Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при хроническом калькулезном холецистите у пациентов пожилого и старческого возрастов

На правах рукописи

0034Ы ю11

ФЕКЛЮНИН Алексей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук о р

Санкт-Петербург 2009

003481811

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент ДОНГАНЮК Виталий Сафронович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгин Иванович

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ПОТАШОВ Лев Васильевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 16 ноября 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Автореферат разослан 15 октября 2009 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы лечения больных пожилого и старческого возрастов, страдающих ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, обусловлена высокой частотой данного заболевания, сопутствующей патологией, а также развитием синдрома взаимного отягощения, что затрудняет проведение анестезии и выполнение оперативного вмешательства у этих пациентов [Каримов Ш.И. и др., 2003; Толстокорое И.Г. и др., 2006].

В настоящее время в мире происходит демографическая революция - население земного шара неуклонно стареет. Согласно классификации возрастных групп, принятой на международном семинаре по проблемам геронтологии ВОЗ в Киеве (1963 г.), к пожилому возрасту относятся граждане 60—74 лет, старческому - 75—89 лет, а лица, достигшие 90 лет и более, являются долгожителями.

Лица старше 60 лет представляют возрастную группу, стремительно увеличивающуюся в структуре популяции экономически развитых стран, при этом прогнозируется се рост до 35,7% к 2050 г. [Карюхин Э.В., 2000; Kwon А-Н., Matsui Y., 2006]. Сегодня в отдельных регионах России каждый пятый житель старше 60 лет [Волкова Л.И., Штейнгард Ю.Н., 2006]. Особенно ярко эта тенденция прослеживается в Санкт-Петербурге, где каждый четвертый горожанин (23,1%) — представитель старших возрастных групп [Пушкова Э.С., Ленская Л.В., 2001].

По мнению многих исследователей, вероятность камнеобразования с возрастом увеличивается, что ведет к значительному росту заболеваемости ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом: у 25% населения старше 60 лет и 33% старше 70 лет имеются камни в желчевъгеодящей системе [Ветшев П.С. и др., 1998; Луцевич Э.В. и др., 1999; Каримов Ш.И. и др., 2003; Толстокорое И.Г. и др., 2006; Collins С. et al., 2004; Kimura Г. et al., 2005].

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, снижение компенсаторных возможностей и функциональных резервов организма у пациентов старших возрастных групп обуславливает высокую вероятность развития осложненных форм ЖКБ [Вечерко В.Н. и др., 1995; Гостищев В.К., 2005]. Одним из тяжелых осложнений является холедохолитиаз, вероятность которого с возрастом достоверно увеличивается. Так, у больных до 60 лет камни в общем желчном протоке встречаются в среднем в 6% случаев, а у пациентов старше 80 лет -до 33% и выше [Егаев В.Н. и др., 2000; Клименко Г.А., 2000; Стукалов В.В., 2001; Сотпиченко Б.А. и др., 2003]. Послеоперационная летальность у больных ЖКБ, осложненной патологией внепеченочных желчных протоков, колеблется от 6 до 19%, а при сочетании с механической желтухой и гнойным холангитом достигает 30% [Сахаутдинов В.Г. и др., 2001; Машинский А.А. и др., 2002].

В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска. Вместе с тем, в лечебно-диагностическом алгоритме желчнокаменной болезни и ее осложнений у лиц пожилого и старческого возрастов не определены как показания к оперативному вмешательству, так и критерии выбора его способа и объема. Остаются недостаточно изученными вопросы оценки тяжести состояния больных, риска оперативного вмешательства и прогноза исхода лечения. Данное обстоятельство в особенности приоритетно у пациентов старших возрастных групп, имеющих наиболее критическое соотношение риска и пользы лечения.

Цель работы. Оценить результаты различных вариантов лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов и определить рациональную хирургическую тактику с учетом возможностей современных диагностических и лечебных методик.

Задачи исследования:

1. Оценить клинические результаты открытых, эндовидеохирургических и малоинвазивных вмешательств при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возрастов.

2. Определить достоверные критерии, определяющие тяжесть состояния больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.

3. Уточнить принципы предоперационной подготовки больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с учетом наличия и выраженности сопутствующих заболеваний.

4. Сформулировать алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.

Научная новизна исследования:

В рамках одного исследования, на достаточном количестве клинических наблюдений (617), проведен сравнительный анализ эффективности различных вариантов оперативного лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с использованием современных диагностических и лечебных методик. Изучены результаты открытых и эндовидеохирургических вмешательств у данной категории больных.

Уточнены принципы предоперационной подготовки больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Определены показания и противопоказания к традиционным, эндовидеохирургическим операциям и малоинвазивиым вмешательствам, к одно- и двухэтапным способам устранения холедохолитиаза.

Сформулирован алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.

Практическая значимость работы:

Исследование функционального состояния больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с использованием оценочных критериев и проведение целенаправленной медикаментозной подготовки позволяет в более короткие сроки снизить степень тяжести пациентов и выполнить оперативное вмешательство в оптимальные сроки. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению объёма и риска оперативного вмешательства, количества осложнений, летальности у этой категории пациентов, а также сроков их пребывания в стационаре.

Сформулирован алгоритм выбора рациональной хирургической тактики при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возрастов с учетом возможностей комплексного использования современных методов диагностики и лечения. Его применение позволяет определить вариант лечения для конкретного больного в зависимости от состояния желчевыводящей системы, общесоматического статуса и функциональных резервов системы органов кровообращения, обеспечивая хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Разделение больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов на клинические группы с учетом тяжести соматического состояния и наличия осложнений основного заболевания обеспечивает рациональный подход к выбору хирургической тактики у этой категории больных.

2. Использование интегральной реографии тела, классификации ASA, индекса Голдмана позволяет оценить функциональное состояние пациентов перед операцией, а также выделить группы больных, нуждающихся в дополнительной медикаментозной подготовке к вмешательству с целью коррекции функционального состояния системы органов кровообращения и профилактики шпра- и послеоперационных осложнений.

3. В условиях специализированного хирургического стационара расширяются показания к использованию лапароскопических методик при выполнении холецистэктомии и устранении конкрементов общего желчного протока в лечении больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с обязательным учетом их индивидуальных особенностей.

4. Использование алгоритма выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебную и лечебно-диагностическую практику кафедры и клиники факультетской хирургии Военно-мсдицинской академии (ВМедА) им. С.М. Кирова.

Апробация работы. Основные материалы доложены на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); 5-й научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007);' 2323-ем заседании хирургического общества Пирогова (С.-Петербург, 2008); XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе в изданиях, представленных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 27 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель представлен 200 источниками, из которых 126 отечественных и 74 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и лечения 471 больпого неосложненным и осложненным холедохолитиазом ХКХ пожилого и старческого возрастов (согласно классификации ВОЗ), находившегося на лечении в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова ВМедА им. С.М. Кирова с 1996 по 2006 гг. (1-я группа).

На основании проведенного анализа выделен ряд критериев, определяющих выбор хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах. Прослежена взаимосвязь интра- и послеоперационных осложнений, летальных исходов с тяжестью исходного соматического состояния, операционпо-анестезиологическим риском, вариантом хирургического лечения. Сформулирован алгоритм выбора рациональной тактики лечения больных пожилого и старческого возрастов, страдающих хроническим калькулезным холециститом.

Вторую, проспективную группу, составили 146 пациентов за период 2006 - 2009 гг. В лечении этих больных использовали разработанный алгоритм, изучили ближайшие и отдаленные результаты, а также качество жизни больных.

В обеих группах не было статистически значимых различий по возрасту и полу, характеру сопутствующих заболеваний, степени операционно-анестезиологического риска.

В 1-й lpyrme мужчин было 122 (25,9%), женщин - 349 (74,1%), во второй - 35 (24,0%) и 111 (76,0%) соответственно. Возраст больных колебался от 60 до 91 года (средний возраст -72,6±5,4 лет) (табл.1):

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_____

Группа 1 Группа 2

Возраст (лет) Мужчины Женщины Всего больных Мужчины Женщины Всего больных

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

60-74 101 21,4 311 66,0 412 87,4 28 19,2 94 64,4 122 83,6

75-89 19 4,1 38 8,1 57 12,2 7 4,8 17 11,6 24 16,4

>90 2 0,4 - - 2 0,4. - - - - - -

Итого 122 25,9 349 74,1 471 100 35 24,0 111 76,0 146 100

Из приведенных данных видно, что в обеих группах преобладали больные пожилого возраста (87,4 и 83,6% соответственно).

Конкременты общего желчного протока выявлены у 81 больного (17,2%). У 48 (59,3%) пациентов в первой группе на момент операции или в анамнезе были выявлены признаки механической желтухи, в 14 (17,3%) наблюдениях определялись признаки холангита, а у 16 (19,8%) больных холангит сочетался с желтухой. Резидуальный холедохолитиаз был диагностирован в 17 наблюдениях. Во второй группе признаки механической желтухи отмечались в 18 (51,7%) случаях, в 10 (34,5%) наблюдениях - признаки холангита, безжелтушный холедохолитиаз - в 11 (37,9%) случаях.

Верификация сопутствующих заболеваний осуществлялась при непосредственном участии терапевта на основании дооперационного обследования больных. Наиболее часто встречались сопутствующие заболевания со стороны системы органов кровообращения. Необходимо отметить, что у 74,7% больных в первой и 81,1% во второй группе одновременно диагностировали от 2 до 5 тяжелых сопутствующих заболеваний.

Стадирование гипертонической болезни Осуществляли при помощи классификации ВОЗ (1995). Для определения степени хронической сердечной недостаточности использовали общепризнанную классификацию NYHA Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964).

Тяжесть соматического состояния, степень риска анестезии и оперативного вмешательства оценивали на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA) (табл. 2):

Таблица 2

Распределение больных по тяжести соматического состояния в соответствии с классификацией АЭА

Степень тяжести по АЭА Группа 1 Группа 2

Несложненный Осложненный Несложненный Осложненный

ХКХ (п=390) ХКХ (п=81) ХКХ (п=117) ХКХ (п-29)

абс. | % абс. % абс. % абс. %

II (2 балла) 108 I 27,7 19 23,5 39 33,3 8 27,6

III (3 балла) 242 62,0 56 69,1 67 57,3 18 62,1

IV (4 балла) 40 1 10,3 6 7,4 И 9,4 3 10,3

Также, для прогнозирования возникновения осложнений в интра- и послеоперационном периоде со стороны системы органов кровообращения использовали индекс сердечного риска Голдмана (табл. 3):

Таблица 3

Распределение пациентов по тяжести состояния в соответствии с классификацией ASA и индексом Голдмана

я о К > Степень тяжести по ASA Всего больных

Подгруппы . больных си 2 У t} & Я » й § К ,о о 1—ч II (2 балла) III (3 балла) IV (4 балла)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Неосложненный ХКХ I — II 111-IV 96 12 24,6 3,1 201 41 51,5 10,5 11 29 2,8 7,5 308 82 78,9 21,1

Итого 108 27,7 242 62,0 40 10,3 390 100

Осложненный ХКХ I-II III-IV 12 7 14,9 8,6 35 21 43,2 25,9 6 7,4 47 34 58,1 41,9

Итого 19 23,5 56 69,1 6 7,4 81 100

Высокими считаются III - IV классы риска (в ретроспективной группе у 21,1% больных с неосложненным ХКХ и 41,9% у пациентов с ХКХ, осложненным холедохолитиазом, в проспективной группе - 22,2% и 40,4% соответственно).

У всех больных в дооперационном периоде проводилось исследование показателей общего клинического и биохимического анализов крови, состояние свертывающей системы, оценивали концентрацию общего билирубина и его фракций, амилазы, содержание печеночных ферментов: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, ГГТП, ЩФ.

При оценке состояния желчных путей использовали результаты клинико-лабораторного обследования, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, ФГДС с прицельной оценкой большого дуоденального сосочка (БДС), селективно выполняли

эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию (ЭРХПГ), магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости осуществляли на оборудовании фирм «Toshiba» модель SAL-38 (Япония), «Siemens» (Германия) модели «Elegra» и «Omnia», работающих в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz.

ФГДС осуществляли при помощи фиброгастроскопа JIF-Q20 и фибродуоденоскопа JF-20 фирмы «Olympus» (Япония).

ЭРХПГ проводили для оценки состояния желчевыводящих протоков и выявления в них конкрементов, стеноза терминального отдела холедоха, определения протяженности стриктур желчных протоков. Это исследование выполнялось до операции у 34 больных в первой группе и у 12 пациентов во второй.

МРХГ выполнено у 12 больных первой и 29 пациентам второй группы на аппарате «Magnetom Vision» фирмы «Siemens» (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с использованием поверхностной катушки «Body».

Интраоперационно выполняли ревизию и оценку общего желчного протока, чрездренажную холангиографию. Дополнительно, в некоторых случаях, осуществляли фиброхоледохоскопию, зондирование БДС с целью определения его проходимости, ревизию культи пузырного протока, интраоперационное УЗИ панкреатобилиарной зоны.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) была выполнена в двух группах у 78 больных холедохолитиазом (57 пациентам в ретроспективной и у 21 в проспективной группе). Исследование проводилось с помощью подвижных ренттено-телевизионных установок «AXIOM Iconos RI 00», «Siremobile Compact» «Arcoscop» фирмы «Siemens» (Германия).

С целью повышения достоверности выявления холедохолитиаза у 24 больных в обеих группах (у 11 во время лапароскопических операций и 13 при традиционных вмешательствах) мы применяли интраоперационное УЗИ. Использовали сонограф фирмы «Siemens» (Германия), работающие в режиме реального времени и датчики диаметром 16 мм, 25 см и рабочей частотой 7,5 МГц.

У 10 больных первой и 7 пациентов второй групп при лапароскопических операциях выполнена фиброхоледохоскопия. Исследование проводили как с диагностической целью, так и с лечебной, выполнив (у 8 и 6 больных соответственно) яитэкстракцию под визуальным контролем. Холедохоскопия у 12 больных осуществлялась через пузырный проток, и в 5 случаях - через холедохотомнческое отверстие. Использовали холедохоскоп

CHF-P20 фирмы "Olympus" (Япония) с диаметром рабочей части 4,9 мм и инструментальным каналом диаметром 2,2 мм.

В ретроспективной группе эндовидеохирургические и малоинвазивные вмешательства выполнены 359 (76,2%) пациентам, традиционные операции - 112 (23.8%), в проспективной - у 138 (94,5%) и 8 (5,5%) больных соответственно. У 47 пациентов оперативные вмешательства не выполнялись. Основанием явилось наличие бессимптомного холецистолитиаза (19 больных), выраженной хронической сердечной недостаточности (IV функциональный класс по NYHA) - в 11 случаях, а также отказ пациентов от операции (17 человек).

У 146 больных проспективной группы для объективной оценки функциональных резервов со стороны систем органов кровообращения мы использовали интегральную реографию тела по М.И. Тищенко (ИРГТ) с нагрузочной пробой, анализируя показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс, ударный объем, общее периферическое сопротивление сосудов и др.) и их изменения при стандартной физической нагрузке. ИРГТ выполняли при помощи аппаратно-программного комплекса на основе реоанализатора «Диамант», позволяющего в масштабе реального времени получать показатели гемодинамики.

При наличии у больного выраженных нарушений ритма сердца осуществляли суточное холтеровское мониторирование (15 больных проспективной группы) при помощи монитора ЭКГ «Seer MC» немецкой фирмы «Margquette» в условиях свободного двигательного режима.

Отдаленные результаты оценивали как по клинико-лабораторным и инструментальным данным, так и по качеству жизни пациентов с использованием опросника SF-36, который состоит из 36 вопросов.

Полученные в результате исследования количественные данные подвергнуты вариационной статистической обработке. При этом вычислялись средние арифметические величины (М), среднеквадратические (стандартные) отклонения (±8) и ошибки (±т), доверительные границы (С) и интервалы (L) средней арифметической. Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась по критерию Стьюдснта (t), с последующим определением вероятности (р). При условии нормального (параметрического) распределения исследуемых признаков, различия между группами считались статистически значимыми при. р<0,05 (р-уровень вероятности возможной ошибки). Статистический анализ выполнен с помощью компьютерных программ Excel и Access пакета Microsoft Office 2003 SP2 System Professional и Statistica 5.0.

Результаты исследований и их обсуждение.

Особенности клинических проявлений и результаты лзбораторно-инструментальнгоо обследования. При изучении клинической картины ЖКБ, хронического калькулезного холецистита у больных старших возрастных групп не было зафиксировано значимых отличий в характере и частоте выявления признаков заболевания в сравнении с более молодыми пациентами. Отмечалось лишь стертое течение осложненных форм ЖКБ.

При анализе анамнестических сведений наиболее значимыми клиническими признаками холедохолитиаза явились: частые (не реже 1 раза в месяц) приступы печеночных колик; эпизоды желтухи после этих приступов; признаки холангита. Эти симптомы были выявлены в обеих группах у 88 больных, в 56 случаях отмечено сочетание двух и более признаков.

У 29,2% и 33,3% больных первой и второй групп соответственно, длительность механической желтухи превышала две недели, что было связано как с поздним обращением пациентов за медицинской помощью, так и с продолжительным обследованием и неэффективным консервативным лечением на догоспитальном этапе.

В первой (ретроспективной) группе исследования из 33 больных с безжелтушной формой холедохолитиаза повышение активности АлАТ было выявлено у 15 (45,6%) пациентов, АсАТ - у 12 (36,4%), ГГТП - у 14 (42,4%), ЩФ - у 21 (63,6%) и амилазы - у 5 (15,2%) больных (табл. 4).

Во второй группе у 11 пациентов выявлен безжелтушный холедохолитиаз. Увеличение активности ферментов печени и амилазы статистически не отличалось от показателей больных первой группы.

Таблица 4

Биохимические показатели крови у больных ХКХ пожилого и старческого возрастов

Показатель Группа 1 Группа 2

Осложненный Неосложпенный Осложненный Неосложненный

ХКХ (п=81) ХКХ (п=471) ХКХ(п=29) ХКХ (п=117)

Общий билирубин 84,8± 20,3* 12,3 ± 1,8 90,3 ± 22,5* 14,2 + 2,3

(мкмоль/л)

АлАТ (Ед/л) 95,3+21,5* 36,2 ±13,7 101,2 + 24,3* 40,3 ± 16,5

АсАТ (Ед/мл) 104,2 ± 32,4* 41,1 ±10,3 112,3 ±34,1* 38,8 ±12,7

ЩФ (Ед/л) 290,3 ± 35,2* 71,2 + 20,4 273,7 ± 37,8* 64,3 + 21,8

ГГТП (Ед/л) 310,4 ±53,2* 57,3 ± 13,6 304,9 ±49,7* 60,2 + 15,2

* - р<0,05 различия статистически достоверные

У большинства пациентов с холедохолитиазом при УЗЙ в обеих группах выявлялись множественные разнокалиберные (29,7% и 34,6% соответственно) и мелкие (45,3% и 53,9%)

конкременты в желчном пузыре. У больных неосложненным ХКХ мелкие камни встречались в достоверно меньшем проценте наблюдений (12,1% и 13,7%).

Чувствительность и специфичность УЗИ при диагностике холецистолитиаза составила 99,6%. В 38 (46,9%) случаях в первой, группе и в 15 (51,7%) наблюдениях во второй (проспективной) при УЗИ обнаружены конкременты в общем желчном протоке (единичные камни определялись у 41 больного, а множественные - у 12 пациентов).

У 53 (65,5%) больных первой группы и 17 (58,6%) пациентов второй выявлены косвенные признаки холедохолитиаза.

ФГДС была выполнена у 103 (93,6%) пациентов в группе больных холедохолитиазом и у 502 (98,2%) больных неосложненным ХКХ. В обеих группах ФГДС не проводили только в случае категорического отказа больного (в 10 наблюдениях), а также у пациентов, которым ранее были выполнены резекции желудка по Бильрот II — 6 случаев.

ЭРХПГ была выполнена у 46 больных с холедохолитиазом в двух группах (табл. 5). Диаметр конкрементов колебался от 2-3 мм до 20 мм и более.

В нашем исследовании ложноположительных и ложноотрицательных результатов при ЭРХПГ не зафиксировано. У 10 больных исследование не удалось из-за анатомических особенностей слияния общего желчного и панкреатического протоков (в 2 случаях в первой и 4 во второй группах), а также фиксированного конкремента в БДС (у 4 пациентов ретроспективной группы).

Таблица 5

Результаты ЭРХПГ (п = 45)____

Группа 1 Группа 2

Результат (п = = 34) (п = 11)

абс. % абс. %

Единичные конкременты холедоха 10 29,4 4 36,4

Множественные конкременты холедоха 21 61,8 6 54,5

Холедохолитиаз и папиллостеноз 3 8,8 .1 9,1

Итого 34 100 11 100

МРХГ была выполнена у 41 пациента с подозрением на холедохолитиаз (табл.б).

■Таблица 6

Результаты магнитно-резонансной холангиографии

Группа 1 Группа 2

Результат (п = 12) (п =29)

абс. % абс. %

Единичные конкременты холедоха 5 41,7 13 44,8

Множественные конкременты холедоха 7 58,3 16 55,1

Признаки стриктуры терминального отдела холедоха 1 8,3 2 7,0

Признаки фиксированного конкремента в ампуле БДС 2 16,7 - -

Чувствительность п положительная прогностическая ценность МРХГ составила 93,0%.

У 2 пациентов проспективной группы (7,0%) отмечен ложноположительный результат. По данным МРХГ в холсдохс выявлялись мелкие образования размером до 3-4 мм, что потребовало выполнения ИОХГ при которой, а также последующих контрольных фистулографиях через дренаж Халстеда, дефекты наполнения в просвете желчных протоков не обнаружены.

На основании оценки информативности различных методов диагностики холедохолитпаза у больных пожилого и старческого возрастов мы уточнили алгоритм оценки состояния желчных путей у этой категории больных (рис. 1) и использовали его при обследований проспективной группы пациентов. При этом холедохолитиаз был выявлен в 24 (82,8%) наблюдениях, а в 5 случаях он был заподозрен и подтвержден при интраоперанионной холангиографии.

Одним из основных критериев при определении тактики лечения больных ХКХ пожилого и старческого возрастов явилась оценка функциональных резервных возможностей пациентов, особенно со стороны системы органов кровообращения.

Рис. 1. Алгоритм оценки состояния желчных путей

Исходя из намеченной программы обследования больных, в дооперациоином периоде у 146 пациентов проспективной группы была выполнена ИРГТ для оценки показателей центральной гемодинамики и определения типа кровообращения.

Гипокинетический тии кровообращения определялся у 24,0% больных. У этих пациентов выявлялись признаки сердечной недостаточности, гипертоническая болезнь III стадии, постинфарктный кардиосклероз.

У 43,8% больных диагностировали гипертоническую болезнь I и II стадии, начальные проявления недостаточности кровообращения, что соответствовало гиперкинетическому варианту гемодинамики.

С целью объективизации критериев выделения группы высокого операционно-анестезиологического риска мы сопоставили результаты дооперационного исследования типа кровообращения с распределением пациентов по группам ASA. В результате было отмечено значительное преобладание (83,1%) гипокинетического типа кровообращения у больных, относящихся к IV группе операционно-анестезиологичсского риска (рис. 2). Таким образом, больные с гипокинетическим вариантом гемодинамики относятся к группе высокого риска, что влияет на выбор хирургической тактики.

100% 80% ■ 60% 40% 20%

ASA II ASA III ASA IV

□ Гипокинетический И Номодинамический □ Гиперкинетический

Рис. 2 Соотношение типов кровообращения с классификацией ASA

При сопоставлении варианта гемодинамики с индексом сердечного риска Голдмана отмечено, что у 77,1% больных с III-IV классом преобладает гипокинетический тип кровообращения.

Следует отметить, что из 88 больных неосложнеиным ХКХ с вормодинамическим и гиперкинстическим типами кровообращения у 72 (81,8%) пациентов доминировал низкий и умеренный риск (I - II класс) сердечно-сосудистых осложнений по индексу Голдмана.

По классификации ASA высокий риск (IV) отмечен у 12 пациентов проспективной группы с гипокинетическим вариантом кровообращения. Большинство из них (9 больных) относились к III - IV классу по индексу Голдмана.

Установлено, что для пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики, отнесенных к высокому риску, как по классификации ASA, так и по индексу сердечного риска Голдмана, была характерна наибольшая частота интраоперационных осложнений со стороны системы органов кровообращения.

При анализе анестезиологических карт и протоколов анестезии 471 пациента ретроспективной группы нами установлено, что в 46 (9,8%) случаях возникли интраонерационные осложнения со стороны системы орг анов кровообращения (табл. 7):

Таблица 7

Интраоперационные осложнения со стороны системы органов кровообращения

Интраоперационные осложнения Неосложненный ХКХ (п = 390) Осложненный ХКХ (п = 81) Всего (п = 471)

абс. % абс. % абс. %

Ишемические изменения 9 2,3 5 6,2 14 2,3

Артериальная гипертензия 10 2,6 8 9,9 18 3,9

Эпизоды пароксизмов мерцательной аритмии 3 0,8 2 2,5 5 0,6

Признаки сердечной недостаточности 6 1,5 3 3,7 9 1,3

Итого 28 7,2 18 22,2 46 1 9.8

Ишемические изменения, потребовавшие введения нитропрепаратов (перлинганит 10 мг внутривенно медленно через инфузомат при мониторинге АД), отмечены в 14 случаях у пациентов с ИБС, стабильной стенокардией III - IV ФК (у 9 и 5 больных леосложненным и осложненным ХКХ соответственно). Артериальная гипертензия наблюдалась у 18 пациентов, что потребовало проведения гипотензивной терапии во время оперативного вмешательства в обеих группах больных, а в 9 наблюдениях (в 6 и 3 случаях соответственно) её продолжение в течение первых суток послеоперационного периода у больных с сопутствующей гипертонической болезнью III стадии.

У 5 больных отмечались эпизоды пароксизмов мерцательной аритмии тахисистолической формы, потребовавшие медикаментозной коррекции в течение первых суток раннего послеоперационного периода (кордарон 5мг/кг 2 раза в сутки внутривенно медленно). В 9-и случаях в интраоперащюнном периоде потребовалось проведение инотропной поддержки дофамином в дозе 4мкг/кгмин у больных с признаками сердечной недостаточности III - IV ФК, в 4-х наблюдениях после операции инотропная поддержка продолжалась в течение 3 часов.

Отмечено, что в 36 случаях (78,3%) осложнения возникли у больных, отнесенных к Ш-IV группе ASA и [II-IV классу по индексу Голдмана, которым проводили лапароскопические оперативные вмешательства с использованием напряженного карбоксиперитонеума.

Сопоставление результатов оценки операционно-анестезиологического риска с частотой возникновения осложнений со стороны системы органов кровообращения в интраоперационном периоде свидетельствует о наличии статистически значимых различий между группами низкого и высокого риска (р<0,05). При этом важное значение имеет исходное функциональное состояния системы органов кровообращения (тип гемодинамики), которое, как показали полученные данные, предопределяет риск развития осложнений в иитра- и послеоперационном периоде. К такому выводу мы пришли при анализе показателей ИРГТ у больных на доолерационном этапе в проспективной группе исследования. Осложнения возникли у 4,1% больных при сочетании операционно-анестезиологического риска по ASA (1II-IV группы) и по индексу Голдмана (III-IV классы) с гипокинетическим вариантом кровообращения. У этих больных определялись признаки сердечной недостаточности, потребовавшие медикаментозной коррекции.

В проспективной группе из 117 больных пеосложненным ХКХ 39 (33,3%) пациентов относены к II группе по ASA. Этим больным не требовалась специальная предоперационная подготовка. Особое внимание уделяли больным, которые представляли 111 группу ASA и III -IV класс по индексу Голдмана (22 пациента), IV группу ASA и I - IV классц по индексу сердечного риска (11 больных). Этим пациентам проводили комплексную предоперационную подготовку в течение 10-14 дней, направленную на коррекцию сопутствующих заболеваний с последующей оценкой функционального состояния системы органов кровообращения. При этом было отмечено, что 12 больных (36,4%) в результате подготовки переходили во II и III группы ASA из III и IV соответственно, что позволяло более широко использовать возможности эндовидеохирургии.

У 11 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (IV функциональный класс по NYIJA), которые были отнесены к IV группе ASA и IV классу по индексу сердечного риска Голдмана, проводимая комплексная предоперационная подготовка оказалась недостаточной и неэффективной. Выполнение оперативного вмешательства этим больным возможно только по жизненным показаниям.

Предоперационная подготовка заключалась, прежде всего, в уменьшении проявлений хронической сердечной недостаточности, нормализации сердечного ритма (соталол, начиная 40 мг/сут с повышением дозы в течение 7 дней до 80 мг/сут), стабилизации АД (эпалаприл 10 мг 1 раз в день, верапамил 40 мг 3 раза в день), профилактике развития тромбоэмболических осложнений (фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза в день), восстановлении водно-электролитного баланса.

Коррекцию хронической сердечной недостаточности, принимая во внимание возраст больных, начинали с минимальных доз препаратов с медленным повышением до

поддерживающих. В комплексной терапии использовали ингибиторы АПФ (периндоприл, начиная с 2 мг/сут и дальнейшим повышением до целевой дозы 4 мг/сут), диуретики (фуросемид по 40 мг/сут), при наличии артериальной гипертензии и/или стенокардии назначали (5 - адреноблокаторы (конкор 1,25 мг/сут с медленным повышением до 10 мг/сут). При непереносимости ингибиторов АПФ в терапию включали антагонисты ангиотензип II рецепторов (диован 40 мг 1 раз в сутки). Для улучшения толерантности к физической нагрузке, повышения сердечного выброса применяли моночинкве по 40 мг 1 раз в сутки. Для улучшения сократимости миокарда использовали неотон (1-е сутки 2 г внутривенно струйно, а затем 8 мг внутривенно капельно; со 2-х по 6-е сутки по 2 г х 2 раза в день внутривенно). С целью цитопротективного и антитоксического действия использовали предукгал МВ 35 мг по 2 таблетки в день.

Варианты и результаты оперативного лечения больных ХКХ пожилого и старческого возрастов

Эндовидеохирургические и малоинвазивные вмешательства у больных нсосложненным ХКХ выполнены в ретроспективной группе у 304 пациентов (64,5%), в проспективной - у 115(78,7%).

Традиционная холецистэктомия выполнена у 86 больных (22,1%) ретроспективной и в 2-х случаях (1,7%) в проспективной группах исследования. Следует отметить, что значимая разница в количестве операций в обеих группах обусловлена внедрением лапароскопических методик в клинике на начальном этапе исследования. В проспективной группе показаниями к выполнению открытых операций являлось наличие у пациентов в анамнезе оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, что предполагало выраженный спаечный процесс.

Перечень традиционных операций приведен в табл. 8:

Таблица 8

Традиционные оперативные вмешательства

Вариант операции Группа 1 Группа 2

Холецистэктомия (ХЭ) 86 2

ХЭ, холедохолитотомия, Т-дренирование ОЖП 21 4

ХЭ, формирование билиодигестивного анастомоза 5 2

Итого 112 8

Послеоперационные осложнения при традиционной (открытой) холецистэктомии наблюдались у 8-и (9,3%) больных неосложненным ХКХ. Послеоперационная лстапьность составила 2,3% (2 больных) в результате развития полиоргапной несостоятельности на фоне распространенног о серозно-фибринозного перитонита.

Варианты эндовидеохирургических и малоинвазивных вмешательств приведены в табл.9:

Таблица 9

Перечень эндовидеохирургических и малоинвазивных вмешательств

Характер вмешательства Группа 1 Группа 2

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 304 115

ЛХЭ, холедохолитотомия, Т-дренирование ОЖП 5 7

ЛХЭ+транспузырная литэкстракция 15 8

ЭПСТ+ЛХЭ 13 3

ЛХЭ+ЭПСТ 5 2

ЭПСТ 10 3

Неоперативное удаление конкрементов 7 3

Итого 359 138

При выполнении лапароскопических операций у 20 пациентов проспективной 1руппы, отнесенных к III группе ASA и III - IV классу по индексу Голдмана, IV группе ASA и I - IV классу по индексу Голдмана с выявленным до операции по данным ИРГТ гипокинетическим типом кровообращения - создавали пониженное внутрибрюшное давление рССЬ на уровне 68 мм рт. ст. Этим больным в течение 10-14 дней проводилась комплексная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию сопутствующих заболеваний со стороны системы органов кровообращения.

В интраоперационном периоде в 9-и случаях при ASA III - IV и III - IV классе rio индексу Голдмана потребовалась инотропная поддержка дофамином в дозе 4 мкг/кг-мин, которая в 4 наблюдениях продолжалась в течение 3-х часов после операции.

В ретроспективной группе послеоперационные осложнения при ЛХЭ наблюдались у 4 больных (1,3%).

В ретроспективной группе пациентов на начальном этапе ЭПСТ с последующей ЛХЭ выполнялась практически, всем больным ХКХ, осложненным холедохолитиазом. При этом ЭПСТ выполнялась как в срочном, так и в плановом порядке как первый этап лечения. Показаниями для срочной ЭПСТ явилась острая блокада терминального отдела общего желчного протока, вызванная фиксированным камнем в ампуле фатерова сосочка (4 пациента), а так же выраженная, длительная механическая желтуха, гнойный холангит (5 больных). Больным с высоким уровнем билирубина крови (9 пациентов) при отсутствии тенденции к его снижению и, даже, нарастании на фоне консервативной терапии для разрешения холестаза и холангита, эндоскопическое вмешательство с удалением конкрементов из ОЖП производилось на 2-3-е сутки. В последующем этим пациентам была выполнена ЛХЭ. Лишь в 1 случае операция завершилась конверсией в связи с выраженностью спаечного процесса в подпеченочном пространстве.

У 6-и больных с высоким операционно-анестезиологическим риском (ASA IV, индекс Голдмана III-IV класс) ограничились лишь одним этапом - ЭПСТ, позволяющей восстановить адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку, а также удалить камни из ОЖП. Во вссх случаях на момент поступления в клинику отмечалась механическая желтуха, а при ЭРХПГ были выявлены конкременты ОЖП. После проведенной ЭПСТ, эндоскопической литэкстракции и комплексной1 инфузионно-детоксикационной, гепатопротекторной, спазмолитической терапии явления механической желтухи регрессировали. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии.

В 1-й группе у 23 больных (76,7%), во 2-й у 6 (60,0%) пациентов с острым гнойным холангатом осуществляли назобилиарное дренирование с постоянным или дробным введением растворов антисептиков, антибиотиков через назобилиарный дренаж.

Контрольную ЭРХПГ выполняли через 2-3 дня после эндоскопического вмешательства. У больных с назобилиарным дренажом контрастное вещество для оценки желчных протоков вводили через дренаж.

В ретроспективной группе в 5 слз'чаях (17,9%) после ЭПСТ развились осложнения: острый панкреатит - у 2-х пациентов, острый калькулезный холецистит - у 1-й больной, кровотечение из БДС в 2-х случаях. У пациентов проспективной группы в 1 случае развился острый панкреатит.

В 1-й группе послеоперационная летальность составила 10,7%. У 1-го пациента летальный исход развился вследствие острого инфаркта миокарда, в 1 случае -холапгиогенного сепсиса, с формированием полиорганной недостаточности, в 1 наблюдении - панкреонекроза также с полиорганной несостоятельностью. В проспективной группе исследования летальных исходов не было.

ЛХЭ, как второй этап лечения, осуществляли в срок от 4 до 42 дней после эндоскопического вмешательства. Увеличение сроков проведения оперативного вмешательства было связано с необходимостью разрешения механической желтухи, холангита, панкреатита, а также коррекции тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны системы органов кровообращения.

Транспузырную литэкстракцию конкрементов общего. желчного протока во время эндовидеохирургического вмешательства мы использовали у 15 пациентов ретроспективной и 8 больных проспективной групп исследования.

Показаниями для использования холедохолитэкстрации. через пузырный проток являлись: холедохолитиаз, выявленный до операции, без выраженной механической желтухи и холангита у больных с невысоким операционным риском (ASA II - III, I - II класс по индексу Голдмана) и гиперкинетическим или нормодинамическим типом кровообращения.

При помощи корзиночки Дормиа, введенной через пузырный проток, захват, фиксацию и удаление конкремента осуществляли под рентгеноскопическим контролем у 9 пациентов, в том числе в 3-х случаях с несколькими конкрементами общего желчного протока. У 8 больных 1-й и 4 пациентов 2-й группы выполнена фиброхоледохоскопия с литэкстракцией под визуальным контролем.

В 5-и случаях в связи с техническими трудностями при извлечении конкрементов корзиночкой Дормиа или их неполным удалением, в послеоперационном периоде выполнили ЭПС'Г.

При неудачной попытке транспузырной холсдохолитэкстракции (п = 7) наружное дренирование желчных протоков по Халстеду способствовало декомпрессии желчевыводящей системы, регрессу билиарной гипертензии, препятствовало вклинению конкрементов в терминальном отделе общего желчного протока. Также, наличие дренажа позволяло выполнить контрольную фистулохолангиографню с целью уточнения количества и размеров камней. ЭПСТ у этих больных, при наличии наружного дренажа общего желчного протока, проводилась без ЭРХПГ сразу после фистулохолангиографии.

Ограничением для применения транспузырной литэкстракции общего желчного протока являлись размеры конкрементов более 10 мм, камни проксимальной части ОЖП, воспалительные или рубцовые изменения в зоне печеночно-двснадцатиперстной связки, тонкостенный и узкий пузырный проток, фиксированный конкремент в терминальном отделе ОЖП.

Из 23 пациентов обеих групп у 18 - операция завершена дренированием ОЖП по Халстеду для осуществления контроля за состоянием желчевыводящих протоков в послеоперационном периоде. У 5 больных дренирование не выполнялось, что было обусловлено извлечением одиночных конкрементов с хорошей проходимостью БДС по данным шпраоперационной холангиографии.

В послеоперационном периоде на 7-е сутки выполняли контрольную чрездренажную холангиотрафию. При отсутствии конкрементов в общем желчном протоке дренаж удаляли на 9-11-е сутки.

В 16 случаях (69,6%) трапепузырная лнтэкстракция общего желчного протока была эффективной. У 7 больных (30,4%), которым не удалось удалить камни через культю пузырного протока, была выполнена послеоперационная ЭПСТ. В 3 случаях конкременты отошли самостоятельно, в 4 наблюдениях извлечены при помощи корзиночки Дормиа.

В ретроспективной группе больных холецистэктомия с холедохолнтотомией и Т-дренированием общего желчного протока была выполнена 26 пациентам: у 21 (80,8%) -традиционным и в 5 (19.2%) наблюдениях - лапароскопическим доступом. У больных

проспективной группы - в 4 (36,4%) и 7 (63,6%) случаях соответственно. Показанием для этого вмешательства явились конкременты общего желчного протока более 10 мм в диаметре, II - III группа операционно-анестезиологического риска по классификации ASA, I - II класс по индексу сердечно-сосудистых осложнений Голдмана, а также нормодииамический и гиперкинетический варианты гемодинамики по данным ИРГТ у пациентов ]гроспекгивной группы.

Интраоперационная холангиография выполнена всем 37 пациентам. При эндовидеохпрургическом варианте операции у 3 больных она сочеталась с интраоперационным УЗИ, при традиционной в 7 случаях.

У 6 пациентов при лапароскопической операции диагностированы одиночные камни общего желчного протока. У 8 больных установлен множественный (от 2 до 6 конкрементов) холедохолигназ. При традиционной операции в результате ИОХГ одиночные конкременты выявлены в 9 (38,1%) случаях, множественные камни (до 12) диагностированы у 16 пациентов. Механическая желтуха отмечалась у 22 пациентов.

У 6 больных с одиночными конкрементами, свободно смещаемыми в просвете общего желчного протока, их удаление осуществляли при помощи корзиночки Дормиа под рентгеноскопическим контролем. В 9-и случаях при множественном холедохолитизе часть камней удаляли через холедохотомическое отверстие при помощи зажима. Неизвлеченные камни удаляли корзиночкой Дормиа под контролем фиброхоледохоскопии в 5 наблюдениях (у 2-х больных 1-й и 3-х пациентов 2-й группы). Операцию заканчивали дренированием общего желчного протока Т-образным дренажем.

Формирование билиодигестивного анастомоза выполнено у 5 больных ретроспективной и 2 проспективной групп исследования. Показанием к этому виду вмешательства явилось наличие протяженной стриктуры терминального отдела ОЖП. Следует отметить, что у 5 больных при однократном МРХГ на основании выявления суженного терминального отдела ОЖП, расширения внепеченочных желчных путей и задержки эвакуации контраста — необоснованно установлен диагноз «стеноз терминального отдела ОЖП». По данным нашей клиники, именно отсутствие сокращений терминального отдела холедоха свидетельствует о стенозе. Этот признак можно определить лишь при динамической мониторной рентгеноскопии с использованием высокоинформативного рентгеновского оборудования.

Осложнений и летальных исходов после эндовидеохирургических вмешательств в обеих группах не было. В 2-х случаях после открытой холецистэктомии, холедохолитотомии, Т-дренирования общего желчного протока послеоперационный период осложнился перфорацией острой язвы тонкой кишки, потребовавшей релапаротомии. У одной больной возникло кровотечение из ложа желчного пузыря, остановленное в ходе

релапаротомии. В ретроспективной группе развился 1 летальный исход вследствие полиорганной недостаточности, причиной которого явился послеоперационный панкреатит,

Резидуальный холедихолитиаз выявлен у 20 пациентов (в ретроспективной группе в 17 наблюдениях, в проспективной в 3-х случаях). Следует отметить, что 14 из этих больных поступили в клинику из других лечебных учреждений с функционирующим Т-дренажом или дренажом Халстеда. Критерием выбора тактики лечения являлось наличие функционирующего наружного дренажа и размеры резидуальиых конкрементов.

При контрольной чрездренажной фистулохолангиографии в 9 наблюдениях были выявлены одиночные камни диаметром от 2 до 10 мм, в 7 случаях - множественные конкременты. У 16 пациентов применили неоперативное удаление камней, остальным 4 больным была выполнена ЭПСТ.

Для устранения резидуального холедохолйтиаза мы использовали способ проталкивания конкрементов ангиографическим катетером или проводником в двенадцатиперстную кишку у 4 человек ретроспективной группы, у которых диаметр камней или их фрагментов не превышал 2-3 мм.

У 2 пациентов осуществили захват конкремента корзиночкой Дормиа с последующим низведением в 12 перстную кишку. Для облегчения проталкивания конкремента в двенадцатиперстную кишку петлю с корзиночкой Дормиа предварительно проводили через ангиографический катетер, придавая тем самым большую жесткость и каркасность. Устранение холедохолитиаза через Т-дренаж было выполнено у 10 больных (7 случаев в 1-й группе и 3 - во 2-й).

При оценке непосредственных результатов лечения обращали внимание, прежде всего, на количество и характер послеоперационных осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде эффективность хирургического лечения дополнительно оценивалась с учетом объективных данных клинико-лабораторного и инструментального обследования. В проспективной группе также были изучены субъективные сведения о состоянии пациента - качество жизни.

В зависимости от отдаленных результатов лечения всех пациентов мы распределили на три группы. Хорошими считали результаты, при которых у пациентов отсутствовали какие-либо жалобы со стороны органов желудочно-кишечного тракта. К удовлетворительным результатам относили наличие жалоб на диспепсические расстройства и (или) боли в животе, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. Неудовлетворительными считали результаты, при которых у больных имелись патологические изменения со стороны гепатобшшарной системы, доказанные объективными данными клинико-лабораторного и инструментального обследования.

Из 471 пациента ретроспективной группы отдаленные результаты прослежены у 265 (56,5%). 154 пациента (32,7%) умерли от заболеваний системы органов кровообращения, ЦНС, онкологической патологии и других причин. Отсутствует информация о 52 пациентах, с которыми связь утеряна.

Хорошие и удовлетворительные результаты лечения у больных неосложнснным хроническим калькулезным холециститом в первые три года составили 93,9%, неудовлетворительные — 6,1%, также отмечено, что с увеличением сроков наблюдения частота неудовлетворительных результатов снизилась до 2,7%.

Причинами неудовлетворительных результатов у 10 больных в разные сроки отдаленного послеоперационного периода явился резидуалышй холедохолитиаз. 7 этим пациентам выполнена ЭПСТ, в 2 случаях операция осложнилась острым панкреатитом, который на фоне комплексной терапии регрессировал. У 3 пациентов ЭПСТ была неэффективной, что потребовало выполнения открытой операции - холедохолитотомии, Т-дренирования холедоха.

Наиболее частым осложнением в отдаленном послеоперационном периоде у больных после традиционной операции были послеоперационные вентральные грыжи в 14 наблюдениях (16,3%). При эндовидеохирургических операциях в 4 случаях (1,3%) выявлены послеоперационные троакарные грыжи в области эпигастральной и околопупочной ран.

Хорошие и удовлетворительные результаты лечения у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, в первые три года составили 86,7%, неудовлетворительные — 23,3%, причем с увеличением сроков наблюдения частота неудовлетворительных результатов снижается до 8,3%.

Причинами неудовлетворительных результатов в двух случаях явился резидуальный, в одном — лигатурный холедохолитиаз. В двух случаях отмечались признаки холангита.

В проспективной группе больных за истекший период наблюдения до 3 лет неудовлетворительные результаты не зафиксированы.

При опенке качества жизни установлено, что после выполненной операции вне зависимости от доступа и объема в отдаленном послеоперационном периоде отмечается достоверное (р<0,05) повышение всех параметров (рис. 2, 3). Обращает внимание, что у больных неосложнснным ХКХ выявлено менее значимое повышение. По-видимому, у данной группы больных на качество жизни в большей степени влияют сопутствующие заболевания. У пациентов, которым в дооперационном периоде проводили коррекцию сопутствующей патологии, отмечено более значимое улучшение качества жизни. Также установлено, что социальное функционирование - уровень взаимоотношений пациента со

своими друзьями, родственниками, коллегами по работе, не изменился и остался на уровне в среднем 43,5±4,2 баллов (р>0,05).

а до операи отдаленней периэд

ВР - интенсивность боли; МН - самооценка психического здоровья; ОН - общее состояние здоровья; РГ' - физическое функционирование; КЕ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ЯР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; ББ - социальное функционирование; УТ - жизнеспособность

Рис. 2. Результата оценки качества жизни у больных ХКХ пожилого и старческого возрастов

□ до операции Б традиционное □ энцовцдео>рургическое

Рис.3. Результаты оценки качества жизни у больных ХКХ, осложненным холедохолитиазом

Таким образом, проведенное исследование позволило сформулировать алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных ХКХ пожилого и старческого возрастов в зависимости от результатов оценки их соматического статуса и степени его предоперационной коррекции, определяющих операционно-анестезиологический риск, и наличия осложнений основного заболевания, а также состояния желчевыводящей системы на разных этапах диагностики и лечения (рис. 4).

( _ _

Классификация

ASA

II III 1 IV

Индекс Голдмана

I — II III-IV

Тип кровообращения

Гипокинетический Нормо-динамический Гиперкинетический

ЛХЭ, холедохолитотомия, Т-дренирование ОЖП

Рис. 4. Алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных ХКХ пожилого и старческого возрастов

Применение этого алгоритма позволило уменьшить общее число осложнений с 7,4' до 4,6%, снизить летальность с 2,1 до 0%.

ВЫВОДЫ

1. У 81,1% больных пожилого и старческого возрастов хронический калькулезный холецистит протекает на фоне сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, которые существенно утяжеляют состояние пациентов и обусловливают высокий уровень операционного риска.

2. Частота послеоперационных осложнений при традиционных вмешательствах по поводу хронического калькулезного холецистита у больных старших возрастных групп составляет 9,3 %, летальность - 2,3%, а при наличии холедохолятиаза - 14,3% ц 4,8% соответственно. Лапароскопические операции сопровождаются меньшим числом осложнений - 1,3% при отсутствии летальности.

3. Больные III-IV группы по классификации ASA, 1II-IV класса по индексу Голдмана с гипокинетическим вариантом гемодинамики нуждаются в дополнительной медикаментозной

подготовке к операции. При этом отмечено, что 36,4% больных в результате этой подготовки переходили из IV и III в III и II группы ASA, соответственно, что позволяло более широко использовать возможности эндовидеохирургии.

4. Эндовидеохирургические технологии не противопоказаны в лечении больных хроническим калькулезным холециститом старших возрастных групп.

5. Выполнение одноэтапных вмешательств, холецистэктомии с удалением конкрементов холедоха через пузырный проток или посредством холедохотомии с использованием лапароскопических методик предпочтительны у больных хроническим катькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, с невысоким операционпо-анестезиологическим риском.

6. Двухэтапные операции (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия) показаны у больных старших возрастных групп с выраженной, нарастающей механической желтухой и высоким операционно-анестезиологическим риском.

.7. Дифференцированный, индивидуализированный подход к выбору рациональной хирургической тактики в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов позволил статистически достоверно (р < 0,05) снизить общее число осложнений с 7,4% до 4,6%, снизить летальность с 2,1 до 0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в специализированный хирургический стационар больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов необходимо проводить оценку тяжести их соматического состояния, степени риска анестезии и оперативного вмешательства с использованием интегральной реографии тела, классификации ASA и индекса Голдмана.

2. Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском (III-IV группы по классификации ASA, III-IV класса по индексу Голдмана с гипокинетическим вариантом гемодинамики) требуется проведение комплексной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию и поддержание функциональных резервов системы органов кровообращения, уменьшение проявлений хронической сердечной недостаточности, нормализацию сердечного ритма, стабилизацию АД, профилактику развития тромбоэмболических осложнений, восстановление водно-электролитного баланса.

3. Холецистэктомию у больных старших возрастных групп с невысоким операциопно-анестезиологическим риском (II-III группы по классификации ASA, I-II класса по индексу

Голдмана, гиперкинетическим и нормодинамическим типами кровообращении) следует выполнять малоинвазивным лапароскопическим способом.

4. Больным с высоким операционно-анеетезиологическим риском при выполнении лапароскопических вмешательств показано применение малогазовой методики. При прогнозируемых технических трудностях следует выполнять открытую операцию.

5. У пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и невысоким операционно-анестезиологическим риском показаны одноэтаппые вмешательства, лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитэкстрацисй через пузырный проток или холедохолитотомией с Т-дренированием.

6. Больным пожилого и старческого возрастов с выраженной, нарастающей механической желтухой и высоким операционно-апестезиологическим риском следует выполнять двухэтапные вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкрементов холедоха с последующей лапароскопической холецнстэктомией).

7. Пациентам старших возрастных групп с бессимптомным холецистолитиазом оперативное лечение не показано.

8. У больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов при наличии хронической сердечной недостаточности (IV функциональный класс по NYHA), IV группы ASA и III - IV класса по индексу сердечного риска выполнение операции возможно только по жизненным показаниям.

Список работ, опубликованных по диссертации

1. Майстренко H.A., Довгашок B.C., Феклюнии A.A. Желчнокаменная болезнь у лиц пожилого и старческого возрастов: критерии выбора рациональной хирургической тактики / X Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии - Москва, 20-22 февраля 2007 // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1.-С. 122-123.

2. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Феклюнин A.A. Тактика лечения калысулезного холецистита у лиц пожилого и старческого возрастов// Сборник работ и тезисы докладов конференции: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб., 2007. - С. 257.

3. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Феклюнин A.A., Маркин С.М. Оценка эффективности подготовки лиц старшей возрастной группы к холецистэктомни / Материаты 5-й научно-практической конференции хирургов северо-запада России - Петрозаводск, 14-16 апреля 2007 г. // Медицинский академический журнал. - 2007. - Т. - 7. - № 3. - Прил. № 10. -С. 38.

4. Майстренко H.A., Довганкж B.C., Феклюнин A.A. Выбор рациональной хирургической тактики при ЖКВ и её осложнениях у больных пожилого и старческого возрастов // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 30.

5. Майстренко H.A., Шейко С.Б., Курыгив A.A., Прядко A.C., Азимов Ф.Х., Феклюнин A.A. Современные подходы в диагностике и лечении острого холецистита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2009. - Т. 168, Кз 3. - С. 122-123.

6. Майстренко H.A., Шейко С.Б., Прядко A.C., Азимов Ф.Х., Феклюнин A.A. Оптимизация лечебно-диагностических подходов при синдроме механической желтухи доброкачественного генсза // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т.14, № 1. - С. 14-15.

Подписано в печать 14.10.09

Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 807

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Актуальность проблемы лечения больных пожилого и старческого возрастов, страдающих ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом, обусловлена высокой частотой данного заболевания, наличием тяжелых системных расстройств гомеостаза, связанных с осложнениями основного заболевания, и сопутствующей патологией, а также развитием синдрома взаимного отягощения, что затрудняет проведение анестезии и выполнение оперативного вмешательства у этих пациентов [Каримов Ш.И. и др., 2003; Толстокоров И.Г. и др., 2006].

В настоящее время ЖКБ страдает до 20% человечества, и каждые 10 лет число больных с этим заболеванием удваивается [Дадвани С.А. и др., 2000; Ермолов А.С. и др., 2004; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005]. Увеличение числа больных хроническим калькулезным холециститом в немалой степени связано с совершенствованием методов диагностики: УЗИ, компьютерной томографии и МРХГ, которые позволяют достоверно выявлять структурные патологические изменения в желчевыводящей системе [Бородач В.А. и др., 2000; Осипова Н.Ю. и др., 2004; Васильев А.Ю., Ратников В.А., 2006; Laing F.C., 1998; Varghese J.C. et al., 2000; Gallix B.P. et al., 2001].

В настоящее время в мире происходит демографическая революция -население земного шара неуклонно стареет. Согласно классификации возрастных групп, принятой на международном семинаре по проблемам геронтологии ВОЗ в Киеве (1963 г.), к пожилому возрасту относятся граждане 60 — 74 лет, старческому — 75 — 89 лет, а лица, достигшие 90 лет и более, являются долгожителями.

Лица старше 60- лет представляют возрастную группу, стремительно увеличивающуюся в структуре популяции экономически развитых стран. Прогнозируется ее рост в процентном отношении к общему населению с 17,4% в 2000 г. до 20% к 2014 г. При сохранении этой тенденции возрастная группа старше 60 лет к 2050 г. будет составлять 35,7% от общего населения этих стран [Карюхин Э.В., 2000; Kwoiv А-Н., Matsui Y., 2006]. Сегодня, в отдельных регионах России каждый пятый житель старше 60 лет [Волкова Л.И., Штейнгард Ю.Н., 2006]. Особенно ярко эта тенденция прослеживается в Санкт-Петербурге, где каждый четвертый горожанин (23,1%) — представитель старших возрастных групп [Пушкова Э.С., Ленская Л.В., 2001].

По мнению многих исследователей, вероятность камнеобразования с возрастом увеличивается, что в условиях стареющей популяции ведет к значительному росту заболеваемости ЖКБ, хроническим калькулезным холециститом: у 25% населения старше 60 лет и 33% старше 70 лет имеются камни в желчевыводящей системе [Ветшев П.С. и др., 1998; Луцевич Э.В. и др., 1999; Толстокоров И.Г. и др., 2006; Collins С. et al., 2004]. По данным статистики последних лет ЖКБ страдают почти 50% женщин и 15% мужчин в возрасте старше 60 лет [Каримов Ш.И. и др., 2003; Kimura Т. et al., 2005].

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, снижение компенсаторных возможностей и функциональных резервов организма у пациентов старших возрастных групп обуславливает высокую вероятность развития осложненных форм ЖКБ [Вечерко В.Н. и др., 1995; Гостищев В.К., 2005]. Одним из тяжелых осложнений является холедохолитиаз, вероятность которого с возрастом достоверно увеличивается. Так, у больных до 60 лет камни в общем желчном протоке встречаются в среднем в 6% случаев, а у пациентов старше 80 лет — до 33% и выше [Егиев В.Н. и др., 2000; Клименко Г.А., 2000; Стукалов В.В., 2001; Сотниченко Б.А. и др., 2003].

Послеоперационная летальность у больных ЖКБ, осложненной патологией внепеченочных желчных протоков, колеблется от 6 до 19%, а при сочетании с механической желтухой и гнойным холангитом достигает 30% [Сахаутдинов В.Г. и др., 2001; Машинский А.А. и др., 2002]. В немалой степени этому способствует позднее обращение пациентов за медицинской помощью и, как следствие; запоздалая госпитализация [Ходаков В.В., 2002; Drouard F. et al., 1997; Gonzales J.J. et al., 1997].

Таким образом, наряду с ростом заболеваемости ЖКБ, запоздалой обращаемостью пациентов к врачу,, отягощенным анамнезом в виде тяжелых сопутствующих заболеваний с формированием недостаточности органов и систем у пациентов пожилого и старческого возрастов показатели осложнений, летальности остаются на высоком уровне и не имеют тенденции к снижению.

Диагностике и хирургическому лечению ЖКБ и её осложнений в последние годы уделяется особое внимание. Вместе с тем, в лечебно-диагностическом алгоритме желчнокаменной болезни и ее осложнений у лиц пожилого и старческого возрастов по-прежнему не определены как показания к оперативному вмешательству, так и критерии выбора его способа и объема.

Остаются недостаточно изученными вопросы оценки тяжести состояния больных, риска оперативного вмешательства и прогноза исхода лечения. Данное обстоятельство в особенности приоритетно у пациентов старших возрастных групп, имеющих наиболее критическое соотношение риска и пользы лечения.

Актуальность проблемы выбора рациональной лечебной тактики при ЖКБ, хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возрастов послужила основанием для настоящего исследования.

Цель исследования.

Оценить результаты различных вариантов лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов и определить рациональную хирургическую тактику с учетом возможностей современных диагностических и лечебных методик.

Задачи исследования.

1. Оценить клинические результаты открытых, эндовидеохирургических и малоинвазивных вмешательств при хроническом калькулезном холецистите у больных старших возрастных групп.

2. Определить достоверные критерии, определяющие тяжесть состояния больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах. t I

3. Уточнить принципы предоперационной подготовки больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с учетом наличия и выраженности сопутствующих заболеваний.

4. Сформулировать алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.

Научная новизна.

В рамках одного исследования, на достаточном количестве клинических наблюдений (617), проведен сравнительный анализ эффективности различных вариантов оперативного лечения больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с использованием современных диагностических и лечебных методик. Изучены результаты открытых и эндовидеохирургических вмешательств у данной категории больных.

Уточнены принципы предоперационной подготовки больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Определены показания и противопоказания к традиционным, эндовидеохирургическим операциям и малоинвазивным вмешательствам, к одно- и двухэтапным способам устранения холедохолитиаза.

Сформулирован алгоритм выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разделение больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов на клинические группы с учетом тяжести соматического состояния и наличия осложнений основного заболевания обеспечивает рациональный подход к выбору хирургической тактики у этой категории больных.

2. Использование интегральной реографии тела, классификации ASA, индекса Голдмана позволяет оценить функциональное состояние пациентов перед операцией, а также выделить группы больных, нуждающихся в дополнительной медикаментозной подготовке к вмешательству с целью коррекции функционального состояния системы органов кровообращения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

3. В условиях специализированного хирургического стационара расширяются показания к оперативному лечению больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с обязательным учетом их индивидуальных особенностей.

4. Использование алгоритма выбора рациональной хирургической тактики у больных хроническим калькулезным холециститом в старших возрастных группах позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения этой категории больных.

Практическая значимость работы.

Исследование функционального состояния больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов с использованием оценочных критериев и проведение целенаправленной медикаментозной подготовки позволяет в более короткие сроки снизить степень тяжести пациентов и выполнить оперативное вмешательство в оптимальные сроки. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению объёма и риска оперативного вмешательства, количества осложнений, летальности у этой категории пациентов, а также сроков их пребывания в стационаре.

Сформулирован алгоритм выбора рациональной хирургической тактики при хроническом калькулезном холецистите у больных пожилого и старческого возрастов с учетом возможностей комплексного использования современных методов диагностики и лечения. Его применение позволяет определить вариант лечения для конкретного больного в зависимости от состояния желчевыводящей системы, общесоматического статуса и функциональных резервов системы органов кровообращения, обеспечивая хорошие непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Реализация работы.

Результаты исследования нашли применение при лечении больных в клинике факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 442 ОВКГ, в педагогической работе кафедры. I

Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей ВМедА.

Апробация работы.

Основные материалы доложены на X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2007); 5-й научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); 2323-ем заседании хирургического общества Пирогова (С.-Петербург, 2008); XII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе и в периодических изданиях, реферируемых ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 163 страницах, иллюстрирована 28 рисунками и 31 таблицей. Библиографический указатель представлен 200 источниками, из которых 126 отечественных и 74 иностранных работ.

134 ВЫВОДЫ

1. У 81,1% больных пожилого и старческого возрастов хронический калькулезный холецистит протекает на фоне сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, хронических респираторных заболеваний, которые существенно утяжеляют состояние пациентов и обусловливают высокий уровень операционного риска.

2. Частота послеоперационных осложнений при традиционных вмешательствах по поводу хронического калькулезного холецистита у больных старших возрастных групп составляет 9,3 %, летальность - 2,3%, а при наличии холедохолитиаза — 14,3% и 4,8% соответственно. Лапароскопические операции сопровождаются меньшим числом осложнений -1,3% при отсутствии летальности.

3. Больные III-IV группы по классификации ASA, III-IV класса по индексу Голдмана с гипокинетическим вариантом гемодинамики нуждаются в дополнительной медикаментозной подготовке к операции. При этом отмечено, что 36,4% больных в результате этой подготовки переходили из IV и III в III и II группы ASA, соответственно, что позволяло более широко использовать возможности эндовидеохирургии.

4. Эндовидеохирургические технологии не противопоказаны в лечении больных хроническим калькулезным холециститом старших возрастных групп.

5. Выполнение одноэтапных вмешательств, холецистэктомии с удалением конкрементов холедоха через пузырный проток или посредством холедохотомии с использованием лапароскопических методик предпочтительны у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, с невысоким операционно-анестезиологическим риском.

6. Двухэтапные операции (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэктомия) показаны у больных старших возрастных групп с выраженной, нарастающей механической' желтухой и высоким операционно-анестезиологическим риском.

7. Дифференцированный, индивидуализированный подход к выбору рациональной хирургической тактики в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов позволил статистически достоверно (р < 0,05) снизить общее число осложнений с 7,4% до 4,6%, снизить летальность с 2,1 до 0%. I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в специализированный хирургический стационар больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов необходимо проводить оценку тяжести их соматического состояния, степени риска анестезии и оперативного вмешательства с использованием интегральной реографии тела, классификации ASA и индекса Голдмана.

2. Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском (III-IV группы по классификации ASA, III-IV класса по индексу Голдмана с гипокинетическим вариантом гемодинамики) требуется проведение комплексной предоперационной подготовки, направленной на коррекцию и поддержание функциональных резервов системы органов кровообращения, уменьшение проявлений хронической сердечной недостаточности, нормализацию сердечного ритма, стабилизацию АД, профилактику развития тромбоэмболических осложнений, восстановление водно-электролитного баланса.

3. Холецистэктомию у больных старших возрастных групп с невысоким операционно-анестезиологическим риском (II-III группы по классификации ASA, I-II класса по индексу Голдмана, гиперкинетическим и нормодинамическим типами кровообращении) следует выполнять малоинвазивным лапароскопическим способом.

4. Больным с высоким операционно-анестезиологическим риском при выполнении лапароскопических вмешательств показано применение малогазовой методики. При прогнозируемых технических трудностях следует выполнять открытую операцию.

5. У пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, и невысоким операционно-анестезиологическим риском показаны одноэтапные вмешательства, лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитэкстрацией через пузырный проток или холедохолитотомией с Т-дренированием.

6. Больным пожилого и старческого возрастов с выраженной, нарастающей механической желтухой и высоким операционно-анестезиологическим риском следует выполнять двухэтапные вмешательства (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление конкрементов холедоха с последующей лапароскопической холецистэктомией).

7. Пациентам старших возрастных групп с бессимптомным холецистолитиазом оперативное лечение не показано.

8. У больных хроническим калькулезным холециститом пожилого и старческого возрастов при наличии хронической сердечной недостаточности (IV функциональный класс по NYHA), IV группы ASA и III - IV класса по индексу сердечного риска выполнение операции возможно только по жизненным показаниям.