Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Контролируемое фотодинамическое воздействие в хирургическом лечении больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом

На правах рукописи

ДЖИГКАЕВ Томас Джемалович

КОНТРОЛИРУЕМОЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМ И МНОГОУЗЛОВЫМ НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.01.17 — хирургия

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

15 АВГ 2013

005532139

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Долидзе Давид Джонович кандидат медицинских наук, доцент Герцен Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Семиков Василий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Герасименко Марина Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры физиотерапии ФУВ, руководитель отделения физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» октября 2013 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117418, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «31» 01 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Широкое распространение среди населения многих стран различных форм гипо- и гипертиреоза, аутоиммунных и опухолевых поражений щитовидной железы (ЩЖ) придает тиреоидным заболеваниям общеклиническое значение [Анчикова Л.И., Кривошеев С.С., Поздняк А.О., 2001; Зинкевич О.И., Зинкевич И.В., Кудинов В.И., 2001; Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Аристархов A.A. и соавт., 2001; Schlumberger М„ Pacini F., 1999; Tuttle R.M., Becker D., 2000]. Особое место в структуре патологии ЩЖ занимает узловой и многоузловой нетоксический зоб (УНЗ, МНЗ). По некоторым данным, опухолевидные образования в тиреоидной ткани при обследовании выявляются у 40% женщин и 28% мужчин [Валдина Е.А., 2006; Grodski S., Brown Т., Sidhu S. et al., 2008]. По данным ВОЗ, в нашей стране зарегистрировано более 1 млн. больных с данной патологией ЩЖ [Валдина Е.А., 2006].

С увеличением числа больных с УНЗ и МНЗ расширяется и арсенал методов лечения данной патологии. Выбор способа, начиная с консервативной тактики и заканчивая классическими оперативными вмешательствами, представляет серьезную проблему при определении вида лечебного пособия [Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Варданян A.B. и соавт., 2011; Agha A., Glockzin G., Ghali N. et al., 2008; Cavicchi О., Piccin О., Caliceti U. et al., 2007].

Признавая в ряде случаев необходимость выполнения радикального оперативного вмешательства, многие хирурги в последние годы все чаще используют малоинвазивные технологии, при этом все большее распространение получают методики деструкции узловых образований ЩЖ с пункцион-ным подведением этанола или лазерного излучения (ЛИ) к очагу поражения под контролем ультразвука [Ильин A.A., Румянцев П.О., Исаев П.А. и соавт., 2003; Ильин A.A., Терентьев P.O., Румянцев П.О. и соавт., 2000]. Применение этих способов особенно актуально при небольших размерах узловых образований в тиреоидной ткани в тех случаях, когда традиционное радикальное вмешательство еще не показано или невыполнимо из-за выраженных сопутствующих заболеваний [Селиверстов О.В., Васильев С.А. и соавт., 2009; Dossing Н., Bennedbaek F.N., Bonnema S.J. et al., 2007; Moan J., Berg К.].

¡Принципиально новым методом лечения новообразований преимущественно злокачественного генеза является фотодинамическая терапия (ФДТ) [Dossing Н., Bennedbaek F.N., Karstrup S. et al., 2002; Kochneva E.V., Filonenko E.V., Vakulovskaya E.G. et al., 2010], которая представляет собой метод локальной активации световой энергии, накопившейся в новообразовании фотосен-

сибилизатора (ФС), что в присутствии кислорода в ткани приводит к фотохимической реакции, разрушающей опухолевые клетки [Spikes J.D., 1989,1991].

Фотодинамическое воздействие (ФДВ) нашло широкое распространение в онкологии, офтальмологии, оториноларингологии [Чиссов В.И., Дарьялова C.JI. 2000; Burns P., Doody J., Timon С., 2008], дерматологии. Нам представляется возможным применение данного современного высокотехнологического способа при лечении больных с опухолевидными образованиями ЩЖ. Среди них лидирующее положение по распространенности в популяции и по количеству спорных вопросов при выборе тактики лечения занимают пациенты сУНЗиМНЗ.

В доступной литературе недостаточно сведений о методе ФДВ в лечении патологии ЩЖ. Совершенствование диагностического процесса с уточнением локальных изменений в тиреоидной ткани и возможность подведения ЛИ к патологической зоне под ультразвуковым контролем позволяют расширить арсенал малоинвазивных технологий в тиреоидологии. Создание новой мало-инвазивной методики хирургического лечения с применением ФС и ЛИ может дать возможность адекватно лечить тех больных с УНЗ и МНЗ, у которых невозможна консервативная терапия, но в то же время еще не требуются радикальные оперативные вмешательства. Кроме того, указанная методика ФДВ позволяет предотвратить традиционное оперативное вмешательство и сохранить качество жизни у многочисленных больных с УНЗ и МНЗ.

Таким образом, представляется интересным и целесообразным поиск новых путей хирургического лечения больных с УНЗ и МНЗ, что делает выбранную тему диссертации актуальной в научно-практическом отношении.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с УНЗ и МНЗ путем разработки, научного обоснования и внедрения в клиническую практику контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ.

Задачи исследования

1. Изучить особенности влияния ФДВ на железистую ткань в эксперименте с определением ПДД.

2. Разработать методику контролируемого малоинвазивного хирургического лечения с ФДВ у больных с УНЗ и МНЗ, включающую пункционное внутритканевое подведение ФС и ЛИ к патологическому очагу под ультразвуковым наведением.

3. Определить показания и противопоказания к использованию контролируемого малоинвазивного хирургического метода лечения с ФДВ у больных при УНЗ и МНЗ.

4. Оценить эффективность контролируемого малоинвазивного хирургического метода лечения с ФДВ у больных при УНЗ и МНЗ.

5. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных при УНЗ и МНЗ с применением контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ.

