Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Малые аномалии сердца и их клинико-функциональные взаимосвязи с внешними стигмами дисплазии соединительной ткани и факторами кардиоваскулярного риска у студенческой молодежи

На правах рукописи

ииа4558Э2

КРАСНОПОЛЬСКАЯ Надежда Станиславовна

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ СЕРДЦА И ИХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С ВНЕШНИМИ СТИГМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ФАКТОРАМИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЁЖИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

14.00.06 - кардиология

0 5 ЛЕН 2008

Челябинск-2008

003455892

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Яшина Людмила Михайловна

Синицын Сергей Петрович Викторова Инна Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Екатеринбург).

Защита состоится « ¿3 » с? £ ¡¿О- 5 2008 г. в_часов,

на заседании диссертационного совета К.208.019.01. при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск) по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан « (?) » 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность доследования.

Малые аномалии сердца (MAC) представляют собой анатомические изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции сердечнососудистой системы. MAC могут стать причиной органической патологии сердца, приводить к различным осложнениям: инфекционному эндокардиту, тромбоэмболиям, аритмиям, сердечной недостаточности (Сторожаков Г.И., 2001) и стать причиной внезапной сердечной смерти лиц молодого возраста (Земцовский Э.В., 2007). Однако многие клиницисты вообще не рассматривают MAC как патологическое состояние (Ansary А., 1999). Многие аспекты проблемы, связанные с взаимосвязью MAC и синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ), остаются мало изученными. Распространённость малых форм ДСТ среди населения составляет 68,8%, тогда как распознаваемость внешних стигм при визуальном осмотре не превышает 2,4% (Пильх А.Д., 1989).

Распространённость MAC изучалась в основном во всей популяции, а среди молодых людей в возрасте от 21 до 24 лет практически не исследовалась. В то же время, лица данной возрастной группы - молодые люди, призывающиеся в армию, и женщины фертильного возраста, а значит, проблема MAC в этом возрасте имеет высокую социальную значимость (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2005).

У лиц с MAC выделяют комплекс симптомов, обусловленных преимущественно сосудистой дисфункцией: лштотимии, синкопе, мигрень. Частота выявления липотимий и синкопальных состояний при ПМК достигает 85,7 % (Мартынов АИ и др., 1998). Однако показатели кровотока в среднемозговых артериях у молодых людей с MAC не изучались. По данным А.М. Вейна (2000) вегето-сосудистая дистония выявляется практически у всех лиц, имеющих MAC. Характер вегетативной дисфункции у лиц с эхокардиографическими проявлениями MAC изучен недостаточно. В настоящее время одним из наиболее информативных методов, позволяющих количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) (Баевский P.M. и др., 1999), Метод ритмокардиографии для оценки ВСР характеризуется точностью регистрации интервалов в 10

раз большей, чем при Холтеровском мониторировании (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006).

В последнее время появились данные о том, что ключевую роль в формировании артериальной гипертензии может играть эндотелиальная дисфункция, существование которой может быть ассоциировано с MAC. (H.H. Гладких, 2002). Также развитие эндотелиальной дисфункции тесно связано с факторами кардиоваскулярного риска, в том числе с дислипидемией (Grossman J., Morgan J., 1997). На основании 15-летних наблюдений выявлено, что гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия вносят существенный вклад в формирование смертности от всех сердечнососудистых заболеваний (Калёв О.Ф., Яшина JT.M., 2004). В то же время в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи дислипидемии, артериальной гипертензии и других факторов кардиоваскулярного риска с малыми аномалиями сердца Цель исследования.

Оценить распространённость, а также профиль внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца, их кли-нико-функциональные взаимосвязи с показателями кровотока в сред-немозговых артериях, факторами кардиоваскулярного риска и вариабельностью сердечного ритма у студентов в возрасте 21-24 лет. Задачи исследования.

1. Изучить распространённость и профиль малых аномалий сердца в зависимости от пола у студентов в возрасте 21-24 лет.

2. Изучить распространённость и профиль внешних стигм дисплазии соединительной ткани в зависимости от пола у студентов в возрасте 21-24 лет.

3. Проанализировать взаимосвязь профилей внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца у студентов в возрасте 21-24 лет.

4. Оценить состояние кровотока в среднемозговых артериях у лиц 21 - 24 лет с малыми аномалиями сердца;

5. Изучить вариабельность сердечного ритма методом ритмокардио-графии у студентов 21-24 лет в зависимости от наличия малых аномалий сердца.

6. Определить распространённость факторов кардиоваскулярного риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, отягощенный сердечно-сосудистый анамнез, низкая физическая активность, ста-

туе курения) у студентов 21-24 лет и их взаимосвязь с малыми

аномалиями сердца.

Научная новизна.

Выявлена высокая распространённость внешних и кардиальных стигм дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у студентов 21-24 лет и наличие половых различий. Установлено, что определённые комбинации внешних стигм ДСТ ассоциируются с характерными малыми аномалиями сердца (MAC). Впервые изучено состояние кровотока в среднемозговых артериях (СМА) у студентов с MAC. Показано, что MAC могут стать причиной снижения скорости кровотока в СМА. Впервые исследована вариабельность сердечного ритма у студентов с MAC методом ритмокардиографии. Установлено, что у лиц с MAC достоверно чаще встречается периферическая вегетативная недостаточность и дисфункция синусового узла. Изучены характер нарушений липидного обмена и другие факторы кардиоваскулярного риска у студентов 21-24 лет с MAC. Впервые доказано существование обратной взаимосвязи между наличием MAC и факторами кардиоваскулярного риска (АГ, избыточной массой тела, низкой физической активностью, дислипидемией) у студентов 21-24 лет. Практическая значимость.

Доказан низкий уровень здоровья студентов 21-24 лет, а именно высокая распространённость MAC и факторов кардиоваскулярного риска, что требует организации скринирующих обследований этой популяции с последующим тщательным клинико-инструментальным обследованием и мониторингом динамики MAC и факторов кардиоваскулярного риска.

Показано, что на основании выявления при скринирующем обследовании внешних стигм ДСТ и их определённых комбинаций возможно формирование групп риска по наличию MAC, что улучшит качество наблюдения и профилактических мероприятий в этой группе лиц. Установлено, что наличие трёх и более внешних стигм ДСТ является пороговым значением, определяющим целесообразность эхокардиографического исследования для выявления MAC.

Учитывая высокую распространённость MAC и их влияние на состояние вегетативной и периферической нервной системы, необходимо тщательное инструментальное обследование студентов с MAC, включающее исследование показателей кровотока в среднемозговых

артериях и вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокар-диографии, с целью оптимизации диспансерного наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий в группе риска. Положения, выносимые на защиту.

1. Популяция студентов в возрасте 21-24 лет характеризуется высокой распространённостью малых аномалий сердца Наиболее часто встречаются пролапс митрального клапана -40,4 % (из них пролапс митрального клапана I степени без регургитации - 27,9% и пролапс митрального клапана I степени с регургитацией I степени - 12,5%), а также аномально расположенная хорда - 28,7%.

2. Выявлены половые различия в профиле малых аномалий сердца у студентов 21-24 лет. У мужчин достоверно чаще встречались асимметрия смыкания створок аортального клапана и изолированная аортальная регургитация I степени, у женщин - изолированная митральная регургитация I степени. Пролапс митрального клапана и аномально расположенная хорда одинаково часто встречались у мужчин и женщин.

3. Установлена взаимосвязь между профилями внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца. Выявление трёх стигм дисплазии соединительной ткани является пороговым уровнем для диагностики малых аномалий сердца. Комплексная оценка профиля внешних стигм дисплазии соединительной ткани у студентов может являться основой для выделения групп риска по малым аномалиям сердца.

4. В группе риска по малым аномалиям сердца рекомендуется эхокардиографическое исследование для выявления профиля MAC, У лиц с малыми аномалиями сердца необходима оценка вариабельности сердечного ритма с использованием ритмокардиографии с целью уточнения наличия периферической вегетативной недостаточности и снижения толерантности к физической нагрузке, а также исследование показателей кровотока в среднемозговых артериях с помощью метода транскраниальной допплерографии.

5. Констатирован низкий уровень здоровья у студентов 21-24 лет, который характеризуется как высокой распространённостью малых аномалий сердца, так и факторов

кардиоваскулярного риска Выявлена обратная взаимосвязь между наличием малых аномалий сердца и факторами кардиоваскулярного риска: артериальной гипертензией, избыточной массой тела, низкой физической активностью, дислипидемией у студентов этого возраста. Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в работе врачей общей практики, терапевтов, кардиологов Клиники ЧелГМА. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры поликлинической терапии ЧелГМА при обучении студентов старших курсов, интернов, ординаторов, врачей различных специальностей. Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на обществе терапевтов (Челябинск, 2008 г.), на конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе - 2 в рецензируемых журналах.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографического списка Работа иллюстрирована 95 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 224 источника (125 отечественных и 99 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В период с сентября 2005 г. по июнь 2006 г. проведено сплошное популяционное комплексное обследование студентов шестого курса лечебного факультета Челябинской государственной медицинской академии. Обследовано 272 студента (186 женщин и 86 мужчин), считающих себя практически здоровыми. Отклик составил - 75 %. Средний возраст студентов составил 22,46 ± 0,79 лет.

Проводилось тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование студентов. При визуальном осмотре оценивались внешние стигмы дисплазии соединительной ткани. Основные из них: синдром гипермобильности суставов, воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) I и II степени, арахнодактилия, П1 тип мочки уха, положительный признак большого

пальца, положительный признак запястья, высокое нёбо, повышенная растяжимость кожи, синдром «прямой спины.

Оценивались факторы кардиоваскулярного риска: артериальная гипертензия (АГ), курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, отягощённый сердечно-сосудистый анамнез в соответствии с рекомендациями ВОЗ, программы СИНДИ, критериями государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ (Dobrossi L., 1995). АГ устанавливали при САД >140 мм рт.ст. и / или ДАД > 90 мм рт.ст., либо при условии приёма гипотензивных препаратов при нормальном АД в течение последних двух недель. К регулярно курившим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (папиросу, трубку) ежедневно, а также пациентов, бросивших регулярное курение менее 12 месяцев назад. Проводились антропометрические исследования с вычислением индекса Кетле (ИК) по формуле вес (кг) / рост (м2). При этом ИК менее 18,5 кг/м2 свидетельствовал о недостаточной массе тела, 18,5 - 24,9 кг/м2 - нормальная масса, 2529,9 кг/м2 - избыточная масса, более 30 кг/м2 - ожирение.

Для изучения липидного спектра у молодых людей исследовалась липидограмма с определением концентрации общего холестерина сыворотки крови (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициента атерогенности. Концентрацию общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов сыворотки крови определяли ферментативным методом с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251. Содержание ХС ЛПНП определяли расчётным методом по формуле W. Friedwald.

Двухмерная эхокардиография для выявления профиля малых аномалий сердца, оценки внутрисердечной гемодинамики проводилась на ультразвуковом сканере Philips SD 800 (Шиллер Н., Осипов М.А., 2005). Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и визуализация среднемозговых артерий с оценкой показателей кровотока проводилась на ультразвуковом сканере Philips SD 800 (Ультразвуковая диагностика, 1999). Для оценки вариабельности сердечного ритма использовался метод ритмокардиографии на аппарате КАП-РК-01- «Микор» г. Челябинск (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006).

Методы статистического анализа

Обработка и анализ данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа Statistica 6.0, Microsoft Excel 2007. Достоверность различий определяли по критерию t Стьюдента и критерию непарамегрической статистики Манна-Уитни. Для оценки различий качественных критериев в двух сравниваемых группах применяли критерий у2, показатель относительного риска (ОР) и 95 % доверительный интервал (Флетчер Р., 1998). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. С целью выявления корреляционной зависимости и оценки тесноты корреляционных связей применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена(г) (Гланц С., 1999, Платонов А.Е., 2000). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространённость внешних стигм дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у студентов. Внешние признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) были обнаружены у 158 студентов (58,08 ± 5,3 %). Самыми распространёнными внешними признаками ДСТ были: синдром гипермобильности суставов (27,57%), ВДГК I степени (23,9%), III тип мочки уха (21,69%), положительный признак большого пальца (21,32%) и арахнодактилия (21,32%). Меньше всего был распространён такой внешний признак, как повышенная растяжимость кожи (1,47%). У большинства студентов (59,49%) встречалось 3 и более внешних признаков ДСТ, у остальных (40,51%) - менее 3 стигм. Проведён сравнительный анализ распространённости внешних стигм ДСТ между мужчинами и женщинами. Из 158 студентов с внешними стигмами было 121 женщина и 37 мужчин. Распространенность внешних стигм ДСТ у мужчин и женщин представлена на рисунке 1. У мужчин достоверно чаще встречались такие внешние стигмы ДСТ как: ВДГК I степени (р < 0,01), плоскостопие (р < 0,001), П1 тип мочки уха (р < 0,05) и высокое небо (р < 0,01). У женщин достоверно чаще обнаруживался синдром гипермобильности суставов и такие его проявления как: свободное касание ладонями пола при разогнутых коленных суставах (р < 0,001), приведение I пальца к предплечью и переразгибание локтевых суставов (р < 0,01).

Распространённость малых аномалий сердца (MAC) у студентов. MAC были обнаружены у 171 студента (62,9 ± 2,9%), из них 46 (53,5 %) мужчин и 125 (67,2 %) женщин. Самыми частыми

MAC были АРХ - у 78 человек (28,7%), ПМК I степени без регургитации - 76 студентов (27,9%) и ПМК I степени с регургитацией I степени - 34 человека (12,5%).

повышегаая растяжимость кожи "ямка" на подбородке высокое нйбо сищром "прямой спины" "+" признак запястья плоскостопие пшерэкстеизия диет.ф а дта

признак! пальца а рахнолакгшлия ПХ тидi мочки уха ХЭДУТК I степени синдром пшсрмобильности суставов

I мужчины О женщины

Рис. 1. Распространённость внешних стигм ДСТ в зависимости от пола. Примечание: * - уровень значимости различий (р) мевду мужчштами и женщинами < 0,05;** - < 0,01; *** - <0,001.

MAC

Аортальная регургитацня открытое овальное окно миксоматозная дегенерация МК Аснметрня смыкания АК пролапс аортального клапана пролапс трикуспидальпого клапана митральная регургитапия ПМК II ст. с регургитацией трикуспидзльная регургитацня ПМК I ст. с регургитацией ПМК I ст. без регургитации АРХ

о женщины щ мужчины

%

Рис. 2. Распространённость MAC у мужчин и женщин.

Примечание: * - уровень значимости различий (р) между мужчинами и женщинами < 0,05;** - < 0,01; *** - <0,001.

Реже всего встречались такие MAC, как: открытое овальное окно без шунтирования у 4 студентов (1,47%), изолированная аортальная регургитахщя - 2 пациента (0,74%). Проведён сравнительный анализ распространённости MAC между мужчинами и женщинами. Результаты представлены на рисунке 2. У мужчин достоверно чаще встречались асимметрия смыкания створок аортального клапана с фиброзом - 17,4 % (р < 0,001) и изолированная аортальная регургитация - 4,4 % (р < 0,05). У женщин чаще встречалась

изолированная митральная ре1ургитация - 8 % (р < 0,05). Пролапс митрального клапана и аномально расположенная хорда одинаково часто встречались у мужчин и женщин (р > 0,05).

Взаимосвязь между профилем внешних стигм дисплазин соединительной ткани и малых аномалий сердца. Нами была проанализирована взаимосвязь внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца у студентов в возрасте 21-24 лет. Все студенты были разделены на 2 группы: с внешними стигмами ДСТ и без них. Студентов с внешними стигмами было 158 человек (58,08%), без внешних стигм - 114 человек (41,92%). При оценке результатов было выявлено, что наличие внешних стигм ДСТ повышает риск выявления ПМК I степени без регургитации в 13 раз, ПМК I степени с регургитацией - в 11,5 раз, АРХ - в 3 раза (р < 0,001); в 12,5 раз - ПМК II степени с регургитацией I степени и изолированной митральной регургитации (р < 0,01). Изолированная трикуспидальная регурштация, пролапс трикуспидального клапана I степени, пролапс аортального клапана (р < 0,01), миксоматозная дегенерация створок МК (р < 0,05), аортальная регургитация, открытое овальное окно (р < 0,05) встречались только у студентов с внешними стигмами ДСТ. Студенты с внешними стигмами, в свою очередь, были разделены на 2 группы в зависимости от количества признаков: с наличием менее 3 стигм (64 пациента - 40,5%) и с наличием 3 и более внешних стигм (94 пациента - 59,5%). Результаты представлены на рисунке 3. Нами была проанализирована взаимосвязь каждой из наиболее распространённых внешних стигм с MAC. Сочетание синдрома гипермобильности суставов и MAC у студентов представлено на рисунке 4. Наличие синдрома гипермобильности суставов повышает вероятность выявления ПМК без и с регургитацией в 3,4 - 4,8 раза, ГГГК - в 10,5 раз, АРХ - в 1,9 раз (р < 0,001). ПМК II степени и изолированная трикуспидальная регургитация встречались только у студентов с синдромом гипермобильности суставов (р < 0,001). Сочетание III типа мочки уха с MAC у студентов представлены на рисунке 5. Наличие III типа мочки уха в 2,5 раз повышает вероятность выявления АРХ и в 7,2 раза - пролапса аортального клапана (р < 0,001).

количества внешних стигм. Примечание: * - уровень значимости различий (р) между группами (1 группа - с наличием менее 3 внешних стигм, 2 группа -с наличием 3 и более внешних стигм) < 0,05;** - < 0,01; *** - <0,001.

Рис. 4. Сочетание синдрома гипермобильности суставов с MAC у студентов 21 - 24 лет.

Примечание: *- уровень достоверности (р) < 0,05;** - < 0,01, *** - < 0,001.

Рис. 5. Сочетание III типа мочки уха и MAC у студентов 21 - 24 лет.

Была проанализирована взаимосвязь ВДГК I степени с MAC. Результаты представлены на рисунке 6. ВДГК I степени повышала

вероятность выявления ПМК в 4,15 раз (р < 0,001). Такие MAC как ПТК, пролапс аортального клапана и трикуспидальная регургитация встречались только у студентов с ВДГК (р <0,001).

Рис. 6. Сочетание ВДГК I степени с MAC у студентов 21-24 лет. Примечание: * - уровень достоверности (р) < 0,05; ** - < 0,01, *** - < 0,001.

Оценка кровотока в среднемозговых артериях у студентов с малыми аномалиями сердца. При проведении транскраниальной допплерографии с оценкой кровотока по среднемозговой артерии (СМА) у студентов в возрасте 21 - 24 лег были выявлены патологические изменения у 149 студентов с MAC (54,8 %). Снижение скорости по СМА слева было обнаружено у 132 человек (48,5%), снижение скорости по СМА справа - у 122 (44,9%), повышение скорости по СМА слева - у 12 (4,4%), повышение скорости по СМА справа - у 10 (3,7%). У 68 (25%) человек был снижен сосудистый тонус в СМА слева, снижение сосудистого тонуса в СМА справа было выявлено у 44 человек (16,2%), повышение периферического сопротивления в СМА слева было обнаружено у 2 студентов (0,7%), справа - у 2 человек (0,7%).

Для оценки влияния наличия MAC на кровоток в СМА, было выделено 2 группы: студенты, имеющие MAC (171 пациент) и не имеющие MAC (101 человек). Результаты представлены в таблице 1. У студентов с MAC скорость кровотока по СМА была достоверно ншке, чем без MAC (р < 0,05) (табл. 1, рис. 8). В таблице 2 представлена частота выявления нарушений кровотока по СМА у студентов в зависимости от наличия или отсутствия ПМК I степени с регургитацией. Снижение скорости кровотока в СМА слева и справа встречалось достоверно чаще у студентов с ПМК I степени с

регургитацией, чем без этой аномалии (р < 0,01) (табл. 4). Относительный риск снижения скорости кровотока в СМА в 1,6 - 1,8 раз повышался при наличии ПМК I степени с регургитацией I степени (доверительный интервал не пересекает единицу) (табл. 2).

Таблица 1

Показатели кровотока в СМА у лиц с наличием и отсутствием MAC__

Показатели Нет MAC Есть MAC Р

кровотока в СМА (M±m) (M±m)

Ушах слева, см/с 86,36 ±2,5 77,34 ± 1,5 0,02

Ш. слева 0,46 ±0,01 0,45 ±0,01 0,29

Ушах справа, см/с 88,57 ± 2,4 77,39 ± 1,6 0,003

Ш. справа 0,47 ±0,01 0,48 ± 0,01 0,46

Примечание: Далее во всех таблицах М - средняя величина, m - средняя ошибка средней величины; р - уровень значимости различий между группами (1 группа - студенты без MAC, 2 группа - студенты с MAC), Vmax -максимальная скорость кровотока в СМА, IR - индекс резистентности.

Таблица 2

Частота выявления нарушений кровотока по СМА у студентов в

Изменения кровотока в СМА Нет ПМК N (Р ± m р)% Есть ПМК N (Р ± m р)% ОР ДИ Х2 Р

Снижение скорости в СМА слева 108 (45,4 ±3,2) 24 (70,6 ±7,8) 1,6 1,2 -2,0 3,9 0,006

Снижетге скорости в СМА справа 97 (40,8 ±3,1) 25 (73,5 ±7,6) 1,8 1,42,3 3,1 <0,001

Примечание: Далее во всех таблицах N - абсолютная величина; Р -относительная величина; m р - средняя ошибка относительной величины; ОР -относительный риск; ДИ - 95 % доверительный интервал для показателя ОР; % 2 - критерий хи-квадрат; р - уровень значимости различий между группами (1 группа - студенты без ПМК, 2 группа - студенты с ПМК).

