Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении комбинированных радиационных поражений

09-6

750

На правах рукописи

ЗОЛОТАРЬ Виктор Григорьевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ (клинико-^ксперимснгальнос исследование)

14.00.27 - хирургия 03.00.01 - радиобиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 200^

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор БОЯРИНЦЕВ Валерий Владимирович

доктор медицинских наук профессор ГРЕБЕНКЖ Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор РУХЛЯДА Николай Васильевич

доктор медицинских наук профессор ЮРКЕВИЧ Юрий Васильевич

Ведущая организация - Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится « »_2009 года в 14 часон на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.(102.10 при ФГОУ ВПО «Военио-медиципская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной Гжйлиотокс Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » _ 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема комбинированных поражений, включающих радиационную компоненту (КРП), привлекает пристальное внимание исследователей с середины прошлого века, когда «холодная война» между мировыми держаками породила не только гонку вооружений, но и поиск средств и методов профилактики и лечения поражений, наносимых оружием массового поражения (Цыо А.Ф.. 1903; Рухляда Н.В. и др., 2003).

КРП могут быть следствием применения ядерного оружия, а также аварий пли диверсионных актов на объектах ядсрно-энсргетического цикла, террористического использования источников ионизирующих излучений (Гуськона А.К., ЮКК; I рииамоо А.И., 1003; Владимиров В.Г., 1997; Баранова Л.Н., 2007). «Ядерный терроризм» аналитики различи!.ix спецслужб относят к разряду операций «маловером1гных, по с тяжелыми последствиями» (Ильин Л.А., 1006; Баб и и Г.И. и др., 2006; Бурдуков U.M., 2007). В этой связи прогнозирование последствий техногенных катастроф на мирных атомных объектах и «ядерного терроризма» должно проводиться по аналогии с такими собьппнмп, как массированные бомбардировки городов в период II мировой войны и крупные землетрясения (Василенко И.51., 2004; Сыбатуллов С.С., 2006; Noji 1л.К.., 2003). При этом большинством авторов обращается внимание не только па меры профилактики и предотвращения подобных инцидентов, но и на необходимость совершенствования методов лечения радиационных поражений и обучение медицинского персонала (Легеза В.И. и др., 2008; Knidson G.. 1091 ; Williams С., 1998; Duerr Herald D„ 2006).

С'еюдня использование атомной энергии очень широка и затрагивает самые разнообразные сферы деятельности человека, в связи с чем риск крупных техногенных катастроф становится весьма реальным (Ьутомо II.В, Смирнов H.A., 1092; Владимиров В.Г. и др., 1997).

Последствия азомпых бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году, испытании ядерного оружия в послевоенные годы, и, особенно, авария на Чернобыльской АЭС в 1986 году убедительно свидетельствуют о непреходящей актуальности изучения радиационных поражений врачами различных специальностей (Бритун А.П., Фартатов М.Н., 1993; Булатов P.C. и др.. 2007). Актуальность исследования также определяется возможностью формирования массовых санитарных потерт, при различных вариантах радиационных поражений (Австиеов Г.М., 1999, 2002, 2007; Гребешок Л.И. и др., 2007; Imanaka Т.. 2006). Значительная часть поражений при возникновении подобных инцидентов будет носить комбинированный характер, так как во всех случаях, наряду с радиационным воздействием, будет присущ с твова i ь и механическая ( термическая, химическая и др.) компонен та. Основные усилия по лечению КРП в ближайший после ядерного взрыва (радиационной аварии, катастрофы и проч.) период будут ложиться на плечи хирургов, так как в начальной клинике поражения преобладают нелучевые компонент (Бутомо 11.В. и др., 2004; 2006; Цыбуляк Г.Н., 2005).

Ввиду отсутствия КРП в клинической практике, ведущая роль в изучении патогенеза и способов лечения данной патологии традиционно принадлежит экспериментальному методу с моделированием .КРП на лабораторных животных.

До настоящего времени предпринимались многочисленные попытки создания модели КРГ1 на различных видах животных. При этом изучались особенности течения раневого процесса и заживления ран мягких тканей, полых органов или костных структур после нанесения ожоговой, механической и огнестрельной травмы на фоне радиационного поражения. Одни исследования посвящены изучению патогенетических особенностей при различных комбинациях воздействия поражающих факторов (Гусева Л.Н., .1975; Заманов Ю.Р., 1975; Иванова Л.А., 1977; Сысоев A.C., 1978; Мота ох H.H., 1979; Ковальский A.B., 1980; Симонова ЛИ., 1982; Юрксвич Ю.В., 1998: Messerschmidt О. и др., 1974; Lehner К. и др., 1979). В других работах осуществлялась разработка оптимальных сроков и объема хирургической обработки, способов ведения и сроков закрытия (ушивания) ран (Цыбуляк Г'.П., 1960; Гендлер Э.М., 1975; Гусева Л.Н., 1975; Новоселова Г.С., и др., 1978; Расулев Б.К. и др., 1980, 1982; Миннулин И.Р., 1980; Фаршатов М.Н.. Женнерчук Л.И. и др., 1984; Nicolas J. и др., 1979; Souchon R. и др., 1L>X2). Значительное количество экспериментальных исследований направлено на изучение эффективности применения антибактериальных, радиозащитиых и других препаратов (Балуда В.П. и др., 1975; Охотский В.11. и др.. 1975; Шишкин В.LI., 1976; Кривинченко А.И., 1978; Симонова Л.И., 1978; Криту» А.И., 1981; Werdan К.., 1978, Sedlmeier H. и др., 1980; Wustrow Th.. 1980. Levenson S.M. и др., 1984).

Несмотря на многочисленное количество проведенных исследований, эффективность лечения КРП традиционными методами невысока -благоприятного исхода следует ожидать лишь при первой (легкой) степени тяжести поражения, а уже при средней степени тяжести летальность может достигать 50% (Анисимов В.Н., 1992).

Хирургия последних десятилетий характеризуется активным развитием новых высокотехнологичных и малотравматичных методов лечения, доказавших свою эффективность в лечении пострадавших с тяжелыми травмами, носящими множественный и сочетанный характер (Гуманенко Е.К., 2006). Опыт применения у раненых и пострадавших с политравмой эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий, характеризующихся малой травматичностью, снижением иитраоперационной кровопотери и частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, сокращением сроков лечения, с возможностью четкой визуализации топографоапатомически сложных областей и обладающих при этом достаточно большим спектром оперативных приемов, говорит о возможности значительного улучшения результатов лечения боевой хирургической патологии (Бояринцев В.В., 2006: Гуманенко Е.К.и др, 2005, 2006;. Johnson S.R. 1993). Однако, в доступной литературе сведений об эффективности применения малоинвазивных эндовидеохирургичсских технологий при КРП нами не обнаружено, равно как

и отсутствуют публикации по разработке экспериментальных моделей КРП, направленных на изучение эффективности применения малоинвазивных эидовидеохирургических технологий. Все это послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследовании. Клиническое и экспериментальное обоснование возможности применения малоинвазивных эидовидеохирургических технологий к лечении комбинированных радиационных поражений.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный сравнительный анализ эффективности хирургического лечения пациентов с заболеваниями, протекающими синдромосходпо с острой лучевой болезнью, традиционными и эндовидеохирургическими методами.

