Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ



На правах рукописи

ПАСТУХОВ Дмитрий Валерьевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ЛЕК 2009

Москва 2009

003488820

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Хоробрых Татьяна Витальевна

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ахаладзе Гурам Германович

доктор медицинских наук, профессор Котельников Алексей Геннадьевич

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского РАМН.

Защита состоится « » /£/_2009 г. в » часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «

// » /У_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Травматические повреждения печени занимают по частоте II место среди повреждений органов брюшной полости и встречаются у 15,3-24,4% пострадавших с различными видами абдоминальной травмы. Летальность достигает 6,1-12% в случае открытых повреждений и 28-71,6% при закрытых травмах [Альперович Б.И., 1983; Бирюков Ю.В. и др., 1998; Ермолов A.C. и др., 2003; Carmona R. et al., 1982; Ragsdale J. et al., 1993; Moore E.E. et al., 1995].

Лечение больных с травматическими повреждениями печени -остается одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии [Абакумов М.М. и др., 2001; Ермолов A.C. и др., 2003; Майстренко H.A. и др., 2001; Розанов В.Е. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2006; Moore E.E. et al, 1995].

Изолированные повреждения печени на фоне тяжелой сочетанной травмы являются наиболее опасными среди повреждений других органов, что связано с трудностью диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальностью [Бирюков Ю.В. и др., 1998; Майстренко H.A., 2001; Шапкин Ю.Г. и др, 2003; Ермолов A.C. и др, 2003; Knudson М.М, et al, 1990; Fabian T.S. et al, 1991; Moore E.E. et al, 1995; Pachter H.L. et al, 1995; Erte! W. et al, 1997].

Высокие показатели летальности у этих больных обычно связывают с сочетанностью повреждений, полиэтиологическим шоком, кровопотерей, прогрессирующей коагулопатией, развитием гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде [Гринберг A.A. и др, 1998; Абакумов М.М. и др, 2001; Майстренко H.A. и др, 2001; Ахаладзе Г.Г. и др, 2004; Ефименко H.A. и др, 2004; Kram H.B. et al, 1988; Brown M.A. et al, 2001].

Предложены малоинвазивные методики, включающие динамическое наблюдение под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии у больных с поверхностными изолированными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы [Ерюхин И. А. и др, 2001; Ермолов A.C. и др, 2003; Шапкин Ю.Г. и др,2003; Mavridis S.P. et al, 2000; Brown M.A. et al, 2001].

Но это возможно только при стабильной гемодинамике и отсутствии активного внутрибрюшного кровотечения. Как правило, у этой категории пациентов нестабильная гемодинамика, прогрессирующие явления шоковой гипотонии, полиорганной недостаточности, продолжающееся активное внутрибрюшное кровотечение приводят к развитию ДВС-синдрома и увеличивают риск рецидива внутрибрюшного кровотечения после операции, что делает невозможным динамическое наблюдение под контролем УЗИ и KT. Следовательно, больные нуждаются в хирургическом гемостазе [Владимирская Е.С. и др, 1992; Волков О.В, 1992; Ермолов A.C. и др, 2003; Ерюхин И.А. и др, 2001; Шапкин Ю.Г. и др, 2003; Knudson М.М. et al, 1990;

Salvino C.K. et al., 1993].

Лечение изолированных травматических повреждений печени при помощи малоинвазивных лапароскопических методов остановки кровотечения резко снижает уровень хирургической агрессии и улучшает результаты течения послеоперационного периода в группе крайне тяжелых больных

[Абакумов М.М. и др., 2001; Бокарев М.И., и др., 2004; Ефименко H.A. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2005]. Однако эти методы находятся в стадии разработки и требует дальнейшего изучения в связи с появлением новых технических возможностей [Сухопара Ю.М. др., 2003].

Далекой от окончательного решения остается проблема лечения пострадавших с глубокими и сквозными щелевидными колото-резаными ранениями. При щелевидных ранах глубина раневого канала не известна, и характер внутренних поврежденных структур печени также остается не ясным [Волков О.В., 1992; Ефименко H.A. и др., 1998; Ермолов A.C. и др., 2003; Хоробрых Т.В. и др., 2005; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Moore Е.Е. et al., 1995].

Во время операции канал при глубоком ранении может быть тампонирован сгустком и при его поверхностном прошивании велика вероятность возникновения рецидива внутрибрюшного кровотечения или образования большой внутрипеченочной гематомы в послеоперационном периоде [Волков О.В., 1992; Ермолов A.C. и др., 2003; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Хаджибаев A.M. и др., 2005; Хоробрых Т.В. и др., 2005].

Шовный гемостаз при обработке глубоких колото-резаных ранений печени имеет целый ряд недостатков, но продолжает занимать лидирующие позиции из-за необходимости дополнительного прошивания сосудов и желчных протоков, несмотря на определенные достижения способов физического и аппаратного гемостаза [Литвин A.A. и др., 2000; Шапкин Ю.Г. и др., 2008; Uranus S. et al., 1996]. Предложено множество вариантов гемостатического шва с классической тампонадой глубокой раны прядью большого сальника, механических средств для ушивания глубоких ранений печени, баллонных сквозных систем дренирования, специальных металлсодержащих конструкций с памятью формы, предприняты попытки пломбирования ран различными синтетическими полимерами. Несмотря на обилие методов остановки кровотечения, не все из них позволяют достигнуть окончательного гемостаза, что свидетельствует от том, что проблема далека от решения [Волков О.В., 1992; Мариев А.И. и др., 1993; Ефименко H.A. и др., 1998; Абакумов М.М. и др., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2008; Kram H.B. et al., 1988; Chen R.J. et al., 1998; Thumwanit V. et al, 1999].

Эта проблема требует дальнейшего изучения и приводит к необходимости оценить влияние различных способов остановки кровотечения, с учетом особенностей физиологических функций печени, на ход постгравматической регенерации ткани органа, а также проследить

динамику изменения параметров иммунобиологической защиты [Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1977; Альперович Б.И. и др., 1983; Ефименко H.A. и др., 1998; Бирюков Ю.В. и др., 1999; Савельев B.C., 2002; Вишневский В.А. и др., 2003; Ермолов A.C. и др., 2003; Ахаладзе Г.Г. и др., 2004].

Цель исследования:

Целью данной работы является улучшение результатов лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы, а также больных с глубокими и сквозными щелевидными колото-резаными ранениями печени за счет внедрения современных малоинвазивных технологий, связанных с использованием фибринового клея.

Задачи:

1. Оценить целесообразность использования фибринового клея в ходе выполнения лапароскопического гемостаза у больных с изолированными поверхностными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы.

2. Оценить целесообразность применения фибринового клея при обработке глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ранений печени.

3. Изучить ход регенеративных процессов у больных с щелевидными ранениями печени, на основе динамики изменения параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, а также данных УЗИ в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна:

1. Разработаны показания к использованию фибринового клея при лапароскопическом гемостазе у больных с изолированными повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы и дана оценка эффективности метода.

2. Обоснована целесообразность обработки глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ран печени с помощью фибринового клея с учетом характера течения раневого процесса в поврежденной печени.

3. Изучены изменения параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, отражающие характер течения процессов регенерации, в корреляции с восстановлением эхооднородности раны печени в раннем послеоперационном периоде у больных с колото-резаными ранениями печени.

Пра!сгическая значимость работы:

1. Эндовидеолапароскопический гемостаз с аппликацией фибринового клея у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота с повреждением печени позволяет достоверно улучшить клиническое течение раннего послеоперационного периода, предотвратить тяжелые послеоперационные осложнения, уменьшить летальность.

2. Аппликацию фибринового клея целесообразно использовать при обработке глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ран печени,

что предотвращает развитие ранних жизнеопасных послеоперационных осложнений.

3. Фибриновый клей положительно влияет на ход общих и местных иммунобиологических процессов организма, на ускорение протекания процессов воспаления и регенерации печеночной ткани и, таким образом, на снижает риск развития гнойных осложнений в области раны печени.

Положения выносимые на защиту:

1. Применение лапароскопических технологий в лечении пострадавших с травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы позволяет снизить уровень общей вынужденной хирургической агрессии у больных с заведомо высоким риском летального исхода.

