Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивные вмешательства в лечении больных с доброкачественными заболеваниями печени

На правах рукописи

005048370

ТОЛСТИКОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 « ЯН6 2013

Казань-2013

005048370

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Красильников Дмитрий Михайлович

Официальные оппоненты:

- Федоров Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

- Чикаев Вячеслав Федорович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_;_2013г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.033.01 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного

профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

JI.M. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается значительный рост количества больных с заболеваниями органов гепатобилиарной области, в частности её кистозных поражений, частота выявления которых достигает 1-5% [Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Шишин К.В. и соавт., 2006; Гальперин Э.И. и соавт., 2011; Ammori B.J. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2004; Mazza O.M. et al., 2009]. Доброкачественные заболевания печени (ДЗП), к которым относятся непаразитарные кисты, поликистоз, абсцессы и эхинококкоз печени, наблюдаются в 24,5% случаев всех заболеваний этого органа, и сохраняется тенденция к увеличению числа этого вида патологии [Шалимов А.А., 1993; Гранов A.M., Анфилова JI.B., 1994; Мовчун А.А., 1996; Назыров Ф.Г. и соавт., 1999; Caremani M. et al., 1996; Giuliante F. et al., 2003]. Рост заболеваемости связан также с широким использованием современных методов диагностики: ультрасонографии, компьютерной томографии [Вилявин М.Ю., 1996; Благитко Е.М., 1999; Пышкин С.А. и соавт., 2003; Харченко В. П., 2007; Johannsen Е.С. et al., 2000; Smego R.A. et al., 2003; Gall T.M. et al., 2009]. Между тем, истинное увеличение количества больных с ДЗП, ставит эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии [Афендулов С. А. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Вишневский В.А., 2003; Gigot J.F. et al., 2001; Petri A. et al., 2002]. Скудность и неспецифичность клинических проявлений, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика ДЗП обуславливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение, перфорация [Даминова Н.М., 2008; Parenti R. et al., 1991; Perez M.J., 2004]. Большие образования центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии, формированием цистобилиарных свищей [Альперович Б.И. и соавт., 2010; Ishikawa H. et al., 2002, Lermite E. et al., 2002; Rajagopal K.V., 2004; Buyse S., et al. 2004].

В настоящее время достаточно подробно освещены проблемы диагностики непаразитарных кист печени (НКП), абсцессов, эхинококкоза печени, возможности хирургического и в том числе лапароскопического методов их лечения [Стрекаловский В.П., 2002; Шишин К.В. и соавт., 2006; Старков Ю.Г., 2008; Gigot J.F., 1996; Flamingo P. et al., 2003; Szabo L.S., 2006]. Вместе с тем, по нашему убеждению, недостаточно в практическую хирургию внедрены современные методы оперативного лечения ДЗП, одними из которых являются чрескожные пункционные и дренирующие вмешательства под ультразвуковым (УЗ) наведением.

Таким образом, вопросы выбора оптимального метода хирургического лечения, в каждом конкретном случае, остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования данной программы, поиска и внедрения эффективных, малотравматичных методов хирургических пособий у больных с ДЗП.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кистами, абсцессами и

эхинококкозом печени путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма методов малоинвазивной хирургии.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм, новые хирургические инструменты для малоинвазивных вмешательств у больных с доброкачественными заболеваниями печени.

2. Определить показания и внедрить малоинвазивные оперативные вмешательства в лечении больных с кистами и абсцессами печени.

3. Определить показания, разработать и внедрить методы малоинвазивных вмешательств у больных с эхинококковыми поражениями печени.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения у больных с доброкачественными заболеваниями печени при использовании традиционных и малоинвазивных методов оперативных вмешательств.

Научная новизна. Оптимизированы диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с кистами и абсцессами печени на основании проведенного сравнительного анализа современных методов диагностики и лечения больных с ДЗП. Уточнены показания и противопоказания к проведению открытых традиционных операций и чрескожных вмешательств под УЗ наведением у больных с ДЗП. Усовершенствована методика малоинвазивных вмешательств у больных с ДЗП. Доказана эффективность разработанных и внедренных новых хирургических инструментов для малоинвазивных вмешательств у больных с ДЗП. Созданные иглы троакарного типа, с большим диаметром, улучшенной проникающей способностью и визуализацией в ультразвуковых лучах, имеют на рабочем конце боковые отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей. При использовании игл значительно снижается частота рецидивов, послеоперационных осложнений, сокращается время пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального метода оперативного лечения больных с кистами, бактериальными абсцессами и эхинококкозом печени с использованием малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением, в зависимости от локализации, наличия множественного поражения печени и близости к магистральным сосудам. При больших или множественных абсцессах печени их пункционная санация может быть использована как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием.

Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением при лечении непаразитарных кист, абсцессов, эхинококкоза печени.

Применение чрескожных пункционно-дренирующих операций под УЗ наведением у больных с кистами и абсцессами печени улучшает результаты

хирургического лечения: снижает частоту рецидивов, и осложнений, уменьшает время пребывания больных в стационаре.

Усовершенствованная и детально изложенная в работе методика пункций и дренирования под УЗ наведением ДЗП позволяет уменьшить число возможных интра - и послеоперационных осложнений, связанных с техническими трудностями в ходе операций, и тем самым улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании общества хирургов РТ (Казань, 2010); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011); XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2010); XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 257 источника, из которых 112 публикаций иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Открытые операции показаны при больших размерах образований в печени, имеющихся осложнениях основного заболевания, неэффективности пункционно-дренирующих методов лечения, подозрении на малигнизацию, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения. Традиционный хирургический метод лечения больных с эхинококкозом печени остается методом выбора при больших эхинококковых кистах печени (ЭКП) с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском возникновения осложнений.

2. Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства с использованием, разработанного инструментария, являются методом выбора у больных с кистами и непаразитарными абсцессами печени. У больных с эхинококковыми кистами печени чрескожная пункцИонная эхинококкэктомия, выполненная по строгим показаниям, имеет существенные преимущества перед традиционной открытой операцией, обусловленные малой травматичностью, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, количеством послеоперационных осложнений.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные сравнительного анализа результатов хирургического лечения 344 больных с доброкачественными заболеваниями печени: кистами, бактериальными абсцессами, эхинококкозом. Данные пациенты находились в клинике хирургических болезней №1 КГМУ на базе отделения абдоминальной и гнойной хирургии ГАУЗ Республиканской клинической больницы МЗ РТ за период с января 1997 по декабрь 2011г.г.

