Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении комбинированных радиационных поражений

На правах рукописи

ЗОЛОТАРЬ Виктор Григорьевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ (клинико-экспсрименталькое исследование)

14.00.27 - хирургия 03.00.01 - радиобиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003467417

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор БОЯРИНЦЕВ Валерий Владимирович

доктор медицинских наук профессор ГРЕБЕШОК Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

доктор медицинских наук профессор ЮРКЕВИЧ Юрий Васильевич

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится 18 мая 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирои:а.

Автореферат разослан <4&> апреля 2009 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема комбинированных поражений, включающих радиационную компоненту (КРП), привлекает пристальное внимание исследователей с середины прошлого века, когда «холодная война» между мировыми державами порождала не только гонку вооружений, но и поиск средств и методов профилактики и лечения поражений, наносимых оружием массового поражения (Цыб А.Ф., 1993; Рухляда Н.В. и др., 2003). Научно-технический прогресс первой половины - середины XX столетия, активное наращивание военного потенциала противоборствующими державами реализовались в создание сверхмощного оружия, использующего энергию атома. Производимое в большей степени как средство политического сдерживания, оно, тем не менее, неизбежно зародило потенциальную угрозу его применения.

Актуальность исследования определяется возможностью формирования массовых санитарных потерь при р;азличных вариантах радиационных поражений (Shirabe R., 1953; Оттерсон Э.; 1960; Бритун А.И., 1993; ImanakaT., 2006). Эти поражения могут быть следствием применения ядерного оружия, аварий либо диверсионных актов на объектах ядерно-энергетического цикла, террористического использования источников ионизирующих излучений (Гуськова А.К., 1988; Грицанов А.И., 1993; Владимиров В.Г., 1997; Баранова A.B., 2007). Сегодня в мире существует около 27 тысяч ядерных боеголовок, многие из которых, по крайней мере, в 10 раз мощнее, чем бомбы, сброшенные в Хиросиме и Нагасаки. Ядерный терроризм аналитики различных спецслужб относят к разряду операций «маловероятных, но с тяжелыми последствиями» (Ильин JI.A., 1996; Бурдуков П.М., 2007;). В этой связи прогнозирование последствий ядерного терроризма должно проводиться по аналогии с такими событиями, как массированные бомбардировки городов в период II мировой войны и крупные землетрясения (Василенко И.Я., 2004; Сыбатуллов С.С., 2006; Noji Е.К., 2003). В связи со сказанным, большинством авторов обращается внимание не только на меры профилактики и предотвращения подобных инцидентов, но и па необходимость совершенствования методов лечения радиационных поражений и обучение медицинского персонала (Легеза В.И. и др., 2008; Williams С, 1998; Krudson G., 1991; Duerr Herald D, 2006).

Сегодня использование атомной энергии очень широко и затрагивает самые разнообразные сферы деятельности человека, в связи с чем риск крупных техногенных катастроф становится весьма реальным (Бутомо Н.В, Смирнов H.A., 1992; Владимиров В.Г. и др., 1997). Непрерывное и интенсивное развитие ядерной энергетики, рост числа объектов, использующих источники ионизирующих излучений, неизбежно повышают вероятность поражения как обслуживающего персонала, так и ликвидаторов последствий таких аварий. В . г руппу потенциального риска также попадают жители крупных городов, вблизи которых расположены атомные; объекты (Аветистов Г.М., 1999).

Помимо опасности чрезвычайных ситуаций на атомных станциях, существуют еще многие другие реальные источники радиационного \

поражения. Активно развивающаяся атомная отрасль связана не только со строительством все новых атомных электростанций (АЭС) и добычей урана, но и с его обогащением, переработкой, транспортировкой, хранением и захоронением отходов (Бабин Г.И., 2006; Koenig K.I., 2005). Поэтому практически на всей территории страны возможны непредсказуемые аварийные ситуации. Последствия атомных бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году, испытаний ядерного оружия в послевоенные годы, и, особенно, авария на Чернобыльской АЭС в 1986 году убедительно свидетельствуют. о непреходящей актуальности изучения радиационных поражений врачами различных специальностей (Бритун А.И., Фаршатов М.Н., 1993).

Значительная часть поражений при возникновении подобных инцидентов будет носить комбинированный характер, так как во всех случаях, наряду с радиационным воздействием, будет присутствовать и механическая (термическая, химическая и др.) компонента. Основные усилия по лечению КРП в ближайший после ядерного взрыва период (радиационной аварии, катастрофы и проч.) будут ложиться на плечи хирурга, так как здесь в клинике поражения преобладают нелучевые компоненты (Бутомо Н.В. и др., 2004, 2006; Цыбуляк Г.Н., 2005). Однако, как свидетельствует имеющийся опыт, эффективность лечения КРП традиционными методами невысока -благоприятного исхода следует ожидать лишь при первой (легкой) степени тяжести поражения, а уже при средней степени тяжести летальность может достигать 50% (Анисимов В.Н., 1992).

Вместе с тем, хирургия последних десятилетий характеризуется активным развитием новых высокотехнологичных и малотравматичных методов лечения, доказавших свою эффективность в лечении пострадавших с тяжелыми травмами, носящих множественный и сочетанный характер. Опыт применения ■ у раненых и пострадавших с политравмой эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий, характеризующихся малой травматичностью, снижением интраоперационной кровопотери и частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, сокращением сроков лечения, возможностью четкой визуализации топографо-анатомически сложных областей и обладающих при этом достаточно большим спектром оперативных приемов, говорит о возможности значительного улучшения результатов лечения боевой хирургической патологии (Бояринцев В.В., 2006; Гуманенко Е.К., 2006). Однако сведений об эффективности применения ЭВХ технологий при КРП до настоящего времени не представлено, что послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Клинико-экспериментальное обоснование возможности применения малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в лечении комбинированных радиационных поражений.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный сравнительный анализ эффективности хирургического лечения пациентов, страдающих синдромосходной с острой лучевой болезнью патологией, традиционными методами и с применением

малоинвазивных технологий.

