Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные хирургические вмешательства у лиц с высоким операционным риском при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны

?г ОЛ

1 П ' Г ■) •,''■) I о ...I. L-.iL

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

БОРИСОВ АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ЛИЦ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара 2002

Работа выполнена в хирургических отделениях КМСЧ № 3 и МСЧ №5

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Жуков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор P.A. Галкин доктор медицинских наук, профессор В.М. Кошкин доктор медицинских наук Б.М. Рахимов

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 21 » 2002 г. в часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете (г. Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « »_ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Иванова

Р'/У}. и Г / ^

ВВЕДЕНИЕ

Проблема лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны является актуальной. Это связано как с ростом заболеваемости и преобладанием больных с запущенными формами, так и неудовлетворительными результатами традиционного хирургического лечения.

Острый холецистит у лиц пожилого и старческого возраста выходит на первое место среди других заболеваний органов брюшной полости, требующих экстренного вмешательства. Продолжает оставаться достаточно высокой послеоперационная летальность, достигающая 10 -26% и не имеющая существенной тенденции к снижению [Шаповальянц С.Г. и др., 1997; Иванов C.B., Охотников О.И., 1998; Pearse D.M. et al.,1984; Klimberg S. et al.,1987].

Непосредственные результаты хирургического лечения больных с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными желтухой и холангитом находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных, обусловленного желчной гипертензией, холемией, печеночно-почечной недостаточностью [Гаралик П.В., 1991; Ермолов A.C. и др., 1994; Ермаченко И.А., 1995]. Так при операциях на высоте желтухи по поводу постхолецистэктомических заболеваний желчных путей послеоперационная летальность у больных превышает 10% [Гальперин Э.И., Волкова Н.В., 1988; Нечай А.И., 1993], а при желтухе опухолевого генеза при наличии метастазов достигает 60%. У большой части больных (43,8%) с механической желтухой опухолевого генеза из-за тяжести общего состояния не выполняется даже диагностическая лапаротомия. У 23,5% больных операция ограничивается пробной лапаротомией, без вмешательства на желчевыводящих протоках из-за локализации опухоли в печеночных протоках и диссиминации опухо-

левого процесса [Мазоха В.А., 1989]. Летальность при паллиативных вмешательствах колеблется от 10,2 до 33,3% [Мазоха В.А., 1989; Па-тютко Ю.И., Котельников А.Г., 1995; Ходаков В.В. и др., 1995; Huibregtse K.,Tytgat G.J.N.,1984].

В настоящее время, наряду с ростом хирургической активности, увеличивается количество внутрибрюшных осложнений, в том числе и абсцессов брюшной полости [Заверный Л.Г. и др., 1993; Никольский В Л., 1995; Верзакова И.В. и др., 1997]. Раннее хирургическое лечение больных с абсцессами брюшной полости в сочетании с адекватной антибиотикотерапией приводит к снижению летальности до 15 - 30% [Милонов О.Б. и др., 1990; Bertel C.K. et al., 1986]. Однако при позднем распознавании патологии этот показатель значительно ухудшается, приближаясь к 50% [Петровский Б.В. и др., 1966; Милонов О.Б. и др., 1990; Bertel O.KL etal., 1986].

Проблема лечения ложных кист поджелудочной железы является актуальной, так как отмечается значительное увеличение больных с различными формами панкреатита [Могутов М.С., 1999]. Псевдокисты поджелудочной железы являются осложнением деструктивного панкреатита или травмы поджелудочной железы в 11 - 18% наблюдений [Лотов и др., 1994; Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994; Kuligowska Е., Olsen W.L.,1985; Adams D.B., Anderson М.С.,1992]. Самопроизвольное излечение кисты, часто связанной с,главным: панкреатическим протоком, возможно только в 8.- 15% наблюдений [Kuligowska Е., Olsen W.L.,1985; Adams D.B., Anderson М.С.,1992]. Результаты хирургического лечения остро развившейся псевдокисты поджелудочной железы не могут удовлетворить хирургов из-за высокой летальности и значительного числа осложнений. -

Определенный прогресс в лечении больных с заболеваниями гепатопанкредтодуоденальной зоны наметился с появлением ма-

лоинвазивных хирургических вмешательств. Несмотря на широкое внедрение новых медицинских технологий в клиническую практику,, многие вопросы по оптимальному их использованию при лечении, больных остаются нерешенными.

В литературе нет четко сформулированного определения малоин-вазивных вмешательств и классификации малоинвазивных хирургических вмешательств, что затрудняет объективную оценку результатов лечения больных при использовании у них различных методов малоин-вазивной хирургии. Не определены место «'значение малоинвазивных вмешательств в лечебной тактике при различных' заболеваниях гепато-панкреатодуоденальной зоны. Нет четко сформулированных показаний для различных вмешательств. Не разработан алгоритм оптимального использования различных малоинвазивных вмешательств в лечебной тактике при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. Продолжают оставаться актуальными проблемы по улучшению диагностики различных форм острого деструктивного холецистита у лиц пожилого и старческого возраста, повышению безопасносности малоинвазивных операций и улучшению их технического обеспечения. Поэтому исследования, посвященные решению этих вопросов, являются актуальными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить результаты лечения больных с высоким операционным риском при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны, разработав лечебно-диагностической программу с алгоритмом оптимального использования различных малоинвазивных вмешательств и дать ей клиническую оценку.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработать лечебно-диагностическую программу с использованием малоинвазивных вмешательств при остром холецистите, механической желтухе, абсцессах верхнего этажа брюшной полости, несфор-

мированных псевдокистах поджелудочной железы у лиц с высоким операционным риском.

2. Уточнить показания для малоинвазивных операций, определить их место в лечебной тактике и выяснить эффективность при различных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.

3. Разработать дифференциально-диагностический тест с целью раннего выявления гангрены желчного пузыря и дать ему клиническую оценку.

4. Разработать способ чрескожного дренирования полостных образований под контролем ультразвукового сканирования, катетеры, дренажные устройства и дать им клиническую оценку.

5. Разработать классификацию малоинвазивных хирургических вмешательств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана лечебно-диагностической программа при хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны с алгоритмом оптимального использования различных малоинвазивных вмешательств и дана её клиническая оценка.

Уточнены показания для различных малоинвазивных операций при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены место, значение и эффективность малоинвазивных вмешательств в лечебной тактике при различных заболеваниях органов брюшной полости.

Разработан способ дифференциальной диагностики различных форм деструктивного холецистита, позволяющий своевременно выявить гангрену желчного пузыря при стертой клинической симптоматике у больных с высоким операционным риском (положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента от 24.03.98 г. по заявке № 95119340/14/033869).

Разработан способ пункционной чрескожной холецистостомии, катетеры, дренажные устройства, позволяющие более безопасно выполнять дренирование под контролем ультразвука различные полостные образования, и дана клиническая оценка (патенты № 2077344, № 2014098 соавтор Б.Н.Жуков, 2012371; авторские свидетельства № 1803145, 1819630, 1803146, 1819693 соавтор С.Л.Александров).