2. Определить особенности хирургического лечения пациентов с цигопенией при проведении оперативных вмешательств с применением малой)шншнпых эидовидеохирургических технологий.

3. Разработать экспериментальную модель комбинированного радиационно-механического поражения средней степени тяжести на лабораторных животных.

4. Определить особенности течения и исходы острой лучевой болезни у кроликов при изолированном остром радиационном поражении в дозе 3,5 Гр и в сочетании с механической травмой.

5. Провести сравнительную оценку эффективности хирургического лечения экспериментального комбинированного радиационно-механического поражения у кроликов с использованием традиционных и малоинвазивных эидовидеохирургических методов.

Научная новизна исследования. Выполнено научное обоснование перспективных направлений совершенствования хирургической тактики при лечении КРП путем применения малоинвазивных эидовидеохирургических .методов.

Методом ретроспективного анализа у пациентов с заболеваниями, протекающими синдромосходно с острой лучевой болезнью (ОЛЕ), установлено, что малоинвазивные хирургические технологии облегчают течение послеоперационного периода, способствуют более раннему заживлению ран, снижению числа послеоперационных осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера, сокращают сроки лечения пациентов.

При проведении оперативных вмешательств показана высокая эффективность ЭВХ методов, позволяющих, вне зависимости от выраженности цнтопенического синдрома, сократить сроки заживления ран и продолжшельпости лечения, минимизировать число послеоперационных осложнений, добиться ранней активизации пациентов и исключить летальные исходы.

Выявлены особенности течения острой лучевой болезни у кроликов, подвергшихся внешнему равномерному облучению в дозе СДн/ю, которые заключаются в развитии симптомов острой лучевой болезни средней степени

тяжести, приводящих к летальному исходу в 20% случаев. Осуществлена оценка отягощающего влияния закрытой травмы живота с повреждением паренхиматозного органа на течение острой лучевой болезни, проявляющегося в выраженных патофизиологических изменениях клинико-лабораторных показателей, в результате чего, без осуществления лечебных мероприятий, гибель может достигать 80%. Экспериментально обоснована возможность применения ЭВХ технологий при лечении комбинированных радиационных поражений, показана их эффективность и сравнении с оперативными вмешательствами, выполненными традиционным способом. В эксперименте установлено, что ЭВХ методы позволяют добиться более раннего восстановления числа форменных элементов крови после цитопенпи, вызванной радиационным воздействием, снизить количество инфекционных осложнений.

Практическая значимость работы. Разработана экспериментальная модель комбинированного радиационно-механического поражения (КРМП) на животных средних размеров (кроликах). Доказана высокая эффективность эндовидеохирургии в лечении пораженных с КРП, применение которой и раннем периоде патологического процесса позволяет уменьшить выраженность клинических проявлений нелучевых компонентов поражения и, тем самым, снизить их отягощающее влияние на течение лучевой болезни.

Разработана и апробирована модель КРМП на кроликах, которая может быть использована для экспериментальной оценки эффективности хирургических способов лечения дайной патологии. В ходе экспериментального исследования разработана методика выполнения лапароскопической спленэктомни у кроликов.

Личный вклад в результаты исследования. Автор принимал личное участие в планировании, организации и проведении научных исследований, направленных на изучение эффективности применения эндовидеохирургии в лечении КРП. Осуществлял подбор и ретроспективный анализ историй болезни пациентов, вошедших в клинический массив данных. Непосредственно участвовал в лечении больных, составивших проспективную группу клинического материала исследования. Лично готовил и проводил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (кроликов) для оценки эффективности хирургического лечения животных с КРМП. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Сформулировал предложения по оптимизации алгоритма диагностики и лечения КРП с использованием современных малоинвазивных хирургических методов.

Реализация результатов работы. Результаты исследования применяются ц клинической практике кафедры военно-полевой хирургии при диагностике и лечении травм и ранений груди и живота и их последствий, при хирургическом лечении пациентов онкогематологического профиля. Кроме того, полученные данные используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии, кафедре военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Снизь диссертационного исследовании с плановой тема тикой научно-исследовательской работы учреждения. Результаты изучения вопросов применения малоинвазивных хирургических технологий в лечении комбинированных радиационных поражений использованы при выполнении научно-исследовательской работы по теме № УМА.03.05.03.0708/0255, шифр «Комбинация» (2009 г.).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены на Российской научной конференции «Медико-биологические проблемы токсикологии и радиологии» (Санкт-Петербург, 2008), XI съезде Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Саша-Петербург, 2009), XII съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009).

Публикации. Основной материал исследования опубликован в 7-ми научных работах, в том числе в 3-х в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований. По итогам работы оформлено рационализаторское предложение (удостоверение № 11503 от 20.11.2008 г.), подана заявка на изобретение «Способ моделирования комбинированного радиационно-механического поражения» (регистрационный М> 2009125508 от 26.06.2009 г.).

Структура и объем диссертационного неследования. Диссертация изложена на 156 страницах машинописною текста и состоит из введения, пя ти глав, пыводов, заключения, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 157 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 57 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование малоинвазивных эндовидеохирургичсских технологий может рассматриваться в качестве перспективного подхода к хирургическому лечению комбинированных радиационных поражений, позволяющего уменьшить тяжесть состояния пораженных, минимизировать количество послеоперационных осложнений, сократить сроки нетранспортабелыюсти и продолжительности лечения, снизить риск неблагоприятного исхода, связанного с развитием синдрома взаимного отягощения.

2. Особенностью течения острой лучевой болезни, отягощенной механической травмой, является более раннее и выраженное развитие постлучевой цитопении, приводящей к высокому риску развития инфекционных и геморрагических осложнений с летальным исходом. В этих условиях применение малоинвазивных эпдовидеохирургичееких методов является более эффективным по сравнению с традиционными способами хирургического лечения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Учитывая то, что изучаемая военно-медицинская патология в клинической практике в настоящее время фактически не представлена, для реализации цели и задач исследования были сформированы два массива данных (п - 87), включивших пациентов онкогематологического профиля с заболеваниями, протекающими синдромосходно с острой лучевой болезнью. Такой подход является продуктивным и был использован другими авторами (Фатыхов Р.Р., 1999).

Массив № I, основанный на ретроспективном анализе 27 истории болезни пациентов с онкогематологической патологией, проходивших лечение в Ленинградской областной клинической больнице в период с 1994 по 2008 г.. а также 1 1 клинических случаев, подвергшихся проспективному анализу (онкогематологичеекие больные, получавшие лечение в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2005 по 2008 гг.). Все эти пациенты подвергались хирургическому лечению зндонидеохирургическим способом (п = 38).

Массив № 2, включивший ретроспективный анализ 48 историй болезни онкогемагологических больных, лечившихся в указанных лечебных заведениях к те же годы, в том числе 1 клинический случай проспективного наблюдения, где пациенты подвергались хирургическому лечению традиционным («открытым») способом (п = 49).

