Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные эндохирургические методы лечения больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

!

I

НА УМОВ ПАВЕЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

Малоинвазивные эндохирургические методы лечения больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (Ректор - академик РАМН, профессор Н. Д. Юшук) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Станулис Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук,

профессор Брискин Бенуан Семенович

Доктор медицинских наук,

профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

Ведущее учреждение: Российский Государственный Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится « & » / У~ 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02. ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу (125206, г. Москва, ул. Вучетича, Д. Юа).

Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских профессор

2005 г.

УРТАЕВБ.М.

â/fW/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы наблюдается статистически достоверное повышение заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Праздников Э.Н. 1995г., Ярема И.В. 1997г., Луцевич Э.В. 1998,2001гг., Гринберг А.А.1998г„ Затевахин И.И. 1998,2001г., Dooley С. 1998г., Gustavsson S.,Kelly К.A., Joseph Melto L.1998r.). Это приводит к увеличению числа больных с осложненными формами данной патологии(Момот Н.В. 1998, Жданов Л.И. 1999, Станулис А.И.1999, Голубев C.B. 1999, Майстренко H.A.,2000 Яицкий H.A.,2002.). Ряд авторов отмечает повышение заболеваемости комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигающими, в последние годы 7-9% (Пажитнов С.М, 2000, Майстренко H.A.,2000 Ткачев A.B. 2001, Ишханян И.Ж.2001, Яицкий H.A.,2002). При этом подчеркиваются большие сложности в выборе и технической реализации хирургического вмешательства, высокая частота интра и послеоперационных осложнений, малоутешительные

непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных (Фомин К.А.1996, Ломаченко И.Н. 1996, Чуднова B.C. 1997, Полынский A.A. 1998, Затолкин В.Д. 1999, Эшонджонов М.Х. 1999, Ткачев А.В.2001)

В традиционной, «открытой» абдоминальной хирургии операцией выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, на протяжении последних десятилетий, заслуженно считаются органосохрашоощие операции, включающие в себя тот или иной вариант ваготомии с пилоропластикой или антрумэктомией. (Розанов В.Е. 1991г., Панцырев Ю.М. 1991,1995гг., Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. 1996г., Ярема И.В. и др.. 1997г., Dobemeck R.C. 1993, Qvist et all 1994, Wang К et all. 1995r.) "

Внедрение видеоэндохирургических методов открыло новые подходы в лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В литературе имеются сообщения о применении видеолапароскопической двухсторонней стволовой поддиафрагмальной эндоскопической ваготомии и пилоропластики из минидоступа (Панцырев Ю.М. с соавт. я,

Э.Н. Праздников 2002г. используют в леч ш

двенадцатиперстной кишки видеолапароскопическую селективную проксимальную ваготомшо. Балалыкин A.C. и соавт (2000), Сажин В.П. и Федоров A.B. (2001) сообщают о выполнении при дуоденальной язве одного из вариантов лапароскопической ваготомии в сочетании с антрумэктомией. По нашему мнению, дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с наличием ее комбинированных осложнений, кроются в разработке и применении малоинвазивных эндохирургических методов, выполняемых при сочетании видеолапароскопических приемов (тот или иной способ ваготомии) и малоинвазивных хирургических технологий (мини лапаротомный доступ для пилоропластики или антрумэктомии). Однако в доступной литературе подобные данные носят единичный характер, остаются не ясными вопросы выбора метода оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при наличии комбинированных осложнений последней, с использованием видеолапароскопических приемов и минилапаротомного доступа, не определены показания и противопоказания к данным операциям. Не получили должного отражения особенности влияния этих способов на желудочную секрецию, моторику и эвакуацию, на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре продолжительность периода реабилитации, а так же на непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Указанные обстоятельства определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, с ее комбинированными осложнениями за счет разработки и применения малоинвазивных эндохирургических методов.

Задачи исследования

1. Обосновать и разработать основные методы

малоинвазивных эндохирургических операций у пациентов с

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при наличии

комбинированных осложнений последней. , •»»«*».

2. Внедрить в клинику методики малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с комбинированными осложенениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Оценить влияние указанных методов на секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка, на непосредственные и отдаленные результаты лечения в сравнении с традиционными, «открытыми» способами.

4. Разработать показания и противопоказания к малоинвазивным эндовидеохирургическим операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с развитием комбинированных осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику видеолапароскопическая медикаментозно термическая селективная проксимальная или стволовая ваготомия в сочетании с антрумэктомией, иссечением язвы или ее экстрадуоденизацией и пилоропластикой, выполняемых из минидоступа, в лечении больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Оценено влияние этих способов на моторно-эвакуаторную и секреторную функции желудка, изучены отдаленные и непосредственные результаты лечения данной категории пациентов, определены показания и противопоказания к малоинвазивным эндохирургическим операциям у больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность исследования

В результате проведенного исследования были разработаны основные технические аспекты выполнения

малоинвазивных эндохирургических вмешательств при комбинированных осложнениях дуоденальной язвы. Показано, что эти методы связаны с незначительным увеличением времени операции, приводят к снижению частоты и тяжести интраоперационных осложнений, их применение приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению

интраоперационных осложнений, ихприменение приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению послеоперационных осложнений, и сокращению периода послеоперационной реабилитации. Доказано, что выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению кислотопродуцирующей функции и восстановлению моюрно-эвакуаторной деятельности желудка у большей части больных, сопровождается существенным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения в сравнении с традиционными, «открытыми» способами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивные эндохирур1 ичсские вмешательства при комбинированных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не связаны с сущее I венным увеличением времени операции, сопровождаются снижением частоты и тяжести интраоперационных осложнений, применение данных методов приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, уменьшению вероятности развития послеоперационных осложнений, и значительному снижению длительности периода послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционными, «открытыми» хирургическими способами.

2. Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных, и сопровождается существенным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов

Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы. Результаты исследования используются в процессе преподавания хирургических болезней студентам 3, 4, 5, 6 курсов, интернам и клиническим ординаторам на кафедре факультетской хирургии №2 ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

неотложной хирургии в клинической практике», Мытищи 2001 г., Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии», Москва 2001 г., 6-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 2002 г., Всероссийской научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Брискина Б.С., Москва 2003 г., международном симпозиуме посвященном юбилею академика РАН Савельева B.C., Москва 2003 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 112 отечественных и 75 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 55 рисунками.

Содержание работы

Диссертация основана на анализе результатов хирургического лечения 87 больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Все больные находились в хирургических отделениях Городской клинической больницы №70 с 1993 по 2003 годы. Больных

мужского пола было 66 (75,6%), женского - 21 (24,4%). Пациентов в возрасте от 18 до 25 лет было 19 (21,8%) от 26 до 50 лет - 45 (51,7%), от 51 до 65 лет 23 (26,4%). Средний возраст больных составил 49+4,3 года. Рис.1.

Язвенный анамнез прослеживался в сроки от 5 до 10 лет у 12 (13,8%) больных, от 11 до 15 лет - у 51 (58,6%) и свыше 15 лет у 24 (27,6%). Средняя продолжительность язвенного анамнеза составила 17,23±5,6 года (Рис.2.). Для удобства систематизации комбинированных осложнений дуоденальной язвы мы использовали собственную классификацию, при этом осложнения язвенной болезни разделяли на ведущие и дополнительные. Ведущим мы считаем осложнение, представляющее непосредственную угрозу жизни и здоровью пациента в настоящий момент. К дополнительным осложнениям относим те, которые непосредственной угрозы для жизни больного не представляют, однако существенно усугубляют течение как основного заболевания, так и ведущего осложнения. Так, из 87 больных, в 33(37,9%) наблюдениях ведущим осложнением язвенной болезни было кровотечение, при этом дополнительным осложнением у 26 больного была пенетрация, в 3 наблюдениях пилородуоденальный язвенный стеноз, у 4 пациентов имело место сочетание кровотечения (ведущее осложнение), пенетрации и стеноза (дополнительные осложнения). Пилородуоденачьный

стеноз явился ведущим осложнением у 24 (27,6%) больных, сочетаясь с пенетрацией у 21, а с пенетрацией и анамнестическим кровотечением у 3 пациентов. Перфорация язвы, как ведущее осложнение, имела место у 12(13,8%) больных, в 7 случаях сочетаясь с пенетрацией, в 3 со стенозом, а в 2 наблюдениях с пенетрацией и стенозом одномоментно. Пенетрация язвы, как ведущее осложнение, диагностирована у 28 пациентов, сочетаясь с начальными проявлениями стеноза в 10 случаях, анамнестическими кровотечениями в 13, и их сочетании в 15 наблюдениях. Из 87 больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни 12-типерстной кишки, ,38 пациентам выполнены традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии, а 49 -малоинвазивные видеолапароскопические операции. При выполнении настоящего исследования в лечении больных с комбинированными осложнениями дуоденальной язвы мы использовали методы лапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии,

двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии, иссечения и экстрадуоденизации язвы с пилоропластикой, либо антрумэктомией из минидоступа. В основе способа медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии находится возможность избирательного разрушения ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка комбинацией медикаментозного и электротермического воздействия. В качестве медикаментозного компонента использовался раствор, состоящий из 33% этилового спирта, 0,5% новокаина, 2% №С1. Последняя составляющая необходима для создания в формируемом инфильтрате гиперионной среды, с тем, чтобы последующее электротермическое воздействие было ограничено только зоной введения смеси. Электротермическое воздействие проводилось поэтапно монополярной электрокоагуляцией модулированным переменным током мощностью 250 Вт (мощность на выходе 40 Вт), частота 1760 кГц, период импульса 15 микросекунд. Продолжительность воздействия 10 секунд в каждой точке. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической ваготомии нами был изготовлен лапароскопический экранированный шприц-электрод, позволяющий тотчас после введения раствора проводить электрокоагуляцию в зоне инфильтрата, из глубины последнего.

При выполнении видеолапароскопической медикаментозно-термической СПБ мы применяли 6 портов, вводимых в брюшную полость. Под эндотрахеальным наркозом создается карбоксиперитонеум, и последовательно вводятся вышеописанные троакары. Левая доля печени отводится вправо и вверх печеночным ретрактором. Двумя мягкими зажимами желудок отводится влево и вверх.. Малый сальник вскрывается, отступя от малой кривизны желудка на 1,5 - 2 см лапароскопическими ножницами, либо электрокоагуляцией при помощи крючка. Далее мягкими зажимами захватываются края малого сальника в бессосудистых участках со стороны малой кривизны желудка и осуществляется тракция влево и вверх. Описанный технический прием позволяет визуализировать i

заднюю поверхность прилежащего к малой кривизне желудка малого сальника, с проходящими в нем элементами заднего блуждающего нерва. Затем при помощи шприц-электрода, в клетчатку малого сальника между задней стенкой малой кривизны желудка и идущими параллельно ей магистралями заднего блуждающего нерва под давлением вводится раствор описанного состава, В итоге, магистраль заднего п. Vagus (нерв Латерже) оттеснялась от малой кривизны и веточки блуждающих нервов, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка, оказывались в толще инфильтрата. Эта манипуляция начинается на 1-1,5 см выше «гусиной лапки» нерва Латерже, и продолжается вплоть до кардии. Для полноценной обработки клетчатки малого сальника по его задней поверхности необходимо использовать 8-9 точек введения раствора и коагуляции, при этом, точечные участки введения раствора сливаются в единый инфильтрат, распространяющийся от антрального отдела желудка до кардии. Мягкие зажимы высвобождают малый сальник и захватывают переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне, в верхней и нижней трети тела желудка, и аналогичным образом производится медикаментозно-термическая обработка передней поверхности желудка и малого сальника, позволяющая провести разрушение волокон левого (переднего) блуждающего нерва, идущего к кислотопродуцирующей зоне желудка. Затем визуализируются веточки блуждающего нерва, идущие к кислотопродуцирующей зоне желудка по передней полуокружности кардии. Указанные ветви также подвергаются медикаментозной обработке с последующей электрокоагуляцией . Наиболее часто для этого

достаточно 4-5 точек. На этом видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия завершена. Следует отметить, что распространение инфильтрата и зона электротермического воздействия хорошо контролировались визуально. Это обеспечивало достаточную точность при выполнении каждого последующего этапа медикаментозно-термического воздействия и исключало возможность выполнения электрокоагуляции на одном и том же участке дважды. Использование экранированного шприц-электрода, по нашему мнению, является обязательным, так как это позволяет добиться равномерного распространения термического фактора в толще инфильтрата. При выполнении двусторонней стволовой поддиафрагмальной лапароскопической ваготомии после создания карбоксиперитонеума левая доля печени отводится ретрактором, крючком и ножницами пересекается треугольная связка печени, вскрывается серозный покров абдоминального отдела пищевода. Тело желудка захватывается двумя мягкими зажимами и осуществляется его тракция вниз. При этом на абдоминальном отрезке пищевода достаточно хорошо

