Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения у лиц пожилого и старческого возраста при остром холецистите

на нравах рукописи

РГБ ОД

г о ОПТ 1299

ХАВАСОВ РАМЗАН ДАЦАЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ СПОСОБА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук Р.Ф. профессор Тимербулатов В.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук Р.Ф. профессор Плечев В.В.

доктор медицинских наук Мустафин Т.И.

Ведущая организация:

Казанская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится «___»_1999 г. в

«_» часов на заседании диссертационного совета Д.084.35.02.

при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан «__»_ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Вагапова В.Ш.

Введение

Актуальность работы. Несмотря иа значительные успехи, достагнутые з последние годы в хирургии заболеваний желчевыводящей системы, проблема лечения острого холецистита полностью сохраняет свою жгуальность, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Это объясняется заметным ростом числа больных пожилого и старческого возраста, особенностями клинического течения острого холецистита у этой категории больных, обусловленными возрастными изменениями организма и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, отсутствием единых взглядов в выборе оптимального срока, метода и объема адекватной хирургической тактики при этом заболевании, высокой частотой послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Так, по приводимым различными авторами данным (Буянов В.М., 1982; Шапошников A.B., 1984; Калужских В.В., 1992) послеоперационная летальность после холецистэктомии по поводу острого холецистита и его осложненных форм может достигать 40% и выше. Однако многие авторы приводят процент летальности в пределах 2,3 — 11,1% (Дедерер Ю.М., Прохоров В.И., 1981; Родионов В.В., Филимонов М.И., 1991; Балалыкин A.C., 1996).

В сущности, проблема острого холецистита — это в значительной мере проблема желчнокаменной болезни, поскольку у 85 — 90% больных с острым холециститом в желчном пузыре имеются камни, а сам острый приступ холецистита примерно в 2/3 случаев является рецидивирующим проявлением желчнокаменной болезни. В ургентной хирургии острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. Пациенты с острым холециститом составляют от 10% до 15% от общего числа больных,

поступающих б хирургические стационары страны по поводу острого живота и эти показатели имеют определенную тенденцию к росту.

Хирургическая операция до настоящего времени остается ведущим методом лечения больных с острым холециститом. В нашей стране ежегодно выявляется до 1 млн. человек, страдающих желчнокаменной болезнью, и 100000 из них подвергаются оперативному лечению. В Республике Башкортостан с населением 4,2 млн человек проводится более 3000 операций в год (Галеев М.А., 1996), а в структуре экстренной хирургической помощи больным с острым холециститом выполнено более 1600 операции.

Традиционная холецистэктомия, как и операции, сопровождающиеся лапаротомией, имеет недостатки, связанные со вскрытием брюшной полости. Нарушение целостности передней брюшной стенки, повреждение мышечного апоневротического слоя ведет к относительно высокой частоте (15,2%) послеоперационных грыж после холецистэктомии по поводу острого холецистита (18,1%) (Киселева Т.П., 1982), механическая и химическая травма брюшного покрова — к спаечной болезни (Кузин М.И., 1985; Шалимов А.А., 1993; Гарипов Р.М., 1996).

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется разработкой и внедрением новых технологий — малоинвазивных оперативных вмешательств, включающих ряд видов лапароскопических операций и операций через минилапаротомный доступ. В связи с внедрением лапароскопической техники ряд авторов констатирует возрастающую частоту повреждений внепеченочных желчных протоков и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде. Остается открытьщ вопрос: как лапароскопическую холецистэктомию соразмерить с классической, традиционной хируршей желчных путей, основным требованием которой является не только удаление желчного пузыря, но и полноценная санация желчного дерева (Лапкин К.В., 1995).

Несмотря на существенные преимущества лапароскопических оперативных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчевыводящих путях, накопленный опыт показывает, что эндохирургические операции не лишены серьезных осложнений. Наложение пневмоперитопеума, как одно из обязательных условий для проведения лапароскопических операций, значительно сужает показания к выполнению холецистэктомии и вмешательств на желчных путях при остром холецистите, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992; Луцевич Э.В.,1995; Шулутко A.M., 1995; Федоров И.В.,1996).

В конце 80-х годов стали развиваться методы оперативного вмешательства, отвечающие основным принципам малоинвазивной хирургии и исключающие наложение пневмоперитонеума. Несомненным достижением в области малоинвазивной хирургии желчных путей является разработка и внедрение в практику минилапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии, разработанный М.И.Прудковым (1993). Данная методика по травматическим и косметическим результатам сопоставима с оперативной лапароскопией. Главное - методика значительно проще реализует полный объем оперативных вмешательств на гепатикохоледохе и адекватна большинству ургентных ситуаций (Шулутко A.M., 1995)

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени не решены вопросы выбора и последовательности применения методов диагностики при различных формах острого холецистита и его осложнений, и их значимость в определении лечебной тактики. Не разработаны четкие критерии для выбора того или иного метода оперативного лечения больных с острым холециститом и его осложнениями.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями остается актуальной, окончательно не

решена и требует дальнейших исследований, что позволило бы улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

Цель настоящей работы - повышение эффективное™ хирургического лечения острого холецистита и его осложнений у больных пожилого и старческого возраста.

Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1 .Разработать прогностические критерии отбора больных пожилого и старческого возраста для различных методов хирургического вмешательства при остром холецистите и его осложнениях.

2.Обосновать выбор наиболее адекватной операции в зависимости от характера патологических изменений желчевыводящих путей.

3.Провести сравнительный анализ результатов малоинвазивных операций при остром холецистите и его осложнениях у больных пожилого и старческого возраста и разработать практические рекомендации.

4.Изучить причины неудовлетворительных результатов и осложнений при малоинвазивных оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях при остром холецистите и его осложнениях и разработать способы их профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Выбор адекватного метода холецистэктомии с учетом диагностической группы и использования алгоритма выбора метода хирургического лечения острого холецистита и его осложнений у лиц пожилого и старческого возраста позволяет снизить процент шпра- и ранних послеоперационных осложнений, необходимость конвертации в ходе выполнения малоинвазивных операций.

2.Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и шпраоперащиошюго исследования позволяет выявить практически все

имеющиеся патологические изменения со стороны органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны. Это, н свою очередь, является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции их, что является профилактикой неудовлетворительных результатов произведенного вмешательства.

З.При выборе метода хирургического лечения острого холецистита независимо от морфологических изменений стенки желчного пузыря и окружающих его тканей, необходимо исходить из возможности использования малоинвазивной хирургии.

4.Оперативное вмешательство через минилапаротомный доступ применимо для лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, для интраоперациониого исследования протоковой системы, холедохотомии, холедохолитотомии, различных способов наружного и внутреннего дренирования общего желчного протока, в том числе во время лапароскопических оперативных вмешательств.

Научная новизна.

На большом клиническом материале разработана методика комплексного исследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны и доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного вмешательства.

Проведен сравнительный анализ различных методов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, включающих как традиционные, так и различные малоинвазивные методики.

Внесены изменения в тактике лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, доказана

высокая эффективность малоинвазивных операций независимо от формы его течения.

Разработан алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при остром холецистите и его осложнениях у больных пожилого и старческого возраста.

Практическая ценность

В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями.

Предложен комплекс обязательных методов обследования больных и критерии их эффективности, обеспечивающие полноту предоперационной диагностики и прогнозирования особенностей операционного и послеоперационного периодов. Предложенные алгоритмы позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Разработаны показания и противопоказания к различным оперативным вмешательствам в зависимости от формы течения основного заболевания, характера воспалительного процесса и осложнений, тяжести сопутствующей патологии. Использование предложенных алгоритмов обследования и выбора метода оперативного лечения позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с острым холециститом и его осложнениями.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследований внедрены в практическую работу хирургических отделений больницы № 21 (БСМП).

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены па проблемной комиссии по хирургии Башкирского государственного медицинского университета 02.04.1996 г.

Публикации.

Основное содержание диссертации изложено в 5 публикациях. Изданы методические рекомендации «Возможности дооперациошюго сонографического исследования у больных желчнокамешюй болезнью».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 127 отечественных и 61 инострашюго авторов. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 15 таблицами.

Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ИПО Башкирского медицинского университета.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследований

Работа основана на анализе результатов клинического обследования и лечения 161 больного пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложнениями, находившихся в клинике хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии ИПО Башкирского государственного медицинского университета за период с 1993 по 1997 г.г.

Все больные распределены на три группы: основную группу составили: 34 (22,1 % ) больных, которым выполнена ЛХЭ, и 65 (42,2%), которым

оперативная помощь оказана путем минилапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии.

Группу контроля — 55 (35,7%) пациентов, перенесших оперативное вмешательство путем традиционной широкой лапаротомии, и 7 больных, которым на 1 этапе наложена микрохолецистостома (ЛМХС); на 2 этапе -холецистэктомия из традиционного широкого лапаротомного доступа.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и методу оперативного вмешательства в клинических группа!, п = 154

Число больных

Возраст Основная группа Контрольная группа Всего

ЛХЭ МЛХЭ ШЛ абс. в %

М Ж М Ж М Ж

60-73 4 21 9 38 8 35 115 74,67

74 и выше 2 7 4 14 3 9 39 25,32

ИТОГО абс. 6 28 13 52 11 44

% 3,9 18,2 8,4 33,76 7,14 28,57

Примечание: в таблицу не включены пациенты, которым произведена

ЛМХС: 7 (М - 2); (Ж - 5) — угрожающая группа (возраст старше 74 лет).

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) при остром холецистите и его осложнениях выполнена у 28 (18,2%) женщин и у 6 (3,9%) мужчин. Оперативные вмешательства путем минилапаротомного доступа с элементами «открытой» лапароскопии (МЛ) выполнена у 52 женщин (33,6%) и у 13 мужчин (8,4%). Традиционная широкая лапаротомия (ШЛ) была использована нами у 55 больных, в том числе у 44 женщин (28,57%) и 11 мужчин (7,14%). Общее число оперированных женщин составило 124 (80,5%), число оперированных мужчин 30 (19,5 %).

Таблица 2

Выбор метода оперативного вмешательства при остром холецистите за последние 5 лет. л = 154

1993 1994 1995 1996 1997 Всего

ШЛ лек МЛ ШЛ лек мл ШЛ лек мл ШЛ лек МЛ ШЛ лек МЛ абс. в %

Острый холецистит: 20 7 - 17 11 - 7 6 19 5 5 24 6 5 22 154

катаральный 1 1 - 3 1 - - 3 2 - 3 4 - 2 3 23 14,93

флегмонозный 12 4 - 9 7 - 3 3 13 - 2 13 2 3 14 85 55,19

гангренозный 7 2 - 5 3 - 4 - 4 5 - 7 4 - 5 46 29,88

Примечание: в таблицу не включены пациенты «угрожающей группы», которым произведена лапароскопическая холецистотомия: 7 (М -2; Ж -5), итого: 154 + 7 = 161

п

Количество больных в пожилом возрасте (60-73 лет) было 115 (74,67%), из них мужчин — 21 (18,26%), женщин — 94 (81,73%). Количество больных старческого возраста (74 и старше) — 39 (25,32%). Из них мужчин

— 9 (23,0%) и женщин — 30 (77,0%).

Из числа оперированных 154 больных с острым холециститом и его осложнениями доля катарального холецистита невелика и составляет всего 23 больных (14,93% ). Преобладающее количество составили больные с флегмонозной формой острого холецистита и составили 85 больных (55,19%). Гангренозной формой острого холецистита - 46 больных, что составило (29,88%). Осложненное течение острого холецистита наблюдали у 137 (85%) больных. Из них у 19 больных (11,8%) заболевание было осложнено перипузырным инфильтратом. Перипузырный абсцесс отмечен у 11 больных (6,8%). Эмпиема желчного пузыря у 15 (9,3%) больных. Механическая желтуха отмечена у 23 больных (14,3 %); холангит - у 14 больных (8,6 %); перфорация желчного пузыря - у 15 (9,3%) больных.; пропотной местный желчный перитонит - у 24 больных, что составило 14,9%. и разлитой желчный перитонит - у 16 больных ( 9,9 %).

Камни того или иного отдела желчевыводящей системы обнаружены у 150 больных, что составило (93,18%), в том числе камни желчного пузыря выявлены у 139 больных (86,3%), камни желчного пузыря + гепатикохоледоха - у 11 больных (6,8%).

Холецистэктомия (изолированная) произведена у 127 больных (78,9%). Из них при ЛХЭ — 34 (100%) больных, при МЛ-доступе — у 50 (77%) больных и при ШЛ — у 43 (69,3%) больных. Холецистэктомия с холедохостомией произведена у 24 больных, что составило 14,9%. Из них по Холстеду - Пиковскому в 3 (12,5%) случаях: у одного при МЛ-доступе и у 2

- при ШЛ. По Керу в 15 ( 62,5 % ) случаях: при МЛ доступе - 9 и при ШЛ -5. По Вишневскому в 6 ( 25 % ) случаях: при МЛ доступе - 4, при ШЛ - 2. Холецистоеюностомия с Брауновским соустьем наложена у одного больного

при обнаружении сочетанного рака головки поджелудочной железы. Лапароскопическая микрохолецистостомия (ЛМХС) наложена 7 больным. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена у 3 больных. Из них в одном случае диагностическая РХПГ переведена в ЭПСТ+литотомия.

По нашим дшпгам, наибольшее количество больных — 52 (32,3%) поступило в стационар более, чем через 72 часа после начала заболевания и только 11 больных (6,83%) поступили в первые часы (до 6 ч.): до 12 часов поступило 24 больных (15,0%); до 24 часов — 37 больных (23%); до 48 часов

- 21 больной (13%). Причинами поздней госпитализации у 73 (45,3%) больных была поздняя обращаемость за медицинской помощью.

Среди обследованных больных первичный приступ был у 19 пациентов (11,8%): до 1 года имели анамнез заболевания — 11 (6,8%); от 1 до 3 лет — 18 (11,2%); от 3 до 5 лет — 78 (48,4%); от 5 до 10 лет — 29 (18,0%); свыше 10 лет — 6 пациентов (3,7%). То есть, подавляющее большинство больных — 107 (66,4%) имели анамнез заболевания отЗ до 10 лет.

По нашим данным, различные сопутствующие заболевания выявляются у 93,1% больных пожилого и старческого возраста. Основную патологию у большинства пациентов отягощали различные фоновые заболевания: одно — у 13 больных (8,1%); два — у 48 (29,8%); три и более — у 89 (55,2%). Из сопутствующих заболеваний в анализированных группах чаще всего встречаются: сердечно-сосудистые заболевания — 146 (90,68%). В частности: гипертоническая болезнь — 27,9% (45); ИБС (стенокардия) — 23,6% (38); атеросклероз и кардиосклероз-— 32,9% (53); заболевания легких

— 37 (30,0%). В частности: хронический бронхит имел место у 11,2%; эмфизема легких — 6,2%.

При обследовании желудка и 12-перстной кишки заболевания желудка хронический гастродуоденит выявлен у 53,4% (86), гастрит с явлениями атрофии — 28,6%; эрозивный гастрит дуоделит — у 13%; язвенная болезнь

желудка и 12-персгной кишки в стадии обострения — у 1,86% (3); вне обострения - у 8,0% (13).

Ожирение различных степеней имели 57,7% (93). Из них: ожирение I степени — 51 (31,6%); ожирение II степени — 33 (20,4%); ожирение III степени — 9 (5,67%); варикозная болезнь, хронический тромбофлебит — 4,3% (7); сахарный диабет-8,6%(14).

Среди других сопутствующих заболеваний отмечаются: заболевания позвоночника — 8,7%(14); мочекаменная болезнь — 5,6% (9); гинекологические заболевания— 6,8% (11).

Диагностическая программа при остром холецистите и его

осложнениях

При определении объема необходимых диагностических исследований, мы исходили из следующих требований:

1. до операции — правильное установление показаний к хирургическому методу лечения, определение возможности использования технологии малоинвазивного оперативного вмешательства;

2. выявление сопутствующих заболеваний;

3. во время операции — окончательная верификация диагноза и выбора адекватной коррекции патологических изменений, как со стороны желчных путей, так и соседних органов.

Правильное решение этих задач может быть достигнуто лишь при комплексном обследовании больных, которое начинается в предоперационном периоде и продолжается во время операции.

Таблица 3

Частота применения дигностнческих методов. п=161

Методы исследования Количество исследованных больных

абс. %

Дооперационные:

УЗИ 120 74,5

ФГДС 102 63,4

эндоскопическая ретроградная панкреатико -холангиография (ЭРПХГ) 2 1,2

обзорная рентгенография грудной клетки 35 21,7

лапароскопия 41 25,5

Интраоперационные:

измерение диаметра гепатикохоледоха 33 20,5

холангиография 24 14,9

диагностическое зондирование папиллы калиброванными зондами 8 5,0

холедохоскопия 5 3,1

У больных пожилого и старческого возраста диагностика острого холецистита и его осложнений трудна из-за характерного атипичного течения болезни, тяжести состояния и наличия одного или нескольких сопутствующих интеркуррентных заболеваний. В связи с этим важно применение таких способов диагностики, которые отвечали бы следующим требованиям: высокоинформативностью, малоинвазивностыо, быстрота выполнения.

Таким требованиям, на наш взгляд, отвечает ультразвуковое исследование (УЗИ), которое заняло первостепенное значение в экстренной хирургии билиоианкреатодуоденалыюй зоны.

На наш взгляд, при проведении УЗИ в дооперационном периоде у готовящихся к оперативному лечению больных с острым холециститом помимо выявления холецистита необходимо по возможности определить степень вовлеченности в воспалительный процесс окружающих тканей и органов. Во время проведения УЗ-исследования обращали внимание на форму желчного пузыря; на размеры желчного пузыря; на толщину стенок желчного пузыря; на содержимое желчного пузыря; на состояние пернпузырной области; по возможности определяли длину и толщину гепатикохоледоха и состояние тканей вокруг холедоха.

Следует отметить, что из 120 больных, оперированных по поводу острого холецистита, которым было проведено УЗ-исследование, высокая чувствительность УЗИ позволила выявить патологические изменения со стороны желчного пузыря, которые совпали с операционными данными в 109 случаях (90,8%). Немаловажное значение в дооперационном периоде имели данные УЗИ о вовлечении в воспалительный процесс поджелудочной железы и окружающей ткани (перипузырный инфильтрат, абсцесс), а также о наличии перитонита.

Проведенная у 102 (62,3%) больных эзофагодуоденоскопия имела немаловажное значение, как для оценки сопутствующих изменений в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке, так и для диагностики заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков при механической желтухе. Данное исследование дало нам возможность выявить ущемленный камень в устье БДС у 3-х больных и заподозрить индуративный панкреатит у 8-ми пациентов.

Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) была применена лишь в 2 случаях, так как это исследование не совсем безразлично для больных, особенно пожилого и старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями. В одном случае

диагностическая процедура переведена в хирургическое вмешательство: произведена ЭПСТ + литотомия.

Диагностическая лапароскопия как изолированно, так и в сочетании с другими диапевтическими методами была нами применена у 41 больного с острым холециститом.

Показаниями к проведению экстренной диагностической лапароскопии являлись:

• невозможность дифференцировать природу общего и разлитого перитонитов;

• неясный характер желтухи;

• сочетание клиники острого холецистита и панкреатита;

• определение дальнейшей тактики и возможности использования диапевтических методов у больных с высоким операционным риском.

При проведении диагностической лапароскопии по экстренным показаниям у 23 больных (56%) выявлен острый флегмонозный холецистит; у 11 (27%) — острый гангренозный холецистит; у 7 (17%) — острый гангренозно — перфоративный холецистит. Явления местного перитонита выявлены у 12 больных (29,3%), у 9 пациентов (22%) — разлитой и общий перитонит. У 7 больных при лапароскопическом исследовании для создания декомпрессии была установлена микрохолецисгостома (ЛМХС).

Таким образом, применение инструментальных методов диагностики в дооперационном периоде позволило, с одной стороны, подтвердить наличие органических изменений со стороны желчного пузыря, определяющих необходимость хирургического лечения, а с другой стороны, получить данные о состоянии желчевыводягцих путей и органов билиопашереатоуденальной зоны. На основании полученных нами данных разработан алгоритм обследования больных с острым холециститом и его осложнениями, что позволяет более рационально использовать различные

инструментальные методы исследований и сократить сроки обследования больных (рис. 1).