2. Наиболее существенными достоинствами использования фибринового клея являются снижение образования в послеоперационном периоде гематом и абсцессов печени, подтвержденное данными динамики УЗИ, уменьшение риска развития тяжелой пневмонии и возникновения пареза желудочно-кишечного тракта, что улучшает результаты лечения больных.

3. Обработка глубоких и сквозных колото-резаных ран печени при помощи фибринового клея является целесообразной, поскольку достоверно снижает частоту развития рецидивов кровотечения, желчеистечения, тотального нагноения послеоперационной раны с развитием эвентрации.

4. Существует корреляция между нормализацией местных и системных реакций иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма с УЗИ-картиной восстановления эхооднородности печеночной ткани к 8-9 суткам послеоперационного периода.

Апробация работы:

Результаты диссертационной работы доложены на Конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 19-21 мая 2005г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.), XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005г.), Втором международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г.), X Всероссийском научном форуме «Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2006г.), Совместной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии №2, факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, отдела хирургии печени и метаболической хирургии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и врачей хирургических отделений Городских клинических больниц №7, №79 г. Москвы.

Объем и структура работы:

Работа носит характер клинического ретроспективного исследования и

выполнена на кафедрах госпитальной хирургии №2, факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 89 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и содержит 20 таблиц.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ, из них 2 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В группу ретроспективного клинического наблюдения вошли 128 больных находившихся на лечении в ГКБ №7 г. Москвы с 1994 по 2006 гг. В том числе, у 54 пострадавших (34 мужчины и 20 женщин, возраст от 16 до 70 лет) была тяжелая сочетанная травма, включавшая закрытую травму живота с изолированным повреждением печени, преимущественно поверхностным (I-III степени по классификации Е.Е. Moore (1986)). У 74 пациентов (26 мужчин и 13 женщин, возраст от 18 до 79 лет) были проникающие колото-резаные ранения живота с повреждением печени.

1.1. Общая характеристика больных с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированными повреждениями печени.

Изучены результаты лечения 54 пациентов с изолированными повреждениями печени, вызванными закрытой травмой живота на фоне тяжелой сочетанной травмы. Нестабильная гемодинамика на фоне тяжелого травматического шока не позволила применить активно-выжидательную тактику и стала основанием для выполнения экстренного оперативного вмешательства.

Все больные поступали в шоковый зал отделения реанимации и интенсивной терапии с тяжелой сочетанной травмой, где больным выполняли УЗИ с целью исключения свободной жидкости в брюшной полости. Во всех группах тяжесть состояния больных в момент поступления оценивали по системе АРАСНЕ-И. При выявлении свободной жидкости в брюшной полости в условиях операционной пострадавшим выполняли диагностическую лапароскопию, производили ревизию брюшной полости, определяли объем гемоперитонеума, выявляли изолированные повреждения печени и сочетанные повреждения органов брюшной полости, определяли показания к лапаротомии.

Характер повреждения печени оценивали по классификации повреждений печени Moore Е.Е., (1986) [Ермолов А.С.и др., 2003; Moore Е.Е.,

et al., 1995].

У пострадавших во время операции выявляли поверхностные разрывы -1—II степень по Е.Е. Moore и глубокие разрывы (более 3 см глубиной) - III степень по Е.Е. Moore (1986). Учитывали активность кровотечения, определяли объем внутрибрюшной кровопотери. У всех больных учитывали характер сочетанных экстраабдоминальных повреждений (табл. 1).

Таблица !.

Сочетаниые экстраабдоминальиые повреждения при тяжелой сочетанной травме.

Характер сочетанных экстраабдомипальвых повреждений Основная группа, п=*22 Группа сравнения, п=20 Дополнительная группа сравнения, п=12

Перелом ребер с ушибом легких и средостения, пневмо-, гемотораксом 13 14 6

Перелом костей таза 7 3 3

Множественные переломы длинных трубчатых костей 8 9 5

Тяжелая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга 17 15 9

Внутричерепная гематома, потребовавшая трепанации черепа . 2 2 2

Открытый перелом свода и основания черепа 2 1 2

Алкогольное опьянение 7 7 5

Основную группу составили 22 пациента, которым при эндовидеолапароскопии использовали фибриновый клей. В основной группе в ходе выполнения лечебно-диагностической лапароскопии по стандартной методике через дополнительный 5 мм троакар в правом подреберье наносили фибриновый клей путем последовательной аппликации его компонентов. При глубоких разрывах и активном подтекании крови из-под сгустка аппликацию фибринового клея дополняли бимонополярной электрокоагуляцией разрыва печени.

В группу сравнения вошли 20 пациентов, которым была сделана лапаротомия и ушивание разрыва печени. Материалом для выполнения шва печени служил Vicryl 1/0 (Ethicon L.T.D., Scotland).

Отдельно выделили группу из 12 пациентов, которым применили изолированную лапароскопическую электрокоагуляцию разрывов печени при поверхностных разрывах печени и отсутствии активного кровотечения. Надежность гемостаза интраоперационно оценивали визуально. В конце оперативного вмешательства всем больным в подпеченочном пространстве оставляли страховочный дренаж.

1.1.1. Наблюдение за больными с тяжелой сочетанной травмой, включающей закрытую травму живота с изолированными повреждениями печени в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде надежность выполненного гемостаза

оценивали по характеру отделяемого по страховочному дренажу, данным УЗИ-мониторирования состояния раны печени аппаратом «Logiq 500» (производство General Electric, США) с датчиками 3,5 и 7 мГц, а так же на основании состояния центральной гемодинамики и картины красной крови (Hb, Ht).

Определяли характер послеоперационных осложнений - случаи эхо-неоднородности печеночной ткани, формирование внутри- и подпеченочных абсцессов. Учитывали необходимость выполнения релапаротомий из-за рецидива кровотечения, желчеистечения, нагноения послеоперационной раны с формированием эвентрации.

Оценивали осложнения клинического течения послеоперационного периода, такие как длительность ИВЛ, возникновение послеоперационной пневмонии и стойкого пареза желудочно-кишечного тракта. Анализировали причину послеоперационной летальности.

Кроме оперативного пособия всем больным проводили комплексную коррекцию кровопотери, водно-электролитных и белковых расстройств, антибактериальную терапию, лечение сочетанных травматических повреждений.

1.2. Общая характеристика больных с проникающими колото-резанымн ранениями брюшной полости с щелевидной раной печени.

Изучены результаты лечения 74 пациентов с проникающими колото-резаными ранениями живота с повреждением печени. Основную группу составили 39 пациентов, которым при выявлении поверхностных ранений III степени по Е.Е. Moore (1986) произвели обработку раны печени фибриновым клеем. При обработке глубокой щелевидной раны печени при ранениях III степени по Е.Е. Moore (1986) и сквозной раны клеевой гемостаз дополнили швом печени. Материалом для швов печени служил Vicryl 1/0 (Ethicon L.T.D, Scotland). Группу сравнения составили 35 пострадавших, которым раны печени ушивали. При наличии сквозных ранений в группе сравнения к линии швов фиксировали сальник. Всем больным с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости с повреждением печени выполнили лапаротомию, ревизию брюшной полости.

Учитывали локализацию ранений, поверхность печени, используя классическую классификацию печени по сегментам [Couinaud С, 1957], определяли активность кровотечения, объем внутрибрюшной кровопотери. У всех больных лечебную тактику определяли с учетом характера сочетанных повреждений других органов брюшной полости (табл. 2).

Таблица 2.

Сочетанные повреждения других органов при проникающих колото-резаных ранениях живота.

Сочетанные повреждения других органов Основная группа, п=39 Группа сравнения,п=35

Желудок и 12-перстная кишка 8 9

Желчный пузырь 4 2

Тонкая кишка 4 3

Толстая кишка 2 2

Селезенка 3 2

Поджелудочная железа 1 4

Торахо-абдоминальное ранение 2 3

Ранение органов забрюшинного пространства 4 3

Всего больных 18 17

В конце операции в подпеченочном пространстве оставляли страховочный дренаж.