контурируется передний (левый) ствол блуждающего нерва. После выделения ствола переднего блуждающего нерва последний клиппировали и пересекали. Фрагмент п. Vagus в обязательном порядке иссекали для последующего гистологического исследования. После пересечения левого ствола блуждающего нерва тракцию желудка осуществляли влево и вниз, что позволяло приступить к диссекции заднего (правого) ствола п. Vagus. После выделения заднего ствола осуществляется его клиппирование, коагуляция и пересечение, фрагмент нерва направляется для гистологического исследования. Внимательно исследуется передняя и задняя полуокружности пищевода на предмет наличия дополнительных нервных стволов, которые, в случае их обнаружения коагулируются и пересекаются. Целостность серозного покрова над абдоминальным отделом пищевода восстанавливается несколькими серо-серозными швами. На этом двусторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия завершена. Иссечение язвы и пилоропластику из минидосупа мы осуществляли при наличии ведущего осложнения в виде язвенной перфорации, или кровотечения из язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в сочетании с пилродуоденальным

стенозом, соответствующим компенсированной или субкомпенсированной стадиям. После выполнения

медикаментозно-термической или двусторонней стволовой ноддиафрагмальной ваготомии мы выделяли пилородуоденальную область из периульцерозных рубцов и сращений и проецировали ее расположение на переднюю брюшную стенку. В этой зоне проводили минилапаротомный доступ длиной 5-6 см. Затем пилородуоденальную область выводили в операционную рану. Проводили мануальную и визуальную ревизию пилородуоденальной области, верифицировали расположения язвенного дефекта на передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, верифицировали наличие пилородуоденального стеноза и осуществляли поперечную дуоденотомию тот час ниже привратника. Кровоточащая или перфоративная 5йва иссекалась в пределах жизнеспособных тканей. Операцию завершали выполнением пилоропластики по Финнею, или второму способу Холле, к зоне операции подводили силиконовый дренаж, минилапаротомный доступ послойно ушивали. При наличии язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией, в сочетании с кровотечением или стенозом, мы отдавали предпочтение разработанной в клинике методике экстрадуоденизации язвы из минидоступа в сочетании с пилоропластикой и лапароскопической ваготомией. После завершения лапароскопической ваготомии проводился

минилапаротомный доступ по вышеописанным принципам. В рану выводилась пилородуоденальная зона, пальпаторно определялось расположение язвенного кратера и выполнялась поперечная дуоденотомия, при которой становилась видна язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Затем пилороантральную область тупым и острым путем отделяем от проксимального края язвенного кратера и отводим несколько латеральнее, «выворачивая» ее заднюю стенку кпереди. При этом, как правило, возникает необходимость в перевязки и пересечении правой желудочно-сальниковой и правой желудочной артерий, что не вызывает никаких технических сложностей. Затем формируем первый ряд швов, соединяющий между собой заднюю стенку пилороантрального отдела желудка и дистальную полуокружность язвенного кратера. Как правило, для этого оказывается вполне достаточно наложить пять - шесть отдельных узловых швов из

синтетического материала на атравматической игле. Следующий этап экстрадуоденизации язвы осуществляется путем формирования второго ряда швов, который соединяет между собой заднюю стенку пилороантрального отдела и среднюю часть язвенного кратера. Третий ряд швов соединяет между собой край пилороантральной части желудка, проксимальную полуокружность язвенного кратера и заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, прилежащую к язве. На следующем этапе производится пилоропластика по второму способу Холле и дефект передней стенки пилородуоденальной зоны ушивается двумя рядами отдельных узловых капроновых швов в поперечном направлении. Таким образом, экстрадуоденизация язвы завершена, язвенный кратер оказывается многократно прошит и тампонирован задней стенкой пилороантарльного отдела желудка. При этом целостность гастродуоденального отдела восстанавливается с минимальными анатомофункциональными нарушениями. Брюшная полость дренируется силиконовым дренажом, минилапаротомный разрез передней брюшной стенки послойно ушивается. Показанием к видеолаиароскопической ваготомии и антрумэктомии считаем наличие декомпенсированного пилородуоденального стеноза в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни, либо наличие любых ее осложнений, требующих плановой хирургической коррекции, на фоне комбинированной геперсекреции. Завершив выполнение двусторонней стволовой поддиафрагмальной или селективной желудочной ваготомии, мы выделяем из рубцовых сращений пилородуоденальную область и по вышеописанным принципам производим минилапаротомию с ревизией пилородуоденальной зоны. На следующем этапе выполняем пересечение гастродуоденального перехода в области стеноза Данный технический прием позволяет в последствии выполнить мобилизацию антрального отдела желудка, не прибегая к расширению операционного доступа. Двенадцатиперстная кишка ушивается провизорными швами и временно погружается в брюшную полость, и далее мы приступали к мобилизации антрального отдела желудка. Данный этап начинался с мобилизации большой кривизны. При этом поэтапно большая кривизна антрального отдела желудка выводится в рану, ее сосуды пересекаются и лигируются. Мобилизация большой кривизны завершается по достижении водораздела системы левой "и правой

желудочно-сальниковой артерии. Аналогичным образом осуществляли мобилизацию малой кривизны желудка, вплоть до «Гусиной лапки» нерва Латерже. На этом мобилизация антрального отдела желудка завершена и осуществляется собственно антрумэкгомия. Антрумэктомия выполняется при помощи аппаратов УКЛ -40 или УКЛ- 60, после чего малая кривизна желудка перитонизируется отдельными узловыми швами из синтетического шовного материала на атравматической игле. Затем проводили формирование гастродуоденоанастомоза двумя рядами отдельных узловых синтетических швов на атравматической игле. Диаметр анастомоза составлял 2,5- 3 см. После этого осуществляли контроль за гемостазом и выполняли дренирование брюшной полости (подпеченочного пространства) через отдельный прокол передней брюшной стенки силиконовым дренажом. Минилаиаротомный разрез ушивали послойно. При лечении

больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, с наличием комбинированных осложнений в клинике используется широкий спектр малоинвазивных оперативных вмешательств, к которым относятся разнообразные способы ваготомии в сочетании с иссечением язвы, или ее экстрадуоденизацией и пилоропластикой или антрумэктомией из минидоступа. При этом, данные операщш выполнялись нами как в традиционном, открытом, варианте, так и в видеолапароскопическом исполнении. При наличии перфорации язвы (ведущего осложнения), больные оперировались в экстренном порядке. При ведущим осложнении в виде кровотечения, операция носила, как правило срочный характер. Следует отметить, что при кровотечении или перфорации диагностика дополнительных осложнений дуоденальной язвы носит, в основном, эндоскопический (ЭГДС) и интраоперационный характер. Указанное обстоятельство, на наш взгляд, диктует необходимость тщательной и скурпулезной интраоперационной ревизии желудка, пилоробульбарной и постбульбарной областей, с тем, чтобы дополнительные осложнения язвенной болезни не остались не распознанными. В том случае, если ведущим осложнением явилась пенетрация или пилородуоденальный стеноз, то в процессе предоперационной подготовки к плановому оперативному вмешательству больные были всесторонне обследованы, что позволило абсолютно достоверно верифицировать у них наличие дополнительных осложнений основного заболевания.

Хирургическое лечение по поводу комбинированных осложнений дуоденальной язвы с применением традиционных, «открытых» оперативных вмешательств проводилось 42 больным. При этом, различные варианты ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями выполнены 35 больным, ваготомия с антрумэктомией произведены 7 пациентам. В ходе лечения 45 больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни с использованием малоинвазивных эндохирургических методик ваготомия с дренирующей желудок операцией произведена 33, а различные варианты антрумэктомии с ваготомией - 12 больным. Таким образом, тактические аспекты лечения больных с комбинированными осложнениями дуоденальной язвы с использованием традиционных, открытых оперативных вмешательств, составивших контрольную группу и пациентов с применением эндовидеохирургических малоинвазивных операций, составивших основную группу исследования, были одинаковы. Следует отметить, что по возрасту, полу, длительности язвенного анамнеза, данные группы были однородны. При изучении непосредственных результатов с использованием стандартных методов оперативных вмешательств нами были отмечены следующие интраоперационные осложнения: в одном наблюдении при выполнении двусторонней стволовой ваготомии имел место разрыв капсулы селезенки, в области ее ворот, что потребовало выполнения спленэктомии. Развитие данного осложнения мы связываем с избыточной тракцией и натяжением большой кривизны желудка, необходимой для идентификации переднего ствола блуждающего нерва. У одного пациента имел место разрыв капсулы левой доли печени вследствие избыточной тракции ее крючком. В двух наблюдениях при выполнении медикаментозно-Аермической ваготомии развилось диапедезное кровотечение из тканей малого сальника, которое было остановлено прижатием этой области марлевым тампоном. В ходе выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической СПВ у 1 больного в результате повреждения мелких сосудов малой кривизны мы встретились с образованием гематомы малого сальника. Компрессия гематомы при помощи тупфера в течение 10 мин. привела к ее стабилизации и не препятствовало дальнейшему выполнению операции. В одном наблюдении мы столкнулись с кровотечением из зоны 5-ти мм. троакара, остановленного

электрокоагуляцией, Повреждение капсулы печени с незначительным кровотечением развилось у одного больного и было остановлено электрокоагуляцией. Таким образом, при выполнении традиционных, «открытых» оперативных вмешательств частота интраоперационных осложнений составила 9,5%, а при использовании малоинвазивных эндохирургических методов 6,7 %. Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись традиционные оперативные вмешательства, характеризовались следующими особенностями: нагноения и серомы послеоперационной раны развились у 2 пациентов (4,7%). Послеоперационная пневмония была диагностирована в 1 наблюдении (2,35%). Явления постваготомического гастростаза имели место у 2(4,7%) больных, все они получали консервативное лечение, что привело к восстановлению желудочной моторики и эвакуации. Несостоятельность гастродуоденотомии и послеоперационный перитонит имели место у одного больного (2,35%). Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки после антрумэктомии развилась у 2 больных.(4,7%). Острая сердечнососудистая недостаточность, как отражение выраженной сопутствующей сердечной патологии, осложнила течение послеоперационного периода у одного пациента (2,35%). Умер один больной, в силу развития послеоперационного перитонита, причиной которого явилась несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Таким образом, послеоперационная летальность составила 2,35%. При использовании малоинвазивных эндохирургических операций нами было отмечено шесть осложнений: у двух больных образовались гематомы в зоне расположения троакара в параумбиликальной области с ее последующим нагноением (4,4%). Рана была разведена, проведено местное лечение по общим принципам ведения гнойных ран, и наступило выздоровление. У одного пациента (2,2%) развилась послеоперационная пневмония. В 3 наблюдениях(б,6%) у больных развились явления постваготомического гастростаза, которые были купированы консервативными мероприятиями. Развитие данного осложнения, являющегося патогномоничным для полной вагусной денервации желудка, после МТСПВ мы связываем, скорее всего, с повреждением моторных ветвей блуждающего нерва («гусиной лапки» нерва Латерже), которые могли иметь место в период

клинического освоения методики. Других осложнений послеоперационного периода, а также летальных исходов нами не отмечено. При использовании малоинвазивных эндохирургических методов в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась существенная редукция кисло гообразования, достигающая в базальную фазу 54,6±5,8%, а в стимулированную фазу 51,4±5,8%. Таблица!.

Таблица 1. Показатели желудочной секреции у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в ближайшем послеоперационном периоде. _____

! Хирургическое

лечение! Фаза желудочной секреции

осложненной дуоденальной язвы с {^р/- 1 МПК использованием: ,м.моль.НС] часм.моль.НС] час!

Открытых методов

4,2±0,9

13,6±2,7

Малоинвазивных методов

4,6+1,1

14,5±3,4

Всем больным после операции, перед выпиской, проводилось изучение желудочной моторики и эвакуации стандартным рентгенологическим методом и ультразвуковым способом. При этом, характер и выраженность моторно-эвакуаторных нарушений после традиционных, «открытых» методов и малоинвазивных способов оперативных вмешательств существенно не отличаются друг от друга. Таблица 2.

Таблица 2. Характер моторно-эвакуаторной функции желудка у больных с дуоденальной язвой в ближайшем

Хирургическое лечение осложненной язвы с использованием: Характер желудочной эвакуации |

Ускоренная Нормальная Замедленная 1 !

