Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение последствий травматических повреждений печени

На правах рукописи

РГБ ОД

ТЮРЮМИНА

Елена Эдуардовна / 4 ОКТ ооЗ

ДИАГНОСТИКА И МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск -1999

Работа выполнена в Центре реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, объединенном с кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной областной клинической больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.А. Шантуров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.К. Куликов кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Пак

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится " 25 "июня 1999 года в "_" часов на заседании

специализированного ученого совета Д 084.26.02 при Иркутском Государственном медицинском университете (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1999 года.

Ученый секретарь специализированного совета,

доцент Ю.В. Желтовский

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения травматических повреждений печени сохраняет свою актуальность, несмотря на значительный опыт накопленный в неотложной и гнойной абдоминальной хирургии. Особую остроту эта проблема приобретает в связи с увеличением травматизма, возрастанием количества и объема операций на печени и смежных с нею органах. По данным Цыбуляка Г.Н. (1995), Briggs R. et al. (1996), Bujanda L. et al. (1997) травмы печени занимают 3 место среди повреждений брюшной полости. Высокая летальность, составляющая 25-60% (Descottes В. et al., 1998; Кошелев В.Н. с соавт., 1996; Цибуляк Г.Н., 1995) и, достигающая 60-80% при сочетанных и комбинированных травмах печени (Watanabe Т. et al., 1997), определяет пристальное внимание хирургов к рассматриваемой патологии. Учитывая то, что у большинства больных с обширным повреждением паренхимы печени происходит их инфицирование с образованием абсцессов, актуальность данной проблемы значительно возрастает.

Очевидный прогресс в этой области медицины связан с использованием методов цифрового диагностического изображения и малоинва-зивной хирургии. В современной литературе накоплен достаточно большой материал с обсуждением достоинств и недостатков применения ультрасонографии и компьютерной томографии при повреждениях печени. Однако анализ опубликованных сведений обнаруживает и достаточно нерешенных вопросов. Обращает внимание отсутствие единой терминологии, небольшое число анализируемых наблюдений, недостаточная разработка соно- и КТ-семиотики последствий травматических повреждений печени, разнообразие показаний к лечебным процедурам, противоречивые оценки их эффективности, вариантность методических подходов.

Безусловная актуальность изучаемой проблемы, немногочисленные и, часто, противоречивые литературные сведения об использовании малоинвазивных хирургических методов под контролем KT и УСГ в лечении последствий травматических повреждений печени послужили побудительным мотивом для проведения данной работы

Цель исследования

Изучение диагностических проявлений последствий травматических повреждений печени и обоснование их малоинвазивного хирургического лечения с использованием ультрасонографии и компьютерной томографии.

Задачи:

1. Изучить и систематизировать УСГ и КТ -семиотику последствий травматических повреждений печени.

2. Исследовать возможности средств цифрового диагностического изображения (УСГ и КТ) в определении стадий развития гематом и гемо-билем печени.

3. Выяснить частоту и условия инфицированности травматических повреждений печени и уточнить их основные диагностически значимые критерии.

4. Разработать показания и противопоказания к использованию различных способов минимизированных чрескожных вмешательств под контролем УСГ или КТ в лечении внутрипеченочных повреждений.

5. Оценить эффективность малоинвазивного хирургического лечения последствий травматических повреждений печени в зависимости от стадии развития и инфицированности патологического очага.

Научная новизна

Впервые систематизирована и уточнена соно и КТ- семиотика внутрипеченочных повреждений в зависимости от характера тканевого субстрата (гематома, гемобилема, билема). Впервые изучена ультразвуковая и компьютерно-томографическая характеристика гематом и гемобилем печени в зависимости от стадии развития процесса и прослежена их эволюция с момента возникновения до соединительно-тканной организации. Впервые, выявлены УСГ и КТ —признаки раннего инфицирования травматических повреждений печени. Разработана дифференцированная тактика использования различных вариантов чрескожных минимизированных хирургических вмешательств под контролем УСГ или КТ при последствиях травматических повреждениях печени.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм диагностики внутрипеченочных повреждений на основе использования ультрасонографии и компьютерной томографии. Оптимизированы показания и индивидуализирован подход в применении малоинвазивного хирургического лечения гематом, гемобилем и билем печени. Улучшены результаты лечения травматических повреждений печени.

Основные положения, выносимые на защиту

- Ультрасонография - наиболее эффективный метод распознавания и визуального контроля за проведением чрескожных минимизирован-

ных вмешательств в лечении последствий травматических повреждений печени;

- Использование средств цифрового диагностического изображения (УСГ и КТ) позволяет достаточно эффективно устанавливать стадии развития гематом и гемобилем печени и способствует ранней диагностике инфекционных осложнений;

- Минимизированные хирургические вмешательства под контролем ультрасонографии и компьютерной томографии являются эффективным средством лечения последствий внутрипеченочных повреждений.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены и обсуждены на:

1. 2-й Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995);

2. Всемирном конгрессе рентгенологов (Бирмингем, Англия, 1995);

3. Зимней конференции Американской секции Международного колледжа хирургов (Пуэрто-Рико, США, 1995);

4. XIX конгрессе Международного колледжа хирургов (Тенериф, Испания, 1995);

5. XXX Всемирном конгрессе Международного колледжа хирургов (Киото, Япония, 1996);

6. Заседаниях областного общества хирургов (Иркутск, 1996,1997);

7. Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Хирургия послеоперационного перитонита и новые технологии лечения хронической венозной недостаточности (Улан-Удэ, 1997).

