kl 7". -'. .1 - -; Г . 1 rl

О 3D 40 И 30 1С0

Специфичность

Высокий уровень MBL (>2273 нг/дл) оказывагг статистически достоверное (COX-MANTEL р=0.0008) влияние на прогноз. При регрессионном анализе выживаемости ОР=19 (95% ДИ 4,9-74,5), р=0,005. 01П 22,8 (рис. 3).

Рисунок 3 Влияние уровня MBL на прогноз. Первичная конечная точка.

Кшулиивная вккнзаемосп, по Каплзн-Мейеру

1,0 —j........;--

1 3,9 0.2 0.7 4 i , t i ■ OP=19, p=0,005

& £ 0,6 9,£ V

Э.Л

0 2CC 4ЙС 650 3CD 13GS Бремя, теп — XBfrumm-m — MBL>27J яг/да

Сравнительный анализ влияния МВЬ и Т1М1 индекса на прогноз. Первичная конечная точка (ИМ+ССС)

Т1М1 индекс - один из общепринятых интегральных показателей для прогнозирования неблагоприятных исходов у больных с ОКС. Рассчитывается по формуле ЧСС*(возраст/10)2/САД. Т1М1 индекс >30 обусловливает высокий риск развития госпитальной смертности (>10%).

Мы сопоставили прогностическую способность MBL и TIMI индекса у больных ОКС, включенных в исследование.

TIMI индекс был достоверно выше у больных с неблагоприятными исходами (27,5±6,9 и 19,6±1,3, р=0,02). При ROC-анализе значение, разделяющее TIMI индекса для первичной конечной точки, составило 27,2 (60% чувствительность, 90% специфичность). Площадь под кривой 0,726±0,070, 95% ДИ 0,596-0,833. Высокий TIMI индекс (>27,2) достоверно прогнозировал неблагоприятные исходы у больных с ОКС.

Корреляционной связи между уровнем MBL и индексом TIMI не выявлено (R=0,I5, р>0,05).

В нашей выборке у 62% больных с MBL>2273 нг/дл и только у 14% с M8L<2273 нг/дл развились неблагоприятные исходы. У 71% больных с высоким индексом TIMI были осложнения (рис. 4).

Рисунок 4. Сравнительный анализ влияния MBL и индекса TIMI на прогноз у больных с ОКС.

100%

высокий MBL низкий MBL высокий TIM! низкий TIM! Ш неблагоприятные исходы неосложненное течение

Таким образом, прогностическая способность МВЬ сопоставима с индексом Т1М1.

Анализ влияния ММ, на прогноз но данным двухлетнего проспективного наблюдения. Вторичная конечная точка (комбинированная)

Уровень МВЬ у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. В течение 2 лет у 30 больных с ОКС (38,9%) развились неблагоприятные исходы (ИМ + ССС + госпитализация + реваскулярнзация) - вторичная конечная точка.

Уровень МВЬ у больных с неблагоприятным исходом, оказался достоверно выше, чем у пациентов с благоприятным исходом (1571 нг/дл - 1026 нг/дл, р=0,04).

Влияние уровня МВЬ на прогноз по методу Каплан-Мейера.

Значение, разделяющее уровень МВЬ для вторичной конечной точки составило 746,9

нг/дл (76% чувствительность, 53% специфичность). Площадь под кривой 0,646±0,076

(95% ДИ 0,516-0,761) (рис. 5).

Рисунок 5 Операционная характеристика (ЯОС-кривая) МВЬ. Вторичная конечная точка (комбинированная)

ICO-SpccIflcüy

Высокий уровень МВЬ (>746,9 нг/дл) достоверно прогнозировал развитие неблагоприятных исходов с ОР 2,54 (95%ДИ 1,046-6,172), р=0,03, ОШ 3,67. (рис. 6)

Рисунок 6 Влияние уровня МВЬ на прогноз у больных ОКС. Вторичная конечная точка (комбинированная)

по Кзплан-МйПеру

е O.S \ 0.4

•к

»

?

* ! Р=0,03

1

N

к

100 200 300 400 500 603 700 ООО 900 1000 1100-МВЕ.<746.9 нг/ДЛ

Время, дни --MBL>746.9 нг/дл

Анализ влияния МВЬ па нрогноз поданным двухлетнего проспективного наблюдения. Сердечно-сосудистая смертность

Уровень МВЬ у больных с неблагоприятными исходами и неоспожненным течением.

