Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малообъемный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в лечении острых деструктивных заболеваний легких и плевры

На правах рукописи

РГ5 ОД

1 5 Ш Ш1

АГЕЕВ АНДРЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

МАЛООБЪЁМНЫЙ ДИСКРЕТНЫЙ ИЛАЗМАФЕРЕЗ С АУТОТРАНСФУЗИЕЙ ФОТОМОДИФИЦИРОВАННЫХ ЭРИТРОЦИТОВ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЫ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саранск 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва.

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии Республики Мордовия, заслуженный врач Республики Мордовия, заслуженный деятель науки Республики Мордовия, доктор медицинских наук профессор И. Н. Пнксин

Научный консультант:

Доктор медицинских наук С. П. Бякнн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н. А. Окунев

доктор медицинских наук профессор И. В. Сергеев

Ведущая организация:

Нижегородская государственная медицинская академия

Зашита состоится «__»____ 2002 г. в « » часов на заседании

диссертационного совета К.212.117.02 при Мордовском государственном университете им. Н.П. Огарёва (430000, Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва (430000, Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан «__»___ 2002 г.

Учёный секретарь совета

кандидат медицинских паук доцент С.А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение острых деструктивных заболеваний лёгких и плевры (ОДЗЛП) до сих пор является актуальной проблемой, так как число больных страдающих ими имеет тенденцию к увеличению, а летальность при осложнённых формах остаётся высокой и составляет 10-50 % (Островский В.К., 1989; Муромский Ю.А. с соавт., 1993; Pohlson E.G. et al., 1985; Sancho L.M. et al., 1997). Успешно в комплексном лечении ОДЗЛП используют дискретный плазмаферез (ДПА), о чём свидетельствуют исследования Ф.Х. Кутушева и соавт. (1992), Ю.А. Муромского и соавт. (1993), И.В. Федосейкина (1999), М.Д. Романова (1999 и 2000), M.N. Wu et al. (1997) и др.

Следует отметить, что традиционный ДПА имеет ряд недостатков. С одной стороны, он требует большого донорского плазмозамещения, которое имеет достаточно высокую стоимость и опасно из-за развития аллергических и инфекционных осложнений (Городецкий В.М. и соавт., 1984; Воробьёв А.И. и соавт., 1984; Buskard N.A. et al., 1977; Е. Copeland et al., 1977). С другой стороный, применяемый изолированно, он обладает только детоксикационным, но не противовоспалительным действием. В то же время, при удалении больших объёмов плазмы уменьшается концентрация лекарственных препаратов в кровотоке, что снижает эффективность базисного лечения. Поэтому традиционный изолированный большеобъёмный плазмаферез зачастую не только неэффективен, но и опасен у тяжелых больных с нарушением функции печени и почек, а также при снижении адаптационно-репаративных процессов (БякинС.П., 1999).

Предложен ряд плазмосохраняющих операций в хирургии — от гемо-и плазмокарбосорбции до криопрецнпитатафереза. Тем не менее, все они не упрощают, а усложняют дискретный плазмаферез, требуют дорогостоящей аппаратуры, больших затрат рабочего времени и средств (Гуревич К.Я. и соавт., 1993; Вельских А.Н. и соавт., 1995; Левитан Б.И. и соавт., 1995). Предложен способ сохранения циркулирующей плазмы в самом кровотоке путём уменьшения объёмов плазмоэксфузии и усиления деток-сикационного действия посредством отмывания эритроцитов физиологическим раствором или гемодезом (Аверина А.В., 2000).

Нами широко используется способ детоксикации, предложеный И.Н. Пиксиным и др. (1991). Он заключается в аутотрансфузии частично (1/4 часть от эритроэксфузии) фотомодифицированных аутоэритроцитов, оставшиеся эритроциты вводятся необлучёнными. Применявшие ДПА с фотомодификацией эритроцитов сообщают лишь об увеличении клинической эффективности лечебного плазмафереза, преимуществах комбинированного метода перед изолированным ДПА и о безопасности его (Орлов C.B. и соавт., 1995; Храмов В.В. и Чаплинский C.B., 1995; Пастухова Н.К. и соавт.,1997). В работах отсутствуют сведения о возможности или невозмож-

ности сокращения объёмов плазмоэксфузии на фоне фотомодификации и, следовательно, плазмозамещения при ДПА, не изучено детоксикационное действие перелитых фотомодифицированных эритроцитов, недостаточно изучен вопрос о необходимых свойствах фотомодифицированных эритроцитов и их роли в процессе плазмафереза. Актуальным вопросам использования фотомодификации эритроцитов при плазмаферезе у больных ОДЗЛП и посвящено наше исследование.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы явилось улучшение результатов лечения больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры путем использования малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных коротковолновыми ультрафиолетовыми лучами эритроцитов.

Для достижения цели решали следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку детоксикационного действия малообъ-( ёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в полном объёме, полнообъёмного ДПА и ДПА с аутотрансфузией частично (1/4 часть от эритроэксфузии) фотомодифицированных эритроцитов у больных ОДЗЛП.

2. Изучить плазмосохраняющее действие малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, традиционного ДПА и ДПА с аутотрансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов у больных ОДЗЛП.

3. Исследовать некоторые показатели функции печени и почек, коа-гулограмму, гемограмму и лейкоцитарный пул у больных ОДЗЛП и дать оценку противовоспалительного, гемостатического, рено- и гепатокорри-гирующего действия мапообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, классического ДПА и ДПА с аутотрансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов.

4. Дать сравнительную оценку клинической эффективности классического ДПА и вариантов ДПА с аутотрансфузией эритроцитов, фотомодифицированных частично и полностью у больных ОДЗЛП.

5. Определить экономическую эффективность классического ДПА и вариантов ДПА с аутотрансфузией частично и полностью фотомодифицированных эритроцитов в комплексном лечении нагноительных заболеваний лёгких и плевры.

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые:

1. Разработан и внедрён в клиническую практику эффективный способ детоксикации - малообъёмный дискретный плазмаферез с фотомодификацией всех эксфузированных эритроцитов.