2. Определить особенности хирургического лечения пациентов с патологией, сопровождающейся цитопенией.

3. Разработать экспериментальную модель комбинированного радиационно-механического поражения на кроликах.

4. Оценить влияние традиционных и эндовидеохирургических методов лечения на течение и исход экспериментального комбинированного, радиационно-механического поражения.

Научная новизна исследования. Обоснована принципиальная возможность использования ЭВХ технологий в лечении комбинированных радиационных поражений, показана их эффективность в сравнении с оперативными вмешательствами, выполненными традиционным способом.

Методом ретроспективного анализа на пациентах с заболеваниями, протекающими синдромосходно с острой лучевой болезнью (ОЛБ), установлено, что малоинвазивные хирургические технологии облегчают течение послеоперационного периода, способствуют более раннему заживлению ран, снижению числа послеоперационных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера, сокращают сроки лечения пациентов..

При проведении оперативных вмешательств показана высокая эффективность ЭВХ методов вне зависимости от выраженности цитопенического синдрома.

Разработана модель комбинированного радиационно-механического поражения (КРМП) на кроликах, позволяющая оценивать эффективность традиционных и малоинвазивных методов хирургического лечения. В экспериментальных исследованиях установлено, что ЭВХ методы позволяют минимизировать количество инфекционных осложнений, добиться более раннего восстановления числа форменных элементов крови после цитопении, вызванной радиационным воздействием

Выполнено научное обоснование перспективных направлений совершенствования хирургической тактики при лечении КРП путем применения малоинвазивных ЭВХ методов. Полученные результаты исследования дополняют существующие представления о принципах оказания хирургической помощи пораженным с КРП и отражают современные направления развития хирургии повреждений.

Практическая значимость работы. Доказана высокая эффективность ЭВХ методов в лечении пораженных с КРП, применение которых в раннем периоде патологического процесса позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений нелучевых компонентов поражения и, тем самым, снизить его отягощающее влияние на течение ОЛБ.

Показано, что применение ЭВХ методов позволяет увеличить достоверность диагностики повреждений внутриполостных образований, сократить число послеоперационных осложнений и риск неблагоприятного исхода при КРП.

Разработана и апробирована модель КРМП на кроликах, которая может

быть использована для дальнейшего исследования эффективных способов лечения данной патологии.

Личный вклад в результаты исследования. "Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности применения эндовидеохирургии в лечении КРП. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Участвовал в лечении больных, составивших проспективную группу клинического материала исследования. Автор лично подготавливал и проводил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (кроликов), для оценки эффективности хирургического лечения животных с КРМП. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Сформулировал предложения по оптимизации алгоритма диагностики и лечения КРП с использованием современных малоинвазивных хирургических методик.

Реализация результатов работы. Результаты исследования применяются в клинической практике кафедры военно-полевой хирургии при диагностике и лечении травм и ранений живота и их последствий, при лечении пациентов онкогематологического профиля. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии, кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Связь диссертационного исследования с плановой тематикой научно-исследовательской работы учреждения. Результаты изучения вопросов применения малоинвазивных хирургических технологий в лечении комбинированных радиационных поражений использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме № УМА.ОЗ.05.03.0708/0255, шифр «Комбинация» (2009 г.).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии» - (Санкт-Петербург, 2008), XI. съезде Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), XII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009). . <

Публикации. Основной материал исследования опубликован в 8-ми научных работах, в том числе в 3-х в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук. По итогам работы оформлено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 157 отечественных и 73

зарубежных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами я 53 рисунками.

Основные положении, выносимые на защиту:

1. Использование малоинвазивных хирургических технологий может рассматриваться в качестве перспективного подхода к хирургическому лечению комбинированных радиационных поражений, позволяющего уменьшить тяжесть состояния пораженных, минимизировать количество послеоперационных осложнений, сократить сроки нетранспортабельности и продолжительности лечения, снизить риск неблагоприятного исхода, связанного с развитием синдрома взаимного отягощения.

2. Высокая эффективность применения эндовидеохирургических методов лечения у . животных, подвергнутых комбинированному радиационно-механичсскому воздействию, свидетельствует о перспективности малоинвазивной хирургии в лечении пострадавших с комбинированными радиационными поражениями.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Учитывая то, что в настоящее время изучаемая патология в клинической практике фактически не представлена, для реализации цели и задач исследования были сформированы два массива данных (п = 87), включивших пациентов онкогематологического профиля, страдающих заболеваниями, клинически протекающими синдромосходно с острой лучевой болезнью.

Массив № 1, основанный на ретроспективном анализе 27 историй болезни пациентов с онкогематологической патологией, проходивших лечение в Ленинградской областной клинической больнице в период с 1994 по 2008 г., а также 11 клинических случаев, подвергшихся проспективному анализу, (больные, получавшие лечение в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2005 по 2008 гг.). Все пациенты подвергались хирургическому лечению эндовидеохирургическим способом (п = 38).

Массив № 2, включивший ретроспективный анализ 48 историй болезни онкогематологических больных, лечившихся в указанных лечебных заведениях в те же годы, в том числе 1 клинический случай проспективного наблюдения, где пациенты подвергались хирургическому лечению традиционным («открытым») способом (п = 49).

Сравнительный анализ в ходе ретроспективного изучения историй болезни и проспективного наблюдения за пациентами с цитопенией осущиствлялся с целью комплексной оценки клинических проявлений, исходов и особенностей течения послеоперационного периода при выполнении оперативных вмешательств с помощью лапаротомии и лапароскопическим способом. Наиболее частый вид оперативного вмешательства у данной категории больных - спленэктомия, которая в настоящее время может быть выполнена в равной степени эффективно «открыто», так и лапароскопическим способом.

В процессе проведения исследования использовались результаты физикальных, инструментальных, лабораторных методов. Все показатели, регистрируемые за период лечения пациентов в стационаре, заносились в карты кодирования историй болезни.