Разработана классификация малоинвазивных хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанная лечебно-диагностическая программа с дифференцированным использованием различных малоинвазивных вмешательств позволяет индивидуализировать лечебную тактику и улучшить результаты лечения лиц с высоким операционным риском при острых хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Доказана высокая эффективность и значимость малоинвазивных вмешательств в решении диагностических, лечебных и тактических задач у больных с высоким операционным риском при хирургических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Разработанные меры профилактики, включающие способ чрескожной холецистостомии, катетеры и дренажные устройства, повышают безопасность и эффективность дренирования под контролем ультразвукового сканирования, уменьшают вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Разработанная классификация малоинвазивных хирургических вмешательств позволяет четко определить круг операций относящихся к ним, оптимизировать и объективизировать анализ результатов лечения при использовании методов малоинвазивной хирургии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ На основании проведенных исследований разработаны 8 изобретений: «Устройство для дренирования полых органов» - авторское свидетельство № 1803145; «Дренажное устройство» - авторское свидетельство № 1819630; «Катетер» - патент № 2012371; «Хирургический дренаж» - авторское свидетельство № 1803146; «Способ пункционной чрескожной холецистостомии и устройство для его осуществления» -патент № 2077344; «Установка для промывки каналов и полостей» -авторское свидетельство № 1819693 (соавтор С.Л.Александров); «Катетер» - патент № 2014098 (соавтор Б.Н.Жуков); «Способ дифференциальной диагностики различных форм острого холецистита» - положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента от 24.03.98 г. по заявке № 95119340/14/033869 (соавторы А.В.Андрианов, И.А.Бараев,

М.А.Мартимов).

Результаты исследований внедрены в МСЧ № 5, в работу Центра экстренной хирургии КМСЧ № 3, где организован кабинет малоинва-зивной хирургии. Министерство здравоохранения Российской Федерации признало целесообразным промышленную разработку предложенных нами катетеров.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследований доложены на заседаниях Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского (1991; 1992; 1993); Российском симпозиуме "Ошибки и осложнения эндоскопической хирургии" (1996); Международной научно-практической конференции (1997); Первом Российском съезде по эндоскопической хирургии (1998); на заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов имени В.И.Разумовского (1998); 31-й итоговой научной конференции военно-медицинского факультета при СГМУ (1998); 3-ем Съезде Ассоциации

специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (1999); юбилейной научно-практической конференции (1999); 3-ем Российском съезде по эндоскопической хирургии (2000); Международной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии, Российская урология на пороге третьего тысячелетия, диабетическая стопа» (2000),

По теме диссертации опубликовано 24 работы, из них 11 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке с использованием текстового редактора Word 7 for Windows шрифтом 14 Times New Roman на 253 страницах, иллюстрирована 34 рисунками и 25 таблицами. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 185 отечественных и 188 иностранных источников.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оперативное лечение больных с высоким операционным риском при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны необходимо осуществлять после стабилизации общего состояния больного, компенсации сопутствующих соматических заболеваний, купирования или уменьшения признаков основного заболевания и его осложнений, устранения «синдрома взаимного отягощения».

2. Включение пункционно-катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования в программу диагностики острых заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны позволяет своевременно выявить заболевание, уточнить характер поражения желчных путей, локализацию абсцесса брюшной полости, псевдокисты поджелудочной железы, их взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

3. Применение пункционно-катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования при остром холецистите, механической желтухе, абсцессах брюшной полости, несформированных псевдокистах поджелудочной железы патогенетически обоснованны, так как способствуют стиханию острых воспалительных явлений, купированию желтухи, уменьшению гнойной интоксикации, что позволяет улучшить подготовку больных с тяжелой сопутствующей патологией для оперативного лечения, а в ряде наблюдений избежать его.

4. Для осуществления пункции полостных образований под контролем ультразвукового сканирования основным техническим принципом выполнения манипуляции является визуализация всего хода операции, что достигается выбором оптимального угла между датчиком и пункционной иглой в плоскости сканирования при использовании специальной насадки с изменяющимся углом направляющей втулки.

5. Безопасность использования пункционно-катетерных методов дренирования полостных образований (желчного пузыря, желчных протоков, абсцессов, псевдокист поджелудочной железы) должна быть основана на использовании катетеров, в конструкции которых имеются фиксирующие элементы, направленные на предупреждение смещения и выпадение катетера в свободную брюшную полость.

6. Чрескожные пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при острых заболеваниях гепато-панкреатодуоденальной зоны эффективны у большинства больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования .

Работа основана на анализе обследования и лечения с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств 265 больных с различными заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны за период 1991 - 2000 гг. в хирургических отделениях МСЧ № 5 и клинической МСЧ Кя 3 г. Самара. Распределение больных по характеру заболевания представлено в таблице 1.

С острым холециститом было 178 (67,2%) больных. Среди них 148 (83,1%) женщин и 30 (16,9%) мужчин. Все пациенты были старше 60 лет, причем значительная часть (43,3%) - старше 75. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2. У больных, по классификации В.С.Савельева и Е.Г.Яблокова (1986) наблюдались следующие формы острого холецистита: неосложненый (отсутствие внепузырных осложнений и патологии магистральных желчных путей) - 101, осложненный (наличие внепузырных осложнений и патологии магистральных желчных путей) — 77.

Частота различных дооперационных осложнений острого холецистита у больных представлена в таблице 3. Среди осложнений острого холецистита наиболее частыми были механическая желтуха, которая отмечена у 42,6% больных, холедохолитиаз - у 21,3%, перивезикальный инфильтрат - у 9,6%, стеноз большого дуоденального сосочка - у 9,6% больных. Продолжительность желтухи до декомпрессии желчных путей колебалась от двух до 30 суток. Содержание билирубина в сыворотке крови у больных при холецистите, осложненном механической желтухой (58 больных) колебалось от 39 до 700 мкмоль/л. Деструктивные формы холецистита наблюдали у 127 (71,3%) больных, причем у 4 имелась гангрена желчного пузыря.

Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания

..... , -. Характер заболевания Количество больных

абс. в %

Острый холецистит 178 67,2

Механическая желтуха 57 21,5

Абсцесс верхнего этажа брюшной полости 17 6,4

Расформированная псевдокиста поджелудочной железы 13 4,9

Всего: 265 100,0

Таблица 2.

Распределение больных с острым холециститом по полу и возрасту

Возраст, годы Пол Всего больных

Женщины Мужчины абс. в%

60-74 82 19 101 56,7

75-89 62 11 73 41,0

90-92 4 4 2,3

Итого: 148 30 178 100,0

Таблица 3

Дооперационные осложнения у больных с острым холециститом

(п=77)

Характер осложнения Число наблюдений

абс. в%

Механическая желтуха . 58 , 42,6

Холедохолитиаз - 29 21,3 •

Перивезикальный инфильтрат 13 9,6

Гнойный холангит 10 7,4

Стеноз большого дуоденального сосочка 13 - 9,6....

Перивезикальный абсцесс 6 4,4 ,

Местный перитонит А 2,9

Псевдотуморозный панкреатит 3 2,2

Всего: 136 100,0

При поступлении в хирургическое отделение состояние больных оценено как удовлетворительное у 54 (30,3%), средней тяжести - у 59 (33,1%), тяжелое - у 60 (33,7%) , крайне тяжелое - у 5 (2,9%) больных. Общее состояние значительно ухудшало наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний (таблица 4). Наиболее частыми среди них были болезни сердечно-сосудистой системы: различные формы ишемической болезни сердца, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, пороки сердца, гипертоническая болезнь. К прочим заболеваниям отнесены ожирение различных степеней, послеоперационные вентральные грыжи, болезни оперированного желудка, перенесенные операции по поводу онкологических заболеваний, заболевания крови и т.п.

Таблица 4

Сопутствующие соматические заболевания у больных острым холециститом

(п=178)

Сопутствующие соматические заболевания Число наблюдений

абс. в %

Заболевания сердечно-сосудистой системы 164 47,5

(ИБС с различными формами нарушения ритма, острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз с признаками декомпенсации и др.)

Заболевания органов дыхания 26 7,5

(пневмосклероз, эмфизема легких, хронический бронхит, хроническая пневмония, острая пневмония, бронхиальная астма с признаками дыхательной недостаточности)

Сахарный диабет 20 5,8

Заболевания почек 30 8,7

(хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность и др.)

Заболевания нервной системы 40 11,6

(острое нарушение мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз, постинсультный синдром)

Заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) 18 5,2

Старческий возраст с выраженной дряхлостью и кахексией (старческий маразм) 11 3,2

Прочие 36 10,5

Всего: 345 100,0

Под нашим наблюдением было 57 больных с механической желтухой различной этиологии (таблица 5).

