Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы

На правах рукописи

л 3

ВЛАСЕНКО Николай Иванович

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2002

Работа выполнена в Ивановской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Евтихов P.M.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белокуров Ю.Н. доктор медицинских наук, профессор Тимошин АД.

Ведущая организация Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «_» июня 2002 года

в 13 часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01 в Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 13 мая 2002 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Румянцева Т.А.

, \

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. С середины 20-го столетия стало отмечаться значительное увеличение травматизма вообще и травматических повреждений поджелудочной железы (ПЖ) в частности. В последние десятилетия продолжается устойчивая тенденция к нарастанию числа больных с травмами ПЖ, частота которых среди травматических повреждений органов брюшной полости поднялась до 10% (Сажин В. П. и соавт., 1999; Васютков В.Я. и соавт., 2000; Boffard R.D., Brooks A.J., 2000; Thomson S.R., Ghimenton F., 2000). Это обусловлено рядом объективных причин: нарастанием тяжелой комбинированной и сочетанной травмы вследствие автодорожных катастроф, неблагоприятной криминогенной обстановкой и непрекращающихся военных действий (Шев-нин В.А., 1995; Хальзов В.Л., 1996; Ефименко H.A., Розанов В.Е. и соавт., 2000; R.D., Brooks A.J., 2000; Wales P.W., et al., 2001; Gilchrist J.A. et al., 2001). Широкое применение эндоскопической ретроградной па-пиллосфинктеротомии и вирсунготомии значительно улучшило результаты лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденапьной зоны, тем не менее после этих манипуляций возможно возникновение острого панкреатита (Абоян И.А. и соавт., 2000; Балалыкин A.C., 2000; Кропачева Е.И. и соавт., 2000; Fulcher A.S. et al., 2000; Kim H.S. et al., 2001). К тому же оперативные вмешательства как на самой ПЖ, так и на других органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и желудке, порой сопровождаются ее травматическими повреждениями (Вьюшков Д.М. и соавт., 2000; Галстян С.М. и соавт., 2000; Катанов О.С., 2000; Leppaniemi А.К., Haapiainen R.K., 1999; Wright M.J., Stanski С., 2000). До настоящего времени послеоперационные осложнения и летальность, особенно при тяжелых повреждениях ПЖ, остаются высокими и не имеют тенденции к снижению. Прежде всего это объясняется сочетанностью травмы, так как ПЖ расположена забрюшинно и окружена другими анатомическими структурами. К тому же, даже минимальные повреждения ПЖ, вызывая активацию ее ферментов, могут приводить к развитию острого панкреатита. Течение тяжелых форм острого постгравматичес-кого панкреатита нередко осложняется возникновением псевдокист, панкреатических свищей. К тому же в дальнейшем не исключается возможность развития хронического панкреатита (Артемьева H.H. с соавт., 1996; Шаповальянц С.Г., 1996; Соколов В.И., 1998; Nitsche R. et al., 1998; Klar Е. et al., 1999).

Научно-технический прогресс в медицине качественно улучшил диагностику различных видов травмы ПЖ. Однако, пока еще нет повсеместной должной оснащенности всех лечебных учреждений, занима-

ющихся оказанием экстренной хирургической помощи этим пациентам. Последнее является главной причиной несвоевременной диагностики степени повреждений ПЖ, особенно при закрытых травмах живота, что приводит к ошибкам в лечении и развитию тяжелых осложнений (Кощеев А.Г. и соавт., 2001; Shaked G., Golovsky М„ 1999). К настоящему времени некоторыми исследователями накоплен определенный опыт, обобщающий различные аспекты данной патологии. Тем не менее, публикации последних лет подтверждают, что нет единства во взглядах на объём и вид оперативных вмешательств, выполняемых при травматических повреждениях ПЖ (Кулаженков С.А., Федоров В.Н., 1992; Данилов М.В. и соавт., 1993,1995; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1994; Веронский Г.И., Штофин С.Г., 1999; Гидирим Г.П. и соавт., 2000; Wind Р. et al., 1999; Fleming W.R. et al., 1999). Большое число осложнений и высокая летальность диктуют необходимость пересмотра лечебной тактики у этой тяжелой группы пациентов. Неизбежность развития травматического панкреатита может обуславливаться не только травмой ПЖ, но и видом, объемом проводимого оперативного вмешательства, а также качеством консервативной терапии (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Королев М.П. и соавт., 2000; Patel S.V. et al., 1998; Boffard R.D., Brooks A.J., 2000).

Таким образом, проблемы диагностики, совершенствования как хирургического, так и других способов лечения повреждений ПЖ, а также профилактики осложнений остаются актуальными, содержат нерешенные вопросы, требующие дальнейшего изучения. Необходимость разработки комплексного подхода к решению данной проблемы предопределила цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: Улучшить результаты лечения больных с травмами поджелудочной железы путем оптимизации диагностики, совершенствования различных видов оперативных вмешательств, использования малоинвазивных и консервативных методик, а также разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику осложнений при этой патологии.

Поставленная цель определила следующие задачи исследования:

1. Изучить частоту развития осложнений (острый посттравматический панкреатит, псевдокиста, наружный панкреатический свищ) в послеоперационном периоде при различных травмах ПЖ.

2. Выяснить наиболее эффективные виды хирургического вмешатель-

ства в зависимости от объема и степени повреждения поджелудочной железы.

3. Провести исследование и оценить возможности ультрафильтрации и УФО-крови, раннего энтерального зондового питания и иммунномо-дулятора "полиоксидония" в комплексном лечении деструктивных форм посттравматического панкреатита.

4. Разработать алгоритм оперативных вмешательств при хронических осложнениях травм ПЖ (хронический посттравматический панкреатит, псевдокиста и наружный панкреатический свищ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Проведенная работа является комплексным клинико-инструменталь-ным исследованием больных с различного вида травматическими повреждениями ПЖ.

2. Установлено, что повреждения ПЖ составляют 7,5% среди всех поступивших с закрытой травмой живота и 5,2% - в структуре открытых повреждений брюшной полости. При этом наиболее частым осложнением повреждений ПЖ является острый панкреатит, составляющий 41,3%, панкреонекроз развивается у 22,7%, псевдокиста - у 8%, наружный панкреатический свищ-у 10,7% больных. Установлено, что у этих пациентов возникает недостаточность клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

3. Проанализированы результаты различных видов хирургического лечения и сформулирована лечебная тактика в зависимости от степени и объема повреждения ПЖ. Доказана необходимость проведения минимально травматичных оперативных вмешательств при ранах ПЖ, в виде наложения атравматического прецизионного шва на кровоточащий сосудистый пучок, и отказа от каркасного шва.

4. Впервые показано, что применение ультрафильтрации с УФО крови и проведение раннего энтерального зондового питания в течение 7 -10 суток, атакжеиммунокоррекция препаратом «Лолиоксидоний», в комплексе мероприятий, направленных на профилактику и лечение осложнений после операций по поводу травм ПЖ, значительно снижает уровень эндогенной интоксикации, улучшает иммунологические показатели и тем самым уменьшает число инфекционных осложнений и деструктивных форм панкреатита.

5. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств при травме ПЖ и сопоставлена вероятность возникновения тяжелых осложнений. Предложена программа послеоперационного ведения больных с травмами ПЖ, на-

правленная на профилактику и лечение послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сочетанные травматические повреждения ПЖхарактеризуются тяжестью течения, трудностью диагностики и лечения. Интраоперацион-ное УЗИ в сомнительных случаях позволяет определить травматическое повреждение главного панкреатического протока, органов и сосудов забрюшинного пространства и грудной клетки. Основной задачей хирургического лечения является остановка кровотечения с помощью прецизионного шва на сосудистый пучок, по возможности, без захвата ткани ПЖ и адекватное дренирование. При повреждениях главного панкреатического протока абдоминизация ПЖ, направленная на создание наружного оттока панкреатического секрета, значительно уменьшает число деструктивных форм посттравматического панкреатита. Развивающиеся в этих ситуациях наружные панкреатические свищи в 71% случаев закрываются в результате консервативного лечения. Каркасный шов, являясь источником дополнительного травмирования ПЖ, вызывая затруднения оттока панкреатического сока и раневого отделяемого, способствует развитию панкреонекроза, что диктует необходимость отказа от его применения при любых травмах ПЖ. При размозже-ниидистальных участков ПЖ проведение дистальной резекции по типу некрэктомии является наиболее адекватным вмешательством. Комплексное послеоперационное лечение посттравматического панкреатита с включением ультрафильтрации и УФО-крови, иммуномодулятора "Полиоксидоний" и раннего энтерапьного зондового питания значительно улучшает результаты лечения и уменьшает продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

Совокупный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных с травмами ПЖ подтвердил правильность выбора наиболее безопасной хирургической тактики. Вторым лечебным этапом в отдаленном периоде может быть повторная операция в специализированном отделении, направленная на коррекцию хронических осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Травматические повреждения ПЖ составляют 7,5% в структуре травм брюшной полости. При этом в 86,95% отмечается сочетанная травма ПЖ Точная диагностика вида и степени повреждения ПЖопреде-

ляет выбор метода лечения. Вид хирургического вмешательства зависит от степени и объема поражения ПЖ. Проведение интраопера-ционного УЗИ дает дополнительную возможность объективной оценки степени тяжести повреждения ПЖ.

2. При травме ПЖ характер оперативного вмешательства определяется степенью повреждения ПЖ. При травмах первой степени (под-капсульная гематома) и паренхиматозных ушибах ПЖ, травматических разрывах без кровотечения и без повреждения ГПП удаляется содержимое из сальниковой сумки. У этих пациентов не требуется проведение срочного оперативного вмешательства на ПЖ. Показаниями к экстренным операциям у них, как правило, являются кровотечение или перитонит вследствие сочетанного повреждения других органов брюшной полости. При травме 2-4 степени, тяжесть состояния пациентов, обусловленная сочетанной или комбинированной травмой диктует необходимость проведения минимальной операции на ПЖ: остановка кровотечения с помощью прецизионного шва только на сосудистый пучок без захвата ткани ПЖ и адекватное дренирование. При повреждениях ГПП необходимо выполнить абдоминизацию ПЖ, так как любой вид пластики ГПП, а также наложение каркасного шва на любую рану ПЖ сопровождаются тяжелыми осложнениями. В экстренных ситуациях резецирующие операции по типу некрэкго-мии выполняются только при размозжении дистапьных участков ПЖ.