При проведении сравнительного анализа лапароскопического и традиционного методов хирургического вмешательства использовались следующие критерии: длительность оперативного вмешательства и общей анестезии; интраоперационная кровопотеря (в группе проспективного наблюдения оценивалась суммированием количества крови, эвакуированной отсосом, а также потерянной вместе с перевязочным материалом и удаленным органом путем их взвешивания); количество случаев повреждения смежных органов живота (хвоста поджелудочной железы, желудка, купола диафрагмы); количество дней, проведенных пациентом в отделении реанимации и интенсивной терапии после операции; объем инфузионно-трансфузионной терапии, потребовавшийся для восполнения ОЦК в ходе операции и раннем послеоперационном периоде; количество препаратов крови, потребовавшихся для восполнения интраоперационной кровопотери (без учета количества препаратов, перелитых в ходе предоперационной подготовки); количество случаев инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства в послеоперационном периоде (поверхностная инфекция послеоперационной раны, глубокая инфекция разреза и инфекция органа или полости); количество койко-дней, проведенных в хирургическом стационаре (в том числе дней в ОРИТ); послеоперационная летальность. Кроме того, оценивалась динамика ряда лабораторных показателей (гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, скорости оседания эритроцитов, гематокрита).

Экспериментальная часть исследования проводилась на 30 беспородных кроликах-самцах весом от 2800 до 3200 г, без признаков заболеваний и повреждений. Проведение экспериментов осуществлялось в соответствии с Законом Российской Федерации "О ветеринарии" № 4979-1 от 14.05.1993 г.; "Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных", введенных в действие Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.; "Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных" (Распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.); "Правилами проведения качественных клинических испытаний в „ Российской Федерации", утвержденных МЗ РФ 29.12.98 г.; "Рекомендациями комитета по этике, проводящего экспертизу биомедицинских исследований" (ВОЗ, 2000 г.); "Директивой Европейского сообщества" (86-609 ЕЕС); санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев), утвержденных Главным государственным санитарным врачом СССР № 1045-73 от 6 апреля 1973 г.; ветеринарно-санитарными правилами сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов, утвержденными Главной государственной ветеринарной инспекцией № 13-7-2/469 от 04.12.1995,; инструкцией по подготовке животного к операции (ВМедА, 1996 г.); инструкцией о порядке обеспечения кафедр

Военно-медицинской академии лабораторными животными для учебного процесса и научной работы (ВМедА, 1999 г.).

Для проведения эксперимента животные были разделены на шссть экспериментальных групп с равноценным распределением животных по количеству, полу, массе тела, клинико-лабораторным показателям до исследования (табл. 1).

Моделирование комбинированного радиационно-механического поражения осуществлялось путем последовательного общего равномерного облучения в дозе 3,5 Гр (СДгузо) (Даренская Н.Г., 2004) и нанесения закрытой травмы живота средней степени тяжести. Рентгеновское облучение животных осуществлялось на установке РУМ-17 при следующих условиях: напряжение 180 кВ, сила тока 15 мА, фильтр 0,5 мм Си + 1,0 мм А1, кожно-фокусное расстояние 80 см, (20,4 Р/мип), экспозиция 17'10", облучение одностороннее, направление облучения: спина-грз'дь. Дозиметрический котроль осуществлялся путем физической дозиметрии с помощью индивидуального дозиметра ИД-11, с последующей оценкой показаний на аппарате ГО-32 и расчетным методом. Механическая траЕма в проекции селезенки наносилась грузом 0,5 кг, сброшенным с высоты 1 м под углом 75° в направляющей тубе. В ближайшие 1,5-2 часа после нанесения КРМП выполнялось хирургическое вмешательство (спленэктомия) традиционным и ЭВХ способом.

Таблица 1

Характеристика экспериментальных групп животных

№ группы Условия эксперимента

Группа № 1 (и =5) Общее равномерно«; облучение в дозе 3,5 Гр (ЛД25/зо) (группа сравнения по облучению)

Группа №2 (п = 5) Закрытая травма живота в проекции селезенки, срединная лапаротомия, спленэктомия традиционным способом (контрольная группа с традиционным вмешательством)

Группа №3 (п = 5) Общее равномерно!; облучение в дозе 3,5 Гр (ЛД25/30), закрытая травма живота в проекции селезенки, срединная лапаротомия, спленэктомия традиционным способом (опытная группа с традиционным вмешательством)

Группа №4 (п =- 6) Закрытая травма живота в проекции селезенки, лапароскопическая спленэктомия (контрольная группа с малоинвазивным вмешательством)

Группа № 5 (п=6) Общее равномерное облучение в дозе 3,5 Гр (ЛД25/30)» закрытая травма живота в проекции селезенки, лапароскопическая спленэктомия (опытная группа с малоинвазивным вмешательством)

Группа №6 (п = 3) Биологический контроль

Эффективность применения эндовидеохирургических технологий оценивалась по клиническим и лабораторным показателям до выполнения эксперимента (исходные данные), а также на протяжении 30 суток наблюдения во всех контрольных и опытных группах. В ходе наблюдения учитывали следующие показатели: общее состояние и поведение животного; состояние кожного покрова и шерсти; состояние слизистых оболочек рта и глаз; характер выделений из носа; характер и частоту дыхания; пищевую возбудимость; частоту и характер испражнений. Выполнялась термометрия с регистрацией ректальной температуры 1 раз в сутки в утренние часы. Изучалась динамика клеточного состава крови. Пробы периферической крови отбирали из подкожной вены уха животного непосредственно перед началом эксперимента и далее на 1-е, 3-й, 5-е, 9-е, 15-е, 21-е и 30-е сутки наблюдения. Регистрация электрокардиографии, показателей артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания, оксигенации крови в ходе выполнения оперативных вмешательств осуществлялась с помощью прикроватного монитора SIEMENS SC 6002 XL. Полученные данные заносились в карты для статистической обработки материала.

Для выполнения ЭВХ вмешательств использовались аппаратные комплексы производства ЗАО «Предприятие «ЭФА» (Россия) и «Karl Storz» (Германия).

