Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мини-лапаротомия в хирургическом лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста

ЧУЙКО Сергей Геннадьевич

МИНИ-ЛАПАРОТОМИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Плотников Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Борисов Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Сергей Михайлович

Ведущее учреждение - ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И ПЛавлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « £ » с^ЭуД^-^ 2007 г.!

час. на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». (195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр. д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_ сР^Ок^, 20071

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

МС Команденко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. На результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста влияют не только особенности патофизиологии и патоморфологии, но и сопутствующие заболевания Среди лиц, страдающих калькулезным холециститом, пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 49 до 65% (Федоров В Б , 2002, Семенов Д Ю 2004) Высокий риск декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого и старческого возраста определяется, в первую очередь, степенью хирургической агрессии

Особую сложность представляет острый калькулезный холецистит, оперативное лечение которого у этих больных еще в середине прошлого столетия заканчивалось летальным исходом в 37,2% Хирурги пытались любым способом избежать операции у пациентов пожилого и старческого возраста с приступом острого калькулезного холецистита До середины 80-х годов XX века основным общепринятым методом хирургического лечения калькулезного холецистита была принята традиционная (лапаротомная) холецистэктомия Длительное время летальность при открытых операциях сохранялась на уровне 6-10%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигала 10-45% У больных старше 80 лет, при деструктивных формах острого холецистита, она составляет 94,1% (Борисов А Е и др , 2000, 2003) В связи с этим оперативное вмешательство ограничивалось холецистостомией

Стремление к выполнению максимально щадящих вмешательств обусловило формирование новых направлений в современной хирургии, получивших название «малоинвазивных», в частности лапароскопии и вмешательств из мини-доступа (Топузов Э Г, 1996, 2000, Федоров В Д, 2004, Прудков М И , 2000) Получив вначале широкое развитие как косметически выгодные вмешательства, малоинвазивные операции постоянно расширяют сферу своего применения С их помощью все чаще выполняются сочетанные и комбинированные вмешательства Но в широкую практику вошел не весь объем манипуляций на желчном пузыре и протоках. Он становится уделом лишь небольшого числа хирургов В связи с возникающими трудностями нередко во время операции приходится переходить на традиционный доступ (лапарото-мию) - производить конверсию Все это создает новые, более тяжелые условия для выполнения операций у больных пожилого и старческого возраста, увеличивает продолжительность операции и повышает риск возникновения технических проблем и интраоперационных осложнений Это, в свою очередь, требует отработки новых подходов к лечению данной группы больных (Седов В М 2002, Бебуришвили А Г 2002, Дадвани С А , 2000,

До настоящего времени в состоянии разработки находятся объективные критерии прогнозирования течения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Целесообразна также разработка клинико-ла-бораторной модели «калькулезного холецистита у пациента пожилого и старческого возраста», на основании которой можно будет с достаточной досто-

верностью прогнозировать исход заболевания, определить показания к операции и способ ее выполнения (Майстренко Н А , 2002, Шугаев А И 2003)

Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита у данной категории больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П С , Шулутко А М , Прудков М И , 2005) На современном этапе развития хирургии интуитивный подход к оценке риска операции неприемлем В связи с этим необходимо предусматривать степень риска операции с учетом объективных и субъективных факторов

Цель и задачи исследования Целью работы является разработка методик и технологии оптимального выбора способа малоинвазивных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью

Для этого были поставлены следующие задачи

1) изучить особенности доступов при оперативном лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста,

2) разработать компьютерную программу для выбора оптимального метода оперативного лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста,

3) оценить результаты и исходы оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от выбранного доступа,

4) оптимизировать технику выполнения мини-лапаротомии при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста

Научная новизна исследования Впервые создана кибернетическая модель, позволяющая прогнозировать выбор тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста на первичном этапе госпитализации Создана автоматизированная система выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста на базе персонального компьютера (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2007613367 от 10 08 2007)

Выявлены достоверные факторы риска, влияющие на исход заболевания после проведенного оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от доступа

Предложены рациональные элементы выполнения мини-лапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста Разработана и внедрена методика остановки интраоперационного кровотечения с применение модифицированного аспирационного электрода-шарика при операциях из мини-доступа (Удостоверение на рационализаторское предложение № 1549 от 14 05 2003)

Теоретическая и практическая значимость. Создан алгоритм действия хирурга, постоянно сталкивающегося в своей практической деятельности с хирургическим лечением желчнокаменной болезни Создание электронной базы данных, включающей в себя сведения, полученные в процессе наблюдения и лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЖКБ с

уже известным исходом, позволит созданным на ее основе алгоритмам работать достаточно эффективно

Создание кибернетической модели может отразить необходимость принятия решения о выборе доступа Разработанные положения позволили уточнить показания и противопоказания к различным способам оперативного лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста

Оптимальный выбор оперативного доступа для вмешательств на желчном пузыре и протоках позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений клиник СПбГМА им И И Мечникова, хирургических отделении ГУЗ городской Александровской больницы Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги г Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии (заведующий каф проф Топузов Э Г ) ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова Росздрава

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых СПбГМА им ИИ Мечникова (2004, 2005, 2006, 2007), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», BMA (2003), 6 международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004», Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006), Юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы, Санкт-Петербург, (2006)

Личный вклад автора. Автор лично занимался лечением больных исследуемых групп, владеет всеми исследуемыми методами оперативного лечения Автором разработаны принципы мини-лапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста, разработано и внедрено устройство для остановки кровотечения при операциях из мини-доступа Автор работы провел подбор и анализ данных литературы Им составлена и представлена компьютерная база данных о больных, их клинических особенностях, изучены факторы выбора способа оперативного лечения Автором создана оригинальная компьютерная программа выбора способа оперативного лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста На программу получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ (№ 2007613367)

Положения, выносимые на защиту.