Таблица 5

Распределение больных с механической желтухой по характеру заболевания, полу и возрасту

Характер заболевания I. Возраст, годы Количество больных

м ж 60< 60-74 75-85

Холедохолитиаз 3 13 . 13 3 16

Стеноз большого дуоденального сосочка 2 4 4 2 6

Рак головки поджелудочной железы 9 12 4 12 5 21

Рак желчного пузыря 3 3 3

Метастазы рака желудка 1 4 1 4 5

Метастазы опухолей не установленной первичной локализации 1 1 1 1 2

Рак желчных протоков 3 1 1 1 3

Рак печени 1 1 1

Всего: 16 41 6 38 13 ■ 57

Из них у 22 пациентов непроходимость желчных протоков была вызвана доброкачественными заболеваниями магистральных желчных протоков: резидуальный или рецидивный холедохолитиаз — у 16, стеноз большого дуоденального сосочка - у 6 больных. Среди пациентов было 5 мужчин и 17 женщин. Возраст всех больных превышал 60 лет (от 60

до 85 лет). Средний возраст составил 69,9 лет. Все больные были госпитализированы в хирургическое отделение по экстренным показаниям.

В анамнезе все больные перенесли операцию холецистэктомию, а ряд больных и вмешательство на общем желчном протоке. При обследовании пациентов выявлены различные осложнения: гнойный холангит - у 10, неполный желчный свищ — у 5, множественные внутрипеченоч-ные абсцессы на фоне гнойного холангита - у 1 больной.

Общее состояние больных отягощало наличие сопутствующих соматических заболеваний, которые наблюдались у всех больных с механической желтухой неопухолевой этиологии. Основными среди них были болезни сердечно-сосудистой системы: ИБС. Атеросклеротиче-ский кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия и др.

Непроходимость желчных путей, вызванная опухолевым процессом, выявлена у 35 больных. Наиболее часто обструкция желчевыводя-щих протоков была вызвана раком поджелудочной железы (21). Среди больных с механической желтухой опухолевого генеза было 24 женщины и 11 мужчин. Возраст больных был от 48 до 85 лет. Среди них старше 60 лет было 29 человек. Средний возраст пациентов составил 69,2 года. По экстренным показаниям в хирургические отделения было госпитализировано 33 больных, в плановом - 2.

До госпитализации в отделение 11 пациентов перенесли различные операции по поводу онкологических заболеваний или на желчных путях. Из них субтотальная резекция желудка по поводу рака желудка -3, диагностическая лапаротомия при неоперабельных опухолях желчных протоков —2, холецистоэнтероанастомоз по поводу рака поджелудочной железы - 1, экстирпация гортани по поводу рака гортани - I, холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита - 4.

В подавляющем большинстве заболевание было запущено, так как у 29 пациентов были выявлены отдаленные метастазы. У двух больных рак желчного пузыря был осложнен эмпиемой желчного пузыря. У всех больных были признаки печеночной недостаточности, что значительно отягощало состояние больных. Желтушный период до госпитализаиии в хирургический стационар колебался от 5 до 45 суток. У подавляющего большинства больных уровень билирубинемии превышал 200 мкмоль/л (таблица 6).

Таблица 6

Билирубинемия у больных с механической желтухой опухолевого генеза до декомпрессии желчных путей (п=35)

Содержание билирубина в сыворотке крови (мкмоль/л) Количество больных

От 111 до 200 6

> 200 до 300 17

> 300 до 400 7

> 400 до 500 3

>700 2

Всего: 35 -

Дополнительным фактором, влияющим на состояние пациентов, было наличие сопутствующим соматических заболеваний. Они отмечены у 34 больных. Среди заболеваний в основном преобладали различные формы ишемической болезни сердца.

Нами пролечено 17 больных с абсцессами верхнего этажа брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств. Больные были в возрасте от 32 до 77 лет. Старше 60 лет было 8 человек. Среди пациентов было 8 мужчин и 9 женщин/ , , •

Основными причинами возникновения абсцесса верхнего этажа брюшной полости явились различные осложнения после операций: холецистэктомия при остром холецистите -11; панкреатодуоденальная резекция -1; операции на печени по поводу эхинококка печени и разрыва печени -2; холецистоэнтероанастомоз -1. У двух больных абсцессы верхнего этажа возникли после закрытой травмы живота, вследствие нагноения внутрибрюшной гематомы в одном случае и внутрипеченоч-ной в другом. Локализация абсцессов в верхнем этаже брюшной полости представлена в таблице 7.

Таблица 7

Локализация абсцессов в верхнем этаже брюшной полости

Локализация абсцесса Количество больных

Подпеченочное пространство 7

Правое поддиафрагмальное пространство 3

Подпеченочное и поддиафрагмальное пространства 2

Подпеченочное пространство и внутрииеченочиоо расположение 1

Внутрипеченочное расположение 1

Сальниковая сумка 3

Всего: 17

Под нашим наблюдением с несформированными псевдокистами поджелудочной железы было 13 больных. Среди них было 12 мужчин и одна женщина. Возраст больных был от 35 до 76 лет. Старше 60 лет было двое пациентов. Псевдокисты развились на фоне острого панкреатита у 10 больных. Травма поджелудочной железы послужила этиологическим фактором в трех наблюдениях, причем у двух больных после интраоперационной инцнзионной биопсии поджелудочной железы.

Пять больных с псевдокистами поджелудочной железы до выполнения малоинвазивных хирургических вмешательств перенесли различные операции: холецистоэнтероанастомоз-2, ушивание разрыва поджелудочной железы, дренирование брюшной полости-1, лаларотомия по поводу панкреонекроза, дренирование сальниковой сумки и псевдокисты поджелудочной железы — 1, гастроцистостомия - 1.

Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования выполняли с помощью ультразвуковых диагностических аппаратов SAL- 38В фирмы „Toshiba" с серой шкалой, работающего в режиме реального времени, „Aloka" model SSD- 650, В & К Medical Type 3535. При этом мы использовали пункционные датчики SM -308М 3,5 MHz, оснащенные насадками для пункций, конвексные датчики PVB - 358М 3,75 MHz, UST 9390 3,5 MHz, Type 8553 3,5 MHz и разработанные нами устройства для пункции и дренирования полостных образований, адаптированные к различным датчикам (рНсунок 1 ).

Дренирование желчного пузыря и других полостных образований чаще выполняли по разработанному нами способу.

Рисунок I. Устройство для пункции и дренирования полостных образований, адаптированное к конвексному датчику.

Способ осуществляется следующим образом (рисунок 3).

После обработки операционного поля датчик аппарата с разработанным устройством для пункции и дренирования полостных образований (рисунки 1,2) устанавливают так, чтобы плоскость сканирования проходила одновременно через паренхиму печени и максимальный продольный просвет желчного пузыря. Для этого наиболее целесообразно, по нашему мнению, датчик аппарата расположить под прямым углом к реберной дуге. Вилку устройства кладут на кожный покров больного и зажимают фиксатором 5 под углом к скобе 2. Точку для пункции выбирают на проекции продольной оси максимального просвета желчного пузыря, отступя от края печени в сторону паренхимы на 23 см. Через первый направляющий канал 11 втулки 10 устройства производят местную анестезию и под контролем ультразвукового сканирования выполняют пункцию желчного пузыря тонкой иглой. При этом весь ход манипуляции контролируется на экране монитора. Аспи-рируют содержимое желчного пузыря, промывают его растворами антисептиков и эвакуируют промывную жидкость. Вновь заполняют желчный пузырь антисептиками и обтурируют канал тонкой иглы мандреном, что предотвращает вытекание раствора. Введение растворов приводит к увеличению полости желчного пузыря и улучшению его визуализации, что облегчает последующее дренирование. В разработанном способе тонкая игла играет роль маркера, фиксирует окружающие ткани, что упрощает и повышает безопасность последующего дренирования. Снижается угроза инфицированности брюшной полости за счет предварительной санации желчного пузыря. В связи с тем, что желчный пузырь дренирован трубкой относительно большего диаметра и давление в нем минимальное, под действием сил упругости тканей происходит надежное без осложнений закрытие малого пункционного канала от тонкой иглы.