Рис.1 Схема кооперационного обследования больных с острым холециститом и его

осложнениями.

Решающее значение в установлении окончательного диагноза и определении лечебной тактики имели интраоперационные методы исследования желчных путей.

Точное измерение диаметра гепатикохоледоха является наиболее простым и безопасным методом инструментального обследования желчных путей. Его применение при остром холецистите и его осложнениях ограничено из-за вовлечения в воспалительный процесс окружающей ткани и элементов печеночно — двенадцатиперстной связки. Поэтому данный метод был применен лишь у 33 больных. Так, при диаметре гепатикохоледоха до 9 — 11 мм (10) патологические изменения в нем были выявлены только у 2

больных (20%); при диаметре 12 — 15 мм (16) — у 10 больных (62,5%) и при диаметре 16 —20 мм (7) — у 7 (100%) больных.

Таким образом, между расширением внепеченочных желчных протоков и числом органических поражений последних имеется несомненная прямая зависимость.

Интраоперацнонная холангиография была проведена нами у 24 (14,9%) больных. Из них при минилапаротомном доступе у 19 (11,8%) больных и при широком лапаротомном доступе у 5 (3,1%) больных.

Зондирование желчных протоков калиброванными пластмассовыми зондами - единственный метод исследования, позволяющий достоверно установить степень стеноза БДС. Он был применен нами у 8 больных (при МП — доступе 5) как правило, после вскрытия просвета гепатикохоледоха, реже — через расширенный пузырный проток.

Холедохоскопия была выполнена в 5 случаях из 24 оперативных вмешательств, сопровождающихся холедохотомией.

На основании накопленного опыта проведения инструментальных методов исследования во время открытых операций, нами была выработана следующая тактика. После ревизии и осмотра внепеченочных желчных путей производим измерение гепатикохоледоха. Затем выполняли при необходимости холангиографию. Если патологических изменений в желчных протоках не находили, то на этом этапе интраоперационное исследование заканчивали. Если возникали сомнения в отношении наличия конкрементов в протоках, производили зондирование гепатикохоледоха через пузырный проток (при диаметре не менее 3 мм) пластмассовыми калиброванными зондами и зондом Фогарти. В случае невозможности зондирования через пузырный проток, производили супродуоденальную холедохотомшо. При подозрении на неполное удаление камней, а также в диагностически неясных случаях, применяли холедохоскогппо. Данная тактика позволила нам уменьшить число напрасных холедохотомий с диагностической целью.

Лечебно-тактическая программа. Алгоритм выбора метода оперативного лечения.

В последние годы хирургия желчнокаменной болезни и её осложнений претерпела существенные изменения в связи с внедрением малоинвазивных хирургических технологий.

Лапароскопическая холецистэктомия и минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии, которые можно объединить под общим термином "операции малых доступов", позволяют значительно снизить общую травматичность вмешательства (за счёт минимальной травмы брюшной стенки и чисто инструментального характера манипуляций) и сделать его переносимым даже для больных с выраженными сопутствующими заболеваниями. Важным моментом является отсутствие раневых осложнений в послеоперационном периоде, в том числе у больных с ожирением и сахарным диабетом. Применение малоинвазивных пособий позволяет значительно снизить число послеоперационных пневмоний, ателектазов, парезов кишечника, раньше активизировать больного, что является решающими моментами для успешного лечения пожилых и старых больных.

Традиционная широкая полостная операция связана с определенным риском возникновения осложнений, как в интраоперационном, так и в послеоперационных периодах. Операция на желчных путях при этом сопровождаются обширной травмой тканей передней брюшной стенки, что нередко приводит к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и грыже передней брюшной стенки, спаячной болезни брюшины в последующем. Кроме того, даже при не осложненном течении послеоперационного периода срок реконволевценции очень велик.

Лапароскопическая холецистэктомия обладает следующими преимуществами:

• Значительно уменьшает срок пребывания больного в стационаре;

• Отсутствуют предпосылки к формированию послеоперационных грыж и спаек в брюшпой полости;

• Достигается хороший косметический эффект;

• Появляется возможность нетравматичного выполнения симультанных оперативных вмешательств

Лапароскопическое вмешательство, как несомненно менее травматичное, должно расширить показания к холецистэктомии у больных высокого операционного риска. Однако, высокое стояние диафрагмы и уменьшение ее подвижности вследствие напряженного пневмоперитонеума. напротив, делает ее противопоказанной лицам с выраженными легочными и сердечными нарушениями. Как правило, больные пожилого и старческого возраста более в 90% случаев имеют сопутствующую патологию различных органов и систем.

Эндохирург, выполняющий операцию у больных после ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и в поздние сроки беременности, встречается с большими затруднениями. Кроме того, наш опыт показывает, что для выполнения ЛХЭ противопоказаниями являются острый холецистит позднее 72 часов от начала заболевания. По нашим данным, половина больных поступила в клинику позднее 72 часов. Так же, противопоказаниями для выполнения ЛХЭ являются осложненные формы острого холецистита. Более 80% поступающих в клинику пациентов пожилого и старческого возраста имеют осложненную форму острого холецистита. Противопоказанием к ЛХЭ мы считаем и наличие отключенного желчного пузыря, и наличие полностью заполняющих полость желчного пузыря конкрементов.

Немаловажную роль играет высокая стоимость комплекса оборудования, постоянная потребность в высококвалифицированном техническом обслуживании и в расходных материалах, что не могут себе

позволить многие лечебные учреждения, особенно сельского районного звена.

Внедрение в нашу практику оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии при помощи специального набора инструментов значительно расширило показания к выполнению операций та внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре малоинвазивным путем. Данная методика по основным своим параметрам не уступает преимуществам ЛХЭ. Явным преимуществом минилапаротомного доступа перед ЛХЭ является отсутствие напряженного пневмеперитонеума и возможность визуального контроля.

При данном доступе расширяется возможность манипулирования и свободного выполнения, кроме холецистэктомии, операций на элементах гепатодуоденалыюй связки и двенадцатиперстной кишки без каких — либо серьезных технических трудностей, также появляется возможность провести диагностические пособия (интрооперационная холангиография, холедохоскопия, зондирование холедоха и т.п.)

Согласно данным Американской ассоциации хирургов стоимость оперативного лечения при традиционной холецистэктомии значительно выше (4750 дол. США), что связано впервую очередь со стоимостью времени пребывания пациента в послеоперационном периоде в стационаре. Стоимость набора для лапароскопических операций примерно в 6 — 10 раз дороже стандартного набора для холецистэктомии из мини — доступа, соответственно и стоимость хирургического лечения методом открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа ниже, чем при эндоскопической операции, .и конечно, несравнимо ниже, чем при традиционной холецитэктомии.

Все перечисленное позволяет считать данный метод достаточно эффективным и заслуживающим более активного внедрения в клиническую практику.

Если с внедрением в практику ЛХЭ в 1993 г. доля ЛХЭ составила 16,6 %, то в 1994 г. — 39,9 %. Однако, с внедрением в нашу практику оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии в 1995 г. львиная доля ог60% до 70% и более занимает оперативные вмешательства на желчевыводящей системе из МЛ — доступа.

Сочетание оперативных вмешательств малоинвазивными способами с эндоскопическими методами также существенно изменило хирургическую тактику приосложненном остром холецистите. Применявшаяся ранее одномоментная коррекция всей патологии желчных путей из широкого лаларотомного доступа теперь выполняли в 2 — 3 этапа: двухэтапную коррекцию патологии желчных путей осуществили у 10 больных; у 3-х больных сначала производили эндоскопическую коррекцию патологии гепатикохоледоха, затем — холецистэктомию с использованием одного из способов малошгвазивной технологии; у 7 больных сначала производили лапароскопическую микрохолецистостомию (ЛМХС), а затем после снятия острого воспалительного процесса в желчном пузыре производили холецистэктомию.

Таким образом, внедрение в повседневную практику методов малошгвазивной технологии и появление возможности оказывать хирургическое пособие щадящим путем при различных формах течения острого холецистита потребовало существенным образом изменить тактику выборе показаний к тому или иному методу оперативного лечения. В определении тактики с учетом оказания оперативной помощи малоинвазивным путем на первый план выходит роль дооперациошшй диагностики патологии желчевыводящих путей и оценки состояшм организма больного в целом с учетом сопутствующих заболеваний, сопутствующей патологии со стороны различных органов и систем.

С учетом этих показателей нами был разработан алгоритм выбора оперативного вмешательства. Результатом разработки и использования данного алгоритма хирургического лечения острого холецистита и его осложнений явилось снижение количества интра- и послеоперационных осложнений.

Особенности послеоперационного периода при малоинвазивных

оперативных вмешательствах

Малоинвазивные операции характеризуются коротким и гладким послеоперационным течением. Активное ведение в постели (поворачивать на бока и садиться) разрешали больному уже через несколько часов после операции, а концу первых суток — вставать и самостоятельно передвигаться. При отсутствии признаков нарушения моторно-эвакуаторной деятельности со стороны желудочно-кишечного тракта прием жидкости и пищи разрешали на второй день после операции. У больных, которым холецистэктомия была завершена дренированием подпеченочного пространства, в течение первых 3-4 часов после ЛХЭ обычно выделялось до 80-100 мл кровянистой жидкости (остатки раствора после промывания) и до 50,0 мл — при МЛХЭ. При обычном течении послеоперационного периода, когда полностью отсутствовали признаки внутрибрюшного кровотечения и желчеистечения, дренажную трубку удаляли к концу первых суток. В среднем дренажную трубку оставляли 2-6 суток.

Сроки выписки больных из стационара после ЛХЭ и МЛХЭ зависели от характера и объёма оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода и возможности получения квалифицированного поликлинического наблюдения. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре в зависимости от методов и объемов оперативного вмешательства отражена в табл. 1.

Как видно из таблицы, продолжительность послеоперационного пребывшим больных перенесших ЛХЭ — 7,2 к/д, МЛХЭ — 6,9 к/д, холецистэтом1по путем широкой лапаротомии — 15,6 к/д. Больные после МЛХЭ дополненной холедохостомией находились в стационаре в среднем 14,4 к/д и ШЛ— 19,6 к/д.

Таблица 4

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больных в зависимости от метода и объема оперативного вмешательства при острой холецистите и его осложнениях.

Объем оперативного вмешательства Методы оперативного вмешательства

П ЛХЭ п МЛХЭ п ШЛ

ср. к/день ср. к/день ср. к/день

холецистэктомия 34 7,2±1,17 50 6,9 + 1,05 43 15,6 ±3,6

холецистэктомия + холедохостомия - - 14 14,4 + 2,3 9 19,6 + 2,08

холецистоеюностомия с Брауновским соустьем - - - - 1 22,0

ЭПСТ + холецистэктомия - - 1 9,0 2 14,4 + 0,6

ЛМХС - - - - 7 26 ±2,6

ВСЕГО 34 Р< 0,05 65 Р< 0,05 62 Р< 0,05

Больной, которому была произведена холецистоеюностомия с Брауновским соустьем из ШЛ, — 22 к/д. Больные , которым произведена II-этапная холецистэктомия, — 10 к/д. Из них: ЭПСТ + МЛХЭ — один, находился в стационаре 9 к/д; ЭПСТ + ШЛ (2) — средняя продолжительность пребывания больных в стационаре —14,4; ЛМХС + ШЛ — средняя продолжительность пребывания в стационаре-26 к/д.

Резюме: Холецистэктомия с использованием новых технологий малоинвазивной хирургии — радикальная операция, характеризующаяся щадящей хирургической техникой и максимальной асептичностыо её выполнения, коротким послеоперационным периодом.

Осложнения при малотюазивных вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках и способы их профилактики.

При анализе результатов лечения 99 больных с острым холециститом и его осложнениями нами выделены группы осложнений, наблюдаемых при проведении малоинвазивных оперативных вмешательств. Распределились осложнения по срокам, характеру и причинам их возникновения, что было важным для выбора их профилактики и улучшения результатов лечения.

Общие инграоперационные осложнения, которые наблюдались у 2 больных (5,9%) при ЯХЭ, были связаны с особенностями оперативного вмешательства в условиях карбоксиперитонеума.

Местные интраоперационные осложнения при ЛХЭ нами отмечены у 3 больных, что составило 8,8%, при минилапоротомном доступе — у 4 больных, соответственно 3,07%.

Повреждение гепатнкохоледоха, как одно из самых серьезных осложнений, наблюдалось у 2 (5,9%) больных при ЛХЭ и у 2 (3,0%) — при МЛ доступе. Из 2 больных с повреждениями гепатнкохоледоха при ЛХЭ в одном случае наблюдалось циркулярное (полное) повреждение, а в другом — краевое. Циркулярное повреждение гепатнкохоледоха в обоих случаях было выявлено интраоперационно и потребовало перехода на широкую лапаротомию. Краевое повреждение было обнаружено в послеоперационном периоде и было устранено операцией из минилапаротомного доступа.

Повреждения гепатнкохоледоха: одно циркулярное и одно краевое при МЛ - доступе были устранены из этого же доступа, без перехода на широкую лапаротомию. Причинами травм гепатнкохоледоха явились воспалительно -инфильтративные процессы в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. При выявлении данной ситуации во время лапароскопической ревизии в 4 случаях мы отказались от проведения

дальнейших эндохирургических манипуляций и выполняли оперативное вмешательство через МЛ - доступ.

Грозным осложнением малоинвазивных оперативных вмешательств являлось кровотечение из пузырной артерии, особенно, если происходило её пересечение или отрыв вблизи от печеночной артерии. Данное осложнение нами отмечено у 1 (2,9%) больного при ЛХЭ. Кровотечение из пузырной артерии при ЛХЭ было устранено переходом на МЛ - доступ. При МЛ — доступе данное осложнение было устранено без перехода на ШЛ.

Таким образом, местные и послеоперационные осложнения при ЛХЭ имели место у 5 (14,7%) больных и у 6 (9,2%) — при МЛ - доступе. Из числа осложнений при ЛХЭ в 3 (8,8%) случаях потребовался переход на МЛ доступ и в 1 (2,9%) — на ШЛ. Интраоперационные осложнения, которые наблюдались при МЛ - доступе, во всех случаях устранены без перехода на ШЛ.

Общие послеоперационные осложнения выявлены у 20,9% больных оперированных традиционным широким лапаротомным доступом. Такой высокий процент послеоперационных осложнений в контрольной группе объясняется тем, что в этой группе находились больные с осложненным острым холециститом и множеством сопутствующих заболеваний, т.е. "угрожающая группа". В этой группе острая сердечно - сосудистая недостаточность имела место у 3,2%, инфаркт миокарда - у 1,6%, тромбоэмболия легочной артерии - у 3,2% и двусторонняя бронхопневмония

- у 4,8% больных. Среди осложнений, развившихся у больных после ЛХЭ чаще отмечался тромбофлебит нижних конечностей (2,9%). При МЛ -доступе послеоперационные осложнения выявлены у 6,1% больных. При МЛ

- доступе наблюдаются такие же осложнения, как и при широком лапаротомном доступе. Количество поздних послеоперационных осложнений в наблюдаемых группах отражено в табл. 4.

Таблица 5

Послеоперационные поздние осложнения в наблюдаемых группах

ЛХЭ п=19 МЛ П=43 ШЛ п=38 Всего п=100

число % число % число % число %

грыжи передней брюшной стенки - - - - 2 2,63 2 2,0

стриктура холедоха - - 1 2,3 - - 1 1,0

хронический рецидивирующий холангит - - - - 1 - 1 1,0

ВСЕГО - - 1 2,3 3 7,9 4 4,0

Причина выявленной стриктуры (у 1 больного) была диагностическая ошибка, допущенная в до- и шпраоперационных периодах. Грыжи передней брюшной стенки имели место у 2-х больных после ШЛ. Все больные с данными осложнениями были выявлены в ходе изучения отдаленных результатов оперированы в плановом порядке повторно. При оперативных вмешательствах по поводу острого холецистита и его осложнений общая летальность составила 7,5% (12 больных). На 99 операциях малоинвазивной технологии послеоперационная летальность составила 3,0% (3 больных). Все больные умерли после оперативных вмешательств с использованием МП -доступа. Причинами смерти были: в одном случае — перитонит; во-втором — острая сердечно-сосудистая недостаточность; в-третьем - острый инфаркт миокарда, развившийся на фоне кардиосклероза и ИБС.

Таким образом, малоинвазивные оперативные вмешательства приемлемы для лечения большинства больных с острым холециститом и его осложнениями. Вопрос о возможности проведения того или иного метода хирургического лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста в каждой конкретной ситуации должен решаться дифференцированно при выполнении диагностического этапа, исходя из клинической формы и течения основного заболевания и сопутствующей патологии.

выводы

1. Сонографические признаки острого деструктивного холецистита и его осложнений (эмпиема желчного пузыря, перипузырный абсцесс, перипузырный инфильтрат, разлитой и общий перитонит) являются противопоказаниями к проведению лапароскопической холецистэктомии у лиц пожилого и старческог возраста.

2. При выборе метода хирургического лечения деструктивных форм острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать оперативным вмешательствам через минилатаротомный доступ.

3. Выбор метода оперативного лечения острого холецистита и его осложнений у лиц пожилого и старческого возраста основывается на оценке клинической формы и течения основного заболевания и сопутствующей патологии, а при определении способа оперативного вмешательства следует придерживаться предложенного перечня показаний и противопоказаний к малоинвазивным оперативным вмешательствам (ЛХЭ и холецистэктомии из МП-доступа).

4. Результатом разработки и использования алгоритма выбора метода оперативного пособия в зависимости от данных дооперационного обследования больных с острым холециститом и его осложнениями явилось снижение количества интра- и послеоперационных осложнений до 14,7% при ЛХЭ и до 9,2% при МЛ-доступе и сокращения сроков пребывания больных в стационаре в 1,5-2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами алгоритм обследования больных с острым холециститом и его осложнениями позволяет более рационально применять различные дооперационные методы исследований и сократить сроки их проведения.

2. При определении способа оперативного вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях следует придерживаться предложенного перечня показаний и противопоказаний к ЛХЭ и операций из минилапаротомного доступа.

3. В определении такгики с учетом оказания оперативной помощи с использованием малоинвазивных способов на первый план выходит роль дооперационной диагностики патологии желчевыводящих путей и оценки состояния организма в целом.

4. При определении способа оперативного вмешательства необходимо придерживаться разработанного нами алгоритма выбора способа оперативного вмешательства, учитывающего наиболее достоверные факторы операционного риска. В случае возникновения интраоперационных осложнений во время ЛХЭ необходимо учитывать возможность их устранения путем МЛ-доступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

. Сравнительная оценка электрофизиологических показателей у больных с желчекаменной болезнью при малоинвазивных оперативных вмешательствах //3-я Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» и пленум проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правления ассоциации колопроктологов России,-Уфа.-1998.-С. 28-30. (соавт. Гаршов P.M., Р.Д., Богдасаров Ю.В., Утробина О. Д., Базыкина Х.Н.).

. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым холециститом//3-я Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в хирургии» и пленум проблемной комиссии РАМН «Колопроктология» и правления ассоциации колопроктологов России-Уфа.-1998.-С. 31-32. (соавт. Гарипов P.M., Богдасаров Ю.В., Утробина О. Д., Базыкина Х.Н.).

. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита//Тезисы, доклады. Республиканская молодежная научная конференция (вопросы теоретической и практической медицины).-Уфа.-1999.-С. 44. (соавт. Тимербулатов М.В., Мусин Т.В., Акубеков JI.JL). t. Лечение больных механической желтухой пожилого и старческого возраста //Тезисы, доклады. Республиканская молодежная научная конференция (вопросы теоретической и практической медицины).—Уфа.-1999.-С. 57. (соавт. Тимербулатов М.В., Мусин Т.В., Аглямов Р.И.). 5. Анализ различных способов оперативного лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста//Тезисы, доклады. Республиканская молодежная научная конференция (вопросы теоретической и практической медицнны).-Уфа.-1999.-С. 61. (соавт. Тимербулатов М.В., Мусин Т.В., Богданов P.P.).