В течение 2 лет 6 больных (7,8%) умерли от кардиальных причин (ССС).

Уровень МВЬ у больных впоследствии умерших был достоверно выше, чем у выживших (2059±257 нг/дл - 1!44±152 нг/дл, р=0,02). Определялась прямая достоверная умеренная корреляция между уровнем МВЬ и ССС (0,3, р=0.01).

Влияние МВ1 на сердечно-сосудистую смертность у больных с О КС..

Значение, разделяющее уровень МВЬ для конечной точки сердечно-сосудсиой

смертности составило 976,5 нг/дп (100% чувствительность, 60,3% специфичность).

Площадь под кривой 0,802±0,111 (95% ДИ 0,683-0,891) (рис. 7).

Рисунок 7. Операционная характеристика (ЯОС-кривая) МВЬ. Сердечно-сосудистая смертность.

О 20 <Ю 60 80 100 СпецЩммюсть

В связи с небольшим числом наблюдений достоверно оценить влияние уровня МВЬ на прогноз у больных с ОКС не представляется возможным. Однако, можно отметить, что у всех 6 пациентов, умерших за период наблюдения уровень МВЬ оказался выше 976,5 иг/дл (рис. 8).

Рисунок 8 Влияние уровня МВЬ на прогноз у больных ОКС. Сердечно-сосудистая смертность.

КугЕупатавная вь-жизаемосяь по ЗСашдо-Мшгру

1,©4

1,02 1.00 С-.&5

5

| 9 0.66 С,

8 0.52 ' ' о '

X 1 £ 0.55 о,ав С.86 0.02 V: \

0.60

С 203 4С0 €03 еоо 1С30 1200 мвг<?1г> *гг= • - • МВ»>976< ЯГ5= Вр«43а ДНИ

Влияние факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Первичная конечная точка (ИМ+ССС)

Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Первичная конечная точка (ИМ+ССС).

Значения факторов активности фагоцитоза достоверно различались у больных с неблагоприятными исходами: уровень ФАН был значительно ниже у больных с осложнениями (29±4,7 и 56±3,7, р=0,005). Выявлена отрицательная умеренная корреляция между ФАН и прогнозом (11—0,325, р<0.05). ФР и ФЧ были достоверно ниже у больных с неблагоприятным исходами по сравнению с больными без осложнений (29±б,7 и 65±4,2, р=0.005; 1,2±0,1 и 2.7±0,2, р=0.001 соответственно). Выявлена отрицательная достоверная умеренная корреляция между ФР, ФЧ и прогнозом (Я--0,4 и Я—О,32, р<0.05 соответственно) (табл. 8).

Таблица 8 Сравнительный анализ уровня фагоцитарных факторов у больных с

неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Первичная конечная точка.

Показатель Неблагоприятные исходы Неосложненное течение Р

Фагоцитарная активность пейтрофилов, % 29+4.7 ■ 56±3,7 0,005

Фагоцитарное число 1,3±0,1 2.7+0,2 0.001

Фагоцитарный резерв, % 32±б,7 65±4,2 0.005

Влияние факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз по методу Каппан-Мейера

Значение, разделяющее уровень ФАН для первичной конечной точки составило 60% (100% чувствительность, 50,9% специфичность). Площадь под кривой 0,763±0,070, 95% ДИ 0,643-0,858. Значение, разделяющее уровень ФЧ для первичной конечной точки составило 1,9 (100% чувствительность, 61,4% специфичность). Площадь под кривой 0,823±0,059, 95% ДИ 0,710-0,905. Уровень ФАН <60% характерно для больных с неблагоприятным прогнозом (рис. 24). Значение, разделяющее уровень ФР для первичной конечной точки составило 82% (100% чувствительность, 49,1% специфичность). Рис. 9.

Рисунок 9 Операционная характеристика (ШЭС-кривая) ФАН, ФЧ, ФР. Первичная конечная точка

Низкая ФАН (<60%), ФЧ (<1.9), ФР (<82%) достоверно предсказывали развитие неблагоприятных событий. (СОХ-MANTEL р=0.005). У всех больных с неблагоприятными исходами ФАН, ФЧ, ФР оказались ниже разделяющих значений, поэтому посчитать ОЩ и ОР не представляется возможным (рис. 10).

Рисунок 10 Влияние уровня ФАН, ФЧ, ФР на прогноз у больных ОКС. Первичная конечная точка

Кум>тшнзяая выживаемость яо Каплан-Мейсру

I 1 1 ?! O.SS О.&О i... :.V;..: :......

Ее к В, 65 *

$ C.S3 !. . .....■ -

0.75

0.70 - ФАНХСЧ,

О 200 «СО 303 100 0С0 590 700 SCO BpiMS, ДНИ ,СС0 1100

Сравнительный анализ влияния МВЬ и факторов активности нейтрофилыюго фагоцитоза на прогноз. Первичная конечная точка (ИМ+ССС).

Мы сопоставили прогностическую способность МВЬ и фагоцитарных факторов у больных ОКС.

В нашей выборке у 62,5% больных с МВЬ>2273 нг/дл и только у 14% с МВЬ<2273 нг/дл развились неблагоприятные исходы. У 100% больных с неблагоприятными исходами уровень ФАН и ФЧ были низкими, у 90% больных с неблагоприятными исходами уровень ФР был низким. Низкие значения фагоцитарных факторов выявлены у 38-50% больных с неосложненным течением ОКС (рис. 11).Таким образом, прогностическая значимость МВЬ и факторов активности нейтрофильиого фагоцитоза оказалась сопоставимой.

Рисунок 11 Сравнительный анализ МВЬ и фагоцитарных факторов на прогноз у больных с ОКС.

Сравнительный анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоцитоза и индекса ГШ1 на прогноз. Первичная конечная точка (ИМ+ССС).

Определение факторов активности нейтрофильного фагоцитоза оказалось сопоставимым по чувствительности с определением Т1М1 индекса для стратификации риска у больных с ОКС, при меньшей специфичности (рис. 12).

Рисунок 12 Сравнительный анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоцитоза и Т1М1 на прогноз у больных с ОКС.

100% 100%

высокая низкая высокое низкое ФЧ высокий низкий ФР высокий низкий ФАН ФАН ФЧ ФР Т1М1 Т1М1

- неблагоприятные исходы - неосложненное течение

Анализ влияния факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Вторичная конечная точка (комбинированная)

Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка (комбинированная).

Уровень ФАН оказался ниже, но не достоверно, у больных с неблагоприятным исходом (44±5,1% и 57±4,7%, р=0,059). Достоверной корреляции между ФАН и прогнозом не выявлено (р>0.05). ФР был недостоверно ниже у больных с неблагоприятным прогнозом (54±6% и 66±5,2%, р=0.059). Достоверная корреляция между ФР и прогнозом не зафиксирована (р=0.058) ФЧ было достоверно ниже у больных, с неблагоприятными исходами по сравнению с больными с неосложненным течением ОКС (2±0,2 и 3±0,3, р=0.03). Выявлена отрицательная достоверная слабая корреляция между ФЧ и прогнозом (-0,25, р=0.03) (табл. 9).

Таблица 9 Сравнительный анализ уровня факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных ОКС с неблагоприятными исходами и неосложненным течением. Вторичная конечная точка

Показатель Неблагоприятные исходы Неосложненное течение Р

Фагоцитарная акггивность нейтрофилов, % 44±5,1 57±4,7 0,059

Фагоцитарное число 2±0,2 3±0,3 0.03

Фагоцитарный резерв, % 54±6 66±5,2 0.059

Влияние факторов активности нейтрофильного лейкоцитоза на прогноз по методу Каппан-Мейера

Значение, разделяющее уровень ФАН для вторичной конечной точки составило 60% (72% чувствительность, 52,4% специфичность). Площадь под кривой 0,629±0,069, 95% ДИ 0,502-0,744. Значение, разделяющее уровень ФЧ для вторичной точки определить не удалось, так как 95% ДИ составил 0,491-0,734. Площадь под кривой 0,618±0,07. Значение, разделяющее уровень ФР для вторичной конечной точки составило 80% (68% чувствительность, 54% специфичность). Площадь под кривой 0,643±0,068, 95% ДИ 0,5160,756.

Низкая ФАН достоверно (Cox-Mantel test рЮ.02) прогнозировала развитие неблагоприятных исходов (ОР=2,84 (95% ДИ 1,18-6,83), р<0,001), ОШ 3,49 (рис. 13).

Рисунок 13 Влияние уровня ФАН на прогноз у больных ОКС. Вторичная конечная точка

Кумудм шпаги a=j»::3afwiccib по Клляан-Мэтеру

¿ОС *DC iSD 105 S3& 50С- 70С

№30 -«ДИ>60К

1!™ - -- ФАН«5054

Принимая во внимание, что разделяющее значение для ФЧ согласно ROC-анализу выявить не удалось, был проведен анализ влияния ФЧ на прогноз с использованием разделяющего значения для первичной конечной точки (<1.9). Низкое ФЧ (<1.9) достоверно (Cox-Mantel test р=0.002) прогнозировала развитие неблагоприятных исходов (ОР=3,489 (95%ДИ 1,52-8), р<0,001). ОШ 4,93 (рис. 14).

Рисунок 14 Влияние уровня ФЧ на прогноз у больных ОКС. Вторичная конечная точка

Ji>T^>7KiHEtus аыхцзагуость по Хаолан-Мейеру

8Л -.....V-—:

э :ос «з SES ив iGcc _фч>1 9

130 305 SCS ?ое S3C ИМ

S роля, дай

Достоверного влияния ФР на прогноз у больных с ОКС выявить не удалось (Сох-Mante! р=0.08) (рис. 15).

Рисунок 15. Влияние уровня ФР на прогноз у больных ОКС. Вторичная конечная точка

Куттшиэша выживаемость по Кщгин-Мьйеру

Анализ влияния факторов активности нейтрофилыюго фагоцитоза на прогноз по данным двухлетнего проспективного наблюдения. Сердечно-сосудистая смертность.

Уровень факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у выживших и умерших за время наблюдения больных.

Фагоцитарные факторы активации нейтрофилов достоверно различались у больных с неблагоприятным исходом: уровень ФАН оказался значительно ниже у больных с осложнениями (23±2,8 и 54,5±3,7, р=0,01). Выявлена отрицательная достоверная умеренная корреляция между ФАН и прогнозом (-0,3, р=0.01). ФР и ФЧ были достоверно ниже у больных с неблагоприятны™ исходами (26,8±3,2 и 64±4,2, р=0.02 и, 1,3±0,1 и 2,7±0,2, р=0.03 соответственно). Табл. 10.

Таблица 10 Сравнительный анализ уровня факторов активности нейтрофилыюго фагоцитоза у выживших и умерших за время наблюдения больных.

Показатель Умершие Выжившие Р

Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 23±2,8 54,5±3,7 0,01

Фагоцитарное число 1,3±0Д 2,7±0,2 0,03

Фагоцитарный резерв, % 26,8±3,2 64±4,2 0,02

Влияние факторов активности нейтрофильного фагоцитоза на прогноз по методу Каплан-Мейера

Значение, разделяющее уровень ФАН для сердечно-сосудистой смертности составило 31% (100% чувствительность, 70% специфичность). Площадь под кривой 0,811±0,073, 95% ДИ 0,696-0,897.

Значение, разделяющее уровень ФЧ для сердечно-сосудистой смертности составило 1,7 (100% чувствительность, 65% специфичность). Площадь под кривой 0,769±0,084, 95% ДИ 0,649-0,864.

Значение, разделяющее уровень ФР для сердечно-сосудистой смертности составило 35% (100% чувствительность, 70% специфичность). Площадь под кривой 0,799±0,077, 95% ДИ 0,682-0,887.

Принимая во внимание, что у всех больных с неблагоприятными исходами ФАН, ФР, ФЧ оказались ниже их разделяющих значений, кривые выживания оказались сходными.

24

Низкие значения факторов активности нейтрофильного фагоцитоза достоверно предсказывали развитие неблагоприятных исходов. Посчитать ОШ и ОР не удалось (рис. 16).

Рисунок 16. Влияние уровня факторов активности нейтрофильного лейкоцитоза на смертность у больных с ОКС.