3. При любом виде травмы ПЖ в послеоперационном периоде имеется опасность развития посттравматического панкреатита, что обуславливает необходимость проведения соответствующего комплекса профилактических мероприятий и осуществления динамического контроля (УЗИ, КТ, биохимические методы) за течением процесса с целью своевременного распознавания возможных тяжелых осложнений. При тяжелых повреждениях ПЖ патогенетически обоснованное применение ультрафильтрации и УФО-крови, иммуномодулято-ра "Полиоксидоний" и раннего энтерального зондового питания значительно уменьшает частоту гнойных осложнений панкреонекроза. При хронических посттравматических осложнениях (хронический панкреатит, ПК и панкреатический свищ) лечение проводится в специализированных центрах или хирургических отделениях, располагающих опытом полного объема операций на ПЖ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации используются в практической

деятельности хирургических отделений городских клинических боль-

ниц №1, №2 и № 7 города Иванова.

Материалы диссертации используются в учебном процессе студентов 4-6 курсов, интернов и клинических ординаторов на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета с курсом урологии Ивановской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на международных съездах хирургов-гепатологов (Ташкент2000, Пермь2001), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы иммунореабилитации больных" (Тюмень, 2000), на III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и 24 конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск, 2001), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Инфекция в хирургии" (Пятигорск2001), на зональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы практической медицины" (Лермонтов, 2001), на 36-ой научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы №1 (Ульяновск, 2001), на Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации (Ростов-на-Дону, 2001), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы лериатрии" (Санкт-Петербург, 2001), на первой научно-практической конференции "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии", посвященной 55-летию Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн (Ярославль, 2001), на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ивановской государственной медицинской академии (Иваново, 2002), на объединенной научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 14 научных работ, материалы диссертации вошли в 1 монографию по хирургии и учебник "Хирургические болезни", изданные в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, обсужде-

ния полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 110 отечественных и 70 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 13 рисунками, содержит 8 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу диссертации положена оценка результатов хирургического лечения 92 пациентов с различными травмами ПЖи 24 больных с различными осложнениями, сформировавшимися после травм ПЖ в период с 1 990 по 2001 годы. Следует отметить, что за последние 5 лет было прооперировано 79 (68,1%) человек, что свидетельствует об увеличении этой патологии. Мужчин было 98 (84,5%), а женщин - 18 (15,5%). Преимущественно пострадавшие были молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Средний возраст больных составил 37,2±4,1 лет.

Закрытые повреждения ПЖ были у 62 (67,4%), открытые - у 30 (32,6%) человек. Нив одном случае открытого ранения не было изолированного повреждения ПЖ. Важно отметить, что 56,5% пострадавших в момент получения травмы находились в состоянии алкогольного опьянения. В бессознательном состоянии в больницу доставлены 7 (7,6%) человек.

Среди 62 больных с закрытой травмой выделено три группы. В первую группу включено 36 человек, которым проводилось экстренное оперативное вмешательство по поводу сочетанной интраабдоминаль-ной закрытой травмы. У19 поступивших была клиническая картина внуг-рибрюшного кровотечения, у 9 - перитонита и у 8 травматического шока. Диагноз повреждения внутренних органов устанавливался с помощью УЗИ, лапароскопии, обзорной рентгеноскопии брюшной полости.

Выполнялись различные оперативные вмешательства (Табл. 1).

Погибло 7 (19,4%) человек, 6 из которых в первые 48 часов после операции из-за несовместимой с жизнью сочетанной травмы и один в отдаленном периоде от гнойных осложнений панкреонекроза. Вторую группу составили 14 пациентов с травмой ПЖ, сочетающейся с экстраабдоминальными повреждениями. Им выполнялись следующие операции (табл. 2).

В одном из двух случаев первоначально проводилась операция нейрохирургами, а во втором - продолжающееся внутрибрюшное кровотечение являлось абсолютным показанием к первоочередному выполнению лапаротомии. Одномоментных операций на органах брюшной полости и черепе мы не проводили. Суммарно в этой группе погиб-

Вид операции Число операций Летальность

Абс %

Ушивание раны печени, дренирование брюшной полости, ревизия сальниковой сумки 7 - -

Ушивание раны печени, каркасный шов ПЖ 1 1 2,77

Ушивание раны печени, прецизионный шов ПЖ 1 - -

Ушивание раны печени, дренирование брюшной полости и ревизия сальниковой сумки 6 - -

Ушивание раны печени, ушивание раны толстой кишки с наложением разгрузочной колостомы, прецизионный шов раны ПЖ 3 2 5,55

Ушивание раны печени, резекция участка большого сальника, слленэктомия, прецизионный шов раны ПЖ, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 2 1 2,77

Правосторонняя гемигепатэктомия, ушивание раны ДПК, абдоминизация ПЖ, дренирование брюшной полости 1 1 2,77

Ушивание раны печени, ушивание раны ДПК с наложением гастроэнтероанастомоза, каркасный шов раны ПЖ 1 1 2,77

Слленэктомия, прецизионный шов раны ПЖ, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 5 - -