Статистический анализ информации, полученной в ходе клинической и экспериментальной части исследования, проводился с помощью системы прикладных программ Statistica 6.0 for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности применения эндовидеохирургических технологий у пациентов с заболеваниями, протекающими снндромосходно с острой

лучевой болезнью

Для проведения сравнительного анализа с целью изучения эффективности применения малоинвазивных ЭВХ технологий в лечении пострадавших с радиационной компонентой травмы были использованы результаты лечения онкогематологических пациентов с заболеваниями, протекающими с более или менее выраженной цитопенией. Наличие дефицита клеток крови с присущим этому состоянию высоким риском развития инфекционного процесса и геморрагических осложнений, позволило условно отождествить эти заболевания с острой лучевой болезнью. Экстраполяция полученных результатов . хирургического лечения рассматриваемых больных на несуществующих в настоящее время пораженных с комбинированной радиационно-механической травмой в известной степени условна, однако отсутствие фактичекого клинического опыта лечения таких пораженных не позволяет изучать вопросы оказания помощи пораженным с КРП иначе, как на пациентах со схожей клинической картиной.

При сравнении пациентов, составивших исследуемые массивы № 1 и № 2, по возрасту, полу, исходной онкогематологической патологии, выраженности спленомегалии значимых различий между группами выявлено не было, что позволило говорить о возможности проведения статистически корректного анализа.

Среди общего количества пациентов (87 человек) традиционные оперативные вмешательства выполнялись в 56,3% случаев, а малоинвазивный способ применялся в 43,7% случаев.

Результаты сравнительного анализа особенностей оперативного пособия двумя альтернативными способами представлены на рис. 1.

" ■ время операции О время наркоза ■ время выхода из наркоза

250 200

X

* 150 100 • 50 0

Рис. 1. Продолжительность операции и общего наркоза при традиционной (ТСЭ) и лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ)

Традиционная операция выполнялась в среднем на 35,3±19,4 (р >0,05) минуты быстрее, однако более длительное выполнение операции малоинвазивным способом не утяжеляло течение послеоперационного периода -зависимости между длительностью пребывания пациентов в операционной и выраженностью послеоперационных осложнений выявлено не было. Вместе с тем, при оценке времени выхода из наркоза после завершения операции (восстановление сознания, самостоятельного дыхания) было установлено, что пациентам, подвергшимся «открытой» операции требовался в среднем в 1,6 раза больший временной промежуток, что косвенно свидетельствовало о необходимости более глубокой анестезии и, соответственно, о большей травматичности интраоперационных манипуляций.

Интраоперационная кровопотеря при лапаротомии составила 842,31±70,22 мл, что в 2,4 раза превышало таковую при лапароскопическом доступе (375,00±43,14 мл) (р< 0,05). При выполнении операции малоинвазивным способом, в двух случаях (2,4%) (по данным ретроспективного анализа) отмечено развитие профузного кровотечения, потребовавшее конверсии к

Ерс.М И

наркоза;

ТСЭ . - выход из наркоза ЛСЭ выход из наркоза

традиционному способу. В проспективной группе кровотечение и интраоперационная кровопотеря отмечалась лишь у одного пациента (1,8%), причем конверсии к лапаротомии не потребовалось.

У 9 пациентов (10,6%) в группе с «открытым» вмешательством (массив № 2) зафиксировано повреждение хвоста поджелудочной железы, что приводило к развитию в раннем послеоперационном периоде реактивного посттравматического панкреатита, потребовавшего проведения специфической терапии и повлиявшего на сроки пребывания пациентов в стационаре. В случае применения лапароскопической техники подобных осложнений не отмечено.

объем ИТТ объем ТТ эр. масса СЗП тромбоконц.

Рис. 2. Объем интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у онкогематологических больных, оперированных традиционным и ЭВХ

методом

(ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия, СЗП - свежезамороженная плазма,

ТТ - трансфузионная терапия) *- различия между группами статистически достоверны (р < 0,05)

Сопоставление объемов интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов, оперированных различными способами, косвенно свидетельствовало о выраженности нарушения гомеостаза (рис. 2). Ввиду более выраженной операционной Кровопотери, объем инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов, оперированных традиционным методом, в 1,56 раза превысил таковой у оперированных лапароскопически. Заместительная терапия препаратами крови различалась в сравниваемых группах в 3,04 раза и у большинства больных с лапаротомным доступом продолжалась после операция для восполнения возникшей кровопотери.

Динамика течения послеоперационного периода также существенно отличалась. Так, все оперированные традиционным способом пациенты нуждались в дополнительном наблюдении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (срок пребывания в ОРИТ составил 2,38±0,24 суток). Из них в 13-ти наблюдениях (15,3%) потребовалось проведение продленной ИВЛ в течение суток. После лапароскопии большинство пациентов (82,4%)

направлялись в общехирургическую палату и лишь в отдельных случаях (17,6%) при значительной продолжительности операции, они нуждались в наблюдении реаниматолога не более суток (сроки пребывания в ОРИТ 0,86±0,18 суток) (рис.3), без необходимости применения аначептиков, инотропной и других видов медикаментозной поддержки. Уже на следующий день после операции они были активны и принимали жидкую пищу, тогда, как сроки активизации во второй группе смещались к 3-4-му дням послеоперационного периода.

Малоинвазивность хирургического доступа и отсутствие послеоперационных осложнений сказались на сроках пребывания пациентов в стационаре и составили 5,64±0,58 суток, тогда как после традиционной операции пациенты находились на лечении 15,31±1,15 суток (рис. 3).

ВТСЭ С1ЛСЭ

в ОРИТ ' Й * 'г 1 ■ ! | | м I ' ; ■ | | : 1 ! ! : *

стац-ре

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16

дни

Рис. 3. Длительность нахождения пациентов в хирургическом стационаре после традиционной (ТСЭ) и лапароскопической (ЛСЭ) спленэктомии *- различия между группами статистически достоверны (р< 0,05)

Одним из критериев травматичности хирургического вмешательства прослужила оценка выраженности общей воспалительной реакции (рис. 4), при традиционном способе операционная травма привела к значимому росту средней температуры тела в раннем послеоперационном периоде (2 - 5-е сутки), соответствующем развитию наиболее существенных инфекционных и неинфекционных осложнений.