Вариабельность сердечного ритма и состояние вегетативной нервной системы у студентов в возрасте 21 - 24 лет с наличием и отсутствием малых аномалий сердца. При оценке вариабельности сердечного ритма (ВСР) мы установили, что одним из самых частых нарушений вариабельности синусового ритма у студентов с MAC была периферическая вегетативная недостаточность (28,7%) с

увеличением амплитуды (30,9%) и доли гуморально-метаболических волн (47%), увеличением амплитуды (32,4%) и доли симпатических волн (43,4%). Достаточно часто встречались: увеличение времени достижения максимальной реакции на стимул в пробах Вальсальвы-Бюркера (17,6%), Даньини-Ашнера (21,3%), нагрузочной пробе (23,5%), что также косвенно указывает на периферическую вегетативную недостаточность. Распространённым нарушением вегетативной регуляции у студентов с MAC также было увеличение времени восстановления в нагрузочной пробе, то есть нарушение толерантности к физической нагрузке (34,6%). У 44,1 % обследованных была повышена реакция на глубоких! вдох (Vm), что предполагает хронические воспалительные процессы верхних дыхательных путей. Неорганическая дисфункция синусового узла встречалась у 24,3% студентов. Проанализирована частота периферической вегетативной недостаточности и частота выявления дисфункции синусового узла в зависимости от наличия или отсутствия MAC. Результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Частота выявления ДССУ у студентов в зависимости от наличия и __отсутствия MAC __

MAC Нет MAC N (Р ± ш р)% Есть MAC N (Р ± ш р)% ОР ДИ Х2 Р

Аномально расположенная хорда 36 (18,6 ± 2,8) 30 (38,4 ± 5,8) 2,0 1,4-3,1 7,4 <0,001

Митральная регургитация 57 (21,8 ±2,5) 9 (90,0 ±9,5) 4,1 3,0 - 5,6 17,8 < 0,001

Вероятность выявления периферической вегетативной

недостаточности возрастала у студентов с пролапсом митрального клапана с регургитацией в 1,9 - 3,5 раза, изолированной митральной регургитацией - в 3,1 раза, патологией трикуспидального клапана - в 2,6 - 2,9 раза. У студентов с аномально расположенной хордой риск развития неорганической дисфункции синусового узла возрастал в 2 раза, а у студентов с изолированной митральной регургитацией - в 4Д раза.

Таблица 4

Частота периферической вегетативной недостаточности у студентов _в зависимости от наличия и отсутствия MAC_

MAC Нет MAC N (Р ± ш р)% Есть MAC N (Р ± m р)% ОР да Х2 Р

ПМКI ст. с регурштацией 64 (26,9 ±2,9) 18 (52,9 ±8,6) 1,9 1,3-2,9 8,8 0,002

ПМК II ст. с регургитацией 74 (28,2 ± 2,8) 10 (100) 3,5 2,9-4,3 14 < 0,001

Изолированная митральная регургитация 75 (28,6 ± 2,7) 9 (90,0 ± 9,5) 3,1 2,4-4,2 10 < 0,001

Изолированная трикуспидальная регургитация 69 (26,6 ±2,7) 9 (69,2 ±12,8) 2,6 1,7-3,9 7,0 < 0,001

Пролапс трикуспидального клапана 70 (26,7 ±2,7) 8 (80,0 ± 12,6) 2,9 2,1-4,3 8,3 < 0,001

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязь с малыми аномалиями сердца.

Липидный обмен. У студентов в возрасте 21-24 лет нарушения липидного обмена были выявлены у 83 из 272 студентов (30,5%), из них - 64 женщины (34,4%) и 19 мужчин (22,1%). Фенотип II а гиперлипидемии был обнаружен у 12 студентов (4,4%), другие фенотипы гиперлшщдемий (И б, IV) не встречались у обследованных нами студентов. Повышение уровня общего холестерина (ОХС) было выявлено у 53 студентов (19,5 %): 29 женщин и 24 мужчины; повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - у 58 студентов (21,3%): 32 женщины и 26 мужчин; снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - у 26 человек: (9,6 %) 18 женщин и 8 мужчин. Показатели липидного спектра у студентов в зависимости от наличия или отсутствия MAC представлены в таблице 5. Мы обнаружили, что у студентов с MAC уровень ХС ЛПВП был достоверно выше, чем у студентов с отсутствием MAC (р < 0,05), а уровень ХС ЛПНП достоверно ниже, чем у лиц без MAC (р < 0,05) (табл. 5).

Артериальная гипертензия (АГ) была обнаружена у 36 студентов (13,2%), из них 27 мужчин и 9 женщин. Низкая физическая активность была выявлена у 74 человек (27,2%): 49 женщин и 25 мужчин, нормальная - у 148 студентов (54,4%): 110

женщин (59,1%) и 38 мужчин (44,2%), высокая физическая активность - у 38 человек (14%): 18 женщин и 20 мужчин. Отягощёпный сердечно-сосудистый анамнез выявлен у 164 человек (60,3%): 109 женщин (58,6%) и 55 мужчин (64%). Избыточная масса тела была выявлена у 12 студентов (4,4%): 5 женщин (2,7%) и 7 мужчин (8,1%); ожирение - у 2 человек (1 женщина и 1 мужчина). Курение было выявлено у 56 студентов (20,5 %): 37 мужчин (43,1%) и 19 женщин (10,2%). Была проанализирована взаимосвязь MAC с факторами кардиоваскулярного риска. Результаты представлены в таблице 6 и на рисунке 7.

Таблица 5

Показатели липидного спектра у студентов с наличием или

отсутствием MAC

Показатели лииидограммы Нет MAC (М±ш) Есть MAC (M±m) Р

Общий холестерин, ммоль/л 4,65 ±0,12 4,38 ± 0,05 0,18

ХС ЛПВП, ммоль / л 1,33 ±0,02 1,40 ± 0,01 0,04

ХС ЛПНП, ммоль / л 3,03 ± 0,04 2,66 ±0,03 0,02

Триглицериды, ммоль / л 0,62 ± 0,03 0,70 ±0,02 0,18

индекс атерогенности 2,58 ±0,12 2,12 ±0,05 0,04

Примечание: Далее во всех таблицах М - средняя величина, m - средняя ошибка средней величины; р - уровень значимости различий между группами (1 группа - студенты без MAC, 2 группа - студенты с MAC).

Таблица 6

Частота модифицированных факторов кардиоваскулярного

риска у студентов в зависимости от наличия или отсутствия MAC

Факторы риска ССЗ Нет MAC N (Р ± m р) % Есть MAC N ( Р ± m р) % ОР ДИ t Р

АГ 26 (25,7 ±4,4) 10 (5,8 ± 1,8) 4,4 2,2 - 8,7 17,5 < 0,001

ДЛП 28 (27,7 ± 4,5) 30 (17,5 ± 2,9) 1,6 1,0-2,5 2,5 < 0,05

Низкая ФА 38 (37,6 ±4,8) 36 (21,1 ±3,1) 1,8 1,2-2,6 5,87 0,003

ИМТ 9 (8,9 ± 2,8) 5 (2,9 ± 1,3) 3,0 1,1-8,8 3,3 0,03

Курение 20 (19,8 ±3,9) 36 (21,05 ±3,1) 1,1 0,5-1,5 0,4 0,80

Примечание: Далее во всех таблицах N - абсолютная величина; Р -относительная величина; m р - средняя ошибка относительной величины; ОР -относительный риск; ДИ - 95 % доверительный интервал для показателя OP; х 2 - критерий хи-квадрат; р - уровень значимости различий между группами (1 группа - студенты без MAC, 2 группа - студенты с MAC).

