Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-диагностическое значение синдрома дисплазии соединительной ткани у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

ФОРСТЕР ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

Клинико-диагностическое значение синдрома дисплазии соединительной ткани у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией

предсердий

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Шварц Юрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Довгалевский Павел Яковлевич; доктор медицинских наук профессор Гриценгер Виктор Романович.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Защита состоится «11» мая 2005г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, г. Саратов, Большая Казачья, 112)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 9 » апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

тг

¿¡шмз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Фибрилляция предсердий (ФП) весьма частая аритмия, уступающая по встречаемости среди всех нарушений сердечного ритма только экстрасистояии [Бойцов С.А., 2001; Преображенский Д.В., 2002; Fuster V., 2001; Hart R.G., 2003]. В настоящее время ФП рассматривается как одна из основных причин развития инсультов и других тромбоэмболических осложнений [Преображенский Д.В., 2002; Fuster V., 2001; Hart R.G., 2003; Levi S., 2000; de Leuw F.E., 2000]. Возможно, именно поэтому ФП уделяется большое внимание.

Наиболее частой причиной ФП считается ишемическая болезнь сердца, однако наличие и тяжесть аритмии мало зависят от выраженности коронарной недостаточности [Бокерия JI.A., 1989; Кушаковский М.С., 1999; Егоров Д.Ф., 1998; Чазов ЕЛ., 2003; Yoshida М., 19%].

Морфологический же субстрат фибрилляции предсердий часто связывают с развитием фиброза, а также с особым расположением волокон соединительной ткани и проводящей системы в предсердиях и устьях легочных вен [Бойцов С.А., 2001; ЗемцовскиЙ Э.В., 2000; Клеменов A.B., 2002; Яковлев В.М., 2001; Glesby M.J., 1989; Daoud E.G., 1998; Haissaguerre M., 1998; Spring A., 1997]. Представляется, что все перечисленные изменения в определенной мере могут быть обусловлены врожденной дисплазией соединительной ткани, причем эта взаимосвязь может быть как прямой, если иметь в ввиду случаи с врожденными структурными особенностями [ЗемцовскиЙ Э.В., 2000; Клеменов A.B., 2002; Яковлев В.М., 2001; Chester Е., 1983; Glesby M.J., 1989], так и косвенной, если речь идет о фиброзе как следствии воспаления [Frustaci А., 1997; Chimenti С., 2001; Maixent J.M., 1998].

Установлено, что синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ), весьма распространенный в настоящее

рос. и идатдьнля,

БПь.'.ЛО'ЕКА 209CJk

время, кроме морфологических нарушений, ассоциируется с относительным иммунодефицитом [Оганов Р.Г., 2003; Степура О.Б., 1999] и повышенной восприимчивостью к инфекциям [Ховаева Я.Б., 2002; Земцовский Э.В.,

2000]. Следовательно, достаточно велика вероятность того, что системные или местные воспалительные реакция могут вызвать развитие очагового фиброза и формирование "аритмогенных зон" при фибрилляции предсердий [Кушаковский М.С., 1999; Проворотов В.М., 2001; Fuster V., 2001]. ИБС в последние годы также связывают с системной воспалительной реакцией, а в качестве возможных причин этой реакции рассматриваются инфекции Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus [Danesh J., 2000; Siscovick D.S., 2000], признающиеся даже дополнительными факторами риска коронаросклероза [Карпов Ю.А., 2003; Fong E.W., 2000; Gupta S., 1999; Ngeh J., 2000, 2002; Hoffineister A., 2001; Blankenberg S., 2001; Neumann FJ., 2001; Kalayoglu M.V., 2002; Espinóla - Klein C., 2000, 2002; Ridker P.M., 2002; Blankenberg S.,

2001].

Вместе с тем, у пациентов с врожденной соединительнотканной дисплазией крайне часто обнаруживаются психологические и вегетативные расстройства, часто провоцирующие и поддерживающие, как известно, ФП [Земцовский Э.В., 2000; Мешков А.П., 1999; Шварц Ю.Г., 2001; Barth J., 2004]. При этом нельзя не отметить, что такое нарушение как депрессия, некоторые исследователи рассматривают как реакцию на хронический воспалительный процесс [Соколов Е.И., 2002; Davidson K.W., 2004; Januzzi J.L., 2000; Kubzansky L.D., 1999], отмечающийся, в частности, при атеросклерозе.

Таким образом, у больных ишемической болезнью сердца нельзя исключить возможную существенную роль в развитии ФП синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ассоциирующихся с ним воспаления, инфекционных факторов, и психо-

вегетативных расстройстй. Исследование этой проблемы явилось основой для проведения нами специального исследования.

Цель работы

Исследовать у больных ишемической болезнью сердца взаимосвязь фибрилляции предсердий с клинической выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, определить особенности диагностики клинико-патогенетИческих вариантов данного нарушения ритма.

Задачи исследования

1. Изучить основные клинические проявления дисплазии соединительной ткани у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия и формы фибрилляции предсердий.

2. Проанализировать выраженность признаков сердечной недостаточности у пациентов с фибрилляцией предсердий и без таковой в зависимости от степени клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

3. Исследовать ассоциацию синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с клиническими и лабораторными характеристиками воспаления и «инфекционного груза» в зависимости от наличия и формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

4. Оценить присутствие и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца, в зависимости от наличия у них фибрилляции предсердий, выраженности дисплазии соединительной ткани, показателей воспаления и «инфекционного груза».

5. Разработать рекомендации по дифференцированной оценке клинико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных

ишемической болезнью сердца с учетом клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна

1. Впервые установлена взаимосвязь клинической выраженности синдрома недифференцированной дисплазии Соединительной ткани с наличием и формой фибрилляции предсердий у больных ишемической болезныо сердца.

2. Выявлена зависимость показателей воспаления и «инфекционного груза» от клинической выраженности дисплазии соединительной ткани и формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

3. Установлена возможная значимость выраженности дисплазии соединительной ткани и признаков воспаления в развитии эмоциональных и вегетативных нарушений у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца.

4. Отмечена прямая взаимосвязь между титром антител (Ig) класса М к Chlamydia Pneumonia и выраженностью клинических проявлений тревоги и депрессии у пациентов ишемической болезнью сердца Не зависимо от наличия и формы фибрилляции предсердий.

5. Продемонстрирована ассоциация признаков сердечной недостаточности с клинической выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, воспалительными сдвигами в крови, активностью Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость выявления наследственного синдрома дисплазии соединительной ткани у всех больных ишемической болезнью сердца независимо от наличия и формы фибрилляции предсердий.

2. Полученные результаты позволяют проводить дифференцированный подход к определению патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца.

3. Установленная взаимосвязь фибрилляции предсердий с клинической выраженностью синдрома дисплазии соединительной ткани, воспалением и инфекцией, психологическими и вегетативными расстройствами у пациентов с коронарной патологией обусловливает необходимость учета этих факторов при разработке программ лечения больных с данной йатологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ишемической болезни сердца существует взаимосвязь между наличием фибрилляции предсердий и выраженяостью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. У больных с ишемической болезнью сердца синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани предрасполагает к инфекций и воспалению, что, в свою очередь, может быть фактором, способствующим развитию фибрилляции предсердий.

3. У пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани ассоциируется с клинически более выраженными эмоциональными и вегетативными расстройствами.

4. У больных с ишемической болезнью сердца развитие фибрилляции предсердий может быть в значительной мере связано с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани как непосредственно, так и опосредованно, что во многом обусловливает существование различных клинико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у данной категории больных.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются в работе терапевтического и кардиологического отделений Клинической больницы N3 СГМУ, ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Саратова; включены в учебный процесс На кафедрах факультетской терапии лечебного факультета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов СГМУ при обучении студентов IV курса, клинических ординаторов.

Апробация диссертация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского научного общества терапевтов (2004), Саратовского областного общества кардиологов (2003); IV Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003 Г).

Основные положения диссертации изложены в работах, опубликованных в центральной печати.

По материалам Диссертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура работы

Диссер+ация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 338 источников, из них 122 отечественных и 216 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами были обследованы 208 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые были разделены на две группы: основную - 121 пациент с

симптомной "неклапанной" фибрилляцией предсердий, и группу сравнения -87 пациентов без явных нарушений ритма. Основная группа была подразделена на две подгруппы: больных с персистирующей ФП и с постоянной ФП [Рийег V., 2001]. По половому и возрастному составу все группы больных были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинико - биологические характеристики групп больных,

включенных в исследование

Основная группа Группа сравнения

Персисти -рующая ФП Постоянная ФП Нормальный ритм Всего

Общее количество пациентов 78 43 87 208

Средний возраст, годы 64,3 (±9,1) 68,6 (±7,6) 66,1 (±9,0) 66,3 (±8,96)

Продолжительность заболевания, годы 9,25 9,53 10,1 9,6

Аритмический анамнез, годы. 8,48 7,2

Перенесенный инфаркт миокарда1* 28 (35,89%) 19 (44,2%) 40 (45,28%) 87 (41,83 %)

Артериальная гипертония* 53 (67,95 %) 27 (62,79%) 59 (67,8%) 139 (66,83 %)

ХСН (Ш функц. класс, IIВ стадия)* 33 (42,31 %) 27 (62,79%) 26 (29,89 %) 87 (41,83 %)

Сахарный диабет* 10 (12,82 %) 5 (11,6%) 13 (14,9%) 28 (13,46 %)

Примечание

* - указаны число пациентов с данным признаком и их доля среди количества больных в подгруппе.

В исследование включались больные разными формами ИБС (стабильной стенокардией II - IV функциональных классов, нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда). ИБС подтверждалась

9

наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда, или, если инфаркта в анамнезе не было, типичной клиникой ИБС, в совокупности с хотя бы одним из следующих признаков: положительным результатом стресс-тестов, эпизодами ишемии миокарда, зарегистрированными при мониторировании ЭКГ, нарушением локальной сократимости Миокарда по данным эхокардиографии.

По общепринятым методикам проводились: электрокардиография с анализом продолжительности основных интервалов, в качестве стресс-теста для верификации ИБС в ряде случаев использовалась велоэргометрия, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография; учитывались показатели системной воспалительной реакции (СОЭ, лейкоцитоз, С-реактивный белок, уровень фибриногена в сыворотке крови); определялись уровень общего холестерина сыворотки крови; выполнялся иммуноферментяый анализ с определением уровня специфических Ig G и Ig М к Chlamydia pneumonia, virus Herpes Simplex и Cytomegalovirus (реактивы фирмы SAVYON, Германия). Кроме того, при помощи специального опросника HADS определялась выраженность тревоги и депрессии; выявлялись пароксизмальные вегетативные расстройства в соответствии с рекомендациями Вейна А.М. (1997)

На основании клинического осмотра, антропометрического и инструментального (рентгенографии, ультразвукового исследования) обследований выявлялись клинические Признаки СНДСТ (стигмы) со стороны скелета, суставов, кожи, внутренних органов (птозы, пролапсы, аномалии развития и т.п.), в том числе сердца. При этом использовался подход, предложенный Э.Ю. Земцовским (2000). Подсчитывало«, общее количество стигм, используемое как интегральный показатель выраженности СНДСТ.

Определялись наличие и количество очагов хронической инфекции. Имелись в виду явные хронические очаги: тонзиллит, синусит, пиелонефрит,

холецистит й т.п. Были учтены только очаги, верифицированные соответствующими инструментальными й лабораторными методами и подтвержденные специалистами.

Статистическая обработка материала

Анализ данных проводйлся прй помощи стандартного пакета прикладных программ «Statistica» 6.0. Для сравнения количественных Показателей использовались многофакторный и однофакторный дисперсионный анализы, а также непараметрические критерии. Кроме того, определялись коэффициенты непараметрической корреляции Kendall. Для оценки частотных показателей применялась кросстабуляция, использовались критерий «хи-квадрат» й точный критерий Фишера. Использовали также многомерный линейный регрессионный анализ. Статистически значимым считали различие при р < 0,05. Для оценки изменчивости значений использовалось стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучений фенотипической выраженности СНДСТ у коронарных пациентов выявлялась достоверная взаимосвязь между наличием фибрилляций предсердий и количеством стигм, причем оказалось, что наибольшая встречаемость и выраженность СНДСТ отмечались в группе персисгарующей ФП (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость выраженности дисплазии соединительной ткани от наличия и вида фибрилляции предсердий

Дисплазия соединительной ткани

Нет СНДСТ (п = 77) Субклинический СНДСТ (п = 74) Клинически выраженный СНДСТ (п - 57) Всего (n = 20i

Нет нарушений ритма 63 (72,41%) 18(20,69%) 6(6,90%) 87

Персистирующая фибрилляция предсердий 6 (7,69%) 32(41,03%) 40 (51,28%) 78

Стойкая фибрилляция предсердий 8(18,6%) 24(55,81%) 11 (25,58%) 43

р=0.0003

У лиц с выраженным СНДСТ возникновение ФП может быть объяснено особенностями проводящих путей, наличием «морфологических» источников аритмии, обусловленных дисплазией соединительной ткани сердца, нередко проявляющейся малыми аномалиями сердца (MAC), такими как пролапсы (преимущественно митрального клапана), дополнительные хорды, трабекулы [Земцовский Э.В., 2000; Клеменов A.B., 2002; Трисветова E.JI., 2002]. По данным ЭХО КГ у обследованных с ИБС и персистирующей ФП выявлялась повышенная встречаемость MAC, что объясняется и большей клинической выраженностью СНДСТ. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что СНДСТ может являться одним из факторов, предрасполагающих к развитию ФП, т.е. с увеличением фенотипической выраженности СНДСТ увеличивается встречаемость ФП при ИБС.

При раздельном анализе маркеров СНДСТ нам показалась наиболее важной значимость взаимосвязи варикозной трансформации вен как проявления дисплазии и ФП. Варикозное расширение вен наблюдалось у 41 % пациентов, это соответствует данным других авторов [Богачев В.Ю., 2003; Введенский А.Н., 1990; Moerl Н., 1984]. Среднее количество сшгм в группе без варикозной трансформации вен составляло 3,6 ±1,7, а с наличием последней - 5 ±1,6 (р < 0,05), причем наибольшая встречаемость варикозной трансформации вен, как и фенотипической выраженности СНДСТ, отмечалась у больных с персистирующей ФП (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость выраженности некоторых маркеров дисплазии соединительной ткани от наличия и вида фибрилляции предсердий

Гипермобильность суставов Арахнодактилия Варикозная болезнь нижних конечностей

есть (п-бб). нет (n*= 153) есть (п = 68) нет (п-140) есть (п-8в) нет (п=122)

Синусовый ритм 12 (21,82%) 75 (49,02%) 20 (29,41%) 87 (47,86%) 23 (26,74%) 64 (52,46%)

Персистирую-щаяФП 28 (50,91%) 50 (32,68%) 28 (41,18%) 50 (35,71%) 45 (52,33%) 33 (27,05%)

Стойкая ФП 15 (27,27%) 28 (18,30%) 20 (29,41%) 23 (16,43%) 18 (20,93%) 25 (20,49%)

Достоверность различий (р) 0.02 0.13 0.01

Таким образом, предположение о зависимости силы проявления СНДСТ (чем больше «стигм»), и вероятности развития варикозной трансформации вен, возникновения ФП, было в определенной мере подтверждено нами и относительно пациентов с ИБС, причем оказалось, что среди коронарных больных сочетанная встречаемость ФП и варикозной трансформации вен нижних конечностей зависит от интенсивности клинических проявлений СНДСТ.

В последние десятилетия установлен повышенный риск тромбозов и эмболий у пациентов с ФП [Wipf J.E., 1990; Li-Saw-Hee F.L., 2001]. Однако пока не в полной мере объясняются такие явления, как «независимость» ФП в качестве фактора риска, развитие эмболических осложнений у пациентов без признаков тромбоза предсердий [Сумин А.Н., 1999; Zabalgoitia М., 1998; А1-Saady N.M., 1999; Goldman М.Е., 2001]. Вышесказанное способствует поиску дополнительных факторов, обусловливающих повышенную склонность к тромбообразованию при ФП. Представляется, что такими «неучтенными»

факторами могут являться варикозная болезнь нижних конечностей и СНДСТ.

Следовательно, активное выявление фенотипических признаков СНДСТ имеет важное клиническое и, возможно, прогностическое значение.

При анализе признаков хронической сердечной недостаточности (ХСН) оказалось, что среди больных ИБС с выраженными признаками ХСН (III функционального класса, II Б стадии) независимо от вида сердечного ритма обнаруживалось большее количество стигм (4,7 ±1,7) чем у пациентов с умеренной ХСН (I - II функциональный класс, I - II А стадия) (3,9 ± 1,7), причем у коронарных больных с постоянной ФП эта взаимосвязь была наиболее отчетлива (рис. 1).

Рис. 1. Количество стигм в зависимости от степени недостаточности кровообращения у больных с ИБС и формы сердечного ритма (р<0 001)

Кроме того, СНДСТ при ФП и ИБС ассоциируется с относительно небольшими величинами левых отделов сердца. Из этого следует, что у больных ФП при выраженном СНДСТ факторы риска и механизмы

(

тирующая ФП постоян-ная ФП

□ есть НК

□ нет НК

реализации ХСН могут иметь существенные особенности. Не исключено, в клинических проявлениях недостаточности кровообращения у пациентов с СНДСТ играет важную роль не только и не столько нарушение систолической функции сердца, сколько периферические нарушения и изменения диастолической функции левого желудочка.

Вероятно, ФП при выраженном СНДСТ реализуется не в связи с увеличением левого предсердия, как это происходит в ряде случаев, а скорее всего, через наличие аномальных проводящих путей и очагов эктопической активности, связанных с СНДСТ.

Исходя из данных литературы о значимости провоспалительных сдвигов у коронарных больных в развитии ХСН, с одной стороны [Беленков Ю.Н., 2002, 2003, Карпов Ю.А., 2002, 2003; Мареев В.Ю., 2003], и иммунологической некомпетентностью больных с СНДСТ, с другой [Земцовский Э.В., 2000; Фомина Л.Н., 2001; Ховаева Я.Б., 2002], нами был оценен возможный вклад «инфекционного груза» в прогрессирование ХСН. Оказалось, у больных с выраженными признаками ХСН отмечалась и склонность к персистенции хронической инфекции.

Таким образом, можно сказать, что тяжесть ХСН напрямую зависит не только от наличия и формы ФП, но и от степени фенотипической выраженности СНДСТ, а также «инфекционного груза». Это делает необходимыми активное выявление и учет фенотипических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и очагов хронической инфекции при обследовании больных с ФП и ХСН.

Как известно, в ряде случаев инфекция может стать причиной субклинически протекающего миокардита, единственным проявлением которого может служить нарушение ритма [Провоторов В.М., 2001; Мака£адуа М., 1999], а пациенты, страдающие СНДСТ, известны дефектами иммунной системы [Земцовский Э.В., 2000; Фомина Л.Н., 2001; Ховаева Я.Б., 2002], в связи с чем нами была прослежена взаимосвязь у больных ИБС

между степенью выраженности СНДСТ, «инфекционным грузом» и встречаемостью нарушений сердечного ритма. Оказалось, что по мере роста фенотипических проявлений СНДСТ увеличивалось и количество очагов хронической инфекции. При учете в этой взаимосвязи наличия и формы ФП отмечалась сильная корреляция между количеством очагов хронической инфекции и «стигм» (рис. 2).

СоггеШоп: г » ,70814

Количество "стигм" синдрома недифференцированной диспяазии

соединительной ткани | оопМмса |

Рис. 2. Корреляция между количеством очагов хронической инфекции и «стигм»

Кроме того, у пациентов с выраженными признаками СНДСТ выявлялись более очевидные провоспалительные сдвиги, определяемые как повышение уровня фибриногена (р < 0,05) и некоторое увеличение СОЭ; при этом зависимости от наличия аритмии обнаружено не было, а у больных с ФП повышение содержания в крови фибриногена ассоциировалось с ростом уровня ^ в к СМУ. Следует отметить, что другими авторами СНДСТ при изучении данных взаимосвязей не учитывался. Полученные нами результаты свидетельствуют о возможности «инфекционного груза» наряду с СНДСТ являться одним из факторов, предрасполагающих к развитию ФП, т.е. не исключено, что с увеличением количества очагов хронической инфекции, увеличивается риск развития ФП.

Вероятно, активное выявление и санация очагов хронической инфекции у больных с выраженным СНДСТ окажутся важными диагностическими и лечебными мероприятиями по отношению к пациентам с ФП.

Как известно, постоянные и пароксизмальные тревожно -депрессивные расстройства могут вносить свой вклад в развитие и прогрессирование ИБС [Kubzansky L. D., 2000; Wulsin L.R., 2003; Jiang W., 2002; O'Connor C.M., 2000].

Проведенное исследование продемонстрировало, что выраженность психологических расстройств (уровень тревоги и депрессии) зависит не только от наличия и формы ФП, длительности заболевания, но и от клинической выраженности СНДСТ (особенно пароксизмальные тревожные расстройства) (рис. 3).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

нет СНДСТ клинически

выраженный СНДСТ

Рис. 3. Встречаемость парокснзмальных тревожных расстройств в зависимости от клинической выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани среди всех обследованных больных

Отмечена также прямая тесйая взаимосвязь между степенью выраженности тревоги й уровнем фибриногена, причем на эту связь налйчйе й форма ФП влияния не оказывают. Установленный факт может быть связан с нарушением функции эндотелия, встречающимся как при ИБС, так и при депрессии [Алмазов В.А., 2001; Honda Н.М., 1999]. Вероятно, оба состояния носят взаимоотягощающий характер. Возможно, более частая встречаемость тревожно - Депрессивных расстройств у больных ИБС с выраженйыми проявлениями СНДСТ объясняется склонностью к йерсистенции хронической инфекций у данной категории больных, а повышение фибриногена является реакцией на инфекцию и воспаление.

Кроме того, была обнаружена взаимосвязь повышения Титра антител класса Ig М к CP й нарастания клинических проявлений тревоги и депрессии (табл. 4), что может быть обусловлено активацией перйферическйх механизмов развития депрессии, таких как эйдотелнальная дисфункция.

Табл.4

Влияние некоторых клинических и лабораторных показателей на уровень тревоги по данным пошагового регрессионного анализа

Клинические й лабораторные показатели t P

Стенокардия, функциональный класс -1,24395 0,218053

Вид нарушения ритма 2,12815 0,037182

Ig G, CP -1,41310 0,162471

IgM,CP 3,10255 0,002854

IgG.CMV 1,44801 0,132495

р<,0000б

Выявленное нами нарастание титра антител класса ^Мк СМУ среди обследованных пациентов независимо от наличия й формы ФП приводило к увеличению степени выраженности тревоги, что, возможно, связано с активацией центральных механизмов развития последней. Следует признать, результаты, полученные в нашем исследований и касающиеся указанных

18

микроорганизмов, неоднозначны, по ряду причин. Во-первых, уровень Ig может быть интерпретирован двояко. Во-вторых, реальная роль инфекционных агентов и в этиологии, и в патогенезе ИБС и ФП в настоящее время изучена не вполне достаточно и оценивается весьма многообразно [Zhu J., 2000,2001; Espinóla - Klein С., 2002; Strandberg Е., 2003; Ruprecht H.J., 2001; Auer J., 2002; Leinenen M., 2000, 2002]. И, наконец, дизайн нашего исследования не позволяет говорить о причинно-следственных отношениях, а лишь дает основания демонстрировать впервые выявленные взаимосвязи у больных ФП и ИБС.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют утверждать, что синдром недифференцированной дисплазии тесно взаимосвязан с фибрилляцией предсердий у больных с ишемической болезнью сердца. Эта взаимосвязь может быть как непосредственной, так и через механизмы, связанные с воспалением и вегетативной дисфункцией.

Выводы

1. У больных ишемической болезнью сердца фибрилляция предсердий ассоциируется с большей выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Существует прямая взаимосвязь между фенотипической значимостью проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и клиническими признаками сердечной недостаточности среди больных ишемической болезнью Сердца, наиболее явно выраженная среди пациентов со стойкой фибрилляцией предсердий. При этом размеры левого предсердия и желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий находятся в обратной связи с количеством «стигм».

3. Большее количество очагов хронической инфекции, повышенный уровень фибриногена в сыворотке крови отмечаются среди пациентов с

фибрилляцией предсердий относительно других больных ИБС. Эта изменения отчетливо зависят от выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Проявления тревоги и депрессии чаще встречаются в группе пациентов с фибрилляцией предсердий, причем степень этих нарушений, особенно пароксизмальных тревожных расстройств, коррелирует с выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, количеством очагов хронической инфекции и не зависит от тяжести проявления ишемической болезни сердца. У пациентов ишемической болезнью сердца независимо от наличия и формы фибрилляции предсердий отмечается прямая взаимосвязь между ростом титра антител (Ig) класса М к Chlamydia Pneumonia и выраженностью клинических проявлений тревоги и депрессии, а среди больных с указанной аритмией увеличение уровня Ig G к Cytomegalovirus ассоциировалось с повышением содержания в крови фибриногена.

Практические рекомендации

При диагностике патогенетического варианта фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца целесообразно учитывать, что частыми предрасполагающими к этому виду аритмии факторами могут быть СНДСТ, а также тревожно-депрессивные расстройства, ассоциирующиеся, как правило, с повышением уровня фибриногена, признаками активности Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus. Целесообразны активное выявление и учет фенотипических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и очагов хронической инфекции при обследовании больных с сочетанием фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью, так Как тяжесть последней и механизмы ее развития связаны с указанными

клиническими характеристиками, что необходимо учитывать при установлении диагноза и назначении лечения.

При разработке индивидуальных программ лечения больных с сочетанием ишемической болезни сердца и фибрилляцией предсердий целесообразно направленно выявлять клинические проявления синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, так как его клиническая выраженность ассоциируется с большей вероятностью возникновения фибрилляции предсердий, большей выраженностью тревожно - депрессивных расстройств, «инфекционным грузом», в частности, значительным количеством очагов хронической инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Дисплазия соединительной ткани, как предполагаемый фактор развития хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца / О.В. Форстер, Ю.Г. Шварц, Н.А. Маршалкина и др. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тез. докл. Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности - М., 2003. - С. 109.

Влияние дисплазии соединительной ткани на клинические особенности ишемической болезни сердца (наличие недостаточности кровообращения, нарушений сердечного ритма) / О.В. Форстер, Ю.Г. Шварц, Н.А. Маршалкина и др. // Тез. докл. Ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. -Тюмень, 2004. - С. 109.

Взаимосвязь некоторых клинических проявлений ИБС (сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий) и инфекции Clamidia pneumonia и Cytomegalovirus / О.В. Форстер, Н.А. Маршалкина, Ю.Г. Шварц и др. // Тез. докл. Ежегодной всероссийской конференции

общества специалистов по сердечной недостаточности. - Тюменц2004. -С. 109.

4. Форстер, О.В. Синдром как отражение особенностей структуры этиологии (на примере ИБС) / О.В. Форстер, H.A. Маршалкина, E.H. Корсунова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: приложение 2-2004.-Т. 3, №4.-С. 313.

5. Взаимосвязь между дисплазией соединительной ткани «инфекционным грузом», «эмоциональным статусом» и фибрилляцией предсердий у пациентов с ишемической болезнью сердца / О.В. Форстер, Ю.Г. Шварц, E.H. Корсунова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: приложение 2 - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 499.

6. Форстер, О.В. Аритмия и дисплазия соединительной ткани / О.В. Форстер // Молодые ученые-здравоохранению региона: Материалы науч. - практ. конф. СГМУ. - Саратов. - 2003. - С. 49 - 50.

7. Форстер О.В. Пародонтит как составляющая «инфекционного груза» у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца. О.В. Форстер, Ю.Ю. Иващенко // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 65-й юбилейной науч. - практ. конф. СГМУ. -Саратов. - 2004. - С. 138.

8. Форстер, О.В. Маркеры воспаления у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца, взаимосвязь с воспалительными заболеваниями пародонта / О.В. Форстер, Ю.Ю, Иващенко // Тез. докл. Всероссийской конференции современных достижений в диагностике И лечении сердечно - сосудистых заболеваний. - Н. Новгород. - 2004. - С. 59.

9. Форстер, О.В. Ассоциация фибрилляции предсердий с маркерами дисплазии соединительной ткани и пародонтита у больных с ишемической болезнью сердца. Случайность или закономерность? /

О.В. Форстер, Ю.Ю. Иващенко H Тез. докл. Всероссийской научно -практической конференции стоматологов. - М. - 2005. - С. 97 - 98. Форстер, О.В. Имеется Ли взаимосвязь между степенью дисплазии соединительной ткани, «эмоциональным статусом» и фибрилляцией предсердий у больных ишемической болезнью сердца? / О.В. Форстер. Ю.Г. Шварц // Вестник аритмологии. - 2003. - № 33. - С. 18 - 21. Форстер, О.В. Имеется ли взаимосвязь между степенью дисплазии соединительной ткани, «инфекционным грузом» H фибрилляцией предсердий у больных с ишемической болезнью сердца? // О.В. Форстер, Ю.Г. Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004.-№6.-4.2.-С. 55-59.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ антигены

АГ артериальная гипертензия

АС атеросклероз

AT антитела

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

КДР конечный диастолический размер

МАС малые аномалии сердца

СВД синдром вегетативной дистонии

СНДСТ синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани

СРБ С-реактивный белок

CT соединительная ткань

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

ЭХО КГ Эхо - кардиограмма

CMV цитомегаловирус

СР хламидия пневмонии

VHS вирус простого герпеса

Подписано в печать 08.04.05. Объем 1 печатный Тираж 100. Заказ 48. Отпечатано в типографии СГМУ 410012, Саратов, Б. Казачья, 112.

PH Б Русский фонд

2005-4 47115

2 2 АПР 2005