Среди пациентов, оперированных традиционным способом, в ряду осложнений раннего послеоперационного периода преобладали инфекционные - 37,5%, среди которых ведущее место заняли местные формы - 22,9%. На долю висцеральных осложнений пришлось 10,4% (5 пациентов), проявившихся в виде послеоперационных ограниченных гематом в области ложа селезенки с необходимостью повторной операции и санации потенциальных очагов инфекции.

Рис. 4. Динамика средней температуры тела в послеоперационном периоде у пациентов после традиционной (ТСЭ) и лапароскопической (ЛСЭ)

спленэктомии *- различия статистически достоверны (р< 0,05)

В двух случаях (4,16%) течение послеоперационного периода осложнилось развитием профузного внутрибрюшного кровотечения с острой ■ массивной кровопотерей и завершилось летальным исходом (табл. 2).;

Таблица 2

Послеоперационные осложнения у онкогематологических больных после традиционной спленэктомии (п=48)

Вид осложнения Абс. значения %

Инфекционные осложнения Поверхностные ИОХВ (местная воспалительная реакция тканей) 11 22,9

Глубокие ИОХВ (абсцесс передней брюшной стенки, нагноение послеоперационной раны) 2 4,2

ИОХВ органа/полости (гематома левого поддиафрагмального пространства с признаками воспаления) 5 10,4

Всего 18 37,5

Неинфекционные осложнения Внеабдоминальные осложнения (пневмония, плевриты) 8 16,7

Профузное внутрибрюшное кровотечение (летальный исход) 2 4,16

Всего 10 20,8

* - инфекция области хирургического вмешательства

Основной причиной развития легочных осложнений было длительное вынужденное положение больных, а также операционная кровопотеря, которая приводила к нарушению капиллярного крювотока, перфузии тканей, нарушению газообмена, что на фоне имеющейся исходно цитопении и нарушения гомеостаза приводило к снижению толерантности организма. В группе больных, оперированных малоинвазивным способом (как ретро-, так и проспективного наблюдения), подобных осложнений и летальных исходов не отмечено.

.При исследовании показателей системы крови, значимых различий в динамике гемоглобина, эритроцитов; гематокрита периферической крови получено не было (как относительно исходных значений, так и между сравниваемыми массивами). Среди указанных показателей отмечалась общая тенденция к их более раннему восстановлению после ЭВХ вмешательства. При этом, в случае традиционного способа операции, где отмечалась более выраженная кровопотеря, этой тенденции удавалось достичь, применяя значительные количества препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы), которые трансфузировались практически всем пациентам (рис. 2), тогда как при использовании малоинвазивного метода показания к трансфузии были лишь в единичных случаях.

Среди результатов лабораторных исследований наиболее наглядно различия травматического воздействия способа операции отразили изменения лейкоцитов. Значительная операционная; травма при обширной лапаротомной ране вызывала закономерный лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением числа лейкоцитов в 2,5 раза но сравнению с исходными значениями. На фоне наметившейся тенденции к снижению количества лейкоцитов с первых суток, присутствовал еще более выраженный его пик к 3-м, 4-м суткам, соответствующий развитию максимального числа инфекционных осложнений и выраженности температурной реакции.

исход, день 1-е 2-е 3-й 4,5-е б, 7-е 8,9-е 10-15-е 15сут. знач. опер. сут. сут. сут. сут. сут. сут. сут.

Рис. 5. Динамика колич ества лейкоцитов в периферической крови у пациентов, оперированных традиционным (ТСЭ) и лапароскопическим

методом (Л'СЭ), х109/л *- различия статистически достоверны (р< 0,05)

Малотравматичность лапароскопического доступа в свою очередь, обусловила относительно незначительный рост численности клеток. При этом максимальный лейкоцитоз также отмечался к исходу 2-х - началу 3-х суток послеоперационного периода. На своем пике количество лейкоцитов превышало исходные значения в 1,3 раза, тогда как при традиционном доступе это соотношение составляло 2,6 раза (рис. 5).

а) 20

исход, день знач. опер.

)-и 4,5-е 6,7-е 8,9-е 10-15-е 15 сут. сут. сут. сут. сут. сут.

б)

исход, день знач. опер.

4,5-е 6,7-е 8,9-е 10-15-е 15 сут. сут. сут. сут. сут.

исход, день знач. опер.

4,5-е 6,7-е 8,9-е 10-15-е 15 сут. сут. сут. сут. сут.

Рис. 6. Динамика количества лимфоцитов (а), нейтрофилов (б), моноцитов (в) в периферической крови у пациентов, оперированных традиционным (ТСЭ) и лапароскопическим (ЛСЭ) способом *- различия между группами статистически достоверны (р< 0,05)

Изменения количества лимфоцитов в периферической крови (рис. 6 а) позволили констатировать заинтересованность специфического иммунитета в

комплексной ответной реакции организма на операционную травму, наносимую в ходе «открытого» вмешательства, которая связана не только с формированием обширных «входных ворот» для микрофлоры, но и с образованием значительного количества очагов некроза, ставших, в свою очередь, при неблагоприятном течении послеоперационного периода, субстратом инфекционных осложнений.

Динамика количества моноцитов и гранулоцитов в целом, отражая общую картину изменения количества лейкоцитов, также демонстрировала тенденцию к более выраженной воспалительной реакции в ответ на лапаротомную операционную травму, (рис. 6 б, в).

Таким образом, реальная возможность добиться снижения риска инфекционных осложнений у онкогематологических больных с агранулоцитозом и лейкопенией, геморрагических осложнений у больных с тромбоцитопенией, усугубления анемии у пациентов с исходной' анемией гемолитической и аутоиммунной природы позволяет думать о перспективности применения малоинвазивной хирургии и у пострадавших с радиационным компонентом травмы, где указанные состояния являются характерным проявлением лучевого компонента КРП.