1 Применение малоинвазивных способов операции показано большинству больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной

болезнью Особенности морфологических изменений в желчном пузыре и протоках не должны ограничивать применение малоинвазивных вмешательств

2 Использование разработанной компьютерной программы позволяет прогнозировать наиболее безопасный способ оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью

3 Выполнение малоинвазивных операций у больных пожилого и старческого возраста уменьшает количество осложнений, послеоперационный койко-день, срок пребывания в реанимации, срок активизации, послеоперационный болевой синдром и кратность применения наркотических анельгетиков в сравнении с традиционной лапаротомией

4 Применение модифицированного аспирационного электрода-шарика позволяет улучшить результаты операций из мини-доступа у пациентов пожилого и старческого возраста

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем журнале, рекомендованном ВАК

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения В списке использованной литературы 75 российских и 103 зарубежных автора Диссертация содержит 20 таблиц и 17 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе наблюдений 260 больных, поступавших на кафедру хирургических болезней с курсом детской хирургии (зав кафедрой проф ЭГТопузов) СПбГМА им И И Мечникова и городскую Александровскую больницу (гл врач, заслуженный врач России Козлов В П) в период с 2001 по 2005 г Больные госпитализировались как по экстренным показаниям, так и в плановом порядке В исследование включались больные в возрасте 60 лет и старше, оперированные по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений Критериями выбора был возраст (60 лет и старше), а также факт выполненной холецистэктомии одним из трех методов традиционным (ТХЭ), лапароскопическим (ЛХЭ) и мини-лапаротомным (МХЭ) У ряда больных холецистэктомия дополнена вмешательствами на желчных протоках, такими как холедохолитотомия, дренирование холедоха, формирование билиодигестивных анастомозов

На первом этапе исследования изучены статистические данные о госпитализированных больных с ЖКБ Была создана компьютерная программа ввода сведений о больных в среде Qbasic, которая позволила создать электронную базу данных Дизайн исследования представлен на рис 1

Рис 1 Дизайн исследования

Составлена анкета, включающая 118 признаков (параметрические и непараметрических), выбранных эмпирически и на основании данных литературы База данных, составленная в среде Qbasic с использованием операторов DIM, DATA, READ, представляет собой строки чисел (массивов переменных), где каждый элемент имеет свой номер (индекс), по которому можно обратиться к значению элемента

После создания базы данных была произведена выборка достоверных факторов При поиске отдельных факторов методика была следующей Определялась значимость фактора с помощью статистического критерия у2 - критерия Пирсона с учетом поправки Йейтса по методике, описанной Ю В Плотниковым (1989) и с использованием им же созданной программы для персонального компьютера

Информативность признака мы рассчитывали по видоизмененной формуле Кульбака (Гублер Е В , 1978)

информативность (1)=ДК*0,5*[Р(А)~Р(В)] Сумма информативностей признака должна быть равна или больше 0,5

Вес каждого фактора, признанного достоверным, условно приравнивался к 1 баллу, а при особо высоком значении %L - к 2 баллам

На следующем этапе исследования путем машинной обработки электронной базы данных мы вычислили суммы факторов вероятности способа оперативного лечения (ФВСОЛ) для каждого больного базовых групп Анализ достоверности различий между пациентами с разной суммой ФВСОЛ также

осуществлялся с помощью критерия Пирсона и информативности Обработка данных также проводилась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 6

На следующем этапе по результатам исследований создана оригинальная компьютерная программа, позволяющая вычислять процентную вероятность выбора способа операции в зависимости от оценки факторов выбора операции Последним этапом была апробация программы в группе сравнения В группу сравнения входили оперированные больные пожилого и старческого возраста с «идеально ожидаемым» исходом заболевания койко-день меньше среднестатистического, время операции меньше среднестатистического, минимальное использование реанимационных коек, минимальное использование наркотических анальгетиков, где не было конверсии доступа, осложнений и летальных исходов

За период с 2000 по 2005 гг на кафедру хирургических болезней с курсом детской хирургии (зав каф проф Топузов Э Г) СПбГМА им И И Мечникова обратились 3078 пациентов с калькулезным холециститом Из них 1108 больных (64%) были оперированы в разные сроки Пациентов пожилого и старческого возраста было 1170 (39%) Из них 702 (60%) оперированы (таблица 1) Применение различных способов холецистэктомии представлено на рис 2

192 (27%) больных оперированы традиционно, 296 (42%) — лапароско-пически и 214 (31%) из мини-доступа 23(8%) лапароскопические операции были экстренными и срочными, а 273 (92%) плановыми

Среди традиционных операций 146 (76%) было экстренных и срочных, 46 (24%) плановых Среди мини-лапаротомных операций 59 (28%) было экстренных и срочных, 155 (72%) плановых

Средний койко-день составлял от 8-9 при малоинвазивных операциях до 17 при традиционных Летальность составляла от 0,9% при малоинвазивных до 2,8% при традиционных операциях

За период исследования количество традиционных лапаротомий уменьшилось за счет использования мини-ассистента и расширения показаний к применению лапароскопии с 48% в 2000 году до 21% в 2004 году

Таблица 1

Количество операций по поводу ЖКБ у пациентов 60 лет и старше (больница Петра Великого)

Способы операций Годы наблюдений ВСЕГО

2000 2001 2002 2003 2004 2005

Мини-доступ 0 29 63 40 39 43 214(31%)

Лапароскопия 66 60 56 40 36 38 296 (42%)

Традиционная 61 43 34 17 15 22 192 (27%)

Итого 127 132 153 97 90 103 702 (100%)