2. Показано, что малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов обладает выраженным де-

токсикационным действием, а также отмечена его высокая клиническая эффективность.

3. Установлено, что дискретный плазмаферез, проводимый в небольшом1 объёме (400-500 мл плазмы) с использованием фотомодификации всего эксфузированного объёма эритроцитов обладает выраженным проте-инкорригирующим и альбуминсберегающим действием в отличие от обычного ДПА и традиционного лечения.

4. Отмечено, что всем вариантам плазмафереза с фотомодификацией эритроцитов присущи рено-, гепатокорригирующие свойства и меньший сенсибилизирующий эффект в сравнении с традиционным лечением .

5. Показано, что малообъёмный дискретный плазмаферез с ауто-трансфузией фотомодифицированных эритроцитов по клинико-экономической эффективности не уступает ДПА с частичной фотомодификацией аутоэритроцитов и значительно превосходит классический.

Практическая значимость.

1. Впервые в трансфузиологической практике использован вариант дискретного плазмафереза — малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, высокая клинико-экономическая эффективность которого обусловлена мембранотропным воздействием фотомодификации и отсутствием аллоплазмозамещения.

2. Применение малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, с учетом показаний и противопоказаний к нему, улучшает результаты лечения больных ОДЗЛП при значительном уменьшении числа операций.

3. Длительность операции малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в 2-2,5 раза меньше, чем полнообъёмных вариантов ДПА.

4. Введение в хирургическую практику малообъёмных эфферентных операций с одновременной аутотрансфузией полностью фотомодифицированных эритроцитов позволяет сохранить значительные материальные и финансовые ресурсы при лечении больных ОДЗЛП.

Положения выносимые на защиту.

1. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, в отличие от традиционного и полнообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов (1/4 часть от объёма эритроэксфузии) обладает более выраженным детоксикационным, плазмосохраняющим, рено- и ге-патокорригирующим действием,, при этом не вызывает сенсибилизации и коагулопатии.

2. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фото-

з

модифицированных эритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры способствует снижению числа хирургических вмешательств, общих, трансфузиоиных осложнений и летальных исходов с одновременным увеличением экономической эффективности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Конференции молодых учёных (Саранск, 2000), Международном конгрессе хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), Международной конференции по комбустиологии, анестезологии-реаниматологии и интенсивной терапии, посвященной памяти академика Н.И. Атясова (Саранск, 2001), заседаниях Ассоциации хирургов Мордовии (Саранск, 2000-2001), ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 1999-2001). По теме диссертации опубликованы 5 научных статей.

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений гравитационной хирургии крови, переливания крови, торакального, пульмонологического, реанимации и интенсивной терапии клинической больницы № 4 г. Саранска. Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях для студентов медицинского и биологического факультетов МГУ им. Н.П.Огарева. Получены удостоверения на 3 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста (из них 89 страниц основного текста), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографичёского списка из 237 работ цитируемых авторов (отечественных - 169 и иностранных - 68). Текст иллюстрирован 15-ю таблицами и 7-ю рисунками. Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им. Н.П.Огарева под руководством лауреата Государственной премии Республики Мордовия, заслуженного деятеля науки РМ, заслуженного врача. РМ, доктора медицинских наук профессора И.Н. Пиксина на базе отделения гравитационной хирургии крови клинической больницы № 4 г. Саранска в соответствии с планом научных исследований по тематике названного университета «Новые методы в интенсивной терапии и аутогемотрансфузии с применением УФО» (№ государственной регистрации 01980005842).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением с 2000 по 2001 годы находилось 105 больных в возрасте от 20 до 75 лет с острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры (средний возраст больных составил

48,5±1,1 лет). Из них мужчин было 93 (88,8 %) и 12 (11,4 %) женщин. Острый гангренозный абсцесс имелся у 37 (35,2 %), острый гнойный абсцесс лёгких у 63 (60,0 %) и острая эмпиема плевры у 5 (4,8 %) больных. Классификация больных с гнойно-деструктивными заболеваниями приведена в соотвествии с МКБ-10.

Все больные разделены на 4 клинические группы в зависимости от использованых способов лечения (рис. 1): у 24-х больных, составивших группу сравнения, применяли только традиционные методы лечения, у 31-го пациента, составивших вторую группу, использовали 75 операций дискретного плазмафереза (ДПА) с частичным (3/4 от объёма плазмоэксфузни) плазмозамещением (по 2,33±0,15 операции на пациента), у 27-ми больных, вошедших в третью группу, применили 72 операции дискретного плазмафереза с частичным (3/4 от объёма плазмоэксфузни) плазмозамещением и аутотрансфузией частично (1/4 часть от объёма эритроэксфузии) фотомодифицированных эритроцитов коротковолновым (254 нм) ультрафиолетовым излучением (ДПА-АЧФЭ) (по 2,66±0,18 операции на пациента), у 23-х больных, составивших четвёртую группу наблюдения, провели 66 операций малообъёмного (1/2 часть гемэксфузии от обычного) дискретного плазмафереза без плазмозамещения с аутотрансфузией полностью (100 % от объёма эритроэксфузии) фотомодифицированных эритроцитов коротковолновым

ультрафиолетовым излучением (МДПА-АФЭ) (по 2,78±0,11 операции на пациента).

ЭГпоГшый абсцесс легкого

Ш Острая эмпиема плевры

Ш Гангренозный абсцесс лёгкого

Группа ДПА

ДПА- МДПА-АЧФЭ АФЭ

Р п с. 1. Характеристика клшшчеекпх групп

Всего было проведено 213 эфферентных трансфузиологических операций 81-му больныму. Большинству больных (80 %) трансфузиологиче-ские операции начинали проводить на первой-второй неделе от момента поступления в стационар и лишь в 20 % — на третьей неделе и в более поздние сроки.