Из 344 больных 182 (52,9%) составили пациенты с кистами и поликистозом печени, 118 (34,3%) - с бактериальными абсцессами печени, 44 (12,8%) - с эхинококкозом печени. Все пациенты были разделены на две группы. Группу сравнения составили 83 пациента, у которых использовались традиционные методы оперативного лечения открытым, трансабдоминальным доступом и с помощью видеолапароскопии. В основную группу вошли 261 пациент, оперативное лечение которым выполнено малоинвазивными методами под ультразвуковым наведением (табл. 1).

Таблица 1

Данные о характере заболеваний оперированных больных_

Нозологические формы Количество больных Всего

Основная Группа сравнения (п - 344)

группа (п - 261) (п- 83)

Абс. % Абс. % Абс. %

Кисты и поликистоз печени 149 43,3 33 9,6 182 52,9

Абсцессы печени 94 27,3 24 7 118 34,3

Эхинококкоз печени 18 5,2 26 7,6 44 12,8

Итого 261 75,8 83 24,2 344 100

Соотношение мужчин и женщин в группах с доброкачественными заболеваниями печени представлено в таблице 2. Кистами и поликистозом печени преимущественно страдали женщины 130 (71,5%), что является особенностью данной патологии. По поводу бактериального абсцесса печени оперировано мужчин - 75 (63,5%), женщин - 43 (36,5%). Хирургическое лечение эхинококкоза печени проведено в 18 (41%) случаях мужскому полу, в 26 (59%) наблюдениях женскому.

Таблица 2

Распределение больных по полу и нозологиям_

Кисты и поликистоз печени (п - 182) Абсцессы печени (п-118) Эхинококкоз печени (п - 44) Всего (п - 344)

Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

52 28,5 130 71,5 75 63,5 43 36,5 18 41 26 59 145 42Д 199 57,8

Возраст пациентов варьировал от 15 до 80 лет (табл. 3). Средний возраст 49,94±1,4 года.

Таблица 3

Возраст, лет Количество больных Всего(п - 344)

Кисты печени Абсцессы печени Эхинококкоз печени

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 21 5 2,7 2 1,7 5 11,4 12 3,5

21-40 22 12,1 23 19,5 15 • 34 60 17,4

41-60 94 51,7 57 48,3 17 38,6 168 48,8

61-80 61 33,5 36 30,5 7 16 104 30,2

Итого 182 52,9 118 34,3 44 12,8 344 100

При постановке диагноза ДЗП нами использован комплекс диагностических исследований, включающий в себя клинические, лабораторные, инструментальные и морфологические методы.

Сбор анамнеза, данные физикального обследования имели определяющее значение, при назначении плана обследования, постановке окончательного диагноза. При сборе анамнеза уделяли особое внимание характеру проявлений заболевания, динамике его развития, выявляли признаки возможных сопутствующих клинических проявлений и развития осложнений, а также признаки сочетанных поражений и наличие сопутствующих заболеваний.

Основными клиническими симптомами ДЗП являлись боли в правом подреберье периодического характера, лихорадка, озноб, желтуха, потеря массы тела, диспепсический синдром, тошнота, чувство тяжести в животе после приема пищи. У 114 (33,1%) больных пальпаторно определялось опухолевидное образование тугоэластической консистенции, разной величины в правом подреберье и увеличение размеров печени (табл. 4).

Тяжесть состояния больных и эффективность лечения оценивали по динамике лабораторных показателей. Определяли общий анализ мочи, изучали динамику биохимических и коагуляционных показателей: концентрацию билирубина, содержание общего белка и активность АСАТ, АЛАТ, содержание ионов калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы крови, концентрацию фибриногена, протромбиновый индекс.

Таблица 4

Основные клинические признаки у пациентов с ДЗП___

Симптомы Количество наблюдений

Абс. %

Боли в правом подреберье периодические 215 62,5

Боли в правом подреберье постоянные 82 23,8

Боли в эпигастрии и левом подреберье 49 14,2

Слабость 298 86,6

Лихорадка>38 °С 79 22,9

Ощущение тяжести в правом подреберье 146 42,4

Гепатомегалия 114 33,1

Тошнота 56 16,2

Рвота 28 8,1

Похудание 57 16,5

Желтуха 18 5,2

Бессимптомное течение 46 13,3

Основными диагностическими исследованиями при ДЗП являются инструментальные методы. Обзорная рентгенография грудной клетки производилась с целью исключения сочетанного поражения легких. Одновременно с этим, оценивали высоту стояния куполов диафрагмы, наличие участков обызвествления в проекции печени, выявляя косвенные признаки объемного образования печени. Информативность исследования во многом зависела от расположения и состояния эхинококковой кисты, непаразитарных кист и абсцессов. При анализе результатов вышеуказанных инструментальных методов, нами определена их достоверность, путем подсчета числа совпадений результатов метода с интраоперационной находкой (табл. 5).

Таблица 5

Инструментальные методы исследования, выполненные больным с ДЗП и

количество достоверных исследований

Инструментальные методы Количество Количество

исследования исследованных достоверных

больных исследований

Абс. % Абс. %

Ультразвуковое исследование 344 100 320 93

РКТ ОБП 190 55,2 186 97,9

Фистулография 65 18,9 43 66,2

Рентгенография ЖКТ 325 94,4 143 44

УЗИ показано всем больным с подозрением на ДЗП, являясь общепризнанным методом неинвазивной диагностики и основным методом в динамическом наблюдении за размерами и структурными особенностями патологических образований в печени. УЗИ выполнялось всем больным с использованием ультразвуковых аппаратов «Philips HDL 5000» и «Philips iU

22». Оно позволяло судить о размерах, взаимоотношении с внутрипеченочными структурами, числе патологических образований, их локализацию по сегментам печени. При исследовании кисты печени имеют характерную ультразвуковую картину в виде анэхогенного образования шаровидной или овоидной формы с тонкой капсулой (до 1—-1,5 мм), ровными наружным контуром и внутренней поверхностью.

При УЗИ абсцесс печени определяется как очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями, который обычно имеет гипоэхогенную структуру.

