Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом

На правах рукописи

Ермолаев Игорь Александрович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СТЕНОЗОМ

14.00.27 - хирургия 14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» на кафедре военно-морской госпитальной хирургии.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Назаров Виталий Евгеньевич Доктор медицинских наук профессор Ткаченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович Доктор медицинских наук профессор Радченко Валерий Григорьевич

Ведущее учреждение:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится « 14 » апреля 2005 года в 13°" часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» по адресу: 195067 Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова».

Автореферат разослан «14 » марта 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор М.С. Команденко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается одной из актуальных проблем хирургии и гастроэнтерологии (Королев М.П., 1996; Рысс Е.С., 1997; Мовчан К.Н., 1999; Ткаченко Е.И., 1999; Цуканов В.В., 2004). При этом 10-20% в структуре язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют больные с пилородуоденальным стенозом (Вар-динец И.С., 1995; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Курбонов К.М., 1997; Reed W.P. et al., 2004). У больных с язвой привратника осложнение в виде стеноза наблюдается в 17% случаев (Мельников Н.А., 2003). Среди всех оперированных больных с дуоденальной язвой пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют до 34-50%, а по некоторым данным - до 73% (Аталиев А.Е., 1989; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Акжигитов А.Г. и соавт., 2003; Чернин В.В., Соловьев В.А., 2003; Ameh Е.А., Nmadi Р.Т., 1998; Kuremu R.T., 2002).

В хирургическом лечении данного заболевания накоплен большой опыт применения различных операций, как органосохраняющих, так и резекции желудка (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Горбашко А.И., 1994; Кочетков А.В., 1997; Кузин Н.М. и соавт., 1997; Мартов Ю.М. и соавт., 2001; Окоемов М.Н., 2001; Donahue Р.Е. et al., 1984; Staël von Holstein С. et al., 1987; Ihasz M. et al., 1996; Millat B. et al., 2000; Chang T.M. et al., 2001; Wu X. et al., 2002). В последние годы приводятся данные об эффективности малоинвазивных операций с применением видеолапароскопической техники (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Johanet H. et al., 1994; Wyman A. et al., 1996; Avci C. et al., 1999; Azagra J.S. et al., 1999; Gomez-Ferrer F. et al., 1999; Shiino Y. et al., 2000; Sacco-mani G.E. et al., 2003).

С другой стороны, в отечественной литературе, посвященной вопросу лечения язвенных пилородуоденальных стенозов, ощущается недостаток работ, в которых бы учитывались полные возможности не только оперативного лечения, но и современной фармакотерапии. Вместе с тем известно, что 7094% больных с клинической симптоматикой пилородуоденального стеноза, обращаются за медицинской помощью в период обострения язвенной болезни (Кишковский А.Н., 1984; Момот Н.В., 1989; Липкин JT.C., 1990; Помелов B.C. и соавт., 1991; Поляков С.Н., 1994; Пиманов С.И., 2000). Степень сужения пилородуоденального канала, выраженность нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и клиническая картина заболевания при этом определяются не только Рубцовым изменением тканей, но и воспалительными явлениями (Агейчев В.А. и соавт., 1985; Рысс Е.С., 1995). В таких случаях, при сочетании стеноза с активной язвой двенадцатиперстной кишки, противоязвенная терапия сопровождается положительным эффектом и во многих случаях позволяет отказаться от оперативного вмешательства (Назаров В.Е., 2002; Annibale В. et al., 1995; Tursi A., et al., 1996; de Boer W.A., 1997; Borody T.J. et al., 1997; Perng C.L., 1997; Malik G.M., 1998; Brandimarte G. et al., 1999; Choudhary A.M. et al., 2001). В связи с этим встает вопрос об оценке выраженности воспалительного

и рубцового компонентов язвенного гтилородуоденального стеноза, что не всегда возможно с помощью общепринятых методов диагностики, а также о дифференцированном выборе лечебной тактики.

Цель исследования. На основании изучения информативности современных методов диагностики язвенных пилородуоденальных стенозов, а также сравнительной оценки результатов современной фармакотерапии и хирургического лечения уточнить показания к консервативному и оперативному лечению язвенной болезни, осложненной стенозом, и определить место противоязвенной терапии в комплексном лечении данного заболевания.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности современных методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых язвенных пилородуоденальных стенозов и выделить практически значимые дифференциально-диагностические признаки.

2. Изучить результаты современной противоязвенной фармакотерапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом по функционально-морфологическим, клиническим критериям и показателю качества жизни.

4. Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Личный вклад автора.

Наблюдение всех больных язвенной болезнью, осложненной стенозом, при консервативном лечении. Обследование больных в отдаленные сроки после оперативного лечения. Выполнение контрольных эндоскопических исследований, проведение реогастрографии, ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Заготовка материала для морфологического исследования. Оценка, обобщение и анализ полученных результатов.

Научная новизна.

Впервые изучены диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии в диагностике язвенных пилородуоденальных стенозов. Усовершенствована методика оценки эва-куаторной функции желудка при ультразвуковом исследовании; выделены ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики воспалительных и Рубцовых язвенных пилородуоденальных стенозов.

Впервые на большом клиническом материале изучены результаты современного консервативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом (по функциональным, морфологическим, клиническим критериям, а также критерию качества жизни). Предложен способ лечения язвенных стенозов, позволяющий устранить длительно существующий отек стенки двенадцатиперстной кишки и восстановить проходимость пилородуоденального канала (приоритетная справка № 2000114403 от 16.06.2000).

ьрЛ^Г'-' <

Практическая значимость полученных результатов.

Оценка возможностей современных методов исследования при язвенной болезни, осложненной стенозом, позволила выделить практически значимые дифференциально-диагностические критерии воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозов. На основе изучения динамики патофизиологических нарушений на фоне современного консервативного лечения в разных группах больных с язвенным пилородуоденальным стенозом уточнены показания к проведению противоязвенной фармакотерапии, определена ее оптимальная длительность. На основе сравнительной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения предложена дифференцированная лечебная тактика при воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозах.

Положения, выносимые на защиту.

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, комплексная диагностика с использованием фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев позволяет дифференцировать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы.

2. При воспалительном стенозе современное медикаментозное лечение приводит к стойкому восстановлению проходимости пилородуоденального канала и моторно-эвакуаторной функции желудка, при воспапительно-рубцовом стенозе - способствует улучшению моторно-эвакуаторной функции желудка, а при рубцовом стенозе - не оказывает стойкого положительного эффекта.

3. Выделение по предложенным критериям группы больных с воспалительным стенозом дает возможность избежать оперативного лечения и добиться стойкого положительного эффекта с помощью медикаментозной терапии у многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, направляемых на стационарное лечение.

4. По критерию качества жизни отдаленные результаты консервативного лечения больных с воспалительным стенозом не уступают результатам стволовой ваготомии с дренирующими операциями и превосходят результаты резекции желудка.

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ (из них 2 журнальные статьи), зарегистрировано 1 изобретение и 5 рационализаторских предложений, принятых к использованию в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Результаты диссертационной работы внедрены в практику 1-го Военно-морского клинического госпиталя, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1» г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на третьем международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Санкт-Петербург, 29 мая 2001 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2001 г.), научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2001 г.), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состо.'т из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 32 рисунка. Список литературы включает 206 наименований работ (112 отечественных и 94 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Изучены результаты обследования и лечения 152 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненной стенозом. Основную группу составляли 103 больных, которые проходили стационарное или амбулаторное лечение в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова на кафедре военно-морской госпитальной хирургии на базе хирургических отделений 1 Военно-морского клинического госпиталя и НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Их лечение начинали с консервативной терапии и в течение 1 года за ними вели динамическое наблюдение. При отсутствии стойкого эффекта от консервативного лечения больных оперировали. Из числа больных, которые продолжили консервативное лечение (при наличии эффекта от консервативной терапии или из-за отказа от операции) 62 были обследованы в отдаленные сроки (через 2-7 лет, в среднем 4,5 года).

Контрольную группу составили 49 больных, обследованных в отдаленные сроки (через 2-9 лет, в среднем 4,9 года) после хирургического лечения, оперированные в 1 Военно-морском клиническом госпитале, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 17 городской больнице города Санкт-Петербурга. У 26 (53,1%) больных была произведена двухсторонняя стволовая поддиаф-рагмальная ваготомия (у 23 - с пилоропластикой по Финнею и у 3 - с пилоро-пластикой по Гейнеке-Микуличу). У 23 (46,9%) больных была выполнена резекция желудка по Бильрот-П (в модификации Гофмейстера-Финстерера).

В основной группе было 67 (65,0%) мужчин и 36 (35,0%) женщин в возрасте от 22 до 77 лет (в среднем 49+12,5 лет). В контрольную группу вошли 34 (69,4%) мужчины и 15 (30,6%) женщин в возрасте от 23 до 72 лет (в среднем 45,6±!4 лет). Распределение пациентов по степени (стадии) стеноза представлена в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по степени стеноза_

Степень стеноза (по Ю.М. Панцы-реву и A.A. Гринберг, 1979) Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

компенсированный 41 39,8 8 16,3

субкомпенсированный 47 45,6 25 51,0

декомпенсированный 15 14,6 16 32,7

ВСЕГО 107 100 49 100

Объем примененных в работе лабораторных и инструментальных диагностических методов представлен в табл. 2.

Фиброэзофогогастродуоденоскопию (ФЭГДС) и рентгеноскопию желудка и ДПК выполняли по общепринятой методике. Кислотообразующую и моторную функции желудка исследовали методом внутрижелудочной реогастро-графической импедансометрии с помощью реогастрографа РГТ9-01 с компьютерной программой обработки данных «Dr.Gastrit» (по методике, описанной И.В. Тимергалиным, 2004).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка и ДПК проводили на аппарате Toshiba SSA-220A. Контрастирования достигали приёмом внутрь 400 мл деаэрированной воды. Оценивали моторно-эвакуаторную функцию желудка, а также толщину и эхоструктуру стенок желудка и луковицы ДПК (по методике, описанной В.Е. Назаровым, 2002). Рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) выполняли на спиральном томографе HiSpeed DX/I. Исследование проводили с пероральным контрастированием на фоне медикаментозной гипотонии. Определяли локализацию стеноза, его протяженность, структуру и плотность тканей в месте сужения, а также толщину стенок желудка и ДПК. УЗИ и рентгенологические исследования осуществляли совместно с заведующим отделением лучевой диагностики 1 Военно-морского клинического госпиталя кандидатом медицинских наук И.Д. Товпич.

Эндоскопическую ультрасонографию применяли для оценки толщины и эхоструктуры стенок желудка и ДПК. Исследование проводили аппаратом GF-UM-20 в отделении эндоскопии медицинского центра ФГУП «Адмиралтейские верфи» (заведующий отделением - кандидат медицинских наук В.В. Се-редкин).

Таблица 2

Вид исследования Число исследований

ФЭГДС (диагностическая): 590

Рентгеноскопия желудка и ДПК 118

Реогастрография 578

УЗИ желудка и ДПК 354

Эндоскопическая ультрасонография 7

Компьютерная томография желудка и ДПК 21

Диагностика Н.ру1оп 503

Морфологические (гистологические) исследования 99

Диагностику H.pylori выполняли с помощью уреазного экспресс-теста и гистологического исследования по методике, изложенной в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (2002).

Гистологические исследования с применением количественных и полуколичественных методик осуществляли совместно с заведующим патолого-анатомическим отделением Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги Н.Ф. Левиным. Изучали биоптаты слизистой оболочки, взятые при эндоскопии у больных на фоне противоязвенной фармакотерапии, а также в отдаленные сроки после консервативного и оперативного лечения.

Консервативное лечение больных включало 3 этапа: 1 - интенсивное лечение, 2 - индукция ремиссии и 3 - противорецидивная терапия. Первый этап (5-7 суток) начинали с внутривенного введения фамотидина (3-5 дней) в суточной дозе 40-80 мг с последующим длительным (3-6 месяцев) приемом его таблетированной формы. Адекватность антисекреторной терапии контролировали методом реогастрографии. Одновременно больным выполняли подслизи-стые эндоскопические инъекции ронколейкина в область стеноза в дозе 250.000-500.000 ЕД (троекратно, через день), проводили коррекцию водно-электролитных нарушений. При наличии выраженного застоя желудочного содержимого выполняли промывания желудка.

Второй этап (длительностью 3-6 месяцев) начинали по достижении устойчивого повышения pH. Проводили эрадикацию H.pylori - по схемам, приведенным в «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (2002) с последующим назначением цикло-ферона. После уменьшения воспалительного отека и восстановления проходимости пилородуоденапьного канала назначали прокинетики.

Эффективность лечения оценивали при контрольных обследованиях через 1, 3, 6 и 12 месяцев. При отсутствии эффекта от лечения или невозможности его проведения в полном объеме прибегали к плановому оперативному вмешательству. Необходимость проведения противорецидивного лечения возникала при рецидиве язвенной болезни или нарастании у больного диспепсических жалоб. В зависимости от состояния секреторной и двигательно-эвакуаторной функций желудка оно включало назначение Н2-гистаминоблокаторов 1II-IV поколений, прокинетиков, цитопротекторов и эра-дикации H.pylori (по показаниям).

Результаты лечения оценивали по клиническим критериям и показателю качества жизни. Качество жизни изучали при помощи разработанной анкеты, в основу которой положен оригинальный вопросник SF-36, дополненный вопросами, специфичными для больных язвенной болезнью. С его помощью оценивали физическую работоспособность (ФР), болевой (БС) и диспепсический синдромы (ДС), общее (ОЗ) и психическое здоровье (ПЗ), энергичность (О), социальную роль (СР), физическое (ФС) и эмоциональное состояние (ЭС).

При анализе данных применяли методы описательной статистики, двух-выборочный t-тест Стьюдента, корреляционный и дискриминантный анализ.

Результаты исследования

С учетом особенностей патофизиологических изменений и возможностей современного консервативного лечения мы выделили 3 вида язвенных пилородуоденальных стенозов - воспалительные (1 группа), воспалительно-рубцовые (2 группа) и рубцовые (3 группа). Воспалительный стеноз характеризуется сужением просвета пилородуоденального канала за счет околоязвенного воспалительного отека или инфильтрата на фоне рубцовой деформации ДПК, рубцовый - сужением просвета только за счет выраженных рубцовых изменений, а воспалительно-рубцовый - рубцовым сужением привратника или ДПК и активной язвой с периульцерозным воспалением, которое усугубляет эвакуаторные нарушения.

В основу такого деления положен принцип, использованный в классификации пилородуоденальных стенозов М.И. Кузина и соавт. (1985). Однако, в отличие от авторов данной классификации, мы исходили из возможности не только оперативного лечения данной категории больных, но и учитывали эффективность современной противоязвенной фармакотерапии, что было основным критерием для отнесения пациентов к той или иной группе.

К 1 группе было отнесено 58 (56,3%) больных, ко 2 - 27 (26,2%), к 3 - 18 (17,5%). Больные в выделенных группах не имели статистически значимых различий по возрасту, полу, длительности язвенного анамнеза и количеству ежегодных обострений язвенной болезни (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая характеристика больных в выделенных группах_

Показа! ели 1 группа (воспалительный стеноз) п,=58 2 группа (воспалительно-рубцовый стеноз) п2=27 3 группа (рубцовый стеноз) п3=18

Средний возраст больных, лет 50,9+9,3 45,1+15,0 49,9+12,9

Соотношение мужчин и женщин 1,9:1 2,3 : 1 2,5:1

Язвенный анамнез, лет 10,8+8,3 12,9+7,7 11,3+9,5 0,7+0,6

Среднее число обострений в год 0,7+0,3 0,8+0,4

Информативность современных методов диагностики язвенных пилородуоденальных стенозов

Анализ эндоскопической картины в 3 выделенных группах больных (табл. 4) показал, что во всех группах стеноз локализовался преимущественно в бульбарном отделе ДПК. У 56,9% больных 1 группы и у 11,1% - 3 группы удавалось (с затруднением) провести эндоскоп за стенозированный участок. Язвенный дефект в области сужения при эндоскопии был выявлен у 58,6% больных 1 группы и у 55,6% - второй. Локализация язвенного дефекта, а также его размеры и форма в этих группах статистически значимо не различались. В остальных случаях установить наличие или отсутствие язвенного дефекта в ДПК при эндоскопии не удавалось.