Традиционные методы лечения у больных ОДЗЛП включали трансфузии донорской плазмы и крови, которые, как правило, чередовали через день, инфузионную терапию в объёме до 30 мл/кг массы тела, антибиоти-котерапию препаратами пенициллинового, цефалоспоринового ряда (4-6 раз в сутки) и макролидами (2 раза в сутки). Применяли препараты улучшающие реологические свойства крови, витамины в общепринятых дозах, препараты улучшающие дренажную функцию бронхов, а также анальгетики, транквилизаторы и антигистаминные средства, а по показаниям — гормональные, антигипертензивные препараты и сердечные гликозиды. Больным с легочными кровотечениями проводилась гемостатическая и заместительная терапия. Всем больным осуществлялась фибробронхоскопия с диагностической и санационной целью . Некоторым больным острыми абсцессами лёгких при поступлении производилась микротрахеостомия с последующими двух-трёхкратными эндобронхиальными промываниями растворами антисептиков. При наличии блокированного абсцесса и субплевральном его расположении проводили микродренирование гнойника в лёгком. При возникновении осложнений производились малоинвазивные вмешательства (пункции, дренирования плевральной полости, вскрытие и дренирование флегмон грудной стенки) и операции, связанные с торако-томией: лобэктомия, пульмонэктомия, торакопластика, пластика бронхо-плеврального свища, декортикация и плеврэктомия (Романов М.Д., 2000). В группе сравнения этим ограничивались и трансфузиологические операции (ТО) не применяли. В трёх других на фоне этого лечения использовали ДПА, ДПА-АЧФЭ и МДПА-АФЭ.

ДПА проводили по В.М. Городецкому и соавт. (1984), а ДПА с ауто-трансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов — по способу, разработанному И.Н. Пиксиным и др. (1991) (Патент РФ К и 2076743, МК А61М1/36, А6Ш5/06. Бюлл. № 10 от 10.04.97), отличающимся от классического ДПА тем (рис. 2), что эритроциты разводили физиологическим раствором и возвращали больному внутривенно капельно фотомоди-фицированными ультрафиолетовыми лучами. Трансфузию фотомодифицированных эритроцитов проводили в объёме последней порции аутоэрит-роцитной массы (3-4 мл/кг массы тела больного), разведя её физиологическим раствором в соотношении 2:1, образовавшуюся при этом эритроцит-ную взвесь переливали больному внутривенно капельно со скоростью 60 -70 кап/мин, что соответствовало 6-7 мл/мин. Ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитной взвеси осуществляли во время её трансфузии в кварцевой кювете на аппарате МД-73М «Изольда» лампой ДРБ-8 (254 нм) в дозе

падающего излучения 400-500 Дж/м2(в среднем 450±25 Дж/м2).

Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией полностью фотомодифицированных эритроцитов проводили способом разработанным нами, отличающимся от вышеописанного тем, что забор крови осуществляли всего 2 раза , при этом удаляли за операцию до 400-500 мл аутоплазмы.___

2800 обЛшн 15 мнн, +22°С

Г 1

Вливание донорской плазмы,

альбумина и кровезаменителей

Р и с. 2. Схема дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов

Этот объём плазмопотери был незначительным, поэтому плазмозаме-щения плазмой и белковыми препаратами не осуществляли. С целью усиления детоксикациоиного эффекта малообъёмного плазмафереза увеличили объём фотомодификации эритроцитов, доведя его до 8-10 мл эритро-массы на килограмм массы тела больного, т.е. всю эритроцитную массу, полученную в результате МДПА, подвергали переводу в эритровзвесь, фотомодификации и возврату в кровоток по тому-же способу, что и в предыдущей методике.

Контроль за эффективностью лечебных мероприятий осуществлялся по клиническим, клинико-экономическим показателям и по показателям гомеостаза. Расчёт клинико-экономической эффективности трансфузиоло-гических операций произведён по С.П. Бякину (1999):

Определяли показатели эндотоксемии: содержание малонового диаль-дегида по С.Г. Конюховой и соавт. (1988), уровень молекул средней массы на двух длинах волн 254 и 280 им по Н.В. Петровой и соавт. (1994)

(МСМ254 и МСМ28») с расчётом коэффициента деструкции белка (КДБ) как отношение MCM2S0/MCM254 по Н.М. Карклиня и Ю.В. Жукову (1993), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) и индекс эндогеннной интоксикации (ИЭИ) по формуле М.В. Гринёва (Оболенский C.B. и Малахова М.Я., 1993).

Из гематологических показателей определяли: количество эритроцитов и лейкоцитов в капиллярной крови больных и долю в последних па-лочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов методом прямого микроскопирования в камере Горяева; содержание гемоглобина (по Сали), скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (по Панченкову).

О системе гемостаза судили по времени кровотечения (по Дюке), времени свёртывания крови (по Ли-Уайту), уровню фибриногена в плазме крови (по Рутберг), протромбиновому индексу (по Квику), времени ре-кальцификации плазмы (по Кудряшову), тесту на толерантность плазмы к гепарину (по Сиггу).

Функцию почек оценивали по уровню эндогенного креатинина (по Попперу) и мочевины (уреазный метод Майерса) плазмы и суточному диурезу, а функцию печени — по активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз (АлАТ и АсАТ) (по Райтману-Френкелю), уровню общего билирубина (по Ендрашику). Общий белок определяли по Бредфорду, а долю его фракций (альбуминов, ct|-, a2-, р, у- глобулинов) — методом электрофореза на бумаге.

Пробы крови для анализа отбирались до лечения и на следующий день после всего курса ТО (у некоторых больных и в процессе проведения курса ТО), а в группе сравнения — при поступлении и через две-три недели от начала лечения, а также при выписке.

Статистическую обработку полученных данных производили методами регрессионного, дисперсионного и корреляционного анализов по М.Б.Славину (1989) с использованием программы Microsoft Excel. Графический и текстовый материалы составлены с использованием программ Microsoft Office"97 на персональных компьютерах класса IBM PC Реп-tium-200 и IBM PC 486 DX4-100.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность коррекции гомеостаза при использовании вариантов ДПА с фотомодификацией аутоэритроцнтов у больных ОДЗЛП.