Внедрение в практику

Методика диагностики и минимизированных хирургических вмешательств в лечении последствий травматических повреждений печени используется в полном объеме в клинике гнойной хирургии института хирургии ВСНЦ СО РАМН, в хирургических отделениях Иркутской государственной областной клинической больнице г. Иркутска.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии, при подготовке врачей во время специализации по неотложной хирургии, ультрасонографии и компьютерной томографии.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в которых изложены основные положени диссертации, изданы 1 методические рекомендации.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 131 странице машинописного текста, иллюстрирован 30 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 179 источников, из них 42 отечественных и 137 зарубежных.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на основе анализа результатов диагностики и лечения последствий травматических повреждений печени различного генеза у 78 больных в возрасте от 14 до 73 лет, находящихся в госпитальной хирургической клинике Иркутского государственного медицинского университета на базе Иркутской государственной областной клинической больницы в течение 1988 - 1998 гг.

Чаще повреждения печени диагностированы после тупой травмы живота и проникающих колото-резаных ножевых ранений (табл. 1).

Таблица 1.

Причины травматического повреждения печени

Причины повреждения печени Количество больных

Мужчины Женщины Всего

п % ± п % ± п %±5%

Тупая травма 24 30,8± 1,92 8 10,3±3,79 32 41,0±1,54

Колото-резаное ранение 24 30,8± 1,92 4 5,1±5,51 28 35,9±1,71

Абдоминальные операции 9 11,5±3,55 9 11,5±3,55 18 23,1 ±2,34

Итого 57 73,1±0,78 21 26,9±2,11 78 100±0

При анализе половозрастного состава отмечено существенное преобладание мужчин с повреждениями печени после тупой травмы (30,8+1,92% уб 10,3+3,79%) и колото-резаных ранений живота (30,8+1,92% уэ 5,1±5,51%). В группе больных с послеоперационными травмами печени соотношение мужчин и женщин оказалось равным (11,5±3,55% уя 11,5+3,55%). В целом, подавляющее большинство больных (76,9±0,70%) с травматическими повреждениями печени относились к лицам молодого и среднего трудоспособного возраста

Мы понимаем, что практически любое повреждение паренхимы печени сопровождается попаданием в межклеточное пространство тканевых элементов крови и желчи. Обширность и глубина повреждения

определяют распространенность, величину и структуру постгравмати-ческого фокуса: гематомы или билемы. Однако чаще встречается одновременное повреждение, как сосудов, так и желчных протоков, что приводит к появлению гемобилемы.Принимая во внимание то, что каждое из описанных патологических состояний имеет свою УСГ и КТ семиотику, а также предполагает различные лечебные действия, мы выделили три вида повреждения печени: гематому, гемобилему и билему.

Другим классификационным критерием, также определяющим лечебную тактику, послужили размеры травматического очага. Мы разделили патологические образования в печени на: малые (до 2 см, объем до 10 мл), средние (2-4 см, объем 11—80 мл), большие (4-8 см, объем 81 — 600 мл), гигантские (свыше 8 см, объем более 600 мл).

Из 32 больных (24 мужчин, 8 женщин, средний возраст — 33,2±2,5 лет) с повреждениями печени после тупой травмы живота 11 (34,4±4,32%) были экстренно оперированы при поступлении. В 7 (21,9+5,91%) наблюдениях произведено ушивание, в 2 (6,3+12,10%) -тампонирование ран печени, в 2 (6,3±12,10%) - атипичная резекция печени. В 21 (65,6+2,26%) наблюдении повреждения печени диагностированы в процессе стационарного обследования. У 24 (75,0± 1,80%) пациентов диагностированы гематомы, у 4 (12,5±8,27%) - гемобилемы и 4 (12,5±8,27%) - билемы печени, которые варьировали в размерах от 4,0 см до 18,0 см и располагались преимущественно интрапаренхиматозно (84,4+1,34%). Субкапсулярная локализация травматического очага диагностирована у 5 больных (15,6±7,26%). В 5 (15,6±7,26%) наблюдениях выявлено мультифокальное поражение печени. Преобладали повреждения больших (56,212,76%) и средних (31,3+4,64%) размеров (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных с повреждением печени после тупой травмы живота в зависимости от их размеров

Размеры Количество больных с учетом характера патологии

повреждения Гематома Гемобилема Билема Всего

печени п %±%% п п п

Малые 2 6,3±12,Ю - - - - 2 6,3±12,10

Средние 7 21 ,«>±5,91 1 3.1 ±17.40 2 6,3±12,Н) К) 31,3±4,64

большие 13 40,5±3,78 3 9,419,72 2 6,3±12,К) 18 56,2±2,76

Гигантские 2 6,3±12,10 — - - _ 2 6,3±12,10

Итого 24 75,0±1,80 4 12,5+8,27 4 12,5±8,27 32 100±0

Все пострадавшие после колото-резаных ранений живота (24 мужчины, 4 женщины, средний возраст - 32,0±1,8 лет), за исключением одного пациента, оперированы при поступлении в стационар: 23

(82,1 + 1,67%) - произведено ушивание, 2 (7,1±12,88%) - тампонирование ран печени, 2 (7,1±12,88%) - атипичная резекция печени. Посттравматические образования в печени размерами от 1,2 до 8,0 см обнаружены при обследовании больных в ближайшем послеоперационном периоде и чаще были представлены в виде гемобилем (42,9±4,12%). Ин-трапаренхиматозное расположение травматического очага диагностировано у 24 (85,7± 1,46%) пациентов, субкапсулярное - в 4 (14,3±8,75%) наблюдениях. Преобладали повреждения средних (46,4±3,84%) размеров (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных после колото-резаных ранений печени в зависимости от их размеров

Размеры повреждения печени Количество больных с учетом характера патологии

Гематома Гемобилема Билема Всего

п %±Б% п п л

Малые - - - - 8 28,6±5,65 8 28,6±5,65

Средние 4 14,3±8,75 7 25,0±6,19 2 7,1±12,88 13 46,4±3,84

Большие 2 7,Ш2,88 5 17,9±7,66 - — 7 25,0±6,19

Гигантские - - - - - — - —

Итого 6 21,4±6,84 12 42,9±4,12 10 35,7±4,79 28 100±0

Обследовано 18 больных (9 мужчин, 9 женщин, средний возраст — 45,1±4,2 лет) с внутрипеченочными повреждениями после различных интраабдоминальных операций. У 9 (50,0±5,56%) пациентов диагностированы гематомы, у 7 (38,9±6,96%) - гемобилемы и 2 (11,1±15,71%) -билемы печени. Чаще всего (72,2+3,45%) повреждения печени выявлены после операций на печени и желчных путях (табл. 4).

