Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Малоинвазивные технологии при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском

□ОЗОВВ127

На правах рукописи

ПОДКАМЕННЫЙ ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС С ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск — 2007

003068127

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научный Центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Чернявский Александр Михайлович

Стенин Владимир Геннадьевич Иванов Сергей Васильевич Мосунов Анатолий Иванович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 25 апреля 2007 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес: Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15, e-mail: diss@meshalkinclinic.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИГЖ Росздрава" Автореферат разослан 12 марта 2007 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ABC — активированное время свертывания

АКШ — аортокоронарное шунтирование

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИК — искусственное кровообращение

MIDCAB — Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass

МКШ — маммарокоронарное шунтирование

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПЖСА — правая желудочно-сальниковая артерия

ПИТиР — палата интенсивной терапии и реанимации

ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЭКГ — электрокардиография

ЭХОКГ — эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современном обществе ИБС существенно влияет на демографическую ситуацию, поэтому в развитых странах лечение больных с ИБС является приоритетным направлением медицины. Для России решение этой проблемы имеет особую социально-экономическую значимость, что определяется высокой смертностью от ИБС и недоступностью многих видов лечения ИБС большей части населения [Бокерия JI.A., 2005].

Хирургические методы занимают важное место в лечении больных ИБС. Наиболее тяжелой категорией хирургических больных ИБС остаются больные с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий, больные с сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК, а также больные, требующие повторного коронарного шунтирования [Жбанов И.В., 1999; LoopF., 1990; Goldstein, 1991; Beretta L., 1992; He G., 1995; Gill I., 1998]. Они составляют группу

больных ИБС с высоким хирургическим риском. Поиск новых методов, позволяющих улучшить результаты лечения этой категории больных, является актуальной проблемой коронарной хирургии [Бо-керия JI.A., 2001]

Начиная со второй половины 90-х годов во многих клиниках мира [Buffolo F., 1985; Benetti, 1991; Calafiore А., 1996], в том числе и России [Михеев A.A., 1997; Акчурин P.C., 1998; Белов Ю.В., 1998; Бокерия Л.А., 1998; Соловьев Г.М., 1998; Шабалкин Б.В., 1998] развитие получили малоинвазивные методы — коронарное шунтирование на «работающем сердце» из минидоступов. Приоритет в операции маммарокоронарного шунтирования ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии принадлежит выдающемуся российскому кардиохирургу В.И. Колесову [Коле-совВ.И., 1967]. Операция, предложенная В.И. Колесовым в 1967 году, открыла новое направление в хирургии ИБС и явилась предпосылкой к созданию метода многососудистого шунтирования на «работающем сердце» из стернотомии (ОРСАВ). Несмотря на это, отношение к операции В.И. Колесова, в дальнейшем дополненной применением стабилизаторов миокарда и сформировавшейся в методику MIDCAB, неоднозначное. По мнению экспертов, подготовивших в 2004 году новую редакцию Рекомендаций Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа по коронарному шунтированию: «У кардиохирургов пока нет единого мнения по поводу активного применения технологии MIDCAB». Поэтому актуальными являются дальнейшие исследования, позволяющие оценить результаты и определить показания к применению этой технологии у различных категорий больных ИБС.

С позиций вышеизложенного поставлены следующие цель и задачи исследования

Цель исследования

Разработать показания и оценить клиническую эффективность малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском.

Задачи исследования:

1. Провести проспективный анализ результатов операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии и

сравнить их с результатами медикаментозного лечения больных ИБС с высоким хирургическим риском.

2. Дать сравнительную характеристику хирургическим доступам, применяемым для шунтирования ПМЖА на «работающем сердце» с использованием левой внутренней грудной артерии.

3. Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики на этапах коронарного шунтирования ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии с применением стабилизаторов миокарда.

4. Обосновать возможность и целесообразность применения малоинвазивных технологий у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК.

5. Сравнить результаты операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии с результатами операции МКШ ПМЖА, выполненной с ИК доступом из срединной стер-нотомии.

6. Сравнить «качество» маммарокоронарного шунта и анастомоза с ПМЖА, выполненных на «работающем сердце» и в условиях ИК.

7. Оценить влияние на результаты операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции в условиях ИК.

8. Дать сравнительную оценку ближайшим и отдаленным результатам повторных операций по коронарному шунтированию, выполненных с применением малоинвазивных технологий, и повторных операций, выполненных с ИК из стернотомии.

Научная новизна

Показаны преимущества по выживаемости и свободе от осложнений у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой артерии и многососудистым поражением коронарных артерий, после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» по сравнению с медикаментозным лечением.

Впервые обосновано применение операции маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «рабо-

тающем сердце» из левосторонней торакотомии у больных высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных артерий. Доказано, что при изолированном маммарокоронар-ном шунтировании передней межжелудочковой артерии улучшение перфузии миокарда происходит не только в зоне шунтированной артерии, но и также в зонах смежного коронарного кровообращения. Разработаны показания к изолированному маммарокоронар-ному шунтированию передней межжелудочковой артерии у больных с высоким хирургическим риском и многососудистым поражением коронарных артерий, основанные на методах оценки перфузии миокарда.

Показаны преимущества выполнения операции маммароко-ронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии из левосторонней торакотомии на «работающем сердце» по сравнению с операциями, выполненными с искусственным кровообращением.

Доказано отсутствие влияния на результаты коронарного шунтирования на «работающем сердце» сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск выполнения операции с искусственным кровообращением.

Доказано отсутствие качественных различий маммарокоронар-ного шунта и анастомоза с передней межжелудочковой артерией, выполненных на «работающем сердце» и с искусственным кровообращением.

Разработан и внедрен в практику «оконный доступ» для выполнения операции маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце».

Показаны возможности малоинвазивной технологии в хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском и многососудистыми поражениями коронарных артерий. Предложены «сочетанный» и «комбинированный» методы лечения этой категории больных.

Показаны преимущества выполнения повторных реваскуляри-зующих операций с использованием малоинвазивных технологий по сравнению с повторными операциями, выполненными в условиях искусственного кровообращения из срединной стернотомии.

Практическая значимость

Разработанные на основании исследования показания к операции, особенности диагностики и выполнения коронарного шун-6

тирования на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии в полном объеме внедрены в широкую клиническую практику кар-диохирургического и кардиологического отделения ГУЗ «Иркутская Областная клиническая больница». Операции коронарного шунтирования на «работающем сердце» внедрены и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии Республиканской больницы г. Улан-Удэ Республики Бурятия. По материалам работы получен патент на изобретение.

Достоверность выводов и рекомендаций

Исследование выполнено в клинике Научного Центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного Центра Сибирского отделения РАМН. Большое число клинических наблюдений, длительные сроки оценки результатов лечения, использование современного оборудования, проведение научного анализа с применением современных методов непараметрической статистики, включая анализ выживаемости, являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала

(объекта исследования) и научных методов исследования

В основе диссертационной работы лежит обобщенный материал исследования 324 больных ИБС с высоким хирургическим риском. Из 324 больных, включенных в исследование, 42 пациента получали только медикаментозное лечение, а у 282 больных выполнена операция — шунтирование коронарных артерий. Из них 39 больных оперированы в условиях ИК, а 243 больных — на «работающем сердце». В основную группу включены 200 больных ИБС с высоким хирургическим риском, которым на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии выполнено МКШ ПМЖА.

Электронная база данных составлена в формате Microsoft Excel 97. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Полученные данные представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями (25-й и 75-й процентили). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках при ненормальном распределении проводили по критерию Манна-Уитни (U), для связанных выборок — по критерию Вилкоксона (W), а для трех независимых групп — методом Краскела-Уоллиса. Корреляционный анализ дан-

ных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Анализ вероятности наступления изучаемого исхода в определенный период времени (выживания) проведен методом Каплана-Мейера. Сравнение кривых выживаемости проводили с применением критерия Гехана-Вилкоксона. Величина уровня значимости принималась равной 0,01.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат. Термодилюционные катетеры Swan-Ganz (Baxter Healthcare, Irvine, CA), сердечный ретрактор «USSC» и вакуумный стабилизатор «Medtronic Octopus» (Minneapolis, MN). Электрокардиограф «Bioset 8000C» фирмы «Messegerate Zwenitz» (Германия), ангиографический комплекс «Ангиостар плюс» фирмы (Siemens, Германия), ротационная гамма-камера MULTISPECT-II (Siemens, Германия) с компьютерной системой обработки данных ICON 6.0.

Личный вклад автора в получении новых научных

результатов данного исследования

Автор лично разработал принципы клинического ведения больных ИБС высокого риска. Первым в кардиохирургическом отделении ГУЗ ИОКБ 24 сентября 1997 года выполнил МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии у больного ИБС с высоким хирургическим риском. Им выполнены все хирургические вмешательства у больных ИБС на «работающем сердце» (более 1000 операций) и в условиях ИК, составляющие операционную базу кардиохирургического отделения ГУЗ ИОКБ и включенные в данное исследование. На основании данных ОЭКТ автором предложены показания к выполнению изолированного МКШ МКШ на «работающем сердце» у больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Предложены малоинвазивные методы реваскуляризации миокарда у больных высокого риска с многососудистым поражением коронарных артерий и при повторных операциях коронарного шунтирования. Проанализированы отдаленные результаты МКШ на «работающем сердце» у больных ИБС высокого риска в сравнении с медикаментозным лечением. Автор написал и опубликовал 7 печатных работ в журналах, рекомендо-

ванных в Перечне ВАК, и одну монографию, в которых отражены полученные новые научные результаты применения малоинвазив-ной технологии в хирургическом лечении больных ИБС высокого риска.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах различного уровня, включая Всероссийские съезды сердечно-сосудистых хирургов, Первый Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока, на международных Японо-Российских симпозиумах, на регионарных научно-практических конференциях, и опубликованы в центральной научно-медицинской и зарубежной литературе. По теме диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 8 — в центральной печати. Получен патент на изобретение. Издана монография «Коронарное шунтирование на работающем сердце из минидоступов (MIDCAB) в лечении больных ИБС» (ISBN 5-98277-041-8).

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 249 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы насчитывает 325 источников (из них 33 отечественных). Работа содержит 30 таблиц и 67 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. МКШ ПМЖА на «работающем сердце» у больных ИБС с высоким хирургическим риском дает удовлетворительные ближайшие результаты и преимущества по выживаемости и свободе от осложнений в отдаленном периоде по сравнению с медикаментозным лечением.

2. Изолированное МКШ ПМЖА на «работающем сердце» у больных ИБС с высоким хирургическим риском и многососудистым поражением коронарных артерий по сравнению с медикаментозным лечением имеет в отдаленном периоде преимущества по выживаемости и свободе от осложнений за счет улучшения после операции перфузии миокарда не только в зоне шунтиро-

ванной артерии, но и также в зонах смежного коронарного кровообращения.

3. У больных ИБС высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных артерий использование мало-инвазивных технологий позволяет выполнить адекватную реваску-ляризацию миокарда с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами.

4. МКШ ПМЖА на «работающем сердце» по сравнению с МКШ ПМЖА, выполненным с ИК, имеет преимущества в ближайшем послеоперационном периоде и не отличается по отдаленным результатам, что обусловлено снижением операционной травмы и сравнимым по качеству маммарокоронарным анастомозом.

5. Сопутствующие заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК, не влияют на результаты МКШ ПМЖА, выполненного на «работающем сердце».

6. Повторные коронарные шунтирования с применением ма-лоинвазивных технологий у больных ИБС с высоким хирургическим риском имеют преимущества в ближайшем послеоперационном периоде по сравнению с повторными операциями, выполненными в условиях ИК.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Целью проведенного исследования являлось разработать показания и оценить клиническую эффективность малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском.

В исследовании приняли участие 324 больных ИБС, находившихся на обследовании и лечении в госпитальной хирургической клинике Научного Центра реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН на базе кардиохирургического отделения ГУЗ ИОКБ с октября 1997 года по январь 2006 года.

Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения больных составила 53,8 месяца (от 36 до 71 месяца).

Из 324 больных, включенных в исследование, 42 пациента получали только медикаментозное лечение, а у 282 выполнена операция — шунтирование коронарных артерий. Из них 39 оперированы

в условиях ИК, а 243 больных — на «работающем сердце». Все оперативные вмешательства выполнены одним и тем же хирургом.

В основную группу включены 200 больных, которым на «работающем сердце» выполнено МКШ ПМЖА.

Критерием включения в исследование служило следующее:

1. Наличие у больного, мужчины или женщины в возрасте от 30 до 70 лет, ИБС со стабильной или нестабильной формой стенокардии, III или IV ФК;

2. Наличие по данным коронарографии стеноза > 70 % одной или более коронарных артерий, одна из которых — ПМЖА.

Критерием исключения служило:

1. Отсутствие у больного ИБС сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК.

2. Возможность у больных ИБС с многососудистыми и множественными поражениями коронарных артерий выполнить полную реваскуляризацию миокарда.

