Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Организация и использование российского регистра для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме

005059919

На правах рукописи

ЭРЛИХ Алексей Дмитриевич

Организация и использование российского регистра для оценки качества лечения и поиска путей по улучшению исходов при остром коронарном синдроме

14.01.05 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

1 К МАП 2013

Москва 2013

005059919

Работа выполнена в ФБГУН «Научно-исследовательский институт Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Грацианский

Николай Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова Минздрава России Гордеев

Иван Геннадиевич

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической

медицины» Минздрава России Шальнова

Светлана Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой кардиологии факультета постдипломного образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Шпектор

Александр Вадимович

Ведущая организация:

ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (г. Москва). '

ао

Защита состоится « ^ »_2013 года в ^ ^ ч на заседании

диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России (101990, Москва, Петроверигский пер., 10, стр. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

Автореферат разослан « ^ » ^_2013 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия; АСК - ацетилсалициловая кислота; АПФ - ангиотензинпревращающий фермент;

БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса;

БРА - блокатор рецепторов к

ангиотензину

В/в - внутривенно

ВОЗ - Всемирная Организация

Здравоохранения;

ГХС — гиперхолестеринемия;

ДАД - диастолическое артериальное

давление;

ДИ - доверительный интервал;

ИМ - инфаркт миокарда;

КА - коронарная артерия;

КАТ - коронарная ангиография;

КБС - коронарная болезнь сердца;

Класс КШр - степень СН при ОКС

КШ - коронарное шунтирование;

ЛКА - левая коронарная артерия;

МА - мерцательная аритмия;

не<2-ИМ - инфаркт миокарда без зубца О;

НМГ - низкомолекулярный гепарин;

НМК - нарушение мозгового

кровообращения;

НС - нестабильная стенокардия;

НФГ - нефракционированный гепарин;

ОКС - острый коронарный синдром;

ОКСпБТ - острый коронарный синдром с

подъёмами сегмента вТ;

ОКСбпБТ — острый коронарный синдром

без подъёмов сегмента БТ;

ОХС - общий холестерин;

ОШ — отношение шансов;

П/к - подкожно

ПКА - правая коронарная артерия;

РЕКОРД - российский регистр острого

коронарного синдрома

РФ - Российская Федерация;

САД - систолическое артериальное

давление;

СД - сахарный диабет; СН - сердечная недостаточность; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; TJIT - тромболитическая терапия; Тр - тропонины;

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс; ФР - факторы риска;

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХПН - хроническая почечная недостаточность;

4KB - чрезкожиое коронарное вмешательство;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиограмма;

ACCF - American Colleague of Cardiology

Foundation;

AHA - American Heart Association; р-АБ - бета-адреноблокатор; EHS-ACS - Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndrome;

GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events; Hb - гемоглобин;

Q-ИМ - инфаркт миокарда с зубцом Q; ROC - receiver-operator characteristic curve;

vs — versus — против

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Правильное и полноденное лечение больных с ОКС, описанное в современных руководствах (European Heart Journal 2008; European Heart Journal 2011) позволило за последние годы значительно уменьшить летальность. Вместе с тем, несмотря на прикладываемые усилия, летальность при ОКС в России сохраняется высокой. Важными причинами этого являются особенности лечения больных в широкой врачебной практике, которые часто не соответствуют существующим нормам.

Важную роль в оценке степени соблюдения стандартам лечения играют специально организованные, проспективные, наблюдательные исследования - регистры. Их главной особенностью является то, что они включают всех без исключения больных, и учитывают различные анамнестические, клинические и лечебные факторы.

Регистры ОКС, являются наиболее точным отражением реальной клинической практики, они характеризуют степень применения положений руководств. Функции регистров ОКС позволяют использовать их для характеристики лечебных подходов и оценки их качества, своевременности и полноты использования высокотехнологичных способов лечения, выделения дополнительных ФР, формирования новых стратегий для прогнозирования исходов заболевания. Именно с помощью регистров, которые помогают выявлять недостатки в ведении больных, возможно увидеть наиболее оптимальные пути по улучшению качества лечения.

Ценным источником знаний для улучшения качества лечения больных с ОКС, стали крупные национальные и международные регистры, проводимые в последние годы, (Hasdai D et al, 2002; Hoekstra JW et al, 2002; Steg PhG et al, 2002; Oliveira GBF at al, 2007). Важность организации регистров ОКС в каждой больнице была подчеркнута в последнем обновлении рекомендаций ACCF и AHA (Updating the 2007 Guideline 2011).

Вместе с тем, в России до недавнего времени не было организованного по всем правилам независимого регистра ОКС - были либо локальные регистры, либо незначительное участие в международных регистрах, либо программы, организация и работа которых проводилась не в полном соответствии с правилами качественных регистров (Явелов И.С. и др, 2003; Космачёва Е.Д. и др. 2008; Дупляков Д.В. и др, 2010; Бойцов С.А. и др., 2010). В отдельных российских стационарах практически не существовало практики проведения внутрибольничных регистров ОКС, а качество работы оценивалось по официальным статистическим отчетам. Несомненно, что это не дает возможности полноценно оценить работу стационаров. Опыт организации и участия в

регистре ОКС поможет врачам и организаторам здравоохранения проводить подобные программы в дальнейшем.

Все эти предпосылки легли в основу работы по организации и проведению независимого регистра ОКС в России и использования его даиных как для оценки качества лечения и выработки мер по его улучшению, так и для возможности улучшить прогнозирование исходов у больных с ОКС.

Цели исследования. Организовать и провести независимый регистр ОКС в различных регионах и различных по степени оснащённости стационарах РФ для оценки качества лечения ОКС, поиска оптимальных путей для улучшения лечения ОКС, а также для повышения точности прогнозирования исходов. Задачи исследования:

1. Составить протокол в соответствии с международными стандартами организации и проведения регистров, собрать участников регистра - врачей из стационаров, в которые поступают больные с ОКС, а также обеспечить сбор, хранение, передачу и обработку информации, полученной в ходе проведения регистра.

2. Оценить демографические, анамнестические, клинические характеристики больных, включённых в регистр, подходы к лечению и исходы за время госпитализации и за 6 мес. от начала ОКС.

3. Выявить степень использования современных рекомендаций по лечению ОКС, показать наиболее значимые недостатки в выполнении рекомендаций, оценить связь степени соблюдения рекомендаций с исходом.

4. Основываясь на результатах регистра, определить пути улучшения лечения больных с ОКС.

5. Выявить факторы, влияющие на прогноз у больных, включенных в регистр и составить многофакторную шкалу для оценки прогноза, проверить ее значимость, определив возможности для практического использования.

6. Оценить динамику выявленных особенностей лечения ОКС в ходе проведения последующих подобных регистров, организованных спустя несколько лет. Научная новизна. Впервые силами самих участников, контактирующих только через

Интернет, был организован и проведён независимый проспективный регистр ОКС в российских стационарах. Были разработаны варианты регистрационных карт регистров ОКС, адаптированные для российских стационаров.

Удалось получить достаточно объективную информацию о различных аспектах лечения больных с ОКС в стационарах различного типа. Выявлены существенные недостатки в повседневном лечении больных ОКС и определены основные направления

по улучшению результатов лечения. Определены группы больных, улучшение качества лечения которых позволит наиболее значимо положительно повлиять на исходы при ОКС в России.

Впервые на основании данных многоцентрового регистра ОКС удалось выявить факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом, создать шкалу для оценки вероятности развития смертельного исхода, удалось проверить точность этой шкалы и определить возможности её практического использования.

Собраны данные, которые можно использовать для проведения сравнительной оценки результатов будущих регистров и клинических исследований.

Практическая значимость. Полученный опыт организации российского регистра ОКС может быть использован при проведении подобных проспективных регистров, как локальных, так и региональных, в дальнейшем.

Данные регистра РЕКОРД, подтверждают, что российская когорта больных ОКС сопоставима с когортами больных, представленных в крупных международных исследованиях. Это свидетельствует о справедливости практического использования всех положений современных рекомендаций, а также применимости находок крупных регистров в отношении российских больных.

Определены категории больных с ОКС, у которых наиболее активное лечение, в том числе инвазивное, может привести к наиболее заметному улучшению исходов — пожилые больные, женщины и лица с СД в анамнезе, признаками СН.

В ходе анализа результатов были получены объективные подтверждения наиболее типичных для российских стационаров недостатков в лечении ОКС. Было доказало, что наиболее неблагоприятное значение несоблюдения руководств по лечению ОКС проявляется в группах больных высокого риска. Одним из важных выявленных недостатков лечения, отражающихся на его результатах, является редкая госпитализация больных высокого риска в стационары, имеющие возможность выполнять коронарные вмешательства («инвазивные» стационары), а также недостаточное использование возможностей этих стационаров.