Таблица 4.

Частота травматических повреждений печени после оперативных вмешательств

Характер операции Количество больных

п % ±

Гемигепатэктомия 7 38,9±6,96

Эхинококэктомия 1 5,6±22,91

Гемангиомэктомия 1 5,6±22,91

Холецистзктомия и операции на желчных протоках 6 33,3+7,86

Резекция желудка 1 5,6±22,91

Аппсндэктомня 1 5,6+22,91

Иптрапечсиочиан пересадка островков Лангерганса 1 5,6+22,91

Итого 18 100±0

Размеры травматического повреждения печени колебались от 4,0 см до 15,0 см и в 13 (72,2±3,45%) наблюдениях располагались интрапарен-химатозно. У 5 (27,8±8,96%) больных - обнаружена субкапсулярная локализация. Мультифокальное поражение печени диагностировано у 2 (11,1±15,71%) больных. Преобладали повреждения больших (66,7+3,93%) и средних (27,8±8,96%) размеров (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных с послеоперационными травматическими повреждениями печени в зависимости от их размеров

Размеры повреждения печени Количество больных с учетом характера патологии

Гематома Гемобилема Билема Всего

п %±S% п %±S% п %±S% п %±S%

Малые - — - - — — - -

Средние 6 33,3±7,86 5 27,8±8,96 1 5,6±22,91 12 66,7±3,93

Большие 2 11,1±15,71 2 11,1±15,71 1 5,6±22,91 5 27,8±8,96

Гигантские 1 5,б±22,91 - - - 1 5,6±22,91

Итого 9 50,0+5,56 7 38,9±6,96 2 11,1±15,71 18 100±0

Всем больным при поступлении в стационар проведен стандартный комплекс клинико-лабораторного обследования. Медикаментозное лечение включало известные препараты и схемы их применения в соответствии с принципами терапии больных с повреждениями живота. Осуществляемые мероприятия были ориентированы как на системные, так и на регионарные звенья патологического процесса. Проводили разноплановую инфузионную терапию с целью устранения гемодинамических расстройств и коррекции водно-электролитного и белкового баланса.

Ультрасонографию выполняли в лаборатории "диагностического изображения в хирургии" института хирургии ВСНЦ СО РАМН. Исследования проводились на ультразвуковом сканирующем комплексе "Брюль и Кьер" (Дания), работающем в режиме "реального времени с использованием секторных датчиков (угол сканирования 115", частота 3.5 и 5 МГц, фокусное расстояние 40-110 мм, площадь контакта рабочей части 4 см2). Для проведения чрескожных вмешательств использовали съемный пункционный адаптер с двумя вкладышами разного диаметра.

В общей сложности проведено 254 диагностических ультразвуковых исследования. У 75 (96,2±0,26%) больных УСГ выполнялась два раза и более с целыо динамическою наблюдения за патологическим процессом.

Компьютерную томографию выполняли на аппарате третьего поколения "Somatom DRH" (Siemens, ФРГ). Энергетические характеристики

исследования (время одного скана — 4 сек., при напряжении 125 Ку и силе тока 0.31 Ав) позволяли получать полноценное изображение изучаемых объектов.

Всего проведено 87 диагностических КТ-исследования. 20 (25,6±2,18%) пациентам КТ выполняли два и более раз с целью динамического наблюдения за патологическим процессом.

Малоинвазивное хирургическое лечение

Все транскутанные вмешательства под контролем УСГ или КТ выполнялись в асептических условиях, В целях обезболивания у взрослых ограничивались местной инфильтрационной анестезией, а при нахождении точки вкола в пределах грудной клетки предварительно проводилась новокаин-спиртовая блокада смежных межреберий

Лечение травматических повреждений печени начинали с пункции. Для этого выбирали самый короткий и безопасный путь от кожи до патологического очага и намечали точку вкола. При выборе траектории избегали, по возможности, прохождения её через плевральную полость, крупные кровеносные сосуды.

Если пункция носила лечебный характер и последующее дренирование не предполагалось, то содержимое патологического образования полностью эвакуировали, полость промывали антисептиками, после чего в неё вводили антибиотики широкого спектра действия. При подозрении на наличие анаэробной неклостридиальной инфекции в состав лечебной смеси добавляли метронидазол или его аналоги. Пунктат оценивали визуально, брали пробы для бактериологического исследования и газожидкостной хроматографии.

При осуществлении пункционного лечения через 2-3 дня выполняли контрольную ультрасонографию, а при необходимости КТ. При наличии показаний пункции повторяли многократно, при этом в полость инфицированного травматического очага вводили антибиотики, согласно чувствительности микрофлоры.

Чрескожное дренирование осуществляли по методике "стилет-катетер". При осуществлении дренирования под контролем компьютерного томографа процедуру завершали выполнением КТ-фистулографией.

При наличии дренажа его промывали не реже двух раз в сутки, ежедневно учитывали количество отделяемого и его характер. Эффективность дренирования оценивали клинически и поданным повторных УСГ или КТ.

Уменьшение полости травматического фокуса или её отсутствие наряду с исчезновением признаков эндогенной интоксикации, свидетельствовало об успешности процедуры. Дренирование считали успешным, если после его применения не требовалось хирургического вмешательства.