Экспериментальное изучение эффективности применения эндовидеохирургии при комбинированном радиационно-механическом

поражении

Для определения возможности внедрения достижений ЭВХ технологий в лечение комбинированных радиационных поражений проведена серия экспериментов на кроликах.

Для моделирования острого лучевого поражения производилось общее равномерное облучение согласно ранее описанной методике, в дозе, соответствующей средней степени тяжести острой лучевой болезни (3,5 Гр). При этом гибели облученных животных не наблюдалось. В 37,5% случаев (6 особей) отмечались признаки первичной реакции в виде гиперсаливации, гиперемии слизистой оболочки рта и конъюнктивы, снижения аппетита и гиподинамии в течение первых суток. Нанесение механической травмы (закрытой травмы живота) помимо ушиба мягких тканей брюшной стенки в 36,4% случаев (у 8-ми из 22-х особей) сопровождалось поверхностными разрывами капсулы селезенки с неустойчивым гемостазом (по результатам последующего осмотра брюшной полости). Летальных исходов также не было. По выраженности первичной реакции на облучение, объему повреждения мягких тканей передней брюшной стенки и внутренних органов живота, а также проявлений синдрома взаимного отягощения - экспериментальная модель в целом укладывалась в типичную картину комбинированного радиационно-механического поражения средней степени тяжести.

Во всех экспериментальных группах, за исключением групп № 1 и № 6, в течение ближайших 1,5-2 часов осуществлялось хирургическое вмешательство (спленэктомия) традиционным и ЭВХ способом.

Установлено, что в группах с выполнением «открытой» операции общее состояние животных ухудшалось в более ранние сроки, а восстановление функций протекало медленнее (табл. 3). Так, у оперированных традиционным способом животных (как с облучением, так и без) отмечалась выраженная гиподинамия уже с первых суток после хирургического вмешательства. Положенный корм практически не съедался, вода оставалась не тронутой в течение двух последующих дней у необлученных и в течение 3-4 суток у облученных животных. С 5-х суток отмечалось интенсивное выпадение шерстистого покрова у животных с КРП. Затрудненное дыхание у облученных животных 3-ей опытной группы сопровождалось обильным слизистым отделяемым с 5-х суток, а на 6-е сутки у двоих из них (одно из которых пало в течение следующего дня) отмечалось гнойное отделяемое геморрагического характера. С 7-х суток у облученных животных, оперированных «открыто», отмечались внутрикожные петехиальные кровоизлияния на обритом животе, в особенности в области паховых складок и по ходу лапаротомной раны, замедленное, по сравнению с необлученными, прорастание шерстистого покрова на обритых зонах. На следующие сутки у троих из оперированных «открыто» после облучения животных, определялись признаки первичной реакции в виде следов гиперсаливации, а с 3-х суток - и диареи (у двоих из них геморрагического характера на следующий день). С 5 суток также отмечались синюшность, а с 7-х - петехии в конъюнктиву и слизистые оболочки ротовой полости в 3-ей группе.

Таблица 3

Общая характеристика послеоперационного периода у животных в различных экспериментальных группах

№ группы Группа №1 Группа №2 Группа №3 Группа №4 Группа №5

Гиподинамия + +.+ + + + + + + + +

Аппетит Снижен на 2-4 сут. Отсутствовал с 1-х по 3-4 сут. Снижен на 1-3 сут. Снижен на 1-2 сут.

Потребление воды Не изменилось Снизилось на 1-3 сут. Снизилось с 1-х но 4-5 сут. Не изменилось Снизилось на 1 -е сут.

Выраженность лихорадки + + + + + + + + +

ИОХВ* — + + + (несостоятельность шва) + +

Петехиальные кровоизлияния - - + + - +

Летальный исход - - + - -

< *-инфекция области хирургического вмешательства.

При лапароскопическом способе оперативного вмешательства наблюдалось более благоприятное течение травматической и острой лучевой болезни. У облученных животных, оперированных малоинвазивным способом, двигательная активность, изменения шерстистого покрова и кожи практически не отличались от тех же характеристик 1-й опытной группы. Признаки первичной реакции на облучение отмечались в единичных случаях в виде гиперсаливации у двух особей (33,3%). Пищевая возбудимость и двигательная активность страдали в значительно меньшей степени в сравнении с оперированными открытым способом животными (в том числе в группе без радиационного компонента), аппетит у большинства особей восстанавливался уже йа 2-3 сутки, потребление воды практически не отличалось от исходного уровня (по выходу животных из наркоза).

Развитие КРП характеризовалось выраженными нарушениями в системе терморегуляции. Лихорадка при лапароскопическом вмешательстве была ниже в среднем на 1,1° С. Через 3 суток после «открытой» операции происходило незначительное снижение ректальной температуры по сравнению с исходной на 0,5 °С, с дальнейшим развитием гипертермии. Максимальный подъем температуры тела наблюдался в период с 7 по 9 сутки.

При выполнении лапароскопической спленэктомии время операции составило 39,6 ± 8,21 мин, на лапаротомию уходило 28,8 ± 6,03 мин (р > 0,05). Сравнение обоих способов операций позволило прийти к заключению о том, что, не имея существенных различий по времени доступа к брюшной полости и выполнения операции, лапароскопический метод позволяет более детально визуализировать поврежденные ткани и осмотреть практически все отлогие места и скрытые, при первичном осмотре, карманы, используя дополнительные манипуляторы.

Интраоперационная Кровопотеря в ходе лапаротомии в среднем составляла 20-25 мл (8-10% объема ОЦК), в большей степени из тканей передней брюшной стенки, тогда как ЭВХ способом удавалось практически исключить этот компонент. Кроме того, обширная лапаротомная рана, несомненно, сказывалась на тяжести состояния и увеличивала риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, что на фоне развивающейся ОЛБ приводило к неминуемой гибели животных.