Общий материал проспективных наблюдений составили 12 пациентов с синдромом цитопенни. При этом у И пациентов хирургическое лечение осуществлялось малоинвазивным способом, у 1 - выполнялась лапаротомия. Оперативные вмешательства и дальнейшее лечение больных производились с личным участием автора, а полученные результаты включены в общую структуру сравнительного анализа согласно массивов № 1 и № 2.

Сравнительный анализ в ходе ретроспективного изучения историй болезни и проспективного наблюдения за пациентами с цитопенией осуществлялся с целью комплексной оценки клинических проявлений, исходов и особенностей течения послеоперационного периода при выполнении оперативных вмешательств путем ланаротомии и лапароскопическим способом. Наиболее частый вид оперативного вмешательства у данной категории больных - спленэктомия, которая в настоящее время может быть выполнена в равной степени эффективно как «открыто», так и лапароскопическим способом.

В процессе проведения исследования использовались результаты физикалъных, инструментальных, лабораторных методов. Все показатели, регистрируемые за период лечения пациентов в стационаре, заносились в карты кодирования историй болезни.

При проведении сравнительного анализа лапароскопического и традиционного методов хирургического вмешательства использовались следующие критерии: длительность оперативного вмешательства и общей анестезии; инзраоперационная кровоиотеря (в группе проспективного

У

наблюдения оценивалась суммированием количества крови, эвакуированной отсосом, а также потерянной вместе с перевязочным материалом и удаленным органом путем их взвешивания); количество случаев повреждения смежных органон; количество дней, проведенных пациентом в отделении интенсивной терапии после операции; объем иифузионно-трансфузионной терапии, потребовавшийся для восполнения ОЦК в ходе операции и раннем послеоперационном периоде; объем заместительной гсмотранефузии (без учета количества препаратов, перелитых в ходе предоперационной подготовки); инфекционные осложнения; количество койко-дней. проведенных в хирургическом стационаре (в том числе в ОИТ); послеоперационная летальность. Кроме того, оценивалась динамика ряда лабораторных показателей (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой).

Экспериментальная часть исследования проводилась на 40 беспородных кроликах-самцах весом от 2800 до 3200 г, без признаков заболеваний и повреждений. Проведение экспериментов осуществлялось в соответствии с "Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных", введенных в действие Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г.; "Правилами проведения научных исследований с использованием экспериментальных животных1 (Распоряжение Президиума АН СССР № 120002496 от 02.04.1980 г.); "Рекомендациями комитета по этике, проводящего экспертизу биомедицинских исследований" (ВОЗ, 2000 г.); "Директивой Европейского сообщества" (86-609 EEC); санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев), утвержденных Главным государственным санитарным врачом СССР № 1045-73 от 6 апреля 1973 г.; ветерипарио-санитарными правилами сбора, утилизации и уничтожения биологических отходов, утвержденными Главной государственной ветеринарной инспекцией № 13-72/469 от 04.12.1995.; инструкцией по подготовке животного к операции (ВМедА, 1996 г.); инструкцией о порядке обеспечения кафедр Военно-медицинской академии лабора-орными животными для учебного процесса и научной работы (ВМедА, 1999 г.).

Для проведения эксперимента животные были разделены па шесть экспериментальных групп с равноценным распределением по количеству, полу, массе тела, клинико-лабораторным показателям до исследования (табл. 1).

Моделирование комбинированного радиационно-механического поражения (КРМП) осуществлялось путем последовательного общего относительно равномерного облучения в дозе 3,5 Гр, соответствующей, согласно литературным данным СДшш (Даренская Н.Г., 2004), и нанесения механической травмы (закрытой травмы живота) средней степени тяжести. Рентгеновское облучение животных осуществлялось на установке РУМ-17 при следующих условиях: напряжение 180 кВ, сила тока 15 мА, фильтр 0,5 мм Си + 1,0 мм А1, кожно-фокуспое расстояние 80 см (20,4 Р/мип), экспозиция 17 мин 10 сек, облучение одностороннее, направление облучения: спина-грудь. Дозиметрический контроль осуществлялся путем физической дозиметрии с

помощью индивидуального дозиметра ИД-11 с последующей оценкой показаний на аппарате ГО-32 и расчетным методом.

Таблица 1

Характеристика эгап^ментальных групп животных_

__ ______Условии эксперимента _ _________ |

Общее равномерное облучение в дозе 3,5 Гр (ЛДгз/ад)

____ (группа сравнения по облучению)

Закрытая травма живота и проекции селезенки, спленэкгомия традиционным способом

________(контрольная группа -традиционным имсшательстпом)

Общее равномерное облучение и дозе 3,5 Гр (ЛД15/30), закрытая травма живота в проекции селезенки, сплен'лсгомия традиционным способом

____(опытная группа : традиционным вмешательством)

Закрытая травма живота к проекции селезенки, лапароскопическая спленэкгомия I

___(контрольная ipynna с малоинвазивным нмешательство.м j

Общее равномерное облучение в дозе 3,5 Гр (ЛДгото). закрытая чранма живота в проекции селезенки, лапароскопическая спленэкгомия !

_______ _(опы-гная группа с л«алоинвазивным в мент гелг.стнам)

Биологический контроль

_______(для оценки условий содержания животных)

Механическая травма в проекции селезенки наносилась грузом 0,5 кг, сброшенным с высоты 1 м под утлом 75° в направляющей тубе. В ближайшие 1,5-2 часа после нанесения КРМГ1 выполнялось хирургическое вмешательство (спленэкгомия) традиционным и ЭВХ способом.

Эффективность применения эндовидеохирургичсских технологий оценивалась по клиническим и лабораторным показателям до выполнения эксперимента (исходные данные), а также на протяжении 30 суток наблюдения во всех контрольных и опытных группах. В ходе наблюдения учитывали следующие показатели: общее состояние и поведение животного; состояние кожного покрова и шерсти; состояние слизистых оболочек; характер выделений из рта и носа; характер и частоту дыхания; пищевую возбудимость; частоту и характер испражнений. В утренние часы выполнялась термометрия. Пробы периферической крови отбирали из подкожной вены уха животного непосредственно перед началом эксперимента и далее на 1-е, 3-й, 5-е, 9-е, 15-е, 21-е и 30-е сутки наблюдения. Регистрация электрокардиографии, показателей артериального давления, частоты пульса, частоты дыхания, оксигенации крови в ходе выполнения оперативных вмешательств осуществлялась с помощью прикроватного монитора SIEMENS SC 6002 XL.. Полученные данные заносились в карты для статистической обработки материала.

Для выполнения ЭВХ вмешательств использовались аппаратные комплексы производства ЗАО «Предприятие «ЭФА» (Россия) и «Karl Storz» (Германия).

Статистический анализ информации, полученной в ходе клинической и экспериментальной части исследования, проводился с помощью прикладных программ Statistica 6.0 for Windows.

j № группы_ Группа № 1 j in 5) ' Группа № 2 '(п " 5)

I ругша №' 3 (n - 5)

1 pyuria № 4 (n - 6)

Группа № 5 0i = 6)

: Группа №6

I (n= 3)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности применения эндовндеохирургических технологий у пациентов с заболеваниями, протекающими синдромосходно е острой

лучевой болезнью

Для проведения сравнительного анализа с целью изучения эффективности применения малоинвазивных ЭВХ технологий в лечении пострадавших с радиационной компонентой травмы, были использованы результаты лечения онкогематологических пациентов с заболеваниями, протекающими о более или менее выраженной цитопенией. Наличие дефицита клеток крови с присущим этому состоянию высоким риском развития инфекционного процесса и геморрагических осложнений, позволило условно отождествит), эти заболевания с острой лучевой болезкыо. Экстраполяция полученных результатов хирургического лечения рассматриваемых больных на несуществующих в настоящее время пораженных с комбинированной радиационно-мехаиической травмой в известной степени условна. Однако отсутствие фактического клинического опыта лечения таких кореженных не позволяет изучать вопросы оказания помощи пораженным с КРП иначе, как на пациентах со схожей клинической картиной.

При сравнении пациентов, составивших исследуемые массивы № 1 и № 2, по возрасту, полу, исходной онкогематологической патологии, выраженности спленомегалии значимых различий между фуппами выявлено не было, что позволило говорить о возможности проведения статистически корректного анализа. Среди общего количества пациентов (87 человек) традиционные оперативные вмешательства выполнялись в 56,3% случаев, а малоинвазивный способ применялся в 43,7% случаев. Результаты сравнительного анализа особенностей оперативного пособия двумя альтернативными способами представлены на рис. 1.

J30 gg время операции □ время наркоза 0 время выхода из наркоза

.100 250 Е 200 S 150 100 50 0

Рис. 1. Продолжительность операции и общего наркоза при традиционной (ТСЭ) и лапароскопической спленэктомии (ЛСЭ)

Традиционная операция выполнялась в среднем на 35.3*19,4 (р >0.05) минуты быстрее, однако более длительное выполнение операции мадоинвазивным способом не утяжеляло течение послеоперационного периода -зависимости между длительностью пребывания пациентов в операционной и выраженностью послеоперационных осложнений выявлено не было. Вместе с тем, при оценке времени выхода из наркоза после завершения операции (восстановление сознания, самостоятельного дыхания) было усыновлено, чю пациентам, подвергшимся «открытой» операции, требовался для тин о н среднем в 1,6 раза больший временной промежуток, что косвенно свидетельствовало о необходимости более глубокой анестезии и, соответственно, о большей травматичноети интраонсрационных манипуляции.

Интраоперационная кровопотеря при лапаротомии составила 842.31 1.70,22 мл, что в 2,4 раза превышало таковую при лапароскопическом лооупе (375,00±43Д4 мл) (р <0,05). При выполнении операции малоипвашнным способом, в двух случаях (2,4%) (по данным ретроспективного анализа) отмечено развитие профузного кровотечения, потребовавшее конверсии к традиционному способу. В проспективной группе кровотечение и значимая интраоперационная кровопотеря отмечалась лишь у одного пациента 1,1,8".Л, причем конверсии к лапаротомии fíe потребовалось.

У 9 пациентов (10,6%) в группе с «открытым» вмешательством (массив Я» 2) зафиксировано повреждение хвоста поджелудочной железы, что приводило к развитию в раннем послеоперационном периоде посправматического панкреатита, потребовавшего проведения специфической терапии и повлиявшего на сроки пребывания пациентов в стационаре. В случае применения лапароскопической техники подобных осложнений не отмечено.

объем И ГТ объем ТГ эр. масса СЗП тромГнчиш.

Рис. 2. Объем интраоперационной инфузионно-трансфузнопной терапии \ онкогематологических больных, оперированных традиционным (ТСЭ) и* эндовидеохирургическим способом (Л СО) (ИТТ ~ инфузионно-трансфузношшя терапия, СЗП - свежезамороженная плазма. ТТ - трансфузионная терапия) *-различия между груштами статистически доеншерны (р < 0,05)

С опоставление объемов интраоперационной инфузионно-траисфузионной терапии у пациентов сравниваемых массивов, косвенно свидетельствовало о выраженности нарушения гомеостаза (рис. 2). Ввиду более выраженной операционной кровопотери, объем инфузионно-траисфузионной терапии у пациентов, оперированных традиционным способом, в 1,56 раза превысил таковой у оперированных лапароскопически. Заместительная терапия препаратами крови различалась в сравниваемых группах в 3,1 раза и у большинства больных о лапаротомным доступом продолжалась после операции для восполнения возникшей кровопотери.

Динамика течения послеоперационного периода также существенно отличалась. Так, все оперированные традиционным способом пациенты нуждались в дополнительном наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии (срок пребывания в ОИТ составил 2,38±0,24 суток). Из них в 13-ти наблюдениях (15,3%) потребовалось проведение продленной ИВ Л в течение сучок. В то же время, после лапароскопии большинство пациентов (82,4%) направлялись в общехирургическую палату и лишь в отдельных случаях (17,6%), при продолжительной .операции, они нуждались в наблюдении реаниматолога (сроки пребывания в ОИТ 0,86±0,18 суток) (рис.3), без необходимости применения аналептиков, инотрониой и других видов медикаментозной .поддержки. Уже па следующий день после операции они были активны и принимали жидкую пищу, тогда как сроки активизации во второй группе смещались к 3-4-му дням послеоперационного периода.

Малоинвазивность хирургического доступа и отсутствие послеоперационных осложнений отразились на сроках пребывания пациентов в стационаре и составили 5,б4±0,58 суток, тогда как после традиционной операции пациенты находились на лечении 15,31±1,15 суток (рис. 3).

к/ди. п ОРИт к/ди. и стац-ре

О 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16

сут

Рис. 3. Длительность нахождения пациентов в хирургическом стационаре после традиционной (ТСЭ) и лапароскопической (ЛСЭ) спленэктомии *- различия между группами статистически достоверны (р< 0,05)

Одним из критериев травматичное™ хирургического вмешательства прослужила оценка выраженности общей воспалительной реакции (рис. 4). Так. при традиционном способе операционная травма привела к значимому росту средней температуры тела в раннем послеоперационном периоде (2 - 5-е сутки), соответствующем развитию наиболее существенных инфекционных и неинфекционных осложнений.

Рис. 4. Динамика средней температуры тела в послеоперационном периоде у пациентов после традиционной (ТСЭ) и лапароскопической (Ж.":)) спленэктомии *- различия статистически достоверны (р-~ 0,05)

Среди пациентов, оперированных традиционным способом, в ряд\ осложнений раннего послеоперационного периода преобладали инфекционные - 37,5%, среди которых ведущее место заняли местные формы ~ 22,9% (табл. 2). На долю висцеральных осложнений пришлось 10,4% (5 пациентов), проявившихся в виде послеоперационных ограниченных гематом в области ложа селезенки с необходимостью повторной операции и санации потенциальных очагов инфекции.