Городская Александровская больница города Санкт-Петербурга оказывает экстренную хирургическую помощь в круглосуточном режиме. В среднем госпитализируется 75000 человек в год. За период с 2000 по 2005 гг. в Александровскую городскую клиническую больницу обратился 6901 пациент с калькулезным холециститом. Из них 5159 (75%) были оперированы в разные сроки (таблица 2). Людей пожилого и старческого возраста было 3004 (49%); оперированы из них 1995 (66%). Применение различных способов операций представлено на рис. 3. 403 (20%) больных оперированы традиционно, 1592 (80%) - лапароскопически, 1048 лапароскопических операций (60%) было экстренных и срочных, а 687 (40%) плановых. Среди традиционных операций 320 (64%) было экстренных и срочных, 179 (36%) плановых. Летальность при лапароскопических операциях составляет 1%, при традиционных - 10%. Общая легальность 5%. Частота традиционных лапаротомий уменьшилась с 2000 до 2005 года с 35% до 12% (рис. 2).

Лапароскопия

403 (20%)

1995 (100%)

Рис. 2. Динамика применения различных способов оперативного лечения в СПбГМА им. И.И.Мечникова (слева) и Александровской больнице (справа).

Количество операций по поводу ЖКБ у пациентов 60 лет и старше (Александровская больница)

Таблица 2

Способы операций

Годы наблюдений

2003

2004

ВСЕГО

1592 ($0%)

Таким образом, частота лапаротомий у больных пожилого и старческого возраста составила 20-27%.

В специально исследуемой группе выполнено 260 операций по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений. 171 пациент (65,8%) поступил в

стационар в экстренном порядке, 88 (34,2%) в плановом порядке. Из экстренных больных 61 (35,6%) был госпитализирован позже 48 часов с момента заболевания. Мужчин было 42 (16%), женщин 218 (84%). 70 человек (27%) оперированы через традиционный доступ, 104 (40%) - лапароскопический, 86 (33%) - мини-лаларотомльш. Из традиционных операций 19 (27%) было экстренных. 35 (50%) срочных и 16 (23%) плановых. Среди лапароскопических операций экстренных было 10 (10%), срочных 45 (43%), плановых 49 (47%). Экстренных операций из МИНи-лапарото много до степа быпо 3 (4%), срочных 10 (12%) и плановых 73 (84%).

По морфологическим изменениям в желчном пузыре мы выявили достоверные различия между группами ТХЭ и МХЭ (12=46,4), ТХЭ и ЛХЭ (х2=7,8) и группами ЛХЭ и МХЭ (у2=21,2) (рис. 3). Достоверно больше операций по поводу деструктивного холецистита было в группе ТХЭ 52(74%). Среди малоипиазивных способов по количеству деструктивных холециститов преобладал лапароскопический 54(50%), реже применялся мшш-доступ 15 (18%).

Механическая желтуха и другие осложнения требовали дополнительных вмешательств на холедохе (рис. 4). Хопеци стэктом и и с вмешательством на холедохе чаще выполнялась в группе ТХЭ - 37 (53%) пациентов, чем в группе ЛХЭ - 10(9%) и в группе МХЭ - 11 (13%). Различие групп ТХЭ и ЛХЭ достоверно (х2=37,5%). После объединения групп ЛХЭ+МХЭ и сравнения их с ТХЭ, оказалось, что вмешательства на холедохе достоверно преобладали в группе ТХЭ (%2=48,1). Сравнение между малоинвазивншШ способами различий не выявило (%2=0,3). Вмешательства на холедохе выполнялись с одинаковой частотой.

Средняя продолжительность операции в группе ТХЭ была наибольшая и составила 95±5 минут, ЛХЭ - 60±3 мин., МХЭ - 72±8 мин. Различий между йалоинвазивными способами не выявлено (р>0,05). Различия выявлены при сравнении групп ТХЭ и ЛХЭ (Р<0,01), ТХЭ и МХЭ (р<0,03).

хронический

40: 39% «»ж

ЛХЭ

Рис, 3. Морфологические изменения в желчном пузыре.

лхэ

Рис. 4. Операции с вмешательством па хопедохе

Конверсия доступа в лапаротомию была предпринята у 8 (7,6%) больных, оперированных лапароскоп и ч еск и. Всс наблюдения связаны с трудностями верификации элементов гепатодуоденальноЙ связки при выраженном воспалительном процессе. Конверсия ш мини-доступа предпринята у 4 (4,8%) больных. В двух наблюдениях это были трудности верификации элементов гепатодуоденнльной связки при рубцово-сморшепном желчном пузыре, в одном - повреждение гепатикохоледоха и необходимость пластики его на Т-образиом дренаже, & одном - повреждение правой печеночной артерии.

Осложнения операции (таблица 3) были у 14 (5,4%) больных. В группе ТХЭ их было 8 (11,4%), ЛХЭ - 4 (3,8%) и МХЭ - 3 (3,6%). Осложнения, явившиеся причиной летального исхода в группе ТХЭ, были: острая сердечнососудистая недостаточность - I больной, ТЭЛА - 2 больных, перитонит - 1 больной. В группе ЛХЭ: ТЭЛА - 1 больной, печеночно-почечная недостаточность — 1 больной. [3 группе МХЭ это повреждение гепатикохоледоха и впоследствии смерть от холангита и флегмоны забрюшинного пространства. Ре-лапаротомия потребовалась 4 (5,7%) больным после традиционной операции, лапаротомия - ] (1%) и релапароскопия - 2 (2%) больным после лапароскопической операции. После мини-лапаротомиой операции потребовалась 1 рела-таротомия.