У всех животных, оперированных лапаротомным доступом, наблюдались признаки инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ), проявившихся в виде локального отека, паравульнарной гиперемии, внутрикожных капиллярных кровоизлияний (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика инфекционных осложнений, развившихся после традиционной (ТСЭ, п=5) и лапароскопической (ЛСЭ, п=6) спленэктомии у животных с КРМП

Показатель Количество особей %

; Поверхностная ТСЭ 5 100,0

о 3 м ИОХВ ЛСЭ 3 50,0

Инфекционн осложнени Глубокая ИОХВ ТСЭ 2* 20,0

ЛСЭ - -

ИОХВ органа/полости ТСЭ Г 10,0

ЛСЭ -

Всего ТСЭ 7 70,0

ЛСЭ 2 33,3

Летальные исходы ТСЭ 1 10,0

ЛСЭ - -

Время . операции, мин ТСЭ (п=12) 28,8 ± 8,21

ЛСЭ(п=10) 39,6 ± 6,03

Кровопогеря, мл ТСЭ(п=12) ~ 20-25

ЛСЭ(п=10) <5

"* - те же особи (с поверхностными ИОХВ)

У двоих животных 3-ей опытной фуппы на 4-е и 5-е сутки отмечено появление гнойного отделяемого из послеоперационной раны, что в одном из случаев сопровождалось прорезыванием швов и несостоятельностью лапаротомной раны с генерализацией инфекции (павшая особь).

Положительное влияние эндовидеохирургического метода на динамику послеоперационного периода было выявлено и при изучении лабораторных показателей.

—*— Облучение —*— Облученис+травма+лапаротомия

9- Облучение+травма+лапароскопия

8 76 - -.....- . ......X""

5 -4 -

3 -2 - Г^Г... :................. ................

1 ...............- - ......— - -.........- ■ •■ — - - ......-......—

исх. 1-2 сут. 3-5 сут. 7-9 сут. 13-15 сут. 19-24 сут. 26-27 сут 29-32 сут.

знач.

Рис. 7. Динамика числа лейкоцитов в периферической крови у кроликов, с КРМП после традиционной и лапароскопической спленэктомии, .*109/л * - различия между опытными группами статистически достоверны (р < 0,05)

Снижение уровня лейкоцитов в группах облученных особей на 1-е сутки, у оперированных «открытым» способом происходило более чем в три раза (рис. 7), в то время как у животных с применением лапароскопической техники число лейкоцитов снизилось лишь на 46,1%.

Облучение отражалось на количестве лимфоцитов в периферической крови. Уже в первые сутки после облучения этот показатель стремился к минимальному значению во всех опытных группах с радиационным компонентом. В то же время, вид операции (в группах без облучения) существенного влияния на уровень лимфоцитов не оказывал. Следует обратить внимание, что динамика восстановления уровня лимфоцитов во всех группах с облучением до 22-24 суток практически не отличалась. Однако к 30 суткам наблюдения определялось двукратное преобладание количества клеток в группе с применением малоинвазивного хирургического пособия (рис. 8).

Динамика количества нейтрофилов отражала изменения уровня лейкоцитов в крови. Так, на 1-е сутки после радиационного воздействия у оперированных открытым способом дивотных наблюдалось снижение числа клеток на 58,3%, тогда как в прочих опытных- группах значимых различий по сравнению с исходными данными не отмечалось. В последующие дни наблюдения также достоверных различий между группами выявлено не было.

Рис. 8. Динамика числа лимфоцитов в периферической крови у кроликов, с КРМП после традиционной и лапароскопической спленэктомии, х109/л

Динамика числа эритроцитов в периферической крови у животных, оперированных как открытым, так и лапароскопическим способом, характеризовалась незначительным снижением числа клеток к 3 суткам - на 0,5 х 1012/л. Подобные изменения количества красных клеток отмечались и у облученных животных без . оперативного вмешательства, где не было достоверного отличия между исходными показателями и значениями на 1-3 сутки после облучения, что свидетельствовало об отсутствии существенного

влияния радиационного компонента на этот показатель. Вместе с тем, наблюдалась тенденция их более раннего восстановления до исходного уровня (на 18-20 сутки), тогда как при «открытой» операции количество эритроцитов оставалось на прежних значениях и к 30 суткам наблюдения. Аналогичные изменения отмечались и в динамике гемоглобина, где при исходном значении показателя 115,08 ± 3,27 г/л, к 3 суткам наблюдалось его снижение до 102,00 ± 5,47 г/л как при открытых, так и лапароскопических операциях. Но в последнем случае (при ЭВХ способе) отмечена тенденция к более раннему восстановлению гемоглобина - начиная с 6-7 суток, который достиг исходного уровня к 20-21 дшо, тогда как у особей 3-ей опытной группы отчетливого нарастания этого показателя не происходило вплоть до 30 дня наблюдения.

Динамика тромбоцитов отражена на рис. 9. При выполнении «открытой» операции у облученных животных отмечалось выраженное снижение количества клеток (на 38 %) уже на 1-2 сутки, тогда как при проведении лапароскопической операции это снижение составило 14,2 %, а значимое снижение тромбоцитов (на 41 %) происходило лишь к 3-5 суткам.

Рис. 9. Динамика числа тромбоцитов в периферической крови у кроликов, с КРМП после традиционной и лапароскопической спленэктомии, *109/л * - различия между опытными группами статистически достоверны (р < 0,05)

Радиационный фактор оказывал существенное влияние на уровень клеток в периферической крови, а наносимая обширная операционная травма еще более усугубляла значение этого показателя. Однако, более легкое клиническое течение послеоперационного периода у животных, оперированных малоинвазивным способом, подчеркивает его преимущества перед традиционным хирургическим методом.