Таблица 2

Послеоперационные осложнения у онкогематологичеекпх больных после _______ _ традиционной спленэктомии (п~48) _ ___

Вид осложнения

Инфекционные осложнения

Поверхностные ИОХВ

(местная воспалительная реакция

тканей) _ _

Всего инфекционных осложнений

Глубокие ИОХВ

(абсцесс передней брюшной стенки, нагноение послеоперационной раны) ИОХВ органа/полости (гематома левого поддиафрагмального пространства с признаками воспаления)

Аос. значения

11

22 Ч

4,2

5 10,4

18 37.5

8 16.7

т 4,16

10 20,8

Неинфекцнонные осложнения

Всегонеиифекционных осложнений

Внеабдоминальные осложнения

______(пневмония, плевриты)

Профузное внутрибрюшное кровотечение (летальный исход)'

■ инфекция области хирургического вмешательства

В двух случаях у пациентов этой группы (4,16%) течение послеоперационного периода осложнилось развитием нрофузного ннутрибргопшого кровотечения с острой массивной кровопотсрей с летальным исходом (табл. 2).

Основной причиной развития легочных осложнений было длительное вынужденное положение больных, а также операционная кроиопотеря, которая приводила к нарушению капиллярного кровотока, гипоперфузии тканей, нарушению газообмена, что, па фоне имеющейся исходно цитопеиии и нарушения гомеостаза, приводило к снижению толерантности организма. В группе больных, оперированных малоинвазивным способом (как ретро-, так и проспективного наблюдения), указанных осложнений не отмечено.

При оценке лабораторных показателей, значимых различий в динамике гемоглобина, эритроцитов, гематокрита периферической крови получено не было (как относительно исходных значений, так и между сравниваемыми массивами). Отмечалась общая тенденция к их более раннему восстановлению после :)ВX вмешательства. При этом, после «открытой» операции, с более выраженной кровопотерей, этой тенденции удавалось достичь применением значительных количеств препаратов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы), трансфузия которых проводилась всем пациентам (рис. 2), тогда как при использовании ЭВХ метода показания к трансфузии были лишь в отдельных случаях.

Среди лабораторных исследований наиболее наглядно различия транматичности способа операции отразили изменения лейкоцитов (рис. 5). Значительная операционная травма при обширной лапаротомной ране вызывала закономерный лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением числа лейкоцитов в 2,5 раза по сравнению с исходными значениями. На фоне наметившейся тенденции к снижению количества лейкоцитов с первых суток, присутствовал еще более выраженный подъем к 3-4-м суткам, соответствующий периоду развития инфекционных осложнений и выраженности температурной реакции.

IX -

к> -

14 -12 -10 -8 -6 -

исход, день 1-е 2-е 3-й 4,5-е б,7-е 8.4-е 10-15-е более знач. опер. суг. суг. суг. сут. суг. СУТ- «¡У- '5сУт-

Рис. 5.Динамика количества лейкоцитов в периферической крови у пациентов, оперированных традиционным (ТСЭ) и лапароскопическим

методом (ЛСЭ), х10ч/л *- различия статистически достоверны (р< 0,05)

Малотравматичность лапароскопического доступа, в свою очередь, обусловила относительно незначительный рос г количества лейкоцитов. При этом максимальный лейкоцитоз также отмечался, к исходу 2-х - началу 3-х суток послеоперационного периода. На своем пике количество лейкоцитов превышало исходные значения в 1,3 раза, тогда как при традиционном доступе это соотношение составляло 2,6 раза (рис. 5).

а) 20 15 К) 5 0

исход, дет, 1-е 2-е 3-и 4,5-о 6,7-е 8,9-е 10-15- более шач. опер. с у г. с\т. суг. сут. сут. суг. с суг. 15сут.

1 —»--ЛСЭ —•—ТСЭ

1 * лимфоциты / "' * ! ' I А /, [х. .. . \ \ А .—,—|—г_— * " /■. / у А ь-Ы

б)

25 -20 15 -10 5 0

V

-лсэ

- ТС9

исйтрофины

исход, дет. чпач. опер.

1-е

СУТ.

суг.

3-й 4,5-е 6,7-е 8,9-е 10-15-е более суг. суг. суг. су-1. суг. 15сут.

2

1,5 1

0,5 0

исход, день знач. опер.

1-е сут.

-ЛСЭ

•■ТСЭ

моноциты

-'"^»¿¡.-»^'"-пг

2-е сут.

3-й суг.

4, 5-е 6, 7-е сут. сут.

8,9-е 10-15-е более суг. сут. 15 суг.

Рис. 6. Динамика количества лимфоцитов (а), нейтрофилов (б), моноцитов (в) р, периферической крови у пациентов, оперированных традиционным (ТСЭ) и лапароскопическим (ЛСЭ) способом, х10ч/л *- различия между группами статистически достоверны (р< 0,05)

Изменения количества лимфоцитов в периферической крови (рис. 6 а) позволили констатировать заинтересованность специфического иммунитета в комплексной ответной реакции организма на операционную травму, наносимую

в ходе «откры того» вмешательства, которая связана не только с формированием обширных «входных ворот» дли микрофлоры, но и с образованием значительного количества очагов некроза, ставших, в свою очередь, при неблагоприятном течении послеоперационного периода, субстратом развития инфекционных осложнений.

Динамика количества моноцитов и гранулоцитов в целом, отражая общую картину изменения количества лейкоцитов, также продемонстрировала тенденцию к более выраженной воспалительной реакции в ответ на лапаротомную операционную травму, (рис. 6 б, в).

Таким образом, отражена возможность добиться снижения риска инфекционных осложнений у онкогематологических больных с агринулоцитозом и лейкопенией, геморрагических осложнений у больных с тромиоцитопенией, усугубления анемии у пациентов с исходной анемией гемолитической и аутоиммунной природы, что позволяет предполагать перспективность применения малоинвазизной хирургии и у пострадавших с радиационным компонентом травмы, где указанные состояния являются характ ерным проявлением лучевого компонента КРП.

Экспериментальное изучение эффективноети применения зндовидеохирургии при комбинированном радианионно-механическом

поряжешш

Возможность внедрения ЭВХ технологий в хирургическое лечение комбинированных радиационных поражений изучалась в ходе экспериментальной части исследования на кроликах.

Для моделирования острого лучевого поражения производилось общее равномерное облучение согласно ранее описанной методике, в дозе, соответствующей средней степени тяжести острой лучевой болезни (3,5 Гр). В течение первых суток после облучения у всех облученных животных отмечались признаки первичной реакции в виде гиперсаливации, гиперемии слизистой оболочки рта и конъюнктив, снижения аппетита, развивалась гиподинамия. К концу 1-х - началу 2-х суток симптомы первичной реакции на облучение стихали, и развивался период мнимого клиническою благополучия. Также отмечались характерные изменения со стороны клеточного состава периферической крови. Так, на фоне умеренного нейтрофилыгого лейкоцитоза, с конца 1-х - начала 2-х суток отмечалась прогрессирующая лимфопения, К 3-нм суткам общее число лейкоцитов и, особенно, нейтрофнлов относительно увеличивалось, а в дальнейшем наблюдалось их прогрессивное снижение. С 5-7 сучок наблюдения у большинства животных изменился характер стула с тенденцией к диарее, вновь развивалась гиподинамия. К 10-12-м суткам па слизистой оболочке ротовой полости и конъюнктивах отмечались петехиальные кровоизлияния. В этот же период определялось максимальное снижение общего числа лейкоцитов, количества нейтрофнлов и тромбоцитов в периферической крови, отмечалась умеренная гипертермия. Развившиеся симптомы периода разгара острой лучевой болезни привели к летальному

исходу одной (20%) особи на 16-е сутки наблюдения, где гибель была обусловлена генерализацией инфекционного процесса и повышенной кровоточивостью. Нормализация клинико-лабораторных показателей у оставшихся в живых кроликов наступала к 26-30 суткам после облучения.

Нанесение механической травмы (закрытой травмы живота) проявлялось ушибом мягких тканей с локальными внутрикожными кровоизлияниями и умеренным отеком. Со стороны брюшной полости определялись субпариетальная гематома, множественные инерционные разрывы париетальной брюшины, единичные и множественные поверхностные разрывы капсулы селезенки с относительно устойчивым гемостазом.

Воздействие обоих поражающих факторов в совокупности, обусловливали значительно более тяжелое течение патологического процесса, соответствующее развитию характерного для КРП синдрома взаимного отягощения, что без лечения приводило к летальному исходу 80% кроликов (четыре особи).

По выраженности первичной реакции на облучение, объему повреждения мягких тканей передней брюшной стенки и внутренних органов живота, а также проявлений синдрома взаимного отягощения - чкспернментальная модель в целом укладывалась в типичную картину комбинированного радиационно-мехапичеекого поражения средней (тяжелой) с тепени тяжести.

Во всех экспериментальных группах, за исключением групп № 1 и № 6, в течение ближайших 1,5-2 часов осуществлялось хирургическое вмешательство (еплензктомия) традиционным и ЭВХ способом.

Установлено, что в группах с выполнением «открытой» операции общее состояние животных ухудшалось в более разние сроки, а восстановление функций протекало медленнее. Так, у оперированных традиционным способом животных (как с облучением, так и без) отмечалась выраженная гиподинамия уже с первых суток после хирургического вмешательства. Положенный корм практически не съедался, вода оставалась не тронутой в течение двух последующих дней у необлученных и в течение 3-4 суток у облученных животных. С 5-х суток отмечалось выпадение шерстистого покрова у животных с КРП. Затрудненное дыхание у облученных животных 3-ей опытной группы сопровождалось обильным слизистым отделяемым с 5-х суток, а на 6-е сутки у двоих из них (одно из которых пало в течение следующего дня) отмечалось гнойное отделяемое с примесью крови. С 7-х суток у облученных животных, оперированных «открыто», отмечались внутрикожные петехиадьные кровоизлияния на обритом животе, в особенности в области паховых складок и по ходу ланаротомной раны, замедленное, по сравнению с необлучеиными, прорастание шерстистого покрова на обритых зонах. На 1-е сутки у троих из оперированных «открыто» после облучения животных, определялись признаки первичной реакции в виде следов гипереаливации, а с 3-х суток - и диареи (у двоих из них геморрагического характера на следующий день). С 5 суток также отмечались синюшность, а с 7-х - петехин в конъюнктиву и слизистые оболочки ротовой полости в 3-ей группе.

При лапароскопическом способе оперативного вмешательства наблюдалось более благоприятное течение травматической и острой лучевой болезни. У облученных животных, оперированных малоинвазивным способом, двигательная активносп., изменения шерстистого покрова и кожи практически не обличались от тех же характеристик 1-й опытной группы. Пищевая нозбудимость и двигательная активность страдали в значительно меньшей степени в сравнении с оперированными «открытым» способом животными (в том числе и группе без радиационной компоненты), аппетит у большинства особей восстанавливался уже на 2-3 сутки, потребление воды практически не отличалось от исходного уровня (по мере выхода животных из наркоза).

Развитие КРП характеризовалось выраженными нарушениями в системе терморегуляции. Лихорадка при лапароскопическом вмешательстве была ниже в среднем на 1,1° С. Через 3 суток после «открытой» операции происходило незначительное снижение ректальной температуры по сравнению с исходной на 0,50С, с дальнейшим развитием гипертермии. Максимальный подъем температуры тела наблюдался в период с 7 по 9 сутки.

При выполнении лапароскопической епленэктомии время операции составило 39,6 ± 8,21 мин, на лапаротомию уходило 28,8 ± 6,03 мин (р > 0,05). Сравнение обоих способов операций позволило прийти к заключению о том, что, не имея существенных различий по времени доступа к брюшной полости и выполнения операции, лапароскопический метод позволяет более детально визу ализировать поврежденные ткани и осмотреть практически все отлогие места и скрытые, при первичном осмотре, карманы, используя дополнительные манипуляторы.

Интраоперационная кровотютеря в ходе лапаротомии в среднем составляла 20-25 мл (8-10% объема ОЦК), в большей степени из тканей передней брюшной стенки, тогда как ЭВХ способом удавалось практически исключить этот компонент. Кроме того, обширная лапаротомная рана, несомненно, сказывалась на тяжести состояния и увеличивала риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, что на ионе развивающейся ОЛБ приводило к неминуемой гибели животных.

У всех животных, оперированных лапаротомпым доступом, наблюдались признаки инфекционных осложнений области хирургического вмешательства ( МОХВ), проявившиеся в виде локального отека, паравульнарной гиперемии, ннутрикожных капиллярных кровоизлияний (табл. 3). У двух животных 3-ей опытной группы на 4-е и 5-е сутки отмечено появление гнойного отделяемого из послеоперационной раны, что в одном из случаев сопровождалось прорезыванием швов и несостоятельностью лапаротомиой раны с генерализацией инфекции (павшая особь).

2(1

Таблица 3

Характеристика осложнений, развившихся после традиционной (ТСЭ. 11=5) и лапароскопической (ЛСЭ, п=6) спленэктомии у животных с 1СРМП

Показатель Кол-во особей %

Поверхностная ТСЭ 5 1 00,0

3 те а 2 Й 1 ИОХВ ЛСЭ 3 Г 50.0

Глубокая ИОХВ ТСЭ 2" 20.0

к ж Й * £ £ ЛСЭ - -

ИОХВ ТСЭ Г 10,0

-е- <з X о органа/полости ЛСЭ - -

X Всего 1С") у 70.0

ЛСЭ ■> 33,3

Летальные исходы ТСЭ 1 10,0

ЛСЭ _

Время ТСЭ (п=12) 28,8 ± 8,21

операции, мин ЛСЭ( 11=10) 39,6 ± 6,03

Кровопотеря, мл ТСЭ(п=12) ~ 20- 25

ЛСЭ(п=10) < 5

- те же особи (с поверхностными ИОХВ)

Снижение уровня лейкоцитов в группах облученных особен! на 1 -е сучки, у оперированных «открытым» способом происходило более чем в грн раза (рис. 7), в то время как у животных с применением лапароскопической техники число лейкоцитов снизилось лишь на 46,1%.

