Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕСКОНТАКТНОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ



На правах рукописи УДК 616-089

СЕРЕБРЕННИКОВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕСКОНТАКТНОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ОПТ 2011

Пермь 2011

4858384

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерациина кафедре госпитальной хирургии (заведующий кафедрой доктормедицинских наук, профессор В.А.Бахтин)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бахтин Вячеслав Андреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Капустин Борис Борисович (ГБОУ ВПО Ижевская ГМА Минздравсоцразвигия России) доктор медицинских наук, профессор

Сандаков Павел Яковлевич (ГБОУ ВПО ГТГМА им. ак.Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » ноября 2011 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития Россиипо адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом -на сайте академии www.psma.ra.

Автореферат разослан« "¡^¡С^ 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Малютина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается увеличение числа больных с псевдокистами (ПК) поджелудочной железы (ПЖ), что связано с ростом частоты острого деструктивного панкреатита (Альперович Б.И. и соавт., 2006; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Брискин Б.С. и соавт., 2000). Данилов М.В. уже в 1999 году прогнозировал увеличение числа больных с кистозным поражением ПЖ. Псевдокисты являются наиболее частым вариантом локальных осложнений острого панкреатита, составляя при деструктивных формах 50-92% (Гостищев В.К. и соавт., 2006; Ваккасов M. X. и соавт., 2003). В 30-50% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение (Гостищев В.К. и соавт. 2006). По мнению А.Г.Бебуришвили с соавт. (2004, 2007), проблема имеет социальное значение, так как заболевание встречается среди лиц молодого трудоспособного возраста, составляя более 3% всех хирургических больных, приводя их к инвалидизации (Дорошкевич C.B. и соавт., 2009;Кандыба С. И., 2005; Шабунин A.B. и соавт., 2000).

Консервативные методы лечения эффективны в основном при псевдокистах, возникших на фоне острого панкреатита с длительностью заболевания до 4-х недель и размерах кист менее 30-40 мм, при отсутствии признаков их прогрессирующего увеличения и нагноения (Степанова Ю.А. и соавт., 2009; Савельев B.C. и соавт., 2000;ShiraiY. etal., 1995). Спонтанный регресс псевдокист в течение 1-3 месяцев наступает у 8-15% больных. По мнению ведущих клиницистов (Парфенов И.П. и соавт., 2010; Щастный А.Т., 2010; Гостищев В.К. и соавт., 2006), более длительное наблюдение без активного хирургического вмешательства нецелесообразно, так как панкреатические кисты таят угрозу развития тяжелых осложнений. К их числу относятся нагноение, перфорация в брюшную полость и прилежащие органы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение и геморрагии в желудочно-кишечный тракт. Во всех этих ситуациях требуется срочное хирургическое вмешательство (Щастный А.Т., 2009; Пинский А.Б., 2006; Богданов В.Е. и соавт., 2005;SchIosserW. etal., 2005), которое, по сравнению с плановым лечением, сопровождается более высоким операционным риском (Кармазановский Г.Г. и соавт. 2007, Джорбеков А.Д. и соавт. 2006).

Методы лечения осложненных псевдокист ПЖ, несмотря на большой арсенал традиционных и малоинвазивных способов, не всегда эффективны, поэтому разработка и внедрение новых методов хирургического лечения с

использованием современных доступных и экономически выгодных способов сохраняет высокую актуальность и социальную значимость. По мнению H.A. Майстренко (2006), весьма перспективными в отношении повышения качества и эффективности хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости являются интраоперационные методы диссекции и коагуляции. К их числу относится бесконтактная аргоноплазменная коагуляция (БАПК) тканей, с успехом используемая в печеночной хирургии (Майстренко H.A. и соавт., 2003, 2006). Она целесообразна при операциях на паренхиматозных и полых органах, а так же в эндовидеохирургии. Однако, до настоящего времени исследований эффективности интраоперационного применения этого метода при лечении больных с осложненными псевдокистами ПЖ не проводилось.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы путем применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, особенности клинического течения и эффективность современных методов диагностики осложненных псевдокист ПЖ.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ общепринятыми способами без применения БАПК.

3. Оценить эффективность лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с интраоперационным применением БАПК и провести сравнительную оценку клинического течения, сроков лечения и отдаленных результатов у больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы без использования БАПК и с ее применением.

4. Оценить морфологические особенности интраоперационного воздействия БАПК на стенки осложненной псевдокисты ПЖ во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

1. Впервые установлено минимальное повреждающее действие аргоноплазменного потока на стенку осложненной псевдокисты ПЖ в пределах грануляционного слоя, независимо от ее зрелости, размеров и выраженности воспалительного процесса. Образующийся струп коагуляционного некроза не повреждает фиброзный слой капсулы, в результате чего исключается повреждение соседних органов.

2. Разработан алгоритм и методики интраоперационного применения аргоноплазменной коагуляции в зависимости от сформированное™ стенки псевдокисты и вида осложнения.

3. Разработаны основные хирургические приемы интраоперационного применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции стенки псевдокисты при наружном и внутреннем дренировании, и ткани железы по линии резекции при радикальных операциях.

4. Проведен сравнительный анализ хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ традиционными методами и с применением БАПК в зависимости от клинических вариантов течения и сроков заболевания.

5. Доказано, что непосредственные и отдаленные результаты использования бесконтактной аргоноплазменной коагуляции осложненных псевдокист ПЖ характеризуются более благоприятным течением послеоперационного периода и значительным снижением частоты рецидивов псевдокист.

Практическая значимость исследования

1. Интраоперационное применение БАПК является альтернативным методом электрокоагулирующему воздействию на стенку псевдокисты и снижает частоту развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2. Использование БАПК позволяет добиться эффективного гемостаза за счет формирования тонкой, хорошо фиксированной пленки коагуляционного некроза, что обеспечивает облитерацию мелких ацинарных протоков и способствует снижению частоты формирования наружных панкреатических свищей после операций наружного дренирования.

3. Интраоперационное применение БАПК позволяет чаще выполнять внутренние дренирующие операции при осложненных псевдокистах ПЖ.

4. Небольшая распространенность зоны термического повреждения ткани способствует ускорению репаративных процессов, что значительно снижает время пребывания больного в стационаре и реабилитацию в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее частым осложнением псевдокист ПЖ является нагноение, реже перфорации в свободную брюшную полость и механическая желтуха; кровотечения в полость псевдокисты и формирование внутренних свищей встречаются в единичных случаях. При осложненном течении псевдокист снижается чувствительность УЗИ и КТ, лишь чувствительность МРТ остается близкой к 100%.

2. У больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы, оперированных без применения БАПК, наиболее часто используемой операцией является наружное дренирование. Послеоперационный период характеризуется развитием гнойных, геморрагических осложнений, формированием наружных панкреатических свищей и рецидивами псевдокист в отдаленном периоде.

3. Интраоперационное применение БАПК позволяет чаще выполнять внутреннее дренирование при осложненных псевдокистах поджелудочной железы. В результате использования БАПК снижается частота развития послеоперационных осложнений, образования наружных панкреатических свищей, сокращаются сроки стационарного лечения больных и рецидивы псевдокист.

4. Применение БАПК обеспечивает эффективную облитерацию сосудов и мелких ацинарных протоков, благодаря формированию тонкого, плотного и хорошо фиксированного струпа. Воздействие БАПК позволяет ограничить экссудативное воспаление и макрофагально-лимфоцитарную инфильтрацию, а так же снизить риск несостоятельности цистодигестивного анастомоза даже при инфицированном содержимом полости псевдокисты.

Внедрение результатов исследования

Интраоперационное применение бесконтактной аргоноплазменной коагуляции осложненных псевдокист поджелудочной железы внедрена в клиническую практику I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России (04.06.2011), международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в научную практику» (Пермь, 2010), XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011).

Работа обсуждена на межкафедральном заседании сотрудников кафедр: хирургии ФПК и ППС, общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, а так же нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 28.06.2011 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 статей в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор принимал активное участие в постановке цели и определении задач исследования. Самостоятельно формировал когорту исследования, провел анализ большого объема медицинской документации, в том числе архивных историй болезни, лично осуществлял курацию всех больных основной группы на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, принимал участие в качестве ассистента на всех операциях, проведенных больным, включенным в исследование.Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных, сформулировал положения, выдвинутые на защиту, выводы и практические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, результатов лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 18 рисунками, из них 11 микрофотографий срезов тканей. Библиографический список содержит 217 источников литературы: 130 отечественных и 87 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертационной работы положено моноцентровое, проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование результатов лечения 101 больного, оперированного в 1 хирургическом отделении Кировской обласной клинической больницы. Из них 62больных получили

хирургическое лечение без применения физических средств коагуляции с 01.09.2004 г до 31.08.2008 гг (I группа). 39 больных получили хирургическое лечение с интраоперационным применением БАПК с 01.09.2008 до 31.09.2010 гг (II группа).

Критерии включения в исследование: "Лица обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет;

■Наличие осложненных псевдокист поджелудочной железы, имеющих показания к оперативному лечению: инфицирование, перфорация, механическая желтуха, аррозивное кровотечение в полость ПК, внутренние дигестивные свищи; ■Осложненные ПК недоступные пункции ■Наличие противопоказаний к пункционному лечению ПК; Критерии исключения из исследования: "Отказ пациента от оперативного лечения, ■Рак ПЖ,

■Паразитарные кисты ПЖ, "Истинные кисты ПЖ, ■Цистаденомы ПЖ,

■Наличие у пациента кардиостимулятора.

Обследование больных включало клиническую оценку исходного состояние и характера осложнений до операции. Всестороннее клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводили в соответствии со стандартами, утвержденными нормативными документами

Минздравсоцразвития РФ (приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г): определение активности панкреатических ферментов в крови (амилаза), моче (амилаза), перитонеальном экссудате (амилаза), динамики гомеостатических показателей (лейкоциты крови, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, Na, К, Са, С1 крови), а также комплексное инструментальное обследование, включающее данные ультразвукового исследования (УЗИ) органов забрюшинного пространства и брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). Оценка морфологических изменений тканей внутренней поверхности ПК без применения дополнительных методов физической диссекции и коагуляции и в зоне воздействия БАПК. Операционный материал для гистологического исследования забирался из полостного образования поджелудочной железы до воздействия коагуляции, непосредственно после воздействия и на 4-е сутки

после операции. На 4-е сутки после операции, в трубчатый дренаж вводили фиброхолангиоскоп, и бралась щипковая биопсия из нескольких мест стенки спавшейся полости. Фиксация материала осуществлялась в 10% растворе формалина, после которого проводилась стандартная спиртово-парафиновая проводка материала по общепринятой методике. Парафиновые блоки нарезались на микротоме толщиной 5-7 мкм. Препараты изготавливались и окрашивались стандартными окрасками: гематоксилином и эозином, а так же пикрофуксином (Ван Гизон) на базе кафедры патологической анатомии с секционным курсом Кировской ГМА. Исследования препаратов проводили на световом микроскопе фирмы J10M0 с увеличением 120 и 400.

Статистическая обработка данных выполнялась на операционной системе Microsoft Windows ХР Professional 2007, программами Microsoft Word 2007, Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6.1, StatPlus 2009 Professional 5.8.4. Для анализа данных применяли в основном непараметрические методы статистической обработки, включающие: угловой преобразователь Фишера, метод х2 Пирсона с коррекцией на поправку Йетса, критерий - U Манна -Уитни, коэффициент корреляции Спирмена rs. При обработке и анализе полученных результатов так же использовались критерии, применяемые в современной доказательной медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с осложненными ПК ПЖ доля лиц мужского пола составляет 71,3%, женщин - 28,7% (р<0,05). Средний возраст всех больных составил 43,1±15,9 лет. Средний возраст больных I группы был 43,3±16,3 лет, а воН - 42,7± 15,9 (иэип=1146; р>0,05).

Этиологическими факторами возникновения псевдокист служили алкоголь у 82 пациентов (81,2%), холедохолитиаз- у 16 (15,8%) больных, травма брюшной полости с повреждением ПЖ - у 3 (3%).