Научная новизна исследования

1. Разработан новый малоинвазивный контролируемый хирургический метод с ФДВ для лечения больных при УНЗ и МНЗ.

2. Определены предельно допустимая доза (ПДД) (на основании экспериментальных данных) и варианты наилучших частотных, мощностных и временных характеристик для ЛИ в красном и инфракрасном диапазоне (КД, ИКД) при ФДВ.

3. Установлен оптимальный режим ФДВ на ткань ЩЖ при УНЗ и МНЗ.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ дает возможность при лечении больных с УНЗ и МНЗ обойтись без традиционных хирургических вмешательств.

Разработанный контролируемый малоинвазивный хирургический способ с ФДВ может быть применен при лечении больных при УНЗ и МНЗ как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Данный контролируемый малоинвазивный хирургический метод с ФДВ не имеет противопоказаний к использованию кроме индивидуальной непереносимости ФС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Особенности использования малоинвазивного контролируемого хирургического метода ФДВ с внутритканевым подведением ФС и ЛИ к очагу поражения под ультразвуковым наведением у больных с УНЗ и МНЗ.

2. Возможности малоинвазивного контролируемого метода ФДВ в хирургическом лечении больных с УНЗ и МНЗ.

3. Целесообразность применения малоинвазивного контролируемого хирургического метода ФДВ при лечении больных с УНЗ и МНЗ.

Внедрение в практику

Контролируемый малоинвазивный хирургический способ с ФДВ при лечении больных при УНЗ и МНЗ с внутритканевым подведением ФС и ЛИ к очагу поражения внедрен в клиническую практику ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина», КДЦ № 4 (филиал № 2) и ГБУЗ ДЗ Москвы городскую поликлинику № 180.

Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры хирургии (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Р.Б. Мумладзе) ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора

Диссертантом проанализировано 162 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.

Автор лично участвовал в разработке идеи работы, выборе методов исследования, постановке задач, получении исходных данных и научных экспериментах, апробации результатов исследования, экспериментальных исследованиях, внедрении контролируемого метода ФДВ на ткань ЩЖ в клинике, обработке и интерпретации как экспериментальных, так и клинических данных, подготовке к печати основных публикации по выполненной работе.

Апробация материалов диссертации

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-клинической конференции кафедры хирургии ГБОУ ДПО РМАПО ДЗ МЗ РФ. Основные положения диссертации изложены:

- на научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2007);

- на международном симпозиуме, посвященном 50-летию использования лазерного излучения (Москва, 2010);

- на научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лазерной медицине», посвященной 25-летию ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» (Москва, 2011).

- на I междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, посвященном 50-летию использования лазерного излучения (Москва, 2013);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Изобретения

По результатам исследования получен патент на изобретение «Способ хирургического лечения больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом» - Патент РФ на изобретение № 2010123811 от 11 июня 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (70 отечественных и 92 зарубежных автора). Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

До применения в клинической практике нового метода лечения больных требуется подтверждение его эффективности и безопасности в эксперименте на животных.

Разработка предложенного способа ФДВ на ЩЖ при УНЗ и МНЗ основана на принципах гуманного отношения к животным в соответствии с Международными рекомендациями (1993), а также на биоэтических нормах и требованиях Международного комитета по науке (1978).

В качестве экспериментальной модели взяты подчелюстные железы (ПЖ) крыс. Подобный выбор был обусловлен особой схожестью структуры ПЖ у крыс с ЩЖ, тем более что последняя у данных животных имеет слишком маленький размер и непригодна для исследования.

Эксперимент выполняли на крысах-самцах линии \Vistar массой 250-350 г в условиях вивария Института физиологии (рис. 1).

Рие. 1. Этап подготовки животного к эксперименту

Всего в эксперименте участвовало 30 животных. Их содержали с учетом рекомендаций хронобиоза и хрономедицины. Животных к эксперименту предварительно готовили. Обезболивание осуществляли с использованием препарата «Калипсол», который вводили внутрибрюшинно. Средняя доза данного препарата составляла 16,9±1,1 мг на 100 г массы животного. После достижения полноценного обезболивающего эффекта интактных крыс фиксировали. Область вмешательства освобождали от шерсти, кожу обрабатывали раствором «Йодоперон». Затем производили полуовальный поперечный разрез по передней поверхности шеи. Разрез осуществлялся послойно (рис. 2).

Рис. 2. Этап выделения ПЖ крыс

Особое внимание при этом уделялось соблюдению тщательности гемостаза, который достигался временным тампонированием раны коллагеновой гемостатической губкой. Затем в условиях максимальной сухости раны ПЖ визуализировали. Ее размеры варьировались от 1 до 1,5 см в диаметре (рис. 3).

Рис. 3. Этап мобилизации ПЖ

В железу вводился ФС - 0,35% раствор «Радахлорин®» (рис. 4), после чего проводилось ФДВ с использованием лазерного аппарата ЛАХТА-«МИЛОН». Длина волны в КД составляла 662 нм, в ИКД - 810 нм (рис. 5).

Рис. 4. Этап введения Рис. 5. Этап введения

ФС «Радахлорин» кварцевого световода

Животных разделили на 15 пар. Им проводили ФДВ в различных режимах. В каждой паре у одной крысы производили забор ПЖ сразу после процедуры. Вторую крысу из пары наблюдали 3 мес, после чего у некоторых животных при необходимости производили забор материала для гистологического исследования. Крысам из третьей, четвертой, пятой, десятой, одиннадцатой, двенадцатой, тринадцатой, четырнадцатой и пятнадцатой пар забор материала для гистологического исследования через 3 мес не проводили. Они находились под наблюдением и прожили все это время без осложнений.

Результаты проведенного экспериментального исследования позволили нам разработать малоинвазивный хирургический метод ФДВ на железистую ткань. Полученные технические данные помогли подобрать оптимальные режимы взаимодействия ЛИ и ФС при узловых образованиях ЩЖ у больных.