Рисунок 2. Устройство для пункции и дренирования полостных образований.

А - общий вид устройства на датчике аппарата ультразвукового сканирования; Б - сечение А-А устройства для пункции и дренирования полостных образований;

1 - датчик аппарата ультразвукового сканирования; 2 - скоба; 3 - вилка; 4 — ось шарнира; 5 — фиксатор углового положения вилки; 6 - пазы; 7 - ось датчика; 8 - ось втулки; 9 - ось цилиндрического направляющего кольца; 10 - втулка; 11 - направляющее отверстие для иглы; 12 - направляющее отверстие для троакара; 13 - фиксатор продольного положения втулки; 14 -фиксатор углового положения втулки; 15 - цилиндрическое направляющее кольцо; 16 - отверстие в оси втулки.

Рисунок 3. Микрохолецистостомия разработанным способом. А - пункция желчного пузыря иглой; Б - пункция желчного пузыря троакаром параллельно тонкой игле; В - дренирование желчного пузыря через гильзу троакара; Г - дренаж в полости желчного пузыря;

1 - полость желчного пузыря; 2 - троакар; 3 - стенка желчного пузыря.

Разработанное устройство для пункции и дренирования полостных образований, конструкция которого показана на рисунке 2, позволяет выполнять пункцию на различном расстоянии от датчика аппарата ультразвукового сканирования и под различным углом, в тоже время игла при этом находится в плоскости сканирования и постоянно визуализируется в ходе операции. При необходимости имеется возможность изменить угол наклона пунктирующей иглы в процессе выполнения манипуляции. Это достигается конструктивными особенностями.

Эндоскопические операции выполняли с помощью эндоскопов JF- 1 Т 30, JF -10 фирмы "Olympus", папиллотомов KD - 10 Q, KD - 19 Q, KD -20 Q фирмы "Olympus", механического литотриптора BLW - 1 Q фирмы "Olympus". Для удаления конкрементов из желчных протоков использовали корзинки Дормиа FG - 23 Q, FG - 22 Q. Видеохирургические операции выполняли с помощью эндохирургического комплекса фирмы "Karl Storz" и стандартных инструментов.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработки с использованием критерия Стьюдента и Фишера.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами была разработана лечебно-диагностическая программа при острых заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны у лиц с высоким операционным риском в основу, которой положены следующие принципы:

по возможности избегать выполнения операции в условиях неблагоприятных для больного - декоменсация тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, наличие осложнений основного заболевания (желтуха, инфильтрат, сочетанное поражение магистральных протоков,

холангит, абсцесс, несформированная псевдокиста поджелудочной железы);

оперативное лечение осуществлять после стабилизации общего состояния больного в результате компенсации сопутствующих соматических заболеваний, купирования или уменьшения признаков основного заболевания и его осложнений, устранения «синдрома взаимного отягощения»;

при наличии противопоказаний для оперативного лечения улучшать качество жизни больных, путем устранения или уменьшения наиболее значимых клинических проявлений заболевания.

Реализация этих принципов лечения больных с высоким операционным риском стало возможным при использовании нами различных малоинвазивных хирургических вмешательств.

Под малоинвазивными хирургическими вмешательствами мы понимаем - комплекс высокотехнологичных оперативных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и способов визуального контроля, обеспечивающих высокий клинический эффект и значительное снижение хирургической агрессии.

Учитывая разнообразие малоинвазивных вмешательств, мы разработали классификацию малоинвазивных хирургических вмешательств, в основу которой положено два принципа - оперативно-технический (доступ) и метод контроля выполнения операции (метод визуализации). Мы выделяем следующие виды малоинвазивных вмешательств: пунк-ционно-катетерные (чрескожные и чресфистульные); эндоскопические; чрескожные видеохирургические; открытые через мини-разрез; комбинированные. Вмешательства могут осуществляться под контролем ультразвукового сканирования, рентгеноскопии, эндоскопии, компьютерной томографии, сочетанным визуальным контролем.

Таблица 8

Классификация малоинвазивных хирургических вмешательств

Вид вмешательства Метод визуализации

I. Пункционно-катетерные чрескожные; чресфистульные II. Эндоскопические III. Чрескожные видеохирургические IV. Открытые через мини доступ V. Комбинированные Ультразвуковое сканирование Рентгеноскопия Эндоскопия Компьютерная томография Сочетанный

Острый холецистит у лиц старше 60 лет.

В качестве скрининг- метода диагностики острого холецистита мы использовали ультразвуковое сканирование. Диагностическая точность ультразвукового сканирования при остром холецистите, по нашим данным составила 93%.

При выявлении признаков острого холецистита, учитывая его особенности у лиц старше 60 лет, ведущую роль в патогенезе острого холецистита желчной гипертензии, на первом этапе лечения больных мы чаще всего выполняли декомпрессию желчного пузыря с помощью чрескожных пункционно-катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования (рисунок 4).

Показания для декомпрессии желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования: признаки острого деструктивного холецистита или острого осложненного холецистита (механическая желтуха, холедохолитиаз, перивезикальный инфильтрат и др.), при неэффективности консервативной терапии и высокого операционного риска.

Острый холецистит (178)

Первый этап (178) ^ Второй этап (54) —р. Третий этап (4)

1 г 1 1

Эндоскопические операции (3) Видеолапароскопическая холеци-стэктомия (13)

Пункционно-катетерные (115) Операции через мини- разрез (3)

(ГЬ Полостные операции обычным доступом (4)

Видеолапароскопическая холеци-стэктомия (60) Ж Эндоскопические операции (11) Полостные операции ■ обычным доступом (27) Д.

Рисунок 4. Алгоритм использования различных мало-инвазивных хирургических вмешательств при остром холецистите у лиц старше 60 лет.

Противопоказания для декомпрессии: перитонит, перфорация желчного пузыря, незначительные размеры желчного пузыря, отсутствие жидкого содержимого в желчном пузыре, невозможность визуализации желчного пузыря, выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Чрескожные пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при остром холецистите мы.выполнили у 115 больных. При этом микрохолецистостомий - 105, тонкоигольных санационных пункций желчного пузыря - 17. Это была самая тяжелая группа больных, так как у 64,3% из них, по классификации В.С.Савельева, Е.ГЛблокова (1986), были выявлены осложненные формы острого холецистита и возраст у 66,1% превышал 75 лет. Основными факторами операционного риска у этой категории больных были сердечно-сосудистая недостаточность и тяжелая интоксикация, не поддающиеся консервативной терапии. В совокупности эти факторы выявлены у 68,7% больных.

Положив в основу лечебный эффект микрохолецистостомии, нами был разработан способ раннего выявления гангрены желчного пузыря при атипичной клинической картине заболевания. Способ осуществляется следующим образом. При поступлении больного с острым холециститом с помощью ультразвуковое сканирование диагностируют его деструктивную форму. По показаниям под контролем ультразвукового сканирования выполняют микрохолецистостомию и продолжают противовоспалительную терапию. При значительном уменьшении или исчезновении клинических признаков острого деструктивного холецистита в течение первых суток после микрохолецистостомии диагностируют флегмонозную форму острого холецистита. При кратковременном лечебном эффекте микрохолецистостомии и повторном появлении признаков острого деструктивного холецистита, при отсутствии ослож-

нений, связанных с выполнением микрохолецистостомии, диагностируют гангренозную форму острого холецистита

Предлагаемый способ реализован у 97 больных старше 60 лет с острым холециститом. При этом флегмонозной холецистит диагностирован у 93 больных, гангренозный холецистит - у 4.