Учитывая, что при эхинококкозе печени возможен множественный и сочетанный характер поражения, у всех больных было обязательным проведения УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, позволяющее не только установить диагноз эхинококкоза печени, но и определить стадию развития паразита. Ультразвуковая картина эхинококковых кист отличается значительным полиморфизмом в зависимости от стадии жизнедеятельности кисты, степени кальциноза фиброзной капсулы, наличия дочерних кист. Для кист содержащих множество дочерних пузырей на эхограмме характерно наличие неоднородных округлых включений размерами от 10 до 35 мм, плотно прилежащих друг к другу, внутри материнской кисты, напоминающая «рыбью чешую», что может играть существенную роль в определении морфологических модификаций эхинококкоза печени. Достоверные результаты УЗИ получены у 320 обследованных больных, что составило 93% (р<0,05).

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости была произведена 190 (55,2%) больным в отделении лучевой диагностики ГАУЗ Республиканская клиническая больница МЗ РТ с помощью спирального рентгеновского компьютерного томографа «HiSpeed NX/i Pro». КТ проводили для дифференциальной диагностики непаразитарных кист, поликистоза, абсцессов и эхинококкоза печени, для исключения злокачественных опухолей печени, наличия первично множественного поражения органов, а также для выбора! доступа вмешательства, определения показаний к методу оперативного лечения в зависимости от локализации кист и абсцессов, распространенности процесса, стадии развития паразита, характера осложнений. Достоверные результаты КТ получены у 186 обследованных больных, что составило 97,9%.

Во всех 344 (100%) наблюдениях выполняли морфологическую верификацию патологических изменений. При чрескожном лечении под УЗ наведением в 261 наблюдении, материал для цитологического исследования, брали в ходе пункционного вмешательства, и результат являлся окончательным диагностическим критерием. Цитологическое исследование проводили по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942) в модификации О.С. Сергель и З.Н. Гончаровой (1990). Полученные мазки-отпечатки высушивали и фиксировали в смеси Никифорова с последующим окрашиванием по Романовскому - Гимзе. В остальных наблюдениях проводили гистологическое исследование стенки кисты, удаленной во время открытых оперативных и лапароскопических вмешательств. Во всех наблюдениях в ходе морфологической верификации были исключены признаки опухолевого генеза

образования. Проведено морфологическое исследование хитиновых оболочек эхинококковых кист печени, удаленных во время оперативного вмешательства, для изучения их структуры в зависимости от стадии жизнедеятельности паразита. Морфологические исследования проведены в патологоанатомическом отделении РКБ, под световым микроскопом с увеличением до 400 раз, окраской гематоксилин - эозином.

Бактериологические исследования проводились в Республиканском бактериологическом центре ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» и заключались в идентификации видового состава микрофлоры, определении чувствительности к антибиотикам, а также количественной оценке микробного роста. При этом руководствовались приказом Минздрава СССР № 535 от 22.02.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» (Борисов Л.Б. и соавт., 1993).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Настоящая работа является клиническим исследованием, проведенным по трем взаимосвязанным направлениям, в котором на основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных с ДЗП при применении традиционных и малоинвазивных методов операций с использованием, разработанного нами инструментария, определены показания и оптимальные варианты оперативных вмешательств при кистах, абсцессах и эхинококкозе печени.

В числе особо важных проблем, стоящих перед хирургом являлись определение показаний к методу оперативного лечения, в зависимости от локализации кист и абсцессов, распространенности процесса, стадии развития паразита, характера осложнений, выбора операционного доступа. Переходя к вопросам хирургического лечения различных клинических форм ДЗП, следует отметить, что на основании сравнительного анализа результатов операций, нами уточнены показания и противопоказания к оперативным вмешательствам.

По поводу кист и поликистоза печени традиционное хирургическое лечение проведено 33 пациентам. В данной группе преобладали оперативные вмешательства паллиативного характера. Вскрытие и наружное дренирование кисты выполнено в 9 наблюдениях (27,3%), рецидивы заболевания после таких вмешательств возникли у 2 больных (6,1%). В последующем, потребовалось выполнение повторных операций. Это послужило основанием в дальнейшем шире использовать радикальные операции - анатомические и атипичные резекции печени. На основании многолетнего изучения результатов оперативны* вмешательств у больных с кистами и поликистозом печени, нами определены показания к резекции печени: множественные кисты печени в пределах одной анатомической области; крупные солитарные кисты с развитой капсулой, занимающие всю анатомическую область печени; краевое расположение солитарных кист среднего и крупного размеров. Были произведены 10 резекций печени: 3 типичные (сегментэктомия), 5 атипичных резекций печени, 2 правосторонних гемигепатэктомий.

Средний срок пребывания в стационаре, у больных в группе сравнения, составил 18±1,6 койко-дней. При наблюдении в течение 5 лет у 22 пациентов отмечено исчезновение кист, а у 6 уменьшение размеров кист с 8,1±1,2 до 1,4±0,3 см, в среднем 19±3% первоначального диаметра кисты (р<0,05). Летальных исходов не было.

В последние годы широко стали применяться чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства при лечении больных с кистами печени. При проведении малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением мы применяли медицинскую дренажную иглу ультразвуковой визуализации собственной разработки. Это игла троакарного типа, длина иглы - 200мм, внутренний диаметр - Змм, внешний - 3,2мм. Рабочий конец иглы завальцован до размеров троакара, что улучшает её проникающую способность. Главной технической задачей являлось повышение ультразвуковой визуализации иглы. С этой целью, на рабочем конце иглы были нанесены углубления, неправильной геометрической формы, размером от 10 мкм до 1000 мкм, выполненные методом плазменно-электролитной обработки, расположенные под разными углами к длинной оси трубки. Конструктивные особенности иглы позволяют безопасно и точно проводить диагностические и лечебные пункционные вмешательства. При этом размеры иглы способствуют достижению, даже глубоко расположенных жидкостных образований, быстрому их опорожнению, а боковые отверстия оберегают от эффекта присасывания и травматизации

Рисунок 1. Медицинская дренажная игла ультразвуковой визуализации, ООО «Медфизприбор», Казань.

На основании изучения данных клинико-объективного, лабораторного, инструментальных исследований больных с кистами и поликистозом печени нами определены показания и противопоказания к малоинвазивным методам лечения. Показаниями к малоинвазивным методам лечения больных с НКП под УЗ наведением считаем наличие кисты более 30 мм в диаметре, с

расположением кисты в воротах печени, со сдавлением билиарного тракта или явлениями портальной гипертензии, нагноением кисты. Больные с кистами диаметром до 30 мм подлежат диспансерному наблюдению. Противопоказаниями к вмешательствам под УЗ наведением считаем кровотечение в полость кисты, её связь с желчными протоками, разрыв кисты, тяжелое нарушение свертывающей системы крови, высокий операционно-анестезиологический риск (по шкале ASA IV-V).

Малоинвазивные пункционно-дренирующие методы лечения кист и поликистоза печени под УЗ наведением выполнены 149 больным, что позволило значительно снизить фактор инфицирования и операционной травмы, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией. Используя чрескожные вмешательства под лучевым наведением, мы решали проблему не только диагностики, но и лечения. Чрескожное пункционное вмешательство позволяет с большой достоверностью определить наличие бактериальной контаминации. Для проведения малоинвазивных операций под УЗ наведением мы применяли метод «свободной руки», т.е. не использовали пункционные адаптеры и щелевые ультразвуковые датчики.

Пункция была однократной в 35 случаях. В 30 наблюдениях потребовалось выполнение 2-3 пункций. В 9 случаях пункционное лечение было неэффективным и произведено дренирование кист, с последующей успешной склеротерапией. В остальных 75 случаях выполнено дренирование НКП. Дренирование НКП проводили по следующим показаниям: нагноение кист, размер кист более 55 мм, кисты расположенные в 3-4 сегменте диаметром более 40мм, неэффективность пункционного лечения. Прежде всего, проводили определение объема поражения, формы, локализации, затем определяли траекторию движения дренирующих устройств.

У 65 • пациентов операция дренирования кисты сочеталась со склеротерапией. В качестве склерозирующего агента использовался 96% этанол, который вводился в остаточную полость кисты через просвет дренажа на 5 минут. После проведения дренирования ежедневно выполняли УЗИ, при необходимости по показаниям КТ. Дренаж в полости кисты находился от 2 недель до 2 месяцев. Показаниями к удалению дренажей считаем отсутствие жалоб у больного, отделяемого по дренажу в течение одной недели, с уменьшением полости кисты до малых размеров, или полная её облитерация.

В основной группе РПО возникли у 10 больных (6,7%), в группе сравнения у 7 больных (21,1%). Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 7,2±1,6 койко-дней.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки 1 до 7 лет. Для оценки эффективности лечения проводили УЗИ в динамике (3, 6, 12, 24 месяЦа) с целью оценки размеров остаточной полости. За время наблюдения у 8 (5,3%) больных размеры кист увеличились с исходных 2,0 см до 5,0 см. Больным в последующем была выполнена пункционная склеротерапия. У оставшихся 32 (21,5%) пациентов, образования в печени не увеличивались. Летальных исходов в обеих группах не наблюдалось.

Таким образом, на основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с кистами и поликистозом печени, традиционные операции по-прежнему являются эффективным методом лечения. Однако их следует выполнять по строгим показаниям. При больших, рецидивных и осложненных кистах, с кровотечением в полость кисты, механической желтухе, разрыве кисты, её связи с желчными протоками, подозрении на паразитарный или опухолевый характер, сочетании с другой патологией, требуется традиционное оперативное лечение.

Подводя итог первой части работы, относящийся к лечению больных с кистами и поликистозом печени, следует отметить, что нами использован дифференцированный подход к выбору оптимального метода лечения, что позволило в ряде наблюдений избежать открытых операций, снизить количество послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания, время пребывания пациентов в стационаре. Это дает основание сделать вывод о том, что методом выбора в лечении непаразитарных кист печени являются пункционно-дренирующие вмешательств под УЗ наведением.

В последние десятилетия отчетливо наметилось стремление добиться улучшения результатов лечения пациентов с абсцессами печени, путем разработки и внедрения в практику методов малоинвазивной хирургии. Большое количество ранних послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения больных с абсцессами печени, побудило нас к пересмотру хирургической тактики и применению малоинвазивных лечебных вмешательств в качестве альтернативы традиционным операциям. Успехи, достигнутые нами при применении малоинвазивных технологий в лечении больных с абсцессами печени, позволяют использовать данные методики у большинства пациентов.

Во второй части работы, нами проведен сравнительный анализ лечения 118 больных с абсцессами печени, у которых в 94 наблюдениях малоинвазивные вмешательства под УЗ наведением оказались законченным хирургическим пособием. Из 118 пациентов, 24 (20,3%) проведено традиционное хирургическое лечение, из них у 18 (75%) больных, операция заключалась во вскрытии, санации абсцесса и его дренировании. При хирургическом лечение больных с абсцессами печени, в ряде наблюдений, выполняли её резекцию. Показаниями к резекции являлись множественные абсцессы печени в пределах одной анатомической области, крупные абсцессы, занимающие всю анатомическую область печени. При краевом расположении абсцесса в 3 случаях выполнили атипичную краевую резекцию печени, а в 3 наблюдениях, где множественные абсцессы располагались в одной доле печени, нами была произведена гемигепатэктомия. Средний койко-день составил 19,5±1,6. В течёние 5 лет у 4 пациентов были рецидивы заболевания, в дальнейшем пациенты повторно оперированы.

Показания для малоинвазивных оперативных вмешательств под УЗ наведением при абсцессах печени такие же, как и при традиционном хирургическом лечении. Главным отличием являются размеры абсцессов, наличие осложнений. В процессе исследования нами установлены

противопоказания для малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением, которые заключались в отсутствии визуализации, безопасной траектории движения инструмента, наличии распространенного перитонита, тяжелых нарушениях свертывающей системы крови, высоком операционно-анестезиологическом риске по шкале ASA IV-V.