Клиническая характеристика больных

Для выполнения поставленных задач нами было обследовано и пролечено 78 больных с УНЗ и МНЗ. Наблюдаемые больные проходили обследование и лечение в ГКБ им. С.П. Боткина» (15 (19,20%) больных), КДЦ № 4 (филиал № 2) и городской поликлинике № 180 г. Москвы (63 (80,64%) больных) в период с 2006 по 2012 г. Среди них было 69 (88,32%) пациентов с УНЗ и 9 (11,52%) - с МНЗ. Сроки наблюдения за состоянием больных составили от 1 мес до 5 лет. Из них 74 (94,72%) больных были женского пола и 4 (5,12%) мужского, что подтверждает данные мировой статистики о преимущественном поражении ЩЖ женщин и свидетельствует о зависимости патологического процесса от биологических и гормональных особенностей организма.

Возраст наблюдаемых больных составил 20-73 года. Из них 4 (5,12%) мужчин были в разных возрастных категориях. Среди женщин наибольшая частота заболеваемости приходилась на возраст 40-70 лет (см. табл. 1). Средний возраст больных как с МНЗ, так и с УНЗ значительно не отличался.

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями ЩЖ по полу и возрасту (М±т%)

Пол Возраст, лет Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-73

Мужской — 1 (1,28%) 2 (2,56%) 1 (1,28%) ~ 4 (5,12%)

Женский 6 9 18 22 И 8 74

(7,68%) (11,52%) (23,04%) (28,16%) (14,08%) (10,24%) (94,72%)

Итого... 6 10 20 23 11 8 78

(7,68%) (12,80%) (25,60%) (29,44%) (14,08%) (10,24%) (100%)

У 46 (58,88%) больных узел находился в правой доле ЩЖ, а у 23 (29,44%) - в левой. В 7 (8,96%) случаях патология ЩЖ была выявлена впервые, а в 71 (90,88%) наблюдении диагноз был установлен ранее. При этом у 13 (16,64%) больных получали супрессивную терапию Ь-тироксином в течение 6 мес без положительной динамики, остальные 65 (83,20%) пациентов были под динамическим наблюдением, так как в этот период у них отмечалась отрицательная динамика.

Следует отметить, что 55 (70,40%) пациентов находились в трудоспособном возрасте (20-60 лет) и 72 (92,16%) больных имели семью и детей, что придает проблеме существенное социальное и значительное экономическое значение.

При обследовании у наблюдаемых пациентов онкологические заболевания не были выявлены. Доброкачественные опухоли другой локализации наблюдались у 4 (5,12%) больных, из них у 2 (2,56%) была диагностирована фиброаденома молочных желез и у 2 (2,56%) - миома матки. Пупочная грыжа была выявлена у 3 (3,84%) пациентов, хронический калькулезный холецистит -у 5 (6,40%).

Из общей группы пациентов 55 (70,40%) человек работали, из них физическим трудом были заняты 12 (15,36%), умственным - 43 (55,04%). Среди наблюдаемых больных городских жителей было 67 (85,76%) человек, жителей сельской местности -9(11,52%). Количество больных, курящих на протяжении длительного периода времени, составило 29 (37,2%) человек. Злоупотребляющих алкоголем пациентов в группе не было.

Аллергологический анамнез собирался целенаправленно для обращения внимания на проблемы иммунного конфликта между вводимым ФС и организмом больного. Анамнестически выявлен отягощенный аллергологический анамнез у 5 (6,40%) больных (в том числе подтвержденный аллерготес-тами). Непереносимость лекарственных средств обнаружена у 1 (1,28%) пациента. В ходе клинических исследований аллергической реакции на ФС ни у одного из больных отмечено не было.

Важную роль в развитии заболеваний ЩЖ играют генетические факторы. Наследственная предрасположенность у наблюдаемых пациентов прослеживалась в 22 (28,16%) случаях. Особенности анамнеза у наблюдаемых пациентов показаны в табл. 2.

Таблица 2

Характер и длительность заболеваний ЩЖ у наблюдаемых больных

Заболевание ЩЖ Длительность анамнеза, годы Всего

до 1 1-3 3-5 5-7

УНЗ 12(15,36%) 17(21,76%) 14 (17,92%) 26 (33,28%) 69 (88,32%)

МНЗ 2 (2,56%) 1 (1,28%) 1 (1,28%) 5 (6,40%) 9(11,52%)

Итого... 14 (17,92%) 18 (23,04%) 15 (19,20%) 31 (39,68%) 78 (100%)

Результаты исследования характера и длительности существования поражений ЩЖ показывают, что 29 (52,2%) больных имели в анамнезе патологию ЩЖ 1-3 лет, а 26 (46,8%) пациентов - 3-7 лет. Вероятнее всего на эффективность предлагаемого метода лечения влияет не только размер образования, но и длительность существования узла в ЩЖ.

Исследования проводили поэтапно. Для выбора правильной тактики использовали современный комплекс методов обследования и лечения больных с заболеванием ЩЖ.

При обследовании больных с УНЗ и МНЗ после тщательного сбора анамнеза мы проводили следующие дооперационные исследования: осмотр и пальпацию области ЩЖ, ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым доппле-ровским картированием (ЦЦК), тонкоигольную аспирационную пункцию (ТАП) новообразования, цитологическое исследование пунктата, сцинти-графию, определение тиреоидных гормонов, рентгеновское исследование, ЭКГ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови.

Из современных неинвазивных методов исследования ЩЖ важное место занимает УЗИ. Данное исследование было выполнено во всех случаях. В исследованиях использовали современные ультразвуковые системы «LOGIQ 5 PRO» фирмы «General Electrics» (США) с линейным датчиком 10 МГц, обладающие оптимальной разрешающей способностью для выявления неэхо-генных образований ЩЖ. Применение ультрасонографии позволило выявить непальпируемые узловые образования для раннего распознавания и предварительной визуальной оценки опухолей ЩЖ. На основании данных УЗИ изучали положение ЩЖ, ее размеры, форму, контуры, эхогенность структуры, анатомо-топографическое соотношение с мышцами и органами шеи, определяли диффузные и локальные изменения тиреоидной паренхимы.

В комплексной диагностике для получения дополнительных критериев в виде интенсивности васкуляризации в разных участках ткани ЩЖ мы использовали ЦДК. Кроме того, это исследование при проведении ФДВ и предварительной прицельной ТАП позволяло получить информацию о состоянии кровотока ЩЖ, что помогало избежать повреждения кровеносных сосудов с развитием гематомы.

Важную роль в решении сложной диагностической задачи у больных с заболеваниями ЩЖ играло цитологическое исследование пунктата, которое во многих случаях позволяло судить о характере патологического процесса.

Получение материала для цитологического исследования у всех больных проводили методом ТАП, под контролем УЗИ с ЦДК, используя обычную инъекционную иглу. Основной задачей при проведении ТАП ЩЖ является исключение рака щитовидной железы (РЩЖ). Цитологическая диагностика заболеваний данного органа базировалась на исследовании пунктатов в сопоставлении с клиническими, ультразвуковыми и гормональными проявлениями заболевания.

Важным диагностическим методом является сцинтиграфия ЩЖ. У 8 больных с размерами узлов, превышающими 2 см, выполняли данное исследование с использованием 13|1 для оценки функционального состояния ЩЖ. В процессе обследования наблюдаемых пациентов особое место занимали радиоиммунологическое и иммуноферментное исследования гормонов ЩЖ (ТТГ, Тзсв, Т4св, антител к ТПО), необходимых на дооперационном этапе как для верификации диагноза, так и для подготовки к оперативному вмешательству.

В соответствии с поставленными целями и задачами была создана оригинальная программа исследования. Единицей наблюдения считали больного с узловыми образованиями ЩЖ (УНЗ и МНЗ). При этом акцентировали внимание на информативном сборе анамнеза, клиническом осмотре больных, использовании различных методов исследования, предоперационной подготовке и малоинвазивном хирургическом лечении с ФДВ, а также на анализе интра- и постоперационных осложнений.

Контролируемый малоинвазивный хирургический метод с ФДВ при УНЗ и МНЗ

После полного обследования больных с УНЗ и МНЗ в условиях асептики и антисептики проводили контролируемую тонкоигольную пункцию ЩЖ стандартной внутримышечной иглой (21 в). Исследование проводили с помощью линейного датчика 10 МГц методом «свободной руки» в стандартном положении больного лежа на спине. Под плечи подкладывали специальный валик. Кожу обрабатывали 96% раствором этилового спирта. Для лучшего

контакта ультразвукового датчика с кожей применяли стерильный гель. Датчик устанавливали на шею больного и визуализировали узловое образование. Пункцию производили по средней линии шеи во избежание травмирования передних яремных вен и полного контроля «хода» иглы. После подведения кончика иглы к центральной части патологического очага выполняли инъекцию ФС «Радахлорин», в количестве 0,5-1,5 мл в зависимости от размера узла (рис.

В последующем иглу удаляли и выжидали 5-10 мин для равномерного распределения препарата в опухолевом образовании. Затем производили повторную пункцию ЩЖ в зоне узлообразования с подведением иглы в центр патологического очага. Через просвет последней под контролем ультразвука вводили световод (диаметр кварцевого волокна - 0,2 мм) таким образом, чтобы его кончик выступал из проксимальной части иглы на 1-2 мм. ФС активировали ЛИ с длиной волны 662 и 810 нм, генерируемых с помощью программируемого лазерного аппарата ФДТ ЛАХТА-«МИЛОН» в дозе, соответствующей объему узла. После этого производили лазерное воздействие в течение 10-20 мин в зависимости от размера узлового образования (рис. 7).

6).

Рис. 6. Этап введения ФС «Радахлорин» под ультразвуковым наведением

Рис. 7. Использование метода интранодулярного ФДВ на узловые образования ЩЖ

Предложенный способ ФДВ может использоваться как в амбулаторной практике, так и в условиях стационара при лечении больных с УНЗ и МНЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение оптимальных режимов ЛИ и ФС на экспериментальной модели

В качестве экспериментальной модели в целях определения возможностей и побочных эффектов предложенного метода ФДВ на железистую ткань выбрана ПЖ крыс линии \Vistar. В эксперименте участвовало 30 животных, которых разделили на 15 пар. В каждой паре у одной крысы производили забор ПЖ сразу после процедуры. Вторую крысу из пары наблюдали 3 мес, после чего у части животных производили забор материала для гистологического исследования.

Послеоперационный период у животных протекал гладко. Отёк в послеоперационной области практически отсутствовал вплоть до снятия швов. Швы снимались на 5-е сутки после операции. Раны у всех животных зажили первичным натяжением.

На основании экспериментальных исследований было установлено, что лизис здоровой железистой ткани в объеме до 1,5 см3 при ФДВ в изученных клинически режимах не отмечается. Кроме того, проведенные исследования на животных помогли определить ПДД для лазерного излучения в КД и ИКД: в КД с длиной волны 662 нм - 1000 Дж/см3, в ИКД с длиной волны 810 нм -174,5 Дж/см3.

Результаты обследования больных с УНЗ и МНЗ

В процессе проведения исследования особое внимание уделялось оценке информации, получаемой при анализе жалоб больных, влияющих на правильную постановку точного диагноза. Нами отмечено преобладание 7 видов жалоб, которые встречались обособленно или в комбинации друг с другом (табл. 3). У 71 (90,88) больного имелись жалобы на наличие опухолевидного образования в области шеи, у 21 (26,88%) - на быстрый рост узлового образования, у 6 (7,68%) - на слабость, у 4 (5,12%) - на раздражительность, у 4 (5,12%) - на потливость, у 8 (10,24%) - на чувство сдавления в области шеи.

Таблица 3

Частота жалоб у больных с УНЗ и МНЗ

Основная жалоба больного УНЗ МНЗ Всего

Наличие опухолевидных образований 62 (79,36%) 9(11,52%) 71 (90,88%)

Чувство сдавления 7 (8,96%) 1 (1,28%) 8 (10,24%)

Раздражительность 4 (5,12%) - 4(5,12%)

Потливость 3 (3,84%) 1 (1,28%) 4 (5,12%)

Быстрый рост узловых образований 21 (26,88%) 2 (2,56%) 23 (29,44%)

Слабость 5 (6,40%) 1 (1,28%) 6 (7,68%)

Болезненность 1 (1,28%) - 1 (1,28%)

Для постановки предварительного диагноза заболевания ЩЖ всем больным проводили осмотр и пальпацию области шеи. При пальпации ЩЖ обращали внимание на увеличение ее размеров, уплотнение, болезненность, подвижность и наличие узловых образований. Среди пациентов, болезненность при пальпации отмечена лишь у 1 (1,28%) больного. В 13 (16,64%) случаях ЩЖ была плотноэластической, в 1 (1,28%) - плотной и в 64 (81,92%) наблюдениях - мягкоэластической консистенции. Равномерное увеличение ЩЖ было выявлено у 17 (21,76%) больных, неравномерное - у 61 (78,08%) пациента. Узловые образования пальпаторно определялись в 67 (85,76%) случаях. Подвижность ЩЖ была ограничена только у 6 (7,68%) больных. При объективном осмотре шейной лимфоаденопатии не было обнаружено ни у одного пациента.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить опухолевидные образования у всех больных с УНЗ и МНЗ. У 19 (24,32%) больных, обратившихся с жалобами, не связанными с заболеваниями ЩЖ, именно УЗИ позволило обнаружить новообразования.

Ультразвуковая семиотика во многом обусловлена размерами опухолевидных образований. Анализ размеров узлов наблюдаемых нами больных, выявленных при УЗИ ЩЖ, представлен в табл. 4.

Как видно из данной таблицы, среди наблюдаемых опухолевидные образования ЩЖ диаметром 0,5-1 см были выявлены у 11 (14,08%) больных, 12 см - у 51 (65,28%), 2-3 см - у 8 (10,24%), 3-4 см - у 7 (8,96%), 4-5 см - у 1 (1,28%) пациента.

Применение ультрасонографии позволило выявить непальпируемые узловые образования с возможностью предварительной визуальной оценки опухоли ЩЖ. Чувствительность УЗИ в выявлении опухолевидных образований ЩЖ составила 100%.

Таблица 4

Величина размеров опухолевидных образований ЩЖ по данным УЗИ

Размер опухолевидного образования ЩЖ, см Заболевание ЩЖ Всего

УНЗ МНЗ

0,5-1 8(10,24%) - 8 (10,24%)

1-2 43 (55,04%) 8 (10,24%) 51 (65,28%)

2-3 11 (14,08%) - 11 (14,08%)

3-4 6 (7,68%) 1 (1,28%) 7 (8,96%)

4-5 1 (1,28%) - 1 (1,28%)

Итого ... 69 (88,32%) 9(11,52%) 78 (100%)

В комплексной диагностике для получения дополнительных критериев определения интенсивности васкуляризации в разных участках ткани ЩЖ мы использовали ЦДК. Кроме того, это исследование при проведении ФДВ и предварительной прицельной ТАП позволило получить информацию о состоянии кровотока ЩЖ, что помогло избежать повреждения кровеносных сосудов и развития гематомы.

Учитывая результаты УЗИ, можно констатировать, что ЦДК неспецифично для диагностики патологии ЩЖ, но полученные данные, безусловно, являются существенным дополнением к имеющимся результатам комплексного обследования больных этой категории.

Ввиду широкой распространенности РЩЖ и зависимости результатов его лечения от своевременного и адекватного оперативного вмешательства, первоочередной и главной задачей мы считаем исключение при обследовании именно данной патологии. Для этого каждому пациенту, участвовавшему в

исследовании, выполняли диагностическую пункцию с цитологическим исследованием. Последнее позволяет судить о характере патологического процесса.

Получение материала для цитологического исследования у всех больных проводили методом ТАП, используя обычную инъекционную иглу под контролем УЗИ с ЦЦК.

Количество прицельных пункций ЩЖ у 1 больного зависело от количества и размера узлов. Из исследуемого образования взятие материала производили 1-2 раза. Минимальный размер пунктированных очагов, включенных в наше исследование, составил 5 мм. Следует отметить, что ТАП ЩЖ, по нашему мнению, нужно выполнять не только при диаметре узлового образования 1 см и более. Важным является индивидуальный подход с учетом анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных.

Основной задачей при ТАП ЩЖ является исключение РЩЖ. Цитологическая диагностика заболеваний ЩЖ базировалась на данных исследования пунктатов в сопоставлении с клиническими, ультразвуковыми и гормональными проявлениями заболевания. В процессе обследования после предварительного УЗИ ЩЖ проводили контролируемую ТАП всем наблюдаемым больным.

8 (10,24%) больным, у которых размер узлов превышал 2 см, для оценки функционального состояния тиреоидной ткани выполняли сцинтиграфию ЩЖ 1311. В 7 (8,96%) случаях были выявлены «теплые» узлы, а в 2 (2,56%) -«холодные». Данные больные впоследствии были прооперированы, так как ФДВ оказалось неэффективным из-за большого размера узлов.

