Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Экспериментальное обоснование современных методов хирургического лечения сочетанных лучевых поражений

На правах рукописи 005058472 /¿Щ

ЕЛДАШОВ Сергей Викторович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ЛУЧЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ

14.01.17 - хирургия 03.01.01 - радиобиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В МАП 2013

Санкт - Петербург 2013

005058472

Работа выполнена в Федеральном государственном казённом военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бояринцев Валерий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Гребенкж Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

Романчишен Анатолий Филиппович, доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии.

Турлаков Юрий Сергеевич, доктор медицинских наук, ФГУП «Научно-исследовательский институт промышленной и морской медицины Федерального медико-биологического агентства» России, заместитель директора по научной работе, старший научный сотрудник.

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 10 июня 2013 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ. (194044,Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 'С^^ _2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По частоте возникновения и степени последующей инвалидизации острые лучевые поражения кожи занимают одно из ведущих мест в радиационной патологии.

Анализ аварий и инцидентов на атомных подводных лодках, промышленных и научных объектах убедительно свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев облучение людей будет являться неравномерным [Lusbhaugh С.С. et al.,1988, Баранов А.Е. и соавт., 1991, Гогин Е.Е. и соавт., 2000].

Наиболее тяжелым вариантом такого воздействия являются сочетанные радиационные поражения (СРП), когда человек подвергается общему радиационному воздействию в дозе, которая вызывает острую лучевую болезнь (ОЛБ) и местное лучевое поражение (МЛП) кожных покровов за счет внешнего слабо-проникающего бета-излучения от радиоактивных газов, аэрозолей, намокшей одежды [Барабанова A.B., Осанов Д.П., 1993]. Патологические процессы, характерные для ОЛБ и МЛП, могут существенно видоизменять общее течение поражения, при этом особенности развивающегося "синдрома взаимного отягощения", довольно хорошо описанные при комбинированных радиационных поражениях, при СРП изучены недостаточно [Рухляда Н.В. и соавт., 2003].

Проблеме хирургического лечения лучевых поражений кожи и подлежащих тканей посвящены работы М.С. Бардычева (1985), Е.В. Кижаева (1993), И.О. Миланова (1996) и др. В них подробно описаны осложнения возникающие в позднем периоде МЛП: некрозы (лучевые язвы), фиброз, остеомиелит, развивающиеся через 3-6 мес. после, облучения. По данным И.О. Миланова (1996), Н.М. Надежиной и соавт. (2004), для закрытия дефекта после иссечения мягких тканей с нарушенной трофикой в результате лучевого фиброза хороший результат получен при аутопластике лоскутами на мышечной или сосудистой ножке с применением микрохирургической техники. Вместе с тем не решены вопросы оказания хирургической помощи пострадавшим при техногенных авариях в условиях развития сочетанного радиационного поражения. В литературе описаны единичные клинические наблюдения успешного лечения МЛП в раннем периоде до развития язвенно-некротических осложнений и присоединения вторичной инфекции [Миланов И.О., Шилов Б.Л., 1996], что особенно актуально при лечении пораженных с костномозговой формой ОЛБ.

Опыт лечения пострадавших при аварии на ЧАЭС показал, что обширная площадь поражения кожи вызывала у пациентов клиническую картину, схожую с ожоговой болезнью - с тяжелой токсемией [Баранов А.Е., и соавт., 1991]. По мнению Л.А. Ильина (2001) хирургическому лечению глубокого лучевого поражения кожи нужно уделять внимание так же рано, как и при термических ожогах, то есть в первые 7-10 дней после облучения. Хирургическое лечение этих пораженных - единственный способ, который

разрешает эту проблему. К настоящему времени не найдено общепринятого метода^ хирургического лечения как МЛП, так и СРП. Продолжается дальнейший поиск средств и методов лечения и диагностики данной патологии [Надежина М.Н., Галстян И.А. и соавт., 2004; Бушманов А Ю и соавт., 2005].