Способы эфферентной терапии использовались в 90,7 % в качестве основного способа лечения и в 9,3 % в качестве пред- и послеоперационного лечения.

Группа ДНА ДПЛ-ЛЧФ) МДИА-ЛФЗ

сравнения

□ МДЛ DiMCM-234 ЭМСМ-280 ИКДБ ПЛШГ ШПЭИ

■ . ^

Р м с. 3. Динамика показателен эндотоксемнн у больных ОДЗЛП под влиянием эфферентного лечения

Наиболее эффективной коррекция элдотоксемии была при МДПА с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов. В этой группе наблюдали как снижение уровня МДА на 42,5 % (Р<0,01), так и МСМ?я — на 36,4 % (Р<0,01) и МСМ2К(, — на 29,7 % (Р<0,01), в то время как при ДПА-АЧФЭ наблюдали достоверное снижение этих показателей на 25,8 % (Р<0,01), 20,9 % (Р<0,01) и 14,1 % (Р<0,01) соответственно (рис. 3). В группе с использованием ДПА отмечали лишь снижение МДА на 22,3 % (Р<0,01), что свидетельствует о недостаточном детоксикацнонном эффекте. Другие авторы, применяя полнообъёмные ДПА с полной или частичной фотомодификацией эритроцитов также показывают усиление детоксикационного эффекта (Храмов В.В. и Чаплинский C.B.. 1995; Пастухова Н.К. и соавт.,1997, и др.).

На наш взгляд, это связано с тем, что фотомодификация крови и её клеток приводит к освобождению мембран последних от адсорбированных на них веществ, которые затрудняют естественную эритросорбцию (Осипов В.К. и соавт., 1993; Шамрова Е.А, 1997; Аверина A.B., 2000). Фотоин-дуцированное обнажение мембранных клеточных рецепторов способствует усилению естественной аутоэритросорбции в кровотоке, что позитивно отражается на детоксикационной функции. Несомненную роль в механизмах эритродетоксикации играет и антиоксидантный эффект фотомодификации компонентов крови.

Изучение общего белка и его фракций у больных ОДЗЛП показало, что при традиционном лечении и лечении с использованием. ДПА наблю-

даются гипо- и диспротеинемические изменения. Так, содержание общего белка в плазме снизилось на 8,5 % (Р<0,01) и альбуминов — на 9,6 % (Р<0,01) при традиционном лечении, на 16 % (Р<0,01) и 22,3 % (Р<0,01) соответственно после ДПА (рис. 4). Высокая устойчивость белка плазмы крови была при МДПА-АФЭ: в этой группе обнаружен даже рост альбуминов на 10,8 % (Р<0,01), в меньшей степени — при ДПА-АЧФЭ.

Группа ДПА ДПА-АЧФЭ МДПА-АФЭ

сравнения

□ Общий белок В Альбумины □ альфа-глобулины

Е бетта-глобулнны □ гамма-глобулины В А/Г-коэффициент

Р и с. 4. Динамика общего белка и его основных фракций у больных ОДЗЛП под влиянием эфферентного лечения

Альбуминсохраняющий эффект малообъёмного плазмафереза с фотомодификацией форменных элементов крови связан с одной стороны, с меньшим объёмом плазмоэксфузии, а с другой, — с эффектом конкурентного связывания токсинов плазменным альбумином. Фотомодификация приводит к усилению аутоэритросорбции токсинов в кровотоке, что по механизму конкурентного связывания приводит к смещению приоритета связывания в сторону эритроцитов и снижению эффективной концентрации альбумина. Последнее способствует, в свою очередь, уменьшению утилизации альбумина и, следовательно, росту его общей концентрации. Ранее плазмосохраняющий эффект был показан на трансфузиологических операциях, связанных с модификацией самой плазмы больного (Бякин С.П., 1999; Федосейкин И.В., 1999 и др.) и использованием отмывания эритроцитов в комплексе ДПА (Аверина A.B., 2000).

При обоих методах ДПА с фотомодификацией аутоэритроцитов выявлено улучшение функции печени и почек, причём большее — при МДПА-

ю

АФЭ.-Традиционное же лечение и ДПА не влияют на функцию печени и почек Изменение функции экскреторных органов коррелировало с изменениями концентрации токсических продуктов плазмы крови, что свидетельствовало о вторичном характере этих изменений..

Исследуя показатели гемограммы и лейкоцитарного пула отмечено снижение СОЭ под влиянием ДПА-АЧФЭ на 23 % (Р<0,01) и МДПА-АФЭ на 33 % (Р<0,01) при отсутствии сенсибилизации организма на фоне лечения этими методами. Обнаружено, что каких-либо специфических клеточных перестроек лишён обычный ДПА, а^ркд'йцйонное лечение вызывает достоверный рост эозинофилов в 1,5'раза. Поэтййу, предпочтительнее использовать плазмаферез с фотостимуляцией аутоэритроцитов, с приоритетом малообъёмного ДПА-АФЭ, при 'котором наблюдается снижение лейкоцитоза на 27 % (Р<0,01).

При обеих трансфузиологически'х операциях с фотомодификацией эритроцитов нормализовалось время рекальцификации плазмы и возникла тенденция к нормализации времени толерантности плазмы к гепарину, чего мы не отметили в группе сравнения и в группе с использованием ДПА. В отличие от ДПА и традиционного лечения, ДПА-АЧФЭ и МДПА-АФЭ вызывают нормализацию некоторых показателей гемокоагуляцни.

Клинические результаты применения трансфузнологических операций с фтотомоднфикацией аутоэритроцитов у больных ОДЗЛП. У больных ОДЗЛП использование ДПА достоверно не снижает общего число осложнений по сравнению с традиционным лечением и не является средством профилактики осложнений, связанных с генерализацией гнойно-септического процесса (табл. 1), применение же ДПА-АЧФЭ снижает число общих осложнений на 16,2 %, а использование МДПА-АФЭ — на 44,4 % относительно числа осложнений в группе сравнения. При использовании плазмаферезов с фотомодификацией эритроцитов отмечена тенденция к уменьшению доли гнойно-септических осложнений в общей их структуре.