Таблица 3

_Послеоперационные осложнения_

-—-Дпсрация Осложнение —-—___ Мини-доступ Лапароскопия Лапаро-томия Всего %

Эвентрацня 0 0 1 1 2,6

Внутрнбрюншое кровотечение 1 1 2 4 и

Повреждение Гекат и кохолслоха 2 0 1 3 1,2

ТЭЛА 0 1 2 3 1,2

Несостоятельность культи пузырного протока 0 2 0 2 0,8

Острая еердсчно-соуд истая недостаточность 0 (I 1 2,6

Печсночно-почечнял недостаточность 0 1 0 1 2,6

Гангрена конечности 0 1 0 1 2,6

Перитонит Ú 0 1 1 2,6

Пневмонии 0 i 0 1 2Т6

Всего 3 7 S 18 7

И

Летальных исходов в группе ТХЭ - 4 (5,7%) пациента, в группе ЛХЭ - 2 (0,8%), в группе МХЭ 1 (1,2%)

Пребывание в отделении реанимации в послеоперационном периоде потребовалось 62 (24%) больным Достоверно чаще в ОРИТ нуждались больные из группы ТХЭ, их было 44 (63%) Реже в ОРИТ помещались больные из группы МХЭ 13 (16%), еще реже - из группы ЛХЭ 5 (4,8%) больных При сравнении групп ТХЭ с ЛХЭ х2=66,2, ТХЭ с МХЭ х2=34Д и ЛХЭ и МХЭ Х2=4,9 Достоверно меньше занимали реанимационные койки больные, оперированные лапароскопически

Обезболивание в послеоперационном периоде с помощью наркотических анальгетиков потребовалось в основном больным из группы ТХЭ, реже из группы МХЭ. В группе ЛХЭ наркотические анальгетики не применялись Среднее количество инъекций наркотического анальгетика в группе ТХЭ было 2,3±0,16 раз, в группе МХЭ 1,3±0,3 раза Сравнение выявило статистически значимое различие (р<0,03).

Активизация больных в группах ЛХЭ и МХЭ происходила значительно раньше, чем в группе ТХЭ В группе ТХЭ это в среднем наступало на 5,58±0,18 сутки, в группе ЛХЭ на 2,45±0,1 сутки и на 2,41±0,15 сутки в группе МХЭ Активизация достоверно различалась при сравнении групп ТХЭ с ЛХЭ (р<0,01) и ТХЭ с МХЭ (р<0,01) Различие между малоинвазивными способами не значимо (Р>0,05)

Средний послеоперационный койко-день был наиболее длителен в группе ТХЭ и составил 12±0,6 суток Наиболее короткий койко-день отмечен в группе ЛХЭ (6,3±0,37) суток В группе МХЭ он составил 8,6±0,5 суток Достоверные различия выявлены при сравнении всех трех групп При сравнении ТХЭ с ЛХЭ (р<0,01), ТХЭ с МХЭ (р<0,01), ЛХЭ с МХЭ (р<0,01)

Операции из мини-лапаротомного доступа на начало исследований выполнялись только в больнице Петра Великого с 2001 года (рис 5) Ряд анато-мо-физиологических особенностей организма пожилого пациента заставил нас несколько иначе выполнять некоторые этапы операции При укладке пациента на операционный стол избегаем переразгибания конечностей с целью профилактики послеоперационных плекситов, воздерживаемся от применения всевозможных валиков, применяющихся для упрощения доступа к гепатодуо-денальной зоне Использование валика и, как следствие, длительное переразгибание в пояснично-грудном отделе позвоночника может спровоцировать обострение остеохондроза с развитием корешкового синдрома в послеоперационном периоде Разрез передней брюшной стенки выполняется с отступом на 3,5-4 см вправо от средней линии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см При большем размере раны крючки будут нестабильны При меньшем размере раны возникает перерастяжение, что приводит к развитию раневых осложнений Длительная, излишняя компрессия краев раны крючками мини-ассистента приводит к ишемизации и повреждению кожи у больного, что можно отметить сразу после снятия крючков По краю раны появляется ободок ишемизированной кожи, отличающийся по цвету и эластичности, шириной 2-3 мм Впоследствии, даже без нагноения, рана за-

живает с образованием краевого асептич жет способствовать развитию ке.поидкого рубца. Данные изменения обусловлены не только излишним давлением крючков, по и особенностями микроциркуляции кожи пожилого пациента.

Рис. 5. Мини-ассистент НПО «Лига-7»

некроза, под струпом., что мо-

Ис пользование традиционных способов электр о коагуляции (би- и монополярной) паренхимы печени приводит к активному задымлению операционной раны. Нами разработан и предложен к применению модифицированный электр од-шарик, позволяющий эвакуировать летучие продукты электродеструкции непосредственно из зоны диатерм о коагуляции.

Штекер для подключения элактрок&&гулятора Полимерное покрытие.

45 х^злуйил

Трубка из нержаееялцей с»рали I> -Ь

Штуцерное соединение Операционные отверстии (0=3 ям. ; —Рабочий конец электрода (шарик 0=6 мм.) 300 щ. #

Рис. 6. Модифицированный аспирационный электрод-шарик.

Разработанная нами конструкция (рис. 6) представлена трубкой из медицинской нержавеющей стили диаметром 6 мм, длиной 300 мм, Изогнутой на конце под углом 45 градусов. Конечный отрезок, длиной 25 мм, соединяется резьбой с шариком, который является рабочей поверхностью электрода. С противоположной стороны имеется штуцерное соединение для подключения шланга электр о отсоса. 13 50 мм от нерабочего конца, параллельно плоскости изгиба на противоположной стороне, впаян штекер (13=4 мм) длиной 20 мм для соединения с держателем монополярных электродов. На веем протяжении, от шарика до разъема, на трубку нанесено изолирующее полимерное покрытие, На рабочем конце электрода, в стенке трубки, с противоположных

сторон, имеется по 3 отверстия диаметром 3 мм для активной аспирации В набор включены сменные шарики диаметром от 5 до 15 мм, всего 3 штуки Впоследствии выяснилось, что необходимости использования шариков большего диаметра нет Увеличение площади контакта требовало прогрессивного увеличения силы тока и могло повлечь за собой поломку электрокоагулятора Предложенная нами обработка ложа желчного пузыря с помощью модифицированного аспирационного электрода-шарика актуальна и востребована Со времени внедрения (2003 год) замечаний и нареканий она не вызвала

Для расчета вероятности выбора способа оперативного лечения у больного пожилого и старческого возраста, страдающего холелитиазом, нами создана компьютерная программа

При составлении компьютерной программы использовался 41 признак, оцененный в баллах, представленных в таблице 4 Согласно данным таблицы 4 было подсчитано, сколько баллов имеется у каждого больного Больные были разделены на группы по количеству баллов - от 0 до 40

Таблица 4

Бальная оценка факторов выбора операции _

Фактор Мини-доступ Лапароскопия Лапаро-томия

Возраст до 80 лет 1 1 0

80 и старше 0 0 1

Поступление экстренное 0 1 1

плановое 1 1 0

Срок до 3 суток 0 1 1

поступления 4 и более 0 0 1

Время <1 0 0 1

от последнего 2-7 0 1 1

приступа(месяцы) > 7 1 1 0

Кол-во перенесенных 0-1 1 1 0

операций >1 0 0 1

Желтуха при поступлении (+) 0 0 1

Билирубин > 20 ммоль/л 0 0 1

Аритмия (+) 0 0 1

ХНЗЛ (+) 1 0 0

Заболевание щитовидной железы 1 0 0

Заболевание компенсированное 1 1 0

декомпенсированное 1 0 0

Боли в животе периодические 1 1 0

постоянные 0 1 1

Боли нарастающие 0 1 1

не нарастающие 2 1 0

Рвота(+) 0 1 2

Состояние удовлетворительное 2 1 0

средней тяжести 0 1 1

тяжелое 0 0 1

Симптом Щеткина-Блюмберга (+) 0 0 1

Симптом Ортнера 0 1 1

Симптом Кера 0 1 1

Увеличение печени 0 0 1

Продолжение таблицы 4

Пальпируемый увеличенный желчный пузырь 0 1 1

Лейкоцитоз > 10*10% 0 1 2

Эритроциты > 5,5*10"/л 0 1 1

Гемоглобин > 150 г/л 0 1 1

СОЭ > 20 мм/ч 0 0 1

ПТИ > 90% 0 1 1

ПТИ < 90% 1 0 0

ACT < 40 мкммоль/л 1 0 0

ACT > 40 мкмоль/л 0 0 1

а-амилаза сыворотки < 99 U/L 1 1 0

а-амилаза сыворотки > 100 U/L 0 1 1

Глюкоза крови < 6,6 ммоль/л > 6,5 ммоль/л 1 0 0

0 1 1

Креатинин до 100 мкмоль/л > 100 мкмоль/л 1 0 0

0 1 1

Протеинурия(+) 0 1 1

Продольный размер 6-9 желчного пузыря при УЗИ (см) > 9 1 0 0

0 1 1

Толщина стенки < 6 мм желчного пузыря > 5 мм 1 0 0

0 1 1

Ширина холедоха < 6 мм > 5 мм 1 0 0

0 1 1

УЗИ признаки изменений в поджелудочной железе (+) 0 1 1

Операция в экстренном порядке 0 1 2

Необходимость предоперационной подготовки 0 1 2

Положение активное вынужденное 1 1 0

0 0 1

Температура тела > 37'С 0 0 1

ЛИИ >2 0 1 2

Болезненность при пальпации живота в правом подреберье 0 1 I

Напряжение брюшной стенки в правом подреберье 0 0 1

Согласно частоте операций эти группы были объединены так, чтобы между ними было достоверное различие Для больных, оперированных одним из трех способов, значения представлены в таблицах 5,6, 7

Таблица 5

Сгруппированные данные (ТХЭ)

Баллов Больных X2 ДК J %

ТХЭ Другие

0-7 3 73 4,8 11,2 -5 1,6 4

8-13 9 44 -1 0,1 17

14 и более 59 74 2 0,7 44

всего 71 191 24

Согласно данным таблицы 5, вероятность выполнения операции с помощью лапаротомии в группе 0-7 баллов составила 4%, в группе 8-13 баллов 17%, в группе 14 и более баллов -44%

Для группы ЛХЭ данные представлены в таблице 6 Согласно данным таблицы 6, вероятность выполнения операции с помощью лапароскопии в группе 0-10 баллов составила 14%, в группе с 11 и более баллов - 46%

Таблица 6

Сгруппированные данные (ЛХЭ)

Баллов Больных х2 ДК } %

ЛХЭ Другие

0-10 7 42 15,3 -3 0,6 14

11 и более 97 114 1 0,1 46

всего 104 156 0,71

Для группы МХЭ данные представлены в таблице 7

Таблица 7

Сгруппированные данные (МХЭ)

Баллов МХЭ Другие х2 ДК } %

0-10 7 61 4,5 30,1 -3 0,7 10

11-14 29 91 -1 0,1 24

14 и более 47 25 3 1,2 65

всего 83 177 2

Вероятность выполнения операции с помощью мини-лапаротомии в группе 0-10 баллов составила 10%, в группе 11-14 — 24% и в группе 14 и более - 65%

Алгоритм выбора способа операции представлен в рис 7

Рис 7. Алгоритм выбора способа операции

Программа прошла апробацию на группе сравнения В эту группу входили прооперированные больные пожилого и старческого возраста с «идеально ожидаемым» исходом заболевания койко-день меньше среднестатистического, время операции меньше среднестатистического, минимальное использование реанимационных коек, минимальное использование наркотических анальгетиков, где не было конверсии доступа, осложнений и летальных исходов Всего отобрано 100 пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, соответствующих требованиям группы сравнения Средняя продолжительность операции в группе ТХЭ составила 90±5 минут, в группе ЛХЭ 45±3 минут, в группе МХЭ - 60±5 минут Нахождение в реанимационном отделении потребовалось 20 (80%) больным, оперированным традиционно Наркотики вводились в среднем 2 раза в группе ТХЭ, в других группах наркотические анальгетики не использовались Активизация больных, перенесших малоинвазивные операции, происходила на вторые сутки после операции, в группе ТХЭ на 3-4 сутки Послеоперационный койко-день составил в группе ТХЭ 11±1 день, в группе ЛХЭ 5±1 день и группе МХЭ 7±1 день Конверсии доступа в лапаротомию, осложнений операции, летальных исходов не было Проведенный анализ историй болезни пациентов из группы сравнения с помощью ППСОЛ выявил следующие результаты 94% пациентов оперированы оптимальным способом У 4 пациентов выбор способа оперативного лечения был не оптимален (традиционная лапаротомия) и по результатам анализа возможно применение малоинвазивного способа

Выводы

1 Традиционная лапаротомия, как доступ для выполнения холецистэк-томии у больных пожилого и старческого возраста, сопровождалась большим количеством осложнений Сердечно-легочные осложнения в 4,2%, внутри-брюшные осложнения в 7,1% случаев, летальность 5,7%

При мини-лапаротомии и лапароскопии процент осложнений был достоверно ниже и составил 1%, 3,1% соответственно, летальность составила 1,6%

2 Использование автоматизированной системы выбора способа оперативного лечения с объективной оценкой факторов, позволяет с вероятностью 94% выбрать наиболее безопасную операцию пациенту пожилого и старческого возраста, страдающему желчнокаменной болезнью

3 Применение мини-лапаротомии и лапароскопии способствует снижению расходов на больного за счет уменьшения послеоперационного койко-дня на 4-6 суток (р<0,01), снижением количества больных, нуждающихся в реанимационной койке на 60%, уменьшению послеоперационного болевого синдрома и количества вводимых наркотических анельгетиков

Более ранняя (2,5±0,1 суток) активизация больных после операции способствует снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза

4 Использование модифицированного аспирационного электрода-шарика во время операции из мини-доступа облегчает остановку кровотечения у больных пожилого и старческого возраста

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа у пациента пожилого и старческого возраста необходимо строго соблюдать правила укладки на операционный стол Необходимо тщательно определить положение больного, избегая всевозможных валиков

2 Устанавливая крючки мини-ассистента в рану необходимо избегать чрезмерного натяжения кожи Длительная, излишняя компрессия краев раны приводит к ишемизации и повреждению кожи Данные изменения обусловлены не только излишним давлением, но и особенностями микроциркуляции кожи пожилого пациента, склонного к генерализованному атеросклерозу и стазу

3 При операциях из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста целесообразно использование модифицированного аспирационного электрода-шарика Он позволяет эвакуировать летучие продукты электродеструкции непосредственно из зоны диатермокоагуляции Полноценный визуальный контроль позволяет манипулировать в условиях мини-доступа и производить коагуляцию на труднодоступных поверхностях

4 При выборе способа операции у пациента пожилого и старческого возраста, страдающего ЖКБ, целесообразно применение автоматизированной системы выбора способа операции Использование компьютерной программы позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить вероятность повторных операций, количество больных, нуждающихся в ОРИТ, длительность операции, средний послеоперационный койко-день, снизить затраты ЛПУ на больного Программа способствует формированию правильного клинического мышления и может быть использована в обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и хирургов

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Чуйко С Г Мини-инвазивные вмешательства у больных пожилого и старческого возраста по поводу желчнокаменной болезни /СМ Платонов, С Г Чуйко, Э Г Топузов, Д Ю Вознесенский // Вестник СПбГМА им И И Мечникова - 2003-№ 1 - С 157-158.

2 Чуйко С Г Снижение агрессии оперативного лечения холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста / Ю В Плотников, С М Платонов, С Г Чуйко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2004 - № 2-3 - С 114

3 Чуйко С Г Сравнительная оценка традиционных и малоинвазивных технологий в лечении холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста / С М Платонов, С Г Чуйко, А И Кяккинен, И В Станчиц, А Г Данилов, Д Ю Вознесенский // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении Материалы VI всероссийской научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2003 - С 86-87

4 Чуйко С Г Кибернетическое прогнозирование исходов оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / С Г Чуйко, Ю В Плотников, С М Платонов // Актуальные вопросы современной хирургии Материалы Всероссийской конференции поев 85-летию

Астраханского областного научного медицинского общества хирургов - Астрахань, 2006-С 180-181

5 Чуйко С Г Прогнозирование риска оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / С Г Чуйко, Ю В Плотников, С М Платонов, Р В Леонтьева // Современные технологии в хирургии Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы Под редакцией профессора А Е Борисова - Санкт-Петербург, 2006 - С 358-360

6 Чуйко С Г Оперативное лечение холелитиаза у больных пожилого и старческого возраста / С Г Чуйко, Ю В Плотников, К Г Кубачев, М А Абдулаев, С М Платонов // Современные технологии в хирургии Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы Под редакцией профессора А Е Борисова - Санкт-Петербург, 2006 - С 355-358