1.2.1. Наблюдение за больными с проникающими колото-резаными ранениями живота с щелевидной раной печени в

послеоперационном периоде. У больных оценивали вероятность рецидива кровотечения, наличие послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде при УЗИ -мониторировании аппаратом «Logiq 500» (производство General Electric, США) с датчиками 3,5 и 7 мГц, а так же на основании температурной реакции пациентов и картины красной крови оценивали эхонеоднородность печеночной ткани, выявляли образование внутри- и подпеченочных абсцессов, а также принимали решение о релапаротомии из-за рецидива кровотечения, желчеистечения, полных эвентраций. Надежность гемостаза в послеоперационном периоде оценивали по характеру отделяемого по страховочному дренажу, показателям центральной гемодинамики и картине красной крови.

Оценивали биохимические показатели крови, коагуляционный потенциал на основании коагулограммы в сроки до 10 суток. Отдельно учитывали случаи послеоперационных осложнений, таких как послеоперационная пневмония, стойкий парез желудочно-кишечного тракта.

1.3. Изучение регенеративных процессов в поврежденной ткани печени на основе исследования иммунологических изменений, происходящих при ранении органа.

Для оценки иммунобиологических изменений, происходящих при травматическом повреждении печени, их корреляции с биохимическими и коагуляционными показателями крови, выделили группу из 24 больных с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости с изолированным повреждением печени I—III степени по Е.Е. Moore (1986). Измерение иммунобиологических показателей этой категории больных провели для того, чтобы исключить влияние повреждения полого органа на

иммунологические показатели и избежать реакций организма на микробную контаминацию брюшной полости. Основную группу составили 13 пациентов, у которых выполнили лапаротомию и использовали гемостаз с помощью фибринового клея, в ряде случаев с дополнительным прошиванием кровоточащего сосуда. В группу сравнения вошли 11 больных, которым выполнили лапаротомию, гемостатический шов печени. Группы больных были идентичны по возрасту, тяжести общего состояния, объему внутренней кровопотери (не более 500 мл) и характеру повреждения печени. Первоначальный гемостаз был адекватен в обеих группах, эпизодов рецидива кровотечения в основной группе не было. У этих больных, помимо стандартных клинико-биохимических показателей, на 1-9 сутки после операции оценили: субпопуляционный состав клеток периферической крови на проточном цитофлюориметре с использованием моноклональных антител («МедБиоСпектор», «Сорбент»); уровень противовоспалительных и иммуннорегуляторных цитокинов (ООО «Протеиновый контур», «Цитокин») иммуноферментным методом (ИФА) и иммунохемилюминисцентным методом (Immulite, USA) с приданными к нему тест-системами; классы иммуноглобулинов с применением моноспецифических сывороток в радиальной иммунодиффузии по Manchini; функциональную активность нейтрофилов в НСТ-тесте, их фагоцитарную и переваривающую способность. Функциональную активность Т-лимфоцитов определяли в РБТЛ в ответ на Т-митоген.

1.4. Используемый вариант фибринового клея.

В качестве фибринового клея использовали вариант фибринового адгезива, разработанный на кафедре госпитальной хирургии №2 по оригинальной технологии (патент РФ № 2062103 от 20.06.96). Фибриновый клей представлял собой криопреципитат с содержанием фибриногена (40-60 г/л) и официнальные препараты тромбина и хлористого кальция. После нанесения компонентов фибринового клея в ране печени образовывался сгусток, фиксированный к раневой поверхности. Сгусток останавливал диффузное диапедезное кровотечение.

Статистическую обработку полученных в ходе исследования результатов провели с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

2.1.1. Результаты лечения больных с тяжелой сочетанной травмой, изолированным повреждением печени.

В основной группе изолированная аппликация фибринового клея была эффективной у 13 из 22 пострадавших с поверхностными заднедиафрагмальными разрывами, при этом у 7 пациентов было активное кровотечение из разрыва печени, остальным 4 больным применили фибриновый клей при повреждении, прикрытом сгустком крови. У 4

пострадавших при поверхностных разрывах в проекции круглой связки печени активное кровотечение остановили у 2 больных, а у 2 пациентов аппликацию фибринового клея произвели при прикрытом сгустком крови разрыве.

У 5 из 22 больных лапароскопическую аппликацию фибринового клея дополнили электрокоагуляцией сосудов. Из них у 2 пациентов активное кровотечение остановили при поверхностном разрыве заднедиафрагмальной поверхности печени. У 3 пострадавших с глубокими разрывами в проекции круглой связки печени, прикрытыми сгустком, эффективно применили превентивную аппликацию фибринового клея, дополнив её электрокоагуляцией.

Фибриновый клей оказался эффективным у 11 из 22 пострадавших с малым объемом гемоперитонеума до 100 мл, а также у 7 пациентов со средним гемоперитонеумом от 100 до 500 мл и у 4 больных с большим объемом внутрибрюшной кровопотери от 500 до 800 мл.

У 7 из 20 пострадавших группы сравнения при активном кровотечении из поверхностных разрывов заднедиафрагмальной поверхности применили шов печени, а у 2 больных остановили активное кровотечение из разрыва в проекции круглой связки печени. У 8 пациентов применили шовный гемостаз при поверхностных заднедиафрагмальных разрывах, прикрытых сгустком. У 3 пострадавших шовный гемостаз произвели при разрывах в проекции круглой связки глубиной более 3 см, при отсутствии активного кровотечения.

У 11 из 20 пострадавших группы сравнения объем внутрибрюшной кровопотери составил до 100 мл. Гемоперитонеум от 100 до 500 мл выявили у 6, а у 3 пациентов с поверхностными разрывами заднедиафрагмальной поверхности объем гемоперитонеума составил от 500 до 800 мл.

Изолированная лапароскопическая электрокоагуляция у 12 пострадавших дополнительной группы сравнения позволила избежать лапаротомного доступа и уменьшить общий уровень хирургической агрессии, использовалась уже при состоявшемся кровотечении из раны печени и при разрывах с локализацией, удобной для манипулирования, чаще всего в проекции круглой связки печени.

Объем внутрибрюшной кровопотери также мало повлиял на выполнение эндовидеолапароскопической электрокоагуляции и позволил не прибегать к лапаротомии у 10 пострадавших с гемоперитонеумом до 100 мл, у 1 пациента до 500 мл и у 1 больного до 800 мл.

Больные с тяжелой сочетанной травмой в основной группе и группе сравнения достоверно не отличались по объему внутрибрюшной кровопотери, активности кровотечения, локализации и степени повреждения печени. Лапароскопические методы гемостаза осуществили преимущественно при поверхностных повреждениях, объеме гемоперитонеума до 500 мл, отсутствии признаков перитонита и

повреждений органов брюшной полости, что является общепринятым в подобной ситуации.

Таким образом, эффективность фибринового клея при поверхностных повреждениях печени и активном кровотечении из раны достоверно не отличалась от эффективности гемостатического шва печени. Кроме того, использование фибринового клея оказалось особенно полезным при труднодоступных для эндовидеолапароскопической электрокоагуляции заднедиафрагмальных разрывах печени.

2.1.2. Результаты течения послеоперационного периода у больных с тяжелой сочетанной травмой, изолированным повреждением печени.

В основной группе при применении фибринового клея не было эпизодов жизнеопасных послеоперационных осложнений, таких как рецидив кровотечения из разрыва печени, желчный перитонит вследствие желчеистечения из повреждения печени, тотальное нагноение послеоперационной раны с развитием эвентрации.

У 1 из 20 пострадавших из группы сравнения, которым рана печени зашита из лапаротомного доступа, в раннем послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения из паренхимы печени. У 2 больных развился желчный перитонит из-за рецидива желчеистечения, что потребовало релапаротомии, ревизии и повторного прошивания повреждения печени, санации и дренирования брюшной полости. У 4 из 20 пациентов при использовании лапаротомного доступа операция осложнилась тотальным нагноением послеоперационной раны с эвентрацией. Им также пришлось выполнить релапаротомию и ушить эвентрацию.

У 1 из 12 больных в дополнительной группе сравнения при использовании лапароскопической электрокоагуляции возник рецидив кровотечения из труднодоступного поверхностного заднедиафрагмального разрыва правой доли печени, что потребовало лапаротомии и дополнительного прошивания разрыва печени.