Бактериологическое исследование содержимого, аспирированного из посттравматического фокуса печени проводилось традиционным методами с посевом на твердые среды. Определяли чувствительность аэробной флоры к антибиотикам методом аппликации дисков. Присутствие анаэробной инфекции изучали методом метаболической бактериологии на хроматографе "Хром-5" с плазменно-ионизирующим детектором в лаборатории газо-жидкостной хроматографии института хирургии ВСНЦ СО РАМН (зав. лаб. - старший научный сотрудник, к.х.н. Э.Э. Кузнецова). С 1994 года бактериологическое исследование в клинике проводилось с помощью автоматизированного комплекса "Autosceptor" фирмы Becton Dickinson (США) (н.с., к.б.н. Т.В. Фадеева), который позволяет одномоментно идентифицировать вид возбудителя и его количество в мкг/мл.

Методы статистической обработки данных

Результаты обследования каждого пациента формализованы в соответствии с поставленными задачами и представлены в виде электронных таблиц "Excel". Дальнейшая статистическая обработка проведена с использованием пакетов программ "Excel for Windows" и "Statistica for Windows".

Полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики для несвязанных между собой выборок. Средние значения абсолютных величин представлены в виде средней арифметической (М) со средней квадратической ошибкой средней (ш). Данные представлены: 1) при п = 7 и > 7, как М±т; 2) при п < 7, как М±о. Показатель значимости различий (р) вычислен по критерию Стьюдента. При п < 7 показатель значимости различий (р) определяли по Kruskal-Wallis test и %г.

Результаты собственных исследований

Анализ клинических наблюдений показал, что значительная часть пациентов с травматическими повреждениями печени находилась в тяжелом состоянии, а клинико-лабораторные исследования оказались у них не достаточно информативными.

Все перечисленное определяло необходимость получения оперативной, исчерпывающей информации а, зачастую, и применения неотложного щадящего, но адекватного лечения - опорожнения травматического очага, как субстрата для развития гнойно-некротического воспаления.

Повреждения локализовались преимущественно в правой доле печени (70,8±0,72%), двухдолевое поражение выявлено у 3 (3,9±6,41%) пациентов (табл. 6).

Таблица 6.

Локализация внутрипеченочных повреждений

П| равая доля печени Левая доля печени

Сегменты Количество внутрипеченочных повреждений Сегменты Количество внутрипеченочных повреждений

п % ± 8% п % ±

5 7 7,9±3,85 1 1 1,1±10,54

6 8 9,0±3,58 2 1 1,1110,54

5-6 8 9,0±3,58 2-3 2 2,317,41

6-7 10 11,2±3,16 3 8 9,0±3,58

5-6-7 2 2,3±7,41 3-4 2 2,3±7,41

5-6-7-8 7 2 12 2,317,41 13,512,85 ...... 4 12 »3,512,85

6-7-8 2 2,3±7,41

7-8 8 9,0±3,58

8 4 4,5±5,18

Итого 63 70,8±0,72 Итого 26 29,2±1,75

Всего у 78 больных обнаружено 89 постгравматических образований в печени: 75 из них (84,3±0,49%) располагались интрапаренхиматозно, 14 (15,7±2,60%) - субкапсулярно.

Ультразвуковая и КТ -семиотика внутрипеченочных повреждений отличалась достаточным полиморфизмом и определялась как причинными факторами, так и условиями формирования травматического очага.

Все субкапсулярные образования, независимо от их характера и причины возникновения, были серповидной или линзообразной формы. Конфигурация интрапаренхиматозных повреждений зависела от этиологического фактора. Так у больных, перенесших тупую травму живота, они в большинстве наблюдений были овальной или округлой формы. После ножевых ранений имели преимущественно веретенообразную или каплевидную форму и располагались в проекции раневого канала. Травматические повреждения печени после абдоминальных операций чаще имели неопределенные очертания.

Контуры, структура и текстура внутрипеченочных образований зависели от вида тканевого субстрата, сроков формирования и инфицированное™ травматического фокуса.

При обследовании больных с асептическим течением гематом и ге-мобилем выявлена четкая зависимость изменений изучаемых характеристик от сроков заболевания, что позволило нам проследить все этапы эволюции травматических повреждений и условно выделить 4 стадии

патологического процесса (табл. 7).

Таблица 7

УСГ- и КТ-семиотика асептических гематом и гемобилем печени в зависимости от стадии их развития

Признаки Характеристики внутрипеченочных гематом и гемобилем но стадиям их развития

Свежее кровоизлияние (1-24 часа) Сформирован ный сгусток (2-4 сутки) Гемолитическая (5-9 сутки) Репаративная (>10 суток)

Динамика размеров увеличение умеренное увеличение без изменений уменьшение

Контуры нечеткие четкие четкие нечеткие

Структура неоднородная достаточно однородная неоднородная неоднородная

Текстура УСГ Гиперэхо-генная гиперэхогенная на гиперэхогенном фоне хаотичные гипоэхогенные очаги между анэхоген-ными очагами множественные нормо-, реже гиперэхогенные поля

кт 75,0+1,7 Ед.Х. 67,2+4,1 Ед.Х. на гиперденсив- ном фоне (36,4+4,1 Ед.Х.) гиподенсивные включения (19,3±4,8 Ед.Х.) между гиподенсив-ными очагами (19,3+4,8 Ед.Х.) множественные изо- и гиперден- сивные поля (48,3+12,4 Ед.Х.)

Окружающая паренхима умеренные изменения выраженные изменения выраженные изменения умеренные изменения

При обследовании больных в первые 24 часа после возникновени гематомы в паренхиме печени определялось гиперэхогенное, гигтерден сивное образование не достаточно однородной структуры с нечетким! полициклическими контурами, что соответствовало стадии "свежег кровоизлияния" (рис. 1). При денситометрическом анализе текстуры об разования отмечены достаточно высокие показатели (75,0+1,7 Ед.Х.] обусловленные попаданием крови в интерстициальное пространство.

К исходу вторых суток (стадия "сформированною сгустка") конту ры образования становились более отчетливыми. Сохранились лостаточ ная однородность структуры. При компьютерной томографии в 3 наблю дениях (21,4±13,68%) на фоне достаточно однородного гипердеисивно го содержимого (67,214,1 Цд.Х.) выявлены неправильной формы вклю чения с более высокими денситометрическими характеристиками, сви детельству/ощее о продолжающемся кровоизлиянии.