Таким образом, в ходе экспериментальной части работы были продемонстрированы преимущества применения малоинвазивных хирургических методов, позволившие у животных опытных групп с КРМП средней степени тяжести избежать летальных исходов, вдвое уменьшить

количество поверхностных и избежать генерализованных инфекционных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Применение малоинвазивных эндовидеохирургических методов лечения онкогематологических заболеваний у пациентов с выраженной цитопенией позволяет сократить иптраоперационную кровопотерю в 2,4 раза, сроки пребывания в палате интенсивной терапии на 1,5 суток, общую продолжительность лечения в 2,7 раза.

2. Особенностью хирургического лечения "пациентов с выраженной цитопенией как состоянием, синдромосходным с острой лучевой болезнью, является предпочтительное использование у них малоинвазивных эндовидеохирургических методов лечения, независимо от степени выраженности угнетения кроветворения.

3. Использование лапароскопии в эксперименте позволило исключить летальные исходы у животных с комбинированным радиационно-механическим поражением средней степени тяжести, сократить иптраоперационную кровопотерю в 4-5 раз, предотвратить развитие геморрагических проявлений, уменьшить количество поверхностных инфекционных осложнений в 2 раза, избежать глубоких нагноений и генерализованных инфекционных осложнений, добиться полного выздоровления всех особей этой группы.

4. Лабораторные показатели системы крови (число эритрюцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов) у лапароскопически оперированных животных ухудшались в меньшей степени по сравнению с животными, оперированными- традиционным способом, а восстановление их происходило более быстро. Так, число лейкоцитов у кроликов с комбинированным радиационно-механическим поражением средней степени тяжести при малоинвазивном способе выполнения операций снижалось на 44,3% с восстановлением исходного уровня к 19-21 суткам, тогда как при традиционной лапаротомии - на 70,1%, не достигая исходных значений и к 30-м суткам наблюдения.

5. В остром периоде комбинированных радиационных поражений, при исчерпании ресурсов неинвазивных инструментальных методов диагностики и сохранении неясной картины объема повреждений внутренних органов, с целью объективизации тяжести травмы и выбора дальнейшей хирургической тактики, предпочтение следует отдавать диагностической лапароскопии с возможностью перехода в лечебную.

6. При оказании хирургической помощи пораженным с комбинированными радиационными поражениями малоинвазивные эндовидеохирургические технологии являются предпочтительными в любом периоде патологического процесса, а в периоде преобладания лучевого компонента с высоким риском развития геморрагических и инфекционных осложнений - методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии показаний к хирургическому лечению заболеваний, сопровождающихся цитопеническим синдромом, для улучшения исходов оперативных вмешательств рекомендуется использовать малоинвазивные технологии, т.к. они позволяют снизить объем интраопсрационной кровопотери, минимизировать риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений, сократить продолжительность лечения пациентов.

2. Модель комбинированного радиационно-механического поражения средней степени тяжести на экспериментальных животных (кроликах), включающая последовательное общее равномерное облучение в дозе СД25/30 (3,5 Гр) и нанесение закрытой травмы живота средней степени тяжести грузом весом 0,5 кг, сброшенным с высоты 1 м под углом 75° в направляющей тубе, может быть рекомендована для экспериментальной оценки схем и способов лечения этой патологии, отработки хирургической тактики, совершенствования медицинских средств противорадиационной защиты.

3. При оказании хирургической помощи раненым и пострадавшим с тяжелой .травмой живота на фоне острого лучевого поражения - на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать современные эндовидеохирургические методы, что позволит улучшить качество и достоверность диагностики, уменьшить тяжесть комбинированного радиационно-механического поражения, риск развития инфекционных осложнений, сократить сроки, нетранспортабельности и вероятность неблагоприятного исхода у пораженных.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

К Бояринцев В.В. Обоснование показаний для выполнения лапароскопической подвесной еюностомии и возможности ее использования у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой /В.В. Бояринцев, C.B. Гаврйлин, B.JI. Петришин, В.В. Суворов, В.Г. Золотарь // Эндоск. хирургия. - 2002. - № 3. - С. 7.

2. Бояринцев В.В. Клинико-лабораторные показатели у животных с комбинированным радиационным поражением, оперированных традиционным и малоинвазивным способом / В.В. Бояринцев, А.Н. Гребенюк, H.A. Жирнова, В.Г. Золотарь // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2008.-№ 1 (21).-С. 122-127.

3. Золотарь В.Г. Особенности экспериментального моделирования комбинированных радиационных поражений на кроликах / В.Г. Золотарь // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -2008. - № 3 (23). -- С. 129-130.

4. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в лечении комбинированных радиационных поражений / В.В. Бояринцев, В.Г. Золотарь // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 3 (23). - С. 174-175.

5. Бояринцев B.B. Лапароскопическая спленэктомия - как компонент хирургического лечения ггматологических больных / В.В.Бояринцев, В.Г. Золотарь, В .В. Суворов, В.Ю. Маркевич, A.C. Самойлов. // XII съезд Общества эндоск. хирургов России: Тез. докл. // Эндоск. хирургия. - 2009. -№ 1.-С. 91-92.

6. Бояринцев В.В. Роль лапароскопии в диагностике осколочных ранений живота / В.В.Бояринцев, A.C. Самойлов, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, В.Г. Золотарь // XII съезд Общества эндоск. хирургов: России: Тез. докл. // Эндоск. хирургия. - 2009. - № 1. - С. 158.

7. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургические особенности ранений мелкими осколками груди и животг. / В.В.Бояринцев, A.C. Самойлов, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, В.Г. Золотарь // XII съезд Общества эндоск. хирургов: России: Тез. докл. // Эндоск. хирургия. - 2009. - № 1. - С. 158.

8. Экспериментальное обоснование использования малоинвазивных технологий в хирургическом лечении комбинированных радиационных поражений: отчет о НИР / Науч. рук. В.В. Бояринцев; Ответ, исп. К.П. Головко; Исп. В.Г. Золотарь; Гл. воен.-мед. упр. / ВМедА. - СПб.: Б.и., 2009. - 79 с.

Подписано в печать 13.04,09

Объем 1 п.л. Тираж ¡00 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 341

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6