Дилатация желудка, по данным эндоскопии, в выделенных группах больных встречалась с частотой 25,9-44,4% (р>0,05). Во 2 группе чаще выявляли значительное количество желудочного содержимого натощак. Однако частота выявления застойного желудочного содержимого с остатками пищи в разных группах достоверно не различалась. В то же время у больных 1 группы наблюдалась высокая частота дуодено-гастрапьного рефлюкса. Достоверных различий эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода и желудка в выделенных группах не отмечалось.

Частота выявления в слизистой желудка Н.руЬп в 3 группах больных статистически значимо не различалась, составляя 87,2% в первой группе, 88,9% - во второй и 91,7% - в третьей (р>0,05).

Таблица 4

Некоторые характеристики эндоскопической картины желудка и ДПК

при язвенной болезни, осложненной стенозом

Показатели 1 группа 2 группа 3 группа

абс. % абс. % абс. %

Локализация сужения:

приврагник 16 27,6 12 44,4 8 44,4

луковица ДПК 40 69,0 15 55,6 10 55,6

нисходящий отдел ДПК 2 3,4 0 0,0 0 0,0

Проведение эндоскопа за участок сужения:

невозможно 25 43,1 27 100* 16 88,9*

затруднено 33 56,9" 0 0,0*1 2 11,1**

Состояние привратника:

стенозирован 18 31,0 12 44,4 10 55,6

деформирован 10 17,2 8 29,6 3 16,7

зияет 3 5,2 3 11,1 1 5,6

не изменен 27 46,6*1 4 14,8*1 4 22.2*

Язвенный дефект в ДПК:

выявлен 34 58,6 15 55,6* 0 0,0*"

отсутствует 0 0,0* 0 0,0* 2 11,1**

наличие не установлено 24 41,4 12 44,4 16 88,9

Количество желудочного содержимого (натощак):

значительное 24 41,4 22 81,5* 10 55,6

умеренное 27 46,6 5 18,5 6 33,3

небольшое 7 12,1 0 0,0 2 11,1

Наличие остатков пищи в желудке:

определяются 16 27,6 10 37,0 7 38,9

отсутствуют 42 72,4 17 63,0 11 61,1

Примесь желчи в желудочном содержимом:

определяется 16 27,б1 3 11,1 0 0,0*

о I су I (лвуе1 42 72,4* 24 88,9 18 100*

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 58 100 27 100 18 100

Примечание знаками выделены значения, имеющие статистически значимые различия: (*) - с первой группой, (*) - со второй, (*) - с третьей (р<0.05).

Таблица 5

Эвакуаториая функция желудка при язвенной болезни, осложненной стенозом __(по данным рентгеноскопии)_

Характеристика желудочной эвакуации Задержка контраста в желудке 1 группа 2 группа 3 группа

абс. % абс. % абс. %

нормальная менее 6 ч 8 13,8" 0 0,0* 0 0,0*

замедлена незначительно 6-12 ч 26 44,8" 6 22,2* 5 27,8

замедлена выражено 12-24ч 20 34,5" 16 59,3* 9 50,0

резко замедлена более 24 ч 4 6,9 5 18,5 4 22,2

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 58 100 27 100 18 100

Примечание: знаками выделены значения, имеющие статистически значимые различия: (*■> - с первой группой, (*) - со второй, (*) - с третьей (р<0,05).

Рентгенологическая оценка эвакуаторной функции желудка (табл. 5) показала, что во всех группах больных имели место различной степени эвакуатор-ные нарушения - от незначительных до резких, с задержкой контраста в желудке до 24 часов и более. Однако у 13,8% больных 1 группы сохранялась своевременная эвакуация желудочного содержимого, что не наблюдалось в других группах. Сократительная активность желудка в выделенных группах характеризовалась значительной вариабельностью (табл. 6). Наличие язвы в ДПК при рентгеноскопии было выявлено в 41,2% случаев, что меньше, чем при ФЭГДС.

По данным реогастрографии в 1 группе преобладал нормокинетический тип моторной функции желудка, который встречался у 48,3% больных. Во 2 и 3 группах нормокинетическая моторика наблюдалась реже - соответственно в 25,9% и 27,8% случаев; в этих группах преобладал гипокинетический тип моторной функции - у 55,6% и 55,5% больных, что указывало на ослабление компенсаторных возможностей желудка. Частота выявления дискоординиро-ванной моторики в трех выделенных группах не различалась и составляла 22,4% - в первой, 11,1% - во второй и 16,3% - в третьей (р>0,05).

Во всех группах больных с язвенным стенозом преобладало высокое ба-зальное кислотообразование, что наблюдалось у 60,3% пациентов 1 группы, у 77,8% - второй и у 77,8% - третьей. Однако средняя концентрация соляной кислоты в 1 группе больных была меньше, чем во 2 и 3 группах.

Таблица 6

Сократительная активность желудка при язвенной болезни,

осложненной стенозом (по данным рентгеноскопии)_

Характеристика 1 группа 2 группа 3 группа

перистальтики абс. % абс. % абс. %

ослабленная 9 15,5 6 22,2 5 27,8

активная 36 62,1 11 40,7 7 38,9

усиленная 13 22,4 10 37,0 6 33,3

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 58 100 27 100 18 100

Примечание: различия между группами статистически не значимы (р>0,05)

Таблица 7

Критерии оценки эвакуаторной функции желудка при УЗИ_

Эвакуаторная функция желудка (по данным рентгеноскопии) Объем желудочного содержимого по данным УЗИ, мл

Натощак После приема воды

Через 20 мин Через 40 мин Через 60 мин

нормальная 3,2+5,4 71,4+22,5 30,9+13,9 13,5+11,3

замедлена незначительно 25,4+35,7 183,1+65,9 89,3+31,1 188,3+51,1 50,9+29,1

замедлена выражено 91,7+21,7 282,5+87,5 129,3+51,0

резко замедлена 298,8+151,3 315,0+85,0 305,0+85,0 287,5+87,5

Для оценки эвакуаторной функции желудка методом УЗИ была разработана методика, которая заключалась р определении объема желудочного содержимого натощак и через 20, 40 и 60 мин. после приема воды (табл. 7). Количество воды, выпиваемой больным, при показателе объема желудочного содержимого натощак менее 50 мл составляло 400 мл. При величине этого показателя более 50 мл количество воды соразмерно уменьшали (при показателе объема 50 мл до 350 мл, при 100 мл - до 300 мл и т.д.). Использование этой методики позволило проводить контрольные исследования эвакуаторной функции желудка, исключая лишнюю лучевую нагрузку. Кроме того, УЗИ желудка позволяло оценивать его сократительную активность.

Оценка ультразвуковым методом толщины и эхоструктуры стенок желудка и луковицы ДПК в 1, 2 и 3 группах больных позволила выявить ряд характерных особенностей. Для 1 группы характерна нормальная (до 5,0 мм) толщина стенок желудка (в 93,9% случаев), что указывает на отсутствие гипертрофии мышечной оболочки, а также утолщение стенок луковицы ДПК до 6,0 мм и более (96,7%) с утратой слоистой эхоструктуры (66,7%), что служит признаком воспалительного отека и косвенно указывает на обострение язвенной болезни. Для 2 группы свойственно: гипертрофия стенок желудка (в 50,0% случаев), утолщение стенок луковицы ДПК до 6,0 мм и более (100%) с утратой слоистой эхоструктуры (75,0%) и наличием множественных гиперэхогенных включений (50,0%). Для 3 группы больных характерна гипертрофия стенок желудка (в 44,4% случаев), толщина стенок бульварного отдела ДПК до 6,0 мм (88,9%) с присутствием в ней множественных гиперэхогенных (рубцовых) включений (66,4%). Между толщиной стенок луковицы ДПК по данным УЗИ и степенью отека ее слизистой по данным морфологического исследования определялась положительная сильная корреляция (г=0,81).

КТ также позволяла визуализировать стенки желудка и ДПК и оценить их толщину, что может быть использовано для выявления признаков гипертрофии мышечной оболочки желудка и воспалительного отека луковицы ДПК, связанного с обострением язвенной болезни. Оценка плотности тканей (денситомет-рия) в области стеноза при этом оказалась малоинформативной из-за большой погрешности измерения. Однако во 2 и 3 группах отмечалась тенденция к более высокой плотности тканей в пилоробульбарном отделе, нежели в 1 группе, что может быть связано с рубцовым изменением тканей в этой области.

Эндоскопическая ультрасонография позволяла четко визуализировать

стенки антрального отдела и тела желудка, оценивать их толщину и эхострук-туру. При наличии в желудке язвенного дефекта удавалось детально оценить его размеры, глубину, состояние окружающих тканей. Однако из-за невозможности проведения рабочей части аппарата за участок сужения ни у одного из обследованных больных не удалось осмотреть привратник и стенки ДПК. Между результатами оценки толщины стенок желудка, полученными при УЗИ, КТ и эндоскопической ультрасонографии наблюдалась высокая корреляция.

Дискриминантный анализ позволил выявить наиболее информативные дифференциально-диагностические признаки воспалительного, воспапительно-рубцового и рубцового стеноза. К ним относятся: возможность проведения эндоскопа за участок сужения (Р=8,97; р<0,001), выявление в пилоробульбарном отделе язвенного дефекта (Р=25,33; р<0,00001), дилатация желудка (Р=6,07; р<0,01), а также определяемые при УЗИ (или КТ) толщина стенок луковицы ДПК (^15,63; р<0,0001) и антрального отдела желудка (Р=6,06; р<0,01). На рис. 1 они представлены в виде алгоритма. Точность (безошибочность) приведенных критериев дифференциальной диагностики в среднем составляет 90,1%.

Рис. 1. Критерии дифференциальной диагностики воспалительных, воспали-тельно-рубцовых и Рубцовых пилородуоденальных стенозов.

Динамика клинической картины и морфо-функциональных изменений в гастродуоденальной зоне при пилородуоденальных стенозах на фоне консервативного лечения

В 1 группе противоязвенная терапия приводила к купированию болевого синдрома в сроки до 1 месяца (рис. 2). Уменьшение диспепсических жалоб в этой группе у одних больных наблюдалось уже через 1 месяц, у других - только через 3-6 месяцев. Во 2 группе уменьшение болевого синдрома было отмечено также через 1 месяц после начала лечения. Диспепсический синдром регрессировал медленнее, как правило, к 3 месяцу лечения, но при этом оставался на высоком уровне. В 3 группе выраженность болевого синдрома при лечении оставалась высокой, менялась мало. Диспепсические жалобы уменьшались к 3-6 месяцу, но в дальнейшем вновь имели тенденцию к нарастанию.

Динамика эндоскопической картины в выделенных группах также различалась. В 1 группе больных к 1-3 месяцу лечения, как правило, восстанавливалась проходимость пилородуоденального канала (рис. 3). Это происходило на фоне рубцевания язвенного дефекта и, согласно данным морфологического исследования, было связано с уменьшением воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки бульварного отдела

Через 1 месяц после начала лечения у больных 1 группы, у которых ранее наблюдалась дилатация желудка, происходило восстановление нормальных размеров желудка. Нормализация количества тощакового желудочного содержимого происходила постепенно, в сроки до 12 месяцев. Но нормальный характер желудочное содержимое приобретало уже через 1 месяц после начала лечения. Эпизоды ухудшения проходимости пилородуоденального канала с появлением застойного желудочного содержимого были связаны, как правило, с рецидивом язвенной болезни из-за прерывания больными курса лечения.

Во 2 группе больных на фоне уменьшения периульцерозного отека луковицы ДПК при рубцевании язвенного дефекта проходимость пилородуоденального канала улучшалась, но полностью не восстанавливалась. После заверше-

Болевой синдром Диспепсический синдром

лечения лечения

—♦— 1 группа • ■ - 2 группа - •*- - 3 группа

Рис. 2. Динамика болевого и диспепсического синдромов у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом на фоне консервативного лечения

1 группа

75%

25%

50%

0%

□ свободно проходим ■ проходим с затруднением

не проходим

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

2 группа

3 группа

100%

100%

75%

50%

25%

0%

до I мес Змее 6 мес 12 мес лечения

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

Рис. 3. Проходимость пилоробульбарного отдела эндоскопом у больных с язвенным стенозом на фоне консервативного лечения

ния основного курса лечения и прекращения поддерживающей терапии у многих больных вновь наблюдалось нарушение проходимости пилородуоденально-го канала. К этому же времени (1 год) у ряда пациентов вновь наблюдалась ди-латация желудка. Количество тощакового желудочного содержимого у этих больных уменьшалось постепенно, с 1 месяца лечения, но после завершения основного курса терапии оно вновь имело тенденцию к увеличению.

В 3 группе при консервативном лечении у больных не наблюдалось ни улучшения проходимости пилородуоденального канала, ни достоверного изменения количества и характера желудочного содержимого, что указывало на низкую эффективность терапии.

Динамика эвакуаторной функции желудка на фоне лечения у больных с пилородуоденальным стенозом представлена на рис. 4. Как показано на рисунке, в 1 группе наблюдалось постепенное восстановление нормальной желудочной эвакуации. У разных больных это происходило в сроки от 1 до 6 месяцев. Во 2 группе консервативная терапия, как правило, способствовала лишь уменьшению степени эвакуаторных нарушений, что отмечалось уже через 1 месяц. Однако у большинства пациентов сохранялись выраженные или незначительные эвакуаторные расстройства. В 3 группе положительная динамика отсутствовала.

Нормализация моторной функции желудка у больных 1 группы в большинстве случаев наблюдалась к 1 месяцу лечения (рис. 5). Во 2 группе это происходило к 3-6 месяцу лечения, но было нестойким - через 1 год у большинства пациентов вновь наблюдались различные нарушения моторики.

1 группа

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

2 группа

I □ своевременная 1 □ замедлена незначительно I ■ замедлена выражено I ■ резко замедлена

3 группа

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

Рис. 4. Динамика эвакуаторной функции желудка при язвенном стенозе на фоне консервативного лечения (по данным УЗИ)

У большинства больных 3 группы удавалось добиться нормализации моторной функции желудка через 1 месяц после начала лечения. Но в дальнейшем вновь отмечалась тенденция к ослаблению сократительной активности, что указывало на низкие резервные возможности желудка.

100% 75% 50% 25% 0%

1 группа

Тип моторной функции:

□ гипокинетический

□ нормокинетический В гиперкинетический ■ спастический

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

2 группа

3 фуппа

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

до 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес лечения

Рис. 5. Динамика моторной функции желудка при язвенном стенозе на фоне консервативного лечения (по данным реогастрографии)

Результаты консервативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом

Результаты консервативного лечения оценивали через 2-7 лет (в среднем 4,5 года) после обращения больных за медицинской помощью и начала лечения. В 1 группе оперативное лечение из-за неэффективности консервативной терапии не потребовалось ни одному больному. Во 2 и 3 группах в течение первого года по этой причине было оперировано, соответственно, 37,0% и 38,8% больных. Остальным больным 2 и 3 групп также было показано хирургическое лечение, но они продолжили консервативное лечение в связи с отказом от операции. Частота рецидивов язвенной болезни в трех группах больных достоверно не различалась, составляя в среднем 13,6% в год в течение первых 12 месяцев после начала лечения и 1,8% в год - в последующие 2-7 лет. При этом во 2 и 3 группах обострения язвенной болезни чаще сопровождались значительным ухудшением эвакуаторной функции желудка.

У большинства больных 1 группы в указанный период было возможно свободное проведение эндоскопа за ранее стенозированный участок (рис. 6). Ни у одного из обследованных пациентов этой группы не наблюдалось застойного желудочного содержимого и дилатации желудка. 2 и 3 группы больных в этот период характеризовались сходной эндоскопической картиной. Для них было характерно: сохранение рубцового сужения пилородуоденального канала, которое в большинстве случаев было не проходимо для эндоскопа; у многих пациентов отмечалась дилатация желудка, выявлялось застойное желудочное содержимое. Кроме того, во 2 и 3 группах наблюдалась тенденция к атрофии слизистой оболочки тела желудка и высокая частота рефлюкс-эзофагита (соответственно 28,6% и 25,0%).

Частота рецидивов инфекции Н.ру1оп после успешной эрадикации во всех группах больных составляла от 7,1+6,9% до 9,5+6,4% в год.

У большинства больных 2 и 3 групп (соответственно в 64,3% и в 58,3%) сохранялась гиперсекреция соляной кислоты, что для 1 группы было не характерно. Высокое кислотообразование в 1 группе было отмечено лишь у 25,0% обследованных пациентов.

1 группа

2 группа

3 группа

■ не проходим й проходим с затруднением □ свободно проходим

Рис. 6. Проходимость пилоробульбарного отдела эндоскопом у больных с язвенным стенозом при консервативном лечении (срок наблюдения 2-7 лет), %

Таблица 8

Эвакуаторная функция желудка у больных с язвенным стенозом при консервативном лечении по данным УЗИ (срок наблюдения 2-7 лет)

Характеристика желудочной эвакуации 1 группа 2 группа 3 группа

абс. % абс % абс. %

нормальная 31 86,1" 0 0,0* 0 0,0*

замедлена незначительно 5 13,9 6 42,9 3 25,0

замедлена выражено 0 0,0" 8 57,1* 7 58,3*

резко замедлена 0 0,0* 0 0,0 2 16,7*

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 36 100 14 100 12 100

Примечание: знаками выделены значения, имеющие статистически значимые различия: (*) - с первой группой, (*) - со второй, (*) - с третьей (р<0,05)

Оценка эвакуаторной функции желудка в отдаленные сроки после консервативного лечения показала, что в 1 группе у большинства больных наблюдается своевременная желудочная эвакуация (табл 8). В то же время во 2 и 3 группах у всех обследованных пациентов сохранялись различной степени нарушения эвакуаторной функции желудка. Кроме того, 2 и 3 группах в ряде случаев наблюдалось нарушение моторной функции желудка в виде спастической и дискоординированной моторики, не характерное для 1 группы (табл. 9).

Результаты морфологического исследования показали, что в отдаленные сроки после консервативного лечения 1 группа больных характеризуется отсутствием атрофических изменений, нормальным слизеобразованием, развитием фиброза в антральном и, в меньшей степени, бульбарном отделах на фоне незначительного отека и умеренной лейкоцитарной инфильтрации, преимущественно лимфоплазмоцитарной. Для больных 2 и 3 групп свойственны атро-фические изменения и фиброз слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК на фоне незначительного отека и умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрации, а также снижение слизеобразования в желудке.

Таблица 9

Моторная функция желудка у больных с язвенным стенозом при консерватив-

ном лечении по данным реогастрографии (срок наблюдения 2-7 лет)

Характеристика 1 группа 2¡рунпа 3 группа

моторной функции абс. % абс. % абс. %

Тип моторной функции

I ипокинетический 7 19,4 3 21,4 2 16,7

нормокинетический 14 38,9 5 35,7 4 33,3

Iииеркинетический 15 41,7 3 21,4 4 33,3

спастический 0 0,0" 21,4* 2 1 1 16,7*

Координация желудочной моторики

нарушена 0 0,0" 3 21,4* 3 25,0*

сохранена 36 100" 11 78,6* 9 75,0*

ВСЕГО БОЛЬНЫХ: 36 100 14 100 12 100

Примечание: знаками выделены значения, имеющие статистически значимые различия: (*) - с первой группой, (") - со второй, ($) - с третьей (р<0,05).

Отдаленные результаты оперативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом

Результаты хирургического лечения язвенной болезни ДПК, осложненной стенозом, оценивали спустя 2-9 лет (в среднем 4,9 года) после выполнения операции - стволовой ваготомии с дренирующими операциями или резекции желудка. Патологические синдромы, связанные с основным заболеванием или с операцией на желудке, после ваготомии встречались у 38,5% больных, а после резекции желудка - у 47,8%. Демпинг-синдром после ваготомии был отмечен у 2 (7,7%) больных, после резекции - у 5 (21,7%). Диарея встречалась у 1 (3,8%) больного после ваготомии и у 2 (8,7%) - после резекции желудка. Реф-люкс-гастрит наблюдался, соответственно, у 8 (30,2%) и 9 (39,1%) обследованных больных, а рефлюкс-эзофагит - у 4 (15,4%) и 3 (13,0%).

Рецидивы язвенной болезни после ваготомии были отмечены у 2 (7,7%) больных: в одном случае - через 4 месяца после операции, в другом - через 4 года. При этом один эпизод сопровождался значительным нарушением эвакуа-торной функции желудка. В среднем частота рецидивов язвенной болезни после стволовой ваготомии составила 1,3% в год. После резекции желудка у обследованных больных рецидивов язвенной болезни не отмечено.

Нарушение желудочной эвакуации после стволовой ваготомии с дренирующей операцией (по данным УЗИ) наблюдалось у 3 (11,5%) больных. Во всех случаях нарушение было незначительным. Причиной нарушения эвакуа-торной функции желудка в 1 случае (3,8%) был анастомозит, вызванный рецидивом язвы, еще в 2 случаях (7,7%) - постваготомическая гипотония желудка. После резекции желудка по поводу стеноза нарушений его эвакуаторной функции не было. Однако было отмечено, что после резекции у 13 (58,5%) больных эвакуация из желудка выпитой жидкости заканчивалась через 20 мин после начала исследования, что расценивалось, как ускоренная эвакуация. После ваготомии с дренирующей операцией ускоренная эвакуация была зафиксирована у 7 (26,9%) больных, что достоверно меньше, чем после резекции (р<0,05). Это соответствует представлениям о ваготомии, как о более «физиологической» операции

Желудочная моторика после стволовой ваготомии и резекции желудка существенно не различалась (табл. 10). В обеих группах преобладал нормоки-нетический тип моторной функции желудка. Однако после ваготомии чаще встречалась дискоординированная моторика (р<0,05).

Результаты морфологического исследования показали, что в отдаленные сроки после ваготомии с дренирующими операциями отмечается хроническое воспаление, атрофия и фиброз слизистой оболочки антрального отдела желудка и луковицы ДПК; наступает снижение слизеобразования в антральном отделе. Слизистую оболочку тела желудка описанные изменения затрагивают в меньшей степени. После резекции желудка, как правило, развивается хронический гастрит культи желудка с тенденцией к атрофическим и фиброзным изменениям слизистой оболочки; слизеобразование остается на достаточно высоком уровне.

Таблица 10

Моторная функция желудка у больных с язвенным стенозом после

оперативного лечения по данным реогастрографии (срок наблюдения 2-9 лет)

Характеристика моторной функции Стволовая ваготомия с дренированием желудка Резекция желудка по Бильрот-Н

абс. % абс. %

Тип моторной функции

гипокинетический 4 15,4 4 17,4

нормокинетический 16 61,5 13 56,5

гиперкинетический 6 23,1 6 26,1

спастический 0 0,0 0 0,0

Координация желудочной моторики

нарушена 10 38,5* 3 13,0*

сохранена 16 61,5* 20 87,0*

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 26 100 23 100

Примечание: звездочкой (*) выделены значения, имеющие между собой статистически значимые различия (р<0,05).

Сравнительная оценка результатов современного консервативного и

оперативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом

Сравнительная оценка двигательно-эвакуаторной функции желудка у больных с язвенным стенозом в отдаленные сроки после оперативного и консервативного лечения показала, что функциональные результаты консервативного лечения в 1 группе больных не уступают стволовой ваготомии с дренирующей операцией и резекции желудка, а по некоторым параметрам даже их превосходят. Это выражается в сохранении у всех больных 1 группы при консервативном лечении нормальной координации моторики желудка (по данным реогастрографии), тогда как у 38,5% больных после стволовой ваготомии и у 13,0% больных после резекции желудка отмечена дискоординированная моторика (р<0,05). Во 2 и 3 группах функциональные результаты консервативного лечения по многим параметрам уступают результатам оперативного лечения.

По данным морфологического исследования гастродуоденальной слизистой оболочки в 1 группе больных с язвенным стенозом при консервативном лечении, в отличие от пациентов, которым была выполнена ваготомия или резекция желудка, наблюдалась менее высокая частота атрофии слизистой оболочки желудка и луковицы ДПК (р<0,05), реже встречалось снижение слизе-образования. Были менее выражены признаки активного гастрита, что проявлялось, в частности, в отсутствии значительной инфильтрации слизистой оболочки нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами. В то же время у больных 2 и 3 групп после консервативного лечения достоверно чаще, чем после оперативного, выявлялась метаплазия эпителия и атрофия слизистой оболочки тела желудка (р<0,05); наблюдалась тенденция к более высокой частоте развития глубокого и поверхностного фиброза гастродуоденальной слизистой оболочки. Снижение слизеобразования у таких больных было отмечено не только в антральном отделе, но и в теле желудка.

ОЗ Э ФР ФС СР ЭС ПЗ БС ДС

[ консервативное лечение: оперативное лечение: ' —•— 1 группа • - резекция желудка !-■•■■ 2 группа —*— ваготомия [ - -л- - Згруппа __________

Рис. 7. Качество жизни больных язвенной болезнью, осложненной стенозом, в отдаленные сроки после лечения. Обозначения: 03 - общее здоровье; Э -энергичность; ФР - физическая работоспособность; ФС - физическое состояние; СР - социальная роль; ЭС - эмоциональное состояние; ПЗ - психическое здоровье; БС - болевой синдром; ДС - диспепсический синдром.

При сравнительном анализе качества жизни больных с язвенным пило-родуоденальным стенозом после оперативного и при консервативном лечении (рис. 7) было установлено, что результаты консервативного лечения пациентов 1 группы по таким показателям, как ФР, ФС, СР, ЭС и БС превосходили результаты резекции желудка (р<0,05). Остальные показатели (03, Э, ПЗ и ДС) в этих группах достоверно не различались (р>0,05). По таким показателям, как ФР, ОС, 03, Э, ЭС, ПЗ и ДС результаты консервативного лечения 1 группы больных достоверно не отличались от результатов ваготомии (р>0,05), а по уровню СР и БС даже превосходили ее результаты (р<0,05).

Во 2 группе больных, лечившихся консервативно в связи с отказом от операции, качество жизни по всем показателям, за исключением ФС, не отличалось от такового у больных, которым была выполнена резекция желудка Величина показателя ФС во 2 группе больных была статистически значимо выше, чем после резекции желудка (р<0,05). Различия качества жизни у лечившихся консервативно больных 2 группы и у больных, которым была выполнена ваготомия, заключались в более выраженном ДС в первом случае.

Качество жизни у больных 3 группы, также лечившихся консервативно в связи с отказом от операции, по многим показателям уступало таковому у больных, которым была выполнена ваготомия с дренирующей желудок операцией (по ФР, ФС, Э, СР, ЭС, ПЗ, БС, ДС) или резекция желудка (по ФР, СР, ПЗ).

Таким образом, по критерию качества жизни отдаленные результаты консервативного лечения 1 группы больных с язвенным стенозом превосходят

результаты резекции желудка и не уступают стволовой ваготомии с дренирующей желудок операцией, а по некоторым показателям даже превосходят ее результаты. Наряду с хорошими клиническими и функционально-морфологическими результатами это позволяет рекомендовать для данной категории больных консервативное лечение.

Больные, выделенные нами во 2 группу, также характеризуются относительно высоким качеством жизни, сопоставимым с таковым в отдаленные сроки после ваготомии или резекции желудка. Однако, несмотря на это, плохие функциональные результаты даже при длительной консервативной терапии позволяют рассматривать консервативное лечение только как подготовительный этап перед оперативным.

Низкое качество жизни у больных 3 группы наряду с плохими функциональными результатами указывает на неэффективность консервативной терапии и подтверждает необходимость оперативного лечения.

Обобщение результатов консервативного и оперативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом, позволило нам предложить дифференцированный подход к выбору лечебной тактики при данном заболевании (рис. 8).

Рис. 8. Дифференцированная лечебная тактика при язвенном пилородуоде-нальном стенозе

ВЫВОДЫ

1. Для дифференцированного выбора лечебной тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, необходимо различать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы. Использование фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, а также ультразвукового исследования или компьютерной томографии желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет дифференцировать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы в 90,1% случаев.

2. Современная противоязвенная фармакотерапия в сроки до 1-3 месяцев приводит к стойкому восстановлению проходимости пилородуоденального канала и моторно-эвакуаторной функции желудка при воспалительном стенозе, способствует уменьшению моторно-эвакуаторных нарушений при вос-палительно-рубцовом стенозе и не приводит к стойкому улучшению функционального состояния желудка при рубцовом стенозе.

3. При язвенной болезни, осложненной стенозом, целесообразна дифференцированная лечебная тактика: консервативная при воспалительном стенозе и хирургическая, в зависимости от компенсации моторно-эвакуаторной функции желудка - при воспалительно-рубцовом и рубцовом, причем при воспалительно-рубцовом стенозе выбор хирургической тактики целесообразно проводить после курса противоязвенной терапии.

4. Отдаленные результаты консервативного лечения у больных с воспалительным стенозом по клиническим критериям и показателю качества жизни не уступают результатам стволовой ваготомии с дренирующими операциями и превосходят результаты резекции желудка, а по функционально-морфологическим критериям превосходят результаты оперативного лечения. У больных с воспалительно-рубцовым и рубцовым стенозом консервативное лечение по тем же критериям уступает результатам оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозов всем больным язвенной болезнью, осложненной стенозом, необходимо проводить фиброгаст-родуоденоскопию. При выявлении сужения просвета привратника или двенадцатиперстной кишки, которое не проходимо для эндоскопа, следует дополнительно выполнять рентгеноскопию желудка. При невозможности достоверно диагностировать наличие или отсутствие язвенного дефекта в пи-лоробульбарном отделе при эндоскопии и рентгеноскопии необходимо проводить УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки этот метод позволяет выявить косвенные признаки обострения язвенной болезни - утолщение стенок буль-барного отдела до 6 мм и более. Кроме того, УЗИ позволяет выявить признаки гипертрофии мышечной оболочки желудка - утолщение стенок ан-

трального отдела более 5 мм. При плохой визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки при УЗИ альтернативным методом исследования следует считать спиральную компьютерную томографию, которая позволяет выявить те же признаки.

2. При воспалительном стенозе - сужении просвета пилородуоденального канала за счет околоязвенного воспалительного отека или инфильтрата - лечение должно быть консервативным. Помимо коррекции общего состояния больного, оно должно включать адекватную антисекреторную терапию, эндоскопические инъекции ронколейкина для уменьшения воспалительного отека. По достижении устойчивого повышения рН и восстановлении эва-куаторной функции желудка следует проводить эрадикационную терапию, в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения (2000). Через 1, 3 и (при необходимости) 6 месяцев после начала лечения необходимо проводить контрольные обследования. При отсутствии в эти сроки у больных диспепсических жалоб и восстановлении проходимости пилородуоденального канала следует продолжать консервативное лечение в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (2002). При сохранении в сроки до 3 месяцев выраженных диспепсических жалоб и нарушения проходимости пилородуоденального канала нужно уточнить диагноз - диагностировать рубцовый стеноз.

3. При воспалительно-рубцовом стенозе, характеризующемся рубцовым сужением привратника или двенадцатиперстной кишки и активной язвой с периульцерозным воспалением, которые усугубляют эвакуаторные нарушения, лечение необходимо начинать также с консервативной противоязвенной терапии, включающей подавление кислотопродукции, устранение воспалительного отека, коррекции моторной функции желудка и эрадика-ции Н.ру1оп. Параллельно следует проводить коррекцию общего состояния больного. Через 1-6 месяцев после начала консервативного лечения необходимо повторное обследование больного для уточнения степени компенсации стеноза и выбора хирургической тактики. При восстановлении проходимости пилородуоденального канала и компенсированной моторно-эвакуаторной функции желудка лечение консервативное.

4. При рубцовом стенозе, который характеризуется сужением просвета пилородуоденального канала только за счет выраженных рубцовых изменений, необходимо хирургическое лечение, в зависимости от степени компенсации моторно-эвакуаторной функции желудка и характера желудочной секреции. Предоперационная подготовка у таких больных должна быть направлена, главным образом, на коррекцию нарушений белкового и водно-электролитного обмена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермолаев И.А. Фармакотерапия в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом / Н.В. Рухляда, В.Е. Назаров, Е.Г. Солоницын, И.А. Ермолаев // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы V Всероссийской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2001 г.). - СПб., 2001. - С. 233.

2. Ермолаев И.А. Особенности проведения эрадикационной терапии при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Н.В. Рухляда, В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев // Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori: материалы третьего международного симпозиума (Санкт-Петербург, 29 мая 2001 г.) // Рос. журн. гастроэнт. гепат. колопрокт. - 2001. - Т. 11, № 2. - Прил. № 13. - С. 88-89.

3. Ермолаев И.А. Влияние циклоферона на эффективность эрадикации H.Pylori при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И.А. Ермолаев // Клинические перспективы в инфектологии: материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 125-леггию со дня рождения профессора Н.К. Розен-берга и 105-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 17-18 октября 2001 г.). - СПб., 2001. - С. 68.

4. Ермолаев И.А. Возможности ультразвукового метода в диагностике язвенных стенозов / Н.В. Рухляда, В.Е. Назаров, В.Е. Савелло, И.Д. Товпич, Е.Г. Солоницын, И.А. Ермолаев // Новые технологии в медицинской радиологии: материалы научной конференции (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2001 г.).-СПб.,2001.-С. 45.

5. Ермолаев И.А. Особенности течения инфекции H.Pylori у больных с осложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И.А. Ермолаев // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее: материалы научной конференции с международным участием, посвященной 80-летию со дня рождения академика В.Д. Белякова (Санкт-Петербург, 15-16 ноября 2001 г.). - СПб., 2001. - С. 311-312.

6. Ермолаев И.А. Содержание лейкоцитов и фагоцитарная активность нейтро-филов при осложненном течении язвенной болезни / И.А. Ермолаев // Биохимия - медицине: тезисы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е. Владимирова (Санкт-Петербург, 31 января - 1 февраля 2002 г.). - СПб., 2002. - С. 26.

7. Ермолаев И.А. Влияние рекомбинантного ИЛ-2 на содержание лейкоцитов и фагоцитарную активность нейтрофилов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / И.А. Ермолаев // Биохимия - медицине: тезисы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е. Владимирова (Санкт-Петербург, 31 января - 1 февраля 2002 г.). - СПб., 2002. - С. 26-27.

8. Ермолаев И.А. Консервативная терапия в лечении язвенных стенозов / Н.В. Рухляда, В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2002. - № 1 (9).-С. 66-69.

9. Ермолаев И.А. Эффективность омепразола и кваматела при язвенной болезни, осложненной стенозом / И.А. Ермолаев // Санкт-Петербург - Гастро-2002: материалы 4-го Российского научного форума с международным участием (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - № 2-3. - С. 52.

Ю.Ермолаев И.А. Оценка сократительной способности желудка при язвенном стенозе с применением мотилиума / В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. - СПб.: ВМедА. 2003. - С. 50.

11 .Ермолаев И.А. Способ ультразвуковой оценки эвакуаторной функции желудка при пилородуоденальном стенозе / В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сборник изобретений и рационализаторских предложений. Выпуск 34. - СПб.: ВМедА, 2003. - С. 51.

12.Ермолаев И.А. Фармакотерапия в комплексном лечении язвенных стенозов / Н.В. Рухляда, В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев // Вестник хирургии. - 2003. -Т. 162, №3.-С. 97-100.

1 З.Ермолаев И.А. Возможности современных лучевых методов диагностики в оценке степени воспалительных и рубцовых изменений в пилородуоденаль-ной зоне при язвенной болезни, осложненной стенозом / В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев // Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении: сборник научных трудов юбилейной конференции, посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 8-10 декабря 2004 г.). - СПб., 2004. - С. 182-183.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПК - двенадцатиперстная кишка.

УЗИ - ультразвуковое исследование.

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия.

KT - рентгеновская компьютерная томография.

H.pylori - Helicobacter pylori.

ФР - физическая работоспособность.

ФС - физическое состояние.

03 - общее здоровье.

Э - энергичность.

CP - социальная роль.

ЭС - эмоциональное состояние.

ПЗ - психическое здоровье.

БС - болевой синдром.

ДС - диспепсический синдром.

Лицензия ЛР №020614

Подписано в печать 10 03 05г Заказ №_645_

Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 110 экз Адрес типографии г Санкт-Петербург, Красногвардейская пл ,3 ООО «КАРО-НЕВА»

р- 45 07

РНБ Русский фонд

2006-4 10454

Актуальность проблемы.

В настоящее время язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки остается одной из актуальных проблем хирургии и гастроэнтерологии (Королев М.П., 1996; Рысс Е.С., 1997; Мовчан К.Н., 1999; Ткаченко Е.И., 1999; Цуканов В.В., 2004). При этом 10-20% в структуре язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляют больные с пилородуоденальным стенозом (Вардинец И .С., 1995; Кузин Н.М., Алимов А.Н., 1997; Курбонов К.М., 1997; Reed W.P. et al., 2004). У больных с язвой привратника осложнение в виде стеноза наблюдается в 17% случаев (Мельников Н.А., 2003). Среди всех оперированных больных с дуоденальной язвой пациенты с пилородуоденальным стенозом составляют до 34-50%, а по некоторым данным - до 73% (Аталиев А.Е., 1989; Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., 2000; Акжигитов А.Г. и соавт., 2003; Чернин В.В., Соловьев В А., 2003; Ameh Е.А., Nmadi Р.Т., 1998; Kuremu R.T., 2002).

В хирургическом лечении данного заболевания накоплен большой опыт применения различных операций, как органосохраняющих, так и резекции желудка (Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992; Горбашко А.И., 1994; Кочетков А.В., 1997; Кузин Н.М. и соавт., 1997; Мартов Ю.М. и соавт., 2001; Окоемов М.Н., 2001; Stael von Holstein С. et al., 1987; Ihasz M. et al., 1996; Millat B. et al., 2000; Chang T.M. et al., 2001; Wu X. et al., 2002). В последние годы приводятся данные об эффективности малоинвазивных операций с применением видеолапароскопической техники (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Johanet Н. et al., 1994; Wyman A. et al., 1996; Avci С. et al., 1999; Azagra J.S. et al., 1999; Gomez-Ferrer F. et al., 1999; Shiino Y. et al., 2000; Saccomani G.E. et al., 2003).

С другой стороны, в отечественной литературе, посвященной вопросу лечения язвенных пилородуоденальных стенозов, ощущается недостаток работ, в которых бы учитывались возможности не только оперативного лечения, но и современной фармакотерапии. Вместе с тем известно, что 70-94% больных с клинической симптоматикой пилородуоденального стеноза, обращаются за медицинской помощью в период обострения язвенной болезни (Кишков-ский А.Н., 1984; Момот Н.В., 1989; Липкин Л.С., 1990; Помелов B.C. и соавт., 1991; Поляков С.Н., 1994; Пиманов С.И., 2000). Степень сужения пилородуоденального канала, выраженность нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и клиническая картина заболевания при этом определяются не только Рубцовым изменением тканей, но и воспалительными явлениями (Агейчев В.А. и соавт., 1985; Рысс Е.С., 1995). В таких случаях, при сочетании стеноза с активной язвой двенадцатиперстной кишки, противоязвенная терапия сопровождается положительным эффектом и во многих случаях позволяет отказаться от оперативного вмешательства (Назаров В.Е., 2002; Annibale В. et al., 1995; Tursi A., et al., 1996; de Boer W.A., 1997; Borody TJ. et al., 1997; Perng C.L., 1997; Malik G.M., 1998; Brandimarte G. et al., 1999; Choudhary A.M. et al., 2001). В связи с этим встает вопрос об оценке выраженности воспалительного и руб-цового компонентов язвенного пилородуоденального стеноза, что не всегда возможно с помощью общепринятых методов диагностики, а также о дифференцированном выборе лечебной тактики.

Цель исследования. На основании изучения информативности современных методов диагностики язвенных пилородуоденальных стенозов, а также сравнительной оценки результатов современной фармакотерапии и хирургического лечения уточнить показания к консервативному и оперативному лечению язвенной болезни, осложненной стенозом и определить место противоязвенной терапии в комплексном лечении данного заболевания.

Задачи исследования.

1. Оценить возможности современных методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых язвенных пилородуоденальных стенозов и выделить практически значимые дифференциально-диагностические признаки.

2. Изучить результаты современной противоязвенной фармакотерапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения больных с язвенным пилородуоденальным стенозом по функционально-морфологическим, клиническим критериям и показателю качества жизни.

4. Уточнить показания к консервативному и оперативному лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

Личный вклад автора.

Наблюдение всех больных язвенной болезнью, осложненной стенозом, при консервативном лечении. Обследование больных в отдаленные сроки после оперативного лечения. Выполнение контрольных эндоскопических исследований, проведение реогастрографии, ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Заготовка материала для морфологического исследования. Оценка, обобщение и анализ полученных результатов.

Научная новизна.

Впервые изучены диагностические возможности рентгеновской компьютерной томографии и эндоскопической ультрасонографии в диагностике язвенных пилородуоденальных стенозов. Усовершенствована методика оценки эва-куаторной функции желудка при ультразвуковом исследовании; выделены ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики воспалительных и Рубцовых язвенных пилородуоденальных стенозов.

Впервые на большом клиническом материале изучены результаты современного консервативного лечения язвенной болезни, осложненной стенозом (по функциональным, морфологическим, клиническим критериям, а также критерию качества жизни). Предложен способ лечения язвенных стенозов, позволяющий устранить длительно существующий отек стенки двенадцатиперстной кишки и восстановить проходимость пилородуоденального канала (приоритетная справка № 2000114403 от 16.06.2000).

Практическая значимость полученных результатов.

Оценка возможностей современных методов исследования при язвенной болезни, осложненной стенозом, позволила выделить практически значимые дифференциально-диагностические критерии воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозов. На основе изучения динамики патофизиологических нарушений на фоне современного консервативного лечения в разных группах больных с язвенным пилородуоденальным стенозом уточнены показания к проведению противоязвенной фармакотерапии, определена ее оптимальная длительность. На основе сравнительной оценки отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения предложена дифференцированная лечебная тактика при воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозах.

Положения, выносимые на защиту.

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, комплексная диагностика с использованием фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии и ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев позволяет дифференцировать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы.

2. При воспалительном стенозе современное медикаментозное лечение приводит к стойкому восстановлению проходимости пилородуоденального канала и моторно-эвакуаторной функции желудка, при воспалительно-рубцовом стенозе - способствует ее улучшению, а при рубцовом стенозе — не оказывает стойкого положительного эффекта.

3. Выделение по предложенным критериям группы больных с воспалительным стенозом дает возможность избежать оперативного лечения и добиться стойкого положительного эффекта с помощью медикаментозной терапии у многих больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, направляемых на стационарное лечение.

4. По критерию качества жизни отдаленные результаты консервативного лечения больных с воспалительным стенозом не уступают результатам стволовой ваготомии с дренирующими операциями и превосходят результаты резекции желудка.

Реализация и внедрение результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ (из них 2 журнальные статьи), зарегистрировано 1 изобретение и 5 рационализаторских предложений, принятых к использованию в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Результаты диссертационной работы внедрены в практику 1-го Военно-морского клинического госпиталя, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр №1» г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация работы.

Основные материалы диссертации доложены на третьем международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Санкт-Петербург, 29 мая 2001 г.), V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 26-27 апреля 2001 г.), научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» (Санкт-Петербург, 24-25 октября 2001 г.), 4-ом Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2002 г.).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 32 рисунка. Список литературы включает 206 наименований работ (112 отечественных и 94 иностранных авторов).

156 ВЫВОДЫ

1. Для дифференцированного выбора лечебной тактики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, необходимо различать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы. Использование фиброгастродуоденоскопии, рентгеноскопии, а также ультразвукового исследования или компьютерной томографии желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет дифференцировать воспалительные, воспалительно-рубцовые и рубцовые пилородуоденальные стенозы в 90,1% случаев.

2. Современная противоязвенная фармакотерапия в сроки до 1-3 месяцев приводит к стойкому восстановлению проходимости пилородуоденального канала и моторно-эвакуаторной функции желудка при воспалительном стенозе, способствует уменьшению моторно-эвакуаторных нарушений при вос-палительно-рубцовом стенозе и не приводит к стойкому улучшению функционального состояния желудка при рубцовом стенозе.

3. При язвенной болезни, осложненной стенозом, целесообразна дифференцированная лечебная тактика: консервативная при воспалительном стенозе и хирургическая, в зависимости от компенсации моторно-эвакуаторной функции желудка — при воспалительно-рубцовом и рубцовом, причем при воспалительно-рубцовом стенозе выбор хирургической тактики целесообразно проводить после курса противоязвенной терапии.

4. Отдаленные результаты консервативного лечения у больных с воспалительным стенозом по клиническим критериям и показателю качества жизни не уступают результатам стволовой ваготомии с дренирующими операциями и превосходят результаты резекции желудка, а по функционально-морфологическим критериям превосходят результаты оперативного лечения. У больных с воспалительно-рубцовым и рубцовым стенозом консервативное лечение по тем же критериям уступает результатам оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики воспалительных, воспалительно-рубцовых и рубцовых пилородуоденальных стенозов всем больным язвенной болезнью, осложненной стенозом, необходимо проводить фиброгаст-родуоденоскопию. При выявлении сужения просвета привратника или двенадцатиперстной кишки, которое не проходимо для эндоскопа, следует дополнительно выполнять рентгеноскопию желудка. При невозможности достоверно диагностировать наличие или отсутствие язвенного дефекта в пи-лоробульбарном отделе при эндоскопии и рентгеноскопии необходимо проводить УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки этот метод позволяет выявить косвенные признаки обострения язвенной болезни - утолщение стенок бульварного отдела до 6 мм и более. Кроме того, УЗИ позволяет выявить признаки гипертрофии мышечной оболочки желудка — утолщение стенок антрального отдела более 5 мм. При плохой визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки при УЗИ альтернативным методом исследования следует считать спиральную компьютерную томографию, которая позволяет выявить те же признаки.

2. При воспалительном стенозе - сужении просвета пилородуоденального канала за счет околоязвенного воспалительного отека или инфильтрата — лечение должно быть консервативным. Помимо коррекции общего состояния больного, оно должно включать адекватную антисекреторную терапию, эндоскопические инъекции ронколейкина для уменьшения воспалительного отека. По достижении устойчивого повышения рН и восстановлении эвакуаторной функции желудка следует проводить эрадикационную терапию, в соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения (2000). Через 1, 3 и (при необходимости) 6 месяцев после начала лечения необходимо проводить контрольные обследования. При отсутствии в эти сроки у больных диспепсических жалоб и восстановлении проходимости пилородуоденального канала следует продолжать консервативное лечение в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (2002). При сохранении в сроки до 3 месяцев выраженных диспепсических жалоб и нарушения проходимости пилородуоденального канала нужно уточнить диагноз - диагностировать рубцовый стеноз.

3. При воспалительно-рубцовом стенозе, характеризующемся рубцовым сужением привратника или двенадцатиперстной кишки и активной язвой с периульцерозным воспалением, которые усугубляют эвакуаторные нарушения, лечение необходимо начинать также с консервативной противоязвенной терапии, включающей подавление кислотопродукции, устранение воспалительного отека, коррекции моторной функции желудка и эрадика-ции H.pylori. Параллельно следует проводить коррекцию общего состояния больного. Через 1-6 месяцев после начала консервативного лечения необходимо повторное обследование больного для уточнения степени компенсации стеноза и выбора хирургической тактики. При восстановлении проходимости пилородуоденального канала и компенсированной моторно-эвакуаторной функции желудка лечение консервативное.

4. При рубцовом стенозе, который характеризуется сужением просвета пилородуоденального канала только за счет выраженных рубцовых изменений, необходимо хирургическое лечение, в зависимости от степени компенсации моторно-эвакуаторной функции желудка и характера желудочной секреции. Предоперационная подготовка у таких больных должна быть направлена, главным образом, на коррекцию нарушений белкового и водно-электролитного обмена.