При проведении малоинвазивных операций под УЗ наведением использовался метод свободной руки, то есть без пункционных адаптеров. Метод свободной руки позволял применять пункционные иглы и дренажи любой толщины, что является определяющим при наличии нескольких абсцессов, кроме того метод свободной руки дает возможность обойти сосуды, желчные протоки и отодвигать их, достигая намеченной цели. Расположение, размеры, количество и форма абсцессов определяли дальнейшую тактику. Нами был разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с абсцессами печени. Наш опыт показывает, что при поверхностных абсцессах печени диаметром до 20 мм необходимо проводить пункционную санацию без дренирования. Методика, используемая для дренирования, определяется «глубиной» мишени и линейностью траектории. Мы считаем, что если размеры абсцесса более 50 мм, по данным УЗИ или КТ, необходимо устанавливать два дренажа, что обеспечивает адекватность дренирования и не оставляет не дренированных участков. При «глубоком» расположении абсцесса, дренирование проводится по методике стилет-катетер, при поверхностном расположении, проводится дренирование по двухступенчатой методике. Диаметр устанавливаемых дренажей 8-18 Fr. После дренирования полость абсцесса санируется растворами антисептиков. Санация должна проводиться ежедневно под контролем УЗИ. Чрескожное дренирование бактериальных абсцессов печени под лучевым наведением было выполнено 94 пациентам. Показаниями для удаления дренажей являлись отсутствие отделяемого по дренажу в течение одной недели, в совокупности с ультразвуковыми данными и клинической картиной. Больные находились на стационарном лечении не более 10 дней. Дальнейшее лечение проводилось амбулаторно, больные и поликлинические врачи обеспечивались подробными памятками и инструкциями.

Средний срок пребывания больных в стационаре составил 9,2±0,6 койко-дней. Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет. В 4 случаях малоинвазивное лечение расценено как неэффективное, при этом сохранялись остаточная полость и отделяемое по дренажу более 3 месяцев. В дальнейшем пациенты повторно оперированы традиционным открытым способом. Летальных исходов не наблюдалось.

Таким образом, на основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с абсцессами печени традиционные операции следует выполнять по строгим показаниям, особенно у больных при рецидиве й неэффективности пункционно-дренирующих методов под УЗ наведением, подозрении на паразитарный или опухолевый характер ДЗП, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения. Малоинвазивные методы лечения абсцессов печени с использованием лучевой навигации

являются эффективными способами лечения больных, позволяющие уменьшить количество полостных операций, послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациентов в стационаре. Считаем, что данная методика лечения пациентов с абсцессами печени должна широко применяться у этой категории больных.

В настоящее время общепризнано, что основным и эффективным в лечении эхинококковых кист печени (ЭКП) остается хирургический метод [Вишневский В.А., 2005; Рудаков В.А. с соавт., 2005]. В заключительной части нашего исследования, традиционное хирургическое вмешательство проведено у 26 пациентов с паразитарными кистами печени. Несмотря на множество вариантов лечения эхинококкоза печени, хирургический способ, по нашему мнению, остается основным видом лечения этого заболевания. У 4 (15,4%) больных одновременно с операцией по поводу эхинококкоза печени были выполнены симультанные вмешательства: эхинококкэктомия из брюшной полости - 1 (3,8%), холецистэктомия - 2 (7,7%), спленэктомия - 1(3,8%). Эхинококкэктомия с предварительным вскрытием полости кисты выполнена в 16 (61,5%) наблюдениях, у больных с большими и гигантскими эхинококковыми кистами, осложненными нагноением, с плотной, ригидной и нередко кальцинированной стенкой. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялся 30% раствор хлорида натрия с экспозицией 10-12 минут, а также 80% глицерин с экспозицией 8-10 минут, спиртовой раствор йода 5% с экспозицией 8-10 минут. Завершающий этап оперативного вмешательства после вскрытия, опорожнения и обеззараживания остаточной полости, заключался в устранении её полости, либо в полном или частичном удалении фиброзной капсулы кисты и дренировании.

Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена нами у 3 (11,5%) пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты. Резекция печени при краевом расположении эхинококковой кисты, является радикальным хирургическим вмешательством, весьма эффективным в профилактике рецидивных кист в послеоперационном периоде. При тотальном и множественном поражении одной из долей печени в 3 случаях (11,5%) выполнили гемигепатэктомию.

Эхинококкотомия произведена в 3 (11,5%) наблюдениях. Кровоточащие участки краев раны по периметру ушивали обивными швами Ро1узогЬ 0-0. Оставшуюся часть уменьшенной полости устраняли наложением узловых швов. Вынужденная марсупиализация остаточной полости выполнена 1 (3,8%) больному с осложненным эхинококкозом печени.

Наружное дренирование остаточной полости применялось при внутрипеченочном расположении солитарных эхинококковых кист продолговатой или неправильной формы, при невозможности ликвидации остаточной полости ушиванием, ввиду технических трудностей и опасностью повреждения важных анатомических образований печени. После эхинококкэктомии, производили дренирование остаточной полости полихлорвиниловой трубкой 24-27 Рг с боковыми отверстиями.

В ходе проведенного исследования проанализированы отдаленные результаты лечения. Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 10 лет.

К рецидивам отнесены случаи повторного заболевания в сроки до 3-5 лет после перенесенного оперативного вмешательства. Более поздние рецидивы, расценивались как реинвазия эхинококка.

Среди 26 оперированных больных случаев рецидивного эхинококкоза было 3 (11,5%). Полученные результаты, касающиеся рецидивов заболевания, полностью совпадают с мнением Б.И. Альперовича (1994), В.Д. Федорова с соавт. (1994), Graid Ph. S.,(1994) согласно данным, которых, при оперативном лечении эхинококкозов печени частота рецидивов заболевания составляет 314,5%.

В последнее десятилетие оперативному методу лечения ЭКП появилась альтернатива, основанная на малоинвазивных технологиях, и прежде всего заключающаяся в чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением (Бондарчук О.И., 2005; Ким В.Л., 2005; Белеков Ж.0.,2007). Аспирационная эхинококкэктомия под УЗ наведением была выполнена нами 18 больным с ЭКП с интрапаренхиматозной локализацией эхинококковой кисты. Для выполнения чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии мы выработали следующие показания: изолированные эхинококковые кисты, не превышающих в диаметре 100 мм, расположенные в толще паренхимы, ослабленные больные и больные, отказывающиеся от проведения традиционного хирургического лечения, пациенты с операционно-анестезиологическим риском по шкале ASA III, нагноившаяся форма эхинококкоза печени.

Применялась техника PAIR PD - Puncture, Aspiration, Injection, Re-Aspirasion, Percutaneous Drainage. (Гаврилин A.B. и др., 2002 г., Ersan А. 2001), Для дренирования кисты использовали метод стилет-катетер, который наиболее герметичен. После попадания в полость ЭКП стилет извлекали, а дренаж фиксировали к коже. Использовали изогнутые дренажные катетеры 1218 Fr, а также типа «свиной хвост».

Через катетер вначале производили максимальную аспирацию содержимого кисты. Далее полость неоднократно промывали до чистых промывных вод раствором NaCl (30%) или нагретым до 70 градусов раствором фурациллина по Б.А. Акматову (1994). Интраоперационных осложнений не было.

В раннем послеоперационном периоде у одного пожилого пациента развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, еще в одном наблюдении произошло нагноение остаточной полости кисты. В наших наблюдениях у 8 больных с нагноившейся ЭКП достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции. Сроки полной эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся формах ЭКП в среднем составили 16,3±2,4, а в остальных случаях 22,2±3,4 дней, после проведения чрескожного пункционно-аспирационного лечения. Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 13±2,1 койко-дней.

Летальных исходов в данной группе больных не было.

На основании оценки отдаленных результатов (6 месяцев — 5 лет) применения чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии удовлетворительный результат был отмечен у всех пациентов. Проведенные клинические и инструментальные исследования рецидив заболевания не подтвердили. При УЗИ у 15 больных отмечена полная инволюция кисты, а у 3 -сохранились небольшие остаточные полости.

Таким образом, методы малоинвазивных вмешательств имеют большие преимущества перед традиционными открытыми операциями: малая травматичность, ранняя активизация больных, уменьшение пребывания пациентов в стационаре, снижение РПО. Особенное значение малоинвазивные технологии приобретают в лечении ЭКП у пожилых больных, страдающих клинически значимыми сочетанными патологиями, при высоком операционном риске [Четвериков С.Г., 2005]. В то же время считаем, что ошибочно преувеличивать значимость этих методов, как основного, при лечении больных с данной патологией.

По нашему глубокому убеждению, в комплексном лечении больных с ЭКП необходимо использование в большей степени традиционного хирургического лечения, в разумном сочетании с малоинвазивными методами лечения. На современном этапе хирургического лечения больных с эхинококкозом печени, возникает необходимость переосмысления и унификации тактики традиционных вмешательств, с учетом внедрения в практику новых технологий. Вместе с тем, накопленный опыт использования пункционно-аспирационной эхинококкэктомии пока недостаточен для того, чтобы высказать окончательное суждение о результатах лечения. Остаются спорными и разноречивыми технические аспекты. Необходимо дальнейшее уточнение показаний, а также оптимизация технических приемов данного метода, с целью улучшения результатов, что имеет определенное значение в лечении больных с ЭКП. В работе мы излагаем свое мнение в решении этих вопросов, исходя из накопленного нами опыта, на этом временном этапе и приводим результаты использования чрескожного пункционно-аспирационного лечения ЭКП.

Итак, малоинвазивные технологии в лечении больных с ДЗП, в большинстве случаев являются операциями выбора, и имеют ряд достоверных преимуществ, в сравнении с традиционными открытыми методами. Применение малоинвазивных технологий позволяет значительно снизить травматичность вмешательства без ущерба для радикальности лечения, уменьшить количество послеоперационных осложнений, сроки пребывания больных в стационаре.

Выводы

1. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с доброкачественными заболеваниями печени включает в себя комплексную программу с использованием общеклинических, лабораторных и лучевых методов исследования, в которых приоритетными являются ультрасонография и компьютерная томография. На основании данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии определяются в последующем

лечебная тактика, выбор метода и объема хирургического пособия. Использование во время проведения чрескожных малоинвазивных вмешательств, разработанных специальных пункционных игл, способствует улучшению результатов оперативных вмешательств.

2. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым наведением являются операций выбора у больных с кистами и абсцессами печени. Традиционные открытые операции с кистами и абсцессами печени показаны при образованиях более 20 см в диаметре, имеющихся осложнениях, подозрении на малигнизацию, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения. Резекция печени выполняется у пациентов с множественными поражениями печени и крупных образованиях с развитой капсулой, в пределах одной анатомической области, краевом расположении кист среднего и крупного размеров.

3. У больных с эхинококкозом печени традиционный хирургический метод лечения остается основным и рекомендуется при больших эхинококковых кистах печени с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском разрыва, осложненных кистах. Чрескожная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под ультразвуковым наведением выполняется у больных данной группы согласно разработанным показаниям и имеет существенные преимущества перед традиционной открытой операцией, обусловленные малой травматичностью, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией.

4. На основании проведенного сравнительного анализа результатов хирургического лечения установлено, что при использовании дифференцированного подхода к выбору оптимального метода лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями печени, более широком выполнении малоинвазивных вмешательств, значительно снизилось, как количество производимых традиционных вмешательств до 7,45%, так и ранних послеоперационных осложнений при кистах печени с 21,1% до 6,7%, абсцессах - с 54,2% до 7,5%, эхинококкозе - с 42,3% до11,1%, рецидивов кист печени с 15,2% до 6,7%, абсцессов с 16,7% до 4,3%, эхинококкоза печени с 11,5% до 0%, время пребывания пациента в стационаре с кистами печени с 18±1,6 до 7,2±1,6, абсцессами - с 19,5±1,6 до 9,2±0,6, эхинококкозом - с 29,6±5,4 до13±2,1койко-дней.

Практические рекомендации

1. Больным с непаразитарными кистами печени, в зависимости от размеров и локализации, требуются различные подходы к тактике ведения. При кистах в диаметре до 30 мм и отсутствии клинической симптоматики пациенты подлежат динамическому наблюдению. При множественных непаразитарных кистах более 30 мм и солитарных кистах более 50 мм в диаметре показано выполнение малоинвазивных вмешательств.

2. Тонкоигольная аспирация и дренирование полости кисты под ультразвуковым наведением является операцией выбора у пациентов с непаразитарными кистами печени. При кистозных образования больших размеров, со сложной конфигурацией полости, признаками нагноения,

неэффективности малоинвазивных методов показано применение традиционного метода или видеолапароскопии, с целью вскрытия, обработки, дренирования кистозной полости.

3. У больных с бактериальными абсцессами печени чрескожные пункционно-дренирующие операции являются операцией выбора.

4. Открытые традиционные операции у больных с абсцессами печени выполняются при рецидиве и неэффективности пункционно-дренирующих методов под ультразвуковым наведением, подозрении на паразитарный или опухолевый характер, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения.