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выбора темы исследования явились работы отечественных и зарубежных ученых (Д.С. Саркисов, Б.А. Парамонов, М.Ф. Расулов, Y. Yang) по применению в комбустиологии и в хирургии длительно не заживающих ран биотехнологических методов, а именно выращенных in vitro культур клеток. Ионизирующее излучение существенно отягощает течение процессов репаративной регенерации, угнетая как демаркационно-воспалительную, так и пролиферативно-регенераторную фазу раневого процесса [Фаршатов М.Н. и соавт., 1993, Легеза В.И., 2004]. Выделяющиеся при апоптозе пересаженных на рану фибробластов биологически активные вещества могут положительно повлиять на заживление ран в зоне местного лучевого поражения. Технологии создания и производства кожных эквивалентов интересуют не только бизнесменов, как перспективный продукт для коммерческой реализации, но и военных специалистов в качестве стратегического запаса криорезервированных препаратов кожи [Annual report. Armed Forces Institute of Regenerative Medicine, 2011].

В доступной литературе данные о применении биотехнологических методов в лечении обширных глубоких лучевых ожогов отсутствуют, что послужило предпосылкой для выполнения настоящей работы и обусловило её актуальность.

Цель исследования. Экспериментальное изучение эффективности различных средств и хирургических методов лечения ожоговой раны при сочетанных радиационных поражениях и оценка на основании полученных данных перспектив использования хирургических и биотехнологических подходов при этом виде патологии.

Задачи исследования:

1. В опытах на крысах изучить эффективность использования для восстановления кожного покрова после сочетанного лучевого поражения кожно-мышечного лоскута на питающей ножке.

2. Оценить влияние дермального эквивалента кожи крысы на скорость заживления ожоговой раны в условиях сочетанного радиационного поражения.

3. Исследовать влияние различных методов комбинированного хирургического лечения ожога кожи в условиях сочетанных радиационных поражений у крыс с использованием дермального эквивалента.

4. В опытах на крысах изучить влияние различных способов восстановления кожного покрова на гематологические показатели острого лучевого поражения, вызванного общим гамма-облучением.

Научная новизна исследования. Проведена сравнительная оценка эффективности различных средств и методов хирургического лечения местного лучевого поражения, осложненных общим гамма-облучением организма. Показано, что наилучшим методом закрытия кожной раны при ограниченных глубоких лучевых ожогах является использование лоскута ткани на питающей ножке. Метод способствует полному заживлению раны при его использовании, как в латентном периоде, так и в период разгара сочетанного лучевого поражения. В восстановительном периоде лечебный эффект метода не выявляется.

При ограниченном глубоком ожоге использование дермапьного эквивалента кожи в латентном периоде сочетанного радиационного поражения существенно (на 20%) сокращают период восстановления кожного покрова по сравнению с использованием мази «Левомеколь».

Показано, что в латентном периоде сочетанного лучевого поражения применение биоэквивалента кожи для восстановления обширного раневого покрова существенно увеличивает скорость заживления раны по сравнению с искусственными раневыми покрытиями (космопор) и по эффективности сопоставимо с использованием аллокожи.

Установлено, что восстановление раневой поверхности с помощью современных хирургических подходов (в том числе и с применением биоэквивалента кожи) существенно снижает выраженность гематологических нарушений, развивающихся под влиянием общего гамма-облучения организма.

Теоретическая и практическая значимость. Разработана экспериментальная модель сочетанного радиационного поражения, позволяющая осуществлять сравнительную оценку специфической активности различных методов лечения ожоговой паны.

Определены оптимальные сроки проведения восстановления раневого дефекта при сочетанных радиационных поражениях - латентный период и показана возможность использования хирургических методов пластики ожоговой раны в период разгара сублетальных поражений, вызванных общим облучением.

Доказана лечебная эффективность использования дермапьного эквивалента кожи для лечения ожоговой раны при сочетанных радиационных поражениях, и его преимущество перед искусственным раневым покрытием (космопор).

Показано, что под влиянием дермального эквивалента существенно снижается выраженность воспалительного процесса в ране и ускоряются процессы регенерации.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования с использованием эспериментальных, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. При ограниченных глубоких местных лучевых поражениях кожи, сочетающихся с общим гамма-облучением, оптимальным методом хирургического лечения является использование лоскута тканей на питающей ножке. Метод эффективен как в скрытый период, так и период разгара сочетанного радиационного поражения.

2. Использование биоэквивалента кожи в скрытом периоде сочетанного радиационного поражения, включающее ограниченный глубокий ожог, существенно сокращает срок восстановления кожного покрова по сравнению с использованием мази «Левомеколь».

3. При обширных глубоких местных лучевых поражениях, сочетающихся с общим гамма-облучением, применение дермального эквивалента кожи существенно увеличивает скорость заживления послеоперационной раны и стимулирует появление очагов эпителизации от аутотрансплантатов по сравнению с искусственным раневым покрытием.