Наличие малых аномалий сердца снижало вероятность выявления таких факторов кардиоваскулярного риска как артериальная гипертензия - в 4,4 раза, избыточная масса тела - в 3,0 раза, низкая физическая активность - в 1,8 раза, дислипидемия - в 1,6 раз.

Отягощенная

80 т---------------------------------

! наследственность

60 1........................

I активность** mntWHOro

40 -----Избыточная"-------обмена *- Курепие

20

0 -----J

—О — нет MAC И есть MAC

Рис. 7. Частота факторов кардиоваскулярного риска у студентов в зависимости от наличия или отсутствия MAC.

Примечание: * - уровень достоверности (р) < 0,05; ** - < 0,01, *** - < 0,001.

Подводя итоги можно отметить, что диагностика MAC крайне важна, особенно у молодых людей, так как это женщины фертильного возраста и мужчины, призывающиеся в армию. Информативным и доступным является выделение групп риска по MAC на основании визуальной диагностики внешних стигм дисплазии соединительной ткани, так как имеется корреляционная взаимосвязь между внешними стигмами ДСТ и MAC. Имеется обратная взаимосвязь между' MAC и факторами кардиоваскулярного риска. Для диагностики осложнений MAC целесообразно исследование кровотока в среднемозговых артериях и вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокардиографии.

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая распространённость малых аномалий сердца в популяции студентов в возрасте 21-24 лет (62,9%). Чаще всего встречались: пролапс митрального клапана - 40,4 % (из них пролапс митрального клапана I степени без регургитации -27,9% и пролапс митрального клапана I степени с регургитацией I степени- 12,5%), а также аномально расположенная хорда - в 28,7% случаев. У мужчин чаще встречались асимметрия смыкания аортального клапана и изолированная аортальная регургитация I степени, у женщин - изолированная митральная регургитация I степени. Пролапс митрального клапана и

аномально расположенная хорда одинаково часто встречались у мужчин и женщин.

2. Выявлена высокая распространённость внешних стигм дисплазии соединительной ткани в популяции студентов в возрасте 21-24 лет (58,1%). Наиболее распространёнными внешними стигмами дисплазии соединительной ткани являются: синдром гипермобильности суставов (27,6%), воронкообразная деформация грудной клетки I степени (23,9%), III тип мочки уха (21,7%), положительный признак большого пальца (21,3%) и арахнодактилия (21,3%). У 59,5% студентов встречались 3 и более внешних стигм дисплазии соединительной ткани. У мужчин в возрасте 21-24 лет чаще всего встречались такие внешние стигмы как: высокое небо, воронкообразная деформация грудной клетки I степени, III тип мочки уха и плоскостопие. У женщин этого же возраста достоверно чаще обнаруживался синдром гипермобильности суставов.

3. Доказано, что внешние стигмы дисплазии соединительной ткани ассоциируются с малыми аномалиями сердца: синдром гипермобильности суставов - с пролапсом митрального клапана (х2 = 30,5), изолированной трикуспидальной регургитацией (х2 = 30,5), пролапсом трикуспидального клапана (х2 - 11,8) и аномально расположенной хордой (х2 - 7,7), III тип мочки уха -с аномально расположенной хордой (х2 = 16,1) и пролапсом аортального клапана (х2 = 8,3); воронкообразная деформация грудной клетки I степени - с трикуспидальной регургитацией (х2 = 37,3), пролапсом трикуспидального клапана (х2 - 27,8), пролапсом аортального клапана (х2 = 24,6) и пролапсом митрального клапана (х2 = 5,2).

4. Установлено, что между количеством внешних стигм дисплазии соединительной ткани и профилем малых аномалий сердца существует тесная взаимосвязь. Наличие 3 и более внешних стигм дисплазии соединительной ткани повышает вероятность выявления пролапса митрального клапана I степени в 2,4 раза. Пролапс митрального клапана II степени, изолированная трикуспидальная регургитация и пролапс трикуспидального клапана встречались только у пациентов с наличием 3 или более внешних стигм. Наличие 3 внешних стигм дисплазии

соединительной ткани можно считать пороговым уровнем для выявления малых аномалий сердца.

5. У 54,8 % студентов с малыми аномалиями сердца было выявлено снижение скорости кровотока в среднемозговых артериях с обеих сторон. Наличие пролапса митрального клапана с регургитацией в 1,8 раз повышало риск снижения кровотока в среднемозговых артериях.

6. Установлено, что у 28,7 % студентов с малыми аномалиями сердца встречалась периферическая вегетативная недостаточность, а у 34,6% - снижение толерантности к физической нагрузке. Вероятность выявления периферической вегетативной недостаточности возрастала у студентов при наличии пролапса митрального клапана с регургитацией в 3,5 раза, изолированной митральной регургитации - в 3,1 раза, патологии трикуспидального клапана - в 2,9 раза. У студентов с пролапсом митрального клапана с регургитацией риск развития неорганической дисфункции синусового узла возрастал в 3,5 раза, а у лиц с аномально расположенной хордой - в 2 раза.

7. Выявлена высокая распространённость модифицированных факторов кардиоваскулярного риска у студенческой молодёжи 21-24 лет: дислипидемия (30,5 %), низкая физическая активность (27,2%); курение (20,5 %); артериальная гипертензия (13,2 %); реже - избыточная масса тела (4,4 %). Установлена обратная взаимосвязь между наличием малых аномалий сердца и факторами кардиоваскулярного риска у студентов этого возраста. Наличие малых аномалий сердца снижало вероятность выявления таких факторов риска как артериальная гипертензия в 4,4 раза, избыточная масса тела - в 3,0 раза, низкая физическая активность - в 1,8 раза, дислипидёмии - в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленная тесная взаимосвязь между внешними стигмами дисплазии соединительной ткани и малыми аномачиями сердца у студентов 21 - 24 лет позволяет использовать эти данные для выделения групп риска по малым аномалиям сердца при клиническом обследовании.

2. Наличие трёх и более внешних стигм дисплазии соединительной ткани у студентов является показанием для

эхокардиографического обследования с целью выявления малых * аномалий сердца.

3. Студентам с малыми аномалиями сердца показано исследование кровотока в среднемозговых артериях с использование транскраниальной допплерографии, а также вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокардиографии для ранней диагностики нарушений внутримозгового кровотока и периферической вегетативной недостаточности.

4. Высокая распространённость малых аномалий сердца и факторов кардиоваскулярного риска у студентов 21-24 лет диктует необходимость включения в территориальные программы скринирующих обследований студентов с целью выделения групп риска по сердечно-сосудистым заболеваниям и малым аномалиям сердца.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Krasnopolskaya, N.S. Endothelial function and cardiovascular remodeling in patients with arterial hypertension / E. A. Grigoricheva, N.S. Krasnopolskaya, I.G. Ahmetzyanov // Abstract book. XV world congress of the international cardiac Doppler society in conjunction with Russian National Conference on Cardiac Resynchronization and Cardioversion Defibrillation. - Tyumen, Russia, 2006. - P. 6.