Спленэктомия и дистальная резекция ПЖ 2 -

Ушивание раны ДПК, каркасный шов раны ПЖ, наложение гастроэнтероанастомоза и холецистостомия 1 1 2,77

Ушивание раны тонкой кишки, каркасный шов раны ПЖ, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 1 - -

Ушивание раны тонкой кишки, абдоминиизация ПЖ 1 - -

Ушивание раны брыжейки тонкой кишки, прецизионный шов ПЖ 1 - -

Ушивание раны брыжейки тонкой кишки, абдоминизация ПЖ, дренирование брюшной полости 1 - -

Холецистэктомия, каркасный шов ПЖ 1 - -

Ушивание раны желудка и каркасный ПЖ 1 - -

ВСЕГО: 36 7 19,4

ло 4 (28,6%) человека из-за тяжести сочетанных повреждений. Для закрытой травмы ПЖ, сочетающейся с экстраабдоминальными повреждениями, были характерны тяжесть состояния пациентов, сложности точ-

Вид операции на ПЖ Число больных Осложнения Пет-ть Абс. (%)

ОПП ПН

Ушивание раны печени и прецизионный шов раны ПЖ 1 - - -

Ушивание раны печени и брыжейки толстой кишки, ревизия сальниковой сумки 1 - - -

Резекция хвоста ПЖ со спленэктомией 1 1 - -

1-й этап: спленэктомия, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, 2-й этап: декомпрессионная трепанация черепа 1 1 - -

1-й этап: лапароскопическое дренирование брюшной полости и декомпрессионная трепанация черепа; 2-й этап: ушивание раны мезоколон, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки 1 1 - -

Дренирование правой плевральной полости, ушивание раны печени, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 2 1 - -

Ушивание раны головы, дренирование правой плевральной полости, спленэктомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости 1 - 1 -

Ушивание раны головы, раны печени и раны ДПК, каркасный шов ПЖ 1 - - -

ВСЕГО 10 5 1 -

Примечание: ОПП-острый посттравматический панкреатит; ПН-панкреонекроз.

Не анализируются 4 человека, погибшие из-за несовместимой с жизнью травмы.

ной диагностики вида повреждения и нередко неблагоприятные исходы экстренного оперативного вмешательства. При сочетанной экстраабдоминальной травме очередность выбора операции определяется преобладанием тяжести повреждения.

Из 12 больных с изолированной закрытой травмой ПЖтолько 3 (25%) пациента доставлены в стационар сразу же после травмы. При этом 2 человека обратились за помощью от 12 до 24 часов, 6 больных поступили в клинику с интервалом от 1 суток и до 18 дней после травмы и одна пациентка - через 3 месяца.

Из 30 больных с открытыми повреждениями ПЖу 19 (63,3%) человек было колото-резаное ранение, а у 11 (36,7%)-огнестрельное. Эти пациенты, как правило, поступали в тяжелом состоянии с явлениями

Вид оперативного вмешательства Число больных

Ушивание раны желудка и прецизионный шов ПЖ 1

Ушивание ран желудка и каркасный шов ПЖ 1

Ушивание ран желудка и абдоминизация ПЖ 1

Ушивание ран желудка, выведение колостомы (операция Гартмана), прецизионный шов ПЖ 1

Ушивание ран желудка, выведение колостомы (операция Гартмана), каркасный шов ПЖ 1

Ушивание ран желудка, дистальная резекция ПЖ и спленэктомия 1

Ушивание ран желудка, ушивание раны тонкой кишки, прецизионный шов ПЖ 1

Ушивание раны печени, прецизионный шов ПЖ 1

Ушивание раны печени, ушивание раны общего желчного протока и дренирование по Керу, каркасный шов ПЖ 1

Ушивание ран печени, двенадцатиперстной кишки, желудка и брыжейки толстой кишки, абдоминизация ГТЖ 1

Спленэктомия, дистальная резекция ПЖ 1

Торакотомия, ушивание ран легкого и диафрагмы, лапаротомия ушивание раны желудка, гемостатический прецизионный шов ПЖ

Торакотомия, ушивание ран легкого и диафрагмы, лапаротомия ушивание раны желудка и и абдоминизация ПЖ 1

Торакотомия, ушивание ран легкого и диафрагмы, лапаротомия ушивание ран желудка и дистальная резекция ПЖ 1

Торакотомия, ушивание ран легкого и диафрагмы, лапаротомия, ушивание раны печени и операция Гартмана, каркасный шов ПЖ 1

Торакотомия, ушивание ран легкого и диафрагмы, лапаротомия ушивание ран печени и тонкой кишки, каркасный шов ПЖ 1

Торакотомия, ушивание ран легкого и диафрагмы, лапаротомия удаление селезенки и почки, резекция хвоста ПЖ 1

Удаление почки, селезенки, резекция хвоста ПЖ 1

ВСЕГО 19

шока, внутрибрюшного кровотечения или перитонита. Ни в одном из наблюдаемых нами случае не было изолированного повреждения поджелудочной железы. В таблице 3 представлены виды операций, выполненные по поводу колото-резаных повреждений поджелудочной железы.

В этой группе летальность составила 26, 3%. Лишь в одном случае причиной смерти были гнойные осложнения посттравматического панк-реонекроза.