Пропорционально снижению числа осложнений, наблюдали и уменьшение хирургической активности при всех комбинированных методах лечения. Те или иные, хирургические пособия в группе сравнения произведены у 20 больных из 24, причём только «малыми» вмешательствами удалось обойтись у 16 из них, другим 4 пациентам пришлось выполнить торакотомии, из которых в 2-х случаях произведена резекция лёгких и в 2-х — пульмонэктомия. В группе с применением ДПА оперированы 19 пациентов, причём малоинвазивными вмешательствами ограничились в 17 случаях. В 2-х случаях пришлось произвести резекцию лёгких и декортикацию с плеврэктомией. Из 27-ми больных ОДЗЛП, лечённых ДПАтАЧФЭ, оперированы 14. Малоинвазивные вмешательства произвели 12 из них, а у 2-х больных пришлось выполнить операции: у одного произведена торакопластика при хронизации эмпиемы плевры, у другого первоначально выполнили резекцию лёгких с плеврэктомией и

декортикацией, затем — торакопластику. На фоне лечения с применением МДПА-АФЭ у 23-х больных рвзного рода операции выполнены 10 пациентам. Мапоинвазивными вмешательствами ограничились у 7 пациентов, 2 больным произведена резекция лёгкого и 1 - декортикация с плеврэкто-мией. '

Таблица 1

Осложнения у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры в процессе лечения

ОСЛОЖНЕНИЕ Группа сравнения ДПА ДПА-АЧФЭ МДПА-АФЭ

абс. % абс. % абс. Чо абс. %

Общее число больных 24 100 31 100 27 100 23 100.

Число больных с осложнениями 19 79.2 24 77,4 17 63.0, 8 34,8

Осложнения:

Эмпиема плевры 13 54,2 19 61,3 11 40,7 5 21,7

Бронхо-плевральный свищ 6 25,0 7 22,6 6 22,2 2 8,7

Флегмона грудной стенки 3 12,5 7 22,6 3 11,1 3 13,0

Кровотечение 4 16,7 5 16.1 3 11,1 3 13,0

Сепсис 4 16,7 5 16,1 1 3,7 2 8,7

Прочие 4 16,7 6 19,4 2 ' 7,4 5 21,7

Примечание: Во второй колонке — процент случаев возникновения осложнений от общего числа больных в группе.

Таким образом, введение в клиническую практику ДПА привело к снижению оперативной активности на 22,0 %, ДПА-АЧФЭ — на 31,5 %, а МДПА-АФЭ — на 53,3 % относительно её в группе сравнения. Особенно низкой она была на фоне МДПА-АФЭ (30 %). Произошло снижение количества операций, в том числе и повторных, с одновременным относительным уменьшением числа малоинвазивных вмешательств.

Рост эффективности «малых» хирургических вмешательств, на фоне применения эфферентных операций, привёл к росту числа полных выздоровлений, уменьшению потребности в проведении операций и снижению летальности (табл. 2). При этом, мы наблюдали снижение количества возникновения полиорганной недостаточности, которая стоит на первом месте среди причин летальных исходов у больных ОДЗЛП.

Клинические неходы лечения

'Г а б л » и а 2

ПОКАЗАТЕЛЬ Группа Сравнения ДПА ДПА-АЧФЭ МДПА-АФЭ Всего

Абс. 7с абс. % абс. % абс. % абс. ■ %

Выздоровление 8 33,3 11 35,5 10 37,0 15 65.2 44 41.9

Улучшение 7 29,2 12 38,7 14 52,0 В 34,8 41 39,1

Летальный исход 9 37,5 8 25,8 3 11,0 0 0 20 /9,0

Итого 24 100 31 100 27 100 23 100 105 100

Примечание: во второй колонке — процент от общего числа больных в группе.

Клннпко-экономическая эффективность и трансфузиоппые осложнения при использовании вариантов ДПА с фотомодификациен аутоэрптроцитов. Использование ДПА с аутотрансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов увеличивает общую клиническую эффективности лечения на 7,9 %, а применение Малообъёмного ДПА с аутотрансфузией полностью фотомодифицированных эритроцитов — на 14,2 % относительно традиционного плазмафереза, в то время как отказ от использования эфферентных трансфузиологических операций уменьшает этот показатель на 15,9 % у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры.

При использовании ДПА удельные эффективные затраты были в 4,7 раза, а при использовании ДПА-АЧФЭ в 4,9 раза больше, чем при лечении МДПА-АФЭ. Это обусловило и очень высокую рентабельность (96 %) при малообъёмном плазмаферезе, которая была на 14 % выше, чем при ДПА-АЧФЭ и на 20 % выше, чем при традиционном ДПА. Таким образом, доказана высокая клинико-зкономическая эффективность малообъёмного ДПА с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов.

При проведении 213-ти эфферентных операций у больных ОДЗЛП трансфузионные реакции и осложнения наблюдали только в 2,35 % случаев. Больше их число было в группе с использованием ДПА (4,0 %) и меньше в группе с применением ДПА-АЧФЭ (2,7 %). Это были неспецифические трансфузиологические реакции и неудачи проведения процедуры — ознобы, гипертермии, нарушение проходимости инъекционной иглы и системы сгустков крови. Только в одном случае при использовании традиционного плазмафереза наблюдали анафилактический шок на реополиг-люкин во время предтрансфузионной подготовки, поэтому с проведением самого плазмафереза это осложнение не связано. Число осложнений и реакций встретившихся нам, соответствовало нижней границе рамок мировой статистики, характерных для операций подобного рода. Так, по данным различных авторов они при трансфузиологических операциях гема-

ферезного типа составляют от 2 % до 15 % (Гаврилов O.K. и соавт., 1984; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 1991; Рагимов A.A. и соавт., 1999; и др.). Не было трансфузиоиных осложнений и реакций в группе с использованием МДПА-АФЭ, хотя в этой группе провели 66 трансфузиологических операций.