В основной группе наблюдения лишь у 1 из 22 пострадавших при УЗИ диагностировали внутрипеченочную полость, которая не потребовала пункционных вмешательств. Восстановление эхооднородности печеночной ткани отметили на 8-9 сутки.

У 14 из 20 больных группы сравнения при УЗИ в те же сроки наблюдения выявили внутрипеченочные полости. У 4 из них внутрипеченочные полости не потребовали пункций. У 10 пострадавших внутрипеченочные полости потребовали многократных санационных пункций под контролем УЗИ. У 3 из них полость представляла собой послеоперационную гематому, а у 7 внутрипеченочный абсцесс. Различия между основной группой и группой сравнения по частоте развития абсцессов печени достигли статистически значимого уровня (р=0,011).

В группе больных, которым произвели изолированную эндовидеолапароскопическую электрокоагуляцию у 1 из 12 пациентов

образовалась внутрипеченочная полость, которая не потребовала пункционных вмешательств. У данного больного к 8-9 суткам эхооднородность печеночной ткани восстановилась. У 1 пострадавшего внутрипеченочная полость представляла собой послеоперационную гематому, а у другого внутрипеченочный абсцесс. Эти полости потребовали многократных пункций под контролем УЗИ. Различия между основной и дополнительной группой можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,014), не достигающую, с учетом поправки Бонферрони, значимого уровня (0,05/4=0,0125).

То есть, изолированная лапароскопическая электрокоагуляция также провоцировала образование патологических остаточных полостей в печени, требующих пункционных санаций в послеоперационном периоде.

Наибольшую статистически достоверную разницу выявили при УЗИ в динамике течения раневого процесса в области повреждения печени. Это подчеркнуло влияние фибринового клея на ход регенеративных процессов в ране печени, который достоверно усиливал репарацию и снижал вероятность развития послеоперационных гнойных осложнений. Во всей группе наблюдения течение местного раневого процесса в области раны печени и восстановление эхоструктуры поврежденной печени к 8-9 суткам коррелировало {р =0,87) с общим течением травматической болезни в послеоперационном периоде.

В частности, у всех пострадавших, как в основной группе, так и в группе сравнения и дополнительной группе сравнения, достоверные различия выявили в длительности ИВЛ и частоте развития легочных осложнений. Безусловно, наиболее существенную роль на длительность ИВЛ оказала имеющаяся у большинства больных тяжелая черепно-мозговая травма, наличие практически у всех больных тяжелых контузионных повреждений легких, органов средостения, множественных переломов ребер, осложненных развитием гемо-, пневмоторакса. Но поскольку у пострадавших основной группы, группы сравнения и дополнительной группы сравнения тяжесть состояния и характер сочетанных экстраабдоминальных повреждений достоверно не отличались, то мы отметили снижение длительности ИВЛ и статистически значимое уменьшение случаев развития послеоперационной пневмонии у больных основной группы, как несомненное преимущество применения малоинвазивных технологий.

У больных основной группы длительность ИВЛ в среднем составила 12 дней, а в группе сравнения в среднем 24 дня. У 8 из 22 пациентов основной группы развилась тяжелая послеоперационная пневмония.

В группе сравнения у 17 из 20 пострадавших тяжелая послеоперационная пневмония осложнила течение послеоперационного периода. Таким образом, различия между основной группой и группой сравнения по частоте развития послеоперационной пневмонии достигли

статистически значимого уровня (р=0,004).

У пострадавших дополнительной группы сравнения, которым делали изолированную лапароскопическую электрокоагуляцию длительность ИВ Л составила в среднем 17 дней. У 6 из 12 пациентов возникла тяжелая послеоперационная пневмония. Различия между основной группы и дополнительной группы сравнения можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,024), не достигающую, с учетом поправки Бонферронн, значимого уровня (0,05/4=0,0125).

Все ситуации, когда удавалось избежать лапаротомии на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы и других экстраабдоминальных повреждений, независимо от способа выполненного эндохирургического гемостаза, улучшали клиническое течение послеоперационного периода и снижали частоту нагноения послеоперационной раны и развития пареза ЖКГ.

У 12 из 22 больных основной группы в послеоперационном периоде развился парез желудочно-кишечного тракта. В группе сравнения, после лапаротомии, парез желудочно-кишечного тракта развился у 18 из 20 пострадавших. При этом у 4 больных группы сравнения парез сопровождался тотальным нагноением послеоперационной раны с развитием эвентрации. Из 12 пациентов группы лапароскопической электрокоагуляции у 7 развился парез желудочно-кишечного тракта. Различия между основной группой и группой сравнения, а также между группой сравнения и группой лапароскопической электрокоагуляции по частоте развития пареза ЖКТ можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,028), не достигающую, с учетом поправки Бонферрони, значимого уровня (0,05/4=0,0125).

Преобладающей причиной смерти у больных, как в основной группе, так и у пострадавших в группе сравнения, а также в дополнительной группе сравнения, были прогрессирующий отек головного мозга и нарастающая полиорганная недостаточность на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы, ушибов легких, органов средостения и множественных переломов ребер. Однако, в танатогенезе пострадавших группы сравнения и дополнительной группы, которым производили лапароскопический гемостаз при помощи электрокоагуляции существенную роль играл также рецидив внутрибрюшного кровотечения и желчеистечения с развитием послеоперационного перитонита и нагноением раны, а также осложнения, связанные с более длительной ИВЛ.

В основной группе в раннем послеоперационном периоде умерло 2 из 22 пострадавших. В группе сравнения умерло 12 из 20 пациентов. Различия между основной группой и группой сравнения по частоте летальности достигли статистически значимого уровня (р=0,0015).

Среди больных дополнительной группы сравнения при выполнении изолированной лапароскопической электрокоагуляции умерло 6 пострадавших. Различия между основной и дополнительной группой

сравнения, можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,023), которая не достигла, с учетом поправки Бонферронн значимого уровня (0,05/4=0,0125).

Использование малоинвазивных технологий и фибринового клея в лечении больных основной группы привело к снижению длительности ИВЛ, уменьшению риска развития тяжелой пневмонии и возникновения стойкого пареза желудочно-кишечного тракта, что позволило достоверно снизить летальность. Лапароскопический гемостаз, в том числе с использованием фибринового клея, у больных с заведомо высоким риском летального исхода позволил избежать вынужденной лапаротомии и снизить уровень хирургической агрессии.

Фибриновый клей достоверно улучшил регенеративные способности в области раны печени, что способствовало в послеоперационном периоде избежать гематом и абсцессов печени, что было подтверждено данными динамики УЗИ. Фибриновый клей мы успешно использовали вместе с лапароскопической электрокоагуляцией, что позволило не только сократить время достижения окончательно гемостаза, но и нивелировать неблагоприятное воздействие коагуляционного струпа на последующую репарацию.

2.2.1. Результаты лечения больных с проникающими колото-резаными ранениями живота с ранением печени.

Результаты применения фибринового клея оценили при лечении пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями живота с щелевидными ранами печени.

У 28 из 39 пострадавших основной группы, при обработке преимущественно глубоких и сквозных ран печени применили фибриновый клей в сочетании со швом печени. Изолированную аппликацию фибринового клея, в основном при поверхностных ранениях, эффективно применили у 11 больных. У 10 из 39 пострадавших основной группы выявили поверхностные раны печени I—II степени (по классификации Е.Е. Moore, 1986). Глубокие раны печени III степени (более 3 см) интраоперационно диагностировали у 13 пациентов, а сквозные ранения обнаружили у 16 больных основной группы.

Изолированная аппликация фибринового клея оказалась эффективной у 3 из 39 больных основной группы при активном кровотечении из поверхностной раны печени, у 1 больного с глубокой раной и у 1 больного со сквозным ранением печени. У 6 пациентов с глубоким ранением и у 9 больных со сквозной раной печени аппликацию фибринового клея дополнили лигированием кровоточащих сосудов. У 1 больного с активным кровотечением из поверхностной раны печени применили фибриновый клей и ушивание раны печени. Изолированная аппликация фибринового клея оказалась эффективной у б из 39 больных с поверхностной раной печени, прикрытой рыхлым сгустком. Клеевой гемостаз дополнили швом печени у 6

больных с глубокой раной и 6 больных со сквозным ранением печени, под сгустком крови.