5. Чрескожная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия производится при интрапаренхиматозных, рецидивных и нагноившихся формах эхинококкоза печени, а также при высоком операционно-анестезиологическом риске у тяжелого контингента больных.

6. При выполнении чрескожных пункционно-дренирующих операций следует придерживаться разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма и методов проведения оперативных пособий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Толстиков А.П. Минимальноинвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А.П. Толстиков, A.B. Захарова // Медицинский альманах. - 2010. - № 1 (10). - С.151-152 .

2. Толстиков А.П. Минимальноинвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А.П. Толстиков //. XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Материалы конференции, - Казань, 2010. - С. 327-328.

3. Толстиков А.П. Возможности малоинвазивных методов в лечении больных с абсцессами печени / А.П. Толстиков // Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета». - Изд. Санкт-Петербургского университета, 2010. - С. 483-484.

4. Толстиков А.П. Навигационная хирургия в лечении больных с абсцессами печени / А.П. Толстиков // Всероссийская научная конференция посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ. Материалы конференции. — Казань, 2010. — С. 133-134.

5. Красильников Д.М. Минимальноинвазивные методы лечения больных с абсцессами печени / Д.М. Красильников, А.П. Толстиков, М.А. Бородин // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Тезисы докладов XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России й стран СНГ. Уфа: БГМУ, 2010г. - С. 60-61.

6. Толстиков А.П. Навигационная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А.П. Толстиков, М.А Бородин. // XI съезд хирургов России. Материалы съезда. - Волгоград, 2011. — С. 337-338.

7. Красильников Д.М. Хирургическое лечение больных с непаразитарными кистами печени / Д.М. Красильников, А.П. Толстиков // Креативная хирургия и онкология. - 2012. - №1. - С. 141-147.

8. Толстиков А.П. Выбор метода хирургического лечения больных с бактериальными абсцессами печени / А.П. Толстиков // Казанский медицинский журнал. - 2012. - Т.93, №2. - С. 265-269.

Список используемых сокращений АЛАТ - аланинаминотрансфераза АСАТ - аспартатаминотрансфераза

ГАУЗ РКБ МЗ РТ - Государственное автономное учреждение

здравоохранения Республиканская клиническая больница Министерства

здравоохранения Республики Татарстан

ДЗП - доброкачественные заболевания печени

КГМУ - Казанский государственный медицинский университет

КТ - компьютерная томография

НКП - непаразитарная киста печени

ОБП - органы брюшной полости

РПО - ранние послеоперационные осложнения

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗ наведением - ультразвуковым наведением

ЭКП - эхинококковая киста печени

Подписано в печать 17.12.2012г. Формат 60х84'/|б. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-70. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru

Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается значительный рост количества больных с заболеваниями органов гепатобилиарной области, в частности её кистозных поражений, частота выявления которых достигает 1-5% [Кубышкин В.А. и соавт., 2002; Шишин К.В. и соавт., 2006; Гальперин Э.И. и соавт., 2011; Ammori B.J. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2004; Mazza O.M. et al., 2009]. Доброкачественные заболевания печени (ДЗП), к которым относятся непаразитарные кисты, поликистоз, абсцессы и эхинококкоз печени, наблюдаются в 24,5% случаев всех заболеваний этого органа, и сохраняется тенденция к увеличению числа этого вида патологии [Шалимов А.А., 1993; Гранов A.M., Анфилова Л.В., 1994; Мовчун А.А., 1996; Назыров Ф.Г. и соавт., 1999; Caremani M. et al., 1996; Giuliante F. et al., 2003]. Рост заболеваемости связан также с широким использованием современных методов диагностики: ультрасонографии, компьютерной и магниторезонансной томографии [Вилявин М.Ю., 1996; Благитко Е.М., 1999; Пышкин С.А. и соавт., 2003; Харченко В. П., 2007; Johannsen Е.С. et al., 2000; Smego R.A. et al., 2003; Gall T.M. et al., 2009]. Между тем, истинное увеличение количества больных с ДЗП, ставит эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии [Афендулов С. А. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 2000; Вишневский В.А., 2003; Gigot J.F. et al., 2001; Petri A. et al., 2002]. Скудность и неспецифичность клинических проявлений, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика ДЗП обуславливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение, перфорация [Даминова Н.М., 2008; Parenti R. et al., 1991; Perez M.J., 2004]. Большие образования центрального расположения и массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии, формированием цистобилиарных свищей

Альперович Б.И. и соавт., 2010; Ishikawa H. et al., 2002, Lermite E. et al., 2002; Rajagopal K.V., 2004; Buyse S., et al. 2004].

В настоящее время достаточно подробно освещены проблемы диагностики непаразитарных кист печени (НКП), абсцессов, эхинококкоза печени, возможности хирургического и в том числе лапароскопического методов их лечения [Стрекаловский В.П., 2002; Шишин К.В. и соавт., 2006; Старков Ю.Г., 2008; Gigot J.F., 1996; Flamingo P. et al., 2003; Szabo L.S., 2006]. Вместе с тем, по нашему убеждению, недостаточно в практическую хирургию внедрены современные методы оперативного лечения ДЗП, одними из которых являются чрескожные пункционные и дренирующие вмешательства под ультразвуковым (УЗ) наведением.

Таким образом, вопросы выбора оптимального метода хирургического лечения, в каждом конкретном случае, остаются недостаточно разработанными, что, несомненно, требует усовершенствования данной программы, поиска и внедрения эффективных, малотравматичных методов хирургических пособий у больных с ДЗП.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с кистами, абсцессами и эхинококкозом печени путем усовершенствования лечебно-диагностического алгоритма методов малоинвазивной хирургии.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм, новые хирургические инструменты для малоинвазивных вмешательств у больных с доброкачественными заболеваниями печени.

2. Определить показания и внедрить малоинвазивные оперативные вмешательства в лечении больных с кистами и абсцессами печени.

3. Определить показания, разработать и внедрить методы малоинвазивных вмешательств у больных с эхинококковыми поражениями печени.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения у больных с доброкачественными заболеваниями печени при использовании традиционных и малоинвазивных методов оперативных вмешательств.

Научная новизна. Оптимизированы диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с кистами и абсцессами печени на основании проведенного сравнительного анализа современных методов диагностики и лечения больных с ДЗП. Уточнены показания и противопоказания к проведению открытых традиционных операций и чрескожных вмешательств под УЗ наведением у больных с ДЗП. Усовершенствована методика малоинвазивных вмешательств у больных с ДЗП. Доказана эффективность разработанных и внедренных новых хирургических инструментов для малоинвазивных вмешательств у больных с ДЗП. Созданные иглы троакарного типа, с большим диаметром, улучшенной проникающей способностью и визуализацией в ультразвуковых лучах, имеют на рабочем конце боковые отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей. При использовании игл значительно снижается частота рецидивов, послеоперационных осложнений, сокращается время пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость. Практическая значимость работы заключается в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального метода оперативного лечения больных с кистами, бактериальными абсцессами и эхинококкозом печени с использованием малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением, в зависимости от локализации, наличия множественного поражения печени и близости к магистральным сосудам. При больших или множественных абсцессах печени их пункционная санация может быть использована как основной этап дооперационной подготовки перед вскрытием и дренированием.

Определены показания и противопоказания к применению малоинвазивных вмешательств под УЗ наведением при лечении непаразитарных кист, абсцессов, эхинококкоза печени.

Применение чрескожных пункционно-дренирующих операций под УЗ наведением у больных с кистами и абсцессами печени улучшает результаты хирургического лечения: снижает частоту рецидивов, и осложнений, уменьшает время пребывания больных в стационаре.

Усовершенствованная и детально изложенная в работе методика пункций и дренирования под УЗ наведением ДЗП позволяет уменьшить число возможных интра - и послеоперационных осложнений, связанных с техническими трудностями в ходе операций, и тем самым улучшить ближайшие и отдаленные результаты операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Открытые операции показаны при больших размерах образований в печени, имеющихся осложнениях основного заболевания, неэффективности пункционно-дренирующих методов лечения, подозрении на малигнизацию, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения. Традиционный хирургический метод лечения больных с эхинококкозом печени остается методом выбора при больших эхинококковых кистах печени (ЭКП) с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском возникновения осложнений.

2. Чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства с использованием, разработанного инструментария, являются методом выбора у больных с кистами и непаразитарными абсцессами печени. У больных с эхинококковыми кистами печени чрескожная пункционная эхинококкэктомия, выполненная по строгим показаниям, имеет существенные преимущества перед традиционной открытой операцией, обусловленные малой травматичностыо, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией, сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре, количеством послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования.

Основные результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры хирургических болезней №1 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании общества хирургов РТ (Казань, 2010); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011); XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2010); XI съезде хирургов России (Волгоград, 2011); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1 КГМУ, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии КГМА (Казань, 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 257 источника, из которых 112 публикаций иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Лечебно-диагностический алгоритм у больных с доброкачественными заболеваниями печени включает в себя комплексную программу с использованием общеклинических, лабораторных и лучевых методов исследования, в которых приоритетными являются ультрасонография и компьютерная томография. На основании данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии определяются в последующем лечебная тактика, выбор метода и объема хирургического пособия. Использование во время проведения чрескожных малоинвазивных вмешательств, разработанных специальных пункционных игл, способствует улучшению результатов оперативных вмешательств.

2. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым наведением являются операций выбора у больных с кистами и абсцессами печени. Традиционные открытые операции с кистами и абсцессами печени показаны при образованиях более 20 см в диаметре, имеющихся осложнениях, подозрении на малигнизацию, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения. Резекция печени выполняется у пациентов с множественными поражениями печени и крупных образованиях с развитой капсулой, в пределах одной анатомической области, краевом расположении кист среднего и крупного размеров.

3. У больных с эхинококкозом печени традиционный хирургический метод лечения остается основным и рекомендуется при больших эхинококковых кистах печени с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском разрыва, осложненных кистах. Чрескожная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под ультразвуковым наведением выполняется у больных данной группы согласно разработанным показаниям и имеет существенные преимущества перед традиционной открытой операцией, обусловленные малой травматичностыо, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией.

4. На основании проведенного сравнительного анализа результатов хирургического лечения установлено, что при использовании дифференцированного подхода к выбору оптимального метода лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями печени, более широком выполнении малоинвазивных вмешательств, значительно снизилось, как количество производимых традиционных вмешательств до 7,45%, так и ранних послеоперационных осложнений при кистах печени с 21,1% до 6,7%, абсцессах - с 54,2% до 7,5%, эхинококкозе - с 42,3% до11,1%, рецидивов кист печени с 15,2% до 6,7%, абсцессов с 16,7% до 4,3%, эхинококкоза печени с 11,5% до 0%, время пребывания пациента в стационаре с кистами печени с 18±1,6 до 7,2±1,6, абсцессами - с 19,5±1,6 до 9,2±0,6, эхинококкозом - с 29,6±5,4 до13±2,1койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с непаразитарными кистами печени, в зависимости от размеров и локализации, требуются различные подходы к тактике ведения. При кистах в диаметре до 30 мм и отсутствии клинической симптоматики пациенты подлежат динамическому наблюдению. При множественных непаразитарных кистах более 30 мм и солитарных кистах более 50 мм в диаметре показано выполнение малоинвазивных вмешательств.

2. Тонкоигольная аспирация и дренирование полости кисты под ультразвуковым наведением является операцией выбора у пациентов с непаразитарными кистами печени. При кистозных образования больших размеров, со сложной конфигурацией полости, признаками нагноения, неэффективности малоинвазивных методов показано применение традиционного метода или видеолапароскопии, с целью вскрытия, обработки, дренирования кистозной полости.

3. У больных с бактериальными абсцессами печени чрескожные пункционно-дренирующие операции являются операцией выбора.

4. Открытые традиционные операции у больных с абсцессами печени выполняются при рецидиве и неэффективности пункционно-дренирующих методов под ультразвуковым наведением, подозрении на паразитарный или опухолевый характер, сочетании с другой патологией, требующей оперативного лечения.

5. Чрескожная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия производится при интрапаренхиматозных, рецидивных и нагноившихся формах эхинококкоза печени, а также при высоком операционно-анестезиологическом риске у тяжелого контингента больных.

6. При выполнении чрескожных пункционно-дренирующих операций следует придерживаться разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма и методов проведения оперативных пособий.