Вид оперативного вмешательства Число больных

Ушивание раны желудка, каркасный шов ПЖ, марсупиализация и тампонирование по Пенроуз сальниковой сумки 1

Ушивание раны желудка, операция Гартмана, удаление размозженных тканей и каркасный шов ПЖ 1

Ушивание раны печени, раны желудка, прецизионный шов раны ПЖ, спленэктомия 3

Ушивание ран печени, резекция желудка, Гартмана, дистальная резекция ПЖ, спленэктомия 1

Резекция желудка, ушивание раны печени, ушивание ран толстой и тонкой кишки, спленэктомия, прецизионный шов раны ПЖ 2

Торакотомия, ушивание ран легкого и раны диафрагмы, лапаротомия, ушивание раны печени и раны желудка, прецизионный шов раны ПЖ и абдоминизация ПЖ 1

Торакотомия, ушивание раны легкого и раны диафрагмы, лапаротомия резекция желудка, дистальная резекция ПЖ и спленэктомия 1

Торакотомия, ушивание раны легкого и диафрагмы, лапаротомия, ушивание раны желудка, резекция толстой кишки (операция Гартмана), спленэктомия и дистальная резекция ПЖ 1

ВСЕГО 11

Примечание: лишь в одном случае смерть наступила панкреонекроза.

Трое больных погибли от травмы, несовместимой с жизнью.

Вторую группу составили 11 больных с огнестрельными ранениями ПЖ. У 7 пациентов было сочетанное ранение ПЖ и органов брюшной полости, у 4 - ранение ПЖ и внебрюшинные повреждения. В 5 наблюдениях было сквозное ранение брюшной полости и в 6 - слепое. Все больные доставлены в отделение в тяжелом состоянии с признаками кровотечения и травматического шока. Из них три человека оперированы в крайне тяжелом состоянии и умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Виды оперативных вмешательств, выполняемые по поводу огнестрельных ранений ПЖ представлены в таблице 4.

Суммарно в таблице 5 представлены виды операций, выполняемые на ПЖ у больных с закрытыми и открытыми повреждениями на ПЖ и развивающиеся при этом осложнения.

Таким образом, при наложении прецизионного шва получено 66,7% осложнений, которые не сопровождались летальными исходами. При гематомах и ушибах ПЖбез повреждения ее капсулы и отсутствии кро-

Вид операции на ПЖ Число больных Осложнения Смерть абс.(%)

ОПП ПК Панкрео-некроз Свищ

Ревизия ПЖ 24 13 2 5 -

Прецизионный шов ПЖ 21 10 2 2 - -

Абдоминизация ПЖ 7 - - 1 6 -

Каркасный шов ПЖ 14 4 - 8 1 4

Дистальная резекция ПЖ 9 4 2 1 1 -

ВСЕГО 75 31(41,3%) 6(8%) 17(22,7%) 8(10,7%) 4(5,3%)

Примечание: В таблице не анализируются 17 больных, погибших в первые сутки с момента травмы, обусловленной несовместимыми с жизнью повреждениями.

вотечения целесообразно не выполнять вмешательств на ПЖ. Часто развивающийся отечный посттравматический панкреатит излечивался консервативными мероприятиями. В случаях возникновения псевдокист их лечение проводили с помощью чрескожных малоинвазивных манипуляций под ультразвуковым контролем. При разрывах главного панкреатического протока выполняли прецизионный гемостатический шов с абдоминизацией для адекватного наружного оттока панкреатического секрета. Формирующиеся наружные свищи под влиянием консервативных мероприятий в 71% случаев закрывались. Наложение каркасных швов на ПЖ сопровождается развитием острого посттравматического панкреатита и панкреонекроза в 100% случаев, из которых 28,6% больных погибли от прогрессирующего панкреонекроза. На основании этих данных мы отказались от наложения каркасного шва на поджелудочную железу и от попыток сшивания вирсунгова протока. Дисталь-ная резекция ПЖ является эффективным хирургическим вмешательством при полном поперечном разрыве главного панкреатического протока с размозжением ткани железы.

С целью коррекции метаболических расстройств организма и для снижения числа деструктивных форм посттравматического панкреатита во время операций по поводу травм ПЖу 35 и в раннем послеоперационном периоде у 16 пациентов устанавливали сконструированный нами двухпросветный зонд за дуоденоеюнальный переход для раннего эн-терального питания и исключения из процесса пищеварения внешней секреции ПЖ. (Рис. 1).

Л

Рис. 1

Ф

а-Ь - 25 см,

Ь - кольцо для фиксации к крылу носа и метка правильной установки зонда;

Ь-с - 25 см - пищеводно-желудочный участок зонда;

с-с1 -20 см- дуоденальный участок зонда с отверстиями для эвакуации;

(1-е -20 см - еюнальный участок зонда с отверстиями для питания

Контрольную группу составили 26 человек, которым не проводилось раннее энтеральное зондовое питание. В обеих группах изучали уровень печеночных ферментов (АПТ, ACT, ЩФ), общего белка крови, диастазу мочи, моторику кишечника и частоту послеоперационных осложнений. Установлено, что применение раннего энтерального питания способствует восполнению белково-электролитных потерь организма, более раннему восстановлению моторики кишечника, улучшает функционал ьное состояние печени, что в свою очередь способствует послеоперационной адаптации организма и сокращает сроки выздоровления.