Таким образом, использование в комплексном лечении больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией . полностью фотомодифицированных эритроцитов является клинически и экономически обоснованным. Этот метод обладает детоксикационным, протеин- и альбуминсохраняющим, протеинкорригирующим действием, улучшает функциональное состояние печени и почек. Он превышает по ряду эффектов свой классический предшественник и может быть использован с лечебной целью при гнойно-резорбтивных эндотоксикозах и нарушениях функций жизненно-важных органов.

ВЫВОДЫ

1. .Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных ультрафиолетовыми (254 нм) лучами эритроцитов, применяемый в комплексе лечебных мероприятий у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, обладает детоксикационным действием, более выраженным, чем при традиционном плазмаферезе и плазмаферезе с частичной (1/4 часть эксфузированных эритроцитов) фотомодификацией аутоэритроцитов.

2. Малообъёмный и полнообъёмный дискретные плазмаферезы с полной или частичной фотомодификацией аутоэритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры обладают плаз-мосохраняющим, альбуминсберегающим и протеинкорригирующим действием, в то время как на фоне обычной инфузионно-трансфузиооной терапии и традиционном плазмаферезе (с учётом аллоплазмотрансфузий и иного адекватного плазмозамещения) возникает гипо- и диспротеинемия.

3. Малообъёмный и полнообъёмный дискретные плазмаферезы с полной или частичной фотомодификацией аутоэритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры оказывают ге-пато- и ренокорригирующее действие, не обладают сенсибилизирующим и коагулопатическим эффектами. Малообъёмный плазмаферез с фотомодификацией всех эксфузированных эритроцитов в большей степени вызывает нейтрофильно-лимфоцитарные перестройки, свойственные противовоспалительному действию.

4. Применение малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, в отличие от традиционно-

г

го дискретного плазмафереза и дискретного плазмафереза с частичной фотомодификацией эритроцитов, способствует улучшению состояния больных, нормализации температуры тела, сокращению длительности лихорадочного периода и тяжёлого состояния, снижению количества общих осложнений на 42,6 % и 28,2 %, что приводит к уменьшению числа хирургических вмешательств на 31,3 % и 21,8 %, увеличению количества выздоровлений на 26,2 % и 25,2 % и снижению летальности на 25,8 % и 11 % соответственно.

5. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фото-модифицированных эритроцитов приводит к снижению удельных эффективных затрат в 4,7 и .4,9 раза и росту рентабельности ,на 20 % и 14 % при лечении больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, по сравнению с традиционным плазмаферезом и дискретным плазма-ферезом с частичной фотомодификацией эритроцитов соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндотоксикозе, обусловл'енном острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, с нарушением функции печени и почек, а особенно при дефиците донорской плазмы и препаратов крови рекомендуется проведение малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов.

2. При отсутствии функциональных нарушений экскреторных органов, а также противопоказаний к фототерапии, рекомендуем использовать дискретный плазмаферез с фотомодификацией части эритроцитов.

3. Дискретный малообъёмный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов следует осуществлять в объёме гемоэкс-фузии до 800-1200 мл аутокрови с плазмоэксфузией 500-650 мл, приготовлением из всех оставшихся эритроцитов эритровзвеси (в соотношении эритроциты : физраствор — 2:1) и переливанию их больному внутривенно капельно через кювету аппарата МД-73 М «Изольда» со скоростью 60-70 капель/мин при одновременном облучении лампой ДРБ-8 (254 нм) в дозе 400-500 Дж/м2. Курс лечения: 3 операции с интервалом в 1-2 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты лечения больных гнойно-септическими заболеваниями лёгких и плевры малообъёмным плазмаферезом с отмыванием эритроцитов // Материалы Ш-его Конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирого-ва. М., 2001. С. 18- 19. (Соавт.: И. Н. Пиксин, С. П. Бякин, А. В. Аверина, И. Д. Корнилецкий, Е. И. Шибанова).

2. Селективная фотомодификация аутокрови в хирургии // Материалы Ш-его Конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. М., 2001. С.

183 - 184. (Соавт.: И. Н. Пиксин, В. И. Махров, С. П. Бякин, Е. И. Шибанова).

3. Клиническая и экономическая эффективность эфферентно-квантовых операций в хирургии // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием памяти профессора Н. И. Атясова. Саранск: "Красный Октябрь", 2001. С. 27 - 30. (Соавт.: И. Н. Пиксин, С.П. Бякин, А. В. Аверина).

4. Эффективность сочетания дискретного плазмафереза с аутотранс-фузией фотомодифйцированных эритроцитов // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием памяти профессора Н. И. Атясова. Саранск: "Красный Октябрь", 2001. С. 31 - 33. (Соавт.: С.П. Бякин, А. В. Аверина, В. И. Махров).

*5. Фотомодификация компонентов аутокрови - новый подход в квантовой медицине // Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины: Материалы Всероссийского симпозиума с международным участием памяти профессора Н. И. Атясова. Саранск: "Красный Октябрь", 2001. С. 31 - 33. (Соавт.: С.П. Бякин, А. В. Аверина, В. И. Махров).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ облучения крови и её компонентов в аппарате МД-73М «Изольда» / Удостоверение на рационализаторское предложение № 892, выданное 12.09.2000 (Соавт.: И.Н. Пиксин, С.П. Бякин, A.B. Аверина, Ю.Ф. Калязин).

2. Способ малообъёмного дискретного плазмафереза с фотомодификацией аутоэритромассы / Удостоверение на рационализаторское предложение № 909, выданное 09.01.2001 (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, С.П. Бякин и др.).

3. Метод гепаринкриопреципитации и ультрафиолетового облучения аутоэритролейкотромбомассы / Удостоверение на рационализаторское предложение № 910, выданное 09.01.2001 (Соавт.: И.Н. Пиксин, М.Д. Романов, С.П. Бякин и др.).

Подписано в печать 22.04.02. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ N° 805.