Было показано, что важнейшим путём для улучшения показателей госпитальной летальности является сосредоточение усилий на лечении больных высокого риска — пожилых, женщин, больных с СД, с признаками СН, с высоким значением прогаостической шкалы РЕКОРД. На уровне «Скорой помощи» - предпочтительная госпитализация именно больных высокого риска в «инвазивные» стационары. На уровне «инвазивных» стационаров — первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств больным высокого риска. На уровне «неинвазивных» стационаров —

стремление выделять больных высокого риска для скорейшего перевода их в «инвазивные» стационары и использования у них максимально активного лечения.

На основе материала регистра была создана новая прогностическая шкала для ранней оценки риска у больных с ОКС - шкала РЕКОРД. Ее прогностическое значение оказалось сопоставимым с хорошо изученной шкалой GRACE, а по простоте использования даже превосходит ее. Применение шкалы РЕКОРД позволяет проводить стратификацию риска без определения уровня Тр. Прогностическая шкала РЕКОРД способна выделять дополнительную группу больных высокого риска среди тех, у кого был низкий риск по шкале GRACE. Шкала РЕКОРД может быть использована на практике для выделения больных, которым показано первоочередное проведение инвазивных коронарных вмешательств.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии ГКБ № 29 г. Москвы, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово и ФГКУ кардиологического отделения Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства обороны РФ.

Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась на конференции Лаборатории клинической кардиологии ФГБУН «НИИ Физико-химической медицины» Федерального медико-биологического агентства России 6 июня 2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в т.ч., 18 статей в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для опубликования материалов диссертаций.

Основные материалы диссертации доложены на нескольких Российских национальных конгрессах кардиологов в Москве 2008, 2009, 2010 и 2011, XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве 2009,, II, П1 и IV Всероссийских форумах «Неотложная кардиология» в Москве 2009, 2010, 2011, Ш Съезде кардиологов Приволжского федерального округа в Самаре, 2010, Международной конференции «Современная кардиология - эра инноваций» в Томске, 2010, Международном конгрессе «EuroPRevent 2010» в Праге 2010, 7-ом международном конгрессе Acute Cardiac Саге, Тель-Авив 2011, 9-ом международном конгрессе Coronary Artery Disease в Венеции 2011, Всемирном конгрессе кардиологов 2012 в Дубае 2012, Московском международном форуме кардиолого в Москве 2012, XI и ХШ Всероссийских научно-образовательных форумах «Кардиология 2010» и «Кардиология 2012» в Москве 2010 и 2012, Конференции

«Кардиология в свете новых достижений медицинской науки» в Москве 2012, ежегодном Конгрессе American Heart Association в Лос-Анджелесе 2012.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 305 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, содержащего 276 литературных источников, 42 из которых отечественные. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 45 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Подготовительные процедуры. В ходе подготовки проекта российского регистра ОКС было дано название - РЕКОРД, был создан интернет-сайт регистра РЕКОРД -www.acs-registry.ru, а также разработаны протокол регистра и регистрационная карта. За их основу взяты соответствующие документы европейского регистра EHS-ACS-П.

Преимущественно путем использования Интернета были собраны участники регистра — врачи из стационаров, куда поступают больные с ОКС. Все участники сами изъявили желание участвовать в регистре РЕКОРД.

Основные принципы организации регистра:

□ Добровольность — добровольное осознанное участие врачей в регистре и готовность строго следовать протоколу.

□ Независимость — материальная и иная незаинтересованность участников регистра, незаинтересованность их в получении того, или иного результата.

□ Неотобранность — отсутствие специального отбора стационаров-участников, а также абсолютное соблюдение принципа включения всех последовательно госпитализированных больных с ОКС.

Требования к участникам регистра. Участвовать в российском регистре РЕКОРД могли любые стационары, находящиеся на территории РФ, в которые поступали больные с подозрением на ОКС.

Критерии включения. В каждом центре в регистр должны быть включены все последовательно госпитализированные больные с подозрением на один из типов ОКС на момент поступления в стационар:

- OKCnST: начало симптомов не более, чем за 24ч. до госпитализации, или сохранение их в течение 24ч. до госпитализации; симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль > 20 мин, одышка, синкопе, остановка кровообращения и др.; изменения

на ЭКГ: подъем сегмента ST > 1 мм по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная БЛНПГ.

- ОКСбпБТ: начало симптомов не более, чем за 24ч. до госпитализации, или сохранение их в течение 24ч. до госпитализации; симптомы, заставляющие заподозрить ОКС: ангинозная боль в покое > 20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III ФК, нарастание класса стенокардии до Ш ФК; отсутствие на ЭКГ признаков OKCnST (может не быть никаких изменений на ЭКГ). Больной должен быть жив на момент госпитализации в стационар.

Критерии певключення. Ипфаркт миокарда, ставший осложнением 4KB или КШ; больной уже был включен в регистр РЕКОРД.

Период включения н наблюдения. Предполагалось включение в каждом центре 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, или включение всех последовательных больных ОКС в течение I мес., если объем поступления в центр был < 50 больных с ОКС/мес. Наблюдение продолжалось весь период госпитализации, а также в течение 6 мес. после начала ОКС путём телефонных опросов. Первый больной был включён в регистр 1 ноября 2007 г, последний - 10 февраля 2008 г.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакетов программ STATISTICA 5.0 и 6.0, а также SPSS 8.0 и 10.0.

Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия х2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было < 5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значениях двустороннего р<0,05.

Для выявляли факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся однофакторный и многофакторный пошаговый анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в том случае, если в однофакторном анализе значение р для него было меньше 0,1.

Выявление оптимального соотношения значений чувствительности и специфичности для прогностической шкалы и для сравпения различных прогностических шкал проводилось построение характеристической ROC-кривой.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ Поиск стационаров-участников регистра. Заявки для участия в регистре были подапы из 21 стационара. Включение больных проводилось в 18 зарегистрированных стационаров. Таким образом, доля так называемых активных центров, т.е. таких, которые включили > 1 больного, в регистре РЕКОРД составила 85,7%. Стационары-участники регистра располагались в 13 российских городах из разных регионов: Альметьевск, Белгород, Воронеж, Екатеринбург, Ивапово, Кемерово, Кострома, Краснодар, Одинцово, Москва, Пермь, Санкт-Петербург, Тверь. Общая примерная численпость населения, проживающая в этих городах - > 25 млн. человек. Среди участвующих в регистре стационаров 10 (55,6%) были «инвазивными», т.е. с возможностью выполнения КАГ), 6 (33,3%) имели кардиохирургическую службу. В среднем в каждый центр поступали 80 больных с ОКС/мес - от 20 до 200. Примерное среднее число жителей, обслуживаемое каждым центром составило 480 тыс. - от 100 тыс. до 2 млн. Из всех центров регистра РЕКОРД 10 (55,6%) находились в городском или муниципальном подчинении, 2 (11,1%) -в областном или краевом подчинении, 3 (16,7%) были ведомственными, а ещё 3 (16,7%) — специализированными медучреждениями или институтами.

Определение числа больных, которых надо включить в регистр для получения достоверных данных о работе стационара. Эта часть работы заключалась в том, чтобы выяснить, достаточно ли в каждом стационаре включать в регистр 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, чтобы получать достоверные данные о его работе.

Для проверки этого предположения сравнены между собой две независимые группы больных с ОКС, госпитализированных в городскую клиническую больницу № 29 г. Москвы. Первую труппу (группа А) составили 50 последовательно госпитализированных больных с ОКС, включенных в регистр EHS-ACS-П. В другую группу (группа Б) попаши 448 больных с ОКС, последовательно госпитализированных в 2005 г. Достоверных различий между группами ни по одному из основных анамнестических, клинических или лечебных показателей выявлено не было.

Острый ИМ диагностирован у 50% больных в группе А и 52% больных в группе Б (р>0,05). Частота смертельных исходов в группах А и Б представлена на рисунке 1.

%

зо

р>0,05 (для каждого)

8

8,9

5,1 5,1

о

ОКСпБТ

ОКСбпБТ

Все больные

Щ Группа А (п=50)

Грушіа Б (п=448)

Рис. 1 Частота смертельных исходов за время госпитализации в группах сравнения при поиске необходимого числа больных для включения в регистр.