Пункционно-катетерные чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования оказались эффективными у 106 (92,2%) больных, получен временный эффект - у 6 (5,2%), неэффективны-у 3(2,6%).

При микрохолецистостомии наблюдали осложнения у 10 (8,7%) пациентов в различные сроки после операции. Среди них: дислокация или выпадение катетера - у 8 больных, что привело к развитию перитонита у 3, перфорация противоположной стенки желчного пузыря - у 1, несостоятельность микрохолецистостомы - у 1 больной. В связи с развившимся перитонитом выполнены радикальные операции в экстренном порядке 5 больным с благоприятным исходом.

При лечении лиц старше 60 лет мы ограничились декомпрессионными вмешательствами на желчном пузыре под контролем ультразвукового сканирования у 67 больных (58,3%) из 115. Причины - наличие тяжелых соматических заболеваний, не поддающихся медикаментозной терапии даже на фоне декомпрессии желчевыводящих протоков, отсутствие конкрементов в желчном пузыре и магистральных желчных протоках, отказ больных от радикальной полостной операции. В процессе дренирования желчного пузыря умерло 3 больных от причин, не связанных с выполнением операции.

При остром холецистите в сочетании с патологией магистральных Желчных протоков в качестве первого этапа лечения больных использовали эндоскопические операции, которые были выполнены без предварительного дренирования желчного пузыря (склерозированный желч-

ный пузырь) трем больным. Операции оказались эффективными у всех больных.

Видеолапароскопические операции были выполнены 60 больным. Показания: наличие признаков острого неосложненного калькулезного холецистита при компенсации сопутствующих соматических заболеваний в результате проведенной консервативной терапии. Технические трудности при выполнении операций отмечены у 14 больных, что послужило основанием для перехода на открытую лапаротомию у 5 больных. Летальных исходов не наблюдали.

После купирования признаков острого холецистита или значительного уменьшения гнойной интоксикации, желтухи, при стабильном общем состоянии пациентов вторым этапом выполнены различные операции 54 больным. Из них радикальные полостные операции — 27, лапароскопическая холецистэктомия -13, эндоскопические —11, открытые через мини доступ - 3.

При выполнении второго этапа лечения — холецистэктомии, через 7-14 суток после пункционно-катетерных малоинвазивных вмешательств мы убедились, что воспалительные и деструктивные изменения в желчном пузыре сохраняются, что было подтверждено при гистологическом исследовании удаленных желчных пузырей в сроки от 7 до 14 суток после микрохолецистостомии. При этом клинические проявления острого холецистита у больных практически отсутствовали. Не подтверждали наличие острого холецистита и данные лабораторного и инструментальных методов исследования.

Учитывая вышеизложенное, мы пересмотрели свое отношение к пункции желчного пузыря как самостоятельного метода лечения и срокам выполнения второго этапа лечения - холецистэктомии. Пункцию и санацию желчного пузыря как самостоятельный метод лечения острого холецистита (на фоне проводимой консервативной терапии, вклю-

чающей антибиотики) применяем редко только при небольших сроках заболевания или в качестве предоперационной подготовки перед радикальной операцией. Второй причиной нашего сдержанного отношения к пункции желчного пузыря является невозможность адекватной его санации при наличии густого гнойного содержимого, так как, обладая большой вязкостью, гной невозможно эвакуировать через тонкий канал иглы. В этом мы смогли убедиться при выполнении первого этапа микрохолецистостомии по разработанному нами способу.

В настоящее время мы считаем более целесообразным поступать следующим образом. Выполняем микрохолецистостомию. После стабилизации общего состояния, дообследования и ликвидации проявлений острого холецистита больного выписываем на амбулаторное лечение с функционирующей микрохолецистостомой. Через месяц проводим осмотр пациента, определяем возможность и способ выполнения второго этапа лечения. К этому времени все воспалительные явления в желч-с ном пузыре и окружающих тканях полностью стихают.

Такой подход к ведению больных после дренирования желчного пузыря позволяет рано вернуть пациента в привычную обстановку, что важно для лиц преклонного возраста, уменьшить вероятность получения госпитальной инфекции, сократить время пребывания в стационаре, подготовить для радикальной операции.

После радикальных полостных операций в послеоперационном периоде умерла одна больная 67 лет от тромбоэмболии легочной артерии.

После видеолапароскопических холецистэктомий осложнений и летальных исходов мы не наблюдали. Необходимо отметить, что при лапароскопической холецистэктомии, после ранее выполненной микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования, техни-

ческих сложностей и осложнений, в отличие от аналогичных операций, произведенных в остром периоде, мы не наблюдали.

Эндоскопические операции оказались эффективными у 7 больных. При этом эндоскопические операции явились завершающим этапом лечения, так как у больных удалось полностью санировать желчевыво-дящие пути. Эндоскопические операции оказались не эффективными у 4 больных. Причины: протяженный стеноз терминального отдела холедо-ха - у 2 больных, анатомические особенности (наличие дивертикула в, области большого дуоденального соска) — у 2.

После операций (холецистолитотомия) через мини-доступ летальных исходов и осложнений нами не отмечено. Несмотря на то, что операция холецистолитотомия является паллиативной, её применение оправдано у этой категории больных. Операция избавляет от конкрементов в желчном пузыре и обеспечивает длительную санацию желче-выводящих протоков, что улучшает последующее качество жизни пациентов.

Четырем больным лечение проведено в три этапа. На первом -микрохолецистостомия под контролем ультразвукового сканирования, на втором - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, на третьем -полостная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедо-ха у 2 больных, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоде-ноанастомоз - 2. Летальных исходов и осложнений не наблюдалось.

При остром холецистите у лиц старше 60 лет стойкий положительный лечебный эффект с помощью малоинвазивных вмешательств был достигнут у 89,9% больных, временный - у 5,6%, что позволило в последующем 102 больным (57,3%) выполнить радикальные операции и полностью санировать желчевыводящие пути без открытой полостной операции 7 больным.

На первом этапе умерло 3 больных, на втором - одна, на третьем -летальных исходов не было. Послеоперационная летальность составила 2,2%. Причинами смерти у больных явились: острая печеночно-почечная недостаточность - 2, острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического инсульта - 1, тромбоэмболия легочной артерии - 1. Возраст умерших больных соответственно был 77, 79, 92, 67 лет.

Механическая желтуха.

При поступлении в хирургическое отделение больных с синдромом желтухи необходимо было решить три основные задачи: определить характер желтухи; определить характер заболевания, вызвавшего непроходимость желчных протоков; определить уровень блокады желчных путей.

Эти задачи мы решали с помощью последовательного использования ультразвукового сканирования, эндоскопии и прямых рентгенокон-трастных методов исследования.

При непроходимости желчных протоков опухолевого генеза ультразвуковые признаки механической желтухи (расширение внутрипече-ночных желчных протоков) были выявлены у 33 из 35 больных, увеличение диаметра гепатикохоледоха у 25. При непроходимости желчных протоков, вызванных резидуальным или рецидивным холедохолитиа-зом, стенозом большого дуоденального сосочка ультразвуковые признаки механической желтухи были выявлены у 11 из 22 больных. С помощью ультразвукового сканирования выявлена опухоль поджелудочной железы у 18 из 21 больного, опухоль желчного пузыря - у 2, признаки острого холецистита — у 3, метастазы в области ворот печени и другие органы — у 23, холедохолитиаз - у 4 больных. С помощью гастроскопии были выявлены опухоли желудка или рецидивы опухолей желудка у 5 больных.

При эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии были выявлены холедохолитиаз - у 15 больных, стеноз большого дуоденального соска - у 6, стеноз гепатикохоледоха в средней трети опухолевого генеза - у 1, стеноз гепатикохоледоха в верхней трети опухолевого генеза - у 1.