2. Краснопольская, H.C. Распространение малых аномалий сердца и их взаимосвязь с нарушениями вариабельности сердечного ритма у молодых людей от 20 до 24 лет / Н.С. Краснопольская // Вестник РГМУ. Материалы 11 Международной (XI Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции. - Москва, 2007. - С. 32-33.

3. Краснопольская, Н.С. Состояние липидного обмена у молодых людей в возрасте от 20 до 24 лет / JI.M. Яшина, Н.С. Краснопольская, Е.А. Григоричева // Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции / под ред. Белова В.В. Челябинск, 2007. - С. 249 -250.

4. Краснопольская, Н.С. Малые аномалии сердца и их связь с вегетативной дисфункцией у молодых людей в возрасте от 20 до 24 лет / Н.С. Краснопольская, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева //

Актуальные вопросы практической и теоретической медицины / Под ред. Кремлёва C.JI. - Челябинск, 2007. - С. 75-76.

5. Краснопольская, Н.С. Вегетативная регуляция сердечного ритма у пациентов с малыми аномалиями сердца // Н.С. Краснопольская, Л.М. Яшина, Е.А Григоричева / 2-й Чешско-Российский медицинский Форум. Инновационные технологии в медицине. Сборник материалов. - Челябинск, 2008. - С. 31-33.

6. Краснопольская, Н.С. Внешние стигмы дисморфогенеза при малых аномалиях сердца и их взаимосвязь с эхокардиографическим изменениями у молодых людей в возрасте 20 - 24 лет. / Н.С. Краснопольская, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева И Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. -№ 3. - С. 84-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АРХ аномально расположенная хорда

ВДГК воронкообразная деформация грудной клетки

ВСР вариабельность сердечного ритма

длп дислипидемия

дет дисплазия соединительной ткани

ж индекс Кетле

ИМТ избыточная масса тела

МАС малые аномалии сердца

пмк пролапс митрального клапана

СМА среднемозговая артерия

ТГ триглицериды

ХС холестерин

ХС ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

На правах рукописи

КРАСНОПОЛЬСКАЯ Надежда Станиславовна

МАЛЫЕ АНОМАЛИИ СЕРДЦА И ИХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ С ВНЕШНИМИ СТИГМАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ФАКТОРАМИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЁЖИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 17.11.2008. Формат 60x90/16. Объём 1,0 уч.-изд.л. Тираж 100 экз. Заказ № 536. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ. 454080, г.Челябинск, пр. Ленина, 69.

Актуальность темы

До настоящего времени отношение к малым аномалиям сердца (MAC) остаётся неоднозначным. Принимая во внимание значительную распространённость MAC в популяции взрослых людей и, в большинстве случаев, благоприятное течение и прогноз, многие клиницисты вообще не рассматривают MAC как патологическое состояние (Ansary А., 1999). Однако накопленный многолетний опыт практической работы свидетельствует, что такое представление нельзя распространять на всех пациентов с данной патологией сердца. Доказательством служит повышенный риск возникновения у этих лиц ряда осложнений (Сторожаков Г.И., 2001). Около 30% первичного инфекционного эндокардита развивается на фоне пролапса митрального клапана (Ginghina С., Carp С., Rogozea D. et al., 1990). При наличии выраженной , митральной регургитации риск внезапной смерти у больных с пролапсом митрального клапана возрастает в 50 - 100 раз (Kligfield P., Levy D., Devereux R.B. et al., 1987). Диспластическое сердце лежит в основе многих случаев внезапной сердечной смерти лиц молодого возраста, причинами являются фатальные нарушения ритма и проводимости, разрывы и аневризмы аорты, ' коронарных и мозговых артерий (Земцовский Э.В., 2007). По данным Викторовой И.А. (2004) у половины внезапно умерших лиц молодого возраста обнаруживаются признаки дисплазии соединительной ткани. Пролапс митрального клапана считается одной из основных причин мозгового инсульта у людей моложе 40 лет (Bevan Н., Sharma К., Bradley W., 1990). '

Распространённость MAC изучалась в основном во всей популяции, но данные о распространённости MAC противоречивы. Так, частота выявления аномально расположенных хорд колеблется от 2,5 до 95% (Земцовский Э.В., 2000), а популяционная частота пролапса митрального клапана составляет от 1,8 до 58 % (Barlow J.R., 1992). Распространённость MAC среди молодых людей в возрасте от 21 до 24 лет практически не исследовалась. Однако пациенты данной возрастной группы - молодые люди, призывающиеся в армию, и женщины фертильного возраста, что является факторами, повышающими нагрузки на сердечно-сосудистую систему. При наличии синдрома малых аномалий сердца у данной группы молодых людей риск развития органической патологии сердца увеличивается. Так, например, митральная недостаточность при пролапсе митрального клапана (ПМК) может возникнуть внезапно вследствие разрыва сухожильных хорд или развиваться постепенно (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2005). При этом возможными осложнениями митральной недостаточности являются сердечная недостаточность, внезапная смерть, инфекционный эндокардит, нарушения ритма сердца, тромбоэмболии (Devereux R.B., Kramer-Fox R., Shear M.K. et al., 1987). По данным Л.Б. Митрофановой, Е.В. Шляхто, П.В. Пигаревского с соавт.

2004) наличие миксоматозной дегенерации створок клапанов может t1 предшествовать развитию атеросклероза и кальциноза клапанов, а при двустворчатом аортальном клапане может приводить к аортальному стенозу. Обращается внимание на нередкое сочетание аномалий коронарных артерий с пролапсом митрального клапана и внешними стигмами дизэмбриогенеза, обусловленное, вероятно, их общим мезенхимальным происхождением. B.C.* Жданов (1998), изучая коронарный кровоток у молодых людей с ПМК, выявил, что в ряде случаев встречается фибромускулярная дисплазия малых коронарных артерий, топографические аномалии левой огибающей артерии и её ветвей, мышечные мостики, эктазии, мышечно-эластическая гиперплазия интимы (Жданов B.C., 1998). В последние годы определяется отчётливый рост заболеваемости острым инфарктом миокарда лиц молодого возраста. Из их числа можно выделить группу больных с отсутствием «классических» факторов риска ишемической болезни сердца и признаков коронарного кардиосклероза (Гладких Н.Н., 2005). Имеются обоснованные предположения о триггерной роли аномалий коронарных артерий в развитии стенозирующего атеросклероза коронарных сосудов (Bouknight D.P., 2000). Вместе с тем, несмотря на значительную распространённость, недифференцированная ДСТ часто выпадает из сферы внимания практических врачей, хотя необходимость индивидуального подхода к этим молодым пациентам, обусловленная возможностью по внешним дисморфогенетическим признакам заподозрить врождённые особенности анатомического строения коронарных сосудов, не вызывает сомнения (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2005).

Многие аспекты проблемы, связанные с взаимосвязью и взаимным влиянием MAC и системной соединительнотканной недостаточности, также остаются мало изученными. Распространённость малых недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани среди населения составляет 68,8%, тогда как их распознаваемость не превышает 2,4% (Пильх А.Д., 1989). Между тем, выше было отмечено, что как раз малые аномалии могут быть ключом к выявлению скрытых пороков и висцеральной патологии (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2005). Поэтому необходимо более тщательно исследовать внешние стигмы дисморфогенеза и эхокардиографические проявления синдрома MAC у молодых людей 21—24 лет. Это поможет практическому врачу, на основании наличия определённых стигм соединительнотканной дисплазии у молодых людей, выделить группы риска по MAC.

У пациентов с MAC выделяют комплекс симптомов, обусловленных преимущественно сосудистой дисфункцией: липотимии, синкопе, мигрень, изменение окраски кожных покровов конечностей. Частота выявления липотимий и синкопальных состояний при ПМК достигает 85,7 % (Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. с соавт., 1998). Однако показатели внутримозгового кровотока у пациентов с малыми аномалиями сердца не изучались. По данным A.M. Вейна (2000) вегето-сосудистая дистония выявляется практически у всех лиц, имеющих MAC. С другой стороны, характер вегетативной дисфункции у пациентов с эхокардиографическими проявлениями MAC изучен недостаточно. Наиболее яркими проявлениями нарушений функции вегетативной нервной системы при MAC считают вегетативные кризы, отмечаемые в 50 % случаев. Также часто наблюдаются следующие признаки вегетативных изменений: учащённое сердцебиение и «перебои» в работе сердца, чувство нехватки воздуха при волнении, липотимические состояния (комплекс ощущений, предшествующих потере сознания) в душном помещении, при длительном пребывании в вертикальном положении, приступообразная головная боль, снижение работоспособности, быстрая утомляемость (Вейн A.M., 2000). В настоящее время одним из наиболее информативных методов, позволяющих количественно охарактеризовать активность не только различных отделов вегетативной нервной системы, но и регуляторных систем организма в целом, является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), который к тому же в ряде случаев рассматривается как существенный показатель качества жизни. (Баевский P.M., Иванов Г.Г., Рябыкина Г.В., 1999). В подавляющем » большинстве ВСР оценивается при Холтеровском мониторировании, но в системах для Холтеровского мониторирования дискретизация электрокардиосигнала (около 100 ГЦ) недостаточна для регистрации и анализа ВСР. Метод ритмокардиографии характеризуется точностью регистрации кардиоинтервалов в 10 раз большей, чем при Холтеровском мониторировании (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006). Исходя из этого, в нашем исследовании для оценки ВСР использовался метод ритмокардиографии.

В последнее время появились данные о том, что ключевую роль в формировании артериальной гипертензии может играть эндотелиальная дисфункция, существование которой может быть ассоциировано с MAC. (Н.Н. Гладких, 2002). Также развитие эндотелиальной дисфункции тесно связано с факторами кардиоваскулярного риска, в том числе с дислипидемией. При высоком содержании липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) нарушается способность эндотелия вырабатывать эндотелиальный фактор расслабления, в состав которого в качестве основного компонента входит оксид азота. (Stalder М., Pometta D., Suenram A. et al., 1980). Кроме того, гипоксия, которую испытывают клетки эндотелия при дислипидемии, ведёт к усиленной продукции антагониста эндотелиального фактора расслабления - эндотелина, являющегося сильным вазоконстриктором. (Grossman J., Morgan J., 1997). На основании 15-летних наблюдений выявлено, что гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия вносят существенный вклад в формирование смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний (Калёв О.Ф., Яшина Л.М., 2004). В то же время в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи дислипидемии, артериальной гипертензии и других факторов кардиоваскулярного риска с малыми аномалиями сердца у молодых людей.

Цель исследования

Оценить распространённость, а также профиль внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца, их клинико-функциональные взаимосвязи с показателями кровотока в среднемозговых артериях, факторами кардиоваскулярного риска и вариабельностью сердечного ритма у студентов в возрасте 21-24 лет.

Задачи

1. Изучить распространённость и профиль малых аномалий сердца в зависимости от пола у студентов в возрасте 21 — 24 лет.

2. Изучить распространённость и профиль внешних стигм дисплазии соединительной ткани в зависимости от пола у студентов в возрасте 21 — 24 лет.

3. Проанализировать взаимосвязь профилей внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца у студентов в возрасте 21 — 24 лет.

4. Оценить состояние кровотока в среднемозговых артериях у лиц 21-24 лет с малыми аномалиями сердца;

5. Изучить вариабельность сердечного ритма методом ритмокардиографии у студентов 21—24 лет в зависимости от наличия малых аномалий сердца.

6. Определить распространённость факторов кардиоваскулярного риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, отягощенный сердечнососудистый анамнез, низкая физическая активность, статус курения) у студентов 21—24 лет и их взаимосвязь с малыми аномалиями сердца. Научная новизна

Выявлена высокая распространённость внешних и кардиальных стигм дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у студентов 21-24 лет и наличие половых различий. Установлено, что определённые комбинации внешних стигм ДСТ ассоциируются с характерными малыми аномалиями сердца (MAC). Впервые изучено состояние кровотока в среднемозговых артериях (СМА) у студентов с MAC. Показано, что MAC могут стать причиной снижения: скорости кровотока в СМА. Впервые исследована вариабельность сердечного ритма у студентов с MAC методом ритмокардиографии. Установлено, что у лиц с MAC достоверно чаще встречается периферическая вегетативная недостаточность и дисфункция синусового узла. Изучены характер нарушений липидного обмена и другие факторы кардиоваскулярного риска у студентов 21- 24 лет с MAC. Впервые доказано существование обратной взаимосвязи между наличием MAC и факторами кардиоваскулярного риска (АГ, избыточной массой тела, низкой физической активностью, дислипидемией) у студентов 21 - 24 лет. На основании полученных результатов расширено представление о клинических аспектах малых аномалий сердца с учётом внешних стигм дисплазии соединительной ткани, гемодинамических нарушений, вегетативной дисфункции и факторов кардиоваскулярного риска. Практическая значимость

Доказан низкий уровень здоровья студентов 21 - 24 лет, а именно высокая распространённость MAC и факторов кардиоваскулярного риска, что требует организации скринирующих обследований этой популяции с последующим тщательным клинико-инструментальным обследованием и мониторингом динамики MAC и факторов кардиоваскулярного риска.

Показано, что на основании выявления при скринирующем обследовании внешних стигм ДСТ и их определённых комбинаций возможно формирование групп риска по наличию MAC, что улучшит качество наблюдения и профилактических мероприятий в этой группе лиц. Установлено, что наличие трёх и более внешних стигм ДСТ является пороговым значением, определяющим целесообразность эхокардиографического исследования для выявления MAC.

Учитывая высокую распространённость MAC и их влияние на состояние вегетативной и периферической нервной системы, необходимо тщательное инструментальное обследование студентов с MAC, включающее исследование показателей кровотока в среднемозговых артериях и вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокардиографии, с целью оптимизации диспансерного наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий в группе риска.

Внедрение результатов

Результаты работы используются в работе врачей общей практики, терапевтов, кардиологов Клиники ЧелГМА. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры поликлинической терапии ЧелГМА при обучении студентов старших курсов, интернов, ординаторов, врачей различных специальностей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на обществе терапевтов (Челябинск, 2008 г.), на конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе — 2 в рецензируемых журналах.