Заключение по организационной части работы:

□ Российский регистр ОКС РЕКОРД был организован как проспективная, краткосрочная, исследовательская, наблюдательная, многоцентровая программа.

□ Объединившись на добровольной и бескорыстной основе для организации и проведения российского регистра ОКС РЕКОРД, врачи из 18 стационаров 13 городов России, создали пример научного исследования организованного силами самих его участников.

□ Широкий спектр, представленных в регистре стационаров, география его проведения, а также полная независимость участников и незаинтересованность их в том или ином результате должны были обеспечить получение в ходе проведения регистра объективных данных, ые искажённых системной ошибкой.

□ В ходе предварительной подготовки к проведению регистра было определено, что включение 50 последовательно госпитализированных больных является достаточным для получения достоверной объективной информации о характеристиках больных и оценки лечения ОКС в отдельном стационаре.

Общая характеристика включенных больных. С 01.11.07 по 10.02.08 в регистр были включены 796 больных, госпитализированных с симптомами ОКС. Среди них было 455 (57,2%) мужчин и 341 (42,8%) женщина. В «инвазивных» центрах были включены 415

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(52,1%) больных. Средний возраст включенных больных составлял 64,7±12,1 лег: максимум—, минимум — 31 год.

Основные анамнестические данные о больных представлены в таблице 1.

• Таблица 1

Основные анамнестические данные больных, включённых в регистр РЕКОРД

| Есть (%) | Нет (%) | Не известно (%)

Перенесённые заболевания/состояния

ИМ 38,6 59,7 1,7

Стенокардия (в последние 3 месяца) 64,8 32,4 2,8

ХСН 32,2 63,3 4,5

НМК 10,9 88,3 0,8

Периферический атеросклероз 7,3 66,7 26,0

ХПН 2,9 90,6 6,5

Хронические заболевания лёгких 12,1 82,4 5,5

Стенозы КА >50% при КАТ 9,0 18,0 73,0

ЧКВ 6,0 93,5 0,5

КШ 1,8 ... 97,6 0,6

Факторы риска

АГ 85,3 12,7 2,0

ГХС 24,0 19,3 56,7

КБС в семье 21,2 34,4 44,6

Курение

Курят в настоящее время 27,5 59,0 4,6

Курили ранее 8,9

СД 18,1 81,5 0,5

Диета 4,8

Пероральные препараты 8,3

Инсулин 2,5

Вновь диагностированный 2,5

Примечание: данные представлены в виде % от общего количества больных

Доля больных с повышенным уровпем ОХС >5,0 ммоль/л в первом определении, ближайшем к поступлению была 50,7%. Доля больных с повышенным уровнем глюкозы >7,0 ммоль/л при поступлении составила 32,9%, с повышенным уровнем креатинина >200 мкмоль/л - 2,3 %, со сниженным уровнем НЬ<100г/л-4,1%.

В таблице 2 показало сравнение больных в регистре РЕКОРД с больными, включёнными в крупные международные регистры (GRACE и EHS-ACS).

Таким образом, более половины больных, включенных в регистр РЕКОРД, в прошлом имели признаки КБС, довольно часто - признаки СН и АГ; более половины включенных больных до госпитализации не знали о своём уровне ОХС, а из тех, кто знал о наличии у себя ГХС, лишь 23% принимали статины.

Таблица 2

Сравнение основных демографических и анамнестических показателей у больных из _регистров РЕКОРД, EHS-ACS-Registry и GRACE _

РЕКОРД EHS-ACS GRACE

(п=796) (п=16906) (п=11389)

Демографические показатели

Средпий возраст, годы 64,7 61,5 66,3

Мужчины (%) 57,2 75,3 66,5

Перенесённые заболевания/состояния (%)

ИМ 38,6 21,3 32

Стенокардия в последние 3 месяца 64,8 28,0 68,1

ХСН 32,2 6,2 11,0

НМК 10,9 5,6 8,3

4KB 6,0 13,2 14,0

кш 1,8 4,7 12,6

ФР (%)

АГ 85,3 57,4 57,8

ГХС 24,0 44,0 43,6

Курят в настоящее время 27,5 34,8 56,7

СД 18,1 29,0 23,3

Важно, что по большинству демографических и анамнестических данных больные в регистре РЕКОРД соответствовали больным из крупных международных регистров, показывая большее совпадете с регистром GRACE. Заметным отличием больных регистра РЕКОРД стали более частое наличие перенесённого ИМ, наличия ХСН и АГ, и менее частое — СД, ГХС, перенесённых коронарных вмешательств.

Сравпение основных клинических показателей и лечения за период госпитализации у больных с разными типами ОКС. Из всех больных, включенных в регистр РЕКОРД у 246 (30,9%) больных был OKCnST, а у 550 (69,1%) - OKC6nST.

При сравнении больных с OKCnST и OKC6nST выявлено, что среди больных с OKCnST было достоверно меньше перенёсших в прошлом ИМ, имеющих стенокардию, ХСН или АГ в анамнезе. СД в прошлом, наоборот, встречался у больных с OKCnST достоверно чаще. Сравнение клинических данных, полученных на момент поступления в стационар, представлено в таблице 3.

Обращает на себя внимание, что у довольно большого числа больных ни разу за время госпитализации не был определен ни один маркер некроза миокарда. При этом, уровень Тр был определен у < Va включенных больных.

Таблица З

Сравнительные клинические данные на момент поступления в стационар у больных с

ОКСнвТ и ОКСбпЭТ

ОКСпБТ (п=246) ОКСбпБТ (п=550) Р

Основной симптом (%)

Боль в груди 90,2 88,7 0,61

Одышка 4,9 5,8 0,71

Данные при поступлении

Поступили в «инвазивный» стационар (%) 65,4 46,2 <0,001

Время от начала симптомов до поступления, ч.* 4,33 (2,17-9,58) 7,42 (3,00-23,75) <0,001

Показатели ЭКГ щ ри поступлении (%)

Синусовый ритм 85,8 89,1 0,2

Элевации БТ > 1мм 90,7 6,4 -

Депрессии 8Т > 1мм 2,4 29,4 -

Полная БЛНПГ 6,5 4,7 0,38

«Передняя» локализация изменений на ЭКГ (У1-У4) 47,2 38,5 0,028

Клинические показатели при поступлении (%)

САД, мм рт.ст.* 130(110-150) 140 (130-160) <0,001

ДАД, мм рт.ст.* 80 (70-90) 85 (80-90) <0,001

ЧСС, уд/мин* 78 (66-90) 76 (70-88) 0,96

Класс Кіііір I 71,1 85,2 <0,001

П 15,0 11,5 0,19

Ш 6,5 2,9 0,03

IV 7,4 0,4 <0,001

Частота определения маркеров некроза миокарда (%)

Тр Т или I 22,3 18,2 0,2

Больные, которым не был определён ни один из маркеров некроза 13,8 22,9 0,004

Примечания: * указана медиана, в скобках 1 и 3-й квартили распределения показателя); Класс КЛНр — степень СН, определяемая при ОКС

Лечение в стационаре. Первичная реперфузионная терапия при ОКСпЗТ. Первичная реперфузионная терапия - ТЛТ или первичное ЧКВ — проведена немногим более, чем у половины больных с ОКСпБТ - у 127 или у 51,6%. Из них ТЛТ проведена у 79 (62,2%), а первичное ЧКВ - у 46 (36,2%) больных. ТЛТ на догоспитальном этапе была начата у 10 больны - 4,1% от всех больных с ОКСпБТ, и 12,7% от больных, получивших ТЛТ. Медиана времени от момента госпитализации до начала ТЛТ в стационаре составила 0,33 ч (0,17-0,53). В большинстве случаев ТЛТ проводилась стрептокиназой - 52 (65,8%) больных. Препарат тканевого активатора плазминогена получили 19 (24,1%).

Медиана времени от момента госпитализации до начала первичного ЧКВ составила 1,5 ч (0,83-4,08). ЧКВ после первоначально проведенной ТЛТ было выполнено у 10 больных (4,1% от всех больных с ОКСпвТ), так называемое «спасительное ЧКВ» - после неуспешной ТЛТ - у 7 (2,8%) больных.

Лечение в стационаре. Инвазивное лечение при ОКСбпЗТ. Большинство больных с ОКСбпБТ получили консервативное лечение - 79,6%. Экстренная процедура ЧКВ в первые 2 часа госпитализации выполнена у 0,9%, а срочная в первые 72 часа - у 6,9% больных. В более отдалённые сроки инвазивное коронарное вмешательство проведено у 3,6% больных. Операция КШ во время госпитализации была выполнена у 5,8% больных.