С помощью чрескожной чреспеченочной холангиографии под контролем ультразвукового сканирования диагностирована непроходимость желчевыводящих путей, вызванная опухолевым процессом на уровне ворот печени, у двух больных.

При фистулографии были выявлены: холедохолитиаз - у б больных, полная непроходимость желчных путей опухолевого генеза — у 34. При этом были установлены следующие уровни непроходимости гепатикохоледоха опухолевого генеза: нижняя треть - 27, верхняя треть - 7.

Предоперационную декомпрессию желчевыводящих путей мы выполняли у больных: при тяжелой форме желтухи (билирубинемия > 200 мкмоль/л); при желтухе средней тяжести (билирубинемия >100 но <200 мкмоль/л) у лиц старше 60 лет, имеющих сопутствующие соматические заболевания, у пациентов с опухолями гепатопанкреатодуоде-нальной зоны; при легкой форме желтухи (билирубинемия до 100 мкмоль/л) у лиц старше 60 лет с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, наличии признаков холангита, холецистэктомии в анамнезе при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Методика чрескожной декомпрессии желчных путей под контролем ультразвукового сканирования зависела от характера выявленных ультразвуковых симптомов: микрохолецистостомия - увеличение желчного пузыря, расширение гепатикохоледоха, дистальный блок общего желчного протока; гепатостомия - значительное расширение внутрипеченочных протоков, при непроходимости на любом уровне гепатикохоледоха при отсутствии желчного пузыря или невозможности

его визуализации; гепатостомия + микрохолецистостомия - значительное расширение внутрипеченочных протоков, наличие острого холецистита и непроходимости в верхней и средней трети гепатикохоледоха.

Показаниями для эндоскопических транспапиллярных методов желчеотведения являлись: холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального соска, стеноз гепатикохоледоха опухолевого генеза при отсутствии желчного пузыря (холецистэктомия в анамнезе).

При механической желтухе опухолевого генеза пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования были выполнены 33 больным, эндоскопическое траспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха - 1, комбинированные (назоби-лиарное дренирование + микрохолецистостомия под контролем ультразвукового сканирования)-1.

Пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования оказались эффективными у 28 больных, не эффективны - у 5. Осложнения отмечены у 7 больных. Из них: подтекание желчи в свободную брюшную полость с развитием перитонита у 5 больных, гемотампонада желчного пузыря и желчных путей - у 2. В ■ процессе наружного дренирования умерло двое больных с высокой непроходимостью желчных протоков от печеночно-почечной недоста-точносп фоне прогрессирования опухолевого процесса.

Эндоскопические операции оказались эффективными у одной больной. У ней удалось восстановить желчеотток по естественному пути (внутреннее дренирование) без полостной операции.

Комбинированные малоинвазивные операции, выполненные одному больному, оказались не эффективными. Причина - не адекватно выбранный метод декомпрессии. В последующем больному было выполнена полостная операция.

При невозможности стабилизировать общее состояние больных, высокой непроходимости желчных протоков на уровне ворот печени, при отказе больных от полостной операции, и при отсутствии осложнений, связанных с наружным дренированием билиарной системы, лечение ограничивалось первым этапом.

После предоперационной декомпрессии желчных путей вторым этапом полостные операции были выполнены 21 больному. Учитывая контингент наших пациентов, все операции в основном носили паллиативный характер (билиодигестивные анастомозы). В послеоперационном периоде умерло 5 больных. Причиной летального исхода у 4 больных явилась печеночно-почечная недостаточность на фоне прогресси-рования опухолевого процесса. Одна больная умерла от печеночно-почечной недостаточности после радикальной операции — панкреато-дуоденальной резекции по поводу рака головки поджелудочной железы.

У больных с механической желтухой неопухолевого генеза были выполнены следующие малоинвазивные хирургические вмешательства: эндоскопические операции - 20 больным, гепатостомия под контролем ультразвукового сканирования - 1, комбинированные (гепатостомия под контролем ультразвукового сканирования + эндоскопическая папиллос-финктеротомия с удалением конкрементов корзинкой Дормиа) - 1. Эндоскопические операции оказались эффективными у 19 из 20 больных. У них удалось полностью санировать желчевыводящие пути и избежать полостной операции. У одной больной эндоскопическая операция оказалась не эффективной и вторым этапом ей была выполнена полостная операция с благоприятным исходом.

Чрескожное наружное дренирование под контролем ультразвукового сканирования, несмотря на адекватную декомпрессию желчевыво-дящих протоков, оказалось не эффективным в лечении больной с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом в сочетании со

стенозом терминального отдела холедоха. Причина - позднее поступление больной в отделение и запущенность заболевания с образованием множественных холангиогенных абсцессов в печени, развитием полиорганной Недостаточности. Больная умерла в процессе дренирования. Комбинированные малоинвазивные вмешательства позволили полностью санировать желчевыводящие пути и добиться выздоровления без полостной операции у одной больной.

В целом при механической желтухе различного генеза чрескожное наружное дренирование желчных протоков под контролем ультразвукового сканирования оказалось эффективным у 28 больных, неэффективным — у 6, эндоскопические операции эффективны у 20, неэффективны -у 1, комбинированйые вмешательства эффективны у 1, неэффективны — у 1. При механической желтухе различного генеза инструментальные методы декомпрессии желчных путей в целом оказались эффективными у 49 больных, неэффективны - у 8: В процессе наружного дренирования желчевыводящих протоков умерло 3 больных. Послеоперационная летальность при малоинвазивных вмешательствах "составила 5,3%. После полостных операций умерло 5 больных. При механической желтухе послеоперационная летальность в целом составила 14%.

Алгоритм использования малоинвазивных хирургических вмешательств при механической желтухе различной этиологии представлен на рисунке 5.

Рисунок 5. Алгоритм использования малоинвазивных хирургических вмешательств при механической желтухе различной этиологии.

Абсцессы верхнего этажа брюшной полости.

Основным .инструментальным методом диагностики абсцессов было ультразвуковое сканирование и рентгенография.

При выявлении жидкостного образования в верхнем этаже брюшной полости или участка пониженной эхогенности неправильной формы, неоднородной структуры, без четких контуров для проведения дифференциальной диагностики абсцесса, неинфицированного скопления жидкости, гематомы мы выполняли диагностическую пункцию под контролем ультразвукового сканирования выявленных образований иглой 18 § с последующим анализом содержимого. Обязательным условием для выполнения манипуляции были визуализация абсцесса и его доступность (отсутствие по ходу прохождения иглы петель кишечника). При локализации абсцесса под диафрагмой пункцию и последующее дренирование выполняли через печень. Через плевральную полость пункции и дренирование абсцесса не проводили в связи с возможным развитием эмпиемы плевральной полости. При пункции одномоментно эвакуировали от 10 до 1250 мл гноя.

Пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования были выполнены 17 больным. При этом было выполнено 12 пункций и 16 чрескожных дренирований абсцесса. Пункционно-катетерные вмешательства оказались эффективными у всех больных. При объеме абсцесса от 10 до 60 мл выздоровление достигнуто с помощью одно илидвухкратной тонкоигольной пункции у 4 больных. При дренировании или при сочетании пункции и дренирования выздоровление достигнуто без полостной операции у 11 из 13 больных.

После чрескожного дренирования при значительном уменьшении интоксикации, улучшения общего состояния, вторым этапом в двух наблюдениях была выполнена полостная операция через мини-разрез

для дополнительного дренирования абсцесса со сложной полостной конфигурацией. Летальных исходов и осложнений при малоинвазивных операциях у больных с абсцессами верхнего этажа брюшной полости мы не наблюдали. Алгоритм использования малоинвазивных вмешательств при абсцессах верхнего этажа брюшной полости представлен на рисунке 6.