Рис. 1 Сонограмма больной с гематомой левой доли печени в стадии «свежего кровоизлияния»

1 - паренхима печени;

2 - гематома

При исследовании больных на 5-7 сутки отмечена негомогенность содержимого. В патологическом очаге появлялись гипоэхогенные, гипо-денсивные (19,3±4,8 Ед.Х.), хаотично расположенные включения неправильной формы с "размытыми" контурами, что свидетельствовало о развивающемся "гемолизе" (рис. 2). По периферии очага происходило усиление денситометрических характеристик.

■V-

Рис. 2. Сонограмма больной с гематомой левой доли печени в «гемолитической стадии»

1 - паренхима печени;

2 - гематома;

3 - диафрагма;

4 - зона гемолиза

К 10-14 суткам на фоне уменьшения объёма поражения в структуре гематомы печени начинали визуализироваться нормо- или гиперден-сивные (48,3 + 12,4 Ед.Х.), гиперэхогенные поля, свидетельствующие о начале "соединительно-тканной организации".

Диагностические характеристики эволюции гемобилем печени при асептическом течении процесса сохраняли те же закономерности, что и при внутрипеченочной гематоме, однако при текстурном анализе со-

держимого уже на первых стадиях отмечены определенные отличия. При обследовании больных на 5-7 сутки обнаружены более низкие денсито-метрические показатели содержимого, и некоторая его неоднородность. Выявленные изменения и их выраженность были обусловлены примесью желчи: денситометрические показатели были тем ниже, чем больше желчи находилось в составе гемобилемы.

При сопоставлении результатов исследований асептических и инфицированных гематом и гемобилем печени выявлены отчетливые различия в УСГ и КТ семиотике. При этом их характеристики существенно не отличались друг от друга на стадии "свежего кровоизлияния", "сформированного сгустка" и начальных проявлениях гемолиза. Достоверные отличия выявлены со второй недели, когда хаотично расположенные гипоэхогенные, гиподенсивные очаги начинали сливаться в единое образование округлой формы с четкими контурами и тенденцией к распространению на весь участок поражения, что свидетельствовало о развитии "бактериального лизиса сгустка" (рис. 3).

Рис. 3 Сонограмма больной с гематомой левой доли печени в стадии «бактериального лизиса сгустка»

1 - паренхима печени;

2 - полость гематомы.

К 14-15 дню в гематоме визуализировались множественные бестеневые, линейные гиперэхогенные включения, обусловленные появлением тканевого детрита. По периферии начиналось формирование капсулы, отграничивающей инфицированный очаг от окружающей паренхимы, что свидетельствовало о наступлении стадия "инкапсуляции".

В 3 наблюдениях (7,5±8,78%) диагностированы газосодержащие инфицированные гематомы и гемобилемы, что достоверно визуализировалось только при компьютерной томографии (рис. 4). Обнаружение газа в полости посттравматического очага при ультрасонографии было затруднено, и констатировано только по косвенным признакам за счет повышенного отражения ультразвука от верхней стенки полости.

УСГ- и КТ-семиотика внутрипеченочных билем зависела в большей

Рис. 4. КТ-грамма больной с газосодержащей субкапсу-лярной гематомой правой доли печет.

1 - паренхима печени;

2 - гематома;

3 - газ;

4 - свежее кровоизлияние.

степени от инфицированности содержимого. Так, асептические билем] практически всегда имели четкие контуры и достаточно однородну! структуру. По текстуре это были анзхогенные или гиподенсивные обрг зования с денситометрическими характеристиками, составляющими, среднем 10,3 ±1,0 Ед.Х.. При наличии инфицированного содержимог полость билемы сохраняла свои текстурные характеристики, однак< приобретала некоторую неоднородность и имела более высокие дена тометрические показатели (14,9±1,8 Ед.Х.). В 2 наблюдениях (12,5±16,54Й при обследовании больных через 10—17 суток после травмы по перифс рии билемы обнаружена капсула.

Минимизированные хирургические вмешательства под контроле УСГ или КТ выполнены 62 больным с травматическими повреждена ми печени, объем которых, как правило, превышал 10 мл (табл. 8).

Таблица 8

Методы малоннвазивного хирургического лечения впутрипеченочных повреждений

Характер повреждения печени Пункция Пункция + дренирование Дренирование Всего

п п п п %+8%

Гематомы 14 22,6+2,99 5 8,1±5,45 12 19,4±3,29 31 50,0± 1,61

Гемобилемы 12 19,413,29 4 6,516,14 7 6,5±6,14 23 37,1 ±2,1С

Билемы 5 8,1±5,45 2 3,2±8,83 1 1.6±12,6 8 12.914,19

Итого 31 50,011,61 11 17,713,47 20 32,312,34 62 10010

Выбор способа чрескожного вмешательства индивидуализировали учетом рцзмеров, характера содержимого (гематома, гемобилема, бил ма), стадии развития и инфицированности патологического очага (ри

5).

I л

^-ФС^МалыТ^-ГМ, Г~Е, Б I—*1 Консервативно

нет

риукция

| неинфицированное инфицирошанное

рауквжя

" субкапсулярные—Дренирование РАБТ

>

кровотечение .

редукция

а

в. ш с о

Рис. 5. Алгоритм лечения последствий травматических повреждений печени

Для оценки эффективности малоинвазивного хирургического лечения была выделена подгруппа больных (8 человек), которым по какой-либо причине пункции или дренирования не проводилось, хотя они были, безусловно, показаны.

Попытки опорожнения гематом или гемобилем печени в первых двух стадиях развития процесса оказались безуспешными. Поэтому, при диагностике "свежего кровоизлияния" подавляющему большинству пациентов проводилась стандартная консервативная терапия и динамическое наблюдение за внутрипеченочным образованием. Пациентам с гематомами или гемобилемами в стадии "сформированного сгустка" выполнялась общепринятая симптоматическая терапия под визуальным (УСГ и/ или КТ) контролем. При больших и гигантских размерах травматического очага дополнительно проводилась регионарная антибиотикотерапия посредством чрескожных пункций.