Лечение в стационаре. Парентеральные антикоагулянты. Частота использования любых парентеральных антикоагулянтов у больных с ОКСпБТ была достоверно выше, чем у больных с ОКСбпБТ - 94,7% уэ 84,9% (р<0,001). НФГ получали 79% больных с ОКСпБТ и 73% ОКСбпБТ, НМГ - 13% и 10%, соответственно (для всех р>0,05)

Обращает на себя внимание, что введение НФГ в стационаре у 22% больных было начато в общей палате, т.е., скорее всего, не в виде в/в инфузии, а п/к.

Лечение в стационаре. Другие медикаменты. Частота назначения основных препаратов, использующихся для лечения ОКС в стационаре представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота применения антиагрегантов и других медикаментов _у больных с ОКСпБТ и ОКСбпЗТ_

ОКОгёТ (п=246) ОКСбпБТ (п=550) Р

Антиагреганты (%)

АСК начата догоспиталыю 56,1 33,5 <0,001

из них в дозе 160-325мг 66,7 64,3 0,78

в первые 24 ч госпитализации 93,5 91,1 0,31

в стационаре 93,9 92,9 0,72

Клопидогрел первая доза ЗОО-бООмг 35,4 19,4 <0,001

в стационаре 44,7 27,6 <0,001

Блокаторы ПЬ/Ша рецепторов 0 0,5 0,59

Другие препараты (%)

Р-АБ в/в 3,3 1,3 0,08

перорально 85,0 89,1 0,17

ИАПФ 86,2 83,6 0,42

БАР 2,4 2,9 0,89

Диуретики 46,7 45,5 0,79

Инотропные препараты 19,9 4,5 <0,001

Нитраты 71,1 73,3 0,6

Только у 2/3 больных, принимавших АСК на догоспитальном этапе, доза ее была рекомендуемой - 160-325 мг. Обращает на себя внимание малая частота применения клопидогрела, особенно при ОКСбпвТ.

Диагностические манипуляции. Диагностическая КАГ за время госпитализации проведена 217 (27,3%) больным. Для ее выполнения 17 (2,1%) больных были переведены в другой стационар.

По результатам КАГ у 48 (6,0%) больных был выявлен значимый стеноз одной КА, у 52 (6,5%) - двух КА, у 85 (10,7%) — 3-сосудистое поражение, у 4 (0,5%) - изолированное поражение ствола ЛКА, а у 11 (1,4%) - поражение ствола ЛКА в сочетании с поражением ПКА. У 28 (3,5%) больных при КАГ не было выявлено значимых стенозов КА.

Исходы за время госпитализации. Длительность госпитализации в среднем при ОКСпЭТ была 13,9±8,1 суг, а при ОКСбпЭТ - 12,4±6,3 сут (р>0,05). Острый С2-ИМ был диагностирован у 82% больных с ОКСпвТ и у 10% больных с ОКСбпБТ, острый неО-ИМ - у 13% и 22%, соответственно, а НС - у 3% и 51%, соответственно.

Частота смертельных исходов всех больных в регистре РЕКОРД составила 7,1%: при ОКСпБТ 16,7%, а при ОКСбпБТ - 2,7%.

Из 410 больных в регистре РЕКОРД, которым по итогам госпитализации был диагностирован острый ИМ (51,5%) в стационаре умерли 54 пациента. Таким образом, внутригоспитальная летальность при ИМ составила 13,2%. Сумма неблагоприятных событий «смерть+ИМ» отмечена у 82 (10,3%) больных, а сумма «смерть+ИМ+инсульт» -у 88 (11,1%) больных. В таблице 5 приведены данные о частоте неблагоприятных событий за время госпитализации.

Таблица 5

Частота неблагоприятных событий за время госпитализации.

ОКСпБТ (п=246) ОКСбпБТ (п=550)

Смерть 16,7 2,7

Механические повреждения миокарда Разрыв свободной стенки Острая митральная регурпггация 2,0 1,6 -

Новый ИМ 8,6 2,4

Отёк лёгких 4,5 2,4

Кардиогешшй шок 13,9 1,3

Мозговой инсульт 1,6 0,7

Кровотечение Малое Большое* 2,4 0,8 0,6 0,7

Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных

* Критерий «большого» кровотечения: кровотечение в забрюшивное пространство или внутричерепное кровотечение

Лечение, рекомендованное при выписке из стационара. Частота назначения различных препаратов на момент выписки у больных с ОКСпБТ и ОКСбпБТ представлена в таблице б.

Таблица 6

Частота назначения различных препаратов при выписке из стационара_

ОКСпБТ (п=246) ОКСбпБТ (п=550) Р

АСК 90,0 84,9 0,008

Клопидогрел 40,0 18,0 <0,001

Варфарин 2,4 ч 5 0,39

Р-АБ 94,7 84,7 0,13

ИАПФ 86,0 76,7 0,22

Статины 85,6 62,7 0,007

Нитраты 44,0 48,0 0,007

Диуретики 36,4 33,3 0,56

Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных

Итогами этой части работы можно считать получения доказательств репрезентативности данных регистра РЕКОРД: соответствие с когортами больных в международных регистрах по основным характеристикам больных, диагностики разных типов ОКС; соответствие с официальными российскими данными по частоте смертельных исходов за время госпитализации.

Промежуток времени от начала симптомов до поступления в стационар для больных с обоими типами ОКС было больше, чем во многих международных регистрах, а время от поступления до начала первичного ЧКВ при ОКСпБТ как минимум в половине случаев превышало рекомендуемые 90 мин.

Частота первичных реперфузионных вмешательств - ТЛТ, а особенно, ЧКВ при ОКСпБТ, и срочных и экстренных процедур реваскуляризации при ОКСбпБТ была низкой, хотя довольно много больных лечились в «инвазивных» стационарах.

При ОКСбпБТ недостаточно часто применялись парентеральные антикоагуляшы, а особенно редко - НМГ. При этом НФГ как минимум у каждого пятого больного с ОКСбпЯТ применялся не в виде в/в инфузии. В 1/3 случаев доза догоспитально принятой АСК пе соответствовала рекомендуемой. За время госпитализации больные редко получали клопидогрел, а при выписке — клопидогрел и статины.

У больных в регистре РЕКОРД были очень высокими показатели госпитальной летальности, в т.ч., от острого ИМ. При ОКСпБТ они не менее, чем в 2 раза превышают аналогичные показатели, полученные в крупных международных регистрах ОКС.

Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при OKCnST. У

больных с OKCnST, госпитализированных в «инвазивные» стационары (п=161; 65%) по сравнению с теми, кто попал в «неинвазивные» стационары было достоверно меньше больных > 65 лет - 41% vs 66% (р<0,001), больных с ХСН в анамнезе - 16% vs 28% (р=0,03), больных с высоким риском смерти по шкале GRACE - 39% vs 53% (р=0,04). В лечении больные с OKCnST в «инвазивных» стационарах чаще получали клопидогрел -58% vs 19% (р<0,001), НМГ - 17% vs 8% (р=0,036), им чаще выполнялась первичная реперфузионная терапия в основном за счёт 4KB - 61% vs 34% (р<0,001).

За время госпитализации умерли 14% больных в «инвазивных» стационарах и 21% больных в «неинвазивных» (р=0,23). Не было достоверных различий по частоте развития суммы событий «смерть+ИМ» (21,1% vs 25,9%; р=0,49).

В «инвазивных» стационарах больные, которым было выполнено первичное 4KB, были достоверно моложе тех, у кого первичного 4KB пе было, а также реже имели ХСН в прошлом. Среди больных, которым было выполнено первичное 4KB, умерли 6%, а из тех, у кого не было - умерло 19% (р=0,038).

При сравнении больных, которые в «инвазивных» стационарах не получили первичного 4KB с больными, лечившимися в «неинвазивных» стационарах не выявило различий по большинству важных анамнестических, клинических показателей, а также по основным лечебным процедурам. Не было достоверных различий по частоте смертельных исходов за время госпитализации в этих группах больных - 19% vs 21% (р=0,7).

Лечение в «инвазивных» и «неинвазивных» стационарах при OKC6nST. Среди больных с OKC6nST в «инвазивные» стационары были госпитализированы 46%. В «инвазивных» стационарах больные были в среднем достоверно старше, чем в «неинвазивных» - 62 года vs 66 лет (р<0,001), в анамнезе реже имели ИМ - 34% vs 50% (р<0,001) и ХСН - 20% vs 52% (р<0,001), реже - класс Killip > П при поступлении - 8% vs 22% (р<0,001) и высокий риск смерти по шкале GRACE - 10% vs 19% (р=0,003), чаще в стационаре получали клопидогрел - 47% vs 11% (р<0,001), НМГ - 19% vs 3% (р<0,001). 4астота 4KB в первые 72 ч после поступления составляла 17%. Смертельные исходы за время госпитализации развились у 3% больных, как в «инвазивных», так и в «неинвазивных» стационарах (р=0,9). Различий по частоте других неблагоприятных событий не было.