Рисунок 6. Алгоритм использования малоинвазивных хирургических вмешательств у больных, с абсцессами верхнего этажа боюшной полости ,

Несформированные псевдокисты поджелудочной железы.

Основным инструментальным методом выявления несформиро-ванных псевдокист поджелудочной железы было ультразвуковое сканирование. Размеры кист колебались от 35 мм до 150 мм при объёме от 40 мл до 1 литра. Под контролем ультразвукового сканирования было выполнено 11 пункций и 15 дренирований несформированных псевдокист поджелудочной железы.

Показания для пункции несформированной псевдокисты: выраженный болевой синдром при неэффективности консервативной терапии. С помощью пункций лечили больных с ^сформированными кистами поджелудочной железы объёмом до 60 мл при отсутствии связи с панкреатическим протоком. Стойкий лечебный эффект получен при двукратной пункции у двух больных с объёмом кисты от 40 до 60 мл. Временный эффект от однократной пункции получен у одного больного. Вторым этапом ему выполнена полостная операция. Причина - отказ больного от повторной пункции и последующего дренирования.

При объёме кисты более 60 мл выполняли чрескожное наружное дренирование по разработанному способу. В одном наблюдении при значительных размерах псевдокисты, гнойном содержимом и продолжающемся некротическом процессе в поджелудочной железе произведено двойное дренирование гнойной полости. Максимальный срок наружного дренирования составил 1,5 месяца. Кисты полностью зарубцевались, что было подтверждено ультразвуковым исследованием и фистулографией.

Двум больным, после наружного дренирования несформированной ложной кисты поджелудочной железы, вторым этапом выполнили чрескожное трансгастральное наружное дренирование кисты по разработанной методике. Показаниями для трансгастрапьного дренирования являлось: наличие связи псевдокисты с панкреатическим протоком;

Рисунок 7. Алгоритм использования малринвазивных хирургических вмешательств при несформированных псевдокистах поджелудочной железы.

длительные сроки заболевания (4-6 недель). После стихания воспалительного процесса при гастроскопии произведено внутреннее дренирование кисты путём низведения наружной части дренажа в полость желудка. Через три месяца с помощью эндоскопа дренаж удален. Выздоровление.

В одном наблюдении в процессе дренирования у больного сформировался свищ между ложной кистой поджелудочной железы и тол-

стой кишкой. Для более адекватного оттока содержимого и удаления секвестров больному вторым этапом под внутривенным наркозом через мини доступ по ходу дренажа произведена операция: некрсеквестрэкто-мия и дренирование катетером большего диаметра. Наступило выздоровление. Летальных исходов при лечении несформированных ложных кист поджелудочной железы с помощью малоинвазивных хирургических вмешательств мы не наблюдали. Алгоритм использования малоинвазивных хирургических вмешательств при несформированных псевдокистах поджелудочной железы представлен на рисунке 7.

Эффективность различных видов малоинвазивных хирургических операций при заболеваниях: гепатопанкреатодуоденальной зоны была следующей: чрескожные пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования оказались эффективными у 89,3% больных, получен временный эффект у 4,7% и неэффективны - у 6,0% больных; видеолапароскопические операции оказались эффективными у 55 больных, завершены конверсией доступа - у 5 больных; эндоскопические операции оказались эффективными у 22 больного, неэффективны - у 1 больной; комбинированные малоинвазивные вмешательства оказались эффективными у 27 больных, получен временный эффект - у 4, не эффективны — у 1. больного. В целом малоинвазивные операции оказались эффективными у 89,8% больных, оказали временный эффект — у 4,2%, не эффективны - у 6,0% больных.

При использовании малоинвазивных вмешательств для лечения пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и высоким операционным риском были получены следующие результаты: выздоровление достигнуто у 60,8% больных, улучшение - у 34,7%. При этом 211 (79,6%) больных избежали полостной операции. Послеоперационная летальность составила 4,5%.

выводы

1. Диагностическая и лечебная пункция желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования у больных с острым холецисти- * том способствует своевременному выявлению заболевания, снижению риска оперативного вмешательства и осложнений, улучшению подготовки больных с крайне высоким операционным риском и выполнению операции при стабилизации общего состояния пациента.

2. Применение пункционно-катетерных методов дренирования под контролем ультразвукового сканирования при остром холецистите, механической желтухе патогенетически обоснованны, так как способствуют стиханию острых воспалительных явлений, купированию желтухи, уменьшению гнойной интоксикации, что позволяет выполнить различные эндоскопические и видеолапароскопические операции при осложненном холецистите у больных с тяжелой сопутствующей патологией на втором этапе лечения.

3. Для осуществления пункции желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования основным техническим принципом выполнения манипуляции является визуализация всего хода операции, что достигается выбором оптимального угла между датчиком и пункционной иглой в плоскости сканирования при использовании специальной насадки с изменяющимся углом направляющей втулки.

4. Безопасность использования пункционно-катетерных методов дренирования полостных образований (желчного пузыря, желчных протоков, абсцессов, псевдокист поджелудочной железы) должна быть основана на использовании катетеров, в конструкции которых имеются фиксирующие элементы, направленные на предупрежде-

ние смещения и выпадение катетера в свободную брюшную полость.

5. Разработанные принципы пункции желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования применимы при выполнении аналогичных манипуляций при абсцессах брюшной полости, при пунк-

, .,. ции и дренировании внутрипеченочных желчных протоков при ме-.. ,хани,ческрй. желтухе неопухолевого и опухолевого генеза, дрениро-!Г.. вании кист, и абсцессов печени, кист и абсцессах поджелудочной железы и сальниковой сумки.

6. , .Чрескожные пункционно-катетерные вмешательства под контролем

ультразвукового сканирования при остром холецистите, механической желтуху, абсцессах верхнего этажа брюшной полости, не-сформированных псевдокистах поджелудочной железы эффективны у 89,3% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Минимальный объем диагностических исследований при остром холецистите, механической желтухе, абсцессах верхнего этажа брюшной полости, несформированных псевдокистах поджелудочной железы - ультразвуковое сканирование, дополненное прямыми рентгеноконтрастными методами исследования - позволяют в короткий срок получить достаточный объем информации.

2. При наличии признаков острого деструктивного или осложненного холецистита у лиц с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями показано выполнение пункции и дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования, как патогенетически обоснованного метода лечения острого холецистита, раннего выявления гангрены желчного пузыря при стертой клинической симптоматике заболевания, уточнения с помощью

фистулографии характера поражения магистральных желчных протоков.

3. При выявлении патологии в магистральных желчных путях больным с повышенным операционным риском показаны эндоскопиче-' ские операции, которые могут быть выполнены без предварительной декомпрессии желчного пузыря (наличие противопоказаний) или после предварительного чрескожного дренирования желчного пузыря под контролем ультразвукового сканирования.

4. Видеолапароскоопические операции и полостные операции через мини-разрез у лиц старше 60 лет необходимо выполнять после предварительного купирования признаков острого холецистита и его осложнений о помощью чрескожных пункционно-катетерных вмешательств и эндоскопических операций.

5. При выявлении механической желтухи предоперационные мало-инвазивные методы желчеотведения показаны. при наличии: тяжелой формы желтухи (билирубинемия > 200 мкмоль/л) независимо от характера заболевания; желтухи средней тяжести (билирубинемия >100 но < 200 мкмоль/л) у лиц старше 60 лет, имеющих сопутствующие соматические заболевания, при опухолях • гепатопанкреатодуоденальной зоны; легкой форме желтухи (билирубинемия до 100 мкмоль/л) у лиц старше 60 лет с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями при наличии признаков холангита, холецистэктомии в анамнезе и отсутствие эффекта от консервативной терапии.

6. При механической желтухе эндоскопические транспапиллярные операции являются методом выбора при резидуальном и рецидивном холедохолитиазе, стенозе большого дуоденального сосочка, стенозе в средней и нижней трети общего желчного протока опухо-. . левого генеза.