4. Использование дермального эквивалента существенно снижает выраженность гематологических нарушений у крыс, вызванных сочетанным радиационным поражением.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется достаточным репрезентативным объёмом выборок обследованных животных, использованием современных высокоинформативных методов исследования, адекватной статистической обработкой полученных результатов. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в хирургической практике Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, в учебном процессе на кафедре военно-полевой хирургии, кафедре военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация результатов работы. Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей факультета руководящего состава и клинических ординаторов Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Сснкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции по теме «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационар замещающих технологий» (Москва, 2009), V Съезде радиобиологического общества Украины (Ужгород, 2009), международной научной конференции «Современные проблемы радиобиологии» (Гомель, 2010), IV Съезде по радиационным исследованиям (Москва, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010), международном конгрессе «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2012), заседании научно методического-совета ФГКУ «ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко» МО РФ (Москва, 2013).

Основной материал исследования опубликован в тринадцати научных работах, в том числе в трёх журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор принимал участие в планировании, организации и проведении научных исследований, по изучению эффективности пересадки лоскутов с автономным кровоснабжением и клеточных технологий в лечении местных лучевых поражений. Лично проводил экспериментальные исследования с использованием биообъектов (крыс) для оценки эффективности хирургического лечения животных с местными лучевыми поражениями. Проводил учет и оценку результатов, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Сформулировал предложения по оптимизации лечения сочетанных радиационных поражений с использованием современных биотехнологических методов.

Структура и объем диссертационного исследования.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, заключения, практических

рекомендаций, библиографического указателя, включающего 141 отечественных и 33 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Эксперименты проведены на 144 белых беспородных крысах-самцах массой 180 - 200 г в соответствии с Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных и Европейской конвенцией по их защите, изложенной в директиве Европейского сообщества (86/609/ЕС).

Облучению подвергали участок депилированной кожи спины. Сочетанное поражение моделировали, воздействуя на лабораторных животных последовательно двумя видами излучения. Эксперименты проведены с помощью специально сконструированного устройства для облучения крыс от закрытого контактного источника CU-2 с радионуклидом Sr - 90 Y. Источник представляет собой алюминиевый диск, внутри которого зафиксирован препарат с радионуклидом.

Общее облучение осуществляли с помощью источника гамма-излучения (установка ИГУР-1 с источником 137 Cs). Доза гамма-облучения составила 5Гр, мощность дозы - 1,17 Гр/мин. Доза подобрана экспериментальным путем, таким образом, чтобы обеспечить развитие у животных клинических проявлений ОЛБ средней степени тяжести.

Для моделирования кожно-мышечного лоскута на питающей ножке выбрана кожа спины с подкожной мышцей, имеющей хорошо выраженные магистральные сосуды, что дало возможность выкраивать лоскуты на значительном расстоянии от зоны облучения и перемещать на раневую поверхность.

Пересадка дермального эквивалента (ДЭ) на рану потребовала применения дополнительной конструкции в виде пластикового кольца, фиксированного по краям раны. Сверху на кольцо помещалась самоклеящаяся стерильная повязка, способная по своим характеристикам пропускать влагу и воздух и не прилипать к раневой поверхности.

Для восстановления кожного покрова методом микроаутодермопластики в стерильных условиях под эфирным наркозом иссекали кожу до основной фасции, из кусочка кожи выкраивали микроаутотрансплантаты размером 0,3x0,3 см., которые пересаживали на раневую поверхность. Рана сверху укрывалась раневым покрытием: «Космопор», «Космопор» в комбинации с дермальным эквивалентом или аллогенной кожей. Результат оценивали путем подсчета очагов эпителизации или прижившихся микроаутотрансплантатов.

Для стимуляции репаративных процессов использовали модифицированный вариант дермального эквивалента, основой которого является коллагеновый гель с включенными в него аллофибробластами.

Приживление кожно-мышечного лоскута оценивали визуально. Приживление полное - рубец розовый, цвет кожи - не изменен, комплекс пересаженных тканей не смещается (хороший результат); имеются осложнения - краевой некроз, расхождение краёв раны, формирование абсцессов (удовлетворительный результат); отторжение лоскута - некроз, нагноение пересаженного комплекса тканей (неудовлетворительный результат).

Динамику заживления иссеченной зоны поражения оценивали, измеряя площадь раны и коэффициент скорости заживления (К):

K = S°~S'x 100%, S0xt

Где S0 - начальная площадь иссеченного участка (в см2), St - площадь раны на исследуемый срок, t - время в сутках на срок исследования.

Площадь ран измеряли до лечения и через 5, 10, 20, 30, 40 и 50 сут от начала лечения. После иссечения пораженной кожи на рану прикладывали полиэтиленовую пленку и обводили по периметру. В дальнейшем при помощи программы «Компас 3D» вычисляли площадь раневой поверхности.

Для цитологического исследования материал получали путем легкого соскоба поверхностного слоя с поверхности язвы после снятия корочки, наносили на предметное стекло. Высушивали на воздухе и окрашивали как мазки крови. Анализ проводили с помощью светового микроскопа.

Гематологические показатели крови определяли аппаратным методом. Оценку различий данных, полученных при анализе выборок малого объема, проводили мепараметрическими методами с использованием критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы "Statistica" версии 5,0 для операционной среды "Windows-ХР" .

Результаты исследования

Влияние пересадки лоскута тканей на питающей ножке на заживление кожной раны в условиях СРП. Лечение СРП у лабораторных животных проводили иссечением зоны местного поражения и пластикой дефекта лоскутом тканей на питающей ножке. Время операции выбирали исходя из периодов течения СРП. Скрытый период до 5 сут, разгара до 15 сут, восстановление до 30 сут. Первичной реакции у животных контрольной группы не наблюдалось. Две крысы из 12 подвергнутых только некрэктомии погибли на 40 и одна на 50 сут наблюдения. У пяти животных лучевой ожог не эпителизировапся за весь срок наблюдения - 60 сут (41,6%). Присоединение раневой инфекции вызывало поражение ниже лежащих тканей, остеомиелит позвонков в зоне поражения и нарушение функции спинного мозга.

Пересаженные лоскуты после иссечения зоны лучевого поражения в скрытом периоде до появления признаков поражения кожи прижились у всех

12 животных таблица 1. При пересадке лоскута в период разгара СРП приживление произошло у 4 животных из 12, у 6 крыс отмечались краевой некроз и местные гнойные осложнения. Если же операция проводилась в отдаленный период после облучения, хороший результат отсутствовал, удовлетворительный наблюдался в 25%, а неудовлетворительный в 75% случаев.

В зависимости от сроков пересадки лоскута изменялась и гематологическая картина СРП.

Таблица 1

Результаты приживления пересаженного кожно-мышечного лоскута у крыс подвергнутых сочетанному лучевому поражению (бета-ожог кожи в дозе 90 Гр по площади 3% поверхности тела и общее гамма- облучение в дозе 5Гр)

Условия эксперимента Количество животных с результатом

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

Пластика в скрытый период 10 2 0

пластика в период разгара 4 6 2

пластика в период восстановления 0 3 9

Таблица 2

Содержание лейкоцитов в крови у крыс, подвергнутых сочетанному лучевому поражению (бета-ожог кожи в дозе 90 Гр по площади 3% поверхности тела и общее гамма - облучение в дозе 5Гр) с последующем восстановлением дефекта кожно-мышечным лоскутом (М±т), п= 12 в каждой группе

Условия эксперимента Количество лейкоцитов (х 10У)

До облучения После облучения, сут

5 10 30 40

СРП+некрэктомия (контроль) 13,4±1,00 2,0±0,24 4,2±0,39 12,3±1,50 19,5+1,35

Операция в скрытый период 15,2±1,21 3,7±0,50* 4,7±0,50 12,2+1,02 11,9±0,78*

Операция в период разгара 14,6±1,28 2,4±0,14 5,5±0,48 13,1±0,93 15,6±0,95

Операция в период восстановления 14,3+1,14 2,5±0,23 5,8±0,36 11,8+0,77 18,4±1,17

* - р<0,05 в сравнении с контролем

Как видно из таблицы 2, при проведении операции в латентном периоде выраженность лейкопении была ниже, чем в случае выполнения операции в другие сроки. Напротив, лейкоцитоз, обусловленный нагноением

(на 35 сут), отмечался только при проведении пересадки лоскута в отдаленные сроки после облучения.

Таким образом, восстановление дефекта тканей в скрытый период СРП лоскутом на питающей ножке способствовало приживлению трансплантатов в 100% случаев, снижению частоты гнойно-некротических осложнений. Животные лучше переносили влияние общего облучения на организм. Полное приживление лоскута отмечено у 10 из 12 животных с незначительными местными осложнениями, которые не повлияли на процесс приживления.

Влияние дермалыюго эквивалента кожи на заживление кожной раны в условиях СРП. В последние десятилетия интенсивно развиваются и нашли широкое клиническое применение биоинженерные конструкции, в частности, живые аллогенные фибробласты. Получены хорошие результаты при заживлении длительно не заживающих ран (ожоговых, донорских, огнестрельных) и трофических язв. Данных о применении таких технологий в лечении лучевых ожогов в доступной литературе не найдено. По данным [Rudolph R. Et al., 1988] облучение действует губительно именно на фибробласты, гибель которых считают одной из основных причин развития в этой связи лучевой дистрофии. Появилась возможность трансплантировать на рану живые аллогенные фибробласты с целью оптимизации процессов заживления за счет выделения из пересаженных клеток во время их запрограммированной гибели биологически активных веществ, что является весьма перспективным направлением лечения лучевых ожогов при сочетанном лучевом поражении.

Эффективность применения аллогенных фибробластов для заживления раны после некрэктомии изучали в сравнении с мазью на водорастворимой основе «Левомеколь», контролем служила группа, где рана заживала спонтанно после некрэктомии.

Мазь и дермальный эквивалент наносили сразу после некрэктомии, на 5 и 10 сут.

Как видно из рисунка!, площадь раны в группе с применением ДЭ на 20 сут после облучения была достоверно меньше, чем в группах с мазевым лечением и контролем за этот же период и составила 5 см2. В сравниваемых группах площадь раны составляла 6,5 см2.

Раневая поверхность в результате применения ДЭ эпителизировалась за 47 сут, все раны зажили с образованием нежного рубца. Гибели животных не было. В группе с спонтанной регенерацией погибла 1 крыса из 12, у 7 заживление осложнилось присоединением раневой инфекции на 40 сут. К концу периода наблюдения раны не эпителизировались у 10 животных (83%).

Средний срок эпителизации составил более 60 сут. Применение мази на водорастворимой основе способствовало заживлению ран при СРП в среднем за 58 сут. Гибели среди животных этой группы не было. У 4 крыс рана осложнилась присоединением раневой инфекции, что удлинило период эпителизации. К концу периода наблюдения заживление раны наступило у 8 животных (67%).

период наблюдения после операции, сут

— контроль

(СРП)+некрэктом

ия

— *-- мазь левомеколь

дермальный

эквивалент

Рис. 1. Влияние дермалыюго эквивалента и мази «Левомеколь» на скорость уменьшения площади послеоперационных ран у крыс после некрэктомии в условиях сочетанного радиационного поражения (бета-ожог кожи в дозе 90 Гр по площади 3% поверхности тела и общее гамма - облучение в дозе 5Гр) * - р<0,05 по сравнению с контролем

У животных, которым проводилась трансплантация дермального эквивалента, на поверхности операционной раны в течении 3-4 сут происходило образование тонкой защитной пленки. На 3 сут после применения клеточной терапии повязки были сухие и легко снимались с раневой поверхности. При исследовании клеточного состава раневой поверхности на 15 сут цитологически выявлено снижение количества зрелых полибластов и макрофагов, особенно нейтрофилов, увеличение эндотелиоцитов и лимфоцитов, а также фибробластов. По сравнению с другими группами, клеточный состав раны носил регенераторный характер.

Уменьшение площади раневой поверхности способствовало снижению выраженности пострадиационной лейкопинии таблица 3.

Таблица 3

Влияние мази «Левомеколь» и дермального эквивалента на изменение количества лейкоцитов в крови крыс, подвергнутых некрэктомии в условиях сочетанного радиационного поражения (бетта-ожог кожи в дозе 90 Гр по площади 3% поверхности тела и общее гамма-облучение в дозе 5Гр (М±ш)

Группы (п=12) Количество лейкоцитов в крови (хЮ*)

До облучения После облучения, сут

5 10 30 40 60

(Контроль) СПР +некрэктомия 13,0±0,89 2,0± 0,25 4,3± 0,39 12,6+ 1,22 15,3+ 0,71 16,5± 0,82

СРП +некрэктомия +мазь 13,6+0,55 3,0± 0,26 5,0± 0,33 12,1 ± 1,10 14,3± 0,84 15,7± 0,67

СРП +некрэктомия +ДЭ 13,1±0,84 3,7± 0,28* 6,6± 0,48 12,3± 1,30 11,3± 0,67 11,9+ 0,92*

* - р<0,05 по сравнению с контролем

Кроме того, только в группе с ДЭ к 40 сут не отмечалось нарастание количества лейкоцитов в крови, что обусловлено, по видимому присоединением местной раневой инфекции.

Таким образом, применение ДЭ в раннем периоде СРП после выполнения некрэктомии способствовало увеличению скорости эпителизации за счет снижения гнойно-некротических осложнений в ране и снижению выраженности гематологических изменений, обусловленных как общим, так и местным радиационным воздействием.

Влияние комбинированных методов восстановления кожного покрова на заживление кожной раны в условиях сочетанного радиационного поражения. В ходе дальнейших исследований проведено сравнительное изучение эффективности в качестве средств восстановления кожного покрова при сочетанном радиационном поражении аллокожей, ДЭ и раневым покрытием «Космопор» после некрэктомии и пересадки на рану микроаутотрансплантатов. Проведенные исследования показали в группе, где был применен ДЭ площадь раны была достоверно меньше чем в других группах и составила 15 см2. В сравниваемых группах площадь была более 16,5 см2 (Рис.2). В дальнейшем скорость заживления после применения ДЭ оставалась высокой, что позволило животным этой группы быстрее

восстановиться и легче перенести разгар сочетанного радиационного поражения. Показатели заживления в группе с ДЭ были сопоставимы с группой где для заживления раны применяли аллогенную кожу. Средние сроки заживления составили: после применения ДЭ - 48,5 сут; раневого покрытия «Космопор» - 51,7 суток; аллогенной кожи - 49,7 сут.

период наблюдения после некрэктомии, сут

СРП+некрэктомия

СРП+некрэктомия+ микроауто+аллокож а

— -А — СРП+некрэктомия+ аутокожа+космопор

— -X- СРП+некрэктомия+ ДЭ+космопор

Рис. 2. Влияние различных раневых покрытий на скорость эпителизации ожоговой

раны у крыс, подвергнутых сочетанному радиационному поражению (бета-ожог кожи в дозе 90 Гр по площади 10% поверхности тела и общее гамма - облучение в дозе 5Гр с последующей некрэктомией и аутодермопластикой)

*- р<0,05 в сравнении с контролем

Оценка на 20 сут путем подсчета очагов эпителизации на поверхности раны показало, что самый высокий показатель отмечен в группе, где в качестве раневого покрытия применяли аллогенную кожу (до 70% очагов эпителизации от количества пересаженных трансплантатов), худший результат наблюдается в группе, где использовали только искусственное раневое покрытие (20%). У животных, где проводилось закрытие раневой поверхности с использованием клеточных технологий, очагов эпителизации насчитывалось значительно больше (62%), чем в группе, где применяли только искусственное покрытие. После применения ДЭ рана покрывалась тонкой пленкой, отделяемое с поверхности раны было незначительным.

Осложнения в виде нагноения раны отмечены в 85% случаев в группе с тканевым покрытием «Космопор». Покрытие пропитывалось раневым отделяемым, требовало более частой замены. Значительно меньше

осложнений возникало в группах, где использовали аллогенную кожу и клеточные технологии. Покрытие «аллогенная кожа» не требовало перевязок, после сморщивания и засыхания самостоятельно отторгалось с обнажением сухой эпителизирующейся раны.

Облучение сопровождалось развитием у животных типичного цитопенического синдрома. После общего облучения количество лейкоцитов в группах снижалось на 80% по сравнению с исходным уровнем, с постепенным восстановлением до нормы на 30 сут таблица 4.

Таблица 4

Влияние различных раневых покрытий на содержание лейкоцитов в крови у крыс подвергнутых сочетанному лучевому поражению (бета-ожог кожи в дозе 90 Гр по площади 10% поверхности тела и общее гамма - облучение в дозе 5Гр) с последующей некрэктомией и восстановлением дефекта раневыми

Группы Количество лейкоцитов в крови (хЮ*)

До облучения После облучения, сут

5 10 30 40 50

СРП+некрэктомия (контроль) 14,7±0,67 2,4+ 0,22 4,9± 0,35 11,4± 0,84 16,2+ 0,55 18,9± 0,58

СРП+некрэктомия+ аутотран сп л ататы+ аллогенная кожа 13,6+0,81 4,1± 7,41 7,4± 0,43 11,8± 1,20 15,0± 0,80 11,2± 0,54*

СРП+некрэктомия+ аутотрансплататы+ космопор 14,4±0,76 3,0± 0,21 6,0± 0,35 12,7± 1,08 17,5± 0,91 17,9± 1,14

СРП+некрэктомия+ аутотрансплататы+ космопор+ДЭ 14,3±0,73 3,3± 0,27 5,3± 0,43 11,5+ 0,87 14,2± 0,64 12,4+ 0,60*

*- р<0,05 в сравнении с контролем

Как видно из таблицы после пластики аллокожей или ДЭ степень максимальной лейкопении была менее выраженной по сравнению с контролем, а повышение содержания лейкоцитов в крови отмеченное к концу периода наблюдения, когда стали присоединяться гнойно-некротические осложнения, у всех животных контрольной группы и в группе, где с целью пластики применяли искусственное раневое покрытие. В двух других группах уровень лейкоцитов был в пределах границ нормы.

Таким образом, применение клеточного биоэквивалента оказывало выраженное стимулирующее действие на процесс заживления бета-ожога, протекающего в условиях сочетанного лучевого поражения.

В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют, что применение ДЭ кожи в качестве средства лечения как ограниченных, так и

общирных глубоких бета-ожогов кожи, сочетающихся с общим гамма-облучением, способствуют увеличению скорости процессов эпителизации кожной раны и снижению выраженности гематологических нарушений, вызванных воздействием ионизирующих излучений.

ВЫВОДЫ

1. При ограниченных глубоких бета-лучевых ожогах, сочетающихся с общим гамма-облучением в сублетальных дозах, аутопластика раны кожным лоскутом на мышечной ножке, произведенная в скрытом периоде поражения, обеспечивает полное приживление трансплантата в 100% случаев. Аналогичная операция, проведенная в период разгара, способствует полному приживлению лоскута у 83% крыс, а пластика в период восстановления практически неэффективна.

2. Восстановление дефекта кожи, вызванного ограниченным глубоким лучевым ожогом кожи в сочетании с общим радиационным воздействием, с помощью трансплантации лоскута тканей на питающей ножке, проведенной в скрытый период, существенно снижает выраженность гематологических (лейкопения в период разгара и лейкоцитоз в восстановительном периоде) нарушений, характерных для сочетанного лучевого поражения.

3. Применение дермального эквивалента кожи в скрытом периоде сочетанного лучевого поражения существенно (более чем на 10 сут) увеличивает скорость заживления дефекта кожи в сравнении с использованием мази «Левомеколь».

4. При использовании дермального эквивалента кожи существенно снижается выраженность гематологических нарушений, наблюдающихся при сочетанном радиационном поражении.

5. Использование дермального эквивалента в сочетании с искусственным покрытием «Космопор» для заживления обширных глубоких бета-лучевых ожогов кожи способствует существенному (почти на 10 суток), сокращению сроков эпителизации по сравнению с изолированным применением синтетического покрытия, что сопоставимо с использованием в качестве лечения местного лучевого поражения аллокожи.

6. Применение дермального эквивалента оказывает существенное влияние на приживление пересаженных свободных аутотрансплантатов на раневую поверхность после некрэктомии при сочетанном радиационном поражении. Применение указанного способа лечения способствлвало появлению очагов эпителизации более чем у 60% аутотрансплантатов, тогда как использование искусственного раневого покрытия «Космопор», - лишь в 20% случаев.

7. Использование дермального эквивалента (в сочетании с аутотрансплантацией) для заживления бета-лучевого ожога кожи при сочетанных радиационных поражениях значительно улучшает выраженность

гематологических нарушений по сравнению с применением только «Космопора» и аутотрансплантатов.

Практические рекомендации

1. Для лечения глубоких лучевых ожогов при сочетанном радиационном поражении, локализованных вне зоны важных образований, крупных сосудисто-нервных пучков целесообразно применять активную хирургическую тактику (раннюю некрэктомию) с последующим восстановление дефекта пластикой лоскутом на питающей ножке в скрытый период сочетанного радиационного поражения.

2. Дэрмальный эквивалент целесообразно использовать для лечения лучевых поражений кожи в качестве средства покрытия микроаутотрансплантатов.