У всех 35 пострадавших группы сравнения ушивание раны печени было эффективно во время оперативного вмешательства. Поверхностные ранения печени I—II степени по Е.Е. Moore обнаружили у 8 из 35 пациентов группы сравнения. У 12 больных выявили глубокие III степени, а у 15 пострадавших были сквозные ранения печени.

В группе сравнения у 33 из 35 пострадавших при обработке ранений использовали только шов печени, а у 2 больных при наличии сквозных ранений ушивание раны печени дополнили тампонированием раневого канала прядью большого сальника. У 3 больных с поверхностной раной произвели шовный гемостаз при активном кровотечении. У 8 больных с глубокой раной и у 8 больных со сквозным ранением печени с активным кровотечением из поврежденных структур ушили рану печени с дополнительным лигированием кровоточащих сосудов. У 16 из 35 пациентов шов печени применили при состоявшемся кровотечении. У 5 больных ушили поверхностную рану печени, прикрытую рыхлым сгустком. Рану печени также ушили у 4 больных с глубокой раной и у 7 больных со сквозным ранением, прикрытым сгустком крови.

Объем внутрибрюшной кровопотери и состояние геморрагического шока III степени коррелировали С=0,78) с видом раны печени и активностью кровотечения, то есть активное кровотечение из раны и более глубокое ранение печени соответствовали большему объему гемоперитонеума.

Малый объем гемоперитонеума (до 500 мл) выявили у 23 из 39 пострадавших основной группы. У 10 пациентов диагностировали средний гемоперитонеум (от 500 мл до 1 литра), а у 6 больных большой гемоперитонеум (более 1 литра). У 12 больных основной группы было состояние геморрагического шока III степени.

При этом у 21 из 39 пострадавших основной группы было ранение висцеральной поверхности левой доли (I-IV сегменты), а у 5 больных рана висцеральной поверхности правой доли (V-VII) печени. У 9 раны диафрагмальной поверхности правой доли (V-VIII сегменты), а у 3 пострадавших раны диафрагмальной поверхности левой доли печени (II-IV сегменты).

У 21 из 35 пострадавших группы сравнения диагностировали объем гемоперитонеума (до 500 мл). У 7 пострадавших выявили средний гемоперитонеум (от 500 мл до 1 литра), а у 7 больных обнаружили большой объем внутрибрюшной кровопотери (более 1 литра). У 10 больных группы сравнения диагностировали геморрагический шок III степени.

У 19 из 35 пациентов группы сравнения диагностировали ранение висцеральной поверхности левой доли (I-IV сегменты), у 3 пациентов была рана висцеральной поверхности правой доли печени (V-V1I сегменты). У 9

выявили раны диафрагмальной поверхности правой доли (V-VIII сегменты), а у 4 пациентов были раны диафрагмальной поверхности левой доли печени (II-IV сегменты).

При лечении пострадавших в обеих сравниваемых группах был одинаковый удельный вес больных, как с поверхностными, так и с глубокими и сквозными ранениями печени, а также одинаковая доля пациентов с активным кровотечением из раны печени. Больные основной группы и группы сравнения достоверно не отличались по объему внутрибрюшной кровопотери, геморрагическому шоку, активности кровотечения, локализации и степени ранения печени.

2.2.2. Результаты лечения больных с проникающими колото-резаными ранениями живота с ранением печени.

У всех больных основной группы в послеоперационном периоде жизнеопасных осложнений, требующих релапаротомии не было. В частности, не было рецидивов кровотечения, рецидивов желчеистечения с развитием перитонита, тотального нагноения послеоперационной раны с формированием эвентрации.

В группе сравнения у 2 из 35 пострадавших возник рецидив кровотечения, у 2 пациентов развился желчный перитонит вследствие рецидива желчеистечения, у 1 больного произошло тотальное нагноение послеоперационной раны с развитием эвентрации. Всем больным потребовалась релапаротомия и устранение жизнеопасных послеоперационных осложнений.

В обеих сравниваемых группах разницу в показателях рецидива кровотечения, желчного перитонита из-за рецидива желчеистечения можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,024) не достигающую, с учетом поправки Бонферрони значимого уровня (0,05/4=0,0125).

Влияние фибринового клея на ход местных регенеративных процессов в ране печени оценивали при УЗИ. Восстановление эхооднородности печеночной ткани произошло на 8-9 сутки у 38 из 39 больных основной группы.

В группе сравнения восстановление эхооднородности ткани печени к 89 суткам возникло только у 27 из 35 пострадавших. Разница в показателе восстановления эхооднородности ткани печени достигла статистически достоверного уровня в обеих сравниваемых группах (р=0,005).

У 1 из 39 больных основной группы при обработке сквозного ранения печени образовалась внутрипеченочная полость, которая не потребовала санационных пункций.

У 2 из 35 пострадавших группы сравнения, при применении шва печени в послеоперационном периоде при УЗИ выявили внутрипеченочные полости, которые не потребовали санационных пункций. Ещё у 2 пациентов группы сравнения внутрипеченочная полость представляла собой послеоперационную гематому. У 1 из них сформировалась патологическая

артерио-венозная фистула, которая потребовала суперселективной ангиографии для эмболнзации ветви печеночной артерии и многократных пункций под контролем УЗИ с заполнением патологической полости фибриновым клеем. Ещё у 4 из 35 пациентов группы сравнения внутрипеченочные полости осложнились формированием внутрипеченочного абсцесса. У 1 из них стенка внутрипеченочного абсцесса прилежала к стенке сегментарной воротной вены, что привело к развитию сепсиса в послеоперационном периоде. Этим больным потребовались многократные пункции под контролем УЗИ.

Различия между основной группой и группой сравнения по частоте развития абсцессов печени, потребовавших многократных пункционных вмешательств под контролем УЗИ, достигли статистически значимого уровня (р=0,011). Фибриновый клей усиливал репарацию обработанных ран печени и достоверно снизил вероятность развития послеоперационных гнойных раневых осложнений.

У 2 из 39 больных основной группы течение послеоперационного периода осложнилось развитием послеоперационной пневмонии. У 6 пациентов основной группы развился парез желудочно-кишечного тракта.

В группе сравнения послеоперационная пневмония развивались у 5 из 35 пострадавших. У 11 больных группы сравнения послеоперационный период осложнился парезом желудочно-кишечного тракта. Различия между основной группой и группой сравнения по частоте развития послеоперационной пневмонии и пареза ЖКТ можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,024) не достигающую, с учетом поправки Бонферрони значимого уровня (0,05/4=0,0125).

Все пострадавшие основной группы выздоровели. В группе сравнения в раннем послеоперационном периоде умерли 2 из 35 пострадавших. Основной причиной смерти у 1 больного явился рецидив кровотечения, прогрессирующий ДВС-синдром и полиорганная недостаточность. У другого пациента формирование внутрипеченочного абсцесса, стенка которого прилежала к сегментарной воротной вене, повлекло за собой развитие сепсиса, прогрессирующей полиорганной недостаточности и явилось основной причиной смерти пострадавшего. Различия между основной группой и группой сравнения по частоте летальности можно расценить как статистическую тенденцию (р=0,014), не достигающую, с учетом поправки Бонферрони, значимого уровня (0,05/4=0,0125).

Мы отметили, что отсутствие жизнеопасных послеоперационных осложнений, таких как рецидив кровотечения, рецидив желчеистечения с развитием перитонита, тотальное нагноение послеоперационной раны с формированием эвентрации у больных основной группы, а также снижение вероятности развития послеоперационной пневмонии и пареза ЖКТ отсутствие летальности пациентов основной группы является несомненным преимуществом использования фибринового клея.