Кумуяг вгаяая зыжнзашость по Капзан-Мейгзу

1.Ç4

1.С2

ш •-•.■•••——, ...

G.S3 C-.SÔ

ъ

s " о

2 •

£ G.S2 0.Ê2

3 v

г ЪМ O.Ôû - ........;-Ч.............;........ ......

ïï,82 C\SÛ 3Î4

с 200 iCO 620 600 1СС0 120Э " ' "Л4**!5^ ♦«<1,3, ФР<35?ь БреШ, дни

Выводы.

1. Уровень MBL и факторов активности нейтрофильного фагоцитоза достоверно не отличается у больных с ОКС и в контроле.

2. Уровень MBL и факторов активности нейтрофильного фагоцитоза не зависят от традиционных факторов риска ИБС. У больных с сахарным диабетом уровень MBL был выше, чем в контроле, однако различия недостоверны.

3. Корреляционной связи между уровнем MBL и факторов активности нейтрофильного фагоцитоза с уровнем СРБ и BNP не выявлено.

4. Повышение уровня MBL ассоциируется с большим по объему поражением миокарда и характерно для передней локализации ИМ.

5. Повышение уровня MBL ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у больных с ОКС по данным двухлетнего наблюдения. Прогностическая значимость MBL сопоставима с индексом T1MI.

6. Низкие значения факторов активности нейтрофильного фагоцитоза у больных с ОКС связаны с неблагоприятным прогнозом по данным двухлетнего наблюдения. Прогностическая значимость факторов активности нейтрофильного фагоцитоза сопоставима с индексом TIMI.

Практические рекомендации.

Для оценки двухлетнего прогноза у больных с ОКС в дополнении к известным факторам риска рекомендуется определение уровня MBL и факторов активности нейтрофильного фагоцитоза в первые сутки от начала заболевания. Повышение уровня MBL>2273 нг/дл является фактором риска ИМ+ССС. Повышение уровня MBL>976 нг/дгс связано с повышением риска ССС. Уровень фагоцитарной активности нейтрофилов <60%, фагоцитарного числа <1,7, фагоцитарного резерва <82% являются факторами риска ИМ+ССС.

Публикации по теме диссертации:

1 Лосин И.Е., Щахнович P.M., Зыков К.А., Руда М.Я. Уровень маннозо-связывающего лекпша и фагоцитарная активность лейкоцитов у больных с острым коронарным синдромом. Кардиология. 2014; 1: 27-33.

2 Лосин И.Е., Шахнович P.M., Зыков К.А., Руда М.Я. Сердечно-сосудистые заболевания и маннозо-связывающий лектин. Кардиология. 2014; 3: 64-70

3 Лосин И.Е., Шахнович P.M., Зыков К.А., Руда М.Я. Влияние маннозо-связывающего лектина (MBL) па прогноз у больных с острым коронарным синдромом. Кардиология. 2014; 12:4-12.

4 Losin I., Shahnovich R., Zykov К., Ruda M. Innate immunity factors may be involved in pathogenesis of acute coronary syndromes. Istanbul, 2012. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 2012; 1(S1): 171

5 Losin I., Shahnovich R., Zykov K., Ruda M. Mannose-binding lectin and factors of neutrophil activation in patients with Acute Coronary Syndromes. Program and abstracts of 8-th international conference Acute Cardiac Care. Jerusalem, 2013: 88.

6 Лосин И.Е., Шахнович P.M., Зыков K.A., Руда М.Я. Роль маннозо-связывающего лектина и факторов активации нейтрофилов у больных с ОКС. Тезисы конференции «Возможности современной кардиологии в рамках модернизации», Москва, 2013: 32.

7 Лосин И.Е., Шахнович P.M., Зыков К.А., Руда М.Я. Влияние маннозо-связывающего лектина (MBL) на прогноз у больных с острым коронарным синдромом. Тезисы VII Всероссийского форума «Вопросы неотложной кардиологии 2014: от науки к практике». Москва, 2014: 11.

8 Лосин И.Е., Шахнович P.M., Зыков К.А., Руда М.Я. Активность нейтрофильного фагоцитоза и прогноз у больных с острым коронарным синдромом. Неотложная кардиология. 2014; 4, стр.

Подписано в печать:

16.12.2014

Заказ № 10429 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru