Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

На правах рукописи

004600810

Кузнецов Роман Эдуардович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ Г ИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2010

11 5 ДПР 2010

004600810

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом гепатопанкреатобилиар-ной хирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Росздрава и в гинекологическом стационаре Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научный консультант:

Руководитель инновационного отделения малоинва-зивных технологий в гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий»,

доктор медицинских наук, профессор С.Э. Саркисов

Официальные оппоненты:

заведующая гинекологическим отделением Центра планирования семьи и репродукции №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Росздрава, доктор медицинских наук, профессор

профессор кафедры семейной медицины факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им. Сеченова, главный специалист медицинского центра РАН, доктор медицинских наук, профессор

Л.М. Каппушева

Е.Ф. Кира

К.Г.Серебренникова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Защита диссертации состоится « 2010 г. в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6). л _ Автореферат разослан « »

2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. По данным ВОЗ, в XXI веке ожидается значительный прирост числа людей пожилого и старческого возраста. На 100 мужчин 60 лет и старше наибольшее число (224) женщин приходится в России, где на 20% одиноких мужчин приходится 58% одиноких женщин (В.П. Сметник, В.И. Кулаков, 2001). В соответствии с прогнозами ООН (2008), численность людей старше 60 лет к 2025 г. превысит 1 млрд., а к 2030 г. количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд.

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что гинекологическая заболеваемость в постменопаузе не имеет тенденции к снижению, а частота неопластических процессов гениталий неуклонно растет, занимая второе место после рака молочной железы (Г.М. Савельева, 2005; Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко и др., 2001; Е. Cesare, J. Fabrizio, M. Polidoro, 2001).

Проблема внутриматочной патологии и маточных кровотечений остается актуальной из-за роста гиперпластических процессов и рака эндометрия, с одной стороны, и увеличения частоты инволютивно-атрофических изменений в постменопаузальном периоде, с другой (В.Г. Бреусенко и др., 2003; A.A. Попов и др., 2002; K.D. Burroughs, R. Fuchs, R. Young et al., 2000).

Пролиферативный процесс слизистой матки и кровяные выделения на фоне атрофии эндометрия часто сопровождаются опухолью и морфо-функциональными изменениями яичников. Последние являются одной из причин возникновения патологии эндометрия (JI.M. Каппушева, 2001; Г.М. Савельева, A.A. Соломатина и др., 2001; Я.В. Бохман, 2002; В.Г. Бреусенко, Н.М. Побединский, И.В. Кузнецова и др., 2007), угрожают возникновением рака и создают предпосылки неэффективной гормонотерапии и рецидива пролиферативных процессов эндометрия (В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 2001; В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова и др., 2003; И.Б. Манухин, М.М. Высоцкий, 2004; V.M. Jonger, H. Hollema et al., 2003).

В современной гинекологии (как в России, так и за рубежом) хирургическое вмешательство считается методом выбора при первом выявлении гиперпластического процесса в постменопаузе (В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова и др., 2000; Г.М. Савельева, М.А. Курцер и др., 2005) и особенно при его рецидиве (Я.В. Бохман, 2002; J.L. Brun et al., 2000) в объеме пангисте-рэктомии из лапаротомического или липароскопического доступов (J1.M. Каппушева, 2001, 2003; Г.М. Савельева, О.В. Азиев, 2002; C.B. Штыров и др., 2002; C.B. Штыров, 2004; J. Donnez et al., 2002; K.M. Fram, 2002).

Развитие и усовершенствование эндоскопических технологий обеспечило качественно новый метод лечения - гистерорезектоскопию, - с развитием которого появилась возможность избегать как неоправданное применение экзогенных гормонов у пожилых пациенток, так и радикальное хирургическое вмешательство (В.Г. Бреусенко и др., 2000; В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, 2001; А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 2004; С.Э. Саркисов, 1999; М.В. Devid, A. Aharoni et al., 2000; J. Keckstein, 2000; W. Pinheiro, С. Barbosa et al., 2000).

Несмотря на определенные успехи в лечении больных с доброкачественными опухолями яичников, вопросы операционного доступа и адекватности объема вмешательства при выраженной соматической отягощен-ности и других лимитирующих факторах остаются весьма актуальными.

С внедрением в клиническую медицину новых технологий пересмотрен ряд важных традиционных представлений о диагностике и лечении гинекологических заболеваний, в частности, внутриматочной патологии и доброкачественных новообразований яичников. За последние годы опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных проблеме малоинвазивной хирургии в гинекологии. Авторы убедительно доказали эффективность гистерорезектоскопии (Адамян Л.В. и Э.Р. Тка-ченко, 2000; Бреусенко В.Г. и др., 2000; Савельева Г.М. и др.,2000; Каппушева Л.М.,2001), инвазивной эхографии (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И.,

2001) и лапароскопии (Азиев О.В. и др.,2000; Штыров С.В., 2004; Т. Lyons, 2002).

Относится ли это к больным пожилого и старческого возраста, сказать сложно, поскольку, по данным литературы, этот вопрос недостаточно изучен. Ряд аспектов этой проблемы требуют уточнений и дополнений. Так, не полностью изучены вопросы их предоперационного обследования и предоперационной подготовки. Не конкретизированы показания и противопоказания к гистерорезекгоскопии при отягощенном соматическом статусе. Не разработаны критерии их отбора для проведения традиционной или открытой лапароскопии, инвазивной эхографии, лапаротомии.

Отсутствует концепция системного и комплексного подхода к лечению возрастных соматически отягощенных пациенток с сочетанной гинекологической патологией, основанная на рациональном применении разных методов малоинвазивной хирургии.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией на основе применения современных малоинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить структуру гинекологических заболеваний у женщин в пожилом и старческом возрасте на основе анализа первичной медицинской документации консультативно-диагностической поликлиники и стационара многопрофильной городской клинической больницы.

2. Изучить характер экстрагенитальных заболеваний у больных пожилого и старческого возраста и определить их роль в индивидуальном подходе к выбору доступа и объёма хирургического вмешательства.

3. На основании изучения особенностей клинических проявлений гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста установить значение ультразвукового исследования органов малого таза как скринингового метода диагностики.

4. Определить возможность выполнения различных гистероскопических операций у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от вида внутриматочной патологии и методики эндоскопической операции.

5. Оценить характер возможных осложнений применения малоинва-зивных лечебно-диагностических хирургических технологий у больных пожилого и старческого возраста и разработать пути их профилактики.

6. Изучить отдаленные результаты малоинвазивных эндохирургиче-ских вмешательств у больных пожилого и старческого возраста.

7. Определить медико-экономическую эффективность применения малоинвазивных лечебно-диагностических хирургических технологий в лечении больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гинекологической патологией.

Научная новизна исследования

1. Расширены представления об основных звеньях патогенеза доброкачественных гиперпластических процессов матки и яичников, о пролапсе гениталий, структуре гинекологической заболеваемости у больных пожилого и старческого возраста.

2. На большом клиническом материале (3660 больных) представлены особенности клинической и гистероскопической картины различной внутриматочной патологии в постменопаузальном периоде, характер экстраге-нитальных заболеваний, определяющих возможность и выбор различных видов малоинвазивных вмешательств.

3. Впервые проведена комплексная оценка хирургических вмешательств с использованием малоинвазивных технологий у возрастных соматически отягощенных больных с различной гинекологической патологией, определены критерии выбора, эффективность и технические особенности гистерорезектоскопических и лапароскопичеких вмешательств с учетом нозологических форм и имеющихся возрастных изменений.

4. Определена значимость электрохирургического лечения при рецидивирующем гиперпластическом процессе и предраковом состоянии эндометрия, субмукозной миоме матки и аденомиозе у больных пожилого и старческого возраста. Выявлена диагностическая ценность сочетанного применения у пожилых пациенток трансвагинального ультразвукового сканирования и гистероскопии в определении возможности проведения трансцервикальной и лапароскопической миомэктомии.

5. Впервые на большом количестве исследований изучены отдаленные результаты лечения пожилых пациенток, страдающих сочетанной гинекологической патологией, и доказано, что комплексное использование малоинвазивных хирургических технологий является безопасным, малотравматичным, щадящим и непродолжительным, что ускоряет реабилитацию пожилых больных с различными гинекологическими заболеваниями.

6. На основании полученных результатов дано научное обоснование медико-экономической эффективности хирургического лечения различных доброкачественных гинекологических заболеваний у пациенток пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

1. На основании результатов клинических наблюдений разработана и внедрена в практическое здравоохранение программа обследования и лечения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией, миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и гени-тальным пролапсом. Рекомендации по техническим особенностям малоинвазивных вмешательств у возрастных больных с высокой степенью хирургического риска способствуют повышению эффективности лечения, снижению периоперационных осложнений и улучшению качества их жизни.

2. Результаты настоящего исследования легли в основу разработки алгоритмов обследования и принципов выбора адекватных методов гисте-

рорезектоскопического малоинвазивного хирургического лечения различных видов внутриматочной патологии у этой категории больных и дифференцированного подхода к применению альтернативных технологий при сочетанной гинекологической патологии.

3. Разработанные методы трансабдоминального, трансвагинального и внутриматочного ультразвукового контроля за ходом эндохирургической операции у больных пожилого возраста позволяют контролировать эффективность и обеспечить необходимую безопасность её выполнения.

4. Полученные результаты дают основание рассматривать малоинва-зивные эндоскопические технологии, проявляющиеся меньшей хирургической агрессией, в качестве основного метода диагностики и лечения различной внутриматочной патологии в пожилом и старческом возрасте вместо радикальных органуносящих хирургических вмешательств.

5. Доказаны преимущества гистерорезектоскопии и лечебной лапароскопии по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством. Обоснованы показания и противопоказания, определены условия и технические особенности проведения лечебной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью хирургического риска.

6. Комплексный подход к выбору хирургической тактики и методу лечения больных пожилого и старческого возраста с патологией эндометрия, субмукозной и интрамурапьно-субсерозной миомой матки, аденомио-зом, а также пролапсом гениталий с учетом особенностей их клинической картины, соматической отягощенности пациенток подтвердил также высокую медико-экономическую эффективность применения у них методов малоинвазивной эндоскопической хирургии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и вытекающие из них основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина и используются в лекционном курсе и при проведении семинаров с курсантами курса по эндохирургиии на кафедре общей хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и инновационного отделения малоинвазивных технологий в гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедгехнологий». Подготовлены учебное пособие «Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургент-ной гинекологии» (М., 2002) и учебно-методическое пособие «Амбулаторная гистероскопия при внутриматочной патологии у больных пожилого возраста» (М., 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 54 научные работы, отражающие основные положения диссертации, из них 11 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2009 года на совместной научной конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и инновационного отделения малоинвазивных технологий в гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском форуме «Мать и дитя» (М., 2003); III Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (М., 2007); VI Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных технологий (проблемы и решения)» (М., 2007); XIII Ме-

ждународной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (М., 2008); IV Всероссийском форуме «Здоровье нации -основа процветания России» (М., 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (М., 2008); Научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (С.-Пб., 2009); XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (М., 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 312 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 29 рисунков. Указатель литературы включает 393 работы, из них - 253 на русском и 140 - на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре гинекологических заболеваний лиц пожилого и старческого возраста превалирует внутриматочная патология: полипы эндометрия, субмукозная миома матки, эндометриоз, а также генитальный пролапс, доброкачественные новообразования яичников и злокачественные процессы гениталий.

2. Характер экстрагенитальных заболеваний, тяжесть их проявлений и полиморбидность у пожилых больных определяют индивидуальный подход к выбору доступа и объёма малоинвазивного хирургического вмешательства. Превалируют заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболевания эндокринной и системы органов пищеварения, которые определяют программу догоспитального обследования больных, а также выбор адекватного и щадящего метода анестезии.

3. Клиника гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста не всегда характеризуется яркой симптоматикой, выраженными локальными и системными проявлениями, а чаще имеет стертую клиническую картину на фоне доминирования экстрагенитальных заболеваний. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является основным неинвазивным скрининговым методом диагностики гинекологических заболеваний в комплексной программе клинико-лабораторного, коль-поскопического, гистероскопического и морфологического методов исследования.

4. Выбор метода гистероскопического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста определяется характером выявленной внут-риматочной патологии и возможностью адекватного его выполнения с учетом возрастных инволютивных изменений гениталий. Они обусловливают факторы хирургического риска и интраоперационные осложнения даже при тщательном соблюдении технологии проведения малоинвазивных вмешательств.

5 Современные малоинвазивные эндохирургические вмешательства позволяют выполнять у больных в пожилом и старческом возрасте с высоким хирургическим и анестезиологическим риском адекватный объем операций, в том числе при сочетании внутриматочной патологии с доброкачественными опухолями яичников. Современные подходы к лечению гинекологических заболеваний при выявлении генитального пролапса должны сопровождаться его хирургической коррекцией.

6. Отдаленные результаты применения малоинвазивных хирургических технологий (гистерорезектоскопия, лапароскопия) в лечении больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией, как альтернативы традиционной радикальной хирургии, свидетельствуют об улучшении качества жизни, высокой медицинской и достаточной экономической эффективности их использования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ клинических наблюдений за 3660 больными в возрасте 55-92 лет, находившихся на обследовании и лечении в ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы в 2000-2007 гг. В зависимости от возраста пациентки были разделены на 4 группы (табл. 1).

Средний возраст обследованных составил 64,12±3,46 года. Основным критерием их включения в настоящее исследование являлся только возраст - 55 лет и старше (Ю.Ю. Елисеев, 2006). Все пациентки находились в постменопаузальном периоде. Длительность его варьировала от 1 до 38 лет, у 81,2% из них составляя 5-15 лет (в среднем 8,17±1,68 лет). Программа исследования включала клинико-статистическую характеристику гинекологического статуса и состояния соматического здоровья больных пожилого и старческого возраста (БПСВ).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группа Возраст в годах Абс. %

Первая 55-64 1998 54,59

Вторая 65-74 1282 35,03

Третья 75-84 365 9,97

Четвертая 85-92 15 0,41

Итого 3660 100,00%

Частота и выраженность сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у них практически не отличались от таковых в общей популяции. У пациенток первой и второй возрастных групп чаще встречалось сочетание таких заболеваний, как хронический холецисто-панкреатит, варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь, ожирение, которые являлись противопоказанием или ограничивающим фактором для гормональной терапии.

Довольно часто (43,72%) встречалось сочетание различных видов внутриматочной патологии. По поводу нарушения менструального цикла

64,48% больных перенесли от 1 до 6 раздельных диагностических выскабливаний слизистой матки, а гистероскопию - лишь каждая шестая из них. Гормональное лечение по поводу гиперплазии эндометрия и полипов, внутреннего эндометриоза в репродуктивном и перименопаузальном периодах получала каждая пятая пациентка. У подавляющего большинства (80,08%) больных размеры матки соответствовали 6-8 неделям беременности.

Для решения поставленных задач проводилось общее клиническое обследование больных пожилого и старческого возраста (БПСВ) с изучением у них преморбидного фона, наследственной предрасположенности, выявленных соматических и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной, половой и генеративной функций, времени наступления менопаузы и особенностей течения перименопаузального периода. Всем БПСВ проводили гинекологическое обследование. В комплекс дополнительных диагностических мероприятий входили кольпоскопия, трансабдоминальная, трансвагинальная и внутриматочная эхография, гистероскопия, лапароскопия, МРТ и КТ малого таза и морфологическое исследование биоптатов и операционного материала. В качестве малоинвазивного хирургического вмешательства использовали гистероскопию и гистерорезек-тоскопию, оперативную лапароскопию, трансвагинальную эхографию.

УЗИ проводили по общепринятой методике на аппаратах «ALOKA» (Япония), «MEDISON» (Ю. Корея), «ESAOTE BIOMEDICA AU 4 IDEA» (Италия) и «HITACHI EUB-405» (Япония), снабжённых трансабдоминальными и трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 3,5 и 6,5-7,5 МГц. Для уточнения структуры эндометрия, полипов, степени аденомиоза и глубины необходимой деструкции тканей матки проводили внутриматочную эхографию на эндоскопическом ультразвуковом центре «OLYMPUS-EU-M30» (Япония), имеющем внутриполостной преобразователь с частотой акустических колебаний 20 МГц (UM-3R) и 12,5 МГц (UM-2R).

Показаниями для обследования у 55,49% БПСВ служили кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности, у 34,37% - боли в нижних отделах живота и пояснице, у 17,92% - чувство инородного тела в промежности и инконтиненция. 12,45% больных направлены в стационар после УЗИ малого таза в женской консультации с подозрением на патологический процесс эндометрия или опухоль придатков матки.

При гинекологическом осмотре размеры матки колебались от нормальных до соответствующих 15-недельной беременности. У подавляющего большинства (80,08%) больных размеры матки соответствовали 6-8 неделям беременности. Для уточнения гинекологической патологии у БПСВ использовали следующие методы обследования (табл. 2).

Таблица 2

Распределение по частоте методов обследования_

Наименование метода Абс.

УЗИ малого таза 5936

Гистологическое исследование соскобов и макропрепаратов 3984

Гистероскопия 3856

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки 3756

Цитологическое исследование аспиратов полости матки 486

Лапароскопия 432

Гидросонография 415

Гистеросальпингография 86

Магнитно-резонансная томография малого таза 25

Наиболее часто у БСПВ выявлялись полипы эндометрия (29,32%) и миома матки (22,87%) (табл. 3).

У 74,53% БПСВ применялись малоинвазивные вмешательства: у 60,22% - оперативная гистерорезектоскопия, у 5,38% - лапароскопическая гистерэктомия, у 7,76% - лапароскопическая билатеральная аднексэкто-мия, у 0,87% - лапароскопическая консервативная миомэктомия и у 0,3% -инвазивная трансвагинальная эхография (табл. 4).

Таблица 3

Распределение больных по виду патологии и возрастным группам

Характер патологии Возрастные группы Всего

Первая Вторая Третья Четвёртая Абс. %

Полип эндометрия 533 426 111 3 1073 29,32

Субмукозная миома матки 268 124 23 1 416 11,37

Интерстициальная миома матки 215 96 18 1 330 9,02

Субсерозная миома матки 58 26 7 - 91 2,49

Аденомиоз 246 69 - - 315 8,61

Генитальный пролапс 122 109 25 2 258 7,05

Доброкачественная опухоль яичников и труб 119 98 34 1 252 6,88

Гиперпластический процесс эндометрия 92 78 25 1 196 5,35

Хронический эндо-миомстрит и внутри-маточные сииехии 84 39 И - 134 3,66

Доброкачественная опухоль эндо- и экзо-цервикса 54 47 30 2 133 3,63

Рак эндометрия 47 46 27 4 124 3,39

Атрофический процесс эндометрия 61 37 12 - 110 3,01

Рак яичников 31 40 16 - 87 2,38

Облитерация церви-кального канала и се-розометра 25 15 12 - 52 1,42

Рак шейки матки 17 16 12 - 45 1,23

Спаечный процесс с образованием кисгоз-ных полостей 6 8 - - 14 0,38

Сенильный кольпит 8 4 2 - 14 0,38

Инородное тело в полости матки 5 3 - - 8 0,22

Воспаление придатков матки 7 1 - - 8 0,22

ИТОГО: 1998 1282 365 15 3660 100

Таблица 4

Распределение больных по частоте методов лечения _

Наименование метода Абс.

Гистерорезектоскопические вмешательства, инструментальная полипэктомия 2251

Лапароскопическая билатеральная аднексэктомия 284

Лечение в специализированном онкологическом стационаре 256

Манчестерская операция, трансвагинальная гистерэктомия, в том числе Ьб- ассистированная 238

Лапаротомическая субтотальная и тотальная гистерэктомия 218

Лапароскопическая субтотальная и тотальная гистерэктомия 197

Гормональная терапия 183

Гемостатическая и/или противовоспалительная терапия 84

Лапароскопическая консервативная миомэктомия 32

Инвазивная трансвагинальная эхография 11

Итого: 3754

У 5,96% больных выполняли традиционную лапаротомическую гистерэктомию, у 6,49% - Ьз-ассистированную трансвагинальную гистерэктомию или манчестерскую операцию с кольпоперилеваторопластикой (КПЛП). 7,29% больным проводили консервативную противовоспалительную, гемостатическую и/или гормональную терапию, а 7% (250 пациенток) были направлены в специализированные онкологические стационары для лечения выявленных неопластических процессов.

Выполнено 2251 гистерорезектоскопическая операция (табл. 5).

Внутриматочная патология выявлена у 66,58% БПСВ. У 53,65% обследованных обнаружены полип эндометрия и миома матки. У каждой второй пациентки миома матки была субмукозной локализации. Оперировано 86,62% обследованных.

Гинекологический статус больных генитальным пролапсом определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал и бимануального влагалищного исследования, при котором оценивали степень пролапса. Основные диагностические мероприятия были направлены на установление факта и сте-

пени выраженности пролапса, оценку функционального состояния нижних отделов мочевыводящих путей и прямой кишки.

Таблица 5

Распределение больных по виду и методике

гистерорезектоскопической операции_

Вид Методика Абс. %

Механическая Электрохирургическая

Полипэктомия 472 601 1073 47,7

Миомэктомия 18 368 386 17,1

Аблация эндометрия - 352 352 15,6

Вапоризация эндометрия - 138 138 6,1

Удаление полипа эндоцервикса 133 - 133 5,9

Резекция эндометрия - 119 119 5,3

Рассечение внутриматочных си-нехий 33 9 42 1,9

Удаление инородного тела 8 - 8 0,3

Итого: 664 1587 2251 100,0

С целью уточнения состояния шейки матки и объема оперативного лечения у всех проводили расширенную кольпоскопию при помощи аппарата «Leistgang» (Германия), брали мазки-отпечатки с поверхности шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования. Для клинической оценки синдрома несостоятельности тазового дна и степени его функциональных нарушений проводили функциональные пробы (Вальсальвы, кашлевого теста и пр.)

Качество жизни оценивали с использованием шкалы Nottingham Health Profile (NHP), модифицированной для гинекологических больных путем исключения из первой части раздела «физическая активность». Морфологическое исследование биоптатов и соскобов эндометрия, а также макропрепаратов, удаленных при гистерорезектоскопии, оперативной лапароскопии или лапаротомии, проводили в патологоанатомическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина (г. Москва). При необходимости образцы микропрепаратов направлялись к специалистам морфологам для консультирования в РОНЦ им. H.H. Блохина, Московском Научно-исследовательском

онкологическом институте им. П.А. Герцена, где проводили иммуно-гистохимическое исследование.

Медицинскую эффективность результатов выполненных малоинва-зивных хирургических вмешательств оценивали в зависимости от оперативного доступа по следующим показателям: длительность операции, объем кровопотери, количество и характер послеоперационных осложнений, возвращение к привычному образу жизни (трудовой деятельности), использование медикаментов. Уровень стоимости койко-дня (так называемой «стоимости болезни») рассчитывали сложением прямых (медицинских) и косвенных затрат, в частности, стоимости расходных материалов (чаще всего одноразового использования), амортизации оборудования, коммунальных и накладных платежей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что среди гинекологических заболеваний БПСВ превалирует внутриматочная патология, на долю которой пришлось 2/3 госпитализированных (66,6%). Почти у половины БПСВ внутриматочная патология представлена полипом эндометрия, а у каждой второй пациентки с миомой матки имелась субму-козная её локализация. Верифицированные неопластические процессы гениталий были у 7% обследованных, у половины из них диагностирован рак эндометрия, а у трети - рак яичника (рис. 1).

У половины пациенток с полипами в постменопаузе клинических проявлений не было, но сегодня ни одним методом исследования, кроме гистологического, нельзя точно оценить структуру полипа. Наиболее высокой информативностью в диагностике полипа эндометрия обладает только гистероскопия.

В рамках первичной дифференциальной диагностики причин маточных кровотечений информативность сонографии при диагностике полипов

эндометрия составила 85,4%, а гиперплазии эндометрия - 85,2%. Несовпадение ультразвуковых заключений и результатов гистероскопии и биопсии эндометрия касалось вариантов его возрастной атрофии, мелких размеров полипов, а также различных вариантов фиброза миометрия и аденомиоза. Установление морфологических изменений в эндометрии с помощью эхографии не представляется возможным.

Доброкачествен ные опухоли и образования яичников 7,27%

Интрамурально-субсерозная миома матки и аденомиоз 20,11%

Генитальный

пролапс 7,05% Другая

патология 2,63%

Патология

51,6%

Субмукозная миома 11,34%

Рис. 1. Распределение больных по виду патологии

Для железисто-фиброзных (69,3% всех морфологически подтвержденных) полипов характерна однородная структура, линейные эхопози-тивные включения, отсутствие феномена акустического усиления. Ультразвуковыми критериями фиброзных полипов эндометрия являлись повышенная эхоплотность, регистрация эффекта звукового ослабления или акустической тени. Для полипов с очагами малигнизации характерны сравнительно большие размеры (до 30 мм в диаметре), однородная внутренняя структура, наличие точечных эхопозитивных сигналов и отдельных эхоне-гативных образований, достигающих 3-5 мм в диаметре.

Выделены ультразвуковые маркёры и для разных форм гиперплазии эндометрия. Простая железисто-кистозная гиперплазия эндометрия имеет губчатое строение (наличие множественных точечных эхонегативных включений), которое не характерно для сложной гиперплазии, имеющей структурную атипию. Информативность гистероскопии в диагностике полипов эндометрия составила 93,4%.

У 885 (82,48%) БПСВ фоном для их развития служила атрофия эндометрия, у 48 (4,47%) - его гипоплазия, у 39 (3,63%) - пролиферация окружающего эндометрия и у 28 (2,61%) - простая его гиперплазия.

Основным методом их лечения считаем прицельную полипэктомию под визуальным контролем с обязательным удалением основания полипа. Обычное раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки не позволяет полностью удалить полип, особенно с фиброзным компонентом. У 32,9% обследованных ранее проводилось от 1 до 3 диагностических выскабливаний матки. Выбор способа полипэктомии определялся величиной полипа, локализацией и толщиной его основания, а также морфологической структурой (фиброзирование ножки).

На основании проведённого исследования выработали следующую тактику эндохирургического вмешательства (рис. 2).

1. Железистый полип удаляли при кюретаже.

2. Полип, имеющий фиброзный и/или мышечный компонент:

а) мелкий, особенно в трубном углу, удаляли эндохирургическими инструментами во время гистероскопии;

б) средний полип в трубном углу или на дне матки на тонкой или умеренно выраженной ножке удаляли эндоскопическими щипцами или ножницами во время гистероскопии Возможен сначала кюретаж, после чего ножку полипа удаляли при контрольной гистероскопии;

в) средний полип на стенке матки удаляли при кюретаже, а его ножку - при гистероскопии;

г) крупный полип на ножке захватывали щипцами и откручивали, в последующем проводили гистерорезекцию его ножки;

д) при средних и крупных полипах, расположенных на широком основании или толстой фиброзной ножке, показана гистерорезекция.

Операция полипэктомии достаточно проста и безопасна. На наш взгляд, любые полипы эндометрия, выявленные при гистероскопии, должны подлежать удалению с последующим гистологическим исследованием.

Рис. 2. Результаты удаления полипов с фиброзным и/или мышечным компонентом

У 133 БПСВ диагностирован полип слизистой цервикапьного канала, у 53 он был выявлен впервые, а у 80 пациенток отмечен рецидивирующий характер заболевания. При цитологическом исследовании полипы церви-кального канала обычно не распознавались, поскольку не имели патогно-моничной цитологической картины. Диагностическую цервикогистероско-пию выполнили у 129 (97%) больных, а у 4 (3%) с ампутацией матки в анамнезе - диагностическую цервикоскопию. Большинство (84,96%) полипов локализовалось в средней и нижней трети зндоцервикса.

Наибольшей (96,9%) информативностью обладает цервикогистеро-скопия, позволяющая установить локализацию полипа в шеечном канале, уточнить характер его основания, тем самым скоординировать манипуляции хирурга при полипэктомии.

Информативность клинического исследования и трансвагинальной сонографии в диагностике полипов зндоцервикса составили соответственно 78,2 и 47,1%.

Информативность гистероскопии при простой гиперплазии эндометрия составила 97,37%, а при сложной - только 27,27%. Ложноотрицатель-ные результаты при железисто-кистозной (простой) гиперплазии получены в 18,37%, ложноположительные - в 5,26%. Информативность трансвагинального УЗИ в диагностике гиперплазии эндометрия составила 85,20%, а гидросонографии - 87,65%. Наиболее информативным методом диагностики гиперплазии эндометрия, за исключением гистологического, является гистероскопия.

Для БПСВ с возрастными инволютивными изменениями тканей аб-лацию эндометрия считаем наиболее предпочтительной. По сравнению с резекцией эндометрия при ней существенно снижается риск ятрогенных осложнений, таких как перфорация петлей электрода, гипергидратация и гипонатриемия. Вместе с тем шаровая коагуляция обеспечивает равномерную деструкцию слизистой матки на глубину 3-4 мм, в том числе в проекции устьев маточных труб, дна и боковых стенок матки, что вполне достаточно для воздействия на базальный слой атрофичного или гипопластич-ного эндометрия у пожилых пациенток.

Метод петлевой резекции эндометрия обеспечивает более глубокое иссечение слизистой с возможностью гистологического исследования удаленных тканей. Однако с позиций хирургической агрессии и риска у БПСВ этот метод не оправдан. Поэтому комбинированную электрохирургическую резекцию эндометрия применили лишь у 27 из 263 женщин.

Динамическое наблюдение (6, 12 и 24 мес) и анализ отдаленных результатов резекции (аблации) эндометрия показали, что рецидивы маточных кровотечений возникли лишь у 4 из 263 оперированных первой возрастной группы с длительностью постменопаузального периода от 20 мес до 9 лет. Маточные кровотечения у них повторялись в течение первого года после аблации эндометрия и были, на наш взгляд, обусловлены выраженным аденомиозом, подтвержденным при УЗИ.

В течение 5 лет наблюдали 123 оперированных. Болевой синдром, рецидивы кровяных выделений или неопластические процессы не возникли ни у одной из них. Аблация (вапоризация) эндометрия при гиперпластическом его процессе была эффективной у 98,5% женщин всех возрастных групп.

Анализируя результативность использованных методик, мы считаем наиболее безопасной и эффективной шаровую аблацию эндометрия.

По отдаленным результатам хирургического лечения 26 больных железисто-фиброзным полипом с клеточной атипией, считаем возможным применять резекционные электрохирургические технологии в сочетании с аблацией эндометрия.

Вапоризацию провели у 42 БПСВ с типичной сложной гиперплазией эндометрия (7), сложной гиперплазией с клеточной атипией (16) и с простой гиперплазией без клеточной атипии (19). Оперировали их по аналогичной методике, но использовали специальный вапоротрод в виде игольчатого ролика, позволяющего выполнять более глубокую деструкцию эндометрия в режиме «резка».

Все пациентки имели высокий анестезиологический и/или хирургический риск. У 8 (57-66 лет) из 16 больных сложной гиперплазией с клеточной атипией через 1-2 мес после вапоризации выполнили билатеральную аднексэктомию (у 5 текоматоз яичников). 5-летнее динамическое наблюдение за отдаленными результатами лечения удалось в 32 случаях с констатацией безрецидивного течения и отсутствия жалоб.

У 134 больных выявили хронический эндомиометрит, у 73 из них с образованием внутриматочных синехий. У 110 пациенток обнаружили атрофию эндометрия, не требующую хирургического лечения. У 52 больных, преимущественно второй и третьей возрастных групп, диагностировали полную или частичную облитерацию цервикапьного канала с образованием серозометры.

В случаях образования синехий и серозометры в полости матки зондирование цервикального канала противопоказано из-за высокого риска перфорации стенки матки и/или создания в ней ложного хода с возможным повреждением крупных маточных сосудов. Это особенно актуально у БПСВ с атрофическими изменениями гениталий, значительно усложняющими условия для манипуляций.

В ходе операции целесообразен трансабдоминальный УЗ-контроль, позволяющий точно определять толщину миометрия, уровень нахождения инструментов в цервикальном канале и полости матки по отношению к ее стенкам.

Из 416 больных с субмукозной миомой матки трансцервикальную миомэктомию выполнили у 386 (92,8%) пациенток: у 18 применяли механическую миомэктомия путем откручивания узла, а у 368 - резектоскопи-ческую трансцервикальную миомэктомию. У 12 (2,9%) из них трансцервикальную миомэктомию выполнили в экстренном порядке, остальным 374 (89,9%) проводилась плановая операция. У 30 (7,2%) больных методом выбора хирургического вмешательства по разным причинам служили субтотальная или тотальная гистерэктомия с придатками лапароскопическим или лапаротомическим доступами.

У 53 (12,7%) БПСВ гистероскопическую миомэктомию сочетали с аблацией, у 29 (7%) - с полипэктомией, у 7 (1,7%) - с резекцией эндометрия, у 6 (1,4%) - с удалением полипа эндоцервикса. У всех с хорошими отдаленными результатами. Ни у одной из них не возникло рецидива кровяных выделений или кровотечений.

По нашим данным, при метроррагии у пациенток в постменопаузе целесообразна трансцервикальная миомэктомия, обеспечивающая длительное безрецидивное течение. Но при этом выявился ряд ограничивающих факторов для проведения этой операции, таких как величина матки, соответствующая более 9 неделям беременности, и множественные узлы другой локализации.

По сравнению с гистерэктомией, каким бы доступом она не выполнялась, гистероскопическая миомэктомия была значительно короче по времени с послеоперационным пребыванием больных в стационаре от 2 до 6 сут. Реабилитационный период после гистероскопической операции обычно составлял от 3 до 5 сут, в то время как после гистерэктомии - 6-8 нед. Помимо этого, все гистероскопические операции выполняли под внутривенным наркозом, что экономически более выгодно по сравнению с эндот-рахеальным, используемым при гистерэктомии.

При наличии нескольких миом тип субмукозного узла определяли по наибольшему из них. Узлы 0 типа диагностированы у 206 (49,5%), I типа - у 168 (40,4%) и II типа - у 42 (10,1%) больных. У 48 (11,5%) пациенток обнаружены два подслизистых узла одновременно, а у 9 (2,2%) - по 3 узла, выполнявших всю полость матки (рис. 3).

Рис. 3. Схема классификации узлов по К. \Vamsteker

Точность обнаружения подслизистой миомы матки повышалась при одновременном проведении жидкостной гистероскопии и трансвагинального УЗ-сканирования. Информативность трансвагинальной ультразвуковой диагностики подслизистой миомы матки составила 89,4%. Причём, ложноположительных результатов эхографии не отмечено. Информатив-

ность гистероскопий в диагностике подслизистой миомы матки приближалась к 100%.

Применение механической миомэкгомии (18 больных - 4,3%) целесообразно; по нашему мнению, лишь в случае рождающегося/родившегося миоматозного узла. Это обусловлено возрастной инволюцией гениталий у пожилых пациенток: элонгацией шейки матки, уменьшением размеров полости матки и толщины её стенок, снижением их эластичности с повышенной ранимостью тканей.

Электрохирургическая миомэктомия выполнена у 368 (88,5%) больных. Двухэтапную резекцию узлов выполняли у 17 пациенток с субмукоз-ным узлом I типа и у 15 - II типа. У 97,8% оперированных удалено по одному подслизистому узлу. Применение электрохирургической методики позволило у 8 (2,2%) больных первой группы удалить по 2-3 субмукозных узла диаметром до 20 мм.

При планировании трансцервикальной миомэкгомии у пожилых пациенток необходимо ориентироваться на форму узла, его консистенцию и глубину залегания. При этом особенно важно, что малоинвазивный характер операции не преследует цель сохранения репродуктивной функции.

Ключевым аргументом в пользу трансцервикальной резектоскопи-ческой миомэкгомии у БПСВ является малоинвазивный подход с существенно меньшим хирургическим риском, чем при органуносящем объеме операции.

При морфологическом изучении препаратов у всех больных подтверждена лейомиома. Саркоматозной трансформации не было.

Отдаленные (от 6 мес до 6 лет) результаты трансцервикальной консервативной миомэкгомии удалось проследить у 308 (74%) пациенток. У подавляющего большинства (265 - 86%) больных наступило клиническое выздоровление. У 43 (14%) возникли рецидивы маточных кровотечений, в том числе у двух (0,6%) - рецидив субмукозного узла. Только 8 (2,6%)

больным потребовалась гистерэктомия, у 6 из них она выполнена лапароскопическим доступом.

Причиной рецидива маточных кровотечений чаще всего являлся гиперпластический процесс эндометрия (7). Все больные подверглись повторной оперативной гистероскопии с положительным эффектом. Маточные кровотечения, связанные с гиперпластическим процессом в эндометрии, выявлялись после гистероскопической миомэктомии спустя 2 года и более.

При сочетании субмукозной миомы матки с выраженным аденомио-зом и миоматозными узлами другой локализации при величине матки, соответствующей более 8-9 нед беременности, показана гистерэктомия. Исключение составляют случаи рождающегося субмукозного узла, когда независимо от размеров матки на I этапе необходимо откручивание субмукозного узла.

Несмотря на наличие сопутствующего аденомиоза при гистероскопической миомэктомии (51 пациентка первой возрастной группы), только у 3 из них в дальнейшем потребовалась гистерэктомия в связи с рецидивом маточных кровотечений. Лишь у 5 пациенток после операции появился болевой синдром, вызванный прогрессированием аденомиоза. В связи с этим миомэктомию сочетали с резекцией эндометрия с полоясительными отдаленными результатами.

Вопрос о необходимости удаления субмукозного узла в постменопаузе без клинических проявлений продолжает оставаться дискугабель-ным. У 89 (23%) пациенток периода постменопаузы субмукозная миома матки клинически ничем не проявлялась и была диагностирована при УЗИ. Всем им выполнили одномоментую гистероскопическую миомэктомию. При наличии соответствующих условий считаем эту операцию целесообразной у больных любого возраста.

При правильном подборе пациенток трансцервихальная миомэкто-мия является безопасной и эффективной операцией в любом возрасте пациентки, позволяющей избежать гистерэктомии.

Аденомиоз диагностировали у 315 пациенток, 78,1% из них входили в первую возрастную группу. У пациенток старше 74 лет аденомиоз мы не обнаруживали. 197 (62,5%) больных после гистероскопии и гистологической верификации диагноза подверглись разным резектоскопическим вмешательствам, 44 (14,0%) получали консервативную терапию и динамическое наблюдение.

Из 315 (8,61%) БПСВ с аденомиозом у большинства (78,4%) фоновым состоянием эндометрия служила простая или кистозная его гиперплазия или гипоплазия, а у 45,2 % аденомиоз сочетался с миомой матки. Высокая частота сочетания различных гиперпластических процессов матки затрудняет как гистероскопическую диагностику аденомиоза, так и его лечение. Данные гистероскопии при этом должны подкрепляться трасваги-нальным УЗИ, а иногда и МРТ малого таза. Информативность гистероскопии в диагностике аденомиоза колебалась от 96,4 до 80%,- снижаясь в зависимости от степени его выраженности.

Для уточнения количества и локализации миоматозных узлов, их размеров, интенсивности их изображения по сравнению с нормальным миометрием, уточнения топографического их взаимодействия с окружающими органами и тканями у части больных проводили МРТ или КТ органов малого таза. Информативность МРТ составила 97,8%, специфичность - 88%. Диагностическая ценность исследования снижалась при наличии сопутствующих заболеваний эндометрия и кровяных выделений из матки. К сожалению, ограничивающим фактором для широкого внедрения данного метода является высокая его стоимость. Информативность КТ составила 78%, специфичность - 63%. Метод позволяет четко определить размеры матки в 3 плоскостях, уточнить ее наружный контур. При КТ невозможно

судить о структуре узла, однако отчетливо определяются объемные образования параметрия.

Несмотря на невысокую эффективность гормонотерапии, многие гинекологи традиционно каждой пациентке на основании только данных УЗИ назначают гормональное лечение различными препаратами. По анамнестическим данным, гормонотерапию в связи с аденомиозом получали 108 (34,3%) пациенток, у 50 из них констатирован неудовлетворительный результат.

Мы провели резекцию эндометрия у 43 (13,6%) и абла-цию/вапоризацию у 154 (48,9%) пациенток с аденомиозом. Учитывая технические особенности операции петлёй резектоскопа, на наш взгляд, более простой и не менее эффективной является аблация эндометрия шаровым электродом. У части больных эти методики комбинировали.

Гистероскопическая аблация/вапоризация эндометрия является альтернативой гистерэктомии у пациенток с поверхностными формами аде-номиоза и при отсутствии болевого синдрома. Из 197 наших пациенток 143 удалось избежать гистерэктомии.

Отдаленные результаты гистерорезектоскопических операций проследили лишь у 150 больных. При наблюдении от 1 до 5 лет у 143 оперированных рецидива кровотечений не было. Все отмечали значительное улучшение самочувствия с исчезновением болевых и дискомфортных ощущений. У 7 (4,7%) из них через 13-22 мес наступал рецидив кровяных выделений из половых путей. Попытки гистероскопии у них были безуспешны ввиду облитерации полости матки и формирования плотных сине-хий. 5 больным в дальнейшем выполнили тотальную гистерэктомию с придатками из лапароскопического доступа.

Показанием к вмешательству из лапароскопического (58) или лапа-ротомического (16) доступа у БПСВ аденомиозом являлось его сочетание с миомой матки, подлежащей хирургическому лечению. В ряде случаев показаниями служили сочетание аденомиоза с предопухолевым состоянием

эндометрия, с патологическими изменениями шейки матки (дисплазия тяжелой степени, эндоцервикоз, лейкоплакия), с доброкачественными образованиями придатков матки, а также отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии.

Размеры матки, степень поражения аденомиозом и сопутствующая гинекологическая патология являлись определяющими при планировании органуносящих радикальных операций, предпочитая при этом лапароскопический доступ.

Интерстициальная локализация миомы матки диагностирована у 330 (9,02%), а субсерозная - у 91 (2,49%) БПСВ. Миомы у них часто сочетались с аденомиозом. Из 330 пациенток с интрамуральной миомой матки субтотальной или тотальной гистерэктомии подверглись 236 (71,5%) (табл. 6).

Таблица 6

Распределение больных интрамуральной миомой матки по виду

хирургического вмешательства и возрастным группам

Вид опера- Первая Вторая Третья Всего

ции п=215 п=96 п=18 Абс. %

Ьэ БТН 23 16 5 44 18,6

Ьэ ТН 27 18 4 49 20,8

ЬТБТН 65 27 5 97 41,1

ЬТТН 31 15 - 46 19,5

Итого 146 76 14 236 100,0

Гистерэктомия: Ьэ - лапароскопическая, ЬТ - лапаротомическая, БТН - субтотальная, ТН - тотальная

Диаметр миомы варьировал от 15 до 80 мм, множественная локализация миоматозных узлов выявлена у большинства (73,6%) из них. Увеличение при динамическом наблюдении диаметра узлов миомы (их быстрый рост) в постменопаузе настораживало в отношении саркоматозной трансформации опухоли, что требовало экстренной интраоперационной диагностики. По результатам гистологического исследования удаленных макропрепаратов выявлялись участки некробиоза, трофические изменения с кровоизлияниями и нарушениями микроциркуляции, выраженный интерсти-циальный отек.

Хирургический доступ (лапароскопия или лапаротомия) определяли по совокупности результатов обследования. Особое внимание придавали особенностям локализации узлов миомы, их консистенции и наличии кальциноза. По тяжести сопутствующей экстрагенитальной патологии и нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной функций определяли степень риска и возможность лапароскопического доступа. Заболевания центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательных систем в стадии декомпенсации являются абсолютным противопоказанием для лапароскопического доступа.

Все пациентки, независимо от операционного доступа, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений получали антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами по стандартным схемам. В совокупности с ранней активизацией больных и проведением компрессионной терапии вен нижних конечностей это позволило избежать грозных осложнений у всех оперированных.

Мапоинвазивное хирургическое лечение в объёме консервативной миомэктомии из лапароскопического доступа выполнили у 32 (35,2%) из 91 пациенток. Это были одиночные субсерозные миомы на узком основании, исходящие из дна (21) или тела (11) матки с небольшим диаметром узла. Послеоперационный период не превышал 4 сут, осложнений не было.

Чем больше объем патологического процесса и трансформации матки, тем тяжелее и опаснее становится операция, тем сложнее эвакуировать удаленный орган из брюшной полости, тем больше операционная кровопо-теря, продолжительность операции и тем меньше её преимущества перед типичной лапаротомической технологией. С другой стороны, чем меньше объем патологического процесса и суммарный объем матки, тем чаще показания для оперативного лечения кажутся «надуманными» и тем вероятней успех внутриматочной хирургии, особенно у женщин в постменопау-зальном периоде.

В наше исследование вошли 252 (6,88%) пациентки с доброкачественными новообразованиями придатков матки и 14 (0,38%) пациенток со спаечным процессом с образованием кистозных полостей (СПКП). На первом этапе после интерпретации данных ультразвуковой трансвагинальной эхографии всем выполняли диагностическую гистероскопию с биопсией эндометрия. Считаем это необходимостью, позволяющей в дальнейшем планировать малоинвазивный характер лечения.

У них выявлена сочетанная гинекологическая патология: у 24 (9,0%) - интерстициальная миома матки, у 22 (8,3%) - фиброзные полипы, у 10 (3,8%) - гиперпластический процесс эндометрия, у 4 (1,5%) - хронический эндомиометрит с серозометрой, у 3 (1,1%) - миома матки О-типа, у 3 (1,1%)- аденомиоз 2 ст. и у 2 (0,8%) - полип эндоцервикса.

254 (95,5%) БПСВ оперировали лапароскопическим доступом, 245 из них выполнили билатеральную аднексэктомию и 5 (1,9%) - пангистерэк-томию из лапаротомного доступа.

У 7 пациенток под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования выполнили пункцию СПКП малого таза.

Ультразвуковое исследование позволило обнаружить опухоли и опухолевидные образования яичников в 98,5% случаев. Частота ошибочных заключений УЗИ составила 3,6%. Дополнение эхографии допплерометрией показало, что при доброкачественных образованиях яичников внутриопу-холевый кровоток у большинства (72,9%) больных не обнаруживается. Чувствительность метода составила 72,4%, специфичность - 53,2%.

Точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики доброкачественных опухолей яичников достигает 96,5-100%, специфичность несколько ниже - 84,7%.

При КТ и МРТ точность нозологической диагностики у больных с цистаденомами составила 81,3 и 84,6% соответственно, муцинозными опухолями - 63,6 и 88,4%. Результаты морфологического исследования материала у всех подтвердили интраоперационный диагноз.

При планировании операции учитывали степень компенсации и тяжесть сопутствующих соматических заболеваний. 87,2% БПСВ с доброкачественными опухолями яичников имели высокую степень хирургического риска.

Для выявления СПКП малого таза применяли инвазивную эхографию. В прошлом у больных были хронические рецидивирующие воспалительные процессы матки и придатков, а у 3 - лапаротомия. При динамическом наблюдении в течение 12 мес у 4 из 7 больных обнаружены рецидивы СПКП, что потребовало проведения адгезиолизиса и сальпинго- или ад-нексэктомии из лапароскопического доступа.

Инвазивная эхография у БПСВ обладает невысокой эффективностью. Вместе с тем, её использование не следует интерпретировать как отказ от постулатов классической хирургии. Применение инвазивной эхографии позволило у 3 из 7 пациенток избежать неоправданного хирургического вмешательства и сопряженных с ним возможных осложнений.

У 7 (2,6%) больных, проводя дифференциальный диагноз между СПКП органов малого таза и опухолью яичника, мы посчитали целесообразным выполнение лапароскопии.

Пролапс гениталий у БПСВ не теряет актуальности на протяжении последнего столетия, а бурное развитие в настоящее время высоких медицинских технологий и хирургических материалов позволило дальнейшую разработку техники его хирургической коррекции. В частности, при сакро-кольпопексии в качестве вспомогательных хирургических материалов широко применяются проленовые сетки. Но и после этой операции, каким бы доступом она ни проводилась, в 1,2-12% случаев отмечаются рецидивы выпадения культи влагалища или шейки матки.

Одной из самых популярных операций остается манчестерская, которую мы достаточно широко применяем. Она включает в себя переднюю кольпоррафию, кольпоперинеоррафию с леваторопластикой, ампутацию шейки матки и укорочение кардинальных связок матки.

По-прежнему, распространенной патологией, практически всегда сопровождающей генитальный пролапс, является дисфункция мочевого пузыря в разнообразных её формах (стрессовая и ургентная форма инконти-ненции, острая задержа мочи и др.).

Обследовали 258 (7,05%) БПСВ для хирургического лечения синдрома несостоятельности тазового дна различной степени выраженности (рис. 4).

Н опущение стенок влагалища

□ неполное выпадение матки

□ полное выпадение матки

Рис. 4. Распределение больных по возрастным группам и клиническому диагнозу

При положительных тестах на выявление симптомов инконтиненции в их обследование считаем целесообразным включать комплексное уроди-намическое исследование с целью уточнения её характера и определения объема операции.

У 2/3 больных первой возрастной группы диагностировали преимущественно опущение стенок влагалища, у половины пациенток второй группы - неполное выпадение матки, а в третьей возрастной группе подавляющее большинство составили пациентки с полным выпадением матки.

37 (14,3%) из 60 больных с полным выпадением указывали на длительность заболевания более 5 лет. При этом 12 пациенткам ранее отказывали в какой-либо хирургической коррекции, ссылаясь на непереносимость операции по степени отягощенности соматического статуса.

вторая

0% 20% 40% 60% 80% 100%

первая

У подавляющего большинства (62,3%) больных длительность заболевания до операции составила от 10 до 20 лет.

Определение лечебной тактики зависело от степени генитального пролапса и урогенитальных изменений, степени компенсации хронических заболеваний и риска тромбоэмболических осложнений.

Объем операции был продиктован жалобами, клинической картиной, возрастом пациенток. Обязательным этапом хирургической коррекции пролапса любой степени была кольпо-перинеолеваторопластика (КПЛП).

Всем 258 пациенткам провели хирургическое лечение генитального пролапса различной степени выраженности. Лапаротомическая пангисте-рэктомия с вентросуспензией культи влагалища свободными апоневроти-ческими лоскутами выполнена у 7 (2,7%), трансвагинальная гистерэктомия с мышечно-фасциальной пластикой тазового дна - у 54 (20,9%), трансвагинальная гистерэктомия с кульдопластикой по МсСа11 - у 27 (10,5%), ла-пароскопически ассистируемая влагалищная гистерэктомия с придатками - у 34 (13,2%), манчестерская операция - у 91 (35,3%), передняя и задняя кольпоррафия с леваторопластикой - у 45 (17,4%) (табл. 7).

С целью коррекции стрессового недержания мочи проведены: уре-тропластика - у 22 (8,5%), позадилонная уретропексия ТУТ - у 4 (1,5%), трансобтураторная уретропексия свободной синтетической петлей ТУТ-О -у 50 (19,4), мышечно-фасциальная ректопластика- у 3 (1,2%).

Нерадикальные реконструктивно-пластические операции по поводу пролапса гениталий преимущественно 1-Н степени выполнили у 136 (52,7%) женщин. Из них манчестерская операция в сочетании с уретропла-стикой - у 91 (35,3%) больной. Во всех случаях манчестерскую операцию сочетали с пластикой тазового дна и леваторопластикой.

Переднюю и/или заднюю кольпоррафию с леваторопластикой выполнили 45 (17,4%) больным.

Таблица 7

Распределение оперативных вмешательств при генитальном пролапсе _у больных разных возрастных групп___

Первая Вторая Третья

Объём п=122 п=109 п=27 Абс. %

операции I II III I II III II III

ст ст ст ст ст ст СГ ст

LTTH+вентросуспен

зия апоневротическим о \ 6 1 - - - - - - 7 2,7

лоскутом

ТУН без придатков - 6 9 - 15 12 - 12 54 20,9

TVH без придатков 1

+кульдопластика по - 3 10 - 2 3 - 9 27 10,5

McCall

LAVH с придатками - 10 2 - 17 1 2 2 34 13,2

Манчестерская + уретропластгаса и § 41 5 - 20 23 - 2 - 91 35,3

Передняя+ л S

задняя кольпорра-фия+ 1 CU V S 29 - - 16 - - - - 45 17,4

лаваторопластика

TVT s о - 2 1 - - 1 - - 4 1,5

TVT-O S R ; > л о U 4 5 9 5 13 7 - 7 50 19,4

Уретропластика - 4 6 - - 8 2 2 22 8,5

Рсктопластика - - - - - 2 - 1 3 1,2

Итого 80 36 37 41 70 34 6 33 337*

* - количество выполненных операций вместе с сочетанными по коррекции уретровезикального сегмента.

Отдаленные (от 5 до 7 лет) результаты проследили у 98 (72,0%) из 136 оперированных. У всех отмечена положительная динамика основных показателей качества жизни по шкале Nottingham Health Profile (NHP) (рис. 5).

Учащенное мочеиспускание

334

□ до операции

нмпн ■

ЕЗ отсутствие эффекта

8

Н с1е поуо

Нарушение функции 15 кишечника п о

22

Цистоцеле -

ш

й:

]18

Ректоцеле -'

о

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис. 5. Динамика показателей качества жизни у больных после манчестерской операции и пластики стенок влагалища

После манчестерской операции результаты 3-летнего наблюдения за больными получили лишь у 68 (74,7%) из 91 БПСВ. У большинства отметили безрецидивное течение. У 6 через 2-3,5 года отмечено прогрессиро-вание генитального пролапса с развитием полного выпадения матки у 4 из них с клиническими признаками синдрома Элерса-Данло.

Наибольшее число рецидивов развилось у пациенток независимо от возраста после передней/задней пластики влагалища. Одной из успешных оказалась трансвагинальная гистерэктомия, после которой не было ни одного рецидива.

Стрессовое недержание мочи до операции имелось у каждой третьей пациентки. Оно не имело прямой связи со степенью выраженности генитального пролапса.

После оперативного лечения субъективные показатели качества жизни при безрецидивном течении во всех группах больных достоверно снизились, что указывает на повышение качества их жизни. Напротив, при анализе качества жизни у пациенток с рецидивами пролапса отмечено его ухудшение.

Таким образом, применение операции у БПСВ с высоким риском развития рецидива абсолютно недопустимо. На повторную операцию такие пациенты уже не соглашаются из-за боязни обострения хронических заболеваний и риска развития возможных её осложнений, что перекрывает их желание избавиться от генитального пролапса.

Медицинскую и экономическую эффективность малоинвазивных вмешательств как альтернативы традиционной хирургии при лечении гинекологических заболеваний у БПСВ оценивали методом анализа «затраты

- эффективность». Полученные показатели интерпретировали с учетом операционного доступа или использования гистерорезектоскопии. Медицинские показатели - продолжительность операции, кровопотеря, процент осложнений, продолжительность послеоперационного периода, средний общий койко-день пребывания в стационаре - были значительно оптимальнее при использовании малоинвазивных эндохирургических технологий по сравнению с лапаротомией (при лапаротомическом доступе -78-92 мин., при лапароскопии - 60-75 мин, при гистерорезектоскопии -31,5-33,4 мин; кровопотеря соответственно - 340-380 мл, 86-92 и 153,2136; процент осложнений - 2, 2 и 0; продолжительность предоперационного периода - 2,2-2,4 дня, 1,5-1,7 и 1,5-1,8 дня; продолжительность послеоперационного периода - 10,8-12,1 дня, 5,4-5,9 и 2,1-2,4; общий койко-день

- 13,0-14,5,6,9-2,7 и 3,6-2,4).

Значительно лучше при использовании малоинвазивных технологий были и экономические показатели. Анализ экономической эффективности различных методов показал, что наименьшие прямые медицинские затраты на 1 больного были при использовании гистерорезектоскопии - 5 693,2 руб., несмотря на значительную стоимость расходных материалов. Больше средств было затрачено на проведение гистерэктомии (лапаротомической -7 872,1 руб., лапароскопической - 6 256,4 руб.).

Анализ проведённых нами клинико-экономических расчетов показал, что в условиях российского здравоохранения лапароскопическая гис-

терэктомия является более экономически выгодным методом, чем лапаро-томия (общие затраты на лечение 1 больного в среднем составили 27 298 и 51 772 руб. соответственно). Затраты на 1 больного при проведении гисте-рорезектоскопии составляли в среднем 14 684,5 руб. Разницу в затратах (стоимость 1 случая болезни) при лапароскопии и лапаротомии мы можем объяснить большей продолжительностью лапаротомической гистерэктомии, а также более длительным пребыванием пациенток в стационаре после чревосечения вследствие особенностей ведения послеоперационного периода (рис. 6).

60 50 40 30 20 10 0

Преимуществами лапароскопической гистерэктомии и гистерорезек-тоскопии являлись сокращение времени пребывания пациента в стационаре, сокращение периода реабилитации и возращение к обычному образу жизни, меньшее использование медикаментов.

Отдаленные клинические результаты состояния оперированных с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий (по данным 5-6 летнего катамнестического наблюдения) свидетельствуют и о повышении качества жизни БПСВ по следующим медицинским показателям: отсутствие жалоб, уменьшение (исчезновение) дискомфорта, улучшение самочувствия, отсутствие или значительное уменьшение кровяных выделений к 2-3 году наблюдения, отсроченное формирование облитерации по-

f 48,9 51>6

У И >65 лет

У 0 <65 лет

У Ж 25,9 ^».Ь

У щ А А ™

щ щШ МШ

VW ////ЯУУ/W /Г/уЖ/У^аФ У

Лапаротомический Лапароскопический Гистерорезектоскопия доступ доступ

Рис. 6. Стоимость 1 случая болезни (тыс. руб.) в зависимости от операционного доступа

лости матки через 6-12 мес после оперативного вмешательства, возвращение к обычному образу жизни и труду.

Анализируя совокупность изученных показателей медико-экономической эффективности малоинвазивных эндохирургических технологий в диагностике и лечении внутриматочной патологии у БПСВ, можно утверждать, что они позволяют не только снизить прямые медицинские расходы и стоимость болезни, но и значительно повысить качество медицинской помощи данной категории больных и в итоге повысить качество их жизни.

ВЫВОДЫ

1. В структуре гинекологических заболеваний лиц пожилого и старческого возраста превалирует внутриматочная патология (66,6%), половина из которой представлена полипами эндометрия (29,3%). Миома матки и внутренний эндометриоз составляют 20,1%, доброкачественные новообразования яичников - 6,9%, генитальный пролапс - 7%.

2. Пациентки пожилого и старческого возраста с выявленными злокачественными процессами гениталий составляют 7% обследованных, у половины из которых — рак эндометрия (3,4%), а у каждой третьей рак яичников (2,4%) или рак шейки матки (1,2%).

3. Индивидуальный подход к выбору доступа и объёма хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста определяется характером экстрагенитальных заболеваний, тяжестью их проявлений и сочетанием. Превалируют заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (70%), а также заболевания эндокринной (29,8%) и системы органов пищеварения (15,7%), определяющие маршрутизацию пациенток на догоспитальном этапе обследования и выбор адекватного и в тоже время щадящего метода обезболивания.

4. Особенностью клинических проявлений гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста является стертая симпто-

матика на фоне превалирования проявлений экстрагенитальных заболеваний. Клиническими проявлениями гинекологических заболеваний, послуживших показаниями для обследования, явились кровяные выделения из половых путей у 55,5%, боли внизу живота - у 34,4%, чувство инородного тела в промежности и инконтиненция - у 17,9% с учетом их сочетаний.

5. Основным неинвазивным скрининговым методом диагностики гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста следует считать трансвагинальное ультразвуковое исследование. Из числа обследованных пациенток у 12,7% гинекологические заболевания заподозрены только по результатам трансвагинального ультразвукового сканирования при отсутствии каких либо клинических проявлений.

6. У больных пожилого и старческого возраста возможно выполнение всех видов гистероскопических операций вне зависимости от вида внутри-маточной патологии. Выбор того или иного гистероскопического вмешательства определяется характером выявленной патологии и возможностями адекватного проведения инструментального или электрохирургического методов.

7. Возрастные инволютивные изменения и анатомические особенности половых органов значительно усугубляют факторы хирургического риска, способствуя интраоперационным осложнениям в виде проникающей и непроникающей перфорации матки, развития гематометры в послеоперационном периоде даже при детальном соблюдении технологии проведения малоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств. Перспективными путями профилактики осложнений является сочетанное применение бережного расширения цервикального канала с интраоперационным ультразвуковым контролем.

8. Анализ отдаленных результатов применения малоинвазивных эндо-хирургических вмешательств у больных в пожилом и старческом возрасте при высоком хирургическом и анестезиологическом риске дают основания утверждать, что современные эндохирургические технологии позволяют

выполнять адекватный объем операции, в том числе при сочетании внут-риматочной патологии с доброкачественными опухолями яичников. Результаты эндохирургических вмешательств из лапароскопического доступа показывают отсутствие развития послеоперационных грыж передней брюшной стенки и спаечной болезни за пятилетний период наблюдения. После гистероскопических вмешательств рецидивы полипов эндометрия и серозометры отмечены у 0,5% оперированных.

9. Применение малоинвазивных хирургических технологий (гистероре-зектоскопия, лапароскопия) в лечении больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией, как альтернативы традиционной радикальной хирургии, позволяет добиться медико-экономической эффективности их использования: уменьшить как прямые медицинские расходы на одного больного (при гистерорезектоскопии на 27,7%, при лапароскопии на 20,5%), так и стоимость одного случая болезни (на 71,6 и 47,3% соответственно), а также повысить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным в постменопаузальном периоде, независимо от отсутствия каких-либо клинических проявлений гинекологических заболеваний, показано ежегодное скрининговое трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

2. В ранней диагностике различной внутриматочной патологии и причин метроррагии у больных пожилого и старческого возраста для определения лечебной тактики и уточнения показаний для эндохирургии в стационаре целесообразно использовать амбулаторную (офисную) гистероскопию.

3. При подготовке больных пожилого возраста к госпитализации в стационар для малоинвазивного хирургического вмешательства целесообразна их консультация анестезиологом для своевременной коррекции функциональных нарушении по системам и органам.

4. Механический метод гистероскопического лечения внутриматочной патологии приемлем для больных пожилого и старческого возраста, является более простым и доступным для специалистов. Под визуальным контролем возможна инструментальная полипэктомия и прицельная биопсия эндометрия, удаление инородних тел из матки.

5. Электрохирургическая технология для трансцервикальной миомэк-томии целесообразна при субмукозных миоматозных узлах О, I и II типа. В случае невозможности одномоментного удаления узла миомы показана двухэтапная его резекция. Механическая миомэктомия у пожилых женщин целесообразна только в случае родившегося/рождающегося узла миомы независимо от его размеров.

6. При сочетании субмукозной миомы матки с внутренним эндомет-риозом или наличием множественных узлов миомы другой локализации целесообразно выполнение гистерэктомии предпочтительно из лапароскопического доступа.

7. При определении синехий в полости матки у больных в постменопаузе показано их рассечение для полного обзора слизистой полости матки.

8. На современном этапе развития малоинвазивных гистероскопических технологий не следует выполнять у больных пожилого и старческого возраста «слепого» выскабливания слизистой матки.

9. У пациенток в постменопаузе выявление при УЗИ любого новообразования в яичниках более 2-3 см является абсолютным показанием к операции как минимум в объёме билатеральной аднексэктомии из лапароскопического доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Саркисов С.Э., Азиева A.A., Кузнецов Р.Э. Применение гистероскопической деструкции эндометрия в лечении гиперпластических процессов // Сборник научных трудов РМАПО к 850-летию Москвы.-М., 1997.-С.76-77.

2. Саркисов С.Э., Романовская O.A., Азиева A.A., Кузнецов Р.Э. Endo-myometrial vaporization in the treatment of adenomiosis // World Congress of Gynecologic Endoscopy.-Italy, Rome, 1997.-P.398.

3. Саркисов С.Э.,Азиева A.A., Кузнецов Р.Э. Первый опыт применения внутриматочной эхографии //Ультразвуковая диагностика.-1998.-№2.-С.22-26.

4. Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э. Трансцервикальная гистероскопическая резекция субмукозных миоматозных узлов // Московский медицинский журнал-1998.-№2.-С.10-16.

5. Саркисов С.Э., Азиева A.A., Кузнецов Р.Э. Preliminary results of bipolar hysteroresectoscope // 7-th Congress of the European Society for Gynecologic Endoscopy.-yasanne.-1998.-P.567.

6. Чернеховская H.E., Черепянцев Д.П., Розиков Ю.Ш., Никишина E.H., Кузнецов Р.Э., Коржева И.Ю., Розикова О.Ю. Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии: Учебное пособие.-М.,2002.-32 с.

7. Мумладзе Р.Б., Розикова О.Ю., Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э. Способы создания газового пространства при симультанных лапароскопических операциях на органах брюшной полости и малого таза // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.-M..2003.-C.116-117.

8. Розикова О.Ю., Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э., Розиков Ю.Ш. Профилактика тромбоэмболических осложнений при симультанных лапароскопических операциях // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.-М.,2003.-С.93-94.

9. Уланкина О.Г., Хужокова И.Н., Азиева A.A., Кузнецов Р.Э. Особенности гинекологической патологии у пациенток старшей возрастной группы // Материалы V Всероссийского форума «Мать и дитя». - М.,2003.-С.113-114.

10. Краевой С.А., Кудрин В.А., Кузнецов Р.Э. Медико-демографические аспекты состояния здоровья женщин в трудоспособном возрасте // Материалы научно-практических конгрессов III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России.-М., 2007.-Т.2.-Ч.2.-С.107-109.

11. Кудрин В.А., Краевой С.А., Кузнецов Р.Э. Здоровье женщин трудоспособного возраста // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохране-ния».-С.-Пб.,2007.-Вып.12.-С.228-230.

12. Саркисов С.Э., Барсегян Г.О., Кузнецов Р.Э. Влияние внутриматочной контрацепции на репродуктивное здоровья // Материалы VI Международного конгресса «Актуальные вопросы вспомогательных технологий (проблемы и решения)».-М..2007.-С.32-33.

13. Кузнецов Р.Э., Особенности оказания медицинской помощи пожилым женщинам // Вестник государственного социального страхования.-М., 2008.-№6-С.22-24.

14. Кузнецов Р.Э. Медико-демографические и социальные аспекты оказания гинекологической помощи пожилым // Сборник научных трудов «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах транспорта Российской Федера-ции».-М.,2008.-С.384-391.

15. Кузнецов Р.Э. Новые технологии в лечении женщин пожилого и старческого возраста // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения».-С.-Пб.,2008.-Вып.13.-С. 137-138.

16. Кузнецов Р.Э. Применение амбулаторной гистероскопии при внутрима-точной патологии у пожилых пациенток // Материалы научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России».-М., 2008,-Т.1.-С.219-220.

17. Кузнецов Р.Э. К вопросу использования новых медицинских технологий в хирургическом лечении женщин пожилого и старческого возрастов с внутриматочной патологией // Клиническая геронтология: научно-практический журнал.-М.,2008.-Т.14.-№9.-С.81.

18. Кузнецов Р.Э. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований яичников в пожилом и старческом возрасте с использованием лапароскопического доступа // Вестник новых медицинских технологий. Тематический выпуск: Проблемы хирургического лечения опухолей.-Тула, 2008.-№3.-С.42-45.

19. Кузнецов Р.Э. Гистероскопия как метод выбора для диагностики патологических состояний эндометрия у пожилых пациенток // Тамбовский медико-фармацевтический вестник.-Тамбов, 2008.-№19(21).-С.56-58.

20. Кузнецов Р.Э. Органосохраняющее хирургическое лечение пожилых больных с субмукозной миомой матки с использованием гистерорезектоскопии // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ Саратовского военно-медицинского института.-Саратов, 2008.-С.75-76.

21. Кузнецов Р.Э. Лечебно-диагностические параллели с использованием лапароскопии при опухолях яичников у женщин пожилого возраста // Тамбовский медико-фармацевтический вестник.-Тамбов, 2008,- №20(22).-С.50-53.

22. Кузнецов Р.Э. К оценке лапароскопической гистерэктомии по поводу субмукозной миомы матки у женщин пожилого возраста // Тамбовский медико-фармацевтический вестник.-Тамбов, 2008.-№22(24).-С.35-36.

23. Кузнецов Р.Э. Хирургическая коррекция осложнений внутриматочнои контрацепции // Сборник научных трудов «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре». -Красногорск, 2008.-С.136-137.

24. Кузнецов Р.Э. Оценка амбулаторной гистероскопии в диагностике внутриматочнои патологии у больных пожилого и старческого возраста // Вестник новых медицинских технологий. Тематический выпуск: Проблемы хирургического лечения опухолей.-Тула, 2008.-№4.-С.221-224.

25. Кузнецов Р.Э. Актуальность применения малошшазивных хирургических технологий в лечении пожилых женщин с внутриматочной патологией // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине».-М.,2008.-С.33-34.

26. Кузнецов Р.Э. Особенности амбулаторной гистероскопии при внутриматочной патологии женщин пожилого возраста // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине».-М.,2008.-С.34-35.

27. Кузнецов Р.Э., Багдасарян А.Р. Амбулаторная гистероскопия у пациенток пожилрго и старческого возраста // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранення».-С.-Пб.,2008.-Вып.13.-С.71-74.

28. Кузнецов Р.Э., Саркисов С.Э. Роль гистерорезектоскопии в хирургическом лечении женщин пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ Саратовского военно-медицинского инсппуга.-Саратов, 2008.-С. 79-80.

29. Кузнецов Р.Э., Саркисов С.Э. Совершенствование эндохирургических технологий оперативной пельвиоскопии // Сборник научных трудов «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре»,-Красногорск, 2008.-С.135-136.

30. Кузнецов Р.Э., Саркисов С.Э. Применение малоинвазивных хирургических технологий в лечении женщин пожилого и старческого возрастов с внутриматочной патологией // Сборник научных трудов «Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре».-Красногорск, 2008.-С.138-139.

31. Кузнецов Р.Э. Эндоскопическая хирургия у больных с субмукозной миомой матки пожилого и старческого возрастов // Тамбовский медико-фармацевтический вестник. Тамбов, 2009.-№3.-С.54-57.

32. Кузнецов Р.Э. Применение новых технологий в лечении гиперпластических процессов у больных в постменопаузе // Вестник новых медицинских технолО1ий.-Тула,2009.-ЛН.-С.105-107.

33. Кузнецов Р.Э. Результаты лечебно-диагностической гистерорезектоскопии при полипах эндометрия у женщин пожилого и старческих возрастов // Тамбовский медико-фармацевтический весгник.-Тамбов, 2009.-№4.-С.47-49.

34. Кузнецов Р.Э. Возможности лапороскопической гистерэктомии по поводу миомы матки у женщин постменопаузального возраста // Сборник научных статей «Медицинские приборы и технологии».-Тула,2009.-С.48-51.

35. Кузнецов Р.Э. Эндовизуально-морфологические параллели при гиперплазии эндометрия у женщин пожилого возраста по результатам гистероскопии // Тамбовский медико-фармацевтический вестник.-Тамбов, 2009.-№6.-С.47-48.

36. Кузнецов Р.Э. Медико-демографические аспекты оказания гинекологической помощи женщинам в постменопаузе // Материалы научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспекти-вы».-С.-Пб.,2009.-С.80-82.

37. Кузнецов Р.Э. Диагностика и лечение перименопаузальных кровотечений // Тамбовский медико-фармацевтический вестник.-Тамбов, 2009.-№7.-С.49-52.

38. Кузнецов Р.Э. К вопросу о медико-экономической эффективности использования малоинвазивных технологий при лечении пожилых пациенток с миомой матки И Сборник научных статей «Медицинские приборы и технологии».-Тула,2009.-С.45-48.

39. Кузнецов Р.Э. Использование новых технологий в хирургической реабилитации больных с внутриматочной патологией в постменопаузе // Сборник научных статей «Медицинские приборы и технологаи».-Тула,2009.-С.51-54

40. Кузнецов Р.Э. Медико-демографические аспекты оптимизации гинекологической помощи //Доклады Академии военных наук.-Саратов,2009.-№2(37).-С.115-118.

41. Кузнецов РЭ. Современный взгляд на хирургическое лечение больных в пожилом и старческом возрасте с доброкачественными опухолями яичников // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».-М.,2009.-С.60-61.

42. Кузнецов Р.Э. Гистерорезектоскопия в хирургическом лечении женщин пожилого и старческого возраста с внугриматочной патологией // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».-М.,2009.-С.66-67.

43. Кузнецов Р.Э. К анализу внутриматочной патологии у работающих женщин в постменопаузе // Тезисы докладов научно-практической конференции «Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы».-М.,2009.-С.89-90.

44. Кузнецов Р.Э. Значение преморбидного статуса пожилых пациенток с миомой матки в выборе хирургического объема и доступа при гистероскопии II Анналы хирургии.-2009.-№3.-С.71-75.

45. Кузнецов Р.Э. Малоинвазивные исследования у женщин пожилого н старческого возраста с внутриматочной патологией // Клиническая геронтология: научно-практический журнал.-2009.-Т.15.-№4-5.-С.60-63.

46. Кузнецов Р.Э. Организационные и медико-демографические аспекты гинекологической помощи лицам пожилого возраста // Здравоохранение: Журнал для руководителя и главного бухгалтера.-2009.-№5.- С.53-59.

47. Кузнецов Р.Э. Демографические и медицинские параллели в женщин в постменопаузе // Матер, межвузовской науч.-пракгич. конф., посвящ. 125-летию кафедры общей гигиены, «История становления и развития отечественной и гигиенической науки и практики», 6 ноября 2009 г., г. Москва.-М.,2009.-С.125-127.

48. Кузнецов Р.Э. Применение эндохирургических технологий при лечении опухолей яичников у женщин пожилого возраста // Матер. Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные проблемы демографической полигики и состояние здоровья населения Российской Федерации», 16-19 сентября 2009 г.-Астрахапь, 2009.-С.154-155.

49. Власенко A.B., Мороз С.Н., Шабунин A.B., Яковлев В.Н., Кузнецов Р.Э. Интенсивная терапия больных с обдоминальным сепсисом // Сборник трудов городской научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии».-М.,2009.-С.21.

50. Власенко A.B., Мороз С.Н., Шабунин A.B., Яковлев В.Н., Кузнецов Р.Э. Комплексная терапия больных с абдоминальным сепсисом // Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии и интенсивной терапии», Геленджик, 19-22 мая, 2009.-М.,2009.-С. 12.

51. Кузнецов Р.Э., Соколова JI.M. Применение амбулаторной гистероскопии у больных пожилого возраста // Военно-медицинский журнал.-Т.СССХХХ.-2009.-№7.-С.69.

52. Кузнецов Р.Э. Заболевания матки и придатков // Диагностическая лапароскопия / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, A.B. Поваляев.-М.:Мед-пресс-информ, 2009,-С.105-115.

53. Мумладзе Р.Б., Саркисов С.Э., Кузнецов Р.Э. Амбулаторная гистероскопия при внутриматочной патологии у больных пожилого возраста: Учебно-методическое пособие.-М., 2010.-23 с.

54. Розиков Ю.Ш., Кузнецов Р.Э. Острые хирургические заболевания брюшной полости и малого таза // Диагностическая лапароскопия / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, A.B. Поваляев.-М..Мед-пресс-информ, 2009.-С.116-134.

Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении гинекологических больных пожилого и старческого возраста Кузнецов Роман Эдуардович

В работе обоснованы лечебно-методические и организационные пути повышения эффективности диагностики и лечения различных гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста на основе анализа широкого применения гистероскопических, лапароскопических и других малоинвазивных технологий. С этой целью: 1) на большом клиническом материале изучена структура гинекологических заболеваний и характер экстрагенитальной патологии в пожилом и старческом возрасте; 2) предложена программа комплексного обследования и хирургического лечения пожилых больных, основными принципами которой являются доклиническое скрининговое трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза и своевременность лечебных мероприятий, направленных на компенсацию имеющейся экстрагенитальной патологии и подготовку к операции; 3) определена медицинская и экономическая эффективность широкого применения малоинвазивных лечебно-диагностических хирургических технологий в лечении пожилых больных с внутриматочной патологией, доброкачественными опухолями яичников и пролапсом гениталий.

Minimally invasive technologies in the surgical treatment of gynecological patients of elderly and senile age

Medical - methodical and organizational ways to increase the effectiveness of diagnosis and treatment of various gynecological diseases in elderly and senile patients are substantiated in this study, based on the analysis of wide application of hysteroscopic, laparoscopic and other minimally invasive technologies. For this purpose: 1) the structure of gynecological diseases and the nature of extragenital pathology in elderly and senile patients were studied on a large clinical material; 2) a program of comprehensive examination and surgical treatment of elderly patients has been offered, mail principles of which are preclinical transvaginal ultrasound screening of the pelvic organs, timeliness of medical activities aimed at the compensation of the present extragenital pathology and preparation for surgery; 3) the medical and economic effectiveness of wide use of minimally invasive medico-diagnostic surgical technologies in the management of elderly patients with intrauterine pathology, benign ovarian tumors and genital prolapse have been determined.

По данным ВОЗ, в XXI в. произойдет значительный прирост числа людей пожилого и старческого возраста. На 100 мужчин 60 лет и старше самое большое число (224) женщин приходится в России, где на 20% одиноких мужчин приходится 58% одиноких женщин (В.П. Сметник, В.И. Кулаков, 2001). В соответствии с прогнозами ООН (2008), численность людей старше 60 лет к 2025 году превысит один миллиард, а к 2030 г. количество женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд.

В России принята следующая классификация по определению возрастных границ: 18-29 лет - молодой возраст; 30-44 — зрелый возраст; 4559 - средний возраст; 60-74 - пожилой; 75-89 - старческий; 90 лет и старше - долгожитель (Ю.Ю. Елисеев, 2006).

Старение - это универсальный эндогенный разрушительный процесс, который проявляется в повышении вероятности смерти и обусловлен влиянием генетических и средовых факторов. По мнению Б.Б. Брискина (2006), старение, не являясь болезнью, создает предпосылки для развития различной возрастной патологии и может быть представлено как постепенный переход из оптимального состояния здоровья к состоянию с появившимися признаками патологии, в последующем к потере трудоспособности и, наконец, к летальному исходу [31].

Отмечаются следующие четыре особенности состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

1. Увеличивающаяся с возрастом патологическая пораженность. По данным всемирной ассамблеи ООН (2004), у 80-86% лиц выявляются хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения, центральной нервной системы, ожирение, сахарный диабет и онкологическая патология, а у женщин ещё и ос-теопороз на фоне гормональных нарушений [62, 152, 175, 176, 186, 229].

2. Множественность (мультиморбидность) хронически протекающих болезней [31, 238].

3. Сочетание возрастных и патологических изменений в организме обусловливает атипичность клинических проявлений заболеваний [26, 74, 189, 222].

4. Выраженное снижение адаптационных, иммунных и функциональных резервов стареющего организма вызывает хронический характер течения заболеваний [48, 124, 174, 199].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что гинекологическая заболеваемость в постменопаузе на современном этапе не имеет тенденции к снижению, а частота неопластических процессов гениталий неуклонно растет, занимая уже второе место после рака молочной железы [193, 195].

Проблема внутриматочной патологии и маточных кровотечений остается актуальной из-за роста гиперпластических процессов и рака эндометрия, с одной стороны, и увеличения частоты инволютивно-атрофических изменений в постменопаузальном периоде, с другой [28, 170, 276].

Пролиферативные процессы слизистой матки и кровяные выделения на фоне атрофии эндометрия часто сопровождаются опухолями и морфо-функциональными изменениями яичников, которые являются одной из причин возникновения патологии эндометрия, угрожают возникновением рака эндометрия и создают предпосылки неэффективной гормонотерапии и рецидива пролиферативных процессов эндометрия [26, 29, 135, 196, 206, 321].

По мнению Г.М. Савельевой, М.А. Курцера (2005), В.Г. Бреусенко (2000), Л.М. Каппушевой (2001) и др., хирургическое вмешательство считается методом выбора при первом выявлении гиперпластического процесса в постменопаузе и особенно при рецидиве в объеме пангистерэктомии из лапаротомического или липароскопического доступов [26, 29, 81, 190, 195, 251,252, 296].

Современное развитие эндоскопических технологий обеспечило появление качественно нового метода лечения — гистерорезектоскопии, который позволяет избегать как неоправданного применения экзогенных гормонов у пожилых пациенток, так и радикального хирургического вмешательства (В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, 2001; С.Э. Саркисов, 1999; М.В. Devid, A. Aharoni et al., 2000) [104, 204, 222, 292].

Несмотря на определенные успехи в лечении больных с доброкачественными опухолями яичников, вопросы операционного доступа и адекватности объема вмешательства при выраженной соматической отягощен-ности и других лимитирующих факторах у них остаются весьма актуальными.

С внедрением в клиническую медицину новых технологий пересмотрен ряд важных традиционных представлений о диагностике и лечении гинекологических заболеваний, в том числе внутриматочной патологии и доброкачественных новообразований яичников. За последние годы опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных проблеме малоинвазивной хирургии в гинекологии. При выполнении гинекологических операций авторами убедительно доказана эффективность гистерорезектоскопии (Адамян JI.B. и Э.Р. Ткаченко, 2000; Бреусенко В.Г. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт.,2000), инвазивной эхографии (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2001) и лапароскопии (Азиев О.В. и соавт.,2000; Штыров C.B., 2004; Т. Lyons, 2002) [12, 17, 29, 194, 223, 252, 324].

Относится ли это к больным пожилого и старческого возраста, сказать сложно, поскольку по данным литературы этот вопрос недостаточно изучен. Ряд аспектов этой проблемы требуют уточнений и дополнений. В частности, не полностью изучены вопросы их дооперационного обследования и предоперационной подготовки. Не конкретизированы показания и противопоказания к гистерорезектоскопии при отягощенном соматическом статусе. Не разработаны критерии их отбора для проведения традиционной или открытой лапароскопии, инвазивной эхографии, лапарото-мии.

Отсутствует концепция системного и комплексного подхода к лечению возрастных соматически отягощенных пациенток при сочетании различной гинекологической патологии, основанная на рациональном применении различных методов малоинвазивной хирургии.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией на основе применения современных малоинвазивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить структуру гинекологических заболеваний у женщин пожилого и старческого возраста на основе анализа первичной медицинской документации консультативно-диагностической поликлиники и стационара многопрофильной городской клинической больницы.

2. Изучить характер экстрагенитальной патологии у пациенток пожилого и старческого возраста и определить её роль в индивидуальном подходе к выбору операционного доступа и объёма хирургического вмешательства.

3. На основании изучения особенностей клинических проявлений гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста установить значение ультразвукового исследования органов малого таза как скринингового метода диагностики.

4. Определить возможность выполнения различных гистероскопических операций у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от вида внутриматочной патологии и методики эндоскопической операции:

5. Оценить характер осложнений применения малоинвазивных лечебно-диагностических хирургических технологий у больных пожилого и старческого возраста и разработать пути их профилактики.

6. Изучить отдаленные результаты малоинвазивных эндохирургиче-ских вмешательств у больных пожилого и старческого возраста.

7. Определить медико-экономическую эффективность применения малоинвазивных лечебно-диагностических хирургических технологий в лечении больных пожилого и старческого возраста с доброкачественной гинекологической патологией.

Методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проводилось общее клиническое обследование больных с изучением преморбидного фона, наследственной предрасположенности, выявленных соматических и гинекологических заболеваний, времени наступления менопаузы и особенностей течения постменопаузального периода. В комплекс дополнительных диагностических мероприятий входили: детальное клиническое обследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций, функционального состояния и адаптационных возможностей жизненно важных органов и систем организма; трансабдоминальная и трансвагинальная эхография; гистероскопия; лапароскопия; магнитно-резонансная компьютерная томография органов малого таза и брюшной полости; макро- и микроскопическое исследование удаленных во время операции препаратов матки и/или яичников. В качестве методов малоинва-зивного хирургического вмешательства использовали: гистерорезектоско-пию; инвазивную трансвагинальную эхографию; оперативную лапароскопию, в том числе открытую и §аз1езз (безгазовую).