7. Показанием для микрохолецистостомии под контролем ультразвукового сканирования при механической желтухе опухолевого генеза является сочетание трёх эхопризнаков: наличие увеличенного желчного пузыря, расширение гепатикохолсдоха, дистальный блок общего желчного протока. Для гепатостомии -расширение внутрипеченочных протоков, при непроходимости на любом уровне гепатикохоледоха при отсутствии желчного пузыря или невозможности его визуализации. Для сочетанного применения гепатостомии и микрохолецистостомии - расширение внутрипеченочных протоков, наличие признаков острого холецистита и непроходимости в верхней и средней трети • гепатикохоледоха.

8. При абсцессах верхнего этажа брюшной полости объемом до 60 мл целесообразно ограничиться у больных пролонгированной пункци-онной санацией полости абсцесса с введением антибиотиков широкого спектра действия. При абсцессах объемом более 60 мл необходимо выполнять чрескожное дренирование. При сложной форме абсцесса, больших его размерах возникает необходимость в двойном дренировании с расположением дренажей в различных отделах абсцесса для непрерывного или фракционного промывания его антисептиками.

9. Чрескожные пункционно-катетерные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования показаны при несформированной псевдокисте поджелудочной железы диаметром свыше 20 мм и отсутствии эффекта от интенсивной консервативной терапии.

10. Пролонгированная пункционная санация показана при объеме несформированных псевдокист поджелудочной железы до 60 мл. При объеме псевдокист более 60 мл, отсутствия связи с панкреатическим протоком, небольших сроках заболевания показано наруж-

ное дренирование несформированных псевдокист. Показаниями для трансгастралыюго наружного дренирования с последующим внутренним дренированием псевдокисты является: наличие связи псевдокисты с панкреатическим протоком; длительные сроки заболевания (4 — 6 недель).

11. Для повышения безопасности и уменьшения вероятности возникновения осложнений при выполнении пункционно-катетерных вмешательств под контролем ультразвукового сканирования целесообразно использовать разработанные нами способ лункционной чрескожной холецистостомии и устройство для его осуществления, катетеры с фиксирующими элементами в дренируемой полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургический дренаж //Бюл.изоб. № 11.-1993.

2. Устройство для дренирования полых органов //Бюл.изоб. № 11.1993.

3. Дренажное устройство //Бюл.изоб. № 21 .-1993.

4. Установка для промывки каналов и полостей //Бюл.изоб. № 21.1993. (Соавтор: С.Л.Александров).

5. Катетер //Бюл.изоб. № 9.-1994.

6. Катетер //Бюл.изоб. N° 11.-1994. (Соавтор: Б.Н.Жуков).

7. Способ микрохолецистостомии и устройство для его осуществления //Матер. Российского симпозиума «Осложнения эндоскопической хирургии». Москва, 22-23 мая 1996 г - Йошкар-Ола: Изд-во Ремарк, 1996.-С.237-238.

8. Способ пункционной чрескожной холецистостомии и устройство для его осуществления //Бюл.изоб.-№ 11.-1997.

9. Чрескожные вмешательства под УЗИ в абдоминальной хирургии // Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования //Матер. Межд. науч.-практ. конф. - Пенза, 1997.-С.16-17. (Соавтор: А.В.Андрианов).

10. Способ дифференциальной диагностики различных форм острого деструктивного холецистита // Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования //Матер. Межд. науч.-практ. конф. -Пенза, 1997.-С.17. (Соавтор: А.В.Андрианов).

11. Способ для пункционной чрескожной холецистостомии и устройство для его осуществления // Хирургия.- 1998.- № 7.- C.5I-52.

12. Этапное лечение больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте // Эндоскопическая хирургия.-1998,- № 1,- С.7-8. (Соавторы: С.Г.Григорьев, В.В.Калужских, А.В.Наумов, Н.Е.Поляева).

13. Классификация малоинвазивных хирургических вмешательств // Эндоскопическая хирургия.-1998.- № 4.- С.30-31. (Соавтор: С.Г.Григорьев).

14. Ошибки и осложнения при чрескожных вмешательствах под контролем ультразвукового сканирования в абдоминальной хирургии // Сб.науч.тр..ХХХ1 итог. Науч.-прак.конф.ВМФ при СамГМУ.- Самара^ 1998.-С.68-69. (Соавторы: С.Г.Григорьев, Н.Е.Поляева, Л.Б.Артемьева).

15. Чрескожные вмешательства под контролем ультразвука при хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Матер.3-го Съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине.- Москва, 1999.-С.181. (Соавторы: Л.Б.Артемьева, Н.Е.Поляева, В.А.Тузов).

16. Малоинвазивные технологии в лечении несформированных псевдокист поджелудочной железы // Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи //Матер, науч.-практ. конф.-Самара, 1999.-С29-31. (Соавторы: В.А.Мазоха, С.Г.Григорьев).

17. Малоинвазивные вмешательства в лечебной тактике острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста // Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи //Матер, науч.-практ. конф.-Самара, 1999.-С.31-34. (Соавторы: С.Г.Григорьев, В.В.Калужских, А.В.Наумов).

18. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при хирургических заболеваниях органов брюшной полости// Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи //Матер, науч.-практ. конф.-Самара, 1999.-С.35-37. (Соавторы: Н.Е.Поляева, Л.Б.Артемьева, В.А.Тузов).

19. Организационные, экономические и социальные аспекты использования малоинвазивных вмешательств в экстренной хирургии // Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи //Матер.науч.-практ. конф.-Самара, 1999.-С.38-41. (Соавторы: В.А.Мазоха, Т.В.Авдеева, С.Г.Григорьев)

20. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии у лиц с высоким операционным риском. Материалы 3-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии //Эндоск.. хирургия.-2000.-№ 2.- С. 13. (Соавтор: С.Г.Григорьев).

21. Малоинвазивные операции у больных с механической желтухой опухолевой этиологии // Сб. науч. тр.-Самара, 2000.-С.74-76. (Соавтор: С.Г.Григорьев).

22. Малоинвазивные вмешательства при заболеваниях билиопанкреа-тодуоденальной зоны //Матер.междун. конф. Актуальные вопросы современной хирургии.-Москва, 2001 .-С.55-56. ,;..

23. Диагностика и лечение абсцесса верхнего этажа брюшной полости // Сб.научн.тр.-Самара, 2001.-С.86-89. (Соавторы: В.А.Мазоха, В .В .У сков).

24. Инструментальная декомпрессия желчевыводящих .путей при ' механической желтухе // Сб.научн.тр.-Самара, 2001.-С.93-96. (Соавторы: В.А.Мазоха, А.В.Мазоха, Н.Е.Поляева, О.И.Стаханова).

Изобретения.

1. Устройство для дренирования полых органов - Авторское свидетельство № 1803145.

2. Хирургический дренаж - Авторское свидетельство № 1803146.

3. Дренажное устройство - Авторское свидетельство №-1:819630:

4. Установка для промывки каналов и полостей - Авторское свидетельство № 1819693 (соавтор: С.Л.Александров).

5. Катетер-Патент№2012371

6. Катетер - Патент № 2014098 (соавтор: Б.Н.Жуков).

7. Способ пунКционной чрескожной холецистостомии и устройство для его осуществления - Патент № 2077344.

8. Способ дифференциальной диагностики различных форм острого холецистита - Положительное решение ВНИИГПЭ на выдачу патента от 24.03.98 г. по заявке № 95119340/14/033869 (соавторы: А.В .Андрианов, И.А.Бараев, М.А.Мартимов).

Подписано в печать 21.01.2002 г. Заказ №2388. Тираж 100 экз. Объем 3 пл. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать оперативная.

Отпечатано в НПФ «РАКС» г.Самара, ул. Молодогвардейская, 194