Положительное влияние эндовидеохирургического метода на динамику послеоперационного периода было выявлено и при изучении лабораторных показам елей.

9 —1«— Облучение ~ —«М ОСлучение+трапма+лапароскопия Облучение^ тргшма-мтпаротомин

8

7 6 *

5 4 3 У ¿г<

2

1 П

Исх.знач. 1-2 сут. 3-5 сут. 7-9 сут. 13-15 сут. 19-24 суг. 26-27 суг. 29-32 сук

Рис. 7. Динамика числа лейкоцитов в периферической крови у кроликов, с КРМП после традиционной и лапароскопической спленэктомии, .х 1 о'7л * - различия между опытными группами статистически достоверны (р < 0.05)

Облучение отражалось на количестве лимфоцитов в периферической крови. Уже в первые сутки после облучения этот показатель стремился к минимальному значению во всех опытных группах с радиационным компонентом. В то же время, вид операции (в группах без облучения) существенного влияния на уровень лимфоцитов не оказывал. Следует обратить внимание, что динамика "восстановления уровня лимфоцитов во всех группах с облучением до 22-24 суток практически не отличалась. Однако к 30 суткам наблюдения определялось двукратное преобладание количества клеток в группе с применением малоинвазивного хирургического пособия (рис. 8).

Динамика количества пейтрофилов отражала изменения уровня лейкоцитов в крови. Так, на 1-е сутки после радиационного воздействия у оперированных «открытым» способом животных наблюдалось снижение числа клеток на 58,3%, тогда как в прочих опытных группах значимых различий по сравнению с исходными данными не отмечалось. В последующие дни наблюдения также достоверных различий между группами выявлено не было.

Рис. 8. Динамика числа лимфоцитов в периферической крови у кроликов, с КРМП после традиционной и лапароскопической спленэктомии, х10';/л

Динамика числа эритроцитов в периферической крови у животных, оперированных как «открытым», так и лапароскопическим способом, характеризовалась незначительным снижением числа клеток к 3 суткам - на 0,5 хЮ'^/л. Подобные изменения количества красных клеток отмечались и у облученных животных без оперативного вмешательства, где не было достоверного отличия между исходными показателями и значениями на 1-3 сутки после облучения, что свидетельствовало об отсутствии существенного влияния радиационного компонента на этот показатель. Вместе с тем, наблюдалась тенденция их более раннего восстановления до исходного уровня (на 18-20 сутки), тог да как при «открытой» операции количество эритроцитов оставалось на прежних значениях и к 30 суткам наблюдения. Аналогичные изменения отмечались и в динамике гемоглобина, где при исходном значении

показателя 115,08 ± 3,27 г/л, к 3 суткам наблюдалось его снижение до 102,00 ± 5,47 г/л, как при «открытых», так и лапароскопических операциях. Но, н последнем случае, отмечена тенденция к более раннему восстановлению гемоглобина - начиная с 6-7 суток, который достиг исходного уровня к 20-21 дню, тогда как у особей 3-ей опытной группы отчетливого нарастания этого показателя не происходило вплоть до 30 дня наблюдения.

Динамика тромбоцитов отражена на рис. 9. При выполнении «открытой» операции у облученных животных отмечалось выраженное снижение количества клеток (на 38 %) уже на 1-2 сутки, тогда как при проведении лапароскопической операции это снижение составило 14,2 %, а значимое снижение тромбоцитов (на 41%) происходило лишь к 3-5 суткам.

I

зоо

2X0 260 2.10 220 200 180 16!) 140 120 100

Ис.ч. (нач. 1-2 сут. 3-5 сут. 7-9 сут. 13-15 сут. 19-24 сут. 26-27 сут. 2Ч-Л2 сут.

Рис. 9. Динамика числа тромбоцитов в периферической крови у кроликов с КРМГ1 после традиционной и лапароскопической спленэктомии, х10"/л * - различия между опытными группами статистически достоверны (р < 0,05)

Радиационный фактор оказывал существенное влияние на уровень клеток н периферической крови, а наносимая обширная операционная травма еще более усугубляла значения этого показателя. Однако, более легкое клиническое течение послеоперационного периода у животных, оперированных «алоинвазинным способом, подчеркивает его преимущества перед традиционным хирургическим методом.

Таким образом, в ходе экспериментальной части работы были продемонстрированы преимущества применения малоинвазивных хирургических методов, позволивших у животных опытных групп с КР.МП средней и тяжелой степени тяжести избежать легальных исходов, вдвое уменьшить количество поверхностных инфекционных осложнений и избежать их генерализованных форм.

—в!— Облучение шя,чй'и!*" Облучение+траими глапаротмш! - Облучоние+трапма-'-лапароскопия

«к * а--Н1 / > >1= ■

При выполнении клинической части исследования нами были получены данные, свидетельствующие о приоритетности применения ЭВХ технологий при лечении пациентов с цитоиенией. Выполнение оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных методов позволяет снизить интраоперациопную кровопотерю в 2,4 раза, сроки пребывания в палате интенсивной терапии - на 1,5 суток, общую продолжительность лечения - в 2,7 раза, уменьшить объем заместительных re мотрансфузий в 3,1 раза, минимизировать риск развития инфекционных осложнений. Данные, полученные нами, согласуются с ранее проведенными исследованиями. Так, К.В. Пучковым с соавторами (1997) преимущества лапароскопической епленэктомии подчеркнуты в ранней (на 1-е сутки) активизации больных, возможности исключить повреждение смежных органов (при «открытой» епленэктомии в 18,2% случаев повреждался хвост поджелудочной железы). У 90% пациентов после лапаротомии авторы отмечали развитие осложнений со стороны легких и плевры, а у 21,2% - нагноение послеоперационных ран, летальность после открытой епленэктомии составила 9%, а срок лечения отличался от больных с лапароскопической спленэктомией в 2,02 раза. Применение ЭВХ технологий у пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой способствует снижению летальности до 14,7%, сокращению сроков лечения в отделении интенсивной терапии на 2,4 суток, потребности в наркотических анальгетиках на 30,8%, сроков нетранспортабельное™ на двое суток (Бояринцев В.В., 2004). В.К. Семенцовым (2005) показано, что применение ЭВХ методов лечения раненых и пострадавших с повреждениями внутренних органов груди и живота позволяет сократить сроки лечения в 2,3 раза и уменьшить объем гемотраисфузий в 1,3 раза, а также улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Проведенное моделирование КРМП на кроликах позволило заключить, что травма живота, наносимая на фоне острого радиационного воздействия, приводит к более глубокому и более раннему угнетению кроветворной функции с развитием геморрагических и генерализованных инфекционных осложнений, усугубляющих прогноз для выздоровления и приводящих к большей летальности. Аналогичные данные представлены в ретроспективной оценке последствий ядерной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки (Messerschmidt О., 1980; Conclin J.J. et.al., 1983), показавших, что дополнительные травмы и ожоги у облученных людей приводили к прогрессирующей потере веса, развитию сепсиса и гибели уже в течение 2-3-й педели. Т.М. Мамаджанов (1985) показал, что ушивание раны печени у нсоблученных животных приводило к гибели в 2,3% случаев, тогда как у облученных в дозе 6 Гр - в 31,8%, а в дозе 8 Гр - в 68% случаев. По данным К. К. Расулсва (1985), в первые 2 суток после травмы живота с повреждением тонкой кишки среди необлученных погибло 44%, а среди облученных 84% животных, при этом гибель была обусловлена тяжелой кровопотерей и перитонитом.