В исследовании гормональный статус оценивали у всех 78 (100%) больных. Отклонений от нормы содержания гормонов ЩЖ не зафиксировано. У 7 (8,96%) пациентов при УНЗ отмечено умеренное увеличение титра антител к ТПО (100-130 мЕд/л, норма - <100 мЕд/л).

Надо отметить, что всех больных с УНЗ и МНЗ как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара обследовали комплексно в целях выявления сопутствующих заболеваний. Наряду со специальными методами были проведены следующие исследования: 8 (10,24%) пациентам - УЗИ брюшной полости, 8 (10,24%) - эзофагогастродуоденоскопия, 2 (2,56%) - УЗИ молочных желез, 2 (2,56%) - УЗИ малого таза, 4 (5,12%) - маммография и 2 (2,56%) больным - ТАП молочных желез.

С помощью вышеуказанного комплекса исследований у 7 (8,96%) больных были выявлены сопутствующие заболевания. Доброкачественные опухоли других локализаций обнаружены в 4 (5,12%) случаях, из них в 2 (2,56%) -диагностировали фиброаденому молочных желез и в 2 (2,56%) - миому матки. У 3 (3,84%) пациентов выявлена пупочная грыжа и у 3 (3,84%) - хронический

калькулезный холецистит. Комплексный подход к обследованию больных с заболеваниями ЩЖ позволил нам выявить сопутствующую патологию и своевременно выполнить соответствующие хирургические пособия.

Таким образом, ни один из применяемых дооперационных методов обследования не имел 100% эффективности для установления окончательного диагноза. Использование вышеописанного комплекса мероприятий у каждого больного целесообразно с учетом анамнеза, клиники и часто встречающихся патологических изменений ЩЖ.

Результаты лечения больных при УНЗ и МНЗ с использованием контролируемого малоинвазивного хирургического метода с ФДВ

В клиническом исследовании приняли участие 78 больных с УНЗ и МНЗ: 63 (80,64%) - с УНЗ и 15 (19,2%) - с МНЗ. Всем больным было проведено контролируемое ФДВ. Сроки наблюдения составили от 1 мес до 5 лет. В результате исследования выявлены наилучшие частотные, мощностные, временные характеристики двух длин волн (КД и ИКД), которые использовались в клинической практике (табл. 5).

Таблица 5

Результаты применения трех вариантов ФДВ

Частотные характеристики Число больных Уменьшение узла Полное исчезновение узла Без динамики

менее чем на 1/2 на 1/2 и более

I вариант 20 (25,60%) 3 (3,84%) 9(11,52%) - 8 (10,24%)

II вариант 20 (25,60%) 8(10,24%) 12 (15,36%) - -

III вариант 38 (48,64%) - 9(11,52%) 29(37,12%) -

Итого... 78 (100%) 11 (14,08%) 30 (38,40%) 29 (37,12%) 8(10,24%)

Установлено, что при использовании всех трех вариантов частотных характеристик ФДВ у 70 (89,60%) больных наблюдалась положительная динамика. В 8 (10,24%) случаях, где узлы в диаметре были 3 см и более, динамики не было. При использовании I и II вариантов уменьшение узла менее чем в 2 раза отмечено в 11 (14,08%) случаях, а сокращение размера узла более чем на 50% при применении всех трех вариантов - в 30 (38,40) наблюдениях. Анализ лечения больных, у которых применялся III вариант режима ФДВ, показал, что в 29 (37,12%) случаях констатировано полное исчезновение узла.

У 8 (10,24%) больных с узловыми образованиями 3-5 см, вследствие неэффективности ФДВ через 6 мес наблюдения произведены оперативные вмешательства в объеме теми- и тиреоидэктомии. При правильном подборе режима ФДВ лечебный эффект проявляется в течение 1-5 мес.

Из 15 случаев использования наиболее распространенного в онкологии режима ФДТ (150-350 Дж/см2 непрерывного лазерного излучения на длине волны 662 нм) констатировано сокращение объема узлового образования в 7 случаях на 30-50% (см. табл. 5, вариант I, рис. 8, 9).

Рис. 8. Больная Н. до ФДВ Рис.9. Больная Н. через 1 год

после ФДВ, I вариант

Уменьшение дозы лазерного излучения дало сокращение объема опухоли ЩЖ на 50-60%, что указывает на необходимость уменьшения световой нагрузки при ФДВ у больных с УНЗ и МНЗ с 150-350 до 60-70 Дж/см3 (см. табл. 5, вариант II, рис. 10, 1 Г).

Рис. 10. Больная С, 32 гада до ФДВ Рис. 11 Больная С. Через 1 год

после ФДВ, II вариант

Оптимизация режима ФДВ показала целесообразность введения импульсного режима облучения, который дал эффект с уменьшением узла на 60%. При этом удалось уменьшить световую дозу до 30 Дж/см . Дальнейшая проработка технологии ФДВ при УНЗ и МНЗ показала, что предпочтительнее всего воздействовать на узел одновременно в КД и ИКД ЛИ в импульсном режиме. Это позволило добиться дальнейшего сокращения объема узлов, вплоть до полного исчезновения и дальнейшего снижения световой дозы еще в 1,5 раза - до 20 Дж/см3 (см. табл. 5, режим III, рис. 12,13а, 146).

Рис. 12. Больная 3., лет до ФДВ

Рис. 13а. Больная 3. через 1 год после ФДВ III вариант, продольный разрез

Рис. 146. Больная 3. через 1 год после ФДВ III вариант, поперечный разрез

Динамика изменения узлов при использовании всех 3 режимов ФДВ показана в таб. 6 и рис. 15, 16.

Таблица 6

Изменение размеров узла в зависимости от режимов ФДВ

Режимы ФДВ Размеры узла (среднее ± ст. отклонение)

до облучения после облучения p-value

I 1,6±0,2 0,8±0,4 0,00

II 1,6±0,2 0,81±0,3 0,00

III 1,5±0,3 0,1±0,2 0,00

Во всех вариантах ФДВ наблюдается статистически достоверное (р = 0,95) уменьшение размера узла.

Оптимизация дозы вводимого препарата показала, что если вводить в узел размером 1 см3 1 мл смеси 0,35% раствора «Радахлорин» с 1% раствором лидокаина с разведением 1:1, то данная пропорция (снижение концентрации ФС) существенно не влияет на эффективность проводимой процедуры ФДВ.

Таким образом, подобранный нами оптимальный режим для метода ФДВ при УНЗ и МНЗ заключается в введении в узел ЩЖ 1 мл смеси 0,35% раствора «Радахлорин» с 2% раствором лидокаина в соотношении 1:1 с последующим интранодулярным лазерным облучением в КД (длина волны - 662 нм, длительность импульса - 0,3 с, интервал - 0,1-0,7 с) и одновременно в ИКД (длина волны - 808 нм, длительность импульса - 0,01 с, интервал - 0,1-0,7 с).

Мощность каналов составляет 0,2 и 1 Вт соответственно, время процедуры - 10-20 мин, световые дозы - 20 и 10-40 Дж/см3 соответственно. При использовании ФДВ в указанном режиме у всех больных с узловыми образованиями до 2 см в диаметре наблюдалась положительная динамика.

После выполнения вышеописанных действий в патологическом очаге начинается локальная активация световой энергией ФС. Фотохимическая реакция, происходящая в результате взаимодействия накопившегося в новообразовании ФС и лазерной энергии, приводит к выделению синглетного кислорода, который разрушает патологические клетки в том числе путем нарушения кровоснабжения. Последнее обусловлено повреждением эндотелия кровеносных сосудов патологической ткани и цитокиновыми реакциями, стимуляцией продукции фактора некроза опухоли, а также активацией макрофагов, лейкоцитов и лимфоцитов.

При обследовании больных с заболеваниями ЩЖ проводился контроль подвижности голосовых связок путем непрямой ларингоскопии. При этом признаков термического повреждения возвратного гортанного нерва вследствие ФДВ не отмечено.

Применение данного способа позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с УНЗ и МНЗ с получением эффекта регрессии опухолевидного образования, нормализацией эхографической картины без развития специфических осложнений и ухудшения качества жизни пациентов после вмешательства.

Режим ФДВ=1 Размер узла до облучения

1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0

Размер узла до облучения

Режим ФДВ=2 Размер узла до облучения

1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 Размер узла до облучения

Режим ФДВ=1 Размер узла после облучения

5

- 4:

I 3 «

з-

2 1

0

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 Размер узла после облучения

6 5

Я 4

е-

§3

се ^ 2

1

0

Режим ФДВ=2 Размер узла после облучения

0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,1

Размер узла после облучения

Режим ФДВ=3

9 Размер узла до облучения

8

7 Д |

О ей 15

14

г 3

2

1 шШШШшк '

о

1,0 1,1 1.2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1

Размер узла до облучения

26 24 22 20 18 £ 16 О 14 а М 3- 10 8 Режим ФДВ=3 Размер узла после облучения

! 1 |

6 4 2 0 1

-0,1 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 Размер узла после облучения

Рис. 15. Гистограммы размера узла до и после облучения

Среднее размеры узла до и после облучения в зависимости от режима ФДВ

2,0 1,8 1,6 1,4

се 1 2

со

^ 1,0 а,

2 0,8

со

0,6 0,4 0,2 0,0 -0,2

Тт IV ^ \ \\ ^

\ \\Г\т

\11 V

Размер узла до облучения

Размер узла после облучения

Рис. 16. Динамика изменения размеров узлов до и после облучения

у~ Режим ФДВ 1

у- Режим ФДВ 2

Ц Режим ФДВ

3

Таким образом, полученные в работе результаты показывают, что предложенная методика ФДВ у больных с УНЗ и МНЗ позволяет получить умень-

шение и исчезновение узловых образований и избежать сложных хирургических вмешательств.

Предложенный нами метод малоинвазивного хирургического лечения с ФДВ у больных с УНЗ и МНЗ имеет ряд преимуществ:

- является альтернативой хирургическому лечению;

- может быть использован в амбулаторных условиях;

- малоинвазивен;

- после процедур на коже не остается рубцов;

- процедуры безболезненны;

- возможен динамический ультразвуковой контроль во время лечения;

- после проведения процедур не возникает гипотиреоза.

Результаты наших исследований подтверждаются возможность и необходимость дальнейшего совершенствования данной медицинской технологии и применения ее в эндокринной хирургии для улучшения результатов лечения этой сложной категории больных.

Выводы

1. Контролируемый малоинвазивный хирургический метод с ФДВ не вызывает лизиса нормальных клеток эпителия железистой ткани в эксперименте на животных, при этом ПДД в КД с длинной волны 662 нм соответствует 1000 Дж/см3 и в ИКД с длинной волны 810 нм - 174,5 Дж/см3.

2. Разработан контролируемый малоинвазивный хирургический способ с ФДВ для лечения больных при УНЗ и МНЗ. Предложенный метод включает пункционное внутритканевое подведение ФС и ЛИ к патологическому очагу ЩЖ под ультразвуковым наведением и может применяется как в стационарных так и в амбулаторных условиях.

3. Показаниями к предложенному контролируемому малоинвазивному хирургическому методу с ФДВ у пациентов при УНЗ и МНЗ являются коллоидные узлы размерами от 1 до 2 см и опухолевидные образования более 2 см в диаметре при невозможности выполнения традиционного оперативного вмешательства. Противопоказанием к данному способу лечения является индивидуальная непереносимость ФС.

4. Применение контролируемого малоинвазивного хирургического способа с ФДВ у больных при УНЗ и МНЗ позволяет добиться полного исчезновения узлового образования в 37,12% случаях и уменьшения более чем в 2 раза исходного объема - в 38,4% наблюдений.

5. Малоинвазивный контролируемый хирургический способ ФДВ у больных с УНЗ и МНЗ дает возможность получить стабильный и безрецидивный результат лечения в течение 5 лет.

Практические рекомендации

1. Для хирургического лечения больных с УНЗ и МНЗ при наличии узловых образований 1-2 см в диаметре и в тех случаях, когда традиционное радикальное вмешательство еще не показано или невыполнимо из-за выраженных сопутствующих заболеваний, рекомендовано применение малоинвазивного метода ФДВ под контролем УЗИ.

2. При лечении больных с УНЗ и МНЗ контролируемым малоинвазивным хирургическим методом ФДВ в целях оптимальной фотохимической реакции рекомендовано интранодулярным введением ФС «Радахлорин» с последующим лазерным облучением в течение 10-20 мин. При этом доза ФС должна рассчитываться по объему патологического очага - 1 мл на 1 см3 ткани узлового образования в разведении 1:1с 2% раствором лидокаина.

3. Для достижения наилучшего эффекта в лечении больных при УНЗ и МНЗ контролируемым малоинвазивным хирургическим методом ФДВ рекомендован режим с интранодулярным лазерным облучением в КД с длиной волны - 662 нм, длительностью импульса - 0,3 с, интервалом - 0,1-0,7 с, мощностью канала - 0,1 Вт и в ИКД с длиной волны - 808 нм, длительностью импульса - 0,01 с, интервалом - 0,1-0,7 с, мощностью канала - 1 Вт.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев, A.B. Решетников, О.С. Хамукова, А.Х. Султыгов Лазерное излучение с фотодинамическим воздействием в лечении больных с узловым нетоксическим зобом // Сб. тезисов докладов IV Научной сессии РМАПО: Успехи теоретической и клинической медицины. М., 2007. С 145-146.

2. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев, Т.Ю. Лалазарян Фотодинамическая терапия в лечении больных с узловым нетокси-ческим зобом // Тезисы докладов конференции по амбулаторной хирургии: Проблемы амбулаторной хирургии, 2007. С. 248-249.

3. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев, О.И. Нуждин, A.B. Решетников, О.С. Хамукова, Н.Т. Дзукаева, C.B. Гобеев, Д. А. Габулов Лазерное излучение с фотосенсибилизатором «Радахлорин» в лечении больных с узловым нетоксическим зобом // Сб. межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Владикавказ, 2009. С 152.

4. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев, О.И. Нуждин, A.B. Решетников, О.С. Хамукова, Н.Т. Дзукаева, C.B. Гобеев, Д.А. Габулов Малоинвазивное хирургическое лечение больных с узловым нетоксическим зобом // Сб. научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. A.A. Русанова: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. СПб, 2009. С 156-157.

5. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, A.B., Т.Д. Джигкаев, A.B. Варданян, A.B. Решетников, О.С. Хамукова Малоинвазивное хирургическое лечение с фотодинамическим воздействием в лечении больных с узловым нетоксическим зобом И Сб. международного конгресса: Современные аспекты реабилитации в медицине. Ереван, 2009. С 338.

6. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев, A.B. Варданян, О.И. Нуждин, A.B. Решетников, К.А. Ходателев Фотодинамическое воздействие в лечении

больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом // Сб. XIX Российского симпозиума по хирургии эндокринологии Челябинск, 2010. С 217-219.

7. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев, A.B. Варданян, A.B. Решетников Фотодинамическое воздействие в лечении больных с узловьми образованиями щитовидной железы // Сб. Международного симпозиума, посвященного 50-летию использования лазерного излучения, 2010. С 87-88.

8. «Способ хирургического лечения больных с узловым и многоузловым нетоксическим зобом». Патент РФ на изобретение № 2010123811 от 11 июня 2010 г.

9. Р.Б. Мумладзе., Д.Д. Долидзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев Контролируемое фотодинамическое воздействие в хирургии щитовидной железы // Лазерная медицина. 2011. Выпуск 2. Т. 15. С. 68-69.

10. Р.Б. Мумладзе, Д.Д. Долидзе, A.B. Герцен, Т.Д. Джигкаев Фотодинамическое воздействие в хирургии щитовидной железы // Анналы хирургии, 2011. № 4. С. 18-24.

11. Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, A.B. Герцен, A.B. Варданян, Т.Д. Джигкаев, К.Ф. Вартанян, Г.Г. Мелконян, Т.Я. Антышева Возможности фотодинамического воздействия в хирургии щитовидной железы // Онкохирургия V.5 Спецвыпуск №1,2013. С 155-156.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГН

икд

кд

ли

МНЗ

ПГП

возвратный гортанный нерв инфракрасный диапазон красный диапазон лазерное излучение многоузловой нетоксический зоб производное гематопорфирина предельно допустимая доза подчелюстная железа рецидивный многоузловой зоб рак щитовидной железы слизистая железа смешанная железа

тонкоигольная аспирационная пункция

тиреоглобулин

тиреоидная пероксидаза

тиреотропный гормон

трийодтиронин

тироксин

ультразвуковое исследование узловой нетоксический зоб фотодинамическое воздействие фотодинамическая терапия фотосенсибилизатор цветное допплеровское картирование чрескожная инъекция этанола щитовидная железа

пдд

пж

РМЗ

РЩЖ

СЖ

смж

ТАП ТГ

тпо ттг т3 т4

УЗИ

УНЗ

ФДВ

ФДТ

ФС

ЦДК

чиэ

ЩЖ

Заказ № 705. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru