Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование тактики лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий

На правах рукописи,

Алексеев Андрей Михайлович

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ПРИОРИТЕТНЫМ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2012

1 8 ОКТ 2012

005053602

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Муниципальном бюджетном лечебно-профилактическом учреждении «Городская клиническая больница №1», г. Новокузнецк

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Андреи Игоревич

Официальные оппоненты:

Павленко Владимир Вячеславович — доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии

Козлов Сергей Вадимович - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры хирурпш факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Ведущая оргашпания: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Новосибирск

Защита состоится « /О » 2012 года в часов на за-

седании диссертационного совета Д 268.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития РФ по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Мшодравсоцразвития РФ

Автореферат разослан « 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулез-ным холециститом (Бобров ОЕ. с соавт., 2008; Дадвани С.А. с соавт., 2009). В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита (Ahmad I., 2002; Бебуришвшга А.Г. с соавт., 2005; Савельев B.C. с соавт., 2005), послеоперационная летальность составляет 0,1-15% (Bittner J. et al., 2006; Уханов А.П. с соавт., 2008; Кукош М.В., Власов А.П., 2009), возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26% (Лимина М.И., 2007; Rossini R.L. et al., 2008; Тотиков В.З. с соавт., 2012).

Новые перспективы радикального хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику мал отрав матичных операций: лапароскопическая холеци-стэктомия Ii холецистэктомия из минидоступа (Ермолов A.C. с соавт, 2004; Бобров O.E., 2008; Бысгров С.А. с соавт., 2010).

Холецистэктошш из малоинвазивных доступов обеспечивают более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в нослеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект (Кошелев A.M., 2006; Лодыгин A.B., 2006; Прудков М.И., 2007; Микаелян И. А., 2009). Однако, при остром калькулезном холецистите к мало-инвазивным операциям прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями их выполнения в условиях выраженных воспалительных изменений стенки желчного пузыря и окружающих тканей (Бебуришвили А.Г. с соавт., 2005; Leo J. et al., 2006; Бобров O.E. с соавт., 2008).

Холецистэктошш из минидоступа при остром холецистите выполняется в отдельных клиниках Российской Федерации, в тоже время совместное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при острых формах воспаления приводится только в единичных работах (Савельев B.C., 2005; Лодыгин A.B., 2006; Микаелян И.А, 2009, Са-марцев В.А., 2012).

На сегодняшний день нерешенными остаются вопросы выбора сроков выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимости от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, противопоказашш к малоинвазивным технологиям.

Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (Тимошин А. Д. с соавт., 2003; Ветшев П.С. с соавт., 2008).

Однако, на сегодняшний день не изучены изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецисгэктомий в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

Цель исследовании

Обосновать тактику лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий.

Задачи исследования

1. Определить тенденции в изменении возрастной структуры и ее влияние на хирургическую тактику у пациентов с острым холециститом, оперированных в МБЛПУ ГКБ №1 города Новокузнецка с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы.

2. Оценить роль малоинвазивных холецистэктомий в лечении больных с острым холециститом.

3. Изучить изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде при остром холецистите после малоинвазивных холецистэктомий.

Научная новизна

1. Установлено, что в течение 6 лет в многопрофильном стационаре возросло количество больных, оперированных по поводу острого холецистита на 7,8%, за счёт увеличения числа пациентов старшей возрастной группы с тяжёлой сопутствующей патологией, которым противопоказана лапароскопическая холецистэктомия.

2. Установлено, что приоритетное использование лапароскопической хо-лецистэктомии и холецистэктомии из минидосгупа позволяет увеличить число малоинвазивных холецистэктомий до 87,7%, что сопровождается уменьшением числа летальных исходов и частоты послеоперационных осложнешш.

3. Впервые доказано, что изменения функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий не зависят от вида малоинвазивного доступа и от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

Практическая значимость

Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет у 87,7% больных с острым холециститом выполнить радикальное малоинвазивное хирургическое вмешательство, уменьшить летальность и частоту послеоперационных осложнешш.

Положения, выносимые на защиту

1. За .6 лет с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы увеличилось количество пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, преимущественно за счёт больных старшей возрастной группы, имеющих выраженные сопутствующие заболевания, что ограничивает использование лапароскопической холецистэктомин в неотложной хирургии.

2. Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомин и холецистэктомин из минидоступа позволяет уменьшить число летальных исходов и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с острым холециститом, при этом 87,7% операций выполнено радикально из малоин-вазивных доступов.

3. Изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом после малоинвазивных операций не зависят от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканях.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической генатологии» (Екатеринбург, 2008); III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2010); ежегодной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2009, 2010); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011); XV Съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в журналах, включенных ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 105 отечественных и 98 иностранных источников.

Личный вклад автора

Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и обработан клинический материал.

Собственные наблюдения автора основаны на изучении клинических данных, результатах хирургического применения малоинвазивных методов холецистэктомии при острых формах воспаления, оценке отдаленных результатов лечения.

Автор лично принимал участие в осуществлении малоинвазивных операций (ЛХЭ-42, ХЭ из МД-24). Выполнил анализ и статистическую обработку полученных данных.

Внедрение в прак гику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка и МБУЗ «Центральная городская больница №1» г. Прокопьевска, внесены в программу преподавания на циклах переподготовки и усовершенствования ГБОУ ДОЮ «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки результатов хирургического лечения проведено исследование 750 больных, опер1грованных по поводу острого холецистита с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы в хирургических отделениях МБЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, которые были разделены на две группы.

1. Группа сравнения - ретроспективное выборочное исследование результатов хирургического лечения 361 пациента с острым холециститом в периоды с 2002 по 2004 годы на основании изученных историй болезней.

2. Основная группа - проспективное выборочное исследование результатов хирургического лечения 389 пациентов с острым холециститом оперированных с 2007 по 2009 годы.

Выбор этих групп основан на том, что с 2005 года в практику экстренной хирургии внедрено круглосуточное выполнение лапароскопических операций, а с 2006 года началось выполнение экстренных операций с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент», предложенного М.И. Прудковым (1993).

Критериями исключения в обеих группах служили пациенты с патологией внепеченочных желчных протоков и острым панкреатитом.

С целью оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий проведено сравнительное выборочное исследование среди 105 пациентов из основной группы и 52 пациентов с хроническим холециститом, оперированных с 2007 по 2009 годы.

Проведена сравнительная оценка больных исследуемых групп по возрасту и представлена на рисунке 1. Звездочками указана достоверность различий между группами больных (р<0,05).

Кол-во

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше

80

□ 2002-2004 Ü 2007-2009

Рисунок 1 — Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту.

При сравнительной оценке количество оперированных больных по поводу острого холецистита в течение б лет достоверно увеличилось на 28 (7,8%) пациентов. При этом средний возраст увеличился на 6,2 года. Также отмечен достоверный рост количества больных старших возрастных групп (старше 60 лет). В группе сравнения этот показатель составил 148 (40,1%) пациентов, в основной соответственно 225 (57,9%) (р<0,05). Обращает на себя внимание большое количество больных среднего, наиболее трудоспособного возраста (30-60 лет), в группе сравнения это количество составило 210 (51,6%), т.е. более половины, в основной — 184 (40,9%) пациента.

По половой принадлежности значимых отличий нет: в основной группе мужчин было 122 (27,2%), женщин - 328 (72,8%). В группе сравнения, соответственно, 97 (26,9%) и 264 (73,1%).

Распределение пациентов в сравниваемых группах по тяжести состояния согласно классификации ASA представлено в таблице 1.

Таблица 1- Распределение больных по классификации ASA

ASA Группа сравнения Основная группа Достоверность различий

абс. % абс. %

I класс 83 23,0 53 13,6 р=0,007

II класс 142 39,3 138 35,5 р=0,505

III класс 102 28,3 157 40,4 р=0,018

IV класс 34 9,4 41 10,5 р=0,733

Итого 361 100 389 100

Более 65% пациентов в обеих группах (67,6% - группа сравнения, 75,9% - основная группа) имели II и III классы по классификации АБА -это пациенты с компенсированными и частично компенсированными системными заболеваниями, которым можно выполнить малоинвазивную операцию. Больным, у которых была констатирована декомпенсация сопутствующих заболеваний (IV класс), на дооперационном этапе проводилась корригирующая терапия совместно со смежными специалистами.

Все пациенты группы сравнения и основной групп поступили в стационар по экстренным показашгям. Время от начала заболевания колебалось от 2-х часов до 7 суток. Длительность заболевания на момент госпитализации представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение больных по длительности заболевания

Длительность заболевания Группа сравнения Основная группа Достоверность различий

абс. % абс. %

До суток 77 20,3 92 23,7 р=0,604

24-72 часа 196 54,3 191 49,1 р=0,459

Более 3 суток 88 24,4 106 27,2 р=0,543

Итого 361 100 389 100 -

Таким образом, более половины (54,3%) пациентов группы сравнения и 49,1% основной группы госпитализированы в стационар спустя 1-3 дня от начала заболевания. Достоверных различий в сравниваемых группах по длительности заболевания не выявлено.

Структура осложнений при остром холецистите (классификация B.C. Савельева, 1987) представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Осложнения острого холецистита

Осложнение острого холецистита Группа сравнения п=361 Основная группа п=389 ' Достоверность различии

абс. % абс. %

Околопузырный инфильтрат 26 7,2 38 9,8 р=0,306

Околопузырный абсцесс 19 5,3 27 6,9 р=0,454

Перфорация желчного пузыря 4 1,1 3 0,8 р=0,924

Разлитой перитонит 9 2,5 8 2,1 р=0,883

Итого 58 16,1 76 19,5 р=0,346

Осложненное течение острого холецистита наблюдалось в группе сравнения у 58 (16,1%) больных, в основной - у 76 (19,5%) пациентов (р>0,05). Чаще всего из осложнении острого холецистита встречались -околопузырный инфильтрат. В группе сравнения частота этих осложнений составила 7,2%, в основной - 9,8%. Также часто встречались околопузырные абсцессы - 19 (5,3%) и 27 (6,9%) случаев соответственно.

При анализе морфологических форм воспаления желчного пузыря, по данным патологоанатомического и макроскопического исследования, катаральная форма холецистита в группе сравнения диагностирована у 81 (22,4%) пациента, флегмонозная - у 164 (45,4%), гангренозная - в 116 (32,1%) случаях. В основной группе эти формы устанавливались соответственно в 87 (22,3%), 180 (46,3%) и 122 (31,4%) случаях. По поводу острого деструктивного холецистита опер1грованы 77,5% пациентов группы сравнения и 77,7% основной группы (р>0,05).

Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы но полу, морфолопгческим формам, количеству осложненных форм острого холецистита и срокам от начала заболевания до госпитализации.

С целью оценки травматичности малоинвазивных холецистэктомий проведено сравнительное выборочное исследование среди 105 пациентов из основной группы (ЛХЭ - 57; ХЭ из МД - 48) и 52 пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу ЖКБ. Критериями сравнения в подгруппах были гендерные и возрастные характеристики, оценка тяжести по ASA, продолжительность выполнения операций, выраженность воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканей. Оценка травматичности проводилась по следующим критериям: сравнительная оценка функции внешнего дыхания, сравнительная оценка интенсивности болевого синдрома.

Подгруппы были сопоставимы по полу и возрасту. По тяжести состояния больные в группах распределены согласно классификации ASA и значимо отличались (р<0,05).

В подгруппах ЛХЭ (ОХ) и ЛХЭ (XX) преимущественно были больные со П классом по ASA, 63,2% и 51,9% соответственно. В подгруппе ХЭ из МД (ОХ) более 3/4 больных с III классом (77,1%), т.е. у пациентов с острым холециститом операционно-анестезиологический риск был выше, чем в подгруппе больных с хроническим холециститом. Средняя продолжительность операций в подгруппах достоверно не отличалась (р>0,05) и не превышала одного часа.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предоперационное лабораторное обследование больных заключалось в выполнении клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа, исследования свёртывающей системы крови (коагуло-грамма), определения группы крови и резус-фактора, реакции Вассермана.

Из инструментальных исследований всем пациентам в обязательном порядке выполнялась рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и за-брюшинного пространства, эзофагогастродуоденоскопия с осмотром большого дуоденального соска, а при наличш! показаний (подозрение на холе-дохолитиаз, механическую желтуху) - эндоскопическая ретроградная пан-креато-хол ангиография.

Обязательным являлась консультация терапевта. При наличии сопутствующих жалоб и анамнеза проводилась консультация смежных специалистов (гинеколог, невролог, эндокринолог и т.д.).

После клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентам проводили консервативное лечение, включающее в себя в обязательном порядке новокаиновую сакроспиналъную блокаду, голод, инфузионную терапию, введение спазмолитиков.

При лечении больных с острым холециститом, оперированных с 2002 по 2004 года (группа сравнения), применялась следующая тактика. При поступлении в стационар, пациентам с клинической картиной перитонита, после кратковременной предоперационной подготовки (в течение 6 часов) выполнялась верхне-срединная лапаротомия, холецистэктомия под эндот-рахеальным наркозом.

Больные, у которых отсутствовали показания к экстренной операции. Этим пациентам проводился комплекс консервативного лечения и предоперационное обследование в течение первых 2-х суток от момента госпитализации. Вопрос о проведении оперативного лечения решался в утренние часы третьих суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показанием к оперативному лечению служило отсутствие положи-

тельной динамики от проведенного консервативного лечения и/или признаки острого деструктивного холецистита, основанные на следующих критериях: клиническая картина деструктивного холецистита; ультразвуковые признаки деструкции стенки желчного пузыря; сохраняющиеся воспалительные изменения в общем анализе крови.

Выбор способа операции осуществлялся на основании тяжести состояния больного с учётом сроков заболевания и классификации американской ассоциации анестезиологов - ASA.

При наличии у больных I и II класса по классификации ASA выполнялась лапароскопическая холецисгэкгомия (до 3-х суток заболевания), либо традиционная холецистэктомия (более 3-х суток заболевания).

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэкгомии считали: выраженные легочно-сердечные нарушегаш, нарушения свертывающей системы крови, поздние сроки беременности, перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.

При Ш классе больным выполнялась традиционная холецистэктомия. Пациентам с вышеописанными классами операционно-анестезиатогического риска и с осложнённым течением острого холецистита холецистэктомия выполнялась из лапаротомного доступа, которая при необходимости дополнялась холедохотомией.

Больным с IV классом проводилось двухэтапное лечение: на первом этапе формировалась лапароскопическая холецистостома, на втором осуществлялась холецистэктомия.

После внедрения в хирургические стационары способов неотложной малоинвазивной хирургии, тактика лечения больных с острым холециститом, оперированных с 2007 по 2009 года (основная группа), изменилась следующим образом.

Вопрос о проведении оперативного лечения решался в первой половше вторых суток с момента поступления больного в хирургический стационар. Показания к оперативному лечению остались прежними.

Выбор способа операции в основной группе больных осуществлялся следующим образом (положительное peinemie на патент «Выбор способа оперативного лечения при остром деструктивном холецистите»). При наличии у пациента I-II класса по ASA (до 3-х суток заболевания), после проведения предоперационной подготовки и дообследования, выставлялись показания к лапароскопической холецистэкгомии.

При выявлении противопоказаний во время операции: отсутствие диффе-ренцировки ткани в области желчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки, наличие плотных рубцовых сращений в области желчного пузыря, наличие плотного околопузырного инфильтрата, если в течение 30 минут

от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось, выполняется переход на холецистэктомию из мшшдосгупа.

Если при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникало массивное кровотечение, либо верифицировался холецисто-дуоденальный свищ, то выполняется переход на традиционную холецистэктомию. Разрез брюшной стенки - верхне-срединная лапаротомия.

При III классе ASA либо при сроке от момента заболевания более 3-х суток выбирали холецистэктомию из минидоступа, с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».

Показания для перехода на традиционную холецистэктомию: массивное кровотечение, холецисто-дуоденальный свищ, если в течение 30 минут от начала попыток выделения желчного пузыря из воспалительного инфильтрата идентифицировать анатомические структуры взаимоотношения элементов гепатодуоденальной связки не удалось.

Противопоказания к малоинвазивным холецистэктомиям мы считали следующие: выраженные легочно-сердечные нарушения, нарушения свертывающей системы крови, поздние сроки беременности (для лапароскопической холецистэктомии), необходимость ревизии других органов брюшной полости (для холецистэктомии из минидоступа).

При наличии у пациента тяжёлых декомпенсированных сопутствующих заболевании (IV класс по ASA) и противопоказаний к малоинвазивным холецистэктомий выполняли традиционную холецистостомию.

Показаниями к традиционной холецистэктомии служили распространенный перитонит, интраоперационные осложнения при малоинвазивных холецистэктомиях.

Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) использовался портативный спирометр MicroLoop фирмы MicroMedical (Великобритания). Пациентам проводились тест жизненной емкости лёгких и тест форсированной жизненной ёмкости лёгких.

Определяли основные показатели функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких (vital capacity - VC), форсированную жизненную ёмкость лёгких (forced vital capacity - FVC) и объем форсированного выдоха за первую секунду (forced expiratory volume añer 1 second - FE Vi). Исследование проводилось трёхкратно: до операции, первые и третьи сутки раннего послеоперациошюго периода. Полученные данные заносились в индивидуальную карту больного.

Оценка выраженности болевого синдрома проводилась по пятибалльной визуальной шкале, разработанной Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP, 1979): 0 баллов - «не больно», 1 балл - «слегка больно», 2 балла -

«умеренно больно», 3 балла - «существенно больно», 4 балла - «очень больно», 5 баллов - «невыносимо больно». Значения болевого сиццрома определяли через каждые 6 часов на протяжении трех суток после операции.

Для обезболивания после операции у 100% больных применяли кето-рол по 30 мг 3 раза в день внутримышечно на протяжении трех суток после операции.

Статисгриеская обработка материалов исследования выполнялась с помощью программы ЮМ SPSS Statistics 19.0, лицензия №100-1DBB5. Проверка однородности двух выборок и оценка показателей до и после лечения выполнялась с применением непараметрического критерия Манна-Уитни. Достоверность различий оценивали при помощи двустороннего критерия Манна-Уитни и критерия х2- Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 5% (0,05).

Разработанная тактика с приоритетным использованием малоинвазив-ных методик холецистэктомии у больных с острым холециститом позволила увеличить частоту выполнения лапароскопических холецистэктомии с 49,0 до 53,0%, уменьшить частоту традиционных холецистэктомий с 36,6% до 2,8% и более чем в 1,5 раза уменьшить частоту холецистостом - с 16,6% до 9,5%, рисунок 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лапароскопическая холецистэктомия

А

Холецистэктомия из минидоступа

Традиционная холецистэктомия

Холецистомия

0%

—(—

20%

—f—

40%

60%

В Основная группа 0 Группа сравнения

Рисунок 2 - Распределение по видам операции при остром холецистите.

В группе сравнения выполнено 177 (49,0%) лапароскопических холецистэк-томий, 132 (36,6%) традиционные холецистэктомии и 60 (16,6%) холецистостомий. Больным основной группы выполнено 206 (53,0%) лапароскопических холецистэк-томий, 135 (34,7%) холецистэктомии из мини-доступа, 11 (2,8%) традиционных хо-лецистэктомий и 37 (9,5 %) холецистостомий. Доля операций малоинвазивными доступами в группе сравнения составила 49,0%, в основной - 87,7% (р<0,05).

Использование предложенной тактики лечения острого холецистита позволило сократить продолжительность консервативного лечения до операции с 57,6±9Д часов у пациентов группы сравнения до 31,8±9,5 часов в основной группе и не повлияло на частоту конверсии хирургического доступа в группах.

Конверсия доступа в группе сравнения выполнена с лапароскопической холецистэктомии на традиционную холецистэктомшо у 8 (2,2%) пациентов. Причиной перехода были: воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря - 3, кровотечение из пузырной артерии - 2, околопузырный абсцесс - 2, травма холедоха - 1. Конверсия у пациентов основной группы проведена у 12 (3,1 %) (р>0,05). Переход с лапароскопической холецистэктомии на холецисгэктомию из минидосгупа проведен у 8 пациентов: абсцесс - у 3, инфильтрат в области шейки желчного пузыря у 5 пациентов. Конверсия на лапаротомию проведена у 1 пациента с кровотечением из пузырной артерии. Переход с холецистэктомии из минидосгупа на традиционную холецистэктомшо осуществлён у 3 пациентов: спаечно-инфильтративный процесс -2, массивное кровотечение из пузырной артерии - 1.

Летальные исходы отмечены у 14 (3,9%) пациентов группы сравнения и у 5 (1,3%) пациентов основной группы (р<0,05). Причины летальных исходов у пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, представлены на рисунке 3.

- Ь.......-М" ■ ■ V ..V - V V........ I..............г ............. .......

2002-2004 2007-2009

Рисунок 3- Причины летальных исходов у пациентов, оперированных по поводу острого холецистита.

Разработанная тактика лечения больных с острым холециститом не повлияла на частоту летальных исходов, которая отмечена у 50% больных основной группы и 60% группы сравнения в возрасте старше 60 лет с наложением холецистостомы.

Послеоперационные осложнешм в сравниваемы группах представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Послеоперационные осложнешм

Вид осложнения Группа сравнения Основная группа Достоверность различий

абс. % абс. %

Местные осложнения со стороны послеоперационной раны

Нагноение раны 5 1,4 5 1,1 р=0,841

Серома раны 5 1,4 2 0,4 р=0397

Эвентрация 3 0,8 0 0 -

Всего 13 3,6 7 1,5 р=0207

Местные осложнения со стороны зоны операции

Абсцесс подпечёночного пространства 7 1,9 4 1,0 р=0,473

Желчеистечение 4 1,1 2 0,5 р=0,621

Гематома ложа желчного пузыря 2 0,6 4 1,0 р=0,755

Всего 13 3,6 10 2,6 р=0,561

Общие осложнения

Панкреатит 3 0,8 2 0,5 р=0,936

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 03 0 0 -

Острая задержка мочеиспускания 0 0 1 0,3 -

Пневмония 2 0,6 1 03 р=0,950

ОНМК 4 1Д 1 03 р=0331

Сердечнососудистая недостаточность 5 1,4 2 0,5 р=0397

ТЭЛА 4 1,1 1 03 р=0331

Мезентериальный тромбоз 0 0 1 03 -

Всего 19 53 9 23 р=0,063

Итого 45 12,5 26 6,7 р=0,020

Отмечено значимое снижение частоты послеоперационных осложнений с 12,5% до 6,7% у пациентов группы сравнения и основной группы, соответственно (р<0,05). В группе сравнения осложнения со стороны послеоперационной раны отмечены у 13 (3,6%) пациентов, в основной группе - у 7 (1,8%). Наибольшее количество после наложения холецистостомы: у 2-х пациентов нагноение раны и у одного пациента серома послеоперационной раны. Двое пациентов с нагноештем послеоперационной раны после холецистэктомии из мшшдоступа. И по одному осложнению выявлено после традиционной и лапароскопической холецистэктомий - нагноение раны и серома соответственно.

Местные осложнения со стороны зоны операции в группе сравнения отмечались у 13 (3,6%) пациентов. В основной группе эти осложнения встретились в 10 (2,6%) случаях (р>0,05). В послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии у 3 пациентов сформировался абсцесс в подпечёночном пространстве, у 3 выявлена гематома ложа желчного пузыря и у одного больного желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость. После ХЭ из МД в одном случае диагностирован гнойник подпечёночного пространства, в другом истечение желчи из ложа желчного пузыря. И у одного пациента, после ТХЭ, выявлено желчеистечение из культи пузырного протока в брюшную полость.

Общие осложнения в группе сравнения встретились в 19 (5,3%) случаях, в основной группе у 12 (3,1%) пациентов (р>0,05).

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания больного на койке в группе сравнения составила 14,8±3,4 дня и в основной 11,3±3,6 койко-дня (р<0,05).

При исследовании функции внешнего дыхания выявлено, что в первые сутки после операщш происходит снижение всех исследуемых показателей в среднем на 59,7% и восстановление к третьим суткам до 87,4%. Сравнение значений показателей ФВД (УС, РЕVI и РУС) между группами больных с острым и хроническим холециститом не выявило достоверной разницы на всех этапах исследования, рисунок 4.

Снижение послеоперационного болевого синдрома в течение первых 24 часов после операщш происходило одинаково быстро в сравниваемых группах, рисунок 5.

% 100

Изменения УС, % „100

87д 89,7 87,5

до операции

1-е сугки

3-й сутки

Ш Лапароскопическая (ОХ) □ Минидоступ (ОХ) Ш Лапароскопическая (XX)

°/о

Изменения ЖЕУ1, % .100

87,5 92,9

до операции

1-е с-утки

3-й сутки

0 Лапароскопическая (ОХ) □ Минидоступ (ОХ) 0 Лапароскопическая (XX)

% 100

Изменение РУС, % ,100

86,4 86,4 83,3

до операции

1-е сутки

3-й сутки

ЕЭ Лапароскопическая (ОХ) □ Минидоступ (ОХ) Ш Лапароскопическая (XX)

Рисунок 4 - Динамика показателей функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий.

18 часов

24 часа

0 Лапароскопическая (XX). н=52 □ Минидоступ (ОХ), п=48 □ Лапароскопическая (ОХ), п=57

Рисунок - 5 Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после малоинвазивных холецистэктомий.

Таким образом, несмотря на увеличение пациентов старшей возрастной группы, разработанная тактика приоритетного использования малоинвазивных холецистэктомий приводит к уменьшению летальных исходов и частоты послеоперационных осложнений. При этом увеличивается число радикальных операций и уменьшается послеоперационный койко-день.

Согласно полученным данным изменение послеоперационного болевого синдрома и интенсивность ФВД не зависят от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.

ВЫВОДЫ

1. За 6 лет в МБЛПУ «Городская Клиническая Больница №1» увеличилось число операций выполненных по поводу острого холецистита на 7,8%, со смещением среднего возраста с 56,4 до 62,6 лет, сопровождающегося увеличением числа и выраженности сопутствующих заболеваний. При этом сохраняется высокий процент деструктивных форм - 77,7%, что ограничивает возможность выполнения лапароскопических хотецистэктомий.

2. Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий возможно у 87,7% больных, при этом уменьшается число летальных исходов до 1,3%, послеоперационных осложнений - до 6,9%.

3. Изменение функции внешнего дыхания после малоинвазивных холецистэктомий, на первые сутки снижение в среднем на 59,7% от исходных данных и восстановление к третьим до 87,4% и не зависит от выраженности воспалительных изменении в стенке желчного пузыря и способа мало-инвазивного доступа.

4. Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий в раннем послеоперационном периоде составляет 1,23 балла и не зависит от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром холецистите возможно приоритетное выполнение малоинвазивных операции (лапароскопическая холецистэктомия и холеци-стэктомия из минидоступа), что позволяет уменьшить число осложнений и частоту летальных исходов.

2. При III классе по ASA, осложнённом течении острого холецистита (кроме разлитого перитотшта) возможно выполнение холецистэктомии из минидоступа.

3. При выявлешш выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря, установленных в ходе лапароскопической операции, целесообразен переход на холецистэктомию из минидоступа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи, опубликованные в ясурналах,рекомендованных ВАК

1. Алексеев, А.М. Опыт приоритетного использования малоинвазивных холецисгэктомий в лечении больных острым холециститом [Электронный ресурс] / A.M. Алексеев, А.И. Баранов, В.В. Серебренников // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 1. - URL: www.science-education.ru

2. Алексеев, A.M. Сравнительная оценка методов хирургического лечения при остром холецистите / A.M. Алексеев, А.И. Баранов, В.В. Серебренников // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2012. - №1. - С.32-35.

Материалы конференций

3. Алексеев, A.M. Сравнительная оценка функции внешнего дыхания при малоинвазивных холецистэктомиях / A.M. Алексеев, А.. Напазаков // Медицина в Кузбассе. - 2009. - Спецвып. №3. - С. 9.

4. Изменения функции внешнего дыхания при малоинвазивных операциях /A.M. Алексеев, А.Г. Напазаков, А.И. Баранов и др. // Актуальные проблемы здоровья населения: Сб. науч. тр. - Нижний Новгород, 2009. - №2. -С.30-31.

5. Алексеев, A.M. Оценка травматичности малоинвазивных холеци-стэкгомий / A.M. Алексеев, A.A. Коновалов, А.Г. Напазаков // XVI Международный конгресс хирургов-гепатологов стран CHI": Актуальные проблемы хирургической гепатолопш. - Екатеринбург, 2009. - С. 202-203.

6. Алексеев, А.М. Изменения функции внешнего дыхания при лапароскопических хлецистэкгомиях и холецистэктомиях из мини-доступа / A.M. Алексеев, А.И. Баранов, К.В. Лукашёв // Третий съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 2009. - С. 228.

7. Алексеев, A.M. Малоинвазивные холецистэктомии в лечении острого холецистита / A.M. Алексеев // Проблемы медицины и биологии: межрегион. науч.-пракг. конф. молодых ученых и студентов, посвящ. 55-летию КемГМА. - Кемерово: КемГМА, 2010. - С. 41.

8. Алексеев, A.M. Функция внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома при миниинвазивных холецистэктомиях и аппендэктомиях / А.М. Алексеев, A.A. Коновалов // Альманах Института хирургии им. AB. Вишневского: материалы ХШ Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - М„ 2010. - Т.5, №1. - С. 246-247.

9. Алексеев, A.M. Послеоперационные осложнения и летальность при малоинвазивных операциях по поводу острого холецистита. / A.M. Алексеев, А.И. Баранов // III Всероссийская научно-практическая конференция. -Ленинск-Кузнецкий, 2010. - С. 200.

Ю.Алексеев, А.М. Предоперационная подготовка и обследование больных с острым холециститом / A.M. Алексеев, А.И. Баранов // Клиническая медицина: инновационные технологии в практике здравоохранения: сб. ма-

териалов науч.-практ. конф., посвящ. 80-легию гор. клин, больницы №1. -Новокузнецк, 2010. - С. 24-25.

11. Алексеев, A.M. Лечение острого холецистита в условиях многопрофильной болыпщы крупного индустриального центра. / A.M. Алексеев, К.В. Потехин, В В. Серебренников // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион, науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов с международным участием. - Кемерово: КемГМА, 2011. - С. 26.

12. Алексеев, A.M. Особенности тактики хирурга при остром холецистите / A.M. Алексеев, К.В. Потехин, В.В. Серебренников // Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, посвященной 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе. - Новокузнецк, 2011. - С. 89-91.

13. Место малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холециститам / A.M. Алексеев, А.И. Баранов, К.В. Потехин и др. // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. - М., 2011. -С.124-125.

14. Обоснование тактики использования малоинвазивных холецистэктомий в лечении острого холецистита / A.M. Алексеев, А.И. Баранов, К.В. Потехин и др. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. -Волгоград, 2011.-С. 15-16.

15. Потехин, К.В. Особенности болевого синдрома при малоинвазивных холецистэктомнях / К.В. Потехин, A.M. Алексеев, В.В. Серебренников // Сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференщш молодых учёных, посвящ. 60-легию работы Новокузнецкою ГИУВа в Кузбассе. - Новокузнецк, 2011. - С. 103-106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ЛХЭ - лапароскопическая холецистэкгомия ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОХ - острый холецистит ТХЭ - традиционная холецистэкгомия ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ФВД - функция внешнего дыхания ХЭ из МД - холецистэкгомия из минидоступа ХС - холецистостомия XX - хронический холецистит ASA (American Society of Anesthesiologists) - американская ассоциация анестезиологов FEVj (forced expiratory volume after 1 second) - объём форсированного выдоха за первую секунду FVC (forced vital capacity) - форсированная жизненная емкость лёгких

VC (vital capacity) - жизненная ёмкость лёгких

Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе И-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1704.

Отпечатано в типографии ГТЮУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Актуальность темы

За последние 20 лет отмечен рост заболеваемости острым калькулез-ным холециститом [14, 36, 51, 136]. Однако, по данным разных авторов, этот рост колеблется от 5,2% до 56% [10, 78, 106]. В настоящее время в абдоминальной хирургии острый холецистит и его осложнения занимают второе место после острого аппендицита [10, 36 78, 105], а послеоперационная летальность, по мнению разных исследователей, составляет от 0,1 до 15% [56, 79, 82, 97, 117], возрастая в группе лиц пожилого и старческого возраста до 26% [7,58, 67, 78,92, 177].

Увеличение числа больных старшей возрастной группы оказывает свое влияние на тактику и результаты хирургического лечения. В то же время имеются определенные разногласия у отдельных авторов по частоте оперированных пациентов с острым холециститом, имеются значительные различия в результатах лечения этой группы пациентов [13, 30].

Новые перспективы в радикальном хирургическом лечении пациентов с желчнокаменной болезнью появились благодаря внедрению в клиническую практику малотравматичных операций: лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини доступа [13, 25, 43].

Холецистэктомии из малоинвазивных доступов, обеспечивающие более быстрое выздоровление, снижение дискомфорта в послеоперационном периоде, раннее возвращение к активной деятельности, хороший косметический эффект - все это стало популярным как среди врачей, так и среди пациентов с желчнокаменной болезнью [54, 59, 62, 75, 194, 201]. Однако, при остром калькулезном холецистите, к малоинвазивным операциям прибегают значительно реже, что связано со значительными техническими трудностями их выполнения при остром воспалении желчного пузыря [10, 13, 22, 153].

Накопление опыта выполнения операций из малых доступов в желчной хирургии способствовало тому, что острый калькулезный холецистит из противопоказания превратился в показание к этим способам оперирования [67, 50, 56, 59, 167]. Однако результаты применения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении острого холецистита остаются неудовлетворительными. Авторы подавляющего большинства работ, посвященных этой теме [64, 7, 59, 174], считают основной причиной неудовлетворительных результатов трудности оперирования в условиях воспалительного инфильтрата, что ведет к повышенному риску повреждения внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов, росту числа интраоперационных ранений желчного пузыря и, как следствие, к резкому увеличению числа длительных операций и переходов на лапаротомию. Другим фактором при использовании лапароскопической холецистэктомии является увеличение числа больных старшей возрастной группы, что ограничивает выполнение данной операции у этих больных [86, 87, 83, 64, 185, 162].

В резолюции XI Международной Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ в г. Омске (2004 г.) указывается, что выбор способа оперативного вмешательства зависит от имеющейся клинической ситуации, оснащенности и квалификации хирургов [76]. То есть на сегодняшний день нет чётких показаний к выбору способа операции у больных острым холециститом.

Однако в отдельных клиниках удельный вес лапароскопических холе-цистэктомий при остром холецистите достигает 76% [62], а по данным американских исследователей в США составляет 72,8%, при этом частота кон-версий составила- 9,5%, а количество летальных исходов 4% [122].

Холецистэктомия из минидоступа при остром холецистите применяется в отдельных клиниках Российской Федерации [59, 62, 76]. В то же время результаты совместного использования лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при остром холецистите приводятся только в единичных работах, в которых доля традиционных холецистэктомий составляет от 24% до 53% [17, 59, 62, 69, 85].

Остаются нерешенными вопросы выбора сроков выполнения операции, методики малоинвазивной холецистэктомии в зависимости от клинической формы и характера осложнений острого холецистита, противопоказаний к малоинвазивным технологиям.

Основным достоинством лапароскопических вмешательств и операций из минидоступа является малая степень травматизации тканей передней брюшной стенки. Одними из показателей травматичности оперативного вмешательства многие авторы считают изменение показателей функции внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома [29, 88].

Однако на сегодняшний день не изучены изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий в зависимости от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

Вышеизложенные вопросы предопределили целевую установку работы.

Цель исследования

Обосновать тактику лечения больных острым холециститом с приоритетным использованием малоинвазивных холецистэктомий.

Задачи исследования

1. Определить тенденции в изменении возрастной структуры и их влияние на хирургическую тактику у пациентов с острым холециститом, оперированных в МБЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы.

2. Оценить роль малоинвазивных холецистэктомий в лечении больных с острым холециститом.

3. Изучить изменения функции внешнего дыхания и интенсивность болевого синдрома у больных в раннем послеоперационном периоде при остром холецистите после малоинвазивных холецистэктомий.

Научная новизна

1. Установлено, что в течение 6 лет в многопрофильном стационаре возросло количество больных, оперированных по поводу острого холецистита, на 7,8% за счёт увеличения числа пациентов старшей возрастной группы с тяжёлой сопутствующей патологией, которым противопоказана лапароскопическая холецистэктомия.

2. Установлено, что приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет увеличить число малоинвазивных холецистэктомий до 87,7%, что сопровождалось уменьшением числа летальных исходов и частоты послеоперационных осложнений.

3. Впервые доказано, что функция внешнего дыхания и интенсивность послеоперационного болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий не зависят от вида малоинвазивного доступа и от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря.

Практическое значимость работы

Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет у 87,7% больных с острым холециститом выполнить радикальное малоинвазивное хирургическое вмешательство, что сопровождается уменьшением летальности и числа послеоперационных осложнений.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2008); III съезде хирургов

Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); III Всероссийской научно-практической конференции (Лениск-Кузнецкий, 2010); ежегодной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2009, 2010); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных, по-свящённой 60-летию работы Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе (Новокузнецк, 2011); XV Съезде эндоскопических хирургов России (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе, 2 в журнале, включенном ВАК в перечень периодических изданий, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За 6 лет с 2002 по 2004 и с 2007 по 2009 годы увеличилось количество пациентов, оперированных по поводу острого холецистита, преимущественно за счёт больных старшей возрастной группы, имеющих выраженные сопутствующие заболевания, что ограничивает использование лапароскопической холецистэктомии в неотложной хирургии.

2. Приоритетное использование лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа позволяет уменьшить число летальных исходов и частоту послеоперационных осложнений у пациентов с острым холециститом при этом 87,7% операций выполнено радикально из малоинва-зивных доступов.

3. Изменения функции внешнего дыхания и интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных с острым и хроническим холециститом после малоинвазивных операций не зависят от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и окружающих тканях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 105 отечественных и 98 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. За 6 лет в МБЛПУ «Городская Клиническая Больница №1» увеличилось число операций выполненных по поводу острого холецистита на 7,8%, со смещением среднего возраста с 56,4 до 62,6 лет, сопровождающихся увеличением числа и выраженности сопутствующих заболеваний, при этом сохраняется высокий процент деструктивных форм - 77,7%, что ограничивает возможность выполнения лапароскопических холецистэктомий.

2. Приоритетное использование малоинвазивных холецистэктомий возможно у 87, 7% больных, при этом уменьшается число летальных исходов до 1,3% послеоперационных осложнений до 6,9%.

3. Изменение функции внешнего дыхания после малоинвазивных холецистэктомий характеризуется на первые сутки снижением в среднем на 59,7% от исходных данных и восстановлением к третьим до 87,4%, и не зависит от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.

4. Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных холецистэктомий в раннем послеоперационном периоде (первые сутки) составляет 1,23 балла и не зависит от выраженности воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и способа малоинвазивного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром холецистите возможно приоритетное выполнение ма-лоинвазивных операций (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэк-томия из минидоступа), что позволяет уменьшить число осложнений и частоту летальных исходов.

2. При III классе по ASA, осложнённом течении острого холецистита (кроме разлитого перитонита) возможно выполнение холецистэктомии из минидоступа.

3. При выявлении выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря, установленных в ходе лапароскопической операции, целесообразен переход на холецистэктомию из минидоступа.