Малоинвазивных методов 1,7% 63,8% 34,2% | 1

1 «Открытых» методов 1,9% 63,4% 37,7% 1 |

Следует отметить, что средняя продолжительность лапароскопической ваготомии в сочетании с пилоропластикой из мини доступа составила 134,4±28,6 мин. Данные показатели при использовании традиционных, «открытых» операций составляют 101,7+10,4 соответственно. Нами отмечено, что благодаря низкой операционной травматичности малоинвазивных вмешательств, не высокой частоте развития послеоперационных осложнений, имелась небольшая продолжительность послеоперационного койко-дня (13,5±7,7дня) в сравнении с традиционными, «открытыми» операциями (20,9±4,1 дня). Обращает на себя внимание тот факт, что применение малоинвазивных вмешательств при язвенных дуоденальных кровотечениях сопровождалось значительным сокращением периода реабилитации по сравнению с таковым после традиционных, «открытых» операций, который составил 21,5±4,7 и 39,8±7,3 суток соответственно. Отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оценивались нами по схеме ЧЪюк. Сроки наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 5 лет. Исследования желудочной секреции и внутрижелудочной РН-метрии в отдаленном периоде после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств позволили заключить, что уровень кислотопродукции не носит статистически достоверных различий и характеризуется значительным снижением продукции соляной кислоты по сравнению с предоперационным периодом. Хирургическое лечение комбинированных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сопровождалось восстановлением мотор!ю-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у большей части больных. При этом существенных статистических различий при использовании градиционных, «открытых» методов и видеолапароскопических малоинвазивных способов не отмечено.

Анализ отдаленных результатов лечения комбинированных осложнений дчоденальной язвы Рис.3, показал, что после малоинвазивных лапароскопических операций у больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни отличные рез>льтаты получены у 12 (26,7%) больных, хорошие результаты -у 21 (46,7%), удовлетворительные - у 10 (22,2%) и

неудовлетворительные - у 2 (4,4%) больных. Следует отметить, что проявления демпинг-синдрома, диареи, рефлюкс-гастрита отсутствовали.

Рис. 3. Отдаленные результаты лечения осложненной язвенной болезни ДПК в основной грунт. (п*А5)

■очи.• - Ихор. А Шудовл. □неуд.

Рис.4. Отдаленные р-ты лечения осложненной язвенной болезни ДПК е контрольной жруппе(п*42)

■Отличный

'довлетв.' ОНеудовлет.

После традиционных, «открытых» оперативных вмешательств Рис.4, отличные результаты получены у 9 (21,4%), пациентов хорошие - у 16 (38,1%), удовлетворительные - у 14 (33,4%), и неудовлетворительные - у 3 (7,1%). Рецидив язвенной болезни (неудовлетворительный результат) диагностирован у одного

больного после видеолапароскопической медикаментозно-термической СПВ и пилоропластики по Холле-П (частота рецидива 2,2%), и у 3 пациентов в контрольной группе, в одном наблюдении после медикаментозно-термической СПВ и пилоропластики, а в двух других - после двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии с пилоропластикой но Финнею. Частота рецидива язвообразования в данной группе составила 7,1%.

Таким образом, проведенный анализ непосредственных и отдаленных результатов применения малоинвазивных

лапароскопических методов у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с комбинированными осложнениями показал, что использование этих способов приводит к снижению частоты и тяжести интраоперационных осложнений, сокращению койко-дня и периода реабилитации. Эти методы является технически не сложными оперативными вмешательствами, которые не сопровождаются существенным увеличением времени оперативного вмешательства. Для их выполнения не требуется специального дорогостоящего оборудования, что делает выполнение этих операций возможным в широкой сети хирургических стационаров. Следует отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде малоинвазивные лапароскопические методики отличается минимальным числом послеоперационных осложнений и отсутствием летальности, а также адекватным снижением показателей агрессивности кислотно-нептического фактора и не сопровождаются повышением частоты развития моторно-эвакуаторных нарушений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. В отдаленном периоде эти способы характеризуется адекватным и длительным снижением желудочной кислотопродукции, не сопряжены с повышением частоты поставаготомических синдромов, и сопровождаются хорошими и отличными результатами у большей части оперированных больных, по сравнению с традиционными, «открытыми» оперативными вмешательствами.

ВЫВОДЫ

1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с наличием комбинированных осложнений является показанием к

мадоинвазивным эндохирургическим операциям.

Противопоказанием к их выполнению являются: выраженная сердечная недостаточность, ожирение и ранее перенесенные операции на органах брюшной полости.

2. Использование малоинвазивных эндохирургических методов, у больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в сравнении с традиционными, «открытыми» способами не связано со значительным увеличением продолжительности оперативного вмешательства и сопровождается снижением частоты интраоперационных осложнений с 9,5% до 6,7%.

3. Малоинвазивные эндовидеохирургические вмешательства при комбинированных осложнениях дуоденальной язвы сопровождаются адекватным снижением желудочной секреции, достигающей базальную фазу 54,6±5,8%, а в стимулированную фазу 51,4±5,8%. и приводят к восстановлению нормальной моторно-эвакуаторной функции у 63,8% больных.

4. Хирургическое лечение больных с комбинированными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки эндохирургическими малоинвазивными методами характеризуются снижением частоты и тяжести послеоперационных осложнений с 21,2% до 13,3%. Их применение сопровождается сокращением койко-дня с 20,9+4,1 до 13,5±7,7 суток и периода реабилитации с 39,8±7,3 до 21,5±4,7 дней. При этом, в отдаленном периоде отличные и хорошие результаты получены у 26,7% и 46,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При комбинированных осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, за исключением декомпенсированного и субкомпенсированного пилородуоденального стеноза показано выполнение видеолапароскопических малоинвазивных операций - стволовой или медикаментозно-термической ваготомии в сочетании с иссечением или экстрадуоденизацией язвы из минидоступа.

2. Наличие в составе комбинированных осложнений дуоденальной язвы субкомпенсированного или

декомпенсированного пилородуоденального стеноза является

показанием к выполнению видеолапароскопической ваготомии и антрумэктомии из минидоступа.

3. Видеолапароскопическая медикаментозно-термическая селективная проксимальная ваготомия выполняется путем видеолапароскопического введения в зону расположения секреторных ветвей блуждающего нерва раствора, состоящего из 33% этилового спирта, 0,5% новокаина и 2% хлористого натрия с последующим электротермическим воздействием, с частотой модулированного переменного тока 1760+44 кГц, мощностью 40Вт, с длительностью периода импульса 15+0,5 микросекунд и времени воздействия в каждой точке в течение 10 секунд.

4. Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии необходимо использовать экранированный электрод, позволяющий одномоментно с введением спирто-новокаиново-гиперионной смеси осуществлять электрокоагуляцию в зоне создаваемого инфильтрата, не затрагивая соседние органы и ткани.

5. Перед выполнением минидоступа необходимо видеолапароскопически выделить пилородуоденальную область из Рубцовых сращений и осуществить лапароскопическое проецирование пилородуоденалыюй зоны на переднюю брюшную стенку, что позволяет оптимизировать локализацию и протяженность минилапаротомного доступа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ

1. Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, А.П.Легошин, П.В.Наумов, О.А.Кузина, К.В.Кривоносое. «Сандостатин и гистодил в лечении больных с высоким риском рецидива язвенного кровотечения» (Экспериментально-клиническое исследование). В кн. Акт. Вопросы практической медицины. Сборник научн. работ, посвященный памяти проф. В.В.Родионова. М.2003. с.64-69.

2. А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, П.В.Наумов ОЛ.Кузина, К.В.Кривоносов. «Симультантные эндовидеохирургические операции в лечении осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического калькулезного холецистита». В кн. Акт. Вопросы практической медицины. Сборник научн. работ, посвященный памяти проф. В.В.Родионова. М.2003. с.64-69.

3. А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, П.В.Наумов, К.В. Кривоносое О.А.Кузина. «Малоинвазивное эндохирургическое лечение пилородуоденальных язвенных стенозов». В кн. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина. М.2003.С.53-55.

4. А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, П.В.Наумов, К.В. Кривоносов О.А.Кузина. «Видеолапароскопический метод лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением». В кн. Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина. М.2003. с.58-59.

5. А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, К.В. Кривоносов, П.В.Наумов, О.А.Кузина, М.А.Митрофанов. «Применение малоинвазивных эндохирургических операций в лечении пилородуоденальных язвенных стенозов». В кн. Акт. Проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении. Сборник научн.работ. Том XI. Мытищи 2004. с. 181-182.

6. А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, П.В.Наумов, О.А.Кузина, К.В.Кривоносов. «Медикаментозно-термическая видеолапароскопическая ваготомия в лечении больных с медикаментозно-резистентной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки». В кн. Акт.вопросы практической медицины. Сборник научн.работ. Выпуск VI. Москва 2005. с. 122129.

7. А.И.Станулис, Р.Е.Кузеев, А.П.Гольдберг, О.А.Кузина, П.В.Наумов, К.В. Кривоносов. «Современные подходы к проблеме прогнозирования динамики язвенных гастродуоденальных кровотечений». В кн. Акт.вопросы практической медицины. Сборник научн.работ. Выпуск VI. Москва 2005. с. 34-37.

ЛЧ 3 1 1 *

РНБ Русский фонд

2006-4 9085

Формат А - 5 Отпечатано в РИО МГМСУ

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Изд. лицензия ИД № 04993 Усл. печ. л 0,? Тираж 100 экз. от 04.06.01 года Заказ N 32 Москва 103473

Делегатская ул. 20/1