Типография Издательства Мордовского университета 430000 Саранск, ул. Советская, 24

Актуальность темы. Лечение острых деструктивных заболеваний лёгких и плевры (ОДЗЛП) до сих пор является актуальной проблемой, т.к. число больных страдающих ими имеет тенденцию к увеличению, а летальность же при осложнённых формах остаётся всё ещё высокой и составляет 10-50 % (Островский В.К., 1989; Муромский Ю.А. с соавт., 1993; Pohlson E.G. et al., 1985; Sancho L.M. et al., 1997). В комплексном лечении ОДЗЛП успешно используется дискретный плазмаферез (ДПА), о чём свидетельствуют исследования Ф.Х. Кутушева и соавт. (1992), Ю.А. Муромского и соавт. (1993), М.Д. Романова и И.Н. Пиксина (1995), И.В. Федосейкина (1999), М.Д. Романова (1999 и 2000), M.N. Wu et al. (1997) и других.

Следует отметить, что традиционный ДПА имеет ряд недостатков. С одной стороны, он требует больших объёмов донорского плазмозамеще-ния, которое имеет достаточно высокую стоимость и опасно из-за развития аллергических и инфекционных осложнений (Городецкий В.М. и соавт., 1984; Воробьёв А.И. и соавг., 1984; Дворецкий Л.М. и соавт., 1986; Buskard N.A. et al., 1977; Е. Copeland et al., 1977). С другой стороны, применяемый изолированно, он обладает только детоксикационным, но не противовоспалительным дейавием. В то же время, при удалении больших объёмов плазмы уменьшается концентрация лекарственных препаратов в кровотоке, что снижает эффективность базисного лечения, поэтому традиционный изолированный большеобъёмный плазмаферез зачастую не только неэффективен, но и опасен у тяжелых больных с нарушением функции печени и почек, а также при снижении адаптационно-репаративных процессов (Бякин С П., 1999).

Предложен ряд плазмосочраняющих трансфузиологических операций в хирургии — от гемо- и плашокарбосорбции до криопреципитатафереза. Тем не менее, все они не упрощают, а усложняют дискретный плазмаферез, требуют дорогостоящей аппаратуры, больших затрат рабочего времени и средств (Гуревич К.Я. и соавт., 1993; Бельских А.Н. и соавт., 1995; Левитан Б.И. и соавт., 1995). Предложен способ сохранения циркулирующей плазмы в самом кровотоке путём уменьшения объёмов плазмоэксфу-зии и усиления детоксикацио иного действия посредством отмывания эритроцитов физиологическим раствором или гемодезом (Аверина А.В., 2000).

На кафедре госпитальной хирургии МГУ им. Н.П Огарёва с 1991 года применяется способ ДПА, оказывающий не только детоксикационное, но и противовоспалительное, антиоксидантное действие. Этот способ предложен И.Н. Пиксиным, С П. Бякиным и Р.Е. Киселёвой в 1991-м году и заключается плазмаферезе с аутотрансфузией частично (1А от объёма эритро-эксфузии) фотомодифицированных эритроцитов, при этом оставшиеся эритроциты вводятся необлученными. Авторы, применявшие ДПА с фотомодификацией эритроцитов, сообщают лишь об увеличении клинической эффективности лечебного пла мафереза, преимуществах комбинированного метода перед изолированным ДПА и о безопасности его (Орлов С В. и соавт., 1995; Храмов В.В. и Чаплинский С.В., 1995; Пастухова Н.К. и соавт., 1997).

В этих работах отсутствч ют сведения о возможности или невозможности сокращения объёмов млазмоэксфузии на фоне фотомодификации эритроцитов и, следовательно о возможности уменьшения объема плазмо-замещения при ДПА, не изучено детоксикационное действие перелитых фотомодифицированных эритроцитов, недостаточно изучен вопрос о лече-беых свойствах фотомодифицированных эритроцитов и их роли в процессе плазмафереза. Этим актуальным вопросам использования фотомодификации эритроцитов при плазмаферезе у больных ОДЗЛП и посвящена настоящая работа.

Цель и задачи исследования. Основной целью работы явилось улучшение результатов лечения больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры путем использования малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов.

Для достижения цели решали следующие задачи:

1. Дать сравнительную оценку детоксикационного эффекта малообъёмного ДПА с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в полном объёме и полнообъёмного ДПА с аутотрансфузией частично ('Л часть от эритроэксфузии) фотомодифицированных эритроцитов у больных ОДЗЛП.

2. Изучить плазмосохраняющее действие малообъёмного ДПА с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, традиционного ДПА и ДПА с аутотрансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов у больных ОДЗЛП.

3. Исследовать некоторые показатели функции печени и почек, коагу-лограмму и гемограмму у больных ОДЗЛП и дать оценку противовоспалительного, гемостатического, рено- и гепатокорригирующего действия малообъёмного ДПА с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, классического ДПА и , 1,ПА с аутотрансфузией частично фотомодифицированных эритроцитов при ОДЗЛП.

4. Дать сравнительную опенку клинической эффективности классического ДПА и вариантов ДПА с аутотрансфузией частично и полностью фотомодифицированных эритроцитов у больных ОДЗЛП.

5. Определить экономическую эффективность классического ДПА и вариантов ДПА с аутотрансф\ зией частично и полностью фотомодифицированных эритроцитов в лечении нагноительных заболеваний лёгких и плевры.

Научная новизна. В рез> льтате проведенных исследований впервые

1. Разработан и внедрён в клиническую практику эффективный способ детоксикации — малообъемный дискретный плазмаферез с фотомодификацией всех эксфузированных аутоэритроцитов.

2. Показано, что малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотранс-фузией фотомодифицированных эритроцитов обладает выраженным де-токсикационным действием, а также установлена его высокая клиническая эффективность

3. Отмечено, что дискретный плазмаферез, проводимый в небольшом объёме (400-500 мл плазмы) с использованием фотомодификации всего эксфузированного объёма эритроцитов обладает выраженным протеинкор-ригирующим и альбуминсберегающим действием в отличие от традиционного лечения и лечения с применением классического ДПА.

4. Установлено, что всем вариантам плазмафереза с фотомодификацией эритроцитов присущи рено- и гепатокорригирующие свойства и меньший сенсибилизирующий эффект по сравнению с традиционным лечением.