В «инвазивных» стационарах больные, которым проводилось 4KB, были в среднем достоверно моложе - 58 лет vs 64 лет (р=0,02), в анамнезе реже имели ХСН - 12% vs 24% (р=0,03), чаще - ИМ - 43% vs 29% (р=0,03), при поступлении реже имели класс Killip > П - 2% vs 11% (р=0,025).

По частоте смертельных исходов за время госпитализации достоверного различия между больными с ОКСбпЭТ, получившими и неполучившими ЧКВ в «инвазивных стационарах», выявлено не было - 2,5% ув 2,9% (р=0,85), по у больных, получивших ЧКВ, за время госпитализации чаще развился новый ИМ - 7,9% уэ 1,2% (р=0,007).

Таким образом, в ходе проведения регистра РЕКОРД было определено, что в «инвазивные» стационары поступали больные в среднем с меньшим риском неблагоприятных исходов. Частота выполнения инвазивных вмешательств при ОКСпБТ и при ОКСбпБТ была невелика даже у больных в «инвазивных» стационарах. При этом, инвазивные процедуры чаще выполнялись больным с меньшим риском. Больные в «инвазивных» стационарах получали медикаментозное лечение, в большей степени соответствующее современным требованиям, чем в «неинвазивных»: чаще получали клопидогрел и НМГ. Те больные с ОКСбпЭТ, которым в «инвазивных» стационарах было проведено ЧКВ или ЮЛ, получали более полноценное лечение, чем те, кто поступил в «инвазивный» стационар, но лечился консервативно: чаще получали АСК, клопидогрел, НМГ. Несмотря на разницу в ФР и подходах к лечению, не было выявлено преимуществ ни инвазивного лечения больных с ОКСбпЭТ, ни вообще лечения в учреждениях, в которых возможны инвазивные вмешательства.

Результаты наблюдения через 6 мес от начала ОКС. Сведения о наблюдении за больными через 6 месяцев от начала ОКС предоставили 7 из 18 стационаров-участников регистра (39%). Всего были представлены данные о 340 больных (43%).

Среди этих больных в течение б месяцев от начала ОКС умерло 45 (13,2%), а у 15 (4,9%) больных случился новый ИМ. Дальнейший анализ проводился на группе больных, выписанных из стационара после исходного ОКС (п=310) Из них, за 6 месяцев от начала ОКС умерли 15 (4,8%) больных.

Умершие после выписки из стационара больные, по сравнению с теми, кто выжил, были в среднем достоверно старше - 87 лет ув 57 лет (р=0,02), при поступлении в стационар чаще имели класс КДНр > П - 40% Ув 17% (р=0,02), а за время госпитализации реже получали АСК - 87% Ув 98% (р=0,048). Им реже выполнялось первичное ЧКВ при ОКСпЭТ - 0% ув 26% (р<0,001). Частота смертельных исходов через 6 месяцев от начала ОКС у больных с ОКСпЭТ, получивших первичное ЧКВ составила 7,7%., а у больных, леченных консервативно - 28,0% (р=0,035).

Умершим после выписки из стационара больным перед выпиской достоверно реже назначались АСК - 80% уб 96% (р=0,03) и статины - 40% УБ 71% (р=0,01), и достоверно чаще - антагонисты альдостерона - 47% Ув 14% (р=0,003).

Количество препаратов, рекомендованных при выписке. Все выписанные из стационара больные были разделены по частоте назначения им при выписке ACIC, клопидогрела, ß-АБ и статинов (препараты, обязательные для всех больных после ОКС). Одной группе больных при выписке были прописаны препараты одного или двух классов, а другой - трех или четырех классов. По своим основным анамнестическим и клиническим характеристикам эти группы между собой достоверно не различались. Частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС в зависимости от количества прописанных при выписке обязательных препаратов представлена на рисунке 2.

12 п

8 -

Є 4

а

I

8,6 р=0,03

2,9

Число больных Число умерших

1-2 препарата 104 9

3-4 препарата 206 6

Рис. 2 Количество рекомендованных при выписке обязательных препаратов (АСК,

клопидогрел, ß-АБ, статины) и частота смертельных исходов за 6 мес после ОКС

Проанализировано уменьшение частоты приема различных препаратов за 6 месяцев после выписки. Частота приёма АСК уменьшилась на 25%, клопидогрела - на 18%, ß-АБ на 29%, ИАПФ - на 33%, нитратов - на 30%, статинов - на 48%.

Таким образом, факторами, связанными с развитием смертельного исхода после выписки из стационара стали возраст, класс Killip >П, использование первичного ЧКВ при OKCnST, назначение АСК в стационаре и при выписке, и статинов при выписке. Кроме того, назначение при выписке максимально большего числа из списка рекомендованных препаратов связано с лучшими исходами через 6 мес после ОКС.

Создание многофакторной шкалы для оценки прогноза. Путем проведения пошагового многофакторного регрессионного анализа были определены независимые предикторы смертельного исхода за время госпитализации. Ими стали класс Killip >11 — ОШ 5,8; 95%ДИ 2,7-12,6 (р<0,001), подъемы сегмента ST на исходной ЭКГ >1 мм - ОШ 5,1; 95%ДИ 2,3-11,3 (р<0,001), САД при поступлении <100 мм рт.ст. - ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,1 (р=0,001), уровень Hb при поступлении <110 г/л - ОШ 4,6; 95%ДИ 1,9-11,2

Оказалось, что этот показатель были примерно одинаков: 0,89 для шкалы РЕКОРД, 0,86 - для шкалы GRACE.

Определение шкалы РЕКОРД позволило также выявить дополнительную группу больных высокого риска смерти в стационаре Среди тех, у кого не было высокого риска по шкале GRACE. Частота смертельного исхода за время госпитализации у этих невысокого риска по шкале GRACE (п=596) составила 2,5%. Среди них у 79% был также невысокий риск и по шкале РЕКОРД, а у 21% - высокий. При этом частота смертельного исхода за время госпитализации в подгруппе больных невысокого риска по шкале GRACE была достоверно большей у больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска по шкале РЕКОРД - 6,4% vs 1,5% (р=0,003).

Анализ лечения за время госпитализации показал, что среди больных с высоким риском по шкале РЕКОРД по сравнению с больными низкого риска достоверно реже назначались НМГ или фондапаринукс - 9% vs 15% (р=0,015), реже выполнялось срочное 4KB при OKC6uST - 4% vs 9% (р=0,038), а также все инвазивные вмешательства -ЧКВ+КШ - 9% vs 19% (р=0,008). Связь использования или неиспользования различных видов лечения со смертельным исходом за время госпитализации в зависимости от значения риска по шкале РЕКОРД представлена на рисунках 7-9.

Шкала РЕКОРД >2 (п=160)

Шкала РЕКОРД<2 (п=86)

50 '40 30 20 Н 10 0

р=0,03

27,9

9,7

Была Не было

Первичное 4KB

£ 201

I 15 а

I 10

В , J

Й 5 f 0

Р~0,5

0

2,9

г—1

Была Не было

Первичное 4KB

Рис. 7 Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или

непроведения первичного ЧКВ у больных разного риска при ОКСпБТ.

# 20 -i | 15 "

I 10 "

5 5-I 0-

Шкала РЕКОРД > 2 (n=130) p=0,3

Было He было

4KB в первые 72 часа

20

&

g 15 | 10 2 5

I о

Шкала РЕКОРД<2 (n=420) P=0,8

2,6

1,6

Было He было

4KB в первые 72 часа

Рис. 8. Частота смертельных исходов в зависимости от проведения или

непроведения ЧКВ в первые 72ч у больных разного риска при ОКСбнВТ

20 -,

§ 15 -

1 10 -

а 5 -

S 0 -

Шкала РЕКОРД >2 (п=290) р=0,037 18

Да Нет

НМГ/Фондапаринукс

г?