3. Необходимо разработать практические рекомендации по применению дермального эквивалента для лечения лучевых ожогов.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребенюк А.Н. Экспериментальная оценка стимулирующего действия аллогенных фибробластов в условиях сочетанного радиационного поражения / А.Н. Гребенюк, C.B. Елдашов // Материалы V съезда радиобиологического общества Украины. - Ужгород, 2009. - С. 42 - 43.

2. Гребенюк А.Н. Экспериментальное изучение ранозаживляющего эффекта аллогенных фибробластов при острых радиационных поражениях кожи / А.Н. Гребешок, C.B. Елдашов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы науч.-практ. конф. - СПб.: BMA им. Кирова, 2009. - С. 58.

3. Гребенюк А.Н. Экспериментальное обоснование перспективного метода лечения местных лучевых поражений / А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев, C.B. Елдашов // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий: материалы науч.-практ. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 21.

4. Елдашов C.B. Новые подходы к хирургическому лечению сочетанных лучевых ожогов кожи путем трансплантации дермальных эквивалентов / C.B. Елдашов, А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений: тез. докл.

Всероссийской юбил. иауч.-практ. конф., посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - М.: ГВКГ им. Бурденко, 2010. - С. 21 - 22.

5. Елдашов C.B. Применение аллогенных фибробластов для лечения местных проявлений сочетанных радиационных поражений в эксперименте / C.B. Елдашов // Раны и раневые инфекции: материалы I Междунар. конгр.,- М.: ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития, 2Q12. - С. 107.

6. Елдашов C.B. Экспериментальное изучение перспективного метода лечения местных лучевых поражений / C.B. Елдашов // Материалы итог. конф. военно-науч. общества слушателей. - СПб.: ВМА им. Кирова, 2009 г. - С. 58.

7. Елдашов C.B. Экспериментальное изучение применения живого эквивалента кожи в лечении местных лучевых поражений / C.B. Елдашов, Н.И. Заргарова // Воен.-мед. журн. - 2010. - Т. 331, № 8. - С. 58 -60.

8. Пересадка лоскута тканей на питающей ножке после сочетанного общего и местного радиационного облучения / В.В. Бояринцев, C.B. Елдашов, А.Н. Гребенюк, Н.И. Заргарова // Медицина катастроф. - 2012. - №4 (80). - С. 56 - 58.

9. Современные клеточные технологии в лечении лучевых ожогов при сочетанных радиационных поражениях / Н.И. Заргарова, Н.Э. Дворцова, В.В. Бояринцев, А.Н. Гребенюк, C.B. Елдашов // Медико-биологические проблемы действия радиации: тез. докл. Междунар. науч. конф., Москва -М.: ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2012. - С. 46.

10. Сравнительная оценка пересадки аутомикротрансплантатов кожи и аллогенных фибробластов для лечения местных проявлений сочетанных радиационных поражений / C.B. Елдашов, Н.И. Заргарова, А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев // Современные проблемы радиобиологии: материалы междунар. науч. конф., 14-15 октября 2010 г., Гомель. - Минск: Ин-т радиологии, 2010. - С. 43 - 44.

11. Сравнительная оценка пересадки аутомикротрансплантатов кожи и применения аллогенных фибробластов для лечения местных проявлений сочетанных радиационных поражений / C.B. Елдашов, Н.И. Заргарова, А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев // VI съезд по радиационным исследованиям (радиобиология, радиоэкология, радиационная безопасность): тез. докл.- T. I. -М.: РУДН, 2010.-С. 187.

12. Экспериментальная оценка влияния дермальных эквивалентов на эпителизацию раневой поверхности в условиях местного облучения крыс / А.Н. Гребенюк, В.В. Бояринцев, Н.И. Заргарова, Н.Э. Дворцова C.B. Елдашов // Медицина катастроф. - 2011. -№ 2. - С. 56 - 58.

13. Экспериментальное обоснование использования пластики лоскутом с автономным кровоснабжением для лечения тяжелых местных лучевых поражений кожи / C.B. Елдашов, В.В. Бояринцев, А.Н. Гребенюк,

Н.И. Заргарова // Современные проблемы радиобиологии: Материалы междунар. науч. конф., - Минск: Ин-т радиологии, 2010. - С. 44 - 45.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДЭ - дермальный эквивалент

МЛП - местные лучевые поражения

СРП - сочетанные радиационные поражения

Формат 60x84/16 Заказ №.287

Подписано в печать 2^04.1'

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.