В структуре осложнений псевдокист чаще встречались инфицирование - у 56 (55,4%) больных, перфорация в брюшную полость - у 20 (19,8%) и механическая желтуха - у 19 (18,8%), реже формирование ложной аневризмы селезеночной артерии с кровотечением в полость псевдокисты - у 4 (4,0%) больных, образование цистодигестивных свищей - у 2 (2,0%). Частота различных осложнений в группах пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика осложнений ПК ПЖ_

Осложнения I группа N = 62 II группа N = 39 Оценка различий Фо,о5=1,64 Всего N=101

Инфицирование 34(54,8%) 22(56,4%) фзмп= 0.157, р>0,05 56(55,4%)

Перфорация в брюшную полость 13(21,0%) 7(17,9%) Фэ„„= 0.382 р>0,05 20(19,8%)

Механическая желтуха 12(19,4%) 7(17,9%) <Рз»п= 0.186 р>0,05 19(18,8%)

Ложная аневризма с аррозивным кровотечением в ПК 2(3,2%) 2(5,2%) Ф™„= 0.47 р>0,05 4(4,0%)

Образование цистодигестивных свищей 1(1,6%) 1(2,6%) Ф,мп= 0.343 р>0,05 2(2,0%)

Итого 62(100%) 39(100%) 101(100%)

Спектр осложнений в обеих группах был схож. Инфицирование псевдокисты наблюдали у 34 (54,8%) больных в I группе и у 22 (56,4%)- II группы (фэмп= 0.157; р>0,05). Перфорация псевдокисты выявлена у 13(21,0%) больных I группы и у 7(17,9%) II группы (срэип= 0.382 р>0,05). Механическая желтуха, развившаяся вследствие сдавления псевдокистой общего желчного протока, обнаружена у 12(19,4%) больных I группы и у 7(17,9%) II группы (фэмп= 0.186 р>0,05). Формирование ложной аневризмы селезеночной артерии с аррозивным кровотечением в полость псевдокисты установлено у 2(3,2%) больных I группы и у 2(5,2%) II группы (<рэмп= 0.470 р>0,05). Образование цистодигестивных свищей диагностировано у 1(1,6%) больного I группы и у 1(2,6%) II группы (фэмп= 0.343 р>0,05). Таким образом, в спектре и в частоте встречаемости осложнений в обеих группах больных статистически значимых различий не выявлено.

В I группе осложнения у больных с острыми псевдокистами поджелудочной железы выявлены у 12 (19,4%) больных, во II группе у 8 (21,1%) (р>0,05). Хронические псевдокисты имели осложненное течение у 50 (80,6%) больных I группы и у 31 (78,9%) больного II группы (р>0,05). По длительности существования псевдокист статистически значимой разницы между группами не выявлено.

Диагноз устанавливали на основании общеклинических и инструментальных обследований. Изменения лабораторных показателей при осложненном течении ПК ПЖ не несут специфических изменений и зависят от вида осложнений, а клинико-лабораторные синдромы восновном указывают на наличие поражения ПЖ.

Детали, позволяющие определить анатомические особенности органа и осложнения ПК ПЖ, были получены методами УЗИ, КТ, МРТ. Ведущую роль на начальных этапах диагностического поиска играло УЗИ. Однако, его

чувствительность при осложненном течении заболевания, по нашим данным, составила лишь 32,7% и не позволяла детально охарактеризовать осложнение.КТ давала достаточно полную картину железы и кистозного образования, однако была малоинформативна при оценке главного панкреатического протока (ГПП). В верификации осложненных ПК чувствительность КТ составила только 79,4%, в то время, как по данным большинства исследователей, чувствительность этого метода для выявления неосложненных ПК достигает 90,5%. При диагностике и дифференциальной диагностике кистозных поражений ПЖ чувствительность МРТ составила 100%, результаты которой были по информативности сравнимы с ангиографией и вирсунгографией, но метод при этом являлся неинвазивным.

Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы традиционными методами лечения (I группа) и с интраоперационным применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляции (И группа) с применением следующих критериев: вид выполненной операции, коагулирующее воздействие на стенку ПК, операционный гемостаз, частота развития послеоперационных гнойных осложнений, формирование наружных панкреатических свищей, длительность пребывания больных в стационаре, летальность.

Вид оперативных вмешательств, выполненных в I и во II группах, представлен в таблице 2.

Таблица 2

Вид оперативных вмешательств при осложненных ПК ПЖ

Вид операций I группа N62 II группа N39 Оценка различий (р*0,05=1,64 Х2и1(0,05)= 3.841

Наружное дренирование ПК 40(64,5%) 16(41,0%) Фэмп = 2.324, р< 0,05

Панкреатоцистоеюноаиастомоз с дополнительным наружным дренированием 4 (6,5%) 13(33,4%) <Рэмп = 3.494, р< 0,05

Цистодигестивное дренирование 6 (9,6%) 2(5,1%) Ф,мп = 0.866, р> 0,05

Дистальная панкреатоспленэктомия 8 (12,9%) 4 (10,3%) фэмп = 0.401, р> 0,05

Продольная панкреатоеюносгомия 4 (6,5%) 2 (5,1%) Ф,„„ = 0.294, р< 0,05

Операция Фрея 0 2 (5,1%) Йетса х'= р>0,05

При анализе таблицы выявлены различия в частоте использования внутреннего и наружного дренирования. Несмотря на то, что сравниваемые группы были однородны по характеру осложнений и тяжести состояния, в I группе основным оперативным вмешательством являлось наружное дренирование, выполненное у 64,5% больных, в то время, как во II группе

преобладали операции цистодигестивного анастомозирования с дополнительным дренированием, выполненные у 33,4% больных. Расширение спектра оперативных вмешательств в пользу внутреннего дренирования создало предпосылки к скорейшей облитерации полости псевдокисты, нежели при наружном дренировании. Дополнение цистодигестивного анастомоза наружным дренированием уменьшило риск несостоятельности анастомоза. Внутреннее дренирование снижало риск рецидива псевдокисты и исключало возможность формирования наружных панкреатических свищей.

Сравнительная оценка частоты развития осложнений после хирургического лечения

Частота и характер осложнений после хирургического лечения осложненных псевдокист представлен в таблице 3.Формирование наружных панкреатических свищей было у 27 (43,5%) больных в I группе и 10 (25,6%) во II группе (фзмп=1,854; р<0,05). Ггнойные осложнения, развились у 12 (19,4%) больных I группы и 3 (7,7%) больных II группы (фзм„= 1,713; р<0,05). Реже встречались геморрагические осложнения (клинически значимые кровотечения в брюшную полость), выявленные у 10 (16,1%) больных I группы и у 2 (5,1%) больных II группы (<рэмп=1>81; р<0,05).По частотеразвития язвенной болезни желудка и острого желудочно-кишечного кровотечения статистически значимых различий не выявлено. Это свидетельствуеи от том что БАПК не влияет на причины развития этих осложнений. Из всех развившихся экстраабдоминальных послеоперационных осложнений на исход лечения повлиял только острый инфаркт миокарда, развившийся у 1 больного в I группе и приведший к летальному исходу.

Таблица 3

Послеоперационные осложнения _

Осложнения I группа N=62 II группа N=39 Оценка различий (р*0,05=1,64 5п> 1(0.05)= 3.841

Интраабдоми-нальные Гнойные 12(19,4%) 3 (7,7%) фм= 1.713, р< 0,05

Геморрагические 10(16,1%) 2 (5,1%) ч>„„= 1.81, р<0,05

Острая язва желудка (без кровотечения) 1 (1.6%) 2(5.1%) <р„„ = 1.365; р>0,05

Острое желудочно-кишечное кровотечение 1 (1.6%) I (2.6%) ((>»„ = 0.343; р>0,05

Наружные панкреатические свищи 27 (43,5%) 10 (25,6%) = 1.854, р<0,05

Экстраабдоминальные Пневмония 3 (4.8%) 2(5.1%) <р,„„ = 0.069, р>0,05

Острый венозный тромбоз (без осложнений) 2 (3.2%) 2(5.1%) фэып = 0.47, р>0,05

ГЭЛА (мелких ветвей) 1 (1.6%) 0 Йетса х2=0,055, р>0,05

рим 1 (1.6%) 0 Йетса х2 = 0,055, р>0,05

Зависимость ранних послеоперационных осложнений от вида выполненных операций представлена в таблице 4.

Таблица 4

Зависимость послеоперационных осложнений

от характера выполненных операций_

I группа II группа

Операции Гной Гемор Свищи Гной Гемор Свшци

) ные рагичес N=27 ные рагичес N=10

N=12 кие N=3 кие

N=10 N=2

Наружное дренирование 5 4 27 2 - 10

7анкреатоцистоеюносгомия с 1 1 - - - -

юполнительным наружным

дренированием

Дистоэнтероанастомоз 1 2 - - - -

Дистальная панкреатоспленэктомия 3 2 - 1 1 -

Танкреатоеюностомии 2 1 - - 1 -

Эценка различий <р*0,05=1,64 <Рэш. = 4.164; р<0,05

Выявлены достоверные различия в частоте развития послеоперационных гнойных, геморрагических осложнений и формированию свищей в обеих группах (фэип = 4.164; р<0,05). Наибольшее количество осложнений развилось после операций наружного дренирования- нагноение, кровотечение, наружные панкреатические свищи. Последние формировались только после этих операций и были результатом постоянной продукции панкреатического сока и выделения его по дренажной трубке. Средний показатель амилазы в отделяемом по дренажам составлял 15638±974,8 и/1. Больным с нормальным уровнем диастазы в дренажной жидкости дренирование прекращали по мере исчезновения отделяемого по ним.

Спектр гнойных осложнений в обеих группах представлен в таблице 5.

Таблица 5

Гнойные осложнения после хирургического лечения осложненных ПК ПЖ

Гнойные осложнения I группа N=12 11 группа N=3

Абсцесс брюшной полости 7(%) 2(%)

Забрюшинная флегмона 1(8,3%) -

Наружный гнойный свищ 1 (8,3%) -

Нагноение раны 3 (25,0%) 1(33,4%)

Оценка различий р*0,05=1,64 <)>,„„= 1.76; р<0,05

Как видно из таблицы 5, количество гнойных осложнений во II группе больных было достоверно ниже, чем в 1группе (<рэмп = 1.76; р<0,05), что обусловлено снижением общей доли наружных дренирующих операций в этой группе. В I группе 8 (66,7%) больным с гнойными осложнениями потребовалось выполнить релапаротомию, санацию, дренирование и тампонирование гнойных полостей и затеков. Во II группе лишь одному

больному для ликвидации поддиафрагмального абсцесса потребовалась релапаротомия с санацией и дренировании полости абсцесса.

Источники кровотечения в обеих группах представлены в таблице 6.

Таблица 6

Источники послеоперационных геморрагических осложнений

Источник кровотечения I группа II группа

N=10 N=2

Селезеночная и левая желудочно-сальниковая 3 I

артерия

Сосуды стенки псевдокисты 4 -

Желудочно-сальниковая вена 3 1

Оценка различий (р*0,05=1,64 Ф-1ЧП = 1.81; р<0,05

После выявления источника кровотечения гемостаз проводили прошиванием кровоточащего сосуда.

Методом расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена проведен анализ взаимосвязи межцу уменьшением количества послеоперационных осложнений и воздействием БАПК. Корреляционная связь между применением БАПК и уменьшением количества осложнений во II группе статистически достоверна, так как коэффициент ранговой корреляции равен г8= 0.973 при критическом значении для р0,05= 0,78 (р<0,05).

Анализ длительности пребывания больных в стационаре и послеоперационного койко-дня Средняя продолжительность пребывания больных1группы в стационаре составила 28,4±10,2 дня, а во И- 23,3±6,1 (иэмп= 841,0, р< 0,05). Средний послеоперационной койко-день в I группе был равен 19,5±7,2, во II группе -14,7±3,3 (изм„= 703,5; р< 0,05). Сокращение времени госпитализации связано с уменьшением количества послеоперационных осложнений.

Анализ послеоперационной летальности В1 группе умерло 8 (12,9%) больных, а во II группе- 2 (5,1%) (<рэмп =1.365; р> 0,05). Причинами летальных исходов в I группе были гнойно-инфекционные осложнения у 5 больных, геморрагические - у 2, острый инфаркт миокарда - у 1. Во II группе один больной умер от гнойного перитонита на фоне перфорации псевдокисты иодин от кровотечения с развитием ДВС-синдрома.

Анализ неблагоприятных исходов с позиций доказательной медицины Снижение относительного риска (СОР) развития неблагоприятных исходов в группе больных, получивших хирургическое лечение с интраоперационным применением БАПК для гнойных осложнений составляет 60,3±0,09%, для кровотечений — 68,3±0,09%, для образования свищей — 41,1±0,09%. Относительный риск летальности после хирургического лечения осложненных

псевдокист поджелудочной железы при условии интраоперационного применения БАПК снижается на 60,5±0,09%.

Морфологическая характеристика полостных образований поджелудочной железы Морфологическая картина грануляционной ткани ПК до применения БАПК носила характер гнойного хронического воспаления. Она была сформирована из полнокровных тонкостенных капиляров, в ней отмечался выраженный воспалительный инфильтрат, который представлен лимфоцитами, макрофагами и молодыми фибробластами, а так же лейкоцитарно-некротическим слоем на поверхности грануляций.

С морфологических позиций интраоперационное применение БАПК обеспечивало эффективную коагуляцию некротизированных тканей и формированиие плотного струпа толщиной 30-45 мкм на внутренней поверхности ПК, который защищал подлежащие ткани (рисунок 1).

ШШВаЯРЪШШвВВЯЛ

ЩШ&ШжШ

Рисунок 1. Ув. х 120. Микрофотография. Окраска гематоксилином-эозином. Тонкий слой коагуляционного некроза на поверхности грануляционной ткани после воздейтствия БАПК. Расширенные капиллярные петли грануляционного слоя под струпом.

Бесконтактная аргоноплазменная коагуляция грануляционного слоя осложненной ПК приводила к развитию коагуляционного некроза с формированием струпа на внутренней поверхности псевдокисты. Струп был тонким, плотно спаянным с подлежащими тканями. Глубина термического повреждения грануляционной ткани составляла 30-45 мкм. Под струпом и в более отделах стенки ПК не отмечалось дистрофических и некробиотических изменений клеток эндотелия, фибробластов и макрофагов в виде набухания ядер клеток вакуолизацией цитоплазмы. Сосудисто-капиллярная сеть грануляции не имела признаков уменьшения полнокровия и спадания капилляров, что может свидетельствовать о щадящем воздействии БАПК. Сформировавшийся струп предотвращал секвестрацию тканевой жидкости в полость ПК.Этот механизм ограничивал реакции, поддерживающие процессы воспалительной деструкции в стенках ПК ПЖ.

Гистологическое исследование послеоперационного биоптата показало наличие коагуляционного струпа на внутренней поверхности ПК и на 4-е сутки

после операции. Его толщина возрастала в среднем на 8-10 мкм. Струп так же плотно прилегал к грануляционной ткани. В нем намечались признаки разрыхления в виде щелей и каналов. Грануляционный слой, расположенный под ним,был с признаками спадения и уменьшения полнокровия в капиллярной сети. Отмечалось усиление склеротических реакций в струпе. Все это свидетельствовало о сокращении толщины и объема грануляционного слоя, о снижении его фильтрационной функции и нарастания процессов перестройки в фиброзно-склеротическую ткань, (рисунок 2).

Рисунок 2. Ув. х 120. Микрофотография. Окраска гематоксилином-эозином. Эндоскопический биоптат. Утолщение и канализация струпа. Спадение капиллярной сети грануляционного слоя. Усиление склеротических реакций в грануляции.

Воспалительная реакция и макрофагально-лимфоцитарный инфильтрат, хорошо представленый до применения дополнительных методов коагуляции и незначительно уменьшающийся после воздействия БАПК, к 4-м суткам послеоперационного периода практически полностью сокращался. Выявлено увеличение количества фибробластов в стенке осложненной псевдокисты после применения БАПК и нарастание их количества к 4-м суткам после операции, что говорит об усилении репаративных процессов.

Патоморфологические изменения в стенке осложненной ПК после воздействие БАПК позволяли ограничить экссудативное воспаление и макрофагально-лимфоцитарную инфильтрацию, именно эти изменения были расценены как предпосылки к снижению риска несостоятельности цистодигестивного анастомоза даже при инфицированном содержимом полости псевдокисты.

Оценка отдаленных результатов лечения больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы

Отдаленные результаты оперативного лечения изучены в I группе у 48 (77,4%) больных, во II группе - у 24(61,4%) в сроки от полугода до 5 лет с кратностью обследования в 6 и 12 месяцев. Контрольное обследование включало в себя оценку общего состояния больного, жалоб, данных клинического осмотр и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. При необходимости больных повторно госпитализировали в хирургический стационар. Основными критериями

неудовлетворительных результатов хирургического лечения считали формирование у больных стойких наружных панкреатических свищей, функционирующих более 8 месяцев и рецидив образования псевдокист ПЖ.

В I группе отдаленные результаты изучены у 35 больных после наружного дренирования псевдокист, у 11после внутреннего дренирования и у 2 - после резекции ПЖ. Во II группе отдаленные результаты изучены у 15 больных после наружного дренирования псевдокист, у 8 - после внутреннего дренирования и у 1 - после дистальной резекции ПЖ.

С функционирующим свищем после первичной операции выписано в I группе 27 больных, во II группе - 10, и у всех изучены отдаленные результаты. В течение первых 6 месяцев после наружного дренирования свищ закрылся у 3 больных I группы и у 2 больныхП группы. В течении 12 месяцев после наружного дренирования наружный свищ закрылся у 1 больного I группы и у 2 больных из II группы. Наличие стойкого наружного панкреатического свища через 12 месяцев среди прослеженных больных отмечено в I группе у 23 (47,9%), во II группе - у 6 (25,0%) (<рэмп = 1.928; р<0,05).

Среднее количество отделяемого по стойкому панкреатическому свищу составило в I группе 87,2±31,9 мл, во II группе 65,6±20,7 мл (иЭмп = 65; р<0,05).

Сроки закрытия свища в I группе составили 79,3±98,9 дня, во II- 98,5±166,4 (иЭм„ = 21.5;р>0,05).

Рецидив формирования псевдокист в течение 12 месяцев наблюдения выявлен в I группе у 14 (29,2%) больных, во II- у 3 (12,5%) (<рэип = 1.676; р<0,05).

Сравнительный анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения в отдаленном периоде в зависимости от выполненной операции представлен на таблице 7. Анализ неблагоприятных исходов оперативного лечения осложненных псевдокист ПЖ показал, что операции наружного дренирования характеризуются наиболее неблагоприятным течением послеоперационного периода и сопровождаются длительным периодом реабилитации в связи с частым формированием стойких наружных панкреатических свищей и развитием рецидива образования псевдокист, так как при этом не достигается оптимальное дренирование полости псевдокисты и сохраняется панкреатическая гипертензия. В отдаленном периоде во II группе реже формировались стойкие наружные панкреатические свищи, что связано с облитерацией мелких ацинарных протоков после использования БАПК. Уменьшение рецидивов псевдокист во II группе обусловлено правильно выбранной хирургической тактикой- внутреннее дренирование

сформированных псевдокист, даже на фоне инфицирования их содержимого, что стало возможным благодаря интраоперационному воздействию БАПК.

Таблица 7

Сравнительная оценка неблагоприятных исходов оперативного лечения

I группа N=48 II группа N=24

Осложнения Наружное дренирова ние N=35 Внутрен нее дрениров ание N=11 Резекция ПЖ N=2 Наружное дренирован ие N=15 Внутрен нее дрениро в ание N=8 Резекция ПЖ N=1

Стойкий наружный панкреатический свищ 23 (47,9%)* 6 (25,0%)*

Рецидив ПК 10 (20,8%)* 3(6,2%) 1(2,1%) 3 (12,5%)* - -

*- (¡»1,64, р<0,05.

Всем больным с выявленными неудовлетворительными результатами лечения проводилось комплексное обследование, включающее УЗИ, КТ, МРХПГ. При инструментальном обследовании обращали внимание на признаки нарушения оттока панкреатического сока и наличия связи псевдокисты с ГПП. Функционирование панкреатического свища и рецидив псевдокист был обусловлен панкреатической гипертензией. В связи с выявленным нарушением пассажа панкреатического сока потребовались повторные операции у 30 (62,5%) больныхГ группы и у 10 (41,7%) -II группы. Всем им были выполнены внутренние дренирующие операции.

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечениябольных с осложненными ПК ПЖ следует признать «удовлетворительными», несмотря на исходно тяжелое состояние больных.Выполнение внутреннего дренирования ПК позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения и уменьшить частоту формирования стойких наружных панкреатических свищей и рецидива ПК, что в свою очередь снижает количество повторных операций.

ВЫВОДЫ

1. Среди осложнений псевдокист ПЖ нагноение встречается у 55,4% больных, их перфорации в брюшную полость - у 19,8%, механическая желтуха - у 18,8%, аррозивное кровотечение в полость псевдокисты - у 4,0%, внутренние дигестивные свищи - у 2,0%. Чувствительность УЗИ в верификации осложнений ПК составляет 32,7%,КТ- 79,4%, МРТ -100%.

2. Наиболее часто используемой операцией при осложненных псевдокистах без применения БАПК является наружное дренирование, выполненноеу 64,5% больных. При этом послеоперационный период сопровождался развитием

гнойных осложнений в 19,4% случаев, геморрагических - в 16,1%, формированием наружных панкреатических свищей - в 43,5%. Рецидив псевдокист отмечен у 28,6% больных.

3. Интраоперационное применение Б АПК позволяет снизить количество наружных дренирующих операций до 41,0% и увеличить количество операций внутреннего дигестивного дренирования до 48,7%. Частота развития гнойных послеоперационных осложнений сократилась до 7,7%, геморрагических - до 5,1%, образования панкреатических свищей - до 25,6%. Рецидивы псевдокист в отдаленном периоде уменьшились до 12,5%.

4. Морфологические изменения в стенке осложненной псевдокисты после интраоперационного применения БАПК свидетельствуют об эффективной облитерации сосудов небольшого диаметра и мелких ацинарных протоков с минимальным повреждающим действием на стенку псевдокисты и окружающие ткани, что позволяет ограничить экссудативное воспаление, макрофагально-лимфоцитарную инфильтрацию и снизить риск несостоятельности цисто-дигестивного анастомоза при инфицированном содержимом полости псевдокисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения характера осложнений ПК ПЖ необходимо выполнять УЗИ, KT и МРТ. При подозрении на аневризму селезеночной артерии с разрывом в просвет псевдокисты, целесообразно выполнять МРТ в режиме ангиографии.

2. Деструкцию грануляционного слоя рекомендуется осуществлять аргоноплазменным потоком в III режиме интенсивности коагуляции со скоростью подачи аргона 3,5 л/мин.

3. Воздействию БАПК должна подвергаться вся внутренняя поверхность полости псевдокисты с целью деструкции грануляционного слоя. Фиксированные секвестры необходимо удалять путем многократного повторного воздействия БАПК на некротическую ткань с деликатным снятием образовавшегося струпа до полного обнажения подлежащих тканей.

4. При резекции поджелудочной железы целесообразно обрабатывать БАПК всю раневую поверхность ткани железы с целью гемостаза с дополнительным прошиванием кровоточащих сосудов.

5. Наличие сообщения полости псевдокисты с протоковой системой ПЖ является показанием к наложению внутреннего цистопанкреатодигестивного анастомоза, а при недостаточно сформированной стенке псевдокисты дополнительно осуществляется временное наружное дренирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Результаты применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции в хирургическом лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы/ Е.Н.Серебренникова// Пермский медицинский журнал.-2011.-Т28, №3.-С.18-24. (изперечня ВАК)

2. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляции/ Бахтин В.А., Янченко В.А., Серебренникова E.H.// Медицинская наука и образование урала.-2011.-Т 12Д> 1.- С. 161-162 (из перечня ВАК)

3. Отсроченные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляции / Бахтин В.А., Янченко В.А, Серебренникова E.H., Булдаков В.В., Кучеров A.A., Прокопьев B.C. // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 4. URL: www.science-education.ru/98-4771 (дата обращения: 05.10.2011) (из перечня ВАК)

4. Анализ лечения панкреонекроза, осложненного псевдокистами/ В.А.Бахтин, В.А.Янченко, Е.Н.Серебренникова// Анналы хирургической гепатологии.-2008.-№3 .-С.209-210.

5. Бесконтактная аргоноплазменная коагуляция в комплексном хирургическом лечении осложненных постнекротических кист поджелудочной железы / E.H. Серебренникова // Вятский медицинский вестник.-2009.-№1.-С.31-32.

6. Бесконтактная аргоноплазменная коагуляция в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы / В.А.Бахтин, В.А.Янченко, Е.Н.Серебренникова// Внедрение инновационных технологий в научную практику: материалы международной дистанционной научно-практической конференции.-Пермь, 2010.-С. 59-61.

7. Бесконтактная аргоноплазменная коагуляция в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы / В.А.Бахтин, В.А.Янченко, Е.Н.Серебренникова// Вятский медицинский вестник.-2010.-№1.-С. 19-22.

8. Результаты комплексного хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляции / В.А.Бахтин, В.А.Янченко, Е.Н.Серебренникова// Пироговская хирургическая неделя: труды Пятой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием.- Санкт-Петербург, 2010.- С.316-317.

9. Интраоперационная бесконтактная аргоноплазменная коагуляция в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы/ В.А.Бахтин, В.АЛнченко, Е.Н.Серебренникова// Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.-Уфа,2010.-С.207.

10. Обоснование применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции в лечении инфицированных псевдокист поджелудочной железы/

Е.Н.Серебренннкова// Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докладов XVII международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ.-Уфа,20Ю.-С.293-294.

11. Особенности морфологического строения инфицированных псевдокист поджелудочной железы при воздействии бесконтактной аргоноплазменной коагуляцией/ Е.Н.Серебренникова// Медицинский академический журнап.-2010.-№5.-С.77.

12. Бесконтактная аргоноплазменная коагуляция в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы./ E.H. Серебренникова // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: материалы ХИ-ой открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием,- Киров, 2011.- С. 200.

13. Хирургическое лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы с применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляции/ В.А.Бахтин, В.А.Янченко, Е.Н.Серебренникова//Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации.-Волгоград,2011.-С.39-40.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ БАПК- бесконтактная агоноплазменная коагуляция ГПП- главный панкреатический проток КТ- компьютерная томография МРТ-магнитно-резонансная томография ПЖ - поджелудочная железы ПК -псевдокиста

СОР- снижение относительного риска УЗИ- ультрозвуковое исследование

СЕРЕБРЕННИКОВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕСКОНТАКТНОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 3.10.2011. Усл. печ. л. 1.0. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100. Тираж 770.

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается увеличение числа больных с псевдокистами (ПК) поджелудочной железы (ПЖ), что связано с ростом частоты острого деструктивного панкреатита (25, 8, 49). При этом Данилов М.В. уже в 1999 году прогнозировал увеличение числа больных с кистозным поражением ПЖ. Псевдокисты являются наиболее частым вариантом локальных осложнений острого панкреатита, составляя при деструктивных формах 50-92% (43, 28). В 30-50% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение (43). По мнению А.Г.Бебуришвили с соавт (2004, 2007) проблема имеет социальное значение, так как заболевание встречается среди лиц молодого трудоспособного возраста, составляя более 3% всех хирургических больных, приводя их к инвалидизации (53, 58, 121).

Выбор инвазивных методов диагностики сопряжен с трудностями, что может сопровождаться потерей времени, осложнениями, экономическими затратами, зачастую не оказывая влияния на выбор хирургической тактики (1, 127, 44, 147).

Консервативные методы лечения эффективны в основном при псевдокистах, возникших на фоне острого панкреатита с длительностью заболевания до 4-х недель и при размерах кист менее 30-40 мм, при отсутствии признаков их прогрессирующего увеличения и нагноения. (103, 210, 201). Спонтанный регресс псевдокист в течение 1-3 месяцев наступает у 8-15% больных. По мнению ведущих клиницистов (43, 91, 125), более длительное наблюдение без активного хирургического вмешательства нецелесообразно, так как панкреатические кисты таят угрозу развития тяжелых осложнений. К их числу относятся нагноение, перфорация в брюшную полость и прилежащие органы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, внутрибрюшное кровотечение и геморрагии в желудочно-кишечный тракт. Во всех этих ситуациях требуется срочное хирургическое вмешательство (126, 92, 23, 197), которое, по сравнению с плановым лечением, сопровождается более высоким операционным риском (60, 51).

Методы лечения осложненных псевдокист ПЖ, несмотря на большой арсенал традиционных и малоинвазивных способов, не всегда эффективны, поэтому разработка и внедрение новых методов хирургического лечения с использованием современных доступных и экономически выгодных способов сохраняет высокую актуальность и социальную значимость. По мнению Н.А. Майстренко, весьма перспективными в отношении повышения качества и эффективности хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости являются интраоперационные методы диссекции и коагуляции. К их числу относится бесконтактная аргоноплазменная коагуляция (БАПК) тканей, с успехом используемая в печеночной хирургии (76, 77). Она целесообразна при операциях на паренхиматозных и полых органах, а так же в эндовидеохи-рургии. Однако до настоящего времени исследований эффективности интрао-перационного применения этого метода при лечении больных с осложненными псевдокистами ПЖ не проводилось. Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы путем применения бесконтактной аргоноплазмен-ной коагуляции.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность, особенности клинического течения и эффективность современных методов диагностики осложненных псевдокист ПЖ.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ общепринятыми способами без применения БАПК.

3. Оценить эффективность лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы с интраоперационным применением БАПК и провести сравнительную оценку клинического течения, сроков лечения и отдаленных результатов у больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы без использования БАПК и с ее применением.

4. Оценить морфологические особенности интраоперационного воздействия БАПК на стенки осложненной псевдокисты ПЖ во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Научная новизна.

1. Впервые установлено минимальное повреждающее действие аргоноплаз-менного потока на стенку осложненной псевдокисты ПЖ в пределах грануляционного слоя, независимо от ее зрелости, размеров и выраженности воспалительного процесса. Образующийся струп коагуляционного некроза не повреждает фиброзный слой капсулы, в результате чего исключается повреждение соседних органов.

2. Разработан алгоритм и методики интраоперационного применения арго-ноплазменной коагуляции в зависимости от сформированности стенки псевдокисты и вида осложнения.

3. Разработаны основные хирургические приемы интраоперационного применения бесконтактной аргоноплазменной коагуляции стенки псевдокисты при наружном и внутреннем дренировании, и ткани железы по линии резекции при радикальных операциях.