Таким образом, проведенное клинико-эксперименталыгое исследование определяет приоритетную роль малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в улучшении качества оказания хирургической помощи при лечении комбинированных радиационных поражений. Результаты эффективного применения эндовидеохирургии у онкогематологических больных, а также у лабораторных животных с КРМП позволяют рассматривать ее как предпочтительный метод хирургического лечения этого контингента пострадавших пе только в начальном периоде, но и в периоде преобладания лучевого компонента КРП, где, при необходимости выполнения хирургических вмешательств, пх можно отнести к методу выбора.

ВЫВОДЫ

1. Применение малоинвазивных эндовидеохирургических методов лечения онкогематологических заболеваний у пациентов с выраженной цитопенией позволяет сократить интраоперационную кровопотерю в 2,4 раза, сроки пребывания в палате интенсивной терапии на 1,5 суток, общую продолжительность лечения в 2,7 раза, уменьшить объем заместительных гемотрансфучий в 3,1 раза, минимизировать риск развития инфекционных осложнений.

2. Особенностью хирургического лечения больных (пострадавших) с выраженной цитопенией является высокий риск развития инфекционных и геморрагических осложнений, а также необходимость минимальной травматизации тканей. В этих условиях применение малоинвазивных эндовидеохирургических технологий имеет приоритетное значение перед традиционными методами хирургического лечения независимо от степени угнетения кроветворения.

3. Условием моделирования комбинированного радиационно-механического поражения средней степени тяжести у кроликов является последовательное внешнее относительно равномерное рентгеновское облучение в дозе СД25/30 и нанесение закрытой травмы живота в проекции селезенки грузом массой 0,5 кг с высоты 1 м.

4. Внешнее относительно равномерное рентгеновское облучение в дозе 3,5 Гр вызывает у кроликов развитие острой лучевой болезни средней степени тяжести, проявляющейся в первые часы адинамией, гипертермией, гиперсаливацией, анорексией, лимфопенией, развитием с 3-х суток прогрессирующей лейкопении и приводящей в 20% случаев к летальному исходу в связи с развитием инфекционных осложнений и внутренних кровотечений.

5. Особенностью течения острой лучевой болезни у кроликов, подвергнутых воздействию нелучевого поражающего фактора путем нанесения закрытой травмы живота с повреждением селезенки, является более раннее и глубокое угнетение кроветворной функции с развитием лейкопении, анемии, тромбоцитопении, геморрагических и генерализованных инфекционных осложнений, приводящих без лечения к гибели до 80% особей.

6. Использование малоинвазивных эндовидеохирургических технологий для лечения животных с комбинированным радиационно-механическим поражением позволяет сократить интраоперационную кровопотерю в 4-5 раз, предотвратить развитие геморрагических проявлений, уменьшить количество поверхностных инфекционных осложнений в 2 раза, избежать глубоких нагноений и генерализованных инфекционных осложнений, исключить летальные исходы у особей этой экспериментальной группы.

7. Малоинвазивные эндовидеохирургические технологии являются предпочтительными в любом периоде патологического процесса у пораженных с комбинированными радиационными поражениями, а в периоде преобладания лучевого компонента с высоким риском развития геморрагических и инфекционных осложнений - методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модель комбинированного радиационио-механического поражения средней степени тяжести на экспериментальных животных (кроликах), включающая последовательное общее равномерное облучение в дозе 3,5 Гр и нанесение закрытой травмы живота средней степени тяжести грузом весом 0,5 кг, сброшенным с высоты 1 м в направляющей тубе под углом 75°, может быть рекомендована для изучения развивающихся при этом патофизиологических процессов, а также экспериментальной оценки схем и способов лечения этой патологии, совершенствования медицинских средств противорадиационной защиты, отработки хирургической тактики лечения,

2. При наличии показаний к хирургическому лечению заболеваний, сопровождающихся цитопеническим синдромом, для улучшения исходов оперативных вмешательств рекомендуется использовать малоинвазивные технологии, т.к. они позволяют снизить объем интраоперационной кровопогери, минимизировать риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений, сократить продолжительность лечения пациентов.

3. При оказании хирургической помощи раненым и пострадавшим с проникающей и закрытой травмой живота на фоне острого лучевого поражения на этапах квалифицированной и специализированной медицинской помощи рекомендуется использовать современные эндовидеохирургические методы, ч то позволит улучшить качество и достоверность диагностики, уменьшить тяжесть комбинированного радиационио-механического поражения, риск развитая инфекционных осложнений, сократить сроки нетранспортабельности и вероятность неблагоприятного исхода у пораженных.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бояринцев В.В. Обоснование показаний для выполнения лапароскопической подвесной еюностомии и возможности ее использования у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилии, В.Л. Петришин, В.В. Суворов, В.Г. Золотарг» // Эндоскоп, хирургия. - 2002. - № 3. - С. 7-7.

2. Бояринцев В.В. Клинико-лабораторныс показатели у животных с комбинированным радиационным поражением, оперированных традиционным и малоинвазивным способом / В.В. Бояринцев, А.П. Гребешок, H.A. Жирнова, В.Г. Золотарь // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. -2008. - № 1 (21). - С. 122-127.

3. Золотарь В.Г. Особенности экспериментального моделирования комбинированных радиационных поражений на кроликах / В.Г. Золотарь // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 3 (23). - С. 129-130.

4. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в лечении комбинированных радиационных поражений / B.D. Бояринцев, В.Г". Золотарь // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 3 (23). - С. 174-175.

5. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургические методы в лечении пострадавших с комбинированными радиационными поражениями / В.В.Бояринцев, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, В.Г. Золотарь, A.C. Самойлов // XII съезд Общества эндоск. хирургов России: Тез. докл. // Эндоскоп, хирургия. - 2009. -№ 1.-С. 91-92.

6. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в лечении комбинированных радиационных поражений / В.В.Бояринцев, А.Н. Гребешок, A.C. Прядко, В.Г. Золотарь, В.В. Суворов, В.Ю. Маркевич, A.C. Самойлов // IX Всероссийская науч.-пршетич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»: Тез. докл. // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25). - С. 917.

7. Гребешок А.Н. Экспериментальная модель острой лучевой болезни, отягощенной закрытой травмой живота / А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев, В.Г". Золотарь // Воен.-мед. журн. - 2009. - № 5. - С. 67-68.

Подписано в печать 08.Ю.0Ч

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 788

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

22 05

2008174656