В ходе наших исследований было установлено, что у больных с травмами ПЖ отмечается вторичная иммунологическая недостаточность в виде снижения клеточного и гуморального звеньев иммунитета как следствие эндогенной интоксикации, всегда имеющейся при воспалительных заболеваниях ПЖ. Выделено 3 группы больных с различными послеоперационными осложнениями вследствие травмы ПЖ. В первой группе проанализированы результаты применения ультрафильтрации и УФО крови в послеоперационном периоде у 27 больных. Контрольную группу составили 16 человек, с посттравматическими осложнениями, у которых по различным причинам не применялись ультрафильтрация,

Динамика показателей иммунитета у больных, которым проводилась ультрафильтрация и УФО крови

Время исс-ледо= ^чвания Показатель \ Перед проведением ультрафильт -рации и УФО После 1 = го сеанса п=27 После 2 « го сеанса п=27 После 3-го сеанса п=19 После 4 - го сеанса п=8

Т-лимфоциты % 40,5±0,5 45,3±0,49 52,4±0,68* 59,47±1,6* 64,03±5,2*

В-пимфоциты % 21,4±0,32 23,8±0,72* 25,3±0,14* 27,5±0,85* 31,2±1,29*

ЦИК усл. ед 15,96±2,74 10,05±2,11* 9,34±1,45 7,6±1,8* 6,9±1,24*

И А мг/мл 2,27±0,16 2,41±0,13 2,54±0,2 2,71±0,19* 2,86±0,08*

1д М мг/мл 1,22±0,07 0,98±0,05 1,31±0,72 1,4±0,05* 1,33±0,07

б мг/мл 7,26±0,38 8,24±2,06 8,95±1,6* 10,5±1,8* 12,4±1,62*

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с исходными показателями

УФО крови и иммунокоррегирующий препарат "полиоксидоний". Было зарегистрировано значительное увеличение показателей эндогенной интоксикации (молекулы средней массы, лейкоцитарный индекс интоксикации, парамецийноготеста). Нами установлено, что применение в комплексном послеоперационном лечении ультрафильтрации и УФО крови значительно снижает проявления эндогенной интоксикации и стимулирует преимущественно клеточное звено иммунитета (табл. 6)

Таблица 7

Динамика показателей иммунитета больных, у которых использовались ультрафильтрация, УФО крови и «Полиоксидоний»

4— Время исследо-N. вания Показатель >ч Перед проведением ультрафильт -рации, УФО, иньекций ПО После 1-го сеанса п=28 После 2-го сеанса п=28 После 3-го сеанса п=16 (7 сутки) После 4-го сеанса п=10 (11 сутки)

Т-лимфоциты % 37,4±0,5 44,3±0,09* 54,4±0,83* 61,29±2,4* 68,03±4,7*

В-лимфоциты % 19,3±0,32 23,8±4,7* 23,3±0,51* 28,1 ±0,97* 30,1 ±2,9*

ЦИК усл. ед 16,67±1,8 12,70±1,9* 11,82±1,45* 8,1 ±2,5* 7,3±1,18*

1д А мг/мл 1,9±0,12 3,28±0,35* 4,19±0,5* 3,81±0,9* 3,67±0,59*

1д М мг/мл 0,92±0,25 1,68±0,05* 2.4±0,6* 2,7±0,5* 3,13±0,9*

в мг/мл 9,52±0,79 11,63±2,41 14,87±2,7* 15,5±3,4* 16,62±2,9*

Примечание: ПО - полиоксидоний;

* - р<0,05 по сравнению с исходными показателями

При включении в данную схему лечения иммуномодулятора"Поли-оксидоний" (28 человек) отмечена адекватная стимуляция как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета (табл.7).

Суммарное изучение отдаленных результатов у 63 пациентов с травмами поджелудочной железы в сроки от 6 месяцев до 10 лет показало: отличных результатов (жалоб нет, пациент здоров и полностью трудоспособен) нет, хорошие результаты (отсутствует болевой синдром, трудоспособность сохранена, возникают диспепсические проявления: метеоризм, неустойчивый стул при нарушениях диеты, медикаментозные препараты не принимает) получены у 35 (55,56%), а удовлетворительные (общее самочувствие значительно улучшилось, однако временами возникают боли и диспепсические проявления. Сохраняется дефицит массы тела. Больным приходится соблюдать диету, а также периодически принимать лекарственные препараты. Трудоспособность ограничена) - у 18 (28,57%) человек, у которых имеются проявления хронического панкреатита. Неудовлетворительные результаты (осложненный хронический панкреатит) отмечены у 10(15,87%) пациентов.

В сроки от 3 месяцев до 8 лет после травмы ПЖ нами пролечено 24 пациента с различными осложнениями, сформировавшимися в послеоперационном периоде.

Наружные панкреатические свищи наблюдались в 13,3% случаев. Им проводилась фистулография и ЭРПХГ. Во всех случаях свищ был связан с главным панкреатическим протоком. Основной причиной незаживления свищей было полное пересечение главного панкреатического протока, а в некоторых случаях - стриктура в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки или устья вирсунгова протока, поддерживающие интрапанкреатическую гипертензию. Им выполнены следующие операции: продольный панкреатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру-петле - 3, панкреатодуоденальная резекция -1, иссечение свища - 1, эндоскопическая вирсунготомия и иссечение свища -1, ЭПСТ и продольный панкреатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру - петле -1 больному.