Научная новизна исследования

1. Расширены представления об основных звеньях патогенеза доброкачественных гиперпластических процессов матки и яичников, пролапсе гениталий, структуре гинекологической заболеваемости у больных пожилого и старческого возраста.

2. На большом клиническом материале (3660 больных) представлены особенности клинической и гистероскопической картины различной внут-риматочной патологии в постменопаузальном периоде, характер экстраге-нитальных заболеваний, определяющие возможность и выбор различных видов малоинвазивных вмешательств.

3. Впервые проведена комплексная оценка хирургических вмешательств с использованием малоинвазивных технологий у возрастных соматически отягощенных больных с различной гинекологической патологией, определены критерии выбора, оценка эффективности и технические особенности гистерорезектоскопических и лапароскопических вмешательств с учетом нозологических форм и имеющихся возрастных изменений.

4. Определена значимость электрохирургического лечения при рецидивирующем гиперпластическом процессе и предраковом состоянии эндометрия, субмукозной миоме матки и аденомиозе у больных пожилого и старческого возраста. Выявлена диагностическая ценность сочетанного применения у пожилых пациенток трансвагинального ультразвукового-сканирования и гистероскопии в определении возможности проведения трансцервикальной и лапароскопической миомэктомии.

5. Впервые на большом количестве исследований изучены отдаленные результаты лечения пожилых пациенток, страдающих сочетанной гинекологической патологией и доказано, что комплексное использование малоинвазивных хирургических технологий является безопасным, малотравматичным, щадящим, непродолжительным по времени и ускоряет сроки реабилитации пожилых больных с различными гинекологическими заболеваниями.

6. На основании полученных результатов дано научное обоснование медико-экономической эффективности хирургического лечения различных доброкачественных гинекологических заболеваний у пациенток пожилого' и старческого возраста.

Практическая значимость

1. На основании результатов клинических наблюдений разработана и внедрена в практическое здравоохранение программа обследования и лечения пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией, миомой матки, доброкачественными опухолями яичников и гени-тальным пролапсом. Рекомендации по техническим особенностям малоин-вазивных вмешательств у возрастных больных с высокой степенью хирургического риска способствуют повышению эффективности лечения, снижению периоперационных осложнений и улучшению качества их жизни.

2. Результаты настоящего исследования легли в основу разработки алгоритмов обследования и принципов выбора адекватных методов гисте-рорезектоскопического малоинвазивного хирургического лечения различных видов внутриматочной патологии у этой категории больных и дифференцированному подходу к применению альтернативных технологий при сочетанной гинекологической патологии.

3. Разработанные методы интраоперационного трансабдоминального, трансвагинального и внутриматочного ультразвукового контроля за ходом эндохирургической операции у больных пожилого возраста позволяют контролировать эффективность и обеспечить необходимую безопасность её выполнения.

4. Полученные результаты дают основание рассматривать малоинва-зивные эндоскопические технологии, проявляющиеся меньшей хирургической агрессией, в качестве основного метода диагностики и лечения различной внутриматочной патологии в пожилом и старческом возрасте вместо радикальных органоуносящих хирургических вмешательств.

5. Доказаны преимущества гистерорезектоскопии и лечебной лапароскопии по сравнению с радикальным хирургическим вмешательством. Обоснованы показания и противопоказания, определены условия и технические особенности проведения лечебной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью хирургического риска.

6. Комплексный подход к выбору хирургической тактики и методу лечения больных пожилого и старческого возраста с патологией эндометрия, субмукозной и интрамурально-субсерозной миомой матки, аденомио-зом, а также пролапсом гениталий с учетом особенностей их клинической картины, соматической отягощенности пациенток подтвердил также высокую медико-экономическую эффективность применения у них методов малоинвазивной эндоскопической хирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре гинекологических заболеваний лиц пожилого и старческого возраста превалирует внутриматочная патология: полипы эндометрия, субмукозная миома матки, внутренний эндометриоз, а также ге-нитальный пролапс, доброкачественные новообразования яичников и злокачественные процессы гениталий.

2. Характер экстрагенитальных заболеваний, тяжесть их проявлений и полиморбидность у пожилых больных определяют индивидуальный подход к выбору доступа и объёма малоинвазивного хирургического вмешательства. Превалируют заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболевания эндокринной и системы органов пищеварения, которые определяют программу догоспитального обследования больных, а также выбор адекватного и щадящего метода анестезии.

3. Клиника гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста не всегда характеризуется яркой симптоматикой, выраженными локальными и системными проявлениями, а чаще имеет стертую клиническую картину на фоне доминирования экстрагенитальных заболеваний. Трансвагинальное ультразвуковое исследование является основным неинвазивным скрининговым методом диагностики гинекологических заболеваний в комплексной программе клинико-лабораторного, коль-поскопического, гистероскопического и морфологического методов исследования.

4. Выбор метода гистероскопического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста определяется характером выявленной внутриматочной патологии и возможностью адекватного его выполнения с учетом возрастных инволютивных изменений гениталий. Они обуславливают факторы хирургического риска и интраоперационные осложнения даже при тщательном соблюдении технологии проведения малоинвазив-ных вмешательств.

5. Современные малоинвазивные эндохирургические вмешательства позволяют выполнять у больных в пожилом и старческом возрасте с высоким хирургическим и анестезиологическим риском адекватный объем операций, в том числе при сочетании внутриматочной патологии с доброкачественными опухолями яичников. Современные подходы к лечению гинекологических заболеваний при выявлении генитального пролапса должны сопровождаться его хирургической коррекцией.

6. Отдаленные результаты применения малоинвазивных хирургических технологий (гистерорезектоскопия, лапароскопия) в лечении больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией, как альтернативы традиционной радикальной хирургии, свидетельствуют об улучшении качества жизни, высокой медицинской и достаточной экономической эффективности их использования.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина; в учебный процесс курса эндоскопической хирургии 1-ой кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепато-панкреатобилиарной хирургии РМАПО.

По материалам исследования подготовлено учебное пособие «Диагностическая и оперативная лапароскопия в ургентной гинекологии» (М., 2002) и «Амбулаторная гистероскопия при внутриматочной патологии у больных пожилого возраста» (М., 2010).

Основные материалы диссертации доложены и обсуяедены на:

V Всероссийском форуме «Мать и дитя» (М., 2003); III Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России (М., 2007); VI Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных технологий (проблемы и решения)» (М.,2007); XIII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (М., 2008); IV Всероссийском форуме «Здоровье нации — основа процветания России (М., 2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (М., 2008); Научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (С.-Пб., 2009); XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (М., 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 научные работы, в том числе 11 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы

1. В структуре гинекологических заболеваний лиц пожилого и старческого возраста превалирует внутриматочная патология (66,6%), половина из которой представлена полипами эндометрия (29,3%). Миома матки и внутренний эндометриоз составляют 20,1%, доброкачественные новообразования яичников - 6,9%, генитальный пролапс - 7%.

2. Пациентки' пожилого и старческого возраста с выявленными злокачественными процессами гениталий составляют 7% обследованных, у половины из них - рак эндометрия (3,4%), а у каждой третьей рак яичников (2,4%) или рак шейки матки (1,2%).

3. Индивидуальный подход к выбору доступа и объёма хирургического вмешательства у больных пожилого и старческого возраста определяется характером экстрагенитальных заболеваний, тяжестью их проявлений и сочетанием. Превалируют заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (70%), а также заболевания эндокринной (29,8%) и системы органов пищеварения (15,7%), определяющие маршрутизацию пациенток на догоспитальном этапе обследования и выбор адекватного и в тоже время щадящего метода обезболивания.

4. Особенностью клинических проявлений гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста является стертая симптоматика на фоне превалирования проявлений экстрагенитальных заболеваний. Клиническими проявлениями гинекологических заболеваний, послужившими показаниями для обследования, явились кровяные выделения из половых путей у 55,5%, боли внизу живота — у 34,4%, чувство инородного тела в промежности и инконтиненция — у 17,9%, а также их сочетание.

5. Основным неинвазивным скрининговым методом диагностики гинекологических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста следует считать трансвагинальное ультразвуковое исследование. Из числа обследованных пациенток у 12,7% гинекологические заболевания заподозрены только по результатам трансвагинального ультразвукового сканирования при отсутствии каких либо клинических проявлений.

6. У больных пожилого и старческого возраста возможно выполнение всех видов гистероскопических операций вне зависимости от вида внутриматочной патологии. Выбор того или иного гистероскопического вмешательства определяется характером выявленной патологии и возможностями адекватного проведения инструментального или электрохирургического методов.

7. Возрастные инволютивные изменения и анатомические особенности половых органов значительно усугубляют факторы хирургического риска, способствуя интраоперационным осложнениям в виде проникающей и непроникающей перфорации матки, развития гематометры в послеоперационном периоде даже при детальном соблюдении технологии проведения малоинвазивных лечебно-диагностических вмешательств. Перспективными путями профилактики осложнений является сочетанное применение бережного расширения цервикального канала с интраоперационным ультразвуковым контролем.

8. Анализ отдаленных результатов применения малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных в пожилом и старческом возрасте при высоком хирургическом и анестезиологическом риске дают основания утверждать, что современные эндохирургические технологии позволяют выполнять адекватный объем операции, в том числе при сочетании внутриматочной патологии с доброкачественными опухолями яичников. Результаты эндохирургических вмешательств из лапароскопического доступа показывают отсутствие развития послеоперационных грыж передней брюшной стенки и спаечной болезни за пятилетний период наблюдения. После гистероскопических вмешательств рецидивы полипов эндометрия и серозометры отмечены у 0,5% оперированных.

9. Применение малоинвазивных хирургических технологий (гис-терорезектоскопия, лапароскопия) в лечении больных пожилого и старческого возраста с гинекологической патологией, как альтернативы традиционной радикальной хирургии, позволяет добиться медико-экономической эффективности их использования: уменьшить как прямые медицинские расходы на одного больного (при гистерорезектоскопии на 27,7%, при лапароскопии - на 20,5%), так и стоимость одного случая болезни (на 71,6% и 47,3% соответственно), а также повысить качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным в постменопаузальном периоде, в том числе и без каких-либо клинических проявлений гинекологических заболевании, показано скрининговое трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.

2. В ранней диагностике внутриматочной патологии и причин метроррагии у больных пожилого и старческого возраста для определения лечебной тактики и уточнения показаний к эндохирургии в стационаре целесообразно использовать амбулаторную (офисную) гистероскопию.

3. В подготовке больных пожилого возраста к госпитализации в стационар для малоинвазивного хирургического вмешательства целесообразна их консультация анестезиологом для своевременной коррекции функциональных нарушений жизненно важных органов и систем.

4. Механический метод гистероскопического лечения внутриматочной патологии приемлем для больных пожилого и старческого возраста, он более прост и доступен для специалистов. Под визуальным контролем возможны инструментальная полипэктомия и прицельная биопсия эндометрия, удаление инородних тел из матки.

5. Электрохирургическая технология для трансцервикальной миомэктомии целесообразны при субмукозных миоматозных узлах О, I и II типов. При невозможности одномоментного удаления узла миомы, рекомендуется тактика двухэтапной его резекции. Механическая миомэктомия у пожилых пациенток показана только в случае родившегося/рождающегося узла миомы независимо от его размеров.

6. При сочетании субмукозной миомы матки с внутренним эндо-метриозом или множественными миоматозными узлами другой локализации необходимо выполнять гистерэктомию предпочтительно из лапароскопического доступа.

7. При обнаружении синехий в полости матки у больных в постменопаузе показано их рассечение для оптимизации осмотра слизистой полости матки.

8. На современном этапе развития малоинвазивных гистероскопических технологий не следует выполнять у больных пожилого и старческого возраста «слепого» выскабливания слизистой матки.

9. У пациенток в постменопаузе выявление при УЗИ в яичниках любого новообразования более 2-3 см является абсолютным показанием к операции как минимум в объеме билатеральной аднексэктомии из лапароскопического доступа.