Больным с внутрипеченочными повреждениями в "гемолитической" стадии или стадии "бактериального лизиса" осуществлялась чрескожная эвакуация жидкостного содержимого и санация полости антисептическими и антибактериальными препаратами.

Показанием к пункционному лечению, считали средние или большие размеры образования при достаточно однородном его содержимом. Повторные пункции выполняли при сохранении прежних размеров внут-рипеченочных образований через 2-3 дня после чрескожного вмешательства или при наличии признаков интоксикации.

Однократной пункцией лечение завершено у 21 (3812,32%) пациента, в 3 (5,617,64%) наблюдениях понадобилась повторная пункция и только у 2 (3,7+9,44%) больных с гемобилемами печени пункция проводилась троекратно. Наиболее успешно пункционный метод применён при гематомах и гемобилемах печени, содержащих до 2/3 объёма жидкость. Этим пациентам для окончательного излечения, как правило, было достаточно одной пункции.

Отсутствие эффекта от многократных (не более 3) пункций или увеличение размеров гематом и гемобилем печени служили показанием для их дренирования, что выполнено у 9 (1б,7±4,14%) больных.

У 13 (24,1 ±3,29%) пациентов с гематомами и гемобилемами печени больших и гигантских размеров проведено их одномоментное дренирование. Только в 5 (9,317,64%) наблюдениях дренирование инфицированных гематом и гемобилем произведено ири средних размерах образований и наличии густого неоднородного содержимого с примесью гноя.

Всем больным с внутрипеченочными билемами средних и больших размеров выполнены различные минимизированные хирургические вмешательства. Пункционная санация содержимого проведена в 5 (31,319,7%) наблюдениях. У 3 (18,8113,01%) больных с инфицированными (шлема

ми произведено их дренирование, у 2 (12,5+16,54%) из них после неэффективных пункций.

При пункционно-дренажном лечении внутрипеченочных повреждений из полости травматического очага эвакуировано от 3,0 до 1000,0 мл содержимого различного характера. При этом наименее эффективно эвакуация жидкости происходила из гематом, гак как размеры травмированной паренхимы печени всегда превышал лизированный фрагмент травматического фокуса (в среднем на 41,1 ±6,1%). Более полное опорожнение (71,4±5,6%) отмечено при гемобилемах, что, вероятно, объясняется наличием желчи, усиливающей лизис кровяного сгустка. Пункция или дренирование внутрипеченочных билем приводили к практически полному устранению жидкостного содержимого.

При изучении степени контракции ннугримеченочных повреждений в процессе малоинвазивного хирургического лечения, мы отметили, что значительное и более быстрое уменьшение их размеров происходило при билемах, менее отчетливое - при гемобилемах и гематомах (табл. 9).

Таблица 9.

Эффективность малоинвазивного хирургического лечения травматических повреждений печени

Размеры и характер повреждений печени Койко-день после выполнения первичной пункции или дренирования

Гематома Гемобилема Билема

Малые 16,0±5,7 — 6,1 ±0,9

Средние 12,7±2,0 14,4±2,9 11,8±2,4

Большие 22,0+2,9 23,5±3,3 8,3±1,2

Гигантские 25,0±15,6 - - -

Асептические 10,5±2,6 12,3±1,3 6,1±0,9

Инфицированные 20,1 ±2,1 18,3±2,6 10,5±1,6

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001

Всего 16,2±1,8 17,5±2,2 8,3+1,1

У больных, которым в комплексе лечебных мероприятий не применялись минимизированные чрескожные вмешательства, выраженных изменений размеров травматического очага не наступало. Так у пациентов с гематомами печени объем поражения (относительно первоначальных размеров) к 17,8±7,3 суткам составил при использовании малоинвазив-ных методов лечения 25,43,50%, при консервативной терапии -65,3± 14,3% (р < 0,0001).

У 48 больных (65,4±0,93%) верифицирована разнообразная микробная флора с преобладанием грамм-негативных аэробов (табл. 10).

Таблица 10.

Микрофлора, выделенная из инфицированных повреждений печени

Количество больных с учетом

Характер характера поражения

микрофлоры Гематома Гемобилсма

n %+S% n %1S%

Аэробная флора:

Escherichia Coli 3 15,0111,90 5 25,018,66

Klebsiela 4 20,0+10,00 5 25,018,66

Citrobacter 4 20,0110,00 3 15,0111,90

1 Pseudomonas aerugenosa 2 10,0+15,00 1 5,0121,79

Benelomorial aeruginosus 1 5,0121,79

Staphilococcus Aureus 1 5,0121,79 3 15,0111,90

Streptococcus 2 10,0115,00

Enterococcus 1 5,0+21,79

Всего 15 75,0±2,89 19 95,011,15

Анаэробная флора 3 15,0111,90 1 5,0121,79

Сочетанная флора: 2 10,0115,00

2 Анаэроб + Serratia marcenscus 1 5,0121,79

Анаэроб + Escherichia Coli 1 5,0121,79

Всего: 5 25,0±8,66 1 5,0±21,79

Итого 20 100Ю 20 100±0

Аэробная флора: Билема

Escherichia Coli 4 50,0112,50

1 Klebsiela I 12,5133,07

Citrobacter 2 25,0121,85

Proteus Mirabilis 1 12,5133,07

Итого 8 100±0

Анализ характера внутрипеченочных повреждений позволил установить, что инфицирование травматического очага чаще диагностировано после тупой травмы живота (2,7:1) и абдоминальных операций (2,6:1), реже - после колото-резаных ранений (1,2:1) (табл. 11). Чаще всего микробная флора иерифицирована у больных с гемобилемами печени (87,0± 1,68%). Рассматривая зависимость инфицирования внутри-печеночных повреждений от их размеров, мы установили, что значительно чаще подвергались инфицированию травматические очаги средних (75,0± 1,60%) и больших (76,7+1,84%) размеров.