5. Показано, что малоооьёмный дискретный плазмаферез с ауто-трансфузией фотомодифицированных эритроцитов по клинико-экономи-ческой эффективности не уступает ДПА с частичной фотомодификацией аутоэритроцитов и значительно превосходит классический.

Практическая значимое гь.

1. Впервые в трансфузиологической практике использован вариант дискретного плазмафереза — малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, высокая клинико-экономическая эффективность которого обусловлена мембранотропным воздействием фотомодификации и отсутствием аллоплазмозамещения.

2. Применение малообъемного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, с учётом показаний и противопоказаний к нему, улучшает результаты лечения больных ОДЗЛП при значительном уменьшении числа операций.

3. Длительность операции малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов в 2 -2,5 раза меньше, чем полнообъёмных вариантов ДПА.

4. Введение в хирургическую практику малообъёмных эфферентных операций с одновременной ау готрансфузией полностью фотомодифицированных эритроцитов позволяе г сохранить материальные и финансовые ресурсы при лечении больных ОДЗЛП.

Положения выносимые на защиту.

1. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, в отличие от традиционного и полнообъёмного дискретного плазмафере *а с частичной (% от объёма эритроэксфузии) фотомодификацией аутоэритроцитов обладает более выраженным деток-сикационным, плазмосохраняющим, рено- и гепатокорригирующим действием, при этом не вызывает сенсибилизации и коагулопатии

2. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроци гов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры способствует снижению числа хирургических вмешательств, общих, трансфузионных осложнений и летальных исходов с одновременным повышением экономической эффективности

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Конференции молодых учёных (Саранск, 2000), Международном конгрессе хирургов (Москва, 2001), Международной конференции по комбустиологии, анестезологии-реаниматологи и и интенсивной терапии, посвященной памяти академика Н.И. Атясова (Саранск, 2001), Конференции хирургов Среднего Поволжья (Никольск, 2001), Всероссийских чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2002), 39-й Областной научно-практической конференции хирургов (Ульяновск, 2002), заседаниях Ассоциации хирургов Мордовии (Саранск, 2000-2001), ежегодных научно-практических конференциях Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 1999-2001). По теме диссертации опубликовано 5 научных статей.

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений гравитационной хирургии крови, переливания крови, торакального, пульмонологического, реанимации и интенсивной терапии клинической больницы № 4 г. Саранска. Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях для студентов медицинского и биологического факультетов МГУ им. Н.П.Огарева. По теме диссертации получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 119-ти страницах машинописного текста (из них 89 страниц основного текста), состоит из введения, 5 i лав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка из 237 работ цитируемых авторов (отечественных - 169 и иностранных - 68). Текст иллюстрирован 15-ю таблицами и 7-ю рисунками.

выводы

1. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных ультрафиолетовыми (254 нм) лучами эритроцитов, применяемый в комплексе лечебных мероприятий у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, обладает детоксикацион-ным действием, более выраженным, чем при традиционном плазмаферезе и плазмаферезе с частичной (I /4 часть от объёма эритроэксфузии) фотомодификацией аутоэритроцитов

2. Малообъёмный и полнообъёмный дискретные плазмаферезы с полной или частичной фотомодификацией аутоэритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры обладают плазмосо-храняющим, альбуминсберегающим и протеинкорригирующим действием, в то время как на фоне обычной инфузионно-трансфузиооной терапии и традиционном плазмаферезе (с учётом аллоплазмотрансфузий и иного адекватного плазмозамещения) возникает гипо- и диспротеинемия.

3. Малообъёмный и полнообъёмный дискретные плазмаферезы с полной или частичной фотомодификацией аутоэритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры оказывают гепато- и ренокорригирующее действие, не обладают сенсибилизирующим и коагу-лопатическим эффектами. Причём малообъёмный плазмаферез с фотомодификацией всех эксфузированных эритроцитов — в большей степени, при этом последний вызывает нейтрофильно-лимфоцитарные перестройки, свойственные противовоспалительному действию.

4. Применение малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов у больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, в отличие от традиционного дискретного плазмафереза и дискретного плазмафереза с частичной фотомодификацией аутоэритроцитов, способствует улучшению состояния больных, нормализации температуры тела, сокращению длительности лихорадочного периода и тяжёлого состояния, снижению числа общих осложнений на 42,6 % и 28,2 %, что приводит к уменьшению числа хирургических вмешательств на 31,3 % и 21,8 %, увеличению количества выздоровлений на 26,2 % и 25,2 % и снижению летальности на 25,8 % и 11 % соответственно.

5. Малообъёмный дискретный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов, приводит к снижению удельных эффективных затрат в 4,7 и 4,9 раза и росту рентабельности на 20 % и 14 % при лечении больных острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, по сравнению с традиционным плазмаферезом и дискретным плазмаферезом с частичной фотомодификацией аутоэритроцитов соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндотоксикозе, обусловленном острыми деструктивными заболеваниями лёгких и плевры, с нарушением функции печени и почек, а особенно при дефиците донорской плазмы и препаратов крови рекомендуется проведение малообъёмного дискретного плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов.

2. При отсутствии функциональных нарушений экскреторных органов, а также противопоказаний к фототерапии, рекомендуем использовать дискретный плазмаферез с фотомодификацией части аутоэритроцитов.

3. Дискретный малообъёмный плазмаферез с аутотрансфузией фотомодифицированных эритроцитов следует осуществлять в объёме гемоэксфу-зии до 800-1200 мл аутокрови с плазмоэксфузией 500-650 мл, приготовлением из всех оставшихся эритроцитов, эритровзвеси (в соотношении эритроциты: физраствор — 2:1) и переливанию их больному внутривенно ка-пельно через кювету аппарата МД-73 М «Изольда» со скоростью 60-70 капель/мин при одновременном облучении лампой ДРБ-8 (254 нм) в дозе 400-500 Дж/м2. Курс лечения должен составлять не менее 3-х операций с интервалом в 1-2 дня.