20 -I

&

ё 15

| 10 "

а ч -

I 0

Шкала РЕКОРД<2 (п=509) р=0,95

1,3

1,4

Да Нет

НМГ/Фондапаринукс

Рис. 9 Частота смертельного исходов в зависимости от использования

или неиспользования НМГ/фондапаринукса у больных разного риска

Таким образом, созданная по данным регистра РЕКОРД одноимённая прогностическая шкала, по своему значению не только сопоставима с общепринятой шкалой GRACE, но и позволила выделить больных высокого риска, среди тех, у кого был низкий риск по шкалой GRACE.

t Также показано, что за время госпитализации больным с высоким риском по шкале РЕКОРД достоверно реже проводили любые инвазивные процедуры при OKC6nST, реже назначали клопидогрел, НМГ и фондапаринукс. Наиболее значимое снижение летальности, связанное с лечением (инвазивные вмешательства, использование НМГ и фондапаринукса) наблюдалось среди больных высокого риска по шкале РЕКОРД, а у больных низкого риска это снижение либо было статистически недостоверным, либо отсутствовало совсем. Таким образом, созданы предпосылки для оценки значения шкалы РЕКОРД для направления больных в «инвазивные» стационары и выполнения у них инвазивных процедур, а также для назначения им НМГ или фондапаринукса.

Отличия в исходных характеристиках, степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин. Среди больных, включенных в регистр РЕКОРД была 341 (42,8%) женщина. В среднем женщины были достоверно старше мужчин - 70 лет vs 61 года (р<0,001), в анамнезе чаще имели стенокардию - 75% мы 57% (р<0,001), ХСН - 46% vs 22% (р<0,001), АГ - 95% vs 79% (р<0,001), СД - 22% vs 11% (р<0,001). Женщины реже направлялись на госпитализацию в «инвазивные» стационары - 41% vs 61% (р<0,001), чаще имели класс Kiffip > П - 26% vs 15% (р<0,001), ишемические изменения на ЭКГ -83% vs 75% (р=0,016), высокий риск по шкале РЕКОРД - 50% vs 27% (р<0,001). В стационаре женщины реже получали клопидогрел — 22% vs 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукс - 9% vs 16% (р=0,004). Частота выполнения КАГ и инвазивного лечения за время госпитализации у мужчин и женщин представлена в таблице 7.

Таблица 7

Частота использования диагностических и лечебных инвазивных вмешательств у __мужчин и женщин _

Все В «инвазивных» стационарах

Мужчины (п=455) Женщины (п=341) Р Мужчины (п=276) Женщины (п=139) Р

OKCnST

Первичное ЧКВ 24,8 12,9 0,03 34,9 22,4 0,14

OKC6nST

Любое ЧКВ 16,8 4,6 <0,001 30,1 13,6 0,007

ЧКВ в первые 72ч 11,6 2,9 <0,001 20,8 8,6 0,025

ЧКВ+КШ 23,9 6,7 <0,001 39,3 17,3 <0,001

Диагностические процедуры

КАГ 35,6 16,1 <0,001 58,7 39,6 <0,001

Больные с выявленными стенозами КА 87,6 74,5 0,036

Примечание: Данные представлены в виде % от общего числа больных

Госпитальная летальность при ОКСпБТ составила 25,7% у женщин и 10,3% у мужчин (р=0,003), а при ОКСбгйТ - 4,2% у женщин и 1,6% у мужчин (р=0,12).

Таким образом, как и в крупных международных регистрах, в регистре РЕКОРД женщины имели больше различных ССЗ в анамнезе и больше признаков высокого риска, а также выше частоту развития неблагоприятных исходов. При этом, частота выполнения диагностических и лечебных инвазивных коронарных вмешательств, а также а назначения клопидогрела, НМГ и фондапаринукса у женщин была достоверно реже, чем у мужчин.

Особенности лечения и исходы у пожилых больных. В качестве разделенного уровня для «пожилых» и «молодых» был выбран 3-й квартиль распределения - 75 лет. Группу пожилых составили 185 (26,6%)больных >75 лет.

При сравнении больных разного возраста было показано, что среди пожилых основным проявлением ОКС достоверно чаще была одышка - 9% Ув 4% (р=0,015), они реже госпитализировались в «инвазивные» стационары - 36% ув 49% (р=0,003), при поступлении чаще имели класс КлШр > П - 36% уя 17% (р<0,001), высокий риск по шкале РЕКОРД - 68% Ув 30% (р<0,001). Кроме того, у пожилых больных достоверно чаще выявлялся сниженный уровень НЬ и повышение креатинина.

Медикаментозное лечение пожилых больных характеризовалось менее частым использованием у них клопидогрела - 14% УЭ 41% (р<0,001), НМГ или фондапаринукса -4% уз 12% (р=0,004). ТЛТ при ОКСпБТ у пожилых чаще проводилось стрептокиназой -30% УБ 18% (р=0,04), реже - тканевым активатором плазминогена - 2% ув 10% (р=0,03).

Частота выполнения любых инвазивных вмешательств при любых типах ОКС у пожилых больных была достоверно меньшей - 16,7% уя 46,3% (р<0,0001), а частота смертельных исходов за время госпитализации при любых типах ОКС — достоверно большей - 13,0% уя 5,1% (р<0,0001). При оценке частоты развития смертельных исходов в различных по оснащенности стационарах было выявлено, что при ОКСпЗТ больные > 75 лет, госпитализированные в «инвазивные» стационары умирали достоверно реже, чем при попадании в «ненинвазивные» стационары - 15,6% уя 50,0% (р=0,013). При этом, среди больных < 75 лет госпитальная летальность в «инвазивных» и «ненивазивных» стационарах достоверно не различалась - 14,7% ув 9,9% (р=0,50).

Наблюдалась также явная тенденция к большей частоте смертельных исходов среди пожилых больных, которые остались без ЧКВ, по сравнению с теми, кому было проведено вмешательство. У больных < 75 лет такая тенденция отсутствовала (рисунок 10).

Возраст > 75 лет

Возраст <75 лет

^

сі4 &

20

10

2 и

13,8

0

15

я ю

5 -

6,2

и=

Умерло

0СЧКВ ПБезЧКВ

и 0

174 24

и=

Умерло

□ СЧКВ ПБезЧКВ

из

7

393 17

Рис. 10 Связь выполнения любого ЧКВ с развитием смертельных исходов в стационаре у больных разного возраста.

которым выполнялись и не выполнялись коронарные вмешательства не было, за исключением ХСН в анамнезе (29% vs 55%; р=0,049).

р=0,04

р=0,013

18,2 17,6

4,1 3,6

1 1

р=0,6

р=0,6

К 15 " ї 10

V 4,1

Ш-п . RT-I

Вмешательства не было 1 1 Вмешательство было

Рис. 11 Связь частоты исходов (смерть+ИМ) с проведением или непроведением вмешательств на КА у больных с 0KC6nST и с анемией и без анемии.

Таким образом, наличие анемии у пациентов в регистре РЕКОРД было связано с большим числом анамнестических и клинических ФР, и более высокой госпитальной летальностью. При этом больным с анемией реже проводились диагностические и лечебные вмешательства на КА. Среди больных с OKC6nST и анемией невыполнение вмешательств на КА за время госпитализации было связано с достоверно большей вероятностью наступления смерти или нового ИМ.

Особенности лечения и неходы у больных с СД. Среди включенных больных, о наличие у себя СД знали 124 (15,6%) пациента. У 20 (2,5%) больных СД был диагностирован во время госпитализации. Среди больных с OKCnST СД в анамнезе был достоверно чаще, чем у больных с OKC6nST - 23% vs 12% (р<0,001).

Анализ был выполнен у больных СД в анамнезе. Среди них по сравнению с больными без СД было достоверно больше лиц > 65 лет- 61% vs 45% (р=0,001), имеющих АГ - 98% vs 83% (р<0,001), ХСН - 43% vs 30% (р=0,006), ГХС - 35% vs 22% (р=0,002), НМК в прошлом - 19% vs 9% (р=0,003), больше больных с классом КШр>П - 36% vs 16% (р<0,001) и с высоким риском смерти по шкале GRACE - 50% vs 27% (р<0,001).

У пациентов с OKCnST не было отмечено различий среди лиц с СД и без СД по частоте проведения реперфузионного лечения в целом - 54% vs 51% (р=0,8), а также по частоте выполнения TJIT и первичного 4KB. У больных с OKC6nST достоверные различия по частоте проведения инвазивных процедур у больных с СД и без СД также отсутствовали: для 4KB в первые 72 ч - 9% vs 8% (р=0,7), для любого 4KB - 16% vs 11% (р=0,3), и для суммы ЧКВ+КШ - 21% vs 16% (р=0,2).

По частоте назначения медикаментов в стационаре больные с СД и без СД также достоверно не отличались, за исключением приема Р-АБ - 77% уз 90% (р<0,001).

За время госпитализации среди больных СД умерли 16,9%, а без СД - 5,2% (р<0,001). Частота развития нового ИМ в стационаре составила 8,1% и 3,6%, соответственно (р=0,02).

Выполнение первичного ЧКВ при ОКСпБТ у больных СД было достоверно связано с меньшей госпитальной летальностью: у пациентов с СД и первичным ЧКВ умерли 9,1%, а без первичного ЧКВ — 37,8% (р=0,047). Вместе с тем, среди больных без СД это различие было хотя и заметным, но статистически недостоверным - 5,3% ув 13,8% (р=0,2). Подобная зависимость отмечалась также в отношении приема клопидогрела.

Таким образом, больные с ОКС и СД в регистре РЕКОРД, хотя и имели больше признаков высокого риска и большую частоту развития неблагоприятных событий, не получали более активного лечения. При этом, назначение этим больным клопидогрела, а также выполнение у них первичного ЧКВ было более тесно связано с лучшим исходом, чем у больных без СД.

Организация, проведение и результаты регистра РЕКОРД-2. Для проверки устойчивости тенденций, динамики результатов, полученных в ходе регистра РЕКОРД, по прошествии нескольких лет после его проведения была организована аналогичная программа - регистр РЕКОРД-2.

Принципы организации и проведения, ключевые положения протокола и критерии включения/невключения остались прежними. Изменилась схема включения больных: в каждом центре начиная с 1-ого числа каждого мес в регистр включали от 10 до 30 последовательно госпитализированных больных с ОКС, соответствующих критериям включения. Количество включаемых пациентов в каждом центре определяли сами участники регистра, основываясь на объеме поступления и своих технических возможностях. Таким образом, регистр РЕКОРД-2 был пролонгированной программой, как и международные регистры GRA.CE и ЕНЭ-АСЗ-Ке^Ьу. Набор больных в регистр РЕКОРД-2 продолжался 2 года - с апреля 2009 по апрель 2011 гг.

Участниками регистра РЕКОРД-2 стали 7 стационаров из Альметьевска, Воронежа, Кемерово, Краснодара, Москвы, Томска и Читы. Из всех стационаров-участников 4 (57,1%) были «инвазивными». Доля «инвазивных» стационаров в регистре РЕКОРД была 55,6% (р=0,65).

В регистр РЕКОРД-2 было включено 1656 больных с ОКС. У 935 (56,5%) из них был ОКСбпЭТ; в регистре РЕКОРД ОКСбпЭТ был у 69,1%. Средний возраст включенных больных составил 64,3±12,9 лет, (от 21 до 99 лет).

. во

Ш 50 й 40-I 30-м 20

е юн .? о

РЕКОРД-2

р<0,001 35,1

56,3

РЕКОРД

р = 0,18 27,3

38,2

>=65 лет

60

£

« 50 4 ас

у 40 -

а

I 302 20 ■

1 Ю з-

0

РЕКОРД-2

р=0,01

38,1

КШр>=11

ЮШр I

35

= 25

а го в)

= 15 <о

| 10

I 5

РЕКОРД

р = 0,28

23,8

КНИр>=11

КШф I

Рис. 12 Сравнение частоты выполнения первичного ЧКВ у больных с ОКСпвТ в «инавзивных» стационарах в зависимости от возраста (А) и класса КШр (Б) в регистрах РЕКОРД-2 и РЕКОРД.

Обобщённые данные регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2 показали, что больных > 65 лет, получивших первичное ЧКВ при ОКСпБТ госпитальная летальность была достоверно меньше, чем у тех, кому первичное ЧКВ не проводилось - 10,7% уб 23,4% (р=0,01). Но у больных < 65 лет подобной связи первичного ЧКВ с достоверно меньщей госпитальной летальностью не было - 4,6% Ув 5,2% (р=0,77).

Таким образом, проведённый в 2009-2011 гг российский регистр РЕКОРД-2 позволил сравнить основные положения лечения больных с ОКС с регистром РЕКОРД. Отмечено, что при ОКСбпЗТ в регистре РЕКОРД-2 инвазивные коронарные процедуры выполнялись не чаще, чем в регистре РЕКОРД, а при ОКСпБТ частота проведения первичного ЧКВ в регистре РЕКОРД-2 была большей. Регистр РЕКОРД-2 показал те же закономерности, которые были обнаружены в регистре РЕКОРД — инвазивные коронарные процедуры чаще выполняются больным с низким риском, но эффективность их была более выражена именно у больных высокого риска. Частота смертельных исходов за время госпитализации у пациентов с ОКСбпвТ в регистрах РЕКОРД и РЕКОРД-2 достоверно не различалась, а при ОКСпБТ - была меньше в регистре РЕКОРД-2, но это

Таблица 9

Сравнение частоты смертельных исходов за время госпитализации в зависимости от степени выполнения рекомендаций по лечению ОКС у различных больпых._

1-2Й квартили 3-4й квартили Р 1-2Й квартили 3-4Й квартили Р

Возраст > 65 лет <65 лет

65 из 443; 14,7% 13 из 271; 4,8% <0,0001 23 из 504; 4,6% 4 из 435; 0,9% 0,0009

Класс Killip >П <11

41 из 156; 26,3% 5 из 89; 5,6% <0,0001 44 из 712; 6,2% 12 из 600; 2,0% 0,0002

Тип ОКС OKCnST ОКСбпБТ

58 из377; 15,4% 11 из 344; 3,2% <0,0001 30 из 570; 5,3% 6 из 365; 1,6% 0,005

Тип стационара «Инвазивпый» «Неинвазивный»

53 из 555; 9,5% 5 из 421; 1,2% <0,0001 35 из 392; 8,9% 12 из 288; 4,2% 0,015

Риск смерти по GRACE Повышенный Не повышенный

70 из 344; 20,3% 13 из 223; 5,8% <0,0001 17 из 599; 2,8% 4 из 485; 0,8% 0,017

Учитывая различие между пациентами с разной степенью приверженности выполнению рекомендаций по лечению ОКС по нескольким важным анамнестическим показателям и ФР, было решено провести дополнительный анализ, уравновешивающий больных по этим показателям. Для этого все включенные больные были попарно разделены на 2 группы: с 1-2м квартилями и с 3-4м квартилями выполнения рекомендаций. Пары были уравновешены по полу, в соответствии с типом ОКС, а также с наличием или отсутствием нескольких ФР: возраст > 65 лет, класс Killip > П и высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE, а также анамнестических показателей: ХСН, MA, НМК в анамнезе.

В результате было сформировано 588 пар больных с разной степенью выполнения рекомендаций. Ни по одному из анамнестических и клинических признаков достоверного различия между попарно сформированными группами не было.

В попарно сформированных группах 1-2-го и 3-4-го квартилей выполнения рекомендаций частота смертельных исходов за время госпитализации была 7,8% и 2,7%, соответственно (р<0,001), частота развития пового ИМ - 3,4% и 2,2%, соответственно (р=0,21), частота развития кардиогенного шока- 5,8% и 2,6%, соответственно (р=0,005).

Таким образом, было выявлено, что лишь у небольшого числа больных в регистре РЕКОРД-2 современные рекомендации по лечению ОКС выполнялись в полном объёме. Факторами, связанными с меньшей частотой выполнения рекомендаций, были возраст > 65 лет, ХСН, ХПН, МА, НМК в анамнезе, наличие OKC6nST, признаков СН при

поступлении, высокий риск смерти по шкале GRACE. Меньшая степень приверженности к соблюдению рекомендаций ассоциировалась с достоверно большей госпитальной летальностью, которая не зависела от возраста, класса Killip, значения шкалы GRACE, анамненстических данных, типа ОКС или оснащённости стационара.

Многофакторный регрессионный анализ, проведённый у всех больных, включенных в регистр РЕКОРД-2, позволил выявить независимые предикторы госпитальной летальности. Ими стали: низкая приверженность (1-2Й квартили) к выполнению рекомендаций - ОШ 4,0; 95%ДИ 2,3-7,1 (р<0,001), высокий риск смерти в стационаре по шкале GRACE - ОШ 3,3; 95%ДИ 1,8-6,0 (р<0,001), САД < 100 мм рт.ст. при поступлении - ОШ 3,1; 95%ДИ 1,8-5,4 (р<0,001), уровепь глюкозы > 8 ммоль/л при поступлении - ОШ 2,9; 95%ДИ 1,8-4,7 (р<0,001), возраст > 65 лет - ОШ 2,3; 95% ДИ 1,3-4,0 (р=0,005), элевация сегмента ST> 1 мм на исходной ЭКГ-ОШ 1,7; 95%ДИ 1,1-2,5 (р=0,013).

ВЫВОДЫ

1. С использованием независимого репиира были оценены особенности лечения острого коронарного синдрома в российских стационарах различного типа и определены методы улучшения результатов лечения.

2. Выявлены факторы, наиболее тесно связанные с неблагоприятным прогнозом при остром коронарном синдроме: возраст > 65 лет, сахарный диабет в анамнезе, признаки сердечной недостаточности при поступлении (класс Killip > П), сниженный уровень гемоглобина, сниженное систолическое артериальное давление при поступлении, подъёмы сегмента ST па исходной электрокардиограмме.

3. Выявлены наиболее характерные недостатки лечения больных с острым коронарным синдромом, связанные с высокой госпитальной легальностью:

□ В «инвазивные» стационары чаще госпитализируются больные с меньшим риском осложнений: при остром коронарном синдроме с подъёмами ST в «инвазивные» стационары достоверно реже госпитализировались больные > 65 лег - 41% vs 66%, с хронической сердечной недостаточностью в анамнезе — 16% vs 28%, с высоким риском смерти по шкале GRACE - 39% vs 53%; а при остром коронарном синдроме без подъёмов ST больные, госпитализированные в «инвазивные» стационары, были достоверно моложе — 62 года vs 66 лет, реже имели перенесённый инфаркт миокарда - 34% vs 50% и хроническую сердечную недостаточность в прошлом - 20% vs 52%, реже - класс Killip > П - 8% vs 22% и высокий риск смерти по шкале GRACE - 10% vs 19%.

2. Эрлих А.Д.. Харченко М.С., Лысов А.Ю., Грацианский H.A. Сравнение результатов лечения острых коронарных синдромов в типичной московской больнице и некоторых других европейских клиниках. Тезисы итоговой паучно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007: 19-20.

3. Эрлих А.Д.. Харченко М.С., Данько Ю.А., Грацианский H.A. Выбор оптимального прогностического индекса у больных с острыми коронарными синдромами, не подвергавшихся инвазивному лечению. Тезисы итоговой научно-практической конференции ФГУ НИИ ФХМ Росздрава 2007: 21-22.

4. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A., от имени участников регистра РЕКОРД. Регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Кардиология 2009; 7-8: 4-12.

5. Эрлих А.Д. Рабочая группа регистра РЕКОРД. Первичная реперфузионная терапия острого коронарного синдрома с подъёмами сегмента ST. Первые данные регистра РЕКОРД. Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». Москва 2008.

6. Эрлих А.Д. Рабочая группа регистра РЕКОРД. Принципы организации российского регистра острых коронарных синдромов РЕКОРД. Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». Москва 2008.

7. Эрлих А.Д. от имени рабочей группы регистра РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в штазивных и неинвазивных стационарах. Первые данные российского регистра «РЕКОРД». Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2008.

8. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A. от имени участников регистра РЕКОРД. Независимый регистр острых коронарных синдромов РЕКОРД. Характеристики больных и лечение до выписки из стационара. Атеротромбоз 2009; № 1: 105-119.

9. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A. Регистр РЕКОРД. Лечение больных острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST на ЭКГ в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Атеротромбоз. 2010; 1 (4): 99-107

10. Эрлих А.Д. Грацианский H.A. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология 2010; 7: 8-14.

11. Эрлих А.Д. Шкала для ранней оценки риска смерти и развития инфаркта

миокарда в период пребывания в стационаре больных с острыми коронарными синдромами (на основании данных регистра РЕКОРД). Кардиология 2010: 10: 11-16.

12. Эрлих А.Д. Каримов УБ., Харченко М.С., Мамасалиев Н.С., Грацианский H.A. Больные с острыми коронарными синдромами в Андижане и Москве. Сравнение анамнестических и клинических данных в регистре РЕКОРД-2. Тезисы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва 2010.

13. Эрлих А.Д. от имени участников регистра РЕКОРД. Недостаточная инвазивная активность при остром инфаркте миокарда приводит к значительному повышению летальности (сравнение результатов регистров РЕКОРД и EHS-ACS-Snapshot). Тезисы материале IX съезда кардиологов Юга России. Кисловодск 2010.

14. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A. Возможные пути улучшения качества лечения больных с острым коронарным синдромом в Москве. Главный врач 2012; 10: 13-21.

15. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A., от имени участников регистра РЕКОРД. Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД. Кардиология 2011; 12: 11-16.

16. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A. Опыт организации независимого российского регистра острых коронарных синдромов. Вестник статистики 2011; 4: 37-42.

17. Эрлих А.Д.. Грацианский НА., участники регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом. Данные регистра РЕКОРД. Кардиология 2011: 11: 16-21.

18. Эрлих А.Д.. Шевченко И.И., Алексеев Д.В., Грацианский H.A. от имени всех участников регистра РЕКОРД. Острый коронарный синдром в клинической практике: отличия в степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин (по результатам регистра РЕКОРД). Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(8): 45-51.

19. Мамасалиев Н.С., Эрлих А.Д.. Каримов У.Б. Острый коронарный синдром у женщин. Узбекский медицинский журнал 2011: № 2.

20. Эрлих А.Д.. Грацианский H.A., все участники регистра РЕКОРД. Шкалы риска GRACE и РЕКОРД одинаково предсказывают смерть через 6 месяцев после острого коронарного синдрома. Тезисы IV Всероссийской конференции «Неотложная кардиология». Москва 2011.

21. Erlikh A.D.. Kharchenko M.S., Karimov U.B., Mamasaliev N.S., Gratsiansky N.A. Patients with acute coronary syndromes in Andijan (Uzbekistan) and Moscow (Russia): comparison of anamnestic and clinical data. Тезисы 9-ого Международного конгресса Coronary Artery Disease. Венеция 2011.

22. Kharchenko M.S., Erlikh A.D.. Deev A.D., Gratsiansky N.A. Factors associated with

major bleeding in noninvasively treated with non-ST élévation acute coronary syndrome. Тезисы 7-ого Международного конгресса Acute Cardiac Саге. Тель-Авив 2011.

23. Эр лих А.Д. Регистры острых коронарных синдромов - их виды, характеристики и место в клинической практике. Вестник Российской Академии Медицинских Наук 2012; 4: 30-39.

24. Харченко М.С., Эрлих А.Д.. Косенков Е.И., Масепко В.П., Грацианский Н.А. Цистахин С и кровотечения в период госпитализации больных с острыми коронарными синдромами, леченными без применения инвазивных вмешательств. Кардиология 2012; 5: 13-19.

25. Харченко М.С., Эрлих А.Д.. Грацианский Н.А. Факторы, связанные с возникновнением крупных кровотечений во время госпитализации пе подвергавшихся инвазивному лечению больных с острым коронарным синдромом без подъёмов сегмента ST. Кардиология: 2012; 2:12-17.

26. Эрлих А.Д.. Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом - реальная практика российских стационаров (по результатам регистра РЕКОРД). Сахарный диабет 2012; 2: 27-31.

27. Харченко М.С., Эрлих А.Д.. Грацианский Н.А. Оценка прогностического значения шкалы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом в стационарах, не имеющих возможности осуществить инвазивное лечение. Кардиология 2012; 8: 27-32.

28. Эрлих А.Д. и участники регистра РЕКОРД. Как улучшить результаты лечения у больных с острыми коронарными синдромами? Ответы российского регистра РЕКОРД. Трудный пациент 2012; № 4: 6-10.

29. Эрлих А.Л. Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Особенности лечения и исходы у больных с острым коронарным синдромом и анемией: результаты регистра РЕКОРД. Российский кардиологический журнал 2012; 5 (97): 12-16.

30. Эрлих А.Д. от имени всех участников регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2. Изменения частоты испльзования двойной антитромбоцитарной терапии у больных с острым коронарным синдромом. Клиническая фармакология и терапия 2012:4

31. Эрлих А.Д.. Грацианский Н.А. от имени всех участников регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2. Острый коронарный синдром без подъёмов сегмента ST в практике российских стационаров: сравнительные данные регистров РЕКОРД-2 и РЕКОРД. Кардиология 2012; № 10: 9-16.

32. Alexev D Erlikh. Nikolay A Gratsiansky, Participants of Registries RECORD & RECORD-2. «Invasive Treatment of ST-Elevation Acute Coronary Syndrome in Russian Hospitals is Predominantly Used in Lower Risk Patients». AHA Scientific Sessions 2012.