Нанесение фибринового клея на рану печени позволило остановить диффузное кровотечение, избежать его рецидива в послеоперационном периоде, препятствовало прогрессированию местных гнойно-воспалительных осложнений с образованием остаточных полостей и снизило риск развития общих послеоперационных осложнений. Применение фибринового клея достоверно улучшило регенеративные способности в области раны печени, что снизило образование в послеоперационном периоде гематом и абсцессов печени. Это к 8-9 суткам подтвердили данные динамики УЗИ.

3.1. Исследование иммунологических изменений, происходящих при ранении печени у больных с колото-резанными ранениями живота.

Показатель лейкоцитоза у больных основной группы, которым при обработке раны печени применили фибриновый клей (п=13), был достоверно ниже до 5-х суток наблюдения (р<0,05), а у пациентов группы сравнения, которым рану печени ушивали (п=11), отметили достоверно значимую лимфопению (р<0,05), гипопротеинемию (р<0,05), более выраженную гипертрансаминаземию за весь период наблюдения (р<0,05). Определили, что воспалительная реакция в основной группе отличалась большей выраженностью и в то же время большей скоростью нормализации.

Фибриновой клей достоверно значимо активировал показатели естественного иммунитета и фагоцитарной активности, вследствие чего сохранялось более выраженное напряжение клеточного иммунитета, повышался резервный бактерицидный потенциал фагоцитов и более активная элиминация поврежденных структур печени (р<0,05).

В группе сравнения отметили статистически значимое повышение показателя СБ95+ (маркеры индукции апоптоза) в течение всего периода наблюдения (р<0,05), что позволило объяснить нарушение естественных процессов утилизации продуктов распада тканей и выполнивших свои функции клеток, нарастание воспалительного процесса в инфицированной ране печени, развитие гнойно-септических осложнений.

У больных основной группы наблюдали достоверно значимое повышение показателя ранней функциональной активации аутоиммунитета СБ25+ (ранние активированные Т-лимфоциты), что предотвращало прогрессирование процессов воспаления в ране печени (р<0,05).

У больных основной группы выявили достоверно значимое увеличение концентраций 1&А, достоверное повышение ^М и продуктов секреции В-лимфоцитов на конечной стадии их дифференцировки в группе клеевого гемостаза, что говорило о более выраженном напряжении местного и общего гуморального иммунитета, по сравнению с группой сравнения (р<0,05). Это оказывало существенное влияние на сохранение иммунореактивности организма и функционирование полиморфноядерных лейкоцитов, которые усиливали синтез цитокинов, обеспечивали элиминацию деградированных клеточных элементов поврежденных тканей печени, способствуя

восстановлению процессов регенерации.

При использовании фибринового клея уже в 1 сутки после операции в крови у больных основной группы выявляли усиленный сбалансированный синтез цитокинов с развитием раннего «цитокинового взрыва». На 3 сутки после операции у больных основной группы резко возрастал уровень ФНОа и 11,-1 р. Увеличение продукции 1Ь-6 ингибировало их нарастание. На 5 сутки снижение провоспалительных цитокинов происходило за счет нарастания синтеза противовоспалительного 1Ь-4, который обеспечил полную регрессию «цитокинового взрыва» и уменьшил развитие воспалительной реакции. 1Ь-2 способствовал стимуляции пролиферативных процессов ткани печени. Статистически значимого уровня различия между группами достигли в течение всего периода наблюдения (р<0,05).

О ходе регенеративного потенциала в ране печени свидетельствовала более ранняя нормализация показателей коагулирующей системы крови у пациентов основной группы. У 12 из 13 больных основной группы явления относительной нормокоагуляции зафиксированы в сроки, начиная со 2-3 суток после операции. В частности, протромбиновый индекс колебался в пределах 87-94%, уровень фибриногена 2,3-4,0 г/л, этаноловый тест был отрицателен или слабо положителен, фибриназа определялась на уровне 80 сек, фибринолиз же оставался выше 180 минут в сроки до 7-9 суток.

Только у 6 из 11 больных группы сравнения явления относительной нормокоагуляции зафиксированы в сроки, начиная со 2-3 суток после операции. Различия между группами достигли статистически значимого уровня в течение всего периода наблюдения (р<0,05).

Нормализация иммунологических параметров четко коррелировала (^=0,82) с УЗИ-картиной восстановления эхооднородности печеночной ткани на 8-9 сутки послеоперационного периода. При использовании фибринового клея к 8-9 суткам при УЗИ выявили статистически достоверное уменьшение числа неоднородности ткани печени, гипоанэхогенных жидкостных скоплений.

Наше исследование продемонстрировало, что внедрение малоинвазивных технологий и щадящих методов обработки паренхимы печени, таких как лапароскопический гемостаз и обработка глубоких щелевидных ран, основанных на использовании аппликаций биологических адгезивов на основе фибриногена, позволяет уменьшить дополнительную альтерацию тканей органа в ходе выполнения гемостаза и является существенным резервом для улучшения результатов лечения этих больных.

Полученные результаты подтвердили целесообразность использования фибринового клея, как стимулятора иммунобиологических процессов и регулятора хода регенерации в ране печени. Фибриновый клей, содержащий большое количество биологически активных медиаторов, становился проводником в очаг повреждения острофазных иммунорегуляторных агентов, индукторов синтеза разнонаправленных медиаторов воспаления, а

также первичным пластическим материалом и стимулятором регенерации, что составило существенную часть основы его биологического воздействия. Фибриновый клей активировал показатели естественного иммунитета и фагоцитарной активности, вследствие чего сохранялось более выраженное напряжение клеточного иммунитета, повышался резервный бактерицидный потенциал фагоцитов и более активная элиминация поврежденных структур печени. Прямое активное участие фибринового клея в репаративных процессах и его влияние на параметры иммунобиологической защиты определило его решающую роль при травматических повреждениях и щелевидных ранах печени.

Фибриновый клей не является панацеей, но его применение было наиболее целесообразно в случаях повреждения органа на фоне тяжелой сочетанной травмы, истощения пластических резервов организма больного, а также при нарушениях коагуляционной системы крови, рассогласовании функций системы посттравматической репарации при ранениях печени, когда глубина раневого канала не известна, велик риск возникновения рецидива кровотечения и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ.

1. Эндоскопическое использование фибринового клея с целью остановки кровотечения целесообразно у пациентов с поверхностными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы. Фибриновый клей помогает избежать вынужденной лапаротомии у больных с высоким операционным риском и упрощает обработку труднодоступных разрывов заднедиафрагмальной поверхности печени. Эндовидеохирургическое нанесение фибринового клея достоверно уменьшает вероятность развития патологических жидкостных скоплений в ране печени (р=0,011), способствует уменьшению длительности ИВ Л и достоверно снижает вероятность развития тяжелой пневмонии (р=0,004), уменьшает риск возникновения стойкого пареза желудочно-кишечного тракта (р=0,028), что позволяет достоверно снизить летальность (р=0,0015).

2. Аппликация фибринового клея успешно сочетается с применением других методов эндохирургического гемостаза и позволяет нивелировать неблагоприятные последствия дополнительной альтерации тканей печени за счет физических методов воздействия.

3. Использование фибринового клея целесообразно у больных с глубокими и сквозными щелевидными колото-резаными ранениями печени, что предупреждает образование патологических остаточных полостей в ране печени и достоверно снижает вероятность появления в послеоперационном периоде гематом и абсцессов печени (р=0,005), а также позволяет уменьшить риск развития рецидива внутрибрюшного

кровотечения и желчного перитонита из-за рецидива желчеистечения (р=0,024).

4. Фибриновый клей достоверно улучшает течение местных и системных реакций иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствует быстрой нормализации показателей коагулирующей системы крови, изменяет ход воспалительной реакции от лейкоцитарно-нейтрофильной инфильтрации к продуктивному воспалению, улучшая регенерацию печеночной ткани, что коррелирует С =0,82) с характером клинического течения раннего послеоперационного периода и восстановлением эхооднородности печеночной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическое применение фибринового клея как варианта мапоинвазивного гемостаза показано у больных с изолированными поверхностными повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы при явлениях нестабильной гемодинамики, наличии гемоперитонеума до 500-800 мл.

2. При травматических повреждениях печени изолированное или совместное с лапароскопической электрокоагуляцией нанесение фибринового клея способствует остановке как активного диффузного кровотечения из раны печени, так и помогает произвести превентивный гемостаз при сформировавшемся рыхлом сгустке.

3. При разрывах печени в местах, технически трудно достижимых для лапароскопической электрокоагуляции, например в области заднедиафрагмальной поверхности, лапароскопическая аппликация фибринового клея, являясь простой и безопасной процедурой, позволяет остановить подтекание крови из-под сгустка или из трещины паренхимы.

4. Фибриновый клей в сочетании со швом печени при глубоких и сквозных колото-резаных щелевидных ранениях предупреждает образование гематом и абсцессов печени, а также существенно улучшает общее течение послеоперационного периода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Пастухов Д.В. «Влияние фибринового клея на интенсивность репаративных процессов в зоне межкишечных анастомозов». // В сборнике: «Актуальные вопросы современной морфологии». - Ростов-на-Дону 2004. - С.26.

2. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Пастухов Д.В. «Влияние фибринового клея на изменение иммунологического статуса у больных с травматическими повреждениями печени». // Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва 2005. - РЖГТК 2005, -T.XV, - № 1, приложение №24, - С. 111.

3. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Ищенко О.В., Пастухов Д.В. «Влияние фибринового клея на ход иммунобиологических реакций у больных с ургентной абдоминальной патологией». // Материалы III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине.

- Тайланд 2005. - Аллергология и иммунология 2005, - Т.6, - №2, - С.270-271.

4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Пастухов Д.В. «Профилактика несостоятельности пищеводно-дигестивных анастомозов с использованием фибринового клея». // Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции. - Липецк 2005. -С.328-329.

5. Хоробрых Т.В., Антонов О.Н., Пастухов Д.В., Черноусов А.Ф. «Фибриновый клей в профилактике несостоятельности анастомозов при экстирпации пищевода с одномоментной желудочной пластикой. // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону 2005. -С.178.

6. Хоробрых Т.В., Мариненко Е.И., Антонов О.Н., Ищенко О.В., Пастухов Д.В. «Влияние фибринового клея на заживление толсто-толстокишечного анастомоза в условиях экспериментального перитонита». // В кн.: Научные достижения в практическую работу. - М. 2005. - Вып. 12.

- С.144-158.

7. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В., Антонов А.Н., Борисова С.В., Васильев М.В., Рамишвили В.Ш. «Применение фибринового клея для лечения травматических повреждений печени у больных с тяжелой сочетанной травмой». // Материалы II международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе». - М. 20-21 апреля 2006. -С.110-111.

8. Хоробрых Т.В., Черноусов А.Ф., Антонов О.Н., Ищенко О.В., Пастухов Д.В, Уракова Я.Ч. «Иммунорегуляторные свойства фибринового клея». // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. 3-7 апреля 2006. - С.319-320.

9. Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В., Черноусов А.Ф. «Влияние фибринового клея на изменение иммунологического статуса у больных с щелевидными колото-резанными ранениями печени». // Материалы XI Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва 27-29 марта 2006 -РЖГГК. - 2006. - T.XVII. - №1. - приложение №27. - С.8.

10. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. «Эндовидеолапароскопическая обработка травматических повреждений печени у больных с тяжелой сочетанной травмой». // Материалы VII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи». - Ташкент 2007. - С.739-741.

11. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Пастухов Д.В. «Лапароскопическая

обработка травматических повреждений печени у больных с тяжелой сочетанной травмой». II Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2008. - №1. - С.37-40.

12. Черноусов А.Ф, Хоробрых Т.В, Пастухов Д.В. «Использование фибринового клея в лечении больных с колотыми ранениями печени». II Анналы хирургии. - 2008. - №1. - С.46-49.

ММЛ мм.И.М.Сеченова Подписано п печать

Тираж 100 экземпляров

1. Актуальность темы.

Травматические повреждения печени занимают по частоте II место среди повреждений органов брюшной полости и встречаются у 15,3-24,4% пострадавших с различными видами абдоминальной травмы. Летальность достигает 6,1-12% в случае открытых повреждений и 28-71,6% при закрытых травмах [Альперович Б.И., 1983; Бирюков Ю.В. и др., 1998; Ермолов A.C. и др., 2003; Carmona R. et al., 1982; Ragsdale J. et al., 1993; Moore E.E. et al., 1995].

Лечение больных с травматическими повреждениями печени - остается одной из самых актуальных и драматичных проблем в современной хирургии [Абакумов М.М. и др., 2001; Ермолов A.C. и др., 2003; Майстренко H.A. и др., 2001; Розанов В.Е. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 2006; Moore E.E. et al., 1995]. Особенно вызывает многочисленные дискуссии тактика ведения больных с поверхностными изолированными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы [Бирюков Ю.В. и др., 1998; Майстренко H.A., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Knudson М.М., et al., 1990; Fabian-T.S. et al., 1991; Moore E.E. et al., 1995; Pachter H.L. et al., 1995; Ertel W. et al., 1997].

Высокие показатели летальности у этих больных обычно связывают с сочетанностью повреждений, полиэтиологическим шоком, кровопотерей, нарастающей коагулопатией, развитием в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений [Гринберг A.A. и др., 1998; Абакумов М.М. и др., 2001; Майстренко H.A. и др., 2001; Ефименко H.A. и др., 2004; Хаджибаев A.M. и др., 2005; Kram H.B. et al., 1988; Brown M.A. et al., 2001].

Предложены малоинвазивные методики, включающие динамическое наблюдение под контролем компьютерной томографии, ультразвукового исследования у больных с поверхностными изолированными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы [Ерюхин И.А. и др., 2001; Ермолов A.C. и др., 2003; Шапкин Ю.Г. и др.,2003; Mavridis S.P. et al., 2000; Brown M.A. et al., 2001].

Но это возможно только при стабильной гемодинамике и отсутствии активного внутрибрюшного кровотечения. Как правило, у этой категории пациентов нестабильность гемодинамики и продолжающееся активное внутрибрюшное кровотечение приводят к развитию ДВС-синдрома, на фоне сочетанного травматического шока. Следовательно, больным показано оперативное вмешательство- [Владимирская Е.С. и др., 1992; Волков О.В., 1992; Ермолов A.C. и др., 2003; Ерюхин И.А. и др., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Knudson М.М. et al, 1990; Salvino C.K. et al., 1993].

Лапароскопическое лечение изолированных травматических повреждений печени резко снижает уровень хирургической агрессии и улучшает результаты лечения в группе крайне тяжелых больных [Абакумов М.М. и др., 2001; Бокарев М.И., и др., 2004; Ефименко H.A. и др., 2004; Розанов В.Е. и др., 2005]. Однако этот метод находится в стадии разработки и требует дальнейшего изучения в связи с появлением новых технических возможностей [Сухопара Ю.М. др., 2003].

Среди ранений печени отдельное место занимают пострадавшие с глубокими и сквозными колото-резанными ранениями. При колото-резаных ранениях глубина раневого канала не известна, и характер внутренних поврежденных структур печени также остается не ясным [Волков О.В., 1992; Ефименко H.A. и др., 1998; Ермолов A.C. и др., 2003; Хоробрых Т.В. и др., 2005; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Moore Е.Е. et al., 1995].

Во время операции канал при глубоком ранении может быть тампонирован сгустком и при его поверхностном прошивании велика вероятность возникновения рецидива внутрибрюшного кровотечения или образования большой внутрипеченочной гематомы в послеоперационном периоде [Волков О.В., 1992; Ермолов A.C. и др., 2003; Шапкин Ю.Г. и др., 2003; Хаджибаев A.M. и др., 2005; Хоробрых Т.В. и др., 2005].

Шов печени продолжает занимать лидирующие позиции при обработке глубоких колото-резаных ранений из-за необходимости дополнительного прошивания сосудов и желчных протоков, несмотря на современные достижения физических способов гемостаза [Литвин A.A. и др., 2000; Шапкин Ю.Г. и др., 2008; Uranus S. et al., 1996]. Предложено множество вариантов гемостатического шва, механических средств ушивания глубоких ранений печени, баллонных сквозных систем дренирования, металлосодержащих конструкций с памятью формы, предприняты попытки пломбирования ран цианакрилатами. Несмотря-на обилие методов остановки кровотечения, не все из них позволяют достигнуть окончательного гемостаза что свидетельствует от том, что проблема далека от решения [Волков О.В., 1992; Мариев А.И. и др., 1993; Ефименко H.A. и др., 1998; Абакумов М.М. и др., 2001; Шапкин Ю.Г. и др., 2008; Kram H.B. et al., 1988; Chen RJ. et al., 1998; Thumwanit V. et al, 1999].

Использование вариантов фибринового клея; как мощного стимулятора регенерации открывает новые перспективы в лечении больных с травматическими повреждениями и глубокими ранениями печени, позволяет существенно ускорить заживление ран органа [Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Ярема И.В. и др., 2004; Хоробрых Т.В. и др., 2005; Kram H.B. et al., 1991, Salvino C.K. et al., 1993; Chen R.J. et al., 1998; Chapman W.C., et al., 2001].

Но, однако, эта проблема требует дальнейшего изучения и, следовательно, приводит к необходимости оценить влияние с учетом особенностей физиологических функций печени, различных способов остановки кровотечения на ход посттравматической репарации ткани печени и динамику изменения параметров иммунобиологической защиты [Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., 1977; Альперович Б.И. и др., 1983; Ефименко H.A. и др., 1998; Бирюков Ю.В. и др., 1999; Савельев B.C., 2002; Вишневский В.А. и др., 2003; Ермолов A.C. и др., 2003; Ахаладзе Г.Г. и др., 2004].

Цель:

Улучшить результаты лечения пострадавших с травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы, а также больных с глубокими и сквозными щелевидными колото-резаными ранениями печени за счет внедрения современных малоинвазивных технологий, связанных с использованием фибринового клея.

Задачи:

1. Оценить целесообразность использования фибринового клея в ходе выполнения лапароскопического гемостаза у больных с изолированными поверхностными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы.

2. Оценить целесообразность применения фибринового клея при обработке глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ранений печени.

3. Изучить ход регенеративных процессов у больных с щелевидными ранениями печени, на основе динамики изменения параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, а также данных УЗИ в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна:

1. Разработаны показания к использованию фибринового клея при лапароскопическом гемостазе у больных с изолированными повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы и дана оценка эффективности метода.

2. Обоснована целесообразность обработки глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ран печени с помощью фибринового клея с учетом характера течения раневого процесса в поврежденной печени.

3. Изучены изменения параметров иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, отражающие характер течения процессов регенерации, в корреляции с восстановлением эхооднородности раны печени в раннем послеоперационном периоде у больных с колото-резаными ранениями печени.

I {

Практическая значимость работы:

1. Эндовидеолапароскопический гемостаз с аппликацией фибринового клея у больных с тяжелой сочетанной травмой, закрытой травмой живота с повреждением печени позволяет достоверно улучшить клиническое течение раннего послеоперационного периода, предотвратить тяжелые послеоперационные осложнения, уменьшить летальность.

2. Аппликацию фибринового клея целесообразно использовать при обработке глубоких и сквозных щелевидных колото-резаных ран печени, что предотвращает развитие ранних жизнеопасных послеоперационных осложнений.

3. Фибриновый клей положительно влияет на ход общих и местных иммунобиологических процессов организма, на ускорение протекания процессов воспаления и регенерации печеночной ткани и, таким образом, снижает риск развития гнойных осложнений в области раны печени.

Апробация работы:

Тактические установки внедрены в работу хирургических« отделений Городской клинической больницы №7, №79 г. Москвы.

Результаты исследования используются на лекциях и практических занятиях со студентами кафедры госпитальной хирургии №2, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Результаты работы доложены на:

4. Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». (Москва, 19-21 мая 2005г.).

5. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.).

6. На XVIII межрегиональной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения». (Липецк, 2005г.).

7. На втором международном форуме: «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2006г.).

8. X Всероссийский научный форум «Дни Иммунологии в Санкт-Петербурге». (Санкт-Петербург, 2006г.).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ, из них 2 в центральной печати, в которых изложены основные положения диссертации.

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2, кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им: И.М. Сеченова, клиники факультетской хирургии им: H.H. Бурденко, отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и врачей хирургических отделений Городской клинической больницы №7, №79 г. Москвы.

Положения выносимые на защиту:

1. Применение лапароскопических технологий в лечении пострадавших с травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы позволяет снизить уровень общей вынужденной хирургической агрессии у больных с заведомо высоким риском летального исхода.

2. Наиболее существенными достоинствами использования фибринового клея являются снижение образования в послеоперационном периоде гематом и абсцессов печени, подтвержденное данными динамики УЗИ; уменьшение риска развития тяжелой пневмонии и возникновения пареза желудочно-кишечного тракта, что улучшает результаты лечения больных.

3. Обработка глубоких и сквозных колото-резаных ран печени при помощи фибринового клея является целесообразной, поскольку достоверно снижает частоту развития рецидивов кровотечения, желчеистечения, тотального нагноения послеоперационной раны с развитием эвентрации.

4. Существует корреляция между нормализацией местных и системных реакций иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма с УЗИ-картиной восстановления эхооднородности печеночной ткани к 8-9 суткам послеоперационного периода.

Структура работы:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 89 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и содержит 20 таблиц.

выводы

1. Использование фибринового клея при эндовидеохирургическом гемостазе целесообразно у пациентов с поверхностными травматическими повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы. Фибриновый клей помогает избежать вынужденной лапаротомии у больных с высоким операционным риском и упрощает обработку труднодоступных разрывов заднедиафрагмальной поверхности печени. Эндовидеохирургическое нанесение фибринового клея достоверно уменьшает вероятность развития патологических жидкостных скоплений в ране печени (р=0,011), способствует уменьшению длительности ИВЛ и достоверно снижает вероятность развития тяжелой пневмонии (р=0,004), уменьшает риск возникновения стойкого пареза желудочно-кишечного тракта (р=0,028), что позволяет достоверно снизить летальность (р=0,0015).

2. Аппликация фибринового клея успешно сочетается с использованием других методов эндохирургического гемостаза и позволяет нивелировать неблагоприятные последствия дополнительной альтерации тканей печени за счет физических методов воздействия.

3. Фибриновый клей также целесообразно применять у больных с глубокими и сквозными щелевидными колото-резаными ранениями печени. Он предупреждает образование патологических остаточных полостей в ране печени и достоверно снижает вероятность появления в послеоперационном периоде гематом и абсцессов печени (р=0,005), а также позволяет уменьшить риск развития рецидива внутрибрюшного кровотечения и желчного перитонита из-за рецидива желчеистечения (р=0,024).

4. Фибриновый клей достоверно улучшает течение местных и системных реакций иммунобиологической защиты и естественной резистентности организма, способствует быстрой нормализации показателей коагулирующей системы крови, изменяет ход воспалительной реакции от лейкоцитарно-нейтрофильной инфильтрации к продуктивному

135 воспалению, улучшая регенерацию печеночной ткани, что коррелирует (^=0,82) с характером клинического течения раннего послеоперационного периода и восстановлением эхооднородности печеночной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическое использование фибринового клея как варианта малоинвазивного гемостаза показано у больных с изолированными поверхностными повреждениями печени на фоне тяжелой сочетанной травмы при явлениях нестабильной гемодинамики, наличии гемоперитонеума до 500-800 мл.

2. При травматических повреждениях печени изолированное или совместное с лапароскопической электрокоагуляцией нанесение фибринового клея способствует остановке как активного диффузного кровотечения из раны печени, так и помогает произвести превентивный гемостаз при сформировавшемся рыхлом сгустке.

3. При разрывах печени в местах, технически трудно достижимых для лапароскопической электрокоагуляции, например в области заднедиафрагмальной поверхности, лапароскопическая аппликация фибринового клея, являясь простой и безопасной процедурой, позволяет остановить подтекание крови из-под сгустка или из трещины паренхимы.

4. Фибриновый клей в сочетании со швом печени при глубоких и сквозных колото-резаных щелевидных ранениях предупреждает образование гематом и абсцессов печени, а также существенно улучшает общее течение послеоперационного периода.