Таблица 11.

Характер и причины возникновения внутрипеченочных повреждений

Характер повреждения печени Причины повреждения печени Всего

Тупая травма Колото-резаные ранения Абдоминальные операции

п %±Б% п %±Б% п %±Б% п %±Б%

Гематома Асептическая 9 11,5+3,55 3 3,9+6,41 4 5,1+5,51 16 20,5+2,52

Инфицированная 15 19,2+2,63 3 3,9±6,41 5 6,4+4,90 23 29,5+1,98

Всего 24 30,8+1,92 6 7,7+4,44 9 11,5+3,55 39 50,011,28

Гемобилсма Асептическая - - 2 2,6±7,90 1 1,3+11,25 3 3,916,41

Инфицированная 4 5,1+5,51 10 12,813,34 6 7,714,44 20 25,612,18

Всего 4 5,1±5,51 12 15,413,01 7 9,014,08 23 29,511,98

Билема Асептическая - - 8 10,3+3,79 - 8 10,313,79

Инфицированная 4 5,1±5,51 2 2,617,90 2 2,617,90 8 10,313,79

Всего 4 5,1±5,51 10 12,813,34 2 2,617,90 16 20.5±2,52

Асептическая 9 11,513,55 13 16,712,87 5 6,414,90 27 34,611,76

Инфицированная 23 29,5+1,98 15 19,212,63 13 16,712,87 51 65,4Ю,93

Итого 32 41,0+1,54 28 35,9+1,71 18 23,112,34 78 10010

При анализе изменений размеров гематом и гемобилем печени в процессе проведения малоинвазивного хирургического лечения отмечено, что их контракция происходила менее эффективно при наличии микробной флоры. Однако не зависимо от характера и инфицированно-сти содержимого, внутрипеченочные образования редуцировались в течение месяца, и их объем составлял перед выпиской из стационара всего 6,3±1,8% от исходных размеров. Отчетливая контракция полости би-лемы наступала в сроки от 3 до 12 дней (в среднем — 9,9±1,3 дня). При этом остаточный объем внутрипеченочных билем перед выпиской больных из стационара составлял 8,8+5,2% от их первоначального размера. Выявлена четкая корреляция между степенью редукции травматических образований в печени, их размерами и инфицированностью содержимого. Медленнее всего происходила контракция гигантских и инфицированных гематом печени.

Средняя продолжительность дренирования внутрипеченочных гематом составила 20,5±1,8, гемобилем — 15,3±2,0, билем - 6,3±1,2 дней.

Серьезных осложнений, как и летальных исходов, связанных с выполнением малоинвазивных хирургических вмешательств не отмечено.

Анализируя результаты диагностики внутрипеченочных повреждений, следует отметить, что ее эффективность во многом зависела от соответствия выбранного метода исследования (УСГ или КТ) конкретной клинической ситуации. В качестве первичной диагностической процедуры и последующего мониторинга у подавляющего большинства больных (96,2+0,26%) мы использовали ультрасонографию. Компьютерную томографию проводили, в основном, у послеоперационных пациентов, при невозможности получения достоверной ультразвуковой диагностической информации и при наличии прогрессирующей анемии.

Ошибки в диагностике последствий травматических повреждений печени допущены у 2 больных (2,6+7,90%) при проведении ультразвукового исследования и были обусловлены субъективными причинами и техническими ограничениями метода. В обоих наблюдениях правильный диагноз был поставлен при компьютерной томографии.

Среди больных подвергшихся минимизированному вмешательству было оперировано 2 (3,7±9,44%) пациента. Один пациент оперирован после неэффективного дренирования инфицированной гемобилемы ие-чени. На операции в полости гнойника обнаружен крупный тканевой секвестр. Другому больному хирургическое вмешательство произведено вследствие рецидива кровотечения после дренирования гигантской суб-капсулярной гематомы в стадии "свежего кровоизлияния".

Таким образом, эффективность малоинвазивного хирургическою лечения последствий травматических повреждений иечени составила -96,8±0,29%. При этом, считаем необходимым подчеркнуть, что все боль-

ные с внутрипеченочными повреждениями больших и средних размеров, которым малоинвазивное хирургическое лечение не применялось, выписаны из стационара с наличием в печени патологического очага различных размеров (в среднем 154,0±93,4 мл).

При обследовании в отдаленном периоде пациентов после малоин-вазивного хирургического лечения внутрипеченочных повреждений патологических изменений в печени не обнаружено у 16 из 17 человек (94,1 ±1,47%). Все больные находились в удовлетворительном состоянии, жалоб на боли в области печени не предъявляли.

При обследовании через год 2 пациентов, получавших традиционное консервативное лечение по поводу гематом печени больших и средних размеров, у обоих в зоне травматического поражения выявлены хронические абсцессы.

Заключение

Таким образом, анализ диагностики последствий травматических повреждений печени позволяет заключить, что комплексное использование ультрасонографии и компьютерной томографии в подавляющем большинстве наблюдений способствует распознаванию не только степени тяжести, локализации и размеров травматического очага, но также характера тканевого субстрата и его инфицированности.

Своевременно проведенное малоинвазивное хирургическое лечение способствует эффективной контракции внутрипеченочных повреждений, препятствует их абсцедированию и позволяет добиться скорейшего наступления репаративных процессов.

Выводы

1. Последствия травматических повреждений печени манифестируют характерной ультразвуковой и компьютерно-томографической семиотикой, позволяющей достоверно дифференцировать виды поражения (гематома, гемобилема, билема).

2. Комплексное использование ультрасонографии и компьютерной томографии позволяет диагностировать стадии течения и признаки инфицированности внутрипеченочных повреждений не зависимо от его характера.

3. Частота инфицированности травматических повреждений печени зависит от их размеров, причин возникновения и своевременности опорожнения патологического очага.

