Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.

Мамсуров, Мурат Эльбрусович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мамсуров, Мурат Эльбрусович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.

на правах рукописи

Мамсуров Мурат Эльбрусович

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3477Ь82

Санкт-Петербург 2009 год

003477582

Работа выполнена на кафедре общей хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Семёнов Оффициальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович

Седов

- доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Петрович

Земляной

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская

Государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится " 2009 года на заседании

диссертационного совета Д.208.090.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8 в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8

Автореферат разослан "_"_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинскихнаук, доцент Марина Олеговна

Мясникова

Введение. Желчнокаменная болезнь является распостранённым заболеванием в современном обществе и одной из главных проблем в современной хирургии (Алиев С.А., 1998, Борисов А.Е. и соавт., 2004). При этом одно из осложнений желчнокаменной болезни - острый холецистит - составляет около 15% по отношению ко всем острым хирургическим заболеваниям брюшной полости и уступает лишь острому аппендициту (Галлингер Ю.И. и соавт., 1999, Гостищев и соавт., 2003).

В настоящее время проблема хирургического лечения острого холецистита в основном решена. Несмотря на то, что предлагается большое количество различных схем и методов лечения, включающих в себя консервативное лечение, различные виды радикальных операций — лапароскопическую и открытую холецистэктомия, холецстэктомию из мини-доступа, а также различные варианты дренирующих операций -холецистостомию, пункцию и дренирование желчного пузыря, золотым стандартом в настоящее время считается лапароскопическая холецистэктомия (Емельянов С.И. и соавт., 2005). Лапароскопические операции являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, но, тем не менее, также имеют свои противопоказания, учитывая агрессивное действие пневмоперитонеума на кардиопульмональный гомеостаз (Смолина E.H., 2001). Это заставляет задуматься о целесообразности выполнения лапароскопической холецистэктоми у больных острым холециститом с максимально высокой степенью операционного риска. Как правило, это пациенты пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Larcin, Huibregtse, 2001). Таким больным мы предлагаем использование санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря под ультразвуковым контролем как основного метода лечения.

Цель работы: Улучшение непосредственных и отдалённых результатов лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска за счёт применения санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря.

Задачи исследования:

1. Определить показания к выполнению санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска.

2. Определить оптимальную интегральную шкалу оценки тяжести состояния больного для использования её в качестве критерия выбора

метода хирургического лечения больных острым холециститом с высоким риском оперативного вмешательства. 3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска с использованием различных методов хирургического лечения.

Научная новизна: Обосновано применение лечения острого холецистита с использованием чрескожно-чреспеченочной пункции желчного пузыря с декомпрессией желчевыводящих путей и санацией полости пузыря для купирования воспаления у больных острым холециститом с высоким операционным риском. Оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения у этой группы больных на основании чего применение санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря у больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска в большинстве случаев можно рассматривать как окончательный метод лечения. Рекомендовано применение шкалы POSSUM для оценки тяжести состояния, риска оперативного вмешательства и, соответственно, выбору метода хирургического лечения у исследуемой группы больных.

Научно-практическая ценность работы. С помощью интегральной шкалы POSSUM разработана тактика определения тяжести состояния больных острым холециститом с повышенным операционным риском. Определено место санационно-декомпрессионных пункций в лечении острого холецистита. Разработана методика определения показаний к пункционному лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хирургическое лечение больных острым холециститом с высоким операционным риском при отсутствии симптомов перитонита нами рекомендовано начинать с применения чрескожно-чреспечёночных санационно-декомпрессионных пункций желчного пузыря под контролем УЗИ.

2. Для оценки тяжести состояния, риска операции и, следовательно, показаний к выбору метода хирургического лечения у больных с высоким операционным риском обязательно применение интегральных шкал оценки состояния, оптимальной из которых является шкала POSSUM.

3.При определении тактики лечения больных острым холециститом с высоким операционным риском, помимо клинико-лабораторных

признаков, основным диагностическим критерием является динамическое изменение результатов ультразвукового исследования.

Личный вклад. Автор непосредственно участвовал в обследовании, консервативном и оперативном лечении больных острым холециститом с повышенным операционным риском, самостоятельно выполнял оперативные вмешательства, осуществлял статистическую обработку клинического материала.

Внедрение результатов исследования. Результаты данной научной работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, ее клинической базы - СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» (Санкт-Петербург, Северный проспект, д.1), обсуждаются на лекциях, практических занятиях со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры общей хирургии.

Апробация работы. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на докладов II Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2007» (Санкт-Петербург, 2007), на Десятой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007). на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20 (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 169 источников, в том числе 90 иностранных авторов. Диссертация содержит 32 таблицы и один рисунок.

Материалы и методы. Всего за 8 лет с 2000 по 2007 год в клинику общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова было госпитализировано 351 больных с диагнозом острый холецистит, из них 182 пациента относились по шкале ASA к III, IV и V классам. Из этих пациентов и были составлены группы больных (таблица 1).

Таблица 1._Распределение больных по группам

Исследуе мые группы I II III

Количес ТВ о 57 65 60

Вид лечения Консерватив ная терапия Оперативное лечение: ЛХЭ - 43 ОХЭ - 22 Санационно-декомпрессионые пункции под контролем УЗИ

III класс по ASA 7 37 4

IV класс по ASA 40 25 49

V класс по ASA 3 3 7

Средний возраст 78,2+1,0 71,4+1,1 72,3+1,0

М:Ж 1:5 1:4,8 1:4,2

Все отобранные пациенты по методу лечения были разделены на три группы. В первую группу вошли пациенты, получавшие только консервативное лечение. Во вторую группу вошли пациенты, у которых выполнялись оперативные вмешательства на фоне продолжающейся консервативной терапии - лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия. В третью группу попали пациенты имеющие противопоказания к оперативным вмешательствам, им выполнялись санационно-декомпрессионные пункции желчного пузыря под контролем УЗИ на фоне продолжающейся консервативной терапии. Больные с перитонеальными явлениями не входили в исследуемые группы, они оперировались в экстренном порядке.

Основными параметрами, позволяющими оценить выраженность воспалительного процесса у больных, были температурная реакция, лейкоцитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Всем больным

при поступлении выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Для оценки тяжести состояния больных острым холециститом использовались интегральные шкалы, такие как:

SAPS II - интегральная бальная шкала оценки тяжести состояния больного, была разработана как продолжение шкалы SAPS в 1993 году (Le Gall JR et al. 1993).

POSSUM - интегральная шкала, разработанная в 1991 году в Ливерпульском госпитале (Copeland G.P., Jones D., Walters M.) MODS - шкала тяжести полиорганных нарушений, была разработана группой авторов (Marshall J.C., Cook D.J.) в 1995 году.

Результаты лечения. Всем пациентам лечение начинали с проведения консервативной терапии, включавшей в себя антибактериальную, спазмолитическую терапию, в/в инфузии. В первые сутки выполнялось повторное контрольное ультразвуковое для оценки динамики воспалительного процесса в желчном пузыре.

В первой группе больных у пациентов отмечался регресс воспалительных изменений желчного пузыря - уменьшение объёма (79,7+8,1 мл), поперечного размера (4,4+0,6 см) и толщины стенок (5,5+0,5 см) желчного пузыря. Слоистость стенок отмечалась в меньшем проценте случаев (31,0%). Интересно отметить, что в большинстве случаев (75,3%) у этих больных лоцировались множественные мелкие подвижные конкременты, не блокирующие отток желчи из желчного пузыря. Учитывая регресс ультрасонографических признаков острого холецистита, а также положительную динамику по субъективным ощущениям, при объективном исследовании и по результатам лабораторных исследовний этим больным было продолжено консервативное лечение.

Во II и III группах больных результаты динамического ультразвукового исследования были другими (таблица 2). Таблица 2. Результаты УЗИ во II и III группах больных.

При поступлении Первые сутки после поступления

Объем (мл) 98,6+7,4 112,6+8,1

Поперечный размер (см) 5,5+0,4 5,9+0,6

Толщина стенки (мм) 7,8+0,8 8,0+0,5

Слоистость стенок (%) 84,7 85%

Паравезикальные изменения (%) 5,2 10,0

Множественные подвижные 21,8

конкременты (%)

Неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря (%) 78,2

В этих группах у пациентов не только не отмечалось улучшения, а даже в некоторых случаях ухудшалась ультразвуковая картина, что выражалось в среднем увеличении объёма желчного пузыря до 112,6+8,1 мл и его поперечного размера до 5,9+0,6 см. Изменения в паравезикальной клетчатке определялись уже в 10,0% случаев.При этом изменения данных УЗИ не всегда соответствовали динамике клинико-лабораторных показателей пациентов в этой группе. В 51,6% случаев больные субъективно отмечали улучшение состояния, а динамика лабораторных показателей была несущественной. Важно отметить, что у больных этих групп по данным УЗИ в большинстве случаев (78,2%) выявлялся неподвижный конкремент в области шейки желчного пузыря, который, по всей видимости, нарушал отток желчи из пузыря, тем самым создавая гипертензию в полости пузыря и усугубляя воспалительный процесс. Учитывая результаты динамического ультрасонографического исследования, говорящего о развитии воспалительных процессов в стенке желчного пузыря в этих группах решался вопрос о хирургическом лечении.

Как видно из вышеперечисленного, основным методом исследования, позволяющим правильно выбрать тактику дальнейшего лечения больных острым холециститом, является ультразвуковое исследование.

При подсчёте суммы баллов SAPS используются баллы, определяемые 15 наихудшими клиническими параметрами и лабораторными показателями за первые 24 часа после поступления. Средняя сумма баллов среди 57 пациентов первой группы составила 25,0+0,8 баллов, а предположительный риск смерти составил 7,4+0,8%. У пациентов второй группы средняя сумма баллов SAPS II составила немногим меньше - 23,1+0,9 балла, и предположительный риск смерти также немногим ниже - 5,2+0,9%. Самая высокая средняя сумма баллов SAPS II оказалась у пациентов третьей группы, составив 31,5+0,7, а предположительный риск смерти - 12+0,7%. Статистически различия в трёх группах недостоверны. Исходя из данных результатов видно, что третья группа при оценке по шкале SAPS II является самой тяжёлой при оценке по физиологическому состоянию больных. Следовательно, риск оперативного вмешательства, определяемый не только самой операционной травмой, но и анестезиологическим пособием, у этой группы больных также будет наибольший.

При оценке по шкале MODS II средняя сумма баллов среди пациентов первой группы составила 0,76+0,1, предполагаемая смертность в ОРИТ - 1-2%, а госпитальная смертность - 7% Среди пациентов второй группы средняя сумма баллов MODS II была чуть меньше, нежели в первой - 0,59+0,2, смертность в ОРИТ - 1-2%, госпитальная смертность - 7%.У пациентов третьей группы среднее значение баллов оказалось 0,91+0,1, смертность в ОРИТ также составила около 1-2%, госпитальная смертность также 7%. Из представленных данных видно, что при сравнительной оценке результатов не получено достоверных различий между тремя группами, что может быть объяснено тем, что в исследуемых группах не было пациентов с выраженным синдромом полиорганной недостаточности.

При оценке по шкале POSSUM (таблица 3) пациентов первой группы средняя сумма баллов физического состояния составила 22+0,6, средняя сумма операционных баллов - 10+0,6. Вероятность послеоперационных осложнений составила 40+0,6%, а вероятная послеоперационная летальность - 7+0,6%.

Таблица 3. Суммы баллов POSS1 JM у больных I, Г и III групп

Сумма баллов Сумма операционн ых баллов Вероятность послеоперацион ных осложнений (%) Вероятная послеоперацион ная летальность (5)

I группа 22,0+0,6 10,0+0,6 40,0+0,6 7+0,6

II группа 18,0+0,5 10,0+0,5 25,0+0,5 4,4+0,5

III группа 27,0+0,6 10,0+0,6 57,7+0,6 12,7+0,6

У пациентов второй группы средняя сумма баллов физического состояния оказалась немногим меньше - 18+0,5, средняя сумма операционных баллов не изменилась - 10+0,5. Вероятность послеоперационных осложнений в данной группе - 25+0,5%, а вероятная послеоперационная летальность - 4,4+0,5%, что почти в 2 раза ниже аналогичных показателей в первой группе. Самое высокое значение средней суммы баллов физического состояния оказалось в третьей группе - 27+0,6, средняя сумма операционных баллов аналогична первым двум группам - 1070+0,6. Вероятность послеоперационных осложнений также оказалась самой высокой -

57,7+0,6%, как и вероятная послеоперационная летальность -12,7+0,6%. Из полученных данных видно, что сумма операционных баллов во всех трёх группах была одинаковой, т.к. эти баллы рассчитывались проспективно на момент поступления больных. Во всех случаях за возможную операцию выбора принималась лапароскопическая холецисэктомия. Таким образом, основной вклад в различие между группами вносила именно разница в оценке физиологического состояния.

После выбора метода лечения пациенты были ещё раз оценены с помощью интегральной шкалы POSSUM, уже с учётом вида полученного лечения, и мы получили снижение значений как вероятной послеоперационной летальности, так и вероятных послеоперационных осложнений в III группе больных до 3,9+0,6% и 23,0+0,6% соответственно. Наибольшие расчетные показатели и в этом случае оказались у пациентов II группы. Это означает, что выбор санационно-декомперссионных пункций желчного пузыря как метода лечения острого холецистита у больных повышенного операционного риска значительно уменьшает вероятность летального исхода после выполнения вмешательства.

При сравнительной оценке динамики клинических показателей у больных, перенесших оперативное лечение, отмечается более быстрая их нормализация у пациентов третьей группы. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии в среднем составила 2,5+0,9 суток, после открытой холецистэктомии боли и в правом подреберье и области послеоперационной раны беспокоили в 2,5 раза дольше -около 6,3+1,1 суток. В то же время больные, получавшие пункционное лечение, после пункции жалоб на самостоятельные боли в животе после пункции не предъявляли.

При этом во II группе отмечалась более ранняя активизация после ЛХЭ - они вставали и самостоятельно приходили на перевязку в 1-2-е сутки после операции (в среднем 1,7+0,7 суток), и более поздняя после открытой холецистэктомии - вставать и самостоятельно ходить больные могли на 3-5 сутки (в среднем 4,0+1,2 суток). В наибольшей степени это связано с различием в оперативном доступе и связанным с этим различием в объеме операционной травмы. У пациентов же III группы активизация больных происходила через несколько часов после пункции, больные самостоятельно вставали и ходили, что связано с малой травматичностью вмешательства.

Нормализация температуры тела и частоты сердечных сокращений у пациентов III группы проходила в наиболее сжатые сроки после пункции, достигая нормы к 2-3 суткам, в то время как

больным из II группы на это требовалось в среднем до 7 суток. Аналогичные показатели больных I группы практически не отличались от результатов пациентов III группы. Наихудшие показатели клинических и биохимических анализов крови были у больных II группы в первые несколько суток после операции. При сравнении количества лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарной формулы, биохимических показателей крови в послеоперационном периоде отмечается более быстрая и плавная нормализация всех исследуемых параметров у больных после пункционного лечения — они нормализовывались к 3 суткам. У больных после оперативных вмешательств, в среднем в течение первых двух суток послеоперационного периода, зафиксировано увеличение всех исследуемых показателей с постепенной и более поздней нормализацией (до 9 суток), чем у больных первой и третьей групп. Следует отметить, что показатели во второй группе были неоднородны, значительно различаясь у больных после различных видов оперативных вмешательств. Например, после ЛХЭ динамика нормализации клинических и лабораторных показателей была почти такая же, как у больных из третьей группы (на 3-4 сутки) в то время как у пациентов после открытой холецистэктомии аналогичные показатели были значительно хуже (до 9 суток).

Сравнивая временные показатели - койко-день, мы видим, что после оперативных вмешательств он достоверно выше, чем после консервативного либо пункционного лечения - 13,3 во второй группе против 11,6 в первой и третьей группах. Из этого можно сделать вывод, что у больных данной категории использование нерадикальных методов лечения является экономически менее затратным и более выгодным.

При сравнении осложнений после лечения преимущество пункционного лечения становится всё более очевидным. Осложнения были разделены на технические и общие. К техническим относятся те осложнения, которые возникают в послеоперационном периоде из-за технических погрешностей или недооценки ситуации во время операции, к общим - осложнения, связанные с развитием патологических состояний других органов и систем, которые развились как реакция на операционную травму, воспалительный процесс или связанную с ними интоксикацию. При этом техническую группу интраоперационных осложнений составили: кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было отмечено у трёх больных II группы, что составило 4,6%, дважды (3,1%) при выполнении открытой холецистэктомии возникало кровотечение из пузырной артерии, которое было остановлено во время операции, кровопотеря в обоих

случаях составила около 300 мл. К общим осложнениям мы отнесли один случай (1,5%) развития пароксизма мерцательной аритмии, который возник сразу после наложения пневмоперитонеума (12 мм рт.ст.). Произведена немедленная десуфляция до 5 мм рт.ст., под контролем лапароскопа введен через отдельный разрез лапаролифт, давление снижено до 2-4 мм рт.ст., пароксизм купирован, дальнейшее выполнение операции - без особенностей.

Сравнивая структуру технических послеоперационных осложнений мы видим, что во второй группе нагноения послеоперационной раны встречались 6 раз (9,2%). Абсцесс ложа желчного пузыря (1 случай - 1,5%) потребовал однократной пункции под контролем УЗИ, после которой воспалительные явления стихли. Также имела место гематома подпеченочного пространства (1 случай -1,5%), которая организовалась, и воспалительные явления были купированы на фоне антибактериальной терапии. У одной (1,1%) больной 80 лет, которой была выполнена открытая холецистэктомия по поводу острого катарального холецистита на 9 сутки после длительного кашля возникла эвентрация в области послеоперационной раны, что явилось показанием к зашиванию передней брюшной стенки в условиях операционной под масочным наркозом.

Общие осложнения отмечались в виде отечной формы острого панкреатита, острой коронарной недостаточности на фоне распространенного атеросклероза, ИБС, стенокардии покоя и мерцательной аритмии, острое нарушение мозгового кровообращения, правосторонний экссудативный сочувственный плеврит (1 случай -1,5%), у одного пациента была диагностирована пневмония (1 случай — 1,5%).

Сравнивая количество и тяжесть послеоперационных осложнений у больных II группы, мы отчетливо отмечаем как меньшее количество осложнений у больных после использования малоинвазивных методов лечения (12 против 5), так и меньшую их тяжесть. Пациенты, перенёсшие традиционную холецистэктомию, были изначально в более тяжелом состоянии, нежели пациенты, перенёсшие ЛХЭ. Особенно хочется подчеркнуть, что в купировании осложнений также использовались малоинвазивные методы -релапароскопия с санацией и дренирование брюшной полости и пункции под контролем УЗИ подпеченочных абсцессов.

Достаточно сложным и неоднозначным представляется сравнение летальности в рассматриваемых группах (таблица 4).

аблица 4. Летальность среди пациентов исследуемых групп

I группа II группа III группа

ОССН 7 (12,3%) 7 (10,8%) 3 (5,0)

Полиорганная недостаточность 3 (5,3%) 1 (1,5%) -

Раковая интоксикация - 1 (1,5%) -

Отёк мозга - 1 (1,5%) -

ТЭЛА 2 (3,5%) 1 (1,5%) -

Разрыв аневризмы дуги аорты 1 (1,8%) - -

Всего 13 (22,8%) И (16,9%) 3 (5,0%)

В первой группе в процессе лечения умерло 13 больных, что составило 22,8% от числа больных группы. Во второй группе было 11 смертных случаев, то есть летальность составила 16,9%, что приближается к вероятной летальности, рассчитанной по шкале POSSUM в предыдущей главе - 11,3%. В третьей группе умерло 3 пациента, что составило 5% от числа больных. Как мы видим, летальность в группе больных, перенесших пункционное лечение, значительно ниже, чем в двух других группах, и это несмотря на сравнимую тяжесть исходного состояния пациентов.

Сравнение отдалённых результатов между I и III группами показало более высокую эффективность пункционного лечения по сравнению с консервативным методом лечения (таблица 5).

Из 44 пациентов первой группы, выписанных из стационара, у 34 человек не отмечалось явлений острого холецистита. 19 больных умерло от причин, не связанных с острым холециститом. У 7 пациентов не отмечалось никаких жалоб, связанных с желчнокаменной болезнью.

Таблица 5. Отдалённые результаты лечения в I и в III группах

Группа Прооперировано в ближайшие 1,5-2 мес. Умерло от причин, не связанных с ЖКБ

I группа 10 (22,7%) 19 (43,2%)

III группа 5 (9,6%) 22 (42,3%)

8 больных отмечали периодические боли в правом подреберье, проходящие после приёма спазмолитиков. У 9 пациентов первой

группы, которых удалось вызвать в клинику, при контрольном УЗИ в 5 случаях выявлялся отключённый желчный пузырь, в 4 случаях -сморщенный желчный пузырь. 10 больных было прооперировано в ближайшие 1,5-2 месяца в связи с обострением желчнокаменной болезни. Всем этим больным была выполнена открытая холецистэктомия. Таким образом, эффективность отдалённых результатов составила 77,3%.

При оценке отдалённых результатов пункционного лечения выяснилось, что у 52 из 57 больных, которые были выписаны из клиники повторных явлений острого холецистита не было. 22 пациента умерло по причинам не связанным с желчекаменной болезнью, учитывая их возраст, выраженную сопутствующую патологию и давность пункционного лечения (от 1 года до 10 лет). 20 пациентов никаких жалоб не предъявляли и только 10 пациентов пожаловались на периодически возникающие боли в правом подреберье после погрешности в диете или физической нагрузки, купирующиеся спазмолитиками. 15 пациентов удалось вызвать в клинику для контрольного УЗИ. В 6 случаях выявлен отключенный желчный пузырь без признаков воспаления, в 9 - сморщенный желчный пузырь. 5 больных были прооперированы в течение ближайших 2-х месяцев после выписки в связи с повторным приступом острого холецистита. Во всех случаях выполнена открытая холецистэктомия. В настоящее время больные чувствуют себя удовлетворительно. Таким образом, эффективность отдалённых результатов в третьей группе составила 91,4 %.

Выводы.

1. Показания к выполнению санационно-декомпрессионных пункций по поводу острого холецистита у больных повышенного операционного риска определяются наряду с клиническими и лабораторыми признаками на основании результатов контрольного ультраснографического исследования.

2. Интегральная шкала POSSUM является оптимальной шкалой для определения тяжести состояния больного острым холециститом, риска оперативного вмешательства, выделения групп повышенного операционного риска и выбора хирургической тактики.

3. Основываясь на результатах лечения острого холецистита, оценки течения послеоперационного периода, количества и видов послеоперационных осложнений у больных повышенного операционного риска можно рекомендовать пункционное лечение как окончательный метод лечения.

Практические рекомендации

1. Показания к выполнению малоинвазивных вмешательств ставятся на основании клинической картины, результатов лабораторных методов исследования и результатов ультразвукового исследования. Ухудшение ультразвуковой картины даже при снижении выраженности клинических признаков острого холецистита мы считаем одним из основных аргументов в пользу пункционного лечения.

2. Выявление неподвижного конкремента в шейке желчного пузыря, блокирующего отток желчи из пузыря, наряду с другими ультрасонографическими признаками острого холецистита является показанием к проведению пункционного лечения в экстренном порядке.

3. Геморрагическое окрашивание пунктата, полученного при чрескожно-чреспечёночной пункции желчного пузыря, является признаком гангренозного холецистита и требует экстренного оперативного вмешательства - холецистэктомии.

4. Основываясь на отдалённых результатах лечения больных острым холециститом с высоки операционным риском можно рекомендовать санационно-декомпрессионные пункции под ультразвуковым контролем как операцию выбора и рассматривать как окончательный вид лечения у данной группы больных.

5. Для определения тяжести состояния больных, выделения групп повышенного операционного риска и риска развития послеоперационных осложнений, а также для выбора тактики хирургического лечения целесообразно использовать интегральную шкалу POSSUM.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Семёнов Д.Ю., Смолина E.H., Васильев В.В., Ребров A.A., Мамсуров М.Э. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском//Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2009,- №4. С. 72-76.

2. Мамсуров М.Э., Лузина A.C. Тактика лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском//Тезисы докладов II Международного молодёжного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения-2007».- С.-Пб. -2007. С. 8687.

3. Мамсуров М.Э., Лузина A.C. Тактика лечения больных повышенного риска с острым холециститом//Тезисы докладов Десятой Всероссийской медико-биологической конференции

молодых исследователей «Человек и его здоровье»,- С.-Пб. -2007. С. 263-264.

4. Семёнов Д.Ю., Смолина E.H., Васильев В.В., Мамсуров М.Э. Непосредственные и отдалённые результаты нерадикального лечения острого холецистита//Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 5-летию кафедры общей хирургии СПбМАПО «Современные проблемы хирургии». С.-Пб,-2008. С. 48-49.

5. Васильев В.В., Смолина E.H., Мамсуров М.Э. Тактика лечения больных острым холециститом с повышенным риском//Сборник научно-практической конференции, посвященной ак.РАМН Н.И.Яицкому «Достижения и перспективы хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова»,- С.-Пб.- 2008. С. 142-146.

6. Смолина E.H., Лузина A.C., Мамсуров М.Э. Клинико-морфологические особенности течения желчно-каменной болезни с отключенным желчным пузырём// Сборник научно-практической конференции, посвящённой ак.РАМН Н.И.Яицкому «Достижения и перспективы хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова»,- С.-Пб.-2008.С. 148-153.

7. Мамсуров М.Э., Лузина A.C. Тактика лечения больных повышенного риска с острым холециститом//Тезисы докладов XI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье».- С.-Пб. -2008. С. 253.

8. Мамсуров М.Э., Смолина E.H. Выбор тактики лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском //Материалы научно-практической конференции, посвящённой 50-летнему юбилею городской клинической больницы №20. С.-Пб,-2008. С. 265.

9. Смолина E.H., Васильев В.В., Ребров A.A., Малахова Т.В., Емельянова Н.П., Мамсуров М.Э. Санационно-декомпрессионные пункции желчного пузыря под УЗ-контролем у больных острым холециститом//Невский радиологический форум 6-9 апреля 2009. Сборник научных работ,- С.-Пб.- 2009. С. 496.