3. Изолированное поражение ПМЖА типа «А» или «В» (по классификации TIMI).

Таким образом, в основную группу были включены больные ИБС с высоким хирургическим риском, то есть тяжелые и проблемные для выбора метода лечения больные:

1. Больные ИБС, вмешательства у которых представляли повышенный риск для операции с ИК и эндоваскулярного вмешательства.

2. Больные ИБС с многососудистым поражением, у которых в силу диффузного поражения коронарных артерий возможность выполнения операции вызывала сомнения.

На первом этапе исследования анализировались результаты МКШ ПМЖА, выполненного на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии. МКШ ПМЖА на «работающем сердце» выполнено у 200 больных. Все больные с клиникой стенокардии III и IV ФК имели сопутствующие заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК, изолированное поражение (25,5 %) ПМЖА (тип «С») или многососудистое диффузное поражение коронарных артерий (74,5 %).

У большинства больных шунтирование коронарных артерий выполнено из передней торакотомии (89 %). У 12 больных (6 %) операция выполнена из парастернального доступа слева и у 10 (5 %) — «оконным» доступом слева.

С целью поиска оптимального доступа для выполнения МКШ ПМЖА на «работающем сердце» проведена сравнительная характеристика передней торакотомии, парастернального и «оконного» доступов.

Сравнительный анализ показал, что каждый из доступов имеет преимущества и недостатки и не является оптимальным во всех отношениях, но может с успехом применяться при выполнении МКШ ПМЖА на «работающем сердце». Все рассмотренные доступы позволяли выделить левую внутреннюю грудную артерию in situ. При этом доступность проксимальных отделов артерии была выше при торакотомии и «оконном» доступе, а максимальная доступность дистальных отделов отмечалась при парастернальном доступе.

Рассмотренные в исследовании доступы в равной степени обеспечивали возможность выполнения шунтирования ПМЖА. По основным параметрам операционной раны по А.Ю. Сазон-Ярошеви-чу доступы не имели статистически значимых различий. Единственное статистически значимое различие имел показатель «зона доступности». Наибольшую «зону доступности» обеспечивал «оконный» доступ.

По частоте выраженного болевого синдрома (р = 0,39), количеству осложнений (р = 0,7) в раннем послеоперационном периоде и частоте развития постторакотомного болевого синдрома (р = 0,43) больные, оперированные из передней торакотомии, парастернального или «оконного» доступа, не имели статистически значимых различий.

Для локального ограничения амплитуды движения сердечной стенки у всех больных применялись стабилизаторы сердечной стенки. Мы не наблюдали особых преимуществ при использовании компрессионных или вакуумных стабилизаторов. Единственное, что мы отметили при использовании данных стабилизаторов, это лучшее моделирование в условиях ограниченного доступа меньшего по размерам стабилизатора «USSC» по сравнению со стабилизаторами «Medtronic Octopus 2» или «Medtronic Octopus 3» (Minneapolis, MN).

У всех больных окклюзия ПМЖА выполнялась после предварительного 5—10-минутного пережатия. Время окклюзии ПМЖА на момент выполнения анастомоза составило (медиана и интерквар-тильный размах) 10,7 минуты (от 9 до 10 минут). У 3 больных (1,5 %) возникла необходимость в повторном выполнении анастомоза, по-

этому время пережатия ПМЖА составило от 23 до 25 минут. Несмотря на длительное пережатие артерии, осложнений во время и после операции не наблюдалось.

Для временной окклюзии ПМЖА использовались два способа. При выполнении первых операций (49 %) применялся стягивающий шов нитью «Рго1епе» 3/0 или 4/0, проведенный под сосудом и затем п-образно через фрагмент резиновой трубки диаметром 1 мм и длиной 1 см. В дальнейшем (51 %) использовалась силастиковая петля «ЕШПоор» (фирма ЕШюоп).

От применения зажимов типа «бульдог» мы отказались на основании данных экспериментальной работы, в которой оценивалась степень повреждения артериальной стенки при использовании зажима «бульдог», силастиковой петли «ЕШПоор» (фирма ЕЙисоп) и стягивающего шва нитью «Рго1епе» 3/0 (фирма Ейисоп). Повреждения сосудистой стенки, статистически значимо отличающиеся от контроля, выявлены при всех способах пережатия артерии (ри = 0,01). При этом наибольшие повреждения сосудистой стенки наблюдались при использовании зажима «бульдог». Изменения сосудистой стенки при применении силастиковой петли и стягивающего шва не имели статистически значимых различий.

Изучение изменений показателей центральной гемодинамики при временном пережатии ПМЖА и установке стабилизатора сердечной стенки показали статистически значимое повышение давления в правом и левом предсердии, снижение ударного объема и систолического артериального давления при повышении частоты сердечных сокращений, а также статистически незначимое снижении минутного объема кровообращения. Минутный объем сохранялся на исходном уровне за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Увеличение частоты сердечных сокращений во время основного этапа операции можно расценивать как неблагоприятный фактор, затрудняющий выполнение анастомоза. Как показал наш опыт операций на «работающем сердце», этот фактор при использовании стабилизаторов сердечной стенки не имел принципиального значения. Поэтому мы не стремились к уменьшению частоты сердечных сокращений в ущерб снижения минутного объема кровообращения.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 11% больных (22/200). Послеоперационная летальность составила 0,5 % (1/200), умер один больной. После выписки из стационара, на 28 сутки с момента операции, умер второй больной. Таким

образом, 30 дневная летальность составила 1 % (2 больных из 200 оперированных).

Отдаленные результаты хирургического лечения изучались в сравнении с результатами медикаментозного лечения 42 больных, составляющих группу сравнения. Больные обеих групп были включены в исследование по одним и тем же критериям отбора, всем предложена операция, но больные группы сравнения предпочли медикаментозное лечение. Больные обеих групп не отличались по основным клиническим признакам. Особый интерес больные представляли из-за наличия у большинства из них (74,4 %) многососудистого диффузного поражения коронарных артерий.

Сравнительные результаты показали преимущества хирургического метода лечения по сравнению с медикаментозным лечением. Несмотря на то, что хирургическое лечение предполагало выполнение только шунтирования ПМЖА, выживаемость больных в отдаленном периоде после операции статистически была значимо лучше, чем у больных при медикаментозном лечении (95,5 % и 73,81 % соответственно, р < 0,001). При этом больные обеих групп не отличались по длительности наблюдения в отдаленном периоде. Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения за оперированными больными составила 51 месяц (от 36 до 70 месяцев), а для группы сравнения — 71 месяц (от 61,1 до 82,7 месяцев), ри = 0,02.

На выживаемость оперированных больных не влияли наличие у них перед операцией нестабильной стенокардии г8 = 0,09 (р = 0,19), постинфарктного кардиосклероза г8= 0,05 (р = 0,44), мерцательной аритмии г5= 0,04 (р = 0,6) или поражение ствола левой коронарной артерии г5= 0,16 (р = 0,02).

Больные после хирургического и медикаментозного лечения сравнивались по количеству осложнений и срокам их наступления (наступление первичной конечной точки). Первичной конечной точкой считали возникновение первого сердечно-сосудистого события и смерть от других причин, не связанных с сердечно-сосудистыми. Под сердечно-сосудистым событием понимали смерть от ИБС и (или) выполнение повторного хирургического вмешательства на коронарных артериях в связи с возвратом стенокардии.

Свобода от осложнений у больных после хирургического лечения статистически была значимо выше, чем у больных при медикаментозном лечении (90,95 % и 50 % соответственно, р < 0,001). Больные после операции имели меньшее количество как фаталь-

ных (смерть от ИБС и других причин), так и не фатальных осложнений (повторные вмешательства на коронарных артериях), по сравнению с больными, получающими только медикаментозное лечение (р < 0,001). При этом причины смерти больных в отдаленном периоде не зависели от выбранного метода лечения (ри = 0,76).

Отдаленные результаты хирургического и медикаментозного методов лечения сравнивались также в группе больных с многососудистым поражением коронарных артерий. Сравнительный анализ показал, что после операции больные с многососудистым поражением коронарных артерий, несмотря на шунтирование только одной ПМЖА, имели лучшие показатели по выживаемости и свободе от осложнений по сравнению с больными, получающими только медикаментозное лечение (р < 0,001). Выживаемость при хирургическом лечении составила 94,6 %, а при медикаментозном лечении — 64,5 %. Свобода от осложнений после операции составила 83,9 %, а у больных, получающих только медикаментозное лечение - 41,9%.

В исследовании была предпринята попытка объяснить лучшие показатели по отдаленной выживаемости и свободе от осложнений у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий после МКШ ПМЖА по сравнению с группой больных с медикаментозным лечением. На основании данных эмиссионной компьютерной томографии проведено исследование изменений перфузии миокарда в течение года у оперированных больных в сравнении с больными, получающими только медикаментозное лечение.

Исследования показали, что улучшение состояния больных с многососудистым поражением коронарных артерий при шунтировании только ПМЖА объясняется улучшением после операции перфузии миокарда не только в зоне выполненной реваскуляриза-ции, но и также в зонах нешунтированных артерий. При этом определяющим являлось наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА, так и в зонах кровоснабжения правой и огибающей артерий. Улучшение перфузии в зонах нешунтированных артерий происходило за счет коллатерального кровотока. Улучшение перфузии миокарда проявлялось клиническим улучшением состояния оперированных больных (снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке).

Исходя из этого, сделан вывод о возможности у больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных арте-

рий выполнения изолированного МКШ ПМЖА. Операция показана у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий при невозможности выполнить шунтирование других артерий, кроме ПМЖА, из-за их диффузного поражения. При решении вопроса о целесообразности выполнения операции определяющим должны являться данные ОЭКТ, подтверждающие наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА, так и в зонах кровоснабжения правой и огибающей артерии.

Данное исследование явилось предметом изобретения («Способ определения показания к хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей патологией». Патент РФ № 2286091 от 10 декабря 2003 года).

Проведенное исследование позволило обосновать тактику лечения у тяжелой категории больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий, и доказать преимущества изолированного МКШ ПМЖА по сравнению с медикаментозным лечением.

Данная тактика, безусловно, неприемлема у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий, где отсутствует диффузное поражение коронарных артерий и соответственно имеется возможность для их шунтирования.

Одна из гипотез, которая проверялась при нашем исследовании, состояла в том, что у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий можно выполнить адекватную ре-васкуляризацию миокарда с использованием малоинвазивных технологий, исключающих ИК и доступ через срединную стерното-мию.

В данном разделе работы рассматривалась группа из 29 больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий и наличием сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск выполнения операции с ИК. Больные не входили в основную группу больных и имели ряд отличий, главным из которых являлось отсутствие диффузного поражения коронарных артерий. В связи с этим, вмешательства у больных были выполнены на всех пораженных коронарных артериях.

У 29 больных было выполнено 46 хирургических вмешательств. Из них операций на «работающем сердце» выполнено 33 (33/46 или 71,7 %) и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях - 13 (13/46 или 28,3 %).

Из 33 операций 29 хирургических вмешательств выполнены на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии и 4 — на «работающем сердце» из правосторонней торакотомии или суб-ксифоидального доступа. Шунтирование двух артерий, одна из которых ПМЖА, выполнено секвенциально или с помощью «композитного шунта». У 13 больных (13/29 или 44,8 %) применен «гибридный» метод лечения, при котором операция дополнялась эндо-васкулярным вмешательством: у 7 больных выполнено прямое стентирование правой коронарной артерии, а у 6 — огибающей артерии. Всего хирургическому вмешательству подвергнуто 60 коронарных артерий.

В работе проведена оценка техники выполнения на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии аутовенозного секвенциального коронарного шунтирования, шунтирования коронарных артерий с помощью «композитного шунта» и из субксифои-дального доступа шунтирование правой коронарной артерии с помощью ПЖСА.

Исследования показали, что доступом из левосторонней торакотомии на «работающем сердце» можно выполнить шунтирование ПМЖА и ее ветвей, а также ветвей огибающей артерии. При этом в качестве шунта можно использовать левую внутреннюю грудную артерию, а при повторных операциях — аутовену или лучевую артерию.

При поражении ПМЖА и диагональных артерий предпочтительно множественное секвенциальное шунтирование. ПМЖА и ветви огибающей артерии лучше шунтировать «композитным шунтом», сформированным из левой внутренней грудной и лучевой артерии или отдельными аутовенозными шунтами.

При поражении левой и правой коронарной артерии можно применить «гибридный» метод лечения — шунтирование ПМЖА, а при необходимости — ее ветвей и ветвей огибающей артерии, на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии, и вторым этапом эндоваскулярное вмешательства на правой или огибающей артерии. Выполнение эндоваскулярного вмешательства вторым этапом позволяет оценить результаты коронарного шунтирования, снизить риск выполнения вмешательства за счет восстановленного на операции кровотока в ПМЖА и назначить без перерыва адекватные дозы антикоагулянтов.

При невозможности или безуспешной попытке эндоваскулярного вмешательства на пораженной правой коронарной артерии

можно применить «сочетанный» метод» лечения — поэтапно выполнить на «работающем сердце» шунтирование левой коронарной артерии, а затем шунтирования правой коронарной артерии из правосторонней торакотомии или субксифоидального доступа с использованием правой внутренней грудной или ПЖСА.

При многососудистом поражении коронарных артерий возможно применение всех изложенных методов или различных их сочетаний («комбинированный» метод лечения). «Комбинированный» метод позволяет достичь адекватной реваскуляризации миокарда, исключая применение ИК и срединной стернотомии, и оставляет возможность для их использования при повторных вмешательствах.

Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде при «комбинированном» методе лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий не отличалось от количества осложнений при изолированном МКШ ПМЖА (15,2 % и 12 % соответственно, ри = 0,66).

При медиане (интерквартильный размах) длительности наблюдения 28 месяцев (от 23 месяцев до 37) все больные живы. Свобода от осложнений за данный период наблюдения составила 89,7%.

Одной из задач исследования являлось сравнение результатов операции МКШ ПМЖА на «работающем сердце» с результатами аналогичной операции, выполненной в условиях ИК. Это позволяло выяснить преимущества и недостатки операции на «работающем сердце». С этой целью результаты операции больных основной группы с изолированным поражением ПМЖА сравнили с результатами операции 23 больных с изолированным поражением ПМЖА, оперированных в условиях ИК доступом через срединную стерното-мию. Длительность наблюдения больных обеих групп не имела статистически значимых различий. Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения для больных, оперированных на «работающем сердце», составила 50 месяцев (32 месяцев до 71 месяца), а для больных, оперированных с ИК — 45 месяцев (от 29 месяцев до 65 месяцев) (ри = 0,47).

Сравнительный анализ показал, что больные, оперированные на «работающем сердце», имели после операции меньше осложнений, меньший объем кровопотери, меньше времени нуждались в продолжительности ИВЛ, меньше времени находились в ПИТиР и в стационаре после операции, по сравнению с больными, опериро-

ванными с ИК (для всех ри < 0,001). На выполнение операции на «работающем сердце» потребовалось меньше времени, чем операции в условиях ИК (ри < 0,001).

По остальным показателям МКШ ПМЖА на «работающем сердце» и с ИК не имело статистически значимых различий: сравнимые результаты отличались по послеоперационной летальности (ри = 0,14), летальности в отдаленном периоде (ри = 0,18) и свободе от осложнений (р = 0,84). Летальность в отдаленном послеоперационном периоде при выполнении операции на «работающем сердце» и с ИК составила соответственно 1,9 % и 4,3 %, (ри = 0,18), а свобода от осложнений — соответственно 92,2 % (4/51) и 86,9 % (р = 0,84).

Исходя из этого, мы предположили, что сопоставимые отдаленные результаты операции на «работающем сердце» и с ИК обеспечиваются сравнимым по состоянию маммарокоронарным шунтом и анастомозом. Для подтверждения этой гипотезы проведено исследование, позволяющее оценить состояние маммарокоронарного шунта и анастомоза с ПМЖА в зависимости от условий их выполнения — на «работающем сердце» или с ИК.

Состоятельность шунта и качество анастомоза по данным повторной коронарографии и шунтографии оценивалось у 97 из 200 больных основной группы (48,5 %) и 57 больных, оперированных с ИК из срединой стернотомии.

Функция шунта оценивалась по изменению кровотока от 0 до 3 при помощи шкалы, предложенной в исследовании «Т1М1». С оценкой от 1 до 3 шунт считался функционирующим. Анастомоз с ПМЖА оценивался по степени стеноза. Удовлетворительным считался анастомоз со стенозом менее 50 %.

Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения для больных обеих групп не имела статически значимых различий (ри = 0,21) и для больных, оперированных на «работающем сердце», составляла 21 месяц (от 1 до 38 месяцев), а для оперированных с ИК — 24 месяца (от 12 до 35 месяцев).

Анализ вероятности наступления изучаемого исхода (в первом случае — окклюзия шунта, а втором — стеноз анастомоза более 50 % или его окклюзия) в определенный период времени (выживание) показал отсутствие статистически достоверной разницы между маммарокоронарным шунтом и анастомозом, выполненными на «работающем сердце» и с ИК.

Функционирующий маммарокоронарный шунт имели 94,7% больных, оперированных с ИК, и 93,8 % больных, оперированных на

«работающем сердце» (р = 0,44), а маммарокоронарный анастомоз со стенозом менее 50% — соответственно 89,5 % и 87,9 % больных (р =0,69).

Одним из критериев исключения больных из исследования служило отсутствие у них сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК. К таким заболеваниям, по общепринятому мнению, относятся инсули-нозависимый сахарный диабет, гипертоническая болезнь 2 и 3 стадии, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью (форсированный выдох за 1 секунду не превышал 10 % от расчетного), цереброваскулярные поражения без или с перенесенным инсультом и хроническая почечная недостаточность с повышением цифр креатинина в крови более 0,2 ммоль/л.

Вопрос влияния перечисленных заболеваний на результаты МКШ ПМЖА на «работающем сердце» представлял особый интерес.

Все больные основной группы имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с И К. Проведенный анализ полученных данных показал, что количество послеоперационных осложнений не зависело от наличия у больных ИБС сопутствующих заболеваний. Между количеством осложнений и наличием у больных гипертонической болезни (г5 = 0,15; р = 0,03), цереброваскулярной болезни (г5 = —0,17; р = 0,02), сахарного диабета (г3 = —0,04; р = 0,59), хронической обструктивной болезни легких (г8 = 0,1б; р = 0,03), и хронической почечной недостаточности (г5 = —0,06; р = 0,36) отсутствовала статистически значимая корреляция.

Корреляционный анализ также показал отсутствие у больных ИБС, оперированных на «работающем сердце», статистически значимой корреляции между наличием сахарного диабета и госпитальной летальностью (г8 = 0,098; р = 0, 16).

Выживаемость и свободу от осложнений в отдаленном послеоперационном периоде анализировали у 199 больных. Из них 67 больных на момент выполнения операции имели инсулинозависи-мый сахарный диабет. Данную группу больных сравнили с остальными больными основной группы, не имеющими в анамнезе и по данным обследования сахарного диабета.

Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения больных после операции составила 51 месяц (от 36 до 70 месяцев).

Отдаленная выживаемость в группах не имела статистически значимых различий (р = 0,65). В группе боьных с сахарным диабетом она составила 95,6 %, а без сахарного диабета — 95,5 %.

Риск развития осложнений у больных обеих групп также не имел статистически значимых различий (р = 0,88). В группе больных ИБС без сахарного диабета свобода от осложнений составила 90,8 %, а в группе больных ИБС с сахарным диабетом — 91,2 %. Аналогичные данные были получены при сравнении между собой больных ИБС с сахарным диабетом и без сахарного диабета в группах с многососудистым поражением коронарных артерий и изолированным поражением ПМЖА.

Повторные операции у больных ИБС чаще выполняются из срединой стернотомии с ИК. При повторной стернотомии высока вероятность повреждения маммарокоронарного шунта в ПМЖА [ОПНпоу А., 1999], существует вероятность атеросклеротической эм-болизации из венозных шунтов [Жбанов И.В., 1999; Агоигу М., 2001], затруднения вызывает канюляция крупных сосудов, возрастает вероятность мозговых осложнений из-за повторной канюляции и пережатия аорты, определенные трудности возникают при формировании проксимальных анастомозов. При наличии у больных ИБС сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК, возрастает количество осложнений в послеоперационном периоде.

Некоторые из этих затруднений можно избежать при выполнении операции с использованием малоинвазивных технологий. Мы проанализировали результаты 18 повторных вмешательств у больных ИБС высокого хирургического риска, выполненных с использованием малоинвазивной технологии. Все больные имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК, и ранее, в сроки от 4 месяцев до 8 лет перенесли АКШ с ИК. Медиана (интерквартильный размах) длительности между первой и повторной операциями составила 3 года (от 3 до 5 лет).

Всего выполнено 22 вмешательства на коронарных артериях у 18 больных: 21 коронарное шунтирование на «работающем сердце» и 1 — стентирование коронарных артерий.

На первом этапе исследования группу больных, повторно оперированных на «работающем сердце», по результатам лечения сравнили с больными основной группы, оперированными также на «работающем сердце», но первично. На втором этапе исследования

провели сравнение результатов лечения группы больных, оперированных повторно на «работающем сердце» из левосторонней тора-котомии, и группы, состоящей из 16 больных, оперированных повторно доступом из срединной стернотомии с ИК.

Полученные при исследовании результаты показали, что повторное шунтирование левой коронарной артерии можно выполнить из левосторонней торакотомии на «работающем сердце». Технически повторное шунтирование мало отличалось от первичной операции, выполненной из левосторонней торакотомии на «работающем сердце», требовало одинакового количества времени на выполнение маммарокоронарного анастомоза (Ри = 0,017) и не сопровождалось большей кровопотерей (ри = 0,61). Количество осложнений при повторной операции не превышало количества осложнений, возникающих при первичной операции (ри = 0,26). Несмотря на это, после повторной операции больные нуждались в более длительных сроках проведения ИВЛ, лечения в ПИТиР и стационаре (ри<0,001). При повторной операции из левосторонней торакотомии на «работающем сердце» можно выполнить МКШ, а при необходимости — аутовенозное шунтирование или шунтирование коронарных артерий с помощью лучевой артерии.

Использование композитного шунта или метода секвенциального шунтирования позволило решунтировать не только ПМЖА и ее диагональные ветви, а также ветви огибающей артерии.

Левосторонняя торакотомия позволила избежать дополнительных затруднений при доступе к сердцу у больных, ранее перенесших АКШ через срединную стернотомию. Отсутствие необходимости в выделении из спаек сердца и восходящей аорты значительно облегчало выполнение операции и снижало операционную травму. У 3 больных, оперированных с ИК из стернотомии, возникли осложнения, не отмеченные нами при выполнении операции на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии: у двух больных во время рестернотомии возникло кровотечение из миокарда правого желудочка, и у одного больного при разделении спаек произошло повреждение функционирующего маммарокоронарного шунта.

По сравнению с повторной операцией, выполненной с ИК, операция из левосторонней торакотомии на «работающем сердце» сопровождалась меньшей кровопотерей в раннем послеоперационном периоде и необходимостью в гемотрансфузии (ри < 0,001), а

оперированные больные меньше времени нуждались в ИВЛ, лечении в ПИТиР и стационаре (ри < 0,001). Кроме этого, больные, оперированные на «работающем сердце», имели меньше осложнений в раннем послеоперационном периоде (ри < 0,001). У больных, оперированных с ИК, чаще развивался синдром низкого сердечного выброса и возникала необходимость в продолженной ИВЛ (Ри< 0,001).

Подводя итоги 8-летнего исследования, основанного на результатах лечения более 200 больных ИБС высокого хирургического риска, необходимо подчеркнуть, что они неотрывно связаны с практической деятельностью. Основной целью исследования являлась разработка показаний к использованию малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском.

В результате проведенного исследования, в клиническую практику внедрены оригинальный «оконный доступ» и основанные на методах оценки перфузии миокарда показания к изолированному МКШ ПМЖА у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий. В клинической практике с успехом применяются методы «сочетанной» и «комбинированной» тактики у больных с многососудистым поражением коронарных артерий и повторные реваскуляризации миокарда на «работающем сердце».

ВЫВОДЫ

1. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» из левосторонней торако-томии у больных ИБС, относящихся к группе высокого хирургического риска, дает удовлетворительные результаты в раннем послеоперационном периоде: госпитальная летальность не превышает 0,5 %, а количество осложнений составляет 11 %.

2. Использование малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с тяжелыми сопутствующими заболеваниями позволяет повысить отдаленную 8-летнюю выживаемость до 95,5 % с отсутствием фатальных (смерть от ИБС и других причин) и не фатальных осложнений (повторные вмешательства на коронарных артериях) в течение 8 лет у 91 % больных, по сравнению с 73,8 % выживаемостью с отсутствием осложнений у 50 % больных при медикаментозном лечении.

3. Сравнительный анализ показал, что левосторонняя тора-котомия, парастернальный и «оконный» доступы в равной степени обеспечивают адекватное операционное поле для выполнения маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерий на «работающем сердце», имеют незначительные преимущества и недостатки при выделении различных отделов левой внутренней грудной артерии и не имеют различий по количеству осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. При выполнении маммарокоронарного анастомоза с передней межжелудочковой артерией на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии минутный объем кровообращения поддерживается за счет увеличения частоты сердечных сокращений. При использовании стабилизатора сердечной стенки повышение частоты сердечных сокращений не является фактором, затрудняющим выполнение анастомоза на «работающем сердце».