4. Проведен сравнительный анализ хирургического лечения осложненных псевдокист ПЖ традиционными методами и с применением БАПК в зависимости от клинических вариантов течения и сроков заболевания.

5. Доказано, что непосредственные и отдаленные результаты использования бесконтактной аргоноплазменной коагуляции осложненных псевдокист ПЖ характеризуются более благоприятным течением послеоперационного периода и значительным снижением частоты рецидивов псевдокист. Практическая значимость исследования.

1. Интраоперационное применение БАПК является альтернативным методом электрокоагулирующему воздействию на стенку псевдокисты и снижает частоту развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.

2. Использование БАПК позволяет добиться эффективного гемостаза за счет формирования тонкой, хорошо фиксированной пленки коагуляционного некроза, что обеспечивает облитерацию мелких ацинарных протоков и способствует снижению частоты формирования наружных панкреатических свищей после операций наружного дренирования.

3. Интраоперационное применение БАНК позволяет чаще выполнять внутренние дренирующие операции при осложненных псевдокистах ПЖ.

4. Небольшая распространенность зоны термического повреждения ткани способствует ускорению репаративных процессов, что значительно снижает время пребывания больного в стационаре и реабилитацию в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее частым осложнением псевдокист ПЖ является нагноение, реже перфорации в свободную брюшную полость и механическая желтуха; кровотечения в полость псевдокисты и формирование внутренних свищей встречаются в единичных случаях. При осложненном течении псевдокист снижается чувствительность УЗИ и КТ, лишь чувствительность МРТ остается близкой к 100%.

2. У больных с осложненными псевдокистами поджелудочной железы, оперированных без применения БАПК, наиболее часто используемой операцией является наружное дренирование. Послеоперационный период характеризуется развитием гнойных, геморрагических осложнений, формированием наружных панкреатических свищей и рецидивами псевдокист в отдаленном периоде.

3. Интраоперационное применение БАПК позволяет чаще выполнять внутреннее дренирование при осложненных псевдокистах поджелудочной железы. В результате использования БАПК снижается частота развития послеоперационных осложнений, образования наружных панкреатических свищей, сокращаются сроки стационарного лечения больных и рецидивы псевдокист.

4. Применение БАПК обеспечивает эффективную облитерацию сосудов и мелких ацинарных протоков, благодаря формированию тонкого, плотного и хорошо фиксированного струпа. Воздействие БАПК позволяет ограничить экссудативное воспаление и макрофагально-лимфоцитарную инфильтрацию, а так же снизить риск несостоятельности цистодигестивного анастомоза даже при инфицированном содержимом полости псевдокисты. Внедрение результатов исследования.

Интраоперационное применение бесконтактной аргоноплазменной коагуляции осложненных псевдокист поджелудочной железы внедрена в клиническую практику I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Мин-здравсоцразвития России. Апробация работы.

Основные материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздравсоцразвития России (04.06.2011), международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в научную практику» (Пермь, 2010), XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009), XII открытой итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011).

Работа обсуждена на межкафедральном заседании сотрудников кафедр: хирургии ФПК и 1111С, общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, хирургических болезней медико-профилактического факультета с курсом гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, а так же нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России 28.06.2011 года.

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ в сборниках научных трудов и специализированных периодических изданиях из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, результатов лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 18 рисунками, из них 11 микрофотографий срезов тканей. Библиографический список содержит 217 источников литературы: 130 отечественных и 87 зарубежных.

ВЫВОДЫ.

1. Среди осложнений псевдокист ПЖ нагноение встречается у 55,4% больных, их перфорации в брюшную полость - у 19,8%, механическая желтуха - у 18,8%, аррозивное кровотечение в полость псевдокисты - у 4,0%, внутренние дигестивные свищи - у 2,0%. Чувствительность УЗИ в верификации осложнений ПК составляет 32,7%, КТ- 79,4%, МРТ -100%.

2. Наиболее часто используемой операцией при осложненных псевдокистах без применения Б АПК является наружное дренирование, выполненное у 64,5% больных. При этом послеоперационный период сопровождался развитием гнойных осложнений в 19,4% случаев, геморрагических - в 16,1%, формированием наружных панкреатических свищей - в 43,5%. Рецидив псевдокист отмечен у 28,6% больных.

3. Интраоперационное применение Б АПК позволяет снизить количество наружных дренирующих операций до 41,0% и увеличить количество операций внутреннего дигестивного дренирования до 48,7%. Частота развития гнойных послеоперационных осложнений сократилась до 7,7%, геморрагических - до 5,1%, образования панкреатических свищей - до 25,6%. Рецидивы псевдокист в отдаленном периоде уменьшились до 12,5%.

4. Морфологические изменения в стенке осложненной псевдокисты после ин-траоперационного применения Б АПК свидетельствуют об эффективной облитерации сосудов небольшого диаметра и мелких ацинарных протоков с минимальным повреждающим действием на стенку псевдокисты и окружающие ткани, что позволяет ограничить экссудативное воспаление, мак-рофагально-лимфоцитарную инфильтрацию и снизить риск несостоятельности цисто-дигестивного анастомоза при инфицированном содержимом полости псевдокисты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уточнения характера осложнений ПК ПЖ необходимо выполнять УЗИ, KT и МРТ. При подозрении на аневризму селезеночной артерии с разрывом в просвет псевдокисты, целесообразно выполнять МРТ в режиме ангиографии.

2. Деструкцию грануляционного слоя рекомендуется осуществлять аргоно-плазменным потоком в III режиме интенсивности коагуляции со скоростью подачи аргона 3,5 л/мин.

3. Воздействию БАПК должна подвергаться вся внутренняя поверхность полости псевдокисты с целью деструкции грануляционного слоя. Фиксированные секвестры необходимо удалять путем многократного повторного воздействия БАПК на некротическую ткань с деликатным снятием образовавшегося струпа до полного обнажения подлежащих тканей.

4. При резекции поджелудочной железы целесообразно обрабатывать БАПК всю раневую поверхность ткани железы с целью гемостаза с дополнительным прошиванием кровоточащих сосудов.

5. Наличие сообщения полости псевдокисты с протоковой системой ПЖ является показанием к наложению внутреннего цистопанкреатодигестивного анастомоза, а при недостаточно сформированной стенке псевдокисты дополнительно осуществляется временное наружное дренирование.