4. Выбор оптимального варианта малоинвазивного хирургического лечения внутрипеченочных повреждений основывается на оценке характера и размеров образований, стадии развития процесса и инфи-

цированности содержимого.

5. Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УСГ или КТ являются высокоэффективным способом лечения внутри печеночных повреждений и могут быть использованы как для окончательного устранения патологического процесса, так и для предупреждения его инфицирования.

Практические рекомендации

1. Ультрасонографию следует рассматривать как ведущий метод диагностики последствий травматических повреждений печени. Компьютерную томографию необходимо применять при подозрении на продолжающееся внутрипеченочное кровотечение, у послеоперационных больных и при существенных затруднениях акустического доступа.

2. Проведение динамической УСГ и КТ позволяет на основании объективных критериев прогнозировать течение заболевания и выбрать оптимальный вариант лечебной тактики.

3. Интервенциональная декомпрессия и санация гематом и гемобилем печени должна проводится в "гемолитическую" стадию, не зависимо от присоединения инфекции.

4. Своевременная эвакуация содержимого при внутрипеченочных повреждениях позволяет снизить частоту их инфицирования и препятствует развитию внутрипеченочных абсцессов.

5. Показанием к хирургическому лечению гематом и гемобилем печени является продолжающееся внутреннее или наружное кровотечение

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультрасонография в диагностике и лечении посттравматических гематом печени // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. ~ Иркутск, 1993. - С. 100-101. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б.).

2. Ультрасонография (УСГ) в диагностике и лечении инфицированных гематом печени (ИГП) после тупой травмы живота // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. — Иркутск, 1994. — С. 106-107. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б.).

3. Компьютерная томография (КТ) в диагностике гемобилем печени (ГБП) после ножевых ранений (HP) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ. — Иркутск, 1994. - С. 196. (Соавт. Шантуров В.А., Бойко Т.Н., Чижова Е.А.).

4. Ультрасонография (УСГ) и диагностике и лечении инфицированных гематом печени (ГП) после тупой травмы живота (ТТЖ) // 2-ой съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Программа и тез. докл., Москва, 27-30 июня 1995 г. — М., 1995. - С. 92. (Соавт. Мальцев А.Б.).

5. Интервенциональная ультрасонография (УСГ) в лечении гемобилём печени (ГБП) после ножевых ранений (HP) // 2-ой съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Программа и тез. докл., Москва, 27-30 июня 1995 г. - М., 1995. — С. 92.

6. Interventional Ultrasonography and Computed Tomography in the Treatment of Upper Abdominal Abscesses// Winter Conference - 1995 of the International College of Surgeons. United States Section "Supercharge Your Practice": Scientific Program and Abstracts, Puerto Rico, Dec. 3-7, 1995. -Poster 11 (Co-auth. Shanturov V., Chizhova E., Boyko Т.).

7. The computed tomography (CT) and ultrasonography (USG) in the diagnosis of hepatic hemobilomas (HHB) // XIX Europ. Fed. Congr. Int. Coll. Suig.: Scient. Program, and Abstr., Tenerife, Spain, Oct. 11-14,1995. — Poster P-14/95. (Co-auth. Shanturov V., Chizova E., Boyko T.N., Maltsev A., Turumin J.).

8. Treatment of the hepatic hematomas dynamics after blunt abdominal trauma // XIX Europ. Fed. Congr. Int. Coll. Surg.: Scient. Program, and Abstr., Tenerife, Spain, Oct. 11-14, 1995. - Poster P-13/95. (Co-auth. Shanturov V., Boyko T.N., Maltsev A.).

9. CT and USG in the Diagnosis of Hepatic Hemobilomas (HHB)// Roentgen Centenary Congress -1995 (100 Years of X-rays): Abstract Book, Birmingham, UK, June 12-16, 1995,- Poster 14/95. (Co-auth. Shanturov V., Turumin J., Maltsev A.).

10. Ультрасонография в диагностике инфицированных гематом печени после тупой травмы живота // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии: Тез. докл. 3-й науч. — практ. конф. молодых учёных Сибири и Дальнего Востока, Иркутск, 3-5 дек. 1996 г. -Иркутск, 1996. - С. 24. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б.).

11. Интервенциональная ультрасонография в лечении инфицированных гематом печени после тупой травмы живота // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии: Тез. докл. 3-й науч. -практ. конф. молодых учёных Сибири и Дальнего Востока, Иркутск, 3-5 дек. 1996 г. - Иркутск, 1996. - С. 25. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б.).

12.СТ and USG in management of multipliar hepatic abscesses // The XXX | Wld Congr. Int. Coll. Surg.: Abstracto, Kyoto, Japan, No v. 25-29, 1996. - P. 1 83. (Co-auth. Shanturov V., Chijova E., Boyko T.N., Maltsev A.).

13.Ультрасонография в диагностике и лечении инфицированных гематом печени // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, поев. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. - Иркутск, 1997. - С. 217-218. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б.).

14.Интервенциональная ультрасонография и компьютерная томография в лечении абсцессов печени // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы, поев. 75-летию ИГМУ и факультетских клиник ИГМУ. - Иркутск, 1997. - С. 233-235. (Соавт. Шантуров

B.А., Чижова Е.А., Бойко Т.Н., Шамеев А.Ю.).

15. Компьютерная томография и ултрасонография в диагностике и лечении послеоперационных гнойников живота // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов: Тез. докл., Улан-Удэ, 25-27 июня 1997 г. — Улан-Удэ, 1997. -

C. 132-133. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Бойко Т.Н., Мальцев А.Б.).

16.Методические аспекты проведения диагностических и интервенцио-нальных исследований (УСГ и КТ) при гнойно-воспалительных заболеваниях живота: Метод, рекомендации/ МЗ РФ, Ин-т хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркут. гос. мед. ун-т - Иркутск, 1998.— 15 с. (Соавт. Шантуров В.А., Чижова Е.А., Мальцев А.Б.).

Т/1