7 Чуйко С Г Некоторые особенности холецистэктомии из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста / С Г Чуйко // Состояние здоровья населения и факторы риска Материалы научно-практической конференции поев 100-летию СПбГМА им И И Мечникова / под ред акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова - Санкт-Петербург, 2007 - С 98-99

8 Чуйко С Г Программа прогнозирования выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / С Г Чуйко, Ю В Плотников, С М Платонов // Состояние здоровья населения и факторы риска Материалы научно-практической конференции поев 100-летию СПбГМА им И И Мечникова / под ред акад РАМН А В Шаброва, проф В Г Маймулова - Санкт-Петербург, 2007-С 99-100

9 Чуйко С Г Автоматизированная система выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / С Г Чуйко, Ю В Плотников (RU) / Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007613367 от 10 08 07

ЛР №020365

Подписано в печать 05 10 07 г Заказ № 1101 Формат бумаги 60x84 Тираж 100 экз уел пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл , д 3

Актуальность проблемы. На результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста влияют не только особенности патофизиологии и патоморфологии, но и сопутствующие заболевания. Среди лиц, страдающих калькулезным холециститом^ пациенты I пожилого и старческого возраста составляют от 49 до 65% (Федоров В.В., 2002; Семенов Д.Ю. 2004). Высокий риск декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого и старческого возраста определяется, в первую очередь, степенью хирургической агрессии.

Особую сложность представляет острый калькулезный холецистит, оперативное лечение которого у этих больных еще в середине прошлого столетия заканчивалось летальным исходом в 37,2%. Хирурги пытались любым способом избежать операции у пациентов пожилого и старческого возраста с приступом острого калькулезного холецистита. До середины 8 0-х годов XX века основным общепринятым методом хирургического лечения калькулезного холецистита была принята традиционная (лапаротомная) холецистэктомия. Длительное время летальность при открытых операциях сохранялась на уровне 6-10%, а у лиц пожилого и старческого возраста достигала 10-45%. У больных старше 80 лет, при деструктивных формах острого холецистита, она составляет 94,1% (Борисов А.Е. и др., 2000, 2003) . В связи с этим оперативное вмешательство ограничивалось холецистостомией.

Стремление к выполнению максимально щадящих вмешательств обусловило формирование новых направлений в современной хирургии, получивших название «малоинвазивных», в частности лапароскопии и вмешательств из мини-доступа (Топузов Э.Г., 1996, 2000; Федоров В.Д., 2 004; Прудков М.И., 2000). Получив вначале широкое развитие как косметически выгодные вмешательства, малоинвазивные операции постоянно расширяют сферу своего применения. С их помощью всё чаще выполняются сочетанные и комбинированные вмешательства. Но в широкую практику вошел не весь объем манипуляций на желчном пузыре и протоках. Он становится уделом лишь небольшого числа хирургов. В связи с возникающими трудностями нередко во время операции приходится переходить на традиционный доступ (лапаротомию) - производить конверсию. Всё это создает новые, более тяжелые условия для выполнения операций у больных пожилого и старческого возраста, увеличивает продолжительность операции и повышает риск возникновения технических проблем и интраопера-ционных осложнений. Это, в свою очередь, требует отработки новых подходов к лечению данной группы больных. (Седов В.М. 2002; Бебуришвили А.Г. 2002; Дадвани С.А., 2000;

До настоящего времени в состоянии разработки находятся объективные критерии прогнозирования течения кальку-лезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Целесообразна также разработка клинико-лаборатор-ной модели «калькулезного холецистита у пациента пожилого и старческого возраста», на основании которой можно будет с достаточной достоверностью прогнозировать исход заболевания, определить показания к операции и способ её выполнения (Майстренко H.A., 2002; Шугаев А.И. 2003).

Выбор способа оперативного лечения калькулезного холецистита у данной категории больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П. С., Шулутко A.M., Прудков М.И., 2005). На современном этапе развития хирургии интуитивный подход к оценке риска операции неприемлем. В связи с этим необходимо предусматривать степень риска операции с учетом объективных и субъективных факторов.

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка методик и технологии оптимального выбора способа малоинвазивных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1) изучить особенности доступов при оперативном лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста;

2) разработать компьютерную программу для выбора оптимального метода оперативного лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста;

3) оценить результаты и исходы оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от выбранного доступа;

4) оптимизировать технику выполнения мини-лапаротомии при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые создана кибернетическая модель, позволяющая прогнозировать выбор тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста на первичном этапе госпитализации. Создана автоматизированная система выбора способа оперативного лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста на базе персонального компьютера (Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ №2007613367 от 10.08.2007).

Выявлены достоверные факторы риска, влияющие на исход заболевания после проведенного оперативного лечения у больных пожилого и старческого возраста, в зависимости от доступа.

Предложены рациональные элементы выполнения мини-ла-паротомии у пациентов пожилого и старческого возраста. Разработана и внедрена методика остановки интраоперацион-ного кровотечения с применение модифицированного аспира-ционного электрода-шарика при операциях из мини-доступа (Удостоверение на рационализаторское предложение № 154 9 от 14.05.2003).

Теоретическая и практическая значимость. Создан алгоритм действия хирурга, постоянно сталкивающегося в своей практической деятельности с хирургическим лечением желчнокаменной болезни. Создание электронной базы данных, включающей в себя сведения, полученные в процессе наблюдения и лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих ЖКБ с уже известным исходом, позволит созданным на ее основе алгоритмам работать достаточно эффективно .

Создание кибернетической модели может отразить необходимость принятия решения о выборе доступа. Разработанные положения позволили уточнить показания и противопоказания к различным способам оперативного лечения желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста .

Оптимальный выбор оперативного доступа для вмешательств на желчном пузыре и протоках позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений клиник СПбГМА им. И.И.Мечникова, хирургических отделении ГУЗ городской Александровской больницы Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги г. Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры хирургических болезней с курсом детской хирургии (заведующий каф. проф. Топузов Э.Г.) Г0-УВПО «СПбГМА им. И.И.Мечникова Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых ученых СПбГМА (2004, 2005, 2006, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», BMA (2003); б международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2004»; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 8 5-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006); Юбилейной конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы, Санкт-Петербург, (2006).

Личный вклад автора. Автор лично занимался лечением больных исследуемых групп, владеет всеми исследуемыми методами оперативного лечения. Автором разработаны принципы мини-лапаротомии у пациентов пожилого и старческого возраста, разработано и внедрено устройство для остановки кровотечения при операциях из мини-доступа. Автор работы провел подбор и анализ данных литературы. Им составлена и представлена компьютерная база данных о больных, их клинических особенностях, изучены факторы выбора способа оперативного лечения. Автором создана оригинальная компьютерная программа выбора способа оперативного лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста. На программу получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ (№ 2007 613367).

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение малоинвазивных способов операции показано большинству больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью. Особенности морфологических изменений в желчном пузыре и протоках не должны ограничивать применение малоинвазивных вмешательств.

2. Использование разработанной компьютерной программы позволяет прогнозировать наиболее безопасный способ oneративного лечения у больных пожилого и старческого возраста, страдающих желчнокаменной болезнью.

3. Выполнение малоинвазивных операций у больных пожилого и старческого возраста уменьшает количество осложнений, послеоперационный койко-день, срок пребывания в реанимации, срок активизации, послеоперационный болевой синдром и кратность применения наркотических анельгетиков в сравнении с традиционной лапаротомией.

4. Применение модифицированного аспирационного электрода-шарика позволяет улучшить результаты операций из мини-доступа у пациентов пожилого и старческого возраста.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы анализа полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. В списке использованной литературы 75 российских и 103 зарубежных автора. Диссертация содержит 20 таблиц и 17 рисунков.

Выводы

1. Традиционная лаларотомия, как доступ для выполнения холецистэтомии, у больных пожилого и старческого возраста сопровождалась большим количеством осложнений. Сердечно-легочные осложнения в 4,2%, внутрибрюшные осложнения в 7,1% случаев, летальность 5,7%.

При мини-лапаротомии и лапароскопии процент осложнений был достоверно ниже и составил 1%, 3,1% соответственно, летальность составила 1,6%.

2. Использование автоматизированной системы выбора способа оперативного лечения, с объективной оценкой факторов, позволяет с вероятностью 94% выбрать наиболее безопасную операцию пациенту пожилого и старческого возраста страдающему желчнокаменной болезнью.

3. Применение мини-лапаротомии и лапароскопии способствует снижению расходов на больного за счет уменьшения послеоперационного койко-дня на 4-6 суток (р<0,01), снижением количества больных нуждающихся в реанимационной койке на 60%, уменьшению послеоперационного болевого синдрома и количества вводимых наркотических анельгетиков.

Более ранняя (2,5±0,1 суток) активизация больных после операции способствует снижению количества послеоперационных осложнений в 2 раза.

4. Использование модифицированного аспирационного электрода-шарика во время операции из мини-доступа облегчает остановку кровотечения у больных пожилого и старческого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении холецистэктомии из мини-лапаротом-ного доступа у пациента пожилого и старческого возраста необходимо строго соблюдать правила укладки на операционный стол. Необходимо тщательно определить положение больного, избегая переразгибания конечностей, с целью профилактики послеоперационных плекситов. Воздержаться от применения всевозможных валиков, применяющихся для упрощения доступа к гепатодуоденальной зоне. Использование валика и, как следствие, длительное разгибание в пояснично-грудном отделе позвоночника может спровоцировать обострение остеохондроза с развитием корешкового синдрома в послеоперационном периоде.

2. Устанавливая крючки мини-ассистента в рану необходимо избегать чрезмерного натяжения кожи. Длительная, излишняя компрессия краев раны приводит к ишемизации и повреждению кожи, что можно отметить сразу после снятия крючков. По краю раны появляется ободок ишемизированной кожи, отличающийся по цвету и консистенции, шириной 2-3 мм. Впоследствии, при отсутствии нагноения, рана заживает с образованием краевого асептического некроза, под струпом, что может способствовать развитию келоидного рубца. Данные изменения обусловлены не только излишним давлением, но и особенностями микроциркуляции кожи пожилого пациента, склонного к генерализованному атеросклерозу и стазу.

3. При операциях из мини-доступа у больных пожилого и старческого возраста целесообразно использование модифицированного аспирационного электрода-шарика. Он позволяет эвакуировать летучие продукты электродеструкции непосредственно из зоны диатермокоагуляции. Полноценный визуальный контроль позволяет произвести тщательный и адекватный гемостаз. Конструкция электрода позволяет манипулировать в условиях мини-доступа и производить коагуляцию на труднодоступных поверхностях органов брюшной полости. Использование модифицированного аспирационного электрода-шарика облегчает остановку кровотечения во время операции, сокращая время операции.

4. При выборе способа операции у пациента пожилого и старческого возраста страдающего ЖКБ, целесообразно применение автоматизированной системы выбора способа операции. Использование компьютерной программы позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить вероятность повторных операций, количество больных нуждающихся в ОРИТ, длительность операции, средний послеоперационный койко-день, снизить затраты ЛПУ на больного. Программа способствует формированию правильного клинического мышления и может быть использована в обучении врачей-интернов, клинических ординаторов и хирургов.