Положения, выносимые на защиту

1. Популяция студентов в возрасте 21—24 лет характеризуется высокой распространённостью малых аномалий сердца. Наиболее часто встречаются пролапс митрального клапана — 40,4 % (из них пролапс митрального клапана I степени без регургитации - 27,9% и пролапс митрального клапана I степени с регургитацией I степени - 12,5%), а также аномально расположенная хорда - 28,7%.

2. Выявлены половые различия в профиле малых аномалий сердца у студентов 21 - 24 лет. У мужчин достоверно чаще встречались асимметрия смыкания створок аортального клапана и изолированная аортальная регургитация I степени, у женщин - изолированная митральная регургитация I степени. Пролапс митрального клапана и аномально расположенная хорда одинаково часто встречались у мужчин и женщин.

3. Установлена взаимосвязь между профилями внешних стигм дисплазии соединительной ткани и малых аномалий сердца. Выявление трёх стигм дисплазии соединительной ткани является пороговым уровнем для диагностики малых аномалий сердца. Комплексная оценка профиля внешних стигм дисплазии соединительной ткани у студентов может являться основой для выделения групп риска по малым аномалиям сердца.

4. В группе риска по малым аномалиям сердца рекомендуется эхокардиографическое исследование для выявления профиля MAC. У лиц с малыми аномалиями сердца необходима оценка вариабельности сердечного ритма с использованием ритмокардиографии с целью уточнения наличия периферической вегетативной недостаточности и снижения толерантности к физической нагрузке, а также исследование показателей кровотока в среднемозговых артериях с помощью метода транскраниальной допплерографии.

5. Констатирован низкий уровень здоровья у студентов 21—24 лет, который характеризуется как высокой распространённостью малых аномалий сердца, так и факторов кардиоваскулярного риска. Выявлена обратная взаимосвязь между наличием малых аномалий сердца и факторами кардиоваскулярного риска: артериальной гипертензией, избыточной массой тела, низкой физической активностью, дислипидемией у студентов этого возраста.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текса и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографического списка. Работа иллюстрирована 95 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 224 источника (125 отечественных и 99 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Выявлена высокая распространённость малых аномалий сердца в популяции студентов в возрасте 21-24 лет (62,9%). Чаще всего встречались: пролапс митрального клапана - 40,4 % (из них пролапс митрального клапана I степени без регургитации - 27,9% и пролапс митрального клапана I степени с регургитацией I степени - 12,5%) , а также аномально расположенная хорда - в 28,7% случаев. У мужчин чаще встречались асимметрия смыкания аортального клапана и изолированная аортальная регургитация I степени, у женщин — изолированная митральная регургитация I степени. Пролапс митрального клапана и аномально расположенная хорда одинаково часто встречались у мужчин и женщин.

2. Выявлена высокая распространённость внешних стигм дисплазии соединительной ткани в популяции студентов в возрасте 21—24 лет (58,1%). Наиболее распространёнными внешними стигмами дисплазии соединительной ткани являются: синдром гипермобильности суставов (27,6%>), воронкообразная деформация грудной клетки I степени (23,9%), III тип мочки уха (21,7%), положительный признак большого пальца (21,3%) и арахнодактилия (21,3%). У 59,5% студентов встречались 3 и более внешних стигм дисплазии соединительной ткани. У мужчин в возрасте 21—24 лет чаще всего встречались такие внешние стигмы как: высокое небо, воронкообразная деформация грудной клетки I степени, III тип мочки уха и плоскостопие. У женщин этого же возраста достоверно чаще обнаруживался синдром гипермобильности суставов.

3. Доказано, что внешние стигмы дисплазии соединительной ткани ассоциируются с малыми аномалиями сердца: синдром гипермобильности суставов — с пролапсом митрального клапана (%2 = 30,5), изолированной трикуспидальной регургитацией (%2 = 30,5), пролапсом трикуспидального клапана (х2 = 11,8) и аномально расположенной хордой (%2 = 7,7), III тип мочки уха - с аномально расположенной хордой (х2 = 16,1) и пролапсом аортального клапана (х2 = 8,3); воронкообразная деформация грудной клетки I степени - с трикуспидальной регургитацией (х2 = 37,3), пролапсом трикуспидального клапана (х2 = 27,8), пролапсом аортального клапана (х2 = 24,6) и пролапсом митрального клапана (х2 = 5,2).

4. Установлено, что между количеством внешних стигм дисплазии соединительной ткани и профилем малых аномалий сердца существует тесная взаимосвязь. Наличие 3 и более внешних стигм дисплазии соединительной ткани повышает вероятность выявления пролапса митрального клапана I степени в 2,4 раза. Пролапс митрального клапана II степени, изолированная трикуспидальная регургитация и пролапс трикуспидального клапана встречались только у пациентов с наличием 3 или более внешних стигм. Наличие 3 внешних стигм дисплазии соединительной ткани можно считать пороговым уровнем для выявления малых аномалий сердца.

5. У 54,8 % студентов с малыми аномалиями сердца было выявлены снижение скорости кровотока в среднемозговых артериях с обеих сторон. Наличие пролапса митрального клапана с регургитацией в 1,8 раз повышало риск снижения кровотока в среднемозговых артериях.

6. Установлено, что у 28,7 % студентов с малыми аномалиями сердца встречалась периферическая вегетативная недостаточность, а у 34,6% -снижение толерантности к физической нагрузке. Вероятность выявления периферической вегетативной недостаточности возрастала у студентов при наличии пролапса митрального клапана с регургитацией в 3,5 раза, изолированной митральной регургитации — в 3,1 раза, патологии трикуспидального клапана - в 2,9 раза. У студентов с пролапсом митрального клапана с регургитацией риск развития неорганической дисфункции синусового узла возрастал в 3,5 раза, а у лиц с аномально расположенной хордой — в 2 раза.

7. Выявлена высокая распространённость модифицированных факторов кардиоваскулярного риска у студенческой молодёжи 21 - 24 лет: дислипидемия (30,5 %), низкая физическая активность (27,2%); курение (20,5 %); артериальная гипертензия (13,2 %); реже - избыточная масса тела (4,4 %). Установлена обратная взаимосвязь между наличием малых аномалий сердца и факторами кардиоваскулярного риска у студентов этого возраста. Наличие малых аномалий сердца снижало вероятность выявления таких факторов риска как артериальная гипертензия в 4,4 раза, избыточная масса тела - в 3,0 раза, низкая физическая активность - в 1,8 раза, дислипидемии - в 1,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленная тесная взаимосвязь между внешними стигмами дисплазии соединительной ткани и малыми аномалиями сердца у студентов 21-24 лет позволяет использовать эти данные для выделения групп риска по малым аномалиям сердца при клиническом обследовании.

2. Наличие трёх и более внешних стигм дисплазии соединительной ткани у студентов является показанием для эхокардиографического-обследования с целью выявления малых аномалий сердца.

3. Студентам с малыми аномалиями сердца показано исследование кровотока в среднемозговых артериях с использование транскраниальной допплерографии и вариабельности сердечного ритма. с помощью ритмокардиографии для ранней диагностики нарушений внутримозгового кровотока и периферической вегетативной недостаточности.

4. Высокая распространённость малых аномалий сердца и факторов кардиоваскулярного риска у студентов 21 — 24 лет диктует необходимость включения в территориальные программы скринирующих обследований студентов с целью выделения групп риска по сердечнососудистым заболеваниям и малым аномалиям сердца.