Всего лечилось 12 больных с хроническими посттравматическими псевдокистами (ПК). Вид лечения выбирался в зависимости от локализации и осложнений ПК, ее связи с главным панкреатическим протоком, наличия выраженной интрапанкреатической гипертензии (препятствие в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки или устья вирсунгова протока), а также состояния паренхимы поджелудочной железы. Мы выделяем три основных вида лечения ПК: ультразвуковая диапевтика, дренирующие операции, резецирующие опера-

ции. Необходимо отметить, что сформировавшиеся ПК плохо поддаются лечению с помощью диапевтических манипуляций под контролем ультразвука. Нами успешно осуществлялось дренирование ПК под ультразвуковым контролем только у 2 пациентов, у троих потребовалось дополнительное склерозирование полости кисты; цистоеюноа-настомоз на выключенной по Ру петле выполнили у 2, цистогастроа-настомоз - у 2 и дистальную резекцию ПЖ с псевдокистой и селезенкой - у 3 пациентов.

5 больным с хроническим посттравматическим панкреатитом выполнены различные оперативные вмешательства. При локализации процесса, преимущественно в головке поджелудочной железы у одного человека была механическая желтуха и сдавление нисходящей части двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка. Этому больному первым этапом проводилось чрескожная декомпрессионная холецис-тостомия под ультразвуковым контролем, а вторым этапом выполнена панкреатодуоденальная резекция. У двух больных произведена дис-тальная резекция ПЖ по поводу множественных интрапанкреатических кист и мелких абсцессов. Двоим больным с вирсунголитиазом и деформированным вирсунговым протоком наложен продольный панкреатико-еюноанастомоз.

Летальных исходов среди всех оперированных нами больных с посттравматическими осложнениями на ПЖне было.

Таким образом, хирургическое лечение этих пациентов проводится по принципам оказания помощи при осложненных формах хронического панкреатита и должно выполняться в учреждениях, располагающих достаточным опытом всех видов оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

ВЫВОДЫ

1. При травмах ПЖ послеоперационный период у 41,3 % осложняется развитием острого посттравматического (отечная форма) панкреатита, у 22,7% - панкреонекроза, у 8% - формированием псевдокисты поджелудочной железы и у 10,7 % - наружного панкреатического свища. Характер осложнения зависит не только от тяжести повреждения поджелудочной железы, но и от вида оперативного вмешательства.

2. Изолированная травма ПЖ I степени тяжести (подкапсульная гематома) не требует хирургического лечения. При сочетанной травме брюшной полости с повреждением ПЖ I степени тяжести (подкапсульная гематома) объем вмешательства на ПЖ ограничивается ре-

визией и дренированием сальниковой сумки.

3. Гемостаз при разрывах ПЖ осуществляется с помощью прецизионного шва на кровоточащий сосудистый пучок железы без грубого захвата ее ткани, что в 1,4 раза (на 26,2%) снижает число послеоперационных осложнений. При абдоминизации ПЖпо поводу травмы главного панкреатического протока наружный панкреатический свищ под влиянием консервативной терапии закрывается у 71% больных. Наложение каркасного шва на рану ПЖ в 100% случаев сопровождается развитием тяжелых посттравматических осложнений.

4. Использование ультрафильтрации, УФО крови, иммунокоррекции "Полиоксидонием" и раннего энтерального зондового питания в комплексном лечении острого посттравматического панкреатита на 28% снижает число осложнений за счет уменьшения выраженности эндогенной интоксикации, стимуляции иммунной системы, адекватного восполнения белково-элекгролитных потерь организма и быстрейшей нормализации моторной функции кишечника.

5. При тяжелых повреждениях ПЖ в 16,5% случаев в отдаленном периоде возникают хронические осложнения, требующие выполнения различного вида сложных оперативных вмешательств в условиях специализированных отделений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Травма ПЖ чаще всего отмечается при сочетанных и комбинированных повреждениях, что обуславливает тяжесть состояния пациентов. Основными инструментальными методами экстренной диагностики являются УЗИ, лапароскопия, лапароцентез. Экстренность оперативного вмешательства в основном диктуются продолжающимся кровотечением или перитонитом вследствие сочетанной травмы. С помощью интраоперационного УЗИ объективизируется тяжесть повреждения ПЖ.

2. Согласно проведенным исследованиям рекомендуется: не производить вмешательств на ПЖпри подкапсульных гематомах и паренхиматозных ушибах; при кровотечениях показано осуществление гемостаза с помощью прецизионного шва только на сосудистый пучок без захвата ткани; необходимо отказаться от наложения каркасного шва при любом виде травматического повреждения ПЖ; при повреждениях главного панкреатического протока предпочтение следует отдавать абдоминизации ПЖ с формированием панкреатического свища, который в большинстве случаев закрывается под влиянием консервативной терапии; выполнение резецирующих операций в эк-

стренных ситуациях по типу некрэктомии показано в случаях раз-мозжения дистальных участков ПЖ.

3. Тяжелая травма ПЖ в послеоперационном периоде всегда сопровождается возникновением специфических осложнений (панкреатит, ПК или панкреатический свищ). Осложнения посттравматического панкреатита в виде псевдокисты, отграниченного скопления жидкости или абсцесса различной локализации эффективно лечится с помощью диапевтических чрескожных ультразвуковых манипуляций. Многофакторное позитивное действие ультрафильтрации и УФО-крови, иммуномодулятора "Полиоксидоний" и раннего энте-рального зондового питания позволяет рекомендовать их в комплексное лечение послеоперационных осложнений. Лечение хронических постгравматических осложнениях (хронический панкреатит, ПК и панкреатический свищ) проводится после специального обследования (УЗИ, КТ и ЭРПХГ) вторым этапом в специализированном отделении.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты хирургического лечения травм поджелудочной железы II 8-я международная конференция хирургов - гепатологов стран СНГ, "Вахидовские чтения", Ташкент, 26 - 28 октября 2000: Тезисы докладов / Анналы хир. гепатологии . - 2000. - №2, Т.5. - С. 176 (соавт. P.M. Евтихов, С.Н. Шурыгин, Е.Ю. Евтихова).

2. Оценка результатов применения сшивающих аппаратов фирмы "Auto Suture" в хирургии желудочно-кишечного тракта II Мат. науч.-прак. конф. "Актуальные вопросы практической медицины": Тезисы докладов, -г. Лермонтов. -2000. - С. 65-66 (соавт. С.Н. Шурыгин, P.M. Евтихов, Е.Ю. Евтихова).

3. Острая абдоминальная хирургическая патология // Монография. -Москва - Иваново - Киров - Ярославль - Владимир - Ковров.: "МИК', 2000. -482 с. (соавт. P.M. Евтихов, В.А. Журавлев, A.M. Шулутко,

B.В. Рыбачков, А.В. Кодин, С.Н. Шурыгин, В.И. Сирота).

4. Хирургические болезни // Учебник для мед. вузов. - Москва - Иваново - Ярославль - Нижний Новгород - Казань - Владимир - Киров

- Тула.: "МИК", 2001. - 640 с. (соавт. P.M. Евтихов, В.А. Журавлев, A.M. Шулутко, А.А. Чумаков, В.И. Кукош, В.И. Сирота, С.Н. Шурыгин, В.В. Лазарев).

5. Применение ультрафильтрации с УФО крови и медикаментозной иммунокоррекции при травматических повреждениях органов панк-реатодуоденальной зоны //Тюменский медицинский журнал. -2000.

- №3 - 4. - С. 57-58 (соавт. Е.Ю. Евтихова, С.Н. Шурыгин, P.M. Евтихов).

6. Лечение больных с травмами поджелудочной железы // 3-я научно-практическая конференция хирургов Северо-Запада России и 24-я

- Республики Карелия: Тезисы докладов. - Петрозаводск. - 2001. -

C. 57-58 (соавт. P.M. Евтихов, В.В. Золотухин, Е.Ю. Евтихова).

7. Применение ультрафильтрации крови, энтеросорбции и медикаментозной иммунокоррекции в комплексном лечении перитонита// Мат. науч.-практ. конф. "Общие вопросы хирургической инфекции". - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 190-191 (соавт. P.M. Евтихов, Д.И. Моисе-енков, Е.Ю. Евтихова).

8. Комплексное лечение перитонита у больных пожилого и старческого возраста // Сборник науч. трудов "Актуальные вопросы гериатрии". - С.-Петербург. - 2001. - С. 122-123 (соавт. Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов).

9. Хирургическое лечение травматических разрывов поджелудочной

железы // Мат. 36-й науч.-практ. конф., посвященной 200-летию Ульяновской областной клинической больницы "Проблемы и перспективы здравоохранения". - Ульяновск, 2001.-С. 187-188(соавт. Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов).

10. Лечение травматических повреждений органов гепатопанкреатоду-оденальной зоны // Мат. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы практической медицины", посвященной 50-летию медико-санитарной части № 101. - Лермонтов, 2001. - С. 47-50 (соавт. P.M. Евтихов, С.Н. Шурыгин, Е.Ю. Евтихова).

11. Лечение раневой инфекции после травматических повреждений органов гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных пожилого и старческого возраста//Мат. 1-й межрегиональной науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии". - Ярославль, 2001. -С. 147-148 (соавт. RM. Евтихов, С.Н. Шурыгин, Е.Ю. Евтихова).

12. Результаты лечения псевдокист поджелудочной железы с помощью малоинвазивных технологий И Мат. пленума правления "Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ'. - Пермь, 2001. - С. 108-109 (соавт. P.M. Евтихов, Е.Ю. Евтихова, С.Н. Шурыгин).

13. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы // Вестник Ивановской государственной медицинской академии. -2001. - №1. - С. 55-56 (соавт. Е.Ю. Евтихова, P.M. Евтихов).

14. Результаты комплексного лечения распространенного перитонита с использованием иммунокоррекции, энтеросорбции, ультрафильтрации и УФО крови // Мат. Всероссийской конф. хирургов. - Пятигорск, 2001. - С. 64-65 (соавт. P.M. Евтихов, Е.Ю. Евтихова, С.Н. Шурыгин).