5. При использовании для временного пережатия артерии зажима «бульдог», силастиковой петли «ЕШПоор» или стягивающего шва с прокладками всегда происходит повреждение артериальной сосудистой стенки. Повреждение сосудистой стенки характеризуется умеренным отеком и сужением сосудистой стенки, кровоизлиянием в стенку артерии, отслойкой и очаговым разрывом эндотелия, дезориентацией и разрывом эластических волокон. Минимальные повреждения по сравнению с зажимом «бульдог» наблюдаются при использовании силастиковой петли «ЕШПоор» (фирма Ейисоп) или стягивающего шва с прокладками.

6. По данным изучения перфузии миокарда методом эмиссионной компьютерной томографии маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии у больных с многососудистым поражением коронарных артерий приводит к улучшению кровоснабжения не только области выполненной ревас-куляризации, но и за счет улучшения коллатерального кровотока зон смежного кровообращения. При этом определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой артерии, а так и в зонах смежного кровообращения.

7. Малоинвазивное коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий и сопутствующими за-

болеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК, имеет преимущества по сравнению с медикаментозным лечением по отдаленной 8-летней выживаемости (94,6 % и 64,5 % соответственно) и свободе от осложнений (83,9 % и 41,9 % соответственно).

8. Использование малоинвазивных технологий в коронарной хирургии, таких, как реваскуляризация миокарда из левосторонней торакотомии с использованием секвенциального или композитного шунтирования, сочетание МКШ ПМЖА и эндоваскулярных вмешательств («гибридный метод»), раздельное выполнение шунтирующих операций из минидоступов («сочетанный» метод) или комбинация этих методов («комбинированный» метод), позволяют проводить адекватную и малотравматичную ревакуляризацию миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий.

9. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии имеет преимущества по сравнению с маммарокоронарным шунтированием передней межжелудочковой артерии, выполненным с ИК из стернотомии по количеству осложнений, объему кро-вопотери, продолжительности ИВЛ и лечения в ПИТиР и стационаре. Послеоперационная летальность и отдаленные 7-летние результаты маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, выполненного из левосторонней торакотомии на «работающем сердце» сравнимы с результатами маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии, выполненного с искусственным кровообращением из срединной стернотомии.

10. По данным повторных ангиокардиографических исследований маммарокоронарный шунт в переднюю межжелудочковую артерию, выполненный на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии, по длительности функционирования сравним с маммарокоронарным шунтом в переднюю межжелудочковую артерию, выполненным в условиях искусственного кровообращения из стернотомии.

11. Количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при маммарокоронарном шунтировании передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии не зависит от наличия у больных ИБС забо-

леваний, представляющих повышенный риск выполнения операции с искусственным кровообращением.

12. Инсулинозависимый сахарный диабет не влияет на количество осложнений и послеоперационную летальность, а также отдаленную 8-летнюю выживаемость и свободу от осложнений больных ИБС после маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце».

13. У больных ИБС с высоким хирургическим риском повторные операции с использованием малоинвазивных технологий в сравнении с повторными операциями с искусственным кровообращением из срединной стернотомии имеют в послеоперационном периоде меньше осложнений, меньший объем кровопо-тери и необходимость в гемотрансфузии, меньшие сроки искусственной вентиляции легких, пребывания в ПИТиР и стационаре после операции. Повторные коронарные шунтирования на «работающем сердце» в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами позволяют с минимальной травмой выполнить адек-ватую реваскуляризацию миокарда у больных ИБС с высоким хирургическим риском.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» из левосторонней торако-томии показано при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии у больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск для выполнения операции с искусственным кровообращением, и у больных с поражением передней межжелудочковой артерии типа «С» или в случае неуспешного эндоваскулярного вмешательства.

2. Операция маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии показана у больных с высоким хирургическим риском и многососудистым диффузным поражением коронарных артерий при сохранившейся возможности шунтирования передней межжелудочковой артерии и наличия, по данным оценки перфузии миокарда методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, жизнеспособного миокарда прежде всего в зоне кровоснабжения передней межже-

лудочковой артерии, а также в зонах кровоснабжения правой и (или) огибающей артерии.

3. У больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий шунтирование передней межжелудочковой артерии и ее ветвей, а также ветвей огибающей артерии на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии можно выполнить как левой внутренней грудной артерией, так и в случае ее отсутствия (использование артерии во время первой операции) — аутовеной или лучевой артерией. При поражении передней межжелудочковой артерии и диагональных артерий предпочтительно множественное секвенциальное шунтирование. Переднюю межжелудочковую артерию и ветви огибающей артерии лучше шунтировать «композитным шунтом», сформированным из левой внутренней грудной и лучевой артерии или отдельными аутовенозными шунтами.

4. При поражении левой и правой коронарных артерий предпочтительно использовать «гибридный» метод лечения. Первым этапом необходимо выполнить шунтирование передней межжелудочковой артерии, а при необходимости — ее ветвей и ветвей огибающей артерии, на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии, а вторым этапом — эндоваскулярное вмешательство на правой и (или) огибающей артерии. Выполнение операции первым этапом позволяет отменить антикоагулянты и исключить риск кровотечения, а выполнение эндоваскулярного вмешательства вторым этапом — оценить результаты коронарного шунтирования, снизить риск выполнения вмешательства за счет восстановленного на операции кровотока в передней межжелудочковой артерии и назначить без перерыва необходимые дозы антикоагулянтов.

5. При невозможности или безуспешной попытке эндоваскулярного вмешательства на пораженной правой коронарной артерии можно выполнить шунтирование правой коронарной артерии на «работающем сердце» из правосторонней торакотомии или суб-ксифоидального доступа с использованием правой внутренней грудной или правой желудочно-сальниковой артерий после или одновременно с маммарокоронарным шунтированием передней межжелудочковой артерии.

6. У больных ИБС с высоким хирургическим риском повторное шунтирование коронарных артерий можно выполнить на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии с использова-

нием множественного секвенциального шунтирования или шунтирования «композитным шунтом», сочетанием шунтирования левой коронарной артерии на «работающем сердце» с эндоваскуляр-ным вмешательством на других артериях («гибридный» метод), поэтапным или одновременным шунтированием левой и правой коронарных артерий на «работающем сердце» из минидоступов («сочетанный» метод) или применением различных сочетаний перечисленных методов («комбинированный» метод).

7. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии на «работающем сердце» можно выполнить из передней левосторонней торакотомии, парастернального или «оконного» доступа.

8. Для временного пережатия передней межжелудочковой артерии необходимо использовать силастиковые петли «ЕШПоор» (фирма ЕНисоп) или п-образный стягивающий шов с прокладками.

9. При использовании стабилизатора сердечной стенки нет необходимости в медикаментозном снижении частоты сердечных сокращений, так как это не дает преимуществ при выполнении анастомоза с передней межжелудочковой артерией и ухудшает центральную гемодинамику за счет снижения минутного объема кровообращения.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Монография

1. Подкаменный В.А. Коронарное шунтирование на работающем сердце из минидоступов (MIDCAB) в лечении больных ИБС (монография) / В.А. Подкаменный. — Иркутск: РИО ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - 200 с. (ISBN 5-98277-041-8).

Статьи в научных журналах

2. Количественная оценка результатов маммарокоронарного шунтирования с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда / В.А. Подкаменный, Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН — Иркутск, 2001. - № 3 (17), Т. 2. - С. 45-46.

3. Оценка результатов прямого маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым диффузным поражением коронраных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением с помощью эмиссионной томографии с 99т Тс-технетрилом (сообщение 1) / В.А. Подкаменный, Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина и др. // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2001. — С. 23—28.

4. Результаты маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым, диффузным поражением коронарных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. — Иркутск, 2001. — № 3 (17), Т. 1. — С. 25-29.

5. Подкаменный В.А. Оптимизация доступа при малоинвазив-ной коронарной хирургии / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 5, Т. 1. - С. 88-92.

6. Результаты маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым поражением коронарных артерий по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, С.С. Мамыкина и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2002. - № 5, Т. 1. - С. 77-82.

7. Ближайшие и отдаленные результаты повторного коронарного шунтирования без искусственного кровообращения из лево-

сторонней торакотомии / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2005. - № 3 (41). - С. 76-77.

8. Влияние инсулинозависимого сахарного диабета на бли-жайщие результаты маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии из миниторакотомии без искусственного кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — Иркутск, 2005. - № 3 (41). - С. 79~79.

Изобретения

9. Мамыкина С.С. Способ определения показания к хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующей патологией / С.С. Мамыкина, Т.П. Сизых, В .А. Подкаменный, Т.М. Андаева: Патент РФ № 2286091 от 10.12.03. // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». 2006. № 30.

Тезисы докладов и сборники научных работ

10. ПодкаменныйВ.А. Организация операций прямой реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца / В.А. Подкаменный, B.C. Носков, Ю.В. Желтовский // Актуальные вопросы клинической медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции. — Иркутск, 1997. — С. 33.

11. Подкаменный В.А. Первый опыт миниинвазивной коронарной хирургии / В.А. Подкаменный, 3.3. Надирадзе, Ю.В. Желтовский // IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - М., 1998. - С. 170.

12. Результаты хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца с применением миниинвазивной техники / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе др. // VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - М., 1998. - С. 45.

13. Подкаменный В.А. Миниинвазивная хирургия ишемической болезни сердца / В.А. Подкаменный, 3.3. Надирадзе, Ю.В. Желтовский // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докладов научно-практической конференции. — Иркутск, 1999. — С. 131—133.

14. Миниинвазивная коронарная хирургия у больных с множественным поражением коронарных артерий и высоким рис-

ком выполнения операции с искусственным кровообращением / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. — Новосибирск, 1999. — С. 150.

15. Podkamennyi V. Minimally Invasive Arterial CABG on a Beating Heart / V. Podkamennyi, Y. Zheltovskyi, Z. Nadiradze // The VI international symposium of Japan-Russia Médical Exchange. — Hirosaki (Japan), 1999. - Suppl. - P. 1.

16. ПодкаменныйВ.А. Хирургическое лечение больных с многососудистым поражением коронарных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением /

B.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе // IV ежегодная научная сессия НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН: Тезисы докладов. - М., 2000. - С. 78.

17. ПодкаменныйВ.А. Велоэргометрическая проба в оценке результатов маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий / В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина, В.Ю. Кирилова // Уежегодная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Тез. докл. - М., 2001. - № 3. - С. 70.

18. Место миниинвазивной коронарной хирургии в лечении больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области: Материалы научно-практической конф. врачей хирургических специальностей. -Иркутск, 2001.-С. 56.

19. ПодкаменныйВ.А. Окончатая торакотомия как альтернативный вариант передней торакотомии при малоинвазивной коронарной хирургии ишемической болезни сердца / В.А. Подкаменный, А.Г. Макеев // У1ежегодная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Тезисы докладов. — М., 2001. — Т. 3, № 5. —

C. 91.

20. Однофотоная эмиссионная компьютерная томография с 99т Тс-технетрилом в оценке результатов маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий / В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина, Н.П. Кузнецов и др. //VII ежегодная научная сессия НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН: Тезисы докладов. — М., 2001. — № 3. — С. 70.

21. Отдаленные результаты маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце больных с диффузным многососудис-

тым поражением коронарных артерий / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3;3. Надирадзе и др. // VII Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов: Тезисы докладов. — М., 2001. — С. 61.

22. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99т Тс-технетрилом в оценке результатов маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце у больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением / Т.П. Сизых, В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина и др. // Актуальные проблемы клинической медицины: Тезисы докладов XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа. — Иркутск, 2001. -С. 66-68.

23. Отдаленные результаты эффективности маммарокоронарного шунтирования в зависимости от характера поражения миокарда / Т.П. Сизых, С.С. Мамыкина, В.А. Подкаменный и др. // Журнал Первая Краевая. — Красноярск, 2001. — № 12. — С. 18—22.

24. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass / V. Pod-kamenny, Y. Zheltovskiy, Z. Nadiradze et al. // The ninth international symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. — Kanazawa (Japan), 2001.-P. 45.

25. Изучение функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца по данным ОЭКТ после маммарокоронарного шунтирования / С.С. Мамыкина, В.А. Подкаменный, O.A. Зенченко и др. // VI ежегодная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Тез. докладов. — М., 2002. - Т. 3, № 5. — С. 226.

26. ПодкаменныйВ.А. Оптимизация доступа при малоинвазив-ной коронарной хирургии / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе // VIII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. — М., 2002. — Т. 3, №11. — С. 191.

27. МамыкинаС.С. Изучение функционального состояния миокарда у больных с ишемической болезнью сердца / С.С. Мамыкина, В.А. Подкаменный //VII ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Тезисы докладов. - М., 2003. - Т. 3, № 5. - С. 226.

28. ПодкаменныйВ.А. Исследование качества жизни больных с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий и высоким риском выполнения операции с искусственным кровообращением после маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце / В.А. Подкаменный, С.С. Мамыкина, Ю.В. Желтовский // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Тезисы докладов межрегионарной на-

учно-практической конференции молодых ученых Сибири. — Иркутск, 2003. - С. 126-127.

29. Миниинвазивные вмешательства при повторных операциях у больных с ишемической болезнью сердца / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. — М., 2003. — Т. 4, № 11.-С. 205.

30. Миниинвазивное шунтирование коронарных артерий, 5-летний опыт / В. Подкаменный, Ю. Желтовский, 3. Надирадзе и др. // X Российско-Японский международный медицинский симпозиум: Тезисы докладов. - Якутск, 2003. - С. 319.

31. Сочетанные эндоваскулярные и миниинвазивные вмешательства у больных с многососудистым поражением коронарных артерий / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, А.И. Квашин и др. / / IX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - М., 2003. - Т. 4, №11. - С. 209.

32. Коронарное шунтирование на работающем сердце /

B.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, В.Н. Медведев и др. // Вестник ассоциации хирургов Иркутской области. — Иркутск, 2004. —

C. 77-78.

33. Минимально инвазивная прямая реваскуляризация миокарда (MIDCAB) в лечении больных с ишемической болезнью сердца / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, Е.В. Пешков и др. // X Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 189.

34. Хирургическое лечение больных с ишемической болезнью сердца в Иркутской области / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, В.Н. Медведев и др. // Актуальные проблемы клинической медицины: Тезисы докладов XII научно-практической конференции к 25-летию Иркутского ГИУВа. — Иркутск, 2004. — С. 136—137.

35. Хирургическое лечение больных с ишемической болезнью сердца в Иркутской области / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, В.Н. Медведев и др. // Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сб. научных трудов, посвященных 80-летию Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко. — Улан-Удэ, 2004. — С. 88—90.

36. Minimally invasive surgical intervention at repeat operations in patients with ischemic heart disease / V. Podkamenny, Y. Zheltovskiy, E. Peschkov et al. // The eleventh international symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. — Niigata (Japan) — 2004. — P. 39.

37. Влияние сахарного диабета на ближайшие результаты мам-марокоронарного шунтирования передней межжелудочковой арте-

рии из миииторакотомии без искусственного кровообращения / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, 3.3. Надирадзе и др. // XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. -М.,2005. -С. 180.

38. Сравнительные результаты коронарного шунтирования на «работающем сердце» и с искусственным кровообращением / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, Е.В. Пешков и др. // XI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. -М.,2005.-С. 181.

39. Early and medium-term results after on-pump and off-pump coronary suigery / V.A. Podkamenny, Y.V. Zheltovskiy, Z.Z. Nadiradze et al. // XII international symposium of the Russian-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P. 227-228.

40. Влияние инсулинозависимого сахарного диабета на результаты маммарокоронарного шунтирования передней межжелудочковой артерии из миииторакотомии без искусственного кровообращения / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, С.Ф. Гордеенок и др. // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. — М., 2006. — С. 166.

41. 8-летний опыт коронарных шунтирований на работающем сердце / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, С.Ф. Гордеенок и др. // XII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов. - М., 2006. - С. 165.

42. Сравнительные результаты АКШ на работающем сердце и с искусственным кровообращением / В.А. Подкаменный, Ю.В. Желтовский, С.Ф. Гордеенок и др. // V научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина, и I съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа: Тезисы докладов. — Новосибирск, 2006. - С. 114.

Соискатель

Подкаменный В.А.

Подписано в печать 02.03.2007. Бумага офсетная. Формат 60х84'/]6

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 046-07._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность проблемы

Ишсмнческая болезнь сердца остается одной из основных причин шнпцикт и смертностч взрослого населения бешшнктм стран чира. Первичны заболеваемость ИБС » Российской Федерации в 2004 году состякиш482,5 на 100 тыс. населения |У(

По щпкм Госкомстат РФ. обмцм смертность в России в 2004 году составила 1596 на 100 тыс- нвееяемкя. При лтом смертность от ссрдсчно-сосудистых заболеваний составила 56,1% от этого поккютеля Среди смертности от сердечно-сосудистых заболеваний смертность от ИБС занимает 47.7% и в абсолютных цифрах составляет 426-8 на 100 тыс. населения- ">го составляет 26.7% всей смертности ■ России

В современном обществе ИБС существенно клняет на демографическую ситуацию, полому в развитых странах лечение больных с ИБС является приоритетным направлением медицины Для Росскн решение jro/i проблемы jnrt'C! особую социально-экономическую значимость, 'ito определяется высокой смертностью от- ИБС и недоступностью многих видов лечения ИБС большей части населения материалов 11 Всероссийского съема сердсчио-сосу дне tux хирургов, состоявшегося в «№165» 2005 годи (.Современные методы реваскулярнзяцкн и восстановления функций поврежденного мнокврда. зидоваскуляриыс и хирургические, позволяют существенно расширить возможности медицинской иомоши и повысить се эффективность, что доказана всем опытом развиты* стран Европы и США. К сожалению, в России лги методы остаются недоступными для значительного числа больных».

Хирургические методы занимают важное место а .лечении больных ИБС, Наиболее тяжелой категорией хирургических бальных остаются больные е ытюгососудиетымн диффузными поражениями коронарных артерий, больные ИБС с canyrcntyioiiDiMii заболеваниями, представляющими повышенный риск пополнения операции с ПК. а также больные, требующие повторим о коронарного шунтирования. Они составляют группу больных ИБС с высоким хирургическим риском. Поиск )К>вых методов. нозволякмцнх улучшить результаты лечения ной категории больных. яшяется а дуальной проблемой коронарной хирургии [4.6.7].

Начиная со шорой половины 90-х годов во многих клиниках мира ($9. 77. 124], в том числе N России |2, 6, 10. IS, 25.28,3U 331, развитие получили млдонивазивные методы - коронарное шунтирование на «работающем сердце» ю мииндоетуно» Приоритет и операции мпммирокоронаркот щунпфвмния Г1МЖА ни ^работающем сердце» m левосторонней торакотоннн принадлежит выдающемуся российскому кардиохирургу В.Н Колесову [13, 14, IS]. Операция, предложении В.И. Колесовым в 1967 году, открыла новое направление в хирургии ИБС и явилась предпосылкой к созданию метола ыногоссудиетото шунтирования на "работающем сердце.» jn стериотомнн (ОРСАВ) J tcvMorp* на это, СгпЮОКИПс к операции В .И. Колесо на, в дальнейшем дополненной применением стабилизаторов мнокардо и сформировавшейся и методику MfDCAB. иеодно итчное По мнению экспертов, подготовивши* к 2004 году новую редакцию РекпмнишнЯ Американской Ассоциации СерлИя и Американского Кардиологического Колледжа по коронарному цитированию: «У кардиохирургов iff га нет единого мнения по поводу активного применения технологии Ml DC" А В» Постом)" актуальными являются дольне Auine исследования, позволяющие оценить результаты и определить показания к применению этой технологии у рашнчнык категорий больных ИБС.

Цель раГнпы: рдтработяи. показания и оценить клиническую эффективность малоннваэйпМых технологий при хирургическом лечеинн больных ИБС с высоким хирургическим риском

Эдачц: Провести проеппгтншыЯ a»47rti результате^ операции ИКШ ПМЖА на «работающем сердце» на левосторонней торакотамнч и сравнить их с результатами медикаментозного леченая больных ИБС с высоким хирургическим риском

2 Дать сравнительную характеристику хирургическим доступам, применяемым для шу тггяровлымя ПМЖА нл «рабатощкм сердце» с использованием левой внутренней грудной артерии.

3- Изучить параметры •нутрисецдечиой гечодиивмвкя на гггапах короипрного шунтирования ПМЖА на «работающем сер диен hi левосторонней торакотомии с применением стабилизаторов миокарда

4. Обосновать вошсшнкть и целесообразность применения малоииоазивнмх -технологий у больных ИБС с многое осуди етыч поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск выполнения операции с ИК.

5. Сравнить результаты операции МКЩ ПМЖА на «работающем сердце» ит левосторонней торакотомии с результатами ипгрпиин МКШ ПМЖА, выполненной с ИК доступом из срединной стернотомии

6. Сравнить «качество» маммарокоронарного шунта н аиастомсна е ПМЖА. выполненных па «работающем сердце» к в условиях ИК.

7. Оценить влияние на результаты впервой» МКШ ПМЖА на «работающем сердце» из левосторонней торакотомии заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции в условиях ИК.

8. Дить сравнительную опенку бшМШшш н отдаленным результатам повторных операинА по коронарному шунтированию, выполненных с применением малоинвазивных технологий, и повторных операций, выполненных с ИК из ctepHcrrouiiM

Научняи иомпнв

Показаны преимущества по выживаемости н свободе от осложнений у бальных с изолированным поражением ПМЖА н ми««соеуднстым поражением коронарных артерий, после МКШ ПМЖА на «работающем сердце» по сравнению с ыедикаметознкм лечешин.

Впервые обосновано применение операции МКШ ПМЖА на «работающем серлие» И левосторонней торакс том ни у больных высокого хирургического риска с многососуднстым поражен нем коронарных артерий. Докатано, что при изолированном МКШ ПМЖА улучшение нерфу-щи у иокарлл происходит Не только в дане шунтированной артерии, но и также в тонах смежного коронарного кровообращении Разработаны показании к изолированному МКШ ПМЖА у больных с высоким хирургическим риском и многососулистым поражением коронарных артерий. ОСЖЮЮНЬК на истодах оценки перфузии мнокарла,

Показаны преимущества выпои нения операции МКШ ПМЖА из левосторонней торакотомю» на «работающем сердце» но сравнению с операциями, выполненными с ИК

Доказано отсутствие влияния im результаты коронарного шунтирования на «работающем ссрднел сопутствующих таболсваний. представляющих повышенный риск выполнения операции с ИК,

Доказано отсутствие качественных рапичнй маммарокоронарнот шунтй и вмаекмкдо с ПМЖА. выполненных ни «работаю идем сердце» it с ИК,

Разработан и виелрен ■ практику «оконный доступ» ддк выполнения операции МКШ ПМЖА iw «(работающем сердце»,

Показаны возможности мшюинмаивиоП технологии в хирургическом лечении болышх ИБС с высоким хирургическим риском н многососудистыми поражениями коронарных артерий, Предложены «сочетяиныйз» в "комбинированный* методы лечения этой категории больных.

Показаны преимуществе выполнения повторных реооскудчрнзуюших оперений с использованием мяденнвазнншх технологий по ераинеиию с повторными операциями, пылал ценными а условиях ИК из срединной екриолми fIрл к: г кч<ччл| и шачнчосг ь

Раз работал сны с на основании исследован™ показания к операции, особенности диагностики и выполнения коронарного шунтирования на «работающем сердиея из левосторонней торямокншт я тшм объема внедрены в широкую клиническую практику кардиохнрургн'кского к кардиологического о i деления I УЗ ИОКБ. Операции коронарного шунторвюим на «ругающем лрМ MKffpetw и применяются а отделе гага сердечнососудистой хирургии Республиканской больницы г Улан-Уде) Республики Бурятия По материалам работы получен I патент на изобретение.

Основные наложении, выносимые на защиту 1- МКШ ПМЖА на «.работающем сердце» у больных ИБС с высоким хирургическим piKKOM даст удовлетворительные блнжаЯищс результаты и преимущества tea выживаемости и свободе от осложнений в отдаленном периоде по сравнению с медикаментозным лечением

2. Изолированное МКШ ПМЖА на «работающем сердцем у больных ИБС с высоким хирургическим риском и многососудистым поражением коронарных пртерий но сравнению с жшюкицпшн лечением имеет в отдаленном периоде преимущества по выживаемости н свободе от осложнений за счет улучшения после операции перфузии миокарда не только в зоне шунтированной артерии, но и также в тонах смежною коронарного кровообращения.

3. У больных ИБС высокого хирургического риска с многососудистым поражением коронарных apicpwft использование мдлоищдонвных технологий позволяет выполнить адекватную реваскудярнзаиию миокарда с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами

1. МКШ ПМЖА ни "работающем сердце» по сравнению с МКШ ПМЖА. выполненного с ПК. имеет преимущества ■ блнжийикм послсоперониоииоч периоде н не отличается по отделенным результатам, что обусловлено снижением операционной травмы и сравнимым гю качеству мачмарокоронарным анастомозом 5. Сопутствующие заболевании, иредставлякчщис повышенный риск для выполнения оперший с ИК, не влияют иа результаты МКШ ПМЖА. выполненного на я работающем сердце». 6 Повторные коронарные шунтирования с применением иионншншш технологий у бальных ИКС с высоким хирургическим риском имеют преимущества в ближайшем послоопсранноином периоде по сравнению с поыорнымн операциями, выполненными в условиях ИК.

Апробации основных положений риботы Материалы исслсдовання представлены на 4-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва. 1998), Ь-ом международном Япоио-Росснйском симпозиуме (The 6 пиегпяиопа? symposium of Japan-Russia Medical Exchange. Japan. 1999). 6-ом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва. 2000), 5-ой сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им- А Н Баку.мяа | Москва, 2001). 9-ом международном Японо-Российском симпозиуме (the ninth inlcmaiional symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Japan. 2001), 7-ofr научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы кардиологии'' (Тюмень, 2001), 2-ой Российско-Монгольской научной медицинской конференции (Иркутск. 2001). Региональной конференции, посвященной 20-Летаю института хирургии НЦ ВСНЦ СО РАМН и 80-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМ У (Иркутск, 2001). б-ой сессии Научного центра сердечно-сос>дие«ой хирургии им. А.Н- Ьакулсва (Москва, 2003), 9-ом Всероссийском сымде сердечно-сосудисты* хирургов (Москва, 2003). 10-ом Российско-Японском международном медицииском симпозиуме (Якутск. 2003), И-ом международном Япоио- Российском симпозиуме (The eleventh international symposium of the Japan-Russia Medical Exchange, Japan, 2004}. JO-оч Всероссийском съезде сердечжкосудисШ* Sirpjproe (Моста, 2004), 1-ом скис хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улян-Удз. 2005), !2-ом международном Российско-Японском медицинском симпозиуме {Красноярск, 2005>. 11-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Моек». 2005). 12-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов I Москва, 2006).

Опубликовано 41 работа, где изложены основные положения диссертации,

Структура и объем работ ы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, результатах собственного исследования, заключений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

ВЫВОДЫ

1 МКШ ПМЖА на «работающем сердце» и левосторонней торакотомии у больных ИБС, ошоаышвжя к группе высокого хирургического риска, дает удовлетворительные результаты в раннем послеоперационном периоде; госпитальная летальность не превышает 0,5%, а количество осложнений составляет 11%,

2. Использование малоннвазивных технологий при хирургическом лечении больных ИБС с тяжелыми сопутствующими заболеваниями позволяет повысить отдаленную 8-летнюю выживаемость до 95,5% с отсутствием фатальных (смерть от ИБС и других причин) и не фатилькых осложнений I повторные вмешательства на коронарных артериях) в течении 8 лет у 91% больных, но ерчанению с 73,8% выживаемостью е отсутствием осложнений у 50% больных при медикаментозном лечении

3. Сравнительный анализ показал, что левосторонняя торакотомия, нароетернальный и покойный* доступы п равной степени обеспечивают адекватное операционное поле для выполнения МКШ ПМЖА на «■.работающем сердце», имеют незначзгтельиые иренчуиюства и недостатки при выделении различных отделов левой внутренней грудной артерии и не имеют различий по количеству осложнений в б.тижайщем и отдаленном послеоперационном периоде,

4 При выполнении моммарокормтар^гога анастомоза с ПМЖА на «работаюп(ем сердце» из левосторонней торакотомии минутный объем кровообращения поддерживается за счет увеличения частоты сердечных сокрвпкний. При использовании стабилизатора сердечной стенки повышение частоты сердечных сокращений не янляегея фактором, затрудняющим выполнение анастомоза на «работающем сердце».

5. При использовании для временного пережатии артерии зажима «бульдог», силаспнсовоЛ петли «liihiloop» или стягивающего шва с прокладками всегда происходит повреждение артериальной сосудистой стенки, Повреждение сосудистой стенки характеризуется умеренным отеком и сужением сосудистой стенки, кровоизлиянием л стенку артерии. отслойкой и очаговым разрывом эндотелия, дезориентацией и разрывом эластических волокон. Минимальные повреждения по сравнению с зажимом «бульдог», наблюдаются при исполмомшм ендостиковой петли «Ethiloop» (фирма Ethtcofi) или стягивающего шва с прокладками.

6. По данным изучения перфузии миокарда методом эмиссионной компьютерной томографии МКШ ПМЖА у больных с многое осу днетым поражением коронарных артерий приводит к улучшению кровоснабжения ие только области выполненной рсвасхуляритацни, но и та счет улучшения коллатерального кровотока юн смежного кровообращения. При этом определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА. а так и в зонах смежного кровообращения.

7. Малоннвазшшое коронарное шунтирование ПМЖА у больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий и сопутствующими заболеваниями, прсдстаазяюашми повышенный риск выполнения операции с ИК, имеет преимущества но сравнению с медикаментозным лечением по отдаленной 8-детней выживаемости (94,6% и 64,5% соответственно) и свободе от осложнений (83,9% н 41.9% соответственно).

8. Использование малоинваэивных технологий в коронарной хирургии, таких как реваскуляринщня миокарда на левосторонней торпкотомни с использованием секвенциального или композитного шунтирования, сочетание МКШ ПМЖА и эидоваскудкрных вмешательств («гибридный метод»), раздельное выполнение шунтирующих оперший из мииндоступоа (исочетанный» метод) или комбинация этих методов («комбинированный» метол) позволяют проводить адекватную и малотравматичную ревакуляризашпо миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий

9 MK1IJ ПМЖА ив «работающем сердцем из л с посторонней торакотомнн • смеет преимущества по сравнению с МКШ ПМЖА, выполненным с ИК из стернотомин по количеству осложнений, объему кровонотерн, продолжите.! ьности ИВЛ и лечения в ПИГнР и стационаре Послеоперационная летальность и отдаленные 7-летние результаты МКШ ПМЖА, выполненного из левосторонней торакотомнн на «работающем сердце» сравнимы с результатами МКШ ПМЖА, выполненного с ИК нз срединной стернотомин.

10, По данным повторных ангнокарлиографических исследований маммарокоронарный шунт в ПМЖА. выполненный на «работающем сердце» нз левосторонней торакотомин, по длительности функционирования сравним с маммарокоречнриым шунтом в ПМЖА, выполненным в условиях ИК нз стернотомин

11 Количество осложнений в блнжайщем послеоперационном периоде при МКШ ПМЖА ив «(работающем сердце» in левосторонней торакотомнн не зависит от наличия у больных ИБС заболеваний, представляющих повышенный рнек выполнения операции с ИК.

12, Инсулииозавнснмый сахарный диабет не влияет на копнчестзю осложнений и послеоперационную летальность, а также отдаленную It-летнюю выживаемость и свободу от осложнений больных ИБС после МКШ ПМЖА на ^работающем сердце*

13. У больных ИБС с высоким хирургическим риском повторные операции с использованием малой нвазивных технологий в сравнении с повторными операциями с ИК нз срединной стенотомнн имеют в послеоперашотюм периоде меньше осложнений, меньший объем кровопогерн и необходимость в пемотразгефузин, меньшие сроки ИВЛ. пребывания в ПНТнР и стационаре после операции. Повторные коронарные шунтирования на «работающем сердце» в сочетании с знловаскуляриыми вмешательствами позволяют с минимальной травмой вынолгигть аде к ватую

2W реваекулхри ыиню миокарда у больных ИБС с высоким хирургическим iipaktiiческие рекомшдации

I МКШ ПМЖА на '•работающем сердце- иг левосторонней торакотомин показано при изолированным поражением ПМЖА у больных ИБС с сопутствующими заболеваниями, представляющими повышенный риск для выполнения операции с ИК, и у больных с поражения ПМЖА типа «С» или в случае неуспешного зндовагкудяриого вмешательства

2. Операция МКШ ПМЖА на -работающем сердце» hi левосторонней торакотомин покатана у больных с высоким хирургическим риском и многососудистым диффузным поражением коронарных артерий при сохранившейся возможности туширования ПМЖА и наличия, по данным оиенхзг перфузии миокарда методом ОЖТМ, жизнеспособного миокарда прежде всею и зоне кровоснабжения ПМЖА, в также в зонах кровоснабжения правой и (или) огибающей артерии

3. У больных ИБС с многососу днетым поражением коронарных артерий шунтирование ПМЖА н ее ветаей. а также ветвей тнбакнцей артерии на -работающем сердце» in левосторонней торакотомин можно выполнить как левой внутренней грудной артерией, так и в случае ее отсутствия {использование артерии во время первой операции) - аутовеиой или лучевой артерией, При поражении ПМЖА н диагональных артерий преямочтитедыи» множественное секвенциальное шунтирование ПМЖА и ветви огибающей артерии лучше шунтировать «композитным шунтом», сформированным из левой внутренней грудной и лучевой артерии или отдельными аутовенозными шу»гтамн

4. При поражении левой и правой коронарной артерии предпочтительно использован, -гибридный» метод лечения- Первым этапом необходимо ныцилнить шунтирование ПМЖА. а при необходимости ее ветвей н ветвей огибающей артерии, на «работающем сердце» и» левосторонней торакотомин. а вторым ляпом - ждоискудярное вмешательство на правой н (или) огибающей артерии Выполнение операции первым этапом позволяет отыенкть антнкоагулянты и исключить риск кровотечения, а 1Ы№ИМйш« зидоваскуляриоиэ вмешательства вторым этапом (икиить рстультаты коронарного шунтирования, смгоггь риск выполненкя вмешательства за счет восстановленного на операции кропотока в ПМЖА и назначить без перерыва необходимые дозы атгти коагулянтов

5. При невозможности или безуспешной попытке эндоваекулярного вмешательства на пораженной правой коронарной артерии можно выполнит*, шунтирования правой коронарной артерии на «работающем сердце» из правосторонней торакитомин или субкеифондального доступа с использованием привой внутренней грудной или Г1ЖСА посте или одновременно с МКШ ПМЖА.

6. У больных ИБС с высоким хирургическим риском повторное шунтнрогмине коронарных артерий можно выполнить на «работающем сердце» из левосторонней торакогомии с использованием множественного секвенциального шунтирования или шунтирования «композитным шунтом», сочетанием щузиировани* левой коронарной артерии на иработакицем сердце» с эидовлскуляриым вмешательством на других артериях (кгабридный» метод), поэтапным или одновременным шунтированием левой и правой коронарной артерии на «работающем сердце» из мниидосгулов {«сочетвимый» метод) иди применением различных сочетаний перечисленных методов («комбинированный» метод).

7. МКШ ПМЖА на «работающем сердце» можно выполнить нз передней левосторонней торакотомнн. парветернального или «оконного» доступа.

8 Для временного пережатия ПМЖА необходимо использовать енластиковые петли «Ethtloop» {фирме Ethicon) или п-об разный стягивающий шоп с прокладками.

9. При использовании стабилизатора сердечной стенки нет необходимости в медикаментозном снижении частоты сердечных сокращений, так как это нс дает преимуществ при выполнении анастомоза с

ПМЖА » ухудшает центральную гемодинамику за счет снижен на минутного объема кровообращения

213

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цслыо проведенного исследования являлось разработать показания и оценить клиническую эффективность ишюннмэнмпис техзюлогий при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хзерургическим риском

В исследование приняли участие 324 бальных ИБС, находившихся на обследовании и лечении в госпнзнльиой хирургической клинике Научного Центра Рекоиструзстивиой и Вотетаномгтсльиой Хирургии ВосточноСибирского филиал» Сибирского Отделения РАМН на базе хардиохирургичеекого отделения F V3 ИОКБ с октября 1997 гола но январь 2006 гола

Медиана (иитсркпартзшьный размах) дппелыюсти наблюдения больных составила $3,8 месяца {ОТ Зб до 71 месяца)

Из 324 больных., включенных в исследование, 42 пациента Получали только медикаментозное лечение, а у 282 выполнена операция -шунтирование коронарных артерий Ил них 39 оперированы в условиях ИК, а 243 больных - на «работающем сердце» Все оперативные вмешательства выполнены одним н тем же хирургом

8 основную группу включены 200 больных, которым на «работамчнем сердце» выполнено МКШ ПМЖА

Критерием включения в исследование служило следующее

1 Наличие у бального, мужчины или женщины в возрасте от 30 до 70 лет, ИБС со стабильной или нестабильной формой стенокардии, 1П или IV ФК:

2 Наличие но дойным хоронарогрзфни стеноза 70% одной или более коронарных артерий, одна из которых - ПМЖА

Критерием исключения служило I отсутствие у больного сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК.

2. Возможность у больных с многососуднсгымн н множественными поражениями коронарных артерий выполнить полную реааскуляризацню миокарда;

3, Изолированное поражение ПМЖА типа «А» или «В» (по классификации TIMI).

Таким образом, в основную группу были включены больные ИБС? с аысокчм хзфургичесхнм риском. то есть тяжелые и проблемные д.'** выбора метала лечения больные

1. Больные ИБС, вмешательства у которых представляли повышенный риск дл* операции с ПК и змдоваекуляриого вмешательства,

2, Больные ИБС с многососудистым поражением, у которых в силу диффузного поражения коронарных артерий возможность выполнения операции вызывала сомнения.

На первом тгапе исследования анализировались результаты МКШ ПМЖА. выполненного на «работающем сердце» из левосторонней торяко томик.

МКШ ПМЖА на «работающем сердце» выполнено у 200 больных Все больные с клиникой стенокардии [II и tV ФК имели сопутствующие заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции с ИК, изолированное поражение (25,5%) ПМЖА (тип «С») или многососулистое диффузное поражение коронарных артерий (74,5%),

Доступом у большинства больных являлась передняя торакотомня (89%). У 32 больных (б%) операция выполнена in парастернальцога доступа слева и у 10 (5%) законным» доступом слева.

С целью поиска оптимального лостузта для выполнения МКШ ПМЖА на «работающем сердце» проведена сравнительная характеристика передней торакотомнн, параетернапьного и «оконного» доступов

Сравнительный анализ показал, что каждый из доступов имеет преимущества и {недостатки, не является оптимальным во всех отношениях и может применяться при выполнении МКШ ПМЖА иа "(работающем сердце*.

Все рассмотренные доступы позволяют выделить левую внутреннюю грудную артерию in situ. При этом доступность проксимальных отделов артерии выше при торакотомни и коконном» доступе, а максимальная досту пность делимых отделов отмечается при параетериаямюм доступе.

Передняя торакотомни. парастериадьиый н «оконный» доступы в равной степени обеспечивают удовлетворительный доступ к ПМЖА. По основным параметрам операционной раны по А Ю Сазон-Ярошевзгчу доступы не имеют статистически значимых различий, Единственное статистически значимое раМНЧнс имеет показатель «зона доступности» Наибольшую а зону доступности » обеспечивает «оконный» доступ.

По частоте выраженного болевого синдрома fp=0.39). количеству осложнений 1р=0Л) в раннем послеоперационном периоде и частоте развития поспоракотомного болевого синдрома (р=0,-)Э) больные, оперированные нт передней торакотомни. пврастернадьного или «оконного» доступа не имеют статистически значимых различий.

Для локального ограннче«п!я амплитуды движения сердечной стенки у всех бальных применялись стабилизаторы сердечной стенки. Мы не наблюдали особых преимуществ ъ чепальзокшим компрессионных и.™ вакуумных стабилизаторов- Единственное, что можно отметил, при использовании данных стабилизаторов, тто лучшее моделирование в условиях ограниченного доступа меньшего па размерам стабилизатора "CTS" (Cupcitino.CA). по сравнению со стабилизаторами "Medtronic Octopus 2" иди "Medworuc Octopus 3" (Minneapolis, MN).

Время пережатия ПМЖА на момент выполнения анастомон составило (медиана и интерквартильиый размах) 10.7 минуты (от 9 до t0 минут). Этот перимл пережатия коронарной артерии сштается безопасным, поскольку не сопровождается 1кярозом миокарда [73 (,

В 3 операциях (1-5%). где возникла необходимость в повторном выполнении анастомоза, время пережагня ПМЖА составило от 23 до 25 минул Несмотря на длительное пережатие артерии, осложнений не наблюдалось Обмененном этому является возможность безопасного увеличения времени окклюзии артерии после ее предварительного 5-10 минутного пережатия [2311. Данный прием выполнялся у всех больных

Дня временной окклюзии ПМЖА использовались два способа. При выполнении первых оперший (49%) применялся сгягиааювдиЯ шов пролеяой нитью З.'О или 4/0, проиеленный под сосудом и затем II-образно через фрагмент резиновой трубки диаметром I мм и длиной I см В дальнейшем (51%) использовалась, енластикоаая петля «Eihiloop» (фирма Ethicon).

Or применения зажимов типа «бульдог» мы отказались на основании данных экспериментально!! работы, в которой оценивалась степень повреждения артериальной стенки при использовании зажима *будьлог>. снластиковой петли «Ethiloop» (фирма Ethicon) и стягивающего шва нитью «ProJene» З.'О (фирма Ейнсоо),

Повреждения сосудистой стенки статистически значимо отличающиеся от контроля выявлены при всех способах пережатия артерии (Pi =0,0)) При этом наибольшие повреждения сосудистой стенки наблюдались при использовании зажима «бульдог». Изменения сосудистой стенки при применении свлвстнковой петли и стягивающего шва не имели статистически значимых рахтичий

Изучение изменений показателей центральной гемодинамики при установке стабили-тора сердечной сгенки и временном пережатия ПМЖА показали статистически значимое повышение давления в правом и левом предсердии. Снижении ударного объема и систолического артериального давления при повышении частоты сердечных сокращений, а также статистически незначимое снижении ми!(утнпго обьемл кро«ообраН1ения. Минутный объем сохранялся на исходном уровне за счет увеличения частоты сердечных сокращений Увеличение частоты сердечных сокращений во время основною этапа оперший можно расценивать как неблагоприятный фактор, загрулзиюший выполнение анастомоза Как показал наш опыт операций на «работающем сердце», этот фактор ори использований стабилизаторов сердечной стенки не имеет принципиального значения Поэтому мы не стремились к уменьшению частоты сердечных сокращений в ущерб снижения минутного объема кровообращения.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 1 1% больных (22/200). Послеоперационная летальность составила 0.5% (.1/200), умер один больной. После выписки in стационара, на 28 сутки с момента оперении, умер второй больной. Таким образом, 30 дневная летальность составила t%(2 больных и 200 оперированных)

Отдаленные результаты хирургического лечения изучались в сравнении с результатами медикаментозного лечении 42 больных, составляющих труппу сравнения. Больные обеих групп были включены в исследование по одним и тем же критериям отбора, всем предложена операция, но больные группы сравнения предпочли медикаментозное лечение Больные обеих ipynn не отличались по основным клиническим признакам. Особый юггерес больные представляли из-за наличия у большинства из них (74,4%) многососуднетого поражения коронарных аргерий.

Сравннтсльиые результаты показали преимузцества хирургического метола лечения по сравнению е медикаментозным лечением Несмотря на то, что хирургическое лечение предполагало выполнение только шунтирование ПМЖД. выживаемость больных в отдаленном периоде после операции статистически значимо лучше, чем у больных прн медикаментозном лечен ни (95,5% и 73,81% соответственно, р <0,001) Больные обеих групп не отличались по длительности наблюдения в отдаленном периоде Медиана (интерклартильный размах) длительности наблюдения за оперированными больными составила 5 f месяц (от 36 до 70 месяцев), а для труппы сравнения - 71 месяц (от 61,1 до 82.7 месяцев), ры "0,02.

При этом на выживаемость оперировшшых больных не влияли наличке у них перед операцией нестабильной стенокардии г,= 0.09 (р=0,19). постиифарктиого кардиосклероза г," 0,05 (р=0,44), церцпишой аритмии rte 0,04 (р=0.6) или поражение ствола левой коронарной артерии г,= 0.16 р-О.02).

Больные после хирургического и медикам е нтозиого лечения сравнивались по количеству осложнений и срокам их наступления (наступление первичной конечной точки) Первичной конечной точкой считали возникновение первого сердечно-сосудистого события и смерть от других, чем серлгчно-сосу листая, причин Под сердечно-сосудистым событием понимали смерть от ИБС и (или) выполнение повторного хирургического вмешательства на коронарных артериях в связи с возвратом стенокардии

Свобода от осложнений у больных после хирургического лечения статистически значимо выше, чем у больных при медикаментозном лечении (90.95% и 50% соответственно, р <0,001) Больные после операции имели меньшее количество как фатальных (смерть от ИБС и других причин), так и не фатальных осложнении (повторные вмешательства на коронарных артериях), по сравнению с больными, получающими только медикаментозное лечение (р <0,001). При этом причины смерти больных в отдаленном периоде не зависили от выбранного метода лечения (pti =0,76).

Отдаленные результаты хирургического н медикаментозного методов .течения сравнивались также в группе больных с многососудистым поражением коронарных артерий

Сравнительный анализ показал, что после операции больные с многососудистым поражением коронарных артерий, несмотра иа шунтирование только одной ПМЖА, имели лучшие показатели по выживаемости и свободе от осложнений по сравнению с больными, получающими только медикаментозное лечение (р <0,001),

Выживаемость при хирургическом лечении составила 94,6%, а при медикаментозном лечения - 64.5%. Свобода от осложнений после операции составил* 83,9%. ft У больных, получающих только медиквзвдгтотнос лечение - 41,9%.

Б исследовании была предпринята попытка объяснить лучшие показатели по отдаленной выживаемости и свобода от осложнений у больных ИБС с многососудистым порежем нем коронарных артерий при изолированном МКШ ПМЖА по сравнению с сопоставимой по основным клиническим карактеристпкам группой больных с медикаменте ihmm лечением На основании данных эмиссионной Компьютерной томо!рафин проведено исследование изменений перфузии миокарда в течении года у оперированных больных л сравнении с больными, получающими только медикаментозное лечение.

Исследования показали, что улучшение состояния больных с многососудстым поражением хоронарных артерий при шунтирований только ПМЖА объясняется улучшением после операции перфужи миокарда не только в зоне вьню.зисниой реваскудяризацни, ио и также в зонах нешунтированнмх артерий. При этом определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА, так и в зонах кровосиабжснма правой н ошбвЮУКй артерии Улучшение перфузии в юигес иешунтнрованных артерий происходит за счет коллатерального кровотока.

Улучшение перфузии миокарда проявляется клиническим улучшением состояния оперированных больных (снижением ФК стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке).

Исходя из этого, сделан вывод о возможности у больных с многое осу дне twu поражением коронарных артерий выполнения изолированного МКШ ПМЖА.

Операция показана у больных ИБС с многососу днетым поражением коронарных артерий при невозможности выполнил- шузглгрованне других артерий, кроме НМЖА. из-за их диффузного поражения При решении вопроса о целесообразности выполнения операции определяющим является наличие жизнеспособного миокарда как в зоне кровоснабжения ПМЖА, тих н в зонах Кровоснабжения правой и огибающей артерии

Данное исследование явилось предметом изобретения («Способ определения показания к хирургической реваскудяризаинн миокардя у больных ншемичсской болезнью сердца с сопутствующей патолошей*. Изобретение Ж 2002110203.'I-МО 10719) от 17 апреля 2002 юла. авторы С.С. Мамы кипа, ТIX Сизых, В А Подзсаменпнй, Т.М. АКЖН),

Проведенное исследование 1Юзво,зило обосновать тактику лечения у тяжелой категории больных ИБС с многососудистым диффузным поражением коронарных артерий, и доказать преимущества изолированного МКШ ПМЖА по сравнению с медикаментозным лечением

Данная тактика, безусловно, неприемлема у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных лртсриЛ, где отсутствует диффузное поражение коронарных артерий и соответственно имеется возможность для нх шунтирования

Большинство операций при ыногосоеудисгом поражении коронарных артерий выполняется из срсдзшной стернотомин с НК При хирургическом лечении больных ИБС с сопутствующей патологией, представляющей повышенный риск выполнения операции с НК. интересны поиски альтернативных методов, исключающие применение ИК и срединной стернотомин

Одиа из гипотез, которая проверялась при нашем исследовании, состояла п том, что у больных с многососудистым поражением коронарных артерий можно лыполштть адекватную рс вас ку л яр идзш по миокарда с использованием малсишвазивных технологий, исключающих ИК и доступ не ре> срединную стериотомикх

В данном разделе работы рассматривалась группа из 29 больных с многососудистым поражением коронарных артерий Больные не входили в основную группу больных и имели ряд отличий, главным из которых являлось отсутствие диффузного поражения коронарных артерий В связи с зтим, вмешательства у больных были выполнены на всех пораженных коронарных артериях. Все больные нмслн сопутствующие заболевания, представляющие повышенный рнск выполнения операции с ИК.

У 29 больных было выполнено 46 хирургических вмешательств. Hi них операиий на «работающем сердце» выполнено 33 (33/46 или 71,7%) и эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях - 33 (I3f46 или 28,3%),

Из 33 операций 29 хирургических вмешательств выполнены на «работающем сердце» нз левосторонней торакогомии и 4 - на «работающем сердце» из правосторонней торакогомии или субксифоидального доступа. Шунтирование двух артерий, одно из которых ПМЖА, выложено секвенциально пли с помощью «композитного шунта». У 13 больных (13/29 или 44,8%) применен «тбрцдиыйй метод лечення. при котором операция дополнялась мщоваскуляриым вмешательством: у 7 больных выполнено прямое стеитировлние правой коронарной артерии, в у б- огибающей артерии Всего хирургическому вмешательству подвергнуто 60 коронарных артерий

В работе проведена оценка техники выполнения на «работающем сердце» та левосторонней птрвжотамин аутооеноэиого секвенциального КОрОНВрНОГО шунтирования, шунтирования коронарных артерий с помощью «композ1гтиого шунта» и нз субкснфоидадыього доступа шунтирование правой коронарной артерии с помощью ПЖСА

Исследования покачали, что доступом id левосторонней торакогомии на «работающем сердце» можно выполнить шунтирование ПМЖА и ее ветвей, а также ветвей огибающей артерии. При этом в качестве шута можно не пользовать левую внутреннюю грудную артерию, а при повторных операциях - ауговену или лучевую артерию

При поражении ПМЖА и диагональных артерий предпочтительно чиожествсиное Секвенциальное шунтирование. ПМЖА н ветви огибающей артерии Лучше шутгтировать «компоигтным шунтом», сформированным in левой внутренней грудной н лучевой артерии или отдельными ауто венозным и шунтам н

При поражении левой и правой коронарной артерии можно применить «гибридный* метол лечения шунтирование ПМЖА, а при необходимости се ветвей и ветвей огибающей артерии, на «работающем сердце» 1гз левосторонней таракотомин. и вторым этапом щдоалскудярное вмешательства на правой или огибающей артерии. Выполнение зндовоскулярного вмешательства вторым тпиюм позволяло оценить результаты коронарного шунтирований, снизить риск выполнения вмешательства та счет восстановлена го иа операции кровотока в ПМЖА и назначить без перерыва адекватные дозы аитиксицулянтов

При невозможности или безуспешной попытке эндоваскулярного вмезнательетва на поражен ной правой коронарной артерии можно применить «сочетаиный» метод» лечения и поттапио выполнить на «работающем сердце» шунтирование левой коронарной артерии, а затем шунтирования правой коронарной артерии ю правосторонней торакотомин или субксифоилвльиот досту па с использованием правой внутренней (рудной или ПЖСА

При мзюгососу листом поражении короаирных артерий возможно применение всех изложенных методов или различных их сочетаний («комбинированный» метод лечения), «Комбинированный» метод позволяет достичь адекватной реяаскуляризаиии миокарда, исключая применение ИК и срединной стерното.мии. и оставляет возможность для их использовании при повторных вмешательствах.

Количество осложнений а раннем послеоперационном периоде при «комбинированном» метоле лечения больных ИБС с многососудиетым поражением коронарных артерий не отличалось от количества осложнений при дотированном МКШ ПМЖА (15.2% и 12° о соответственно. Pv - 0,66). При медиане (интерквартильныП размах) длительности наблюдения 28 месяцев (от 13 месяцев до 37} все больные живы. Свобода or осложнений и данный период наблюдения составила 89,7%.

Одной и» задач исследования «мялось сравнение результатов операции МКШ I1МЖА иа "работающем сердце» с результатачн аналогичной операции, выполненной в условия* ПК, Это позволяло выяснить преимущества и недостатки операции на «работающем сердце» С этой целью результаты операции бальных основной группы с изолированным поражением ГГМЖА сравнили с резу льтатами операции 23 больник с изолированным поражением ПМЖЛ. оперированных в условиях ИК доступом через срединную стерноточию Длительность тиблюдення больных обеих гругпг не имела статистически значимых различий. Медиана (нитерктиртидьный размах) длительности наблюдения для бальных, оперированных нл «работающем сердце», составила 50 месяцев (32 месяце» до 71 месяца), а дна больных, очкрчтрованных с ИК - -45 месяцев (от 29 месяцев до 65 месяцев) {рц - 0.47),

Сравнительный анализ показал, что больные, оперированные на «работающем сердце», имели после операции меньше осложнений, меньший объем кровопотерн, меньше времени нуждались в продолжительности ИВЛ, меньше времени находились в ПИТнР и в стационаре после операции, по сравнению с больными, оперированными с ИК, (для всех р, <0.001) На выполнение операции на «работающем сердце-' потребовалось меньше времени, чем олерашш в условиях ИК (р»; < 0,001).

По остальным показателям МК111 ПМЖА на к работающем сердце» и с ИК не имело статистически значимых различий: сравнимые результаты отешись по послеоперационной легальности (pi - 0.14), летальности в отдаленном периоде (pt. H)J8) и свободе от осложнений (р - 0,84). Летальность в отдаленном послеоперационном периоде при выполнении операции на «работающем сердце" it с ИК составила соответственно 1,9% и 4,3%. (pi =0,1 а свобода от осложнений - соответственно 92,2% (4/51) и 86.9% (р - 0,84)

Исходи hi jtoio, мы предположили, что сопоставимые отдаленные результаты операции ни «работающем сердце» н с ИК обеспечиваются сравнимым по состоянию мачмлрокоронары.м шунтом. Для подтверждения тгой гипотезы проведено исследование, позволяющее оценить состояние мвммарокоронарного шута и анвегомоза е ПМЖА о зависимости от условий их выполнения на «работающем сердце» или с ИК.

Состоятельность шунта it качество анастомоза по данным повторной коронарогрпфин н шунтографни оценивалось у 97 in 200 больных основной группы (48,5%) и 57 больных, оперированных с ИК из срединой стсрнотомнн

Функция шунта оценивалось по изменению кровотока от 0 до 3 при помощи шкалы, предложенной в исследовании «ТТМЕ». С оценкой от 1 до 3 шунт считался функционирующим. Анастомоз е ПМЖА оценивался по степени стеноза. Удовлетворительным считался анастомоз со стеноюм менее 50%.

Медиана (интерквартильный размах) длительности наблюдения для больных обеих групп не имела статически значимых различий (ри -0,21) и для больных, оперированных на «работающем сердце», составляла 21 месяц (сп 1 до 38 месяцев), а для опернроваиных с ИК - 24 месяиа (от 12 до 35 месяцев).

Анализ вероятности наступления изучаемого исхода (в первом случае окклюзия шунта, в втором - стеноз анастомоза баке 50% или его окклюзия) в определенный период времени (выживание) показал отсутствие статистически достоверной разницы между млмморокоронарным шунтом и анастомозом, выполненными на «работающем сердце» и с ИК, функционирующий маммарокоронарный шунт имели 94,7% больных, оперированных с ИК. и 93.8% больных, оперировшшых на «работающем сердце» (р 0.44), а маммарокороиарный анастомоз со стенозом менее 50% - соответственно 89,5% и 87.9%больных ip= 0,60).

Одним in критериев исключения больных in исследования служило отсутствие у них сопутствующих заболеваний, n ре д стала якч них повышенный риск для выполнении операции с ИК. К таким заболеваниям, по общепринятому мнению, относятся нисулниомвнснмый сахарный диабет, гипертоническая болезнь 2 и 3 стадии, хроническая обструктивиак болезнь легких с дыхательной недостаточностью (форсированный выдох за I секунду не превышал 10% от расчетного), церебро «пекулярные (заражения без или с перенесенным инсультом и хроническая почечная недостаточность с повышением цифр креатнннна в крови более 0,2 ммолы'л.

Вопрос как влияют перечисленные заболевания на результаты МКШ ПМЖА на «работающем сердце» представлял особый интерес

Все больные основной группы имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения операции е ИК. Проведенный анализ полученных данных показал, что количество послеоперационных осложнений не зависит от наличия у больных ИБС сопутствующих заболеваний Между колнЕчеспкш осложнений и наличием у больных гипертонической болезни 0,1 Si р-0.03), иереброваскулнрчюй болезни (rs"-0,]7: р«0,02), сахарного диабета (rs°-0.04; р=0.59К хронической обструьтнвной болезни легких (г&- 0,16; р=0,03). и хронической почечной недостаточности <rs-*0,Q6- р=0.3б) отсутствовала статистически значимая хорреляшзя.

Корреляционный анализ также показал отсутствие у больных ИБС, оперированных на «работающем сердце», статистически значимой корреляции между наличием сахарного диабета и госпитальной летальностью (rs° 0,098; р=0.16).

Выжз1васмость и свободу от осложэзсний в отдалензюм послеоперационном периоде анализировали у 199 больных. Из них 67 больных на момент выполнения операции имели ннсулннозависимый сахарный диабет. Данную группу больных сравнили с остальными больными основной группы, нс имеющих в анамнезе и по данным обследования сахарный диабет.

Медиана (интерквартильный разках) дигтельноети наблюдения больных после операции составила 51 месяц (от 36 до 70 месяцев),

Отдаленная выживаемость в группах нс имела статистически значимых различий {р -0.65). 8 группе с сахарным диабетом она составила 95.6%, а в группе без сахврного диабета - 95.5%

Риск развития осложнений у больных обет групп также не имел статистически значимых различий (р =0,88) В группе больных ИБС без сахарного диабета свобода от осложнений составила 90.8%. а а группе больных ИБС с сахарным диабетом " 91,2%. Аналогичные данные получены при сравнении между собой больных ИБС с сахарным диабетом и без сахарного диабета и группах с миогоеосудиетым поражением коронарных артерий и изолированным поражением ПМЖА

Повторные операшт у больных ИБС чаше выполняются id срединой стерногомин с ИК. При повторной стернотомни высока вероятность повреждения мяммлрокорокарного шунта в ПМЖА [172]. существует вероятность атсроеклеротичсской змболизацни из венозных шунтов (II, 242}, зазрудиеиия вызывает яипшишю крупных сосу доя. вырастает вероятность мозговых осложнений m-зо повторной хаЯюЛЯНИН и пережатия аорты, определенные трудности возникают прн формировании проксимальных анастомозов. При наличии у больных ИБС сопутствующих заболеваний, представляющих повышенный риск для выполнения операции с ИК. возрастает количество осложнений в послеоперационном периоде.

Некоторые из этих затруднений можно избежать при выполнении операции с использованием мадоинввзивных технологий. Мы проанализировали результаты 18 повторных вмешательств у бальных ИБС высокого хирургического риски, выполненных с использованием малоннвазнвной технологии Все больные имели заболевания, представляющие повышенный риск для выполнения Операции с ИК н ранее в сроки от 4 месяцев до 8 лет перенесли АКШ с ИК, Медиана (ннтеркнартилышй размах) длительности между первой и повторной операцией составила 3 годя (от 3 до 5 лет),

Всего выполнено 12 вмеиительствл ив коронарных артериях у 18 больных: 21 - коронарное шунтирование на «работающем сердце» и I -стентировоние коронарных артерий

На первом этапе нселедовлиня группу больных» повторно оперированных на «работающем сердце», по результатам лечения сравнили с больными основной группы, оперированными также ив «работающем сердце», но первично На втором этапе исследования провели сравнение результатов лечения группы больных, оперированных повторно на «работающем сердце» из левосторонней торакотомин, и группы состоящей из 16 больных, оперированных повторно доступом из срединной стернотомни с ИК.

Полученные при исследовании результаты показали, что повторное шунтирование левой коронарной артсрин, можно выполнить из левосторонней торакотомни па «работающем сердце» Технически повторное шунтирование мало отличалось от первичной операции, выполненной из левосторонней торакотомин на «работающем сердце», требовало одинаковое количество времени на выполнение маммарокороиарного анастомоза (рц = 0,017) и не сопровождалось большей кровопотерей (pi - 0,61). Количество осложнений при повторной операции не превышало количества осложнений, возникающих при первичной операщш (р, = 0,26) Несмотря на это, после повторной операции больные нуждались а более длительных сроках проведения ИВЛ, лечения в ГГИТиР и стационаре <рт.<0,001>

При повторной операции in левосторонней торакотомин на «работающем сердце» можно выполнить МКШ, а при необходимости -аутовененнпе шунтирование или шунтирование коронарных артерий с помошью лучевой артерии

Использование комиогнтного шунта нли метода секвенциального шунтировании позволяло решунтировать не только ПМЖА И се диагональные ветви, а также истин огибающей артерии

Операция на «работающем сердце» из левосторонней торакотомни позволяла с минимальной травмой решунтнроеатъ ПМЖА, в при необходимости дополнялась зндоваекудярным вмешательством га других хврокариых артериях.

Левосторонняя торакотомия позволяла избежать дополнительных затруднений при доступе к сердцу у бальных, ранее перенесших А К Lit через срединную стериотомню. Отсутствии необходимости в выделении нз спаек сердца н восходящей порты значительно облегчало выполнение операции и снижало операционную травму. У 3 больных, оперированных с ИК из стернотомин, возникли осложнения, не отмеченные нами при выполнении операции на «работающем сердце» из левосторонней торакотомни: у двух больных во время рсстсрнотомни возникло кровотечение hi миокарда правого желудочка, и у одного больного при разделении спаек произошло повреждение функционирующего маммарокоронарного шунта.

Но сравнению с повторной операцией, выполненной с ИХ, операция HJ левосторонней торакогомии на к работающем сердце» сопровождалась меньшей кровопотсрей в раннем послеоперационном периоде и необходимостью и гемотрансфузни (р, <0.001). а оперированные больные мсньнк времени нуждались в ИВ/1, лечении в ПИТнР и стационаре (pi <0.001). Кроме этого, больные, оперированные на «работающем сердце», имели меньше осложнений в раннем послеоперационном периоде (р,.<0,001), У больных, оперированных с ИК. чаше развивался синдром низкого сердечного выброса и возникала необходимость в продолженной ИВЛ (р, <0.001),

Подводя итоги ft-лети его исследования, основанного на результатах лечения более 200 больных ИБС высокого хирургического риска, необходимо подчеркнуть, что они неотрывно связаны с практической деятельность». Основной целью исследования являлась разработка показаний к использованию ыалонивазнвных технологий при хирургическом лечении больных ИКС' с высоким хируршчсским риском

В результате проведенного исследования, в клиническую практику внслрены оригинальные покойный доступ» и основанные на методах оценки перфузии миокарда показания к изолированному МКШ ПМЖА у больных ИБС с миогососуджггым поражением коронарных артерий. В клинической практике с успехом применяются методы «еочетанной» и «комбинированный» тактики у больных с многосоеуднстым поражением коронарных артерий и повторные рсваскулярнзацнн миокарда на «работающем сердце».