Подписано в печать 14.09.2009 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1277.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мамсуров, Мурат Эльбрусович, автореферат

Актуальность темы

Острый холецистит является одним из наиболее распостранённых заболеваний в современном обществе (7, 9, 15). По частоте встречаемости среди всех острых хирургических заболеваний он занимает второе место(15%) после острого аппендицита (1, 7, 30). На протяжении многих лет вопрос о тактике лечения больных острым холециститом с повышенным операционным риском был предметом споров и дискуссий в хирургии (4, 5, 164, 169). Золотым стандартом лечения острого холецистита в настоящее время считается лапароскопическая холецистэктомия, а при невозможности ее выполнения всегда существует возможность традиционного оперативного вмешательства (12, 14, 15, 17, 48, 69, 76, 86, 115, 132).

В то же время до сих пор чётко не определена тактика лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска, оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие у которых могут вызвать летальный исход (4, 5, 164, 169). Это пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, как правило, пожилого и старческого возраста (2, 8, 11, 32, 35, 78, 89, 118). Исходя из этого, различными авторами в качестве основного метода лечения предлагаются: консервативное или различные виды оперативных малоинвазивных вмешательств (холецистэктомия из мини-доступа, открытая и лапароскопическая холецистостомия, холецистолитэктомия, пункция и дренирование желчного'пузыря и т.д.) (1, 25, 26, 43, 47, 147). Но, несмотря на многообразие методов лечения, летальность в группе больных острым холециститом с повышенным операционным риском остаётся высокой (от 20% до 45%) (9, 54, 75, 76, 77). Лапароскопические операции, хоть и являются наименее травматичными хирургическими вмешательствами, но, тем не менее, также имеют свои противопоказания, учитывая агрессивное действие пневмоперитонеума на кардиопульмональный гомеостаз (72, 75, 88, 115, 117).

Применение чрескожной чреспечёночной пункции желчного пузыря под УЗ-контролем позволяет купировать воспалительный процесс без применения радикальных методов лечения (11, 35, 39, 45, 46, 52, 95, 137). Подавляющее большинство отечественных и зарубежных авторов рассматривает применение чрескожной чреспечёночной пункции желчного пузыря лишь как вспомогательный метод, как подготовку к дальнейшей холецистэктомии (лапароскопической либо традиционной открытой) (И, 35, 39, 45, 46, 52, 95, 137, 168).

Также одной из важнейших проблем является определение показаний к операции и выбор тактики лечения у больных с высоким операционным риском. На этот счёт существует множество мнений, однако единой системы не выработано. Для оценки тяжести состояния больного используются такие системы оценки, как А8А(американское общество анестезиологов) (10, 32), система ААА(американская ассоциация анестезиологов) (10, 21, 32), шкалы SAPS II, APACHE II, APACHE III (32, 89, 125, 126, 130). Каждая из систем имеет своих сторонников, свои достоинства и, самое главное, свои недостатки (89, 125, 126, 130).

Задачи исследования:

2. Определить оптимальную интегральную шкалу оценки тяжести состояния больного для использования её в качестве критерия выбора метода хирургического лечения больных острым холециститом с высоким риском оперативного вмешательства.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных острым холециститом с высокой степенью операционного риска с использованием различных методов хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

3. При определении тактики лечения больных острым холециститом с высоким операционным риском, помимо клинико-лабораторных признаков, основным диагностическим критерием является динамическое изменение результатов ультразвукового исследования.

Личный вклад. Автор непосредственно участвовал в обследовании, консервативном и оперативном лечении больных острым холециститом с повышенным операционным риском, осуществлял подбор и статистическую обработку клинического материала.

Внедрение результатов исследования. Результаты данной научной работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, ее клинической базы - СПб ГУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» (Санкт-Петербург, Северный проспект, д.1), обсуждаются на лекциях, практических занятиях со студентами, интернами, и клиническими ординаторами кафедры общей хирургии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах (из них 95 страниц текста) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 172 источника, в том числе 90 иностранных авторов. Диссертация содержит 32 таблицы и 1 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском."

Выводы.

Практические рекомендации

3. Геморрагическое окрашивание пунктата, полученного при чрескожно-чреспечёночной пункции желчного пузыря, является признаком гангренозного холецистита и требует' экстренного оперативного вмешательства т холецистэктомии.

4. Основываясь на отдалённых результатах лечения больных острым холециститом с высоким операционным риском можно рекомендовать санационно-декомпрессионные пункции под ультразвуковым контролем как операцию выбора и рассматривать как окончательный вид лечения у данной группы больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мамсуров, Мурат Эльбрусович

1. Алиев С.А. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого холецистита у больных старческого возраста // Хирургия.-1998.-№4.-С.25-29.

2. Айсханов С.К., Вартанов С.А., Умаров С.М. и др. Индивидуализация тактики лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии.-1992.-Т.148.-№3.-С.355-356.

3. Баранов Г.А., Решетников Е.А., Харламов Б.В. Мини-инвазивные способы холецистэктомии у больных старших возрастных групп при остром холецистите // Хирургия им.Н.И.Пирогова.-2008.- №6. С. 27-30.

4. Бельский A.B., Архангельский A.B., Сафонов A.B. Особенности патогенеза желчнокаменной болезни и острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста//Хирургия.-1975.-№1.-С. 15-19.

5. Блинов В.Ю. Лапароскопическая холецистостомия и чрезфистультая эндоскопическая санация желчного пузыря, как метод лечения острого калькулезного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска: Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1991.- 22 с.

6. Блинов Н.И. К вопросу о хирургическом лечении острого холецистита. По поводу статьи Ф.Г.Углова, напечатанной в журнале "Хирургия" №2 за 1954 год // Хирургияю-1955.-№5.-С.67-69.

7. Богатырев У.Б. Анестезиологическое обеспечение лапаросокпической холецистэктомии: Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1996.- 19 с.

8. Бондарен ко В. А. Малоинвазивные технологии лечения больных пожилого и старческого возраста с острым калькулёзным холециститом, осложнённым механической желтухой. Автореф.дис.канд.мед.наук.-Ростов-на-Дону 2005.- с.3-21.

9. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения. Ст-Петербург: ООП НИИХ СПб ГУ 2001; 188.9.

10. Борисов А.И., Григорьев С.Г., Калужских В.В. и др. Этапное лечение больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте. Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда по эндоскопическкой хирургии // Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№1.-С.7-8.

11. Бычков С.А., Хворостов Е.Д., Лебедь И.М. и др. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с сопутствующей патологий сердечнососудистой системы // Анналы хирургической гепатологии.-2002.-Т.7.-№1.-С.93-94.

12. Васильев В.Е., Перунов А.В. Острый холецистит: современные технологии лечения // Consilium medicum.-2001.-T.3.-№6.-C.279-284.

13. Верзакова И.В. Прогнозирование способа холецистэктомии при желчекаменной болезни и ультразвуковая диагностика послеоперационных осложнений: Автореф. дис. канд.мед.наук.-Уфа, 1996.- 19 с.

14. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром холецистите //Хирургия. 1989. - №1. - С. 20 - 24.

15. Ветшев П.С., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В. Параметры оценки травматичности лапароскопических и традиционных оперативных технологий // Хирургия.-2008.-.№12.-С.65-67.

16. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Шпаченко Ф.А. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии. В кн.: "Современные технологии в абдоминальной хирургии". Москва, 26—27 декабря 2001 г. М: РНЦХ РАМН 2001; 22—23.10.

17. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., Воробьев В.К. Серьезные хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии. Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.-1998.-№1.-С. 11-12.

18. Галлингер Ю.И., Карпенко В.И., Мизиков В.Н., Юрьева J1.A. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Анн хир гепатол 2002; 7: 1: 97.

19. Гарелик П.В., Мармыш Г.Г., Цилиндзь И.Т. Тактика хирурга при лечении больных ЖКБ с высоким операционным риском // Анналы хирургической гепатологии.-2002.-Т.7.-№1.- С.97-98.

20. Турин H.H., Логунов К.В., Митичкин А.Е. Лечение острого холецистита,-СПб:Изд.СПбМАПО, 1999.-100 с.

21. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М: Видар 2000.

22. ЗЗ.Иванов П.А., Скляревский В.В., Синев Ю.В. и др. Эндоскопические и щадящие хирургические операции при лечении больных с острым холециститом с высоким операционным риском. // Хирургия. — 1991. — №2. -с. 31-34.

23. Кабанов Ю.Н., Чернов С.Н. Оптимальные сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите.- В кн.: Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. Тезисы докладов научно-практической конференции.-СПб, 2000.-С.62-63.

24. Комарницкий В.М. Пункционные методы лечения под УЗИ-контролем в лечении острого холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: Автореф. дис. канд.мед.наук.-С.-Пб., 2008. с. 2-10.

25. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.: Медицина. - 1990. - 240 с.

26. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов A.B. Лапароскопическая холецистэктомия. Старые проблемы в новом свете. Хирургия 1997; 1: 65— 68.22.

27. Кузин Н.М., Дадвани С.С., Ветшев П.С. и др. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов. Хирургия 2000; 2: 25-27.

28. Кузнецов Е.П. Эхоконтролируемые декомпрессионно-санационные пункции желчного пузыря в этапном лечении острого холецистита у больных с отягощенным статусом: Автореф. дис. канд.мед.наук,-Ижевск, 1998.-24 с.

29. Кузнецов H.A., Аронов Л.С., Харитонов C.B. и др. Выбор тактики, сроков и метода проведения операции при остром холецистите // Хирургия.-2003.-№5.-С.35-40.

30. Лещенко И.Г., Качанов В.А. и др. Совершенствование хирургического лечения пожилых больных с острым холециститом.// Ратнеровские чтения. Самара, 2003.- С.52-54.

31. Лидский А.Т. Некоторые обоснования операции в острой стадии холецистита // Хирургия.-1955.-№5.-С.19-23.

32. Логвиненко A.A., Баумейстер В.А., Гильгенберг В.А. и др.: Пункция и дренирование желчного пузыря как первый этап хирургического лечения при острых холециститах. // Радиология на рубеже тысячелетий.- Астана.-2000.-С.67-69.

33. Логвиненко A.A., Баумейстер В.А., Токпанов С.И. Малоинвазивные методы лечения в хирургии желчнокаменной болезни.// Анн.хир.гепатологии.- Пермь.- 2001.- С. 172-173.

34. Лупальцев В.И., Дехтярюк И.А., Кутафин Ю.Н., Гладких Б.Е. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом // Клиническая хирургия-1993 .-№3 .-С. 17-19.

35. Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н., Басос С.Ф. и др. Особенности выполнения лапаросокпиической холецистэктомии при калькулезном холецистите // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии.-СПб, 1995.-С.38-39.

36. Майстренко H.A., Шейко С.Б., Стукалов C.B., Чумак P.A. Программное лечение острого холецистита. 8-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 21-23 апреля 2004 года. Москва. Сборник тезисов.-С. 190-192.

37. Максимова В.В. Современные аспекты микрохолецистостомии под ультразвуковым контролем: Дис. канд. мед. наук 1993.

38. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., Светловидов В.В. Чрезкожная пункция желчного пузыря и микрохолецистостомия под контролем эхографии при остром холецистите // Вестник хирургии.-1993.-Т.150.-№3-4.-С. 18-21.

39. Михайлусов C.B., Бурова В.А., Аввакумов А.Г. Чресфистульная санация при остром калькулезном холецистите. Актуальные вопросы практической медицины. M 1997; 1: 207-209.

40. Нестеров С.С. Завершающие вмешательства после лапароскопической холецистостомии при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском: Автореф. дис. канд.мед.наук.- Волгоград, 1991.20 с.

41. Орехов Г.И. Место введения первого троакара , при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия им.Н.И.Пирогова.- 2008.- №4.- С. 36-37.

42. Охотин А.И. Лапароскопические вмешательства в хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. канд.мед.наук.- Н.Новгород, 1994.-22 с.

43. Пипия Г.В., Киладзе М.А., Абуладзе Д.Т. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. В кн.: "Современные технологии в абдоминальной хирургии". Москва, 26—27 декабря 2001 г. М: РНЦХ РАМН 2001; 53—54.43.

44. Постолов П.М., Овчаров А.Н., Житникова К.С . Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите у больных с повышенным операционным риском //Хирургия. 1989. -№1.- С. 24-29.

45. Поташов Л.В. Некоторые особенности течения острых хирургических заболеваний у пожилых и стариков // Новые санкт-петербургский врачебные ведомости.-1998.-№1.-С.68-71.

46. Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью. Хирургия 1997; 3:43—45.44.

47. Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулезный холецистит. — М.: Медицина, 1991. •— 320 с.

48. Русанов В.П. Малоинвазивные технологии в хирургии калькулезного холецистита и его осложнений: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М 2003.48.

49. Савельев B.C., Филимонов М.И. Лечение больных острым холециститом. / В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. М. - 1997. - С. 242 -248.

50. Седов В.М., Юрлов В.В., Фишман М.Б. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с крайними формами ожирения. В кн.: "Современные технологии в абдоминальной хирургии". Москва, 26—27 декабря 2001 г. М: РНЦХ РАМН 2001; 60—61.51.

51. Смолина E.H. Применение малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. канд.мед.наук.- С.-Петербург 2001; С.3-18.

52. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин H.A. и др. Результаты применения различных методов лечения калькулезного холецистита. Хирургия 1993; 2: 35—37.55.

53. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Осокин Г.Ю. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом // Хирургия им.Н.И.Пирогова.-2008.- №11. С. 26-30.

54. Токпанов С.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. - Астана: Изд-во «Фолиант» - 2002. - 144 с.

55. Токпанов С.И. Современное состояние хирургического лечения острых холециститов в аспекте развития эндовидеохирургии.// Очерки клинической медицины.- Астана.- 2000.- С.28-33.

56. Усович А.К., Тесфайе Волде, Сачек М.Г. Профилактика лёгочных осложнений традиционной холецистэктомии у больных старших возрастных групп // Хирургия им.Н.И.Пирогова.-2008.- №1. С. 25-29.

57. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.

58. Чадаев А.П., Любский А.С. Диагностика и лечение острого холецистита. Лечащий врач. 1999. №8: с.3-6.

59. Шалимов А. А., Шалимов С. А., Ничитайло М. Е., Доманский Б. В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. — Киев: Здоровья, 1993. — 508 с.

60. Шулутко A.M., Данилов А.И., Маркова З.С., Корнев Л.В. Минилапаротомия в хирургическом лечении калькулезного холецистита. Хирургия 1997; 1: 36—37.65.

61. Adams DB, Tarnasky PR, Hawes RH, et al: Outcome after laparoscopic cholecystectomy for chronic acalculous cholecystitis. Am Surg 1998 Jan; 64(1): 1-5; discussion 5-6Medline. .

62. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a. prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 1997 Jun;184(6):571-8.

63. Adedeji O.A., McAdam W.A. Murphy's sign, acute cholecystitis and elderly people// Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh.-1996.-Vol.41.-N2.-P.88-9.

64. Amendolara M, Perri S, Pasquale E, Biasiato R. Surgical treatment in acute cholecystitis emergencies. Chir Ital. 2001 May-Jun;53(3):375-81.

65. Assalia A., Kopelman D., Hashmonai M. Emergency minilaparotomy cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective randomized trial-implications for the laparoscopic era// World Journal of Surgery.-1997.-Vol.21 .-N5.-P.534-539.

66. Behrman S.W., Melvin W.S., Babb M.E. et al. Laparoscopic holecystectomy in the geriatric population // American Surgeon.-1996.-Vol.62.-N5.-P.3 86-390.

67. Bertolini G., D Amico R., Apolone G. Predicting outcome in the intensive care: is new better? A comparison of SAPS and SAPS II in a cohort of 1393 patients. Med Care 1998; 36: 1371-1382.

68. Bhattacharya D, Ammori BJ. Contemporary minimally invasive approaches to the management of acute cholecystitis: a review and appraisal. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005 Feb;15(l):l-8.

69. Bickel A., Rappaport A., Kanievski V. et al. Laparoscopic management of acute cholecystitis. Prognostic factors for success// Surgical Endoscopy.-1996.-Vol.10.-Nl 1.-P.1045-1049.

70. Bingener J, Schwesinger WH, Chopra S, Richards ML, Sirinek KR. Does the correlation of acute cholecystitis on ultrasound and at surgery reflect a mirror image? Am J Surg. 2004 Dec;188(6):703-7.

71. Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE, Schwesinger WH, Sirinek KR. Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a 10-year review. J Gastrointest Surg. 2002 Nov-Dec;6(6):800-5.

72. Braun U., Gerber D. Percutaneous ultrasound-guided cholecystocentesis in cows// Am. J. Vet. Res.-1992.-Vol.53.-N7.-P.1079-1084.

73. Brockmann JG, Kocher T, Senninger NJ, Schurmann GM. Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2002 Aug; 16(8): 1226-32.

74. Brooks M.J., Sutton R., Sarin S. Comparison of surgical risk score, POSSUM, and P-POSSUM in higher-risk surgical patients. Br. J. Surg. 2005; 92: 1288-92.

75. Calculli L., Caputo M., Papa S. et al. Imaging technics in the indications for laparoscopic cholecystectomy. Echotomography and cholangiography compared.Italian. // Radiologia Medica. Italy - 1994 Jan-Feb. -87(1-2): 103-6.

76. Chau CH, Siu WT, Tang CN, Ha PY, Kwok SY, Yau KK, Li AC, Li MK. Laparoscopic holecystectomy for acute cholecystitis: the evolving trend in an institution. Asian J Surg. 2006 Jul;29(3): 120-4.

77. Colonval P, Navez B, Cambier E, Richir C, de Pierpont B, Scohy J J, Guiot P. Is laparoscopic cholecystectomy effective and reliable in acute cholecystitis? Ann Chir. 1997;51(7):689-96.

78. Copeland GP et al. POSSUM : a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991;78: 356-60203

79. Copeland GP, Sagar P., Brennan J. et all. Risk adjusted analysis of surgeon performance. Br. J. Surg. 1995; 82: 408-11.

80. Copeland GP. Assessing the Surgeon: 10 years experiens with the POSSUM system. J. Clin. Excellence 2000; 2: 187-90.

81. Draghi F, Ferrozzi G, Calliada F, Solcia M, Madonia L, Campani R. Power Doppler ultrasound of gallbladder wall vascularization in inflammation: clinical implications. Eur Radiol. 2000; 10(10): 1587-90.

82. Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Matter I. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective trial. World J Surg. 1997 Jun;21(5):540-5.

83. Feldman LS, Medeiros LE, Hanley J, Sigman HH, Garzon J, Fried GM. Does a special interest in laparoscopy affect the treatment of acute cholecystitis? Surg Endosc. 2002 Dec;16(12):1697-703.

84. Fried GM, Barkun JS, Sigman HH, Joseph L, Clas D, Garzon J, Hinchey EJ, Meakins JL. Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 1994 Jan;167(l):35-9; discussion 39-41.

85. Gillams A., Curtis S.C., Donald J. et al Technical considerations in 113 percutaneous cholecystolithotomies // Radiology.-1992.-Vol.l 83.-Nl.-P.163-166.

86. Giger U, Michel JM, Vonlanthen R, Becker K, Kocher T, Krahenbuhl L. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: indication, technique,risk and outcome. Langenbecks Arch Surg. 2005 Sep;390(5):373-80. Epub 2004 Aug 14.

87. Glasgow RE, Cho M, Hutter MM, Mulvihill SJ: The spectrum and cost of complicated gallstone disease in California. Arch Surg 2000 Sep; 135(9): 1021-5; discussion 1025-7Medline.,

88. Golden W.E., Cleves M.A., Johnston J.C. Laparoscopic cholecystectomy in the geriatric population see comments. // Journal of the American Geriatrics Society.-1996.-Vol.44.-Nll.-P.1380-1383.

89. Grigoriu M, Palade R, Vasile D, Grigoriu C. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Chirurgia (Bucur). 2003 Sep119.0at;9^(6!&¥53R:Sappraisal of the management of cholelithiasis in diabetics. Saudi Med J. 2005 Nov;26(l 1): 1691-4.

90. Hariharan S, Zbar A. Risk scoring in perioperative and surgical intensive care patients: a review. Curr Surg. 2006 May-Jun;63(3):226-36.

91. Kama NA, Kologlu M, Doganay M, Reis E, Atli M, Dolapci M. A risk score for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg. 2001 Jun;181(6):520-5.

92. Knaus W., Douglas P., Wagner D. The APACHE III prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults. Chest 1991; 100: 1619-1636.

93. Knaus W., Douglas P., Wagner D. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.

94. Kockerling F, Schneider C, Reymond MA, Hohenberger W. Laparoscopic cholecystectomy in antegrade (prograde) technique. Zentralbl Chir. 1997;122(6):498-500.

95. Krahenbuhl L, Sclabas G, Wente MN, Schafer M, Schlumpf R, Buchler MW. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg. 2001 0ct;25(10): 1325-30.

96. Kum CK, Eypasch E, Lefering R, Paul A, Neugebauer E, Troidl H. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it really safe? World J Surg. 1996 Jan;20(l):43-8; discussion 48-9.

97. Liguori G, Bortul M, Castiglia D. The treatment of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Ital Chir. 2003 Sep-Oct;74(5):517-21.

98. Liu CL, Fan ST, Lai EC, Lo CM, Chu KM. Factors affecting conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Arch Surg. 1996 Jan;131(l):98-101.

99. Lo CM, Fan ST, Liu CL, Lai EC, Wong J. Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis. Am J Surg. 1997 Jun;173(6):513-7.

100. Madani A, Badawy A, Henry C, Nicolet J, Vons C, Smadja C, Franco D. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Chirurgie. 1999 Apr; 124(2): 171-5; discussion 175-6.

101. Marschall JC et al. Multiple Organ Dysfunction Score : a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care med. 1995;23:1638-52

102. Mizumoto H., Takara K., Suzuki Y. et al Treatment of acute cholecystitis by direct-puncture bile aspiration with ultrasound-image control // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi.-1992.-Vol.89.-Nl.-P.61-67.

103. Morlang T, Umscheid T, Stelter WJ. Laparoscopic cholecystectomy: a prospective study of 1,775 unselected patients. Zentralbl Chir. 1995;120(5):353-9.

104. Nachnani J, Supe A. Pre-operative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy using clinical and ultrasonographic parameters. Indian J Gastroenterol. 2005 Jan-Feb;24(l):16-8.

105. Nguyen L, Fagan SP, Lee TC, Aoki N, Itani KM, Berger DH, Awad SS. Use of a predictive equation for diagnosis of acute gangrenous cholecystitis. Am J Surg. 2004 Nov;188(5):463-6.

106. Nuzzo G, Giuliante F, Persiani R. The risk of biliary ductal injury during laparoscopic cholecystectomy. J Chir (Paris). 2004 Nov;141(6):343-53.

107. Palanivelu C, Raj an PS, Jani K, Shetty AR, Sendhilkumar K, Senthilnathan P, Parthasarthi R: Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: the role of subtotal cholecystectomy and its variants. J Am Coll Surg. 2006 Aug;203(2):145-51.

108. K(|>N€8tlimeJiD: Diseases of the Liver, Gall-Bladder and Bile Ducts. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1905.

109. Rosen M, Brody F, Ponsky J. Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg. 2002 Sep;184(3):254-8.

110. Rutledge D, Jones D, Rege R: Consequences of delay in surgical treatment of biliary disease. Am J Surg 2000 Dec; 180(6): 466-9Medline.

111. Ryu JK, Ryu KH, Kim KH. Clinical features of acute acalculous cholecystitis. J Clin Gastroenterol. 2003 Feb;3 6(2): 166-9.

112. Sanabria JR, Gallinger S, Croxford R, Strasberg SM. Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open cholecystectomy. J Am Coll Surg. 1994 Dec; 179(6):696-704.

113. Schramm H. Therapy of acute cholecystitis from the surgical viewpoint. Zentralbl Chir. 1998; 123 Suppl 2:70-3.lSl.Schafer M, Krahenbuhl L, Buchler MW. Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis. Am J Surg. 2001 Sep;182(3):291-7.

114. Schein M, Assalia A, Nitecki S, Kopelman D, Hashmonai M. Subtotal cholecystectomy: an emergency procedure for the difficult gallbladder and high-risk patient. Harefuah. 1993 Feb 15; 124(4): 191-3, 248.

115. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Cholelithiasis and cholecystitis. J Long Term Eff Med Implants. 2005;15(3):329-38.

116. Schrenk P, Woisetschlager R, Wayand WU. Laparoscopic cholecystectomy. Cause of conversions in 1,300 patients and analysis of risk factors. Surg Endosc. 1995 Jan;9(l):25-8.

117. Shugurov VA, Garkavyi DV, Malov Iula, Blokhin AF, Sokolov LK. Possibilities of laparoscopic decompression of the gallbladder in middle-aged and elderly patients with diseases of the biliary tract. Klin Med (Mosk). 1991 Feb;69(2):71-5.

118. Sosna J, Copel L, Kane RA, Kruskal JB. Ultrasound-guided percutaneous cholecystostomy: update on technique and clinical applications. Surg Technol Int. 2003; 11:135-9.

119. Suter M, Meyer A. A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is it safe? Surg Endosc. 2001 Oct; 15(10): 1187-92.

120. Verbanck J.J., Demol J.W., Ghillebert G.L. et al. Ultrasound-guided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis // Lancet.-1993.-Vol.341.-N8853.-P.l 132-1133.

121. Vogal J, Orth K, Buchler M, Beger HG. Surgical therapy of acute cholecystitis—advantages of early operation. Z Gastroenterol. 1992 Jul;30(7):463-8.

122. Vromen A, Eimerel D, Szold A, Zamir O, Freund HR. Laparoscopic cholecystectomy in high risk patients. Harefuah. 1995 Apr 2;128(7):412-3, 464-5.

123. Wiebke EA, Pruitt AL, Howard TJ, Jacobson LE, Broadie TA, Goulet RJ Jr, Canal DF. Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy. An analysis of risk factors. Surg Endosc. 1996 Jul;10(7):742-5.

124. Zacks SL, Sandler RS, Rutledge R, Brown RS Jr. A population-based cohort study comparing laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy. Am J Gastroenterol. 2002 Feb;97(2):334-40.J

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Мамсуров, Мурат Эльбрусович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение острого холецистита у больных с повышенным операционным риском."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Мамсуров, Мурат Эльбрусович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций