Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Макро-микроэлементы при аутоиммунном тиреоидите

На правах рукописи

ТЛИАШИНОВА АИДА МУАЕДОВНА

МАКРО-МИКРОЭЛЕМЕНТЫ ПРИ АУТОИММУННОМ ТИРЕОИДИТЕ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

5 дпр т

Москва-2012

005020132

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академ1 последипломного образования Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель

»> -

доктор медицинских нау&,'»профессор Аметов Александр Сергеевич

»л.

Официальные оппоненть!':

х

Петунина Нина Александровна

доктор медицинских -й'аук, профессор, зав. кафедрой эндокринолога ФППОВ Первого 'Московского государственного медицинско1 университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Бирюкова Елена Валерьевна

доктор медицинских 1 наук, профессор кафедры эндокринологии диабетологии ГБОУ ВПО Московского государственного медик« стоматологического университета Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический инстиг) им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «19» апреля 2012 года в К) часов I заседании диссертационного совета Д.208.071.05. при ГБОУ ДП «Российской медицинской академии последипломного oбpaзoвaн^ Минздравсоцразвития России» по адресу: 123995, г. Москв ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библисгга ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломног образования Минздравсоцразвития России» по адресу: 125445, г. Москв ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «16» марта 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Низовцова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) относят к наиболее частым заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ), что обусловлено прогрессирующими темпами роста и его явным «омоложением» в условиях современного социально-экологического стресса [Абазова З.Х., 2007; Крючкова, З.В. с соавт., 2003; Петунина H.A., 2007; Zagrodzki P., Ratajczak R., 2008]. При этом в любой возрастной группе чаще всего диагностируют АИТ, доля которого в общей патологии тиреопатии составляет от 20 до 50% [Балаболкин М.И. с соавт., 2007; Мельниченко Г.А. с соавт., 2003; Петунина H.A., Трухина JT.B., 2011; Bednarczuk Т. et al., 2007; Caturegli Р. et al„ 2007; Douglas R.S., 2007]. Распространенность гипотиреоза в исходе АИТ составляет 5-10 %, что выдвигает эту проблему на одно из ведущих мест [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2007, Petrikovä J. et al., 2010].

В последние десятилетия увеличение частоты АИТ связывают с активной йодной профилактикой [Дедов И.И. с соавт., 2002; Roti Е., Braverman L.E., 2000; Volpe R., 2000; Pedersen I. et al., 2002; Pinchera A. et al., 2003; Arztl Z., 2004; Fountoulakis S. et al., 2007]. Хотя обмен йода имеет ведущее значение в развитии патологии ЩЖ, многие авторы сообщают о важной роли цинка, меди, марганца, молибдена, кобальта, селена и других микроэлементов (МЭ), участвующих в синтезе тиреоидных гормонов [Болотова Н.В. с соавт., 2001; Балаболкин М.И., 2005; Громова O.A. с соавт., 2011; Фархутдинова JL, 2005; Duntas L.H., 2010; Gaitan Е., 2000; Cooper D.S., 2009].

Многими эпидемиологическими исследованиями показана связь между содержанием ряда химических элементов в питьевой воде и развитием заболеваний ЩЖ [Велданова М.В., 2003; Городецкий В.В. с соавт., 2003; Горбачев А.Л., 2006; Гуревич К.Г., 2001; СербинаЕ.А., 1998].

Имеются многочисленные сведения о зобогенной роли техногенных факторов [Голоденко Б.А. с соавт., 2009; Касаткина Э.П., 2002; Камилов Ф.Х. с соавт., 2003; Александров Ю.К. с соавт., 2004]. Избыточное поступление в организм таких металлов, как свинец, кадмий, мышьяк, алюминий и др., оказывает прямое токсическое действие на ЩЖ, а соли этих металлов провоцируют аутоиммунные реакции в тиреоидной паренхиме [Савина JI.B. с соавт. 1999, Ревич Б.А. с соавт. 2002, Терещенко И.В. с соавт. 2004].

Изучение миграции и концентрации химических элементов и их соединений в депонирующих средах (снеговой покров, почва, растения, вода и донные отложения водоемов, ткани и органы человека, в частности волосы, сыворотка крови и моча) является одним из направлений оценки

возможного неблагоприятного воздействия техногенной геохимическо нагрузки на состояние здоровья населения [Сает Ю.Е. с соавт., 199( Рустембекова С.А. с соавт., 2006; Андркжов Б.Г. с соавт., 2009]. Все эт является основанием для разработки и проведения экологическог мониторинга конкретной территорий, что позволит провести адекватну: оценку существующей ситуации' и прогнозировать дальнейшее развита влияния риск-факторов на человека.: •

Тактика лечения АИТ до сих пор является спорной и широк обсуждаемой в литературе; ответ возникающие при этом вопросы имеет н только теоретическое, но и, в первую очередь, клиническое значение.

Прежде всего, речь идет о возможности изучения элементного статус при АИТ и его коррекции с учетом анализа экологической обстановки. Эт не только позволит получить новые знания о патогенезе аутоиммунног повреждения ЩЖ, но и может оказаться основой для разработки новы подходов как к профилактике, реабилитации, ранней диагностик! прогнозированию течения и. исходов, так и к терапии АИТ, что определило важность и актуальность настоящего и подобны исследований. Цель исследования

Изучить особенности 1 макро-микроэлементного баланса биосубстратах и оценить целесообразность применения минеральны комплексов в качестве сопроводительной терапии у больны аутоиммунным тиреоидитом с учетом эколого-геохимических рис! факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить йодурию у больных с аутоиммунным тиреоидитом в стади гипотиреоза.

2. Оценить макро-микроэлементный баланс (Ре, Си, Ъп, Со, Мп, Мо, А Сё, РЬ, Р, 8) в биосубстратах (сыворотка крови, моча) у больны аутоиммунным тиреоидитом, проживающих на территории г. Москв более 5 лет.

3. Изучить водно-пищевой фактор у пациентов с аутоиммунны тиреоидитом.

4. Изучить влияние некоторых эколого-геохимических риск-факторов н уровень распространенности аутоиммунного тиреоидита Московской агломерации.

5. Обосновать целесообразность применения и оценить клиническу] эффективность минеральных комплексов в качестЕ сопроводительной терапии при лечении больных с аутоиммунны тиреоидитом.

Научная новизна

Впервые проведена оценка особенности макро-микроэлементного гомеостаза в сочетании с изменениями основных гормонов щитовидной железы у больных с аутоиммунным тиреоидитом.

Впервые проведен эколого-геохимический анализ территории г. Москвы (исследование снежного покрова, воздуха, почвы, воды) с учетом распространенности аутоиммунного тиреоидита.

Проанализировано состояние йодного статуса у больных с аутоиммунным тиреоидитом.

Показана эффективность применения минеральных комплексов в терапии аутоиммунного тиреоидита для направленной коррекции нарушений макро-микроэлементного баланса.

Практическая значимость исследования

Показана важность изучения макро-микроэлементов у больных с аутоиммунным тиреоидитом. Полученные материалы исследования могут быть положены в основу практических рекомендаций по первичной профилактике, комплексному обследованию и комбинированной терапии тиреоидной патологии, в частности, аутоиммунного тиреоидита, предназначенных для врачей-эндокринологов, терапевтов, иммунологов.

Анализ проведенной работы показал, что аутоиммунный тиреоидит не является противопоказанием для проведения йодной профилактики.

Установлено, что необходима предварительная оценка местности проживания и возможного влияния эколого-геохимических риск-факторов на развитие аутоиммунного тиреоидита.

Выполнена сравнительная оценка эффективности минеральных композиций, результаты которой позволяют рекомендовать их в комплексной терапии при лечении больных с аутоиммунным тиреоидитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В развитии аутоиммунного тиреоидита патогенетическое значение имеет дисбаланс микро-макроэлементов. Объективная комплексная оценка этих изменений имеет диагностическое значение.

2. Макро-микроэлементные нарушения в биосубстратах отражают эколого-геохимические особенности Московской агломерации, что позволит считать аутоиммунный тиреоидит экологически зависимой нозоформой.

3. Включение в комплексное медикаментозное лечение больных с аутоиммунным тиреоидитом сопроводительной терапии минеральными композициями позволит нормализовать макро-

микроэлементный дисбаланс и тем самым повысить эффективность

терапии.

Личный вклад соискателя

Автор является основным исполнителем исследования на всех этапах работы: отбор и клинический осмотр пациентов, участие в лабораторном и инструментальном обследованиях. Согласно полученным данным, автор определяла лечебную тактику, осуществляла,динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработк материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённы выводы, обозначить практическую значимость и разработат рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работ] эндокринологических отделений в НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД и НУЗ ЦК Гражданской Авиации, ООО «НМЦ «МИКРОЭЛЕМЕНТ». Материал1 настоящей работы включены в программу практических занятий лекционный курс для обучения врачей на кафедре эндокринологии диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Основные результаты доложены н XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москв; 2007 г. и на X Межвузовской молодежной конференции «Школ экологической геологии и рационального недропользования», Санкт Петербург, СПбГУ, 2009 г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), описания материалов методов исследования (2-я глава), изложения результатов проведенног исследования (3-я глава), заключения (4-я глава), выводов, практически рекомендаций и списка используемой литературы, содержащего 12 отечественных и 29 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирован 20 рисунками и 20 таблицами.

Благодарности

Автор выражает признательность своему научному руководителю профессору, д.м.н., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России A.C. Аметову, к.м.н., в.н.с. лаборатории компьютерной цитоморфометрии Филиала ГОУ ВПО РГМУ Росздрава «Научно-клинический центр геронтологии» С.А. Рустембековой, д.т.н., профессору В.В. Горшкову за участием статистическом анализе материала, к.г-м.н., с.н.с. лаборатории .экологической геологии Геологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова, академику МАНЭБ Т.А. Барабошкиной; начальнику информационно-аналитического отдела ГПУ "Мосэкомониторинг" П.В. Захаровой за предоставленные данные по экогеохимии. '<

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа выполнена на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России и на базе ООО «НМД «МИКРОЭЛЕМЕНТ».

В основу настоящей работы положены результаты комплексных исследований 216 пациентов в возрасте от 25 до 74 лет. На этапе включения в исследование всем больным, независимо от давности манифестации заболевания и схемы терапии, проводился стандартный блок обследования, который включал сбор анамнеза, сбор данных физикального обследования, ультрасонографическое обследование (УЗИ щитовидной железы и шейных лимфоузлов), определение показателей гормонального статуса (тиреотропного гормона - ТТГ и свободной фракций тироксина -св. Т4), определение титра антитиреоидных антител (антител к тиреоидной пероксидазе - АТ к ТПО, тиреоглобулину - АТ к ТГ), исследование элементного баланса по содержанию Ре, Си, Ъп, Со, Мп, Мо, А1, Сс1, РЬ, М§, Р, Б в биосубстратах и питьевой воде, определение йода в суточной моче и анализ геохимических риск-факторов на территории г. Москвы. При наличии показаний больным для верификации диагноза проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) щитовидной железы. Диагноз в каждом конкретном случае верифицировался с учетом характерных признаков клинической картины и параклинических параметров согласно общепринятым критериям [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2009]. Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ, рубрика Е06.3 МКБ-10) диагностировался при наличии характерных данных клинической картины

и физикального обследования, при выявлении специфических ультрасонографических признаков, обнаружения в сыворотке больных повышенного титра антитиреоидных антител (АТ к ТПО и (или) АТ к ТГ), при обнаружении вышеуказанных признаков и первичного гипотиреоза (учитывая данные гормонального статуса - повышенный уровень ТТГ в сочетании с низконормальным или пониженным св. Т4). Референтными величинами ё соответствии с данными лаборатории являлись: ТТГ - 0,4-4,0 мкМЕд/мл, св. Г4 - 10,3-24,5 пмоль/л, АТ к ТПО - 0-50 МЕд/л, АТ к ТГ • 040 МЕд/л. ' ;

"Отбор пациентов осуществляли открытым когортным методом (по мере поступления). В исследование не включались больные: с заболеваниями в стадии декомпенсации (органические поражения ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, большие психические расстройства); с положительными результатами серологических исследований на гепатит В и/или гепатит С, диагноз СПИДа или СПИД-ассоциированного комплекса (АКС); беременные и кормящие грудью женщины; указания в анамнезе н лекарственную или алкогольную зависимость, а также прием в течение последних шести месяцев минерально-витаминных комплексов и иммуномодулирующих препаратов; проживающие на территории г. Москвы менее 5 лет.

Согласно полученным данным, больные были разделены на группы зависимости от нозологической формы и функциональной активности ЩЖ.

Клиническую (основную) группу составили 106 больных с АИТ; и них 90 (84,9%) женщин и 16 (15,1%) мужчин, средний возраст 42,6±8,4 лет. Группы сравнения составили 20 больных с УНЗ, где все пациенты были женского пола (100%), средний возраст 41,2±7,2 лет и 20 (14 женщин и мужчин) пациентов с ДНЗ, средний возраст 42,1±6,5 лет.

Контрольную группу составили 70 здоровых лиц-добровольцев (3JI) возрасте от 28 до 65 лет (средний возраст 39,5±6,8 лет), из них 45 (55,6"Л женщин и 25 (35,7%) мужчин. На основании проведенных клинике лабораторных исследований и отсутствие патологических изменений пр УЗИ, позволило исключить патологию ЩЖ. Кроме того, они не имел хронических или рецидивирующих заболеваний, включая инфекционный аллергический, опухолевый генез. Отклонений в функции других органов систем также не было. Группа практически-здоровых лиц проживала в те же экологических условиях, что и пациенты в группах исследования, боле 5 лет.

У всех больных с АИТ был диагностирован первичный гипотиреоз. Первую подгруппу составили 65 (61,32%) пациентов с манифестным и субклиническим гипотиреозом (подгруппа гипотиреоза), вторую - 41

(38,7%) больной в стадии медикаментозного эутиреоза (подгруппа эутиреоза), принимающий L-тироксин. Базовая терапия больных с АИТ включала L-тироксин по схеме в дозе от 50 до 150 мкг/сут. При выявлении снижения уровня экскреции йода с мочой назначали индивидуальную профилактику препаратом «Алгинат» (ИНАТ-ФАРМА, Россия) в дозе по 2 таб/сут (150 мкг йода) в течение 3-6 месяцев (1 таб. содержит: Laminaria japónica (морской капусты) 100 мг, Fucus vesiculosis (фукуса пузырчатого) -50 мг).

Сопроводительная терапия включала минерально-органический комплекс «Геммос» (НПП «Каньон», Россия) по 2 капсулы в день в сочетании с цинком (1 таб. содержит 25 мг цинка аспартата, RBC, США) и магне-Вб (1 таб. содержит магния лактат дигидрат 470 мг, что соответствует 48 мг магния,-«Санофи Винтроп Индастри», Франция) по индивидуальной схеме в течение 3 месяцев.

Больным с УНЗ и ДНЗ, при выявлении снижения уровня экскреции йода с мочой, назначали Алгинат» по 2 таб/сут (150 мкг йода) и йодомарин в дозе 200 мкг/сут в течение 6 месяцев, с последующим контролем УЗИ щитовидной железы.

Исследование концентрации уровня ТТГ, св. Т4, AT - ТПО и AT - ТГ проводили на автоматическом иммунохемилюминисцентном приборе Immulite 2000 фирмы Siemens в лаборатории ООО «Научный Центр ЭФиС» г. Москвы. Сканирование ЩЖ проводили на аппарате Sonoline SL-2 фирмы Siemens с высокой разрешающей способностью. Исследование включало оценку положения, формы, размеров, контуров, структуры железы и их анатомо-топографических соотношений с соседними структурами и сопоставлялось с нормативами (у женщин до 18 см3, у мужчин до 25 см3).

Для подтверждения диагноза АИТ и характера узлообразований проводили тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ с цветовым дуплексным картированием (ЦДК) на современных ультразвуковых системах Logic-500 фирмы General Electrics (США) и Aspen фирмы Acusón (США).

Исследование на предмет содержания стабильного йода выполняли с помощью фотометрического модифицированного цериево-арсенитного метода. Использовалась утренняя или дневная порция мочи. Обязательным условием было исключение применения йодоконтрастных препаратов или йодосодержащих веществ в течение 1 месяца перед сбором мочи.

Элементный анализ сыворотки крови и мочи проводили в Институте химической физики им. H.H. Семёнова РАН согласно методическим указаниям Центра Госсанэпиднадзора Минздрава России, для чего хорошо зарекомендовал себя атомно-эмиссионный спектральный анализ с

индуктивно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) [Иванов С.И. с соавт., 2003].

Для исследования содержания химических элементов в питьевой воде применялась комбинация методов атомно-эмиссионной спектрометрии (АЭС-ИСП) и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (МС-ИСП). При сравнении содержания химических элементов в питьевой воде с предельно допустимыми концентрациями были использованы' • данные СанПиН 2.1.4.1074-01. «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества»; СанПиН 2.1.4.1116-02 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды, расфасованной в емкости. Контроль качества»; ГН 2.1.5.689-98. «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования».

Изучение эколого-геохимического состояния г. Москвы проводили совместно с ГПБУ «Мосэкомониторинг» г. Москвы и геологическим факультетом МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием геохимически: методов, позволяющих оценить степень и характер загрязнения воздушной среды и выбросов в атмосферу загрязняющих веществ, а также миграцию и концентрацию химических элементов и их соединений в атмосфере и аккумулирующих средах - снег, почва, растения.

Статистическая обработка результатов производили при помощи пакета STATISTIKA (v. 7.0, StatSoft Inc., США). Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (5), ошибка среднего (т), дл качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольки: групп) и t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли попарное сравнение групп с помощью критерии Манна-Уитни (для двух групп) для несвязанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости).

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя длительность заболевания в группе АИТ составила 8,05±2,11 лет (таблица 1). Отягощенная наследственность по патологии щитовидной железы отмечалось у 39 (36,79%) больных.

Распределение пациентов в группах исследования (п=216, М±8)

Показатели АИТ (п=106) УНЗ (п=20) ДНЗ (п=20) ЗЛ (п=70)

Возраст 41,9±8,2 42,1±6,5 41,2±7,2 39,5±6,8

Рост 171,2±6,3 165,5±5,9 169,3±5,7 165,9±5,6

Вес 70,3±9,2 65,3±8,7 66,2±7,3 67,2±6,7

ИМТ 26,1±2,9 23,87±1,8 23,16±1,5 24,1±1,4 •

Длительность заболевания 8,05±2,11 5,54±1,19* 3,18±1,27**

Длительность проживания в г. Москве 23,6±7,6# 20,3±10,1# 18,7±9,2# 21,8±8,5

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группы АИТ ** р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группы УНЗ

# р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группы ЗЛ

У 12 пациентов в группах сравнения зоб выянлен впервые, функциональное состояние ЩЖ у всех пациентов характеризовалось как эутиреоз.

Из сопутствующей патологии у больных с АИТ в анамнезе превалировали: хронический гастродуоденит - у 20,8%, вторичный дисбактериоз кишечника - у 50,9%, миома матки - у 7%, бесплодие - у 5%, витилиго - у 17,9%, мастопатия - у 8%, транзиторная артериальная гипертония и гипертоническая болезнь - у 23% и 3,8% соответственно, стенокардия напряжения - у 1,9% мужчин и у 8,5% женщин, начальные проявления остеопороза и остеопении - у 8,5% пациенток в возрасте от 49 до 62 лет, частые ОРВИ и ОРЗ (более 3-4 раз в год) - у 64,2% пациентов.

Проведенный анализ жалоб и симптомов у обследованных больных с АИТ показал, что ведущими явились: сухость кожных покровов (67,0%), сонливость и медлительность (58,5%), выпадение волос (65,1%) чаще у молодых пациентов, неустойчивость стула (46,2%), в основном, обусловленная склонностью к запорам, изменение настроения (51,9%) и снижение памяти (46,2%); артралгии в мелких и крупных суставах (28,3%) у больных возрасте 47-64 лет. Обращает на себя внимание предъявление жалоб на обострение Herpez labialis более 3 раз в год у 56,6% больных. Все пациенты находились в возрасте от 28 до 40 лет. С учетом полиморфизма симптомов гипотиреоза у 14 больных, в возрасте 47-59 лет, проявление гипотиреоза протекало со скудной и неспецифической симптоматикой в

виде головокружения и головных болей, а также болей в поясничной области.

У больных с УНЗ и ДНЗ преобладали гастроинтестинальный (диспепсия, склонность к запорам), астенический (слабость, быстрая утомляемость), эктодермальный (выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожных покровов) синдромы.

Тиреоидныи статус больных с АИТ с клиническим гипотиреозом характеризовался статистически значимым повышением уровня ТТГ наряду со снижением св. Т4, с субклиническим гипотиреозом -изолированным повышением ТТГ при нормальных значениях св. Т4 в сравнении с контролем. У .13 больных с АИТ в состоянии медикаментозного эутиреоза на фоне лечения препаратами Ь-тироксина (от 50 до 100 мг.) наблюдалась нормализация , уровня в крови ТТГ, концентрации св. Т4, однако сохранялся повышенный титр аутоантител. При манифестном гипотиреозе уровни АТ к ТГ и АТ к ТПО оказались выше соответственно в 10 и в 20 раз, при субклиническом гипотиреозе АТ к ТГ и АТ к ТПО - выше в соответственно в 11 и в 15 раз, при эутиреозе АТ к ТПО - выше в 13 раз (таблица 2).

На УЗИ картине больных с АИТ были выявлены диффузно-неоднородные изменения ткани щитовидной железы с включениями мелких фиброзных структур. Общий объем ЩЖ у женщин варьировал от 6,0 до 23,0 см3 и в среднем составил 18,4±3,1 см3 (М±ш), у мужчин - от 14,0 до 36,0 см3 и в среднем составил 22,9±3,98 см3 (М±ш). В 24 наблюдениях (22,6%) выявлены узловые образования размером от 0,5 до 1,3 см.; у 11 больных с узлообразованием более 1 см в диаметре проведенное исследование ТАБ выявило коллоидный зоб.

Для окончательной верификации диагноза АИТ (по согласованию) у 48 (32,9%) пациентов проводилась тонкоигольная биопсия (ТАБ).

Макро-микроэлементный статус в биосубстратах в группах исследования.

В соответствии с современными принципами классификации элементного состава мы оценили содержание эссенциальных (жизненно необходимых) (Ре, Си, Ъп, Со, Мп, Мо) и токсичных (А1, Сс1, РЬ) микроэлементов, т.е. элементов, присутствующих в живых тканях в очень малых концентрациях - от 10"3 до 10"12%, а также макроэлементов (М& Р, Б), концентрация которых в норме составляет больше 10" %.

Показатели тиреоидного статуса у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (п=106)(М±т)

Клинические подгруппы АИТ Тиреоидный статус

ТТГ, мкМЕд/мл (Ы 0,4-4,0) св.Т4, пмоль/л , (Ы 10,324,5) АТкТПО, Мед/л (Ы < 50) АТ к ТГ, Мед/л (Ы < 40)

Гипотиреоз Манифестный гипотиреоз(п=35) 13,2±1,4*/** 6,4±0,8*/** 869,6 ±82,5*/** 489,0±61,3*

Субклинический гипотиреоз(п=30) 6,4±0,6*/** 17,3±1,4 625,8 ±80,1* 396,5±46,2*

Эутиреоз Медикаментозный эутиреоз (г=41) 2,9±0,3* 14,4±1,5 584,3 ±30,1* 29,1±4,8*

Здоров ые лица (п=70) 0,81±0,03 16,1±1,1 19,5±3,1 14,7±2,1

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группы ЗЛ ** р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями подгруппы эутиреоза

Наиболее выраженные изменения микроэлементного профиля зарегистрированы у больных с АИТ (таблица 3).

В подгруппе гипотиреоза выявлено статистически значимое снижение в сыворотке крови уровня железа (40,2%), меди (48,3%), цинка (59,3%), марганца (78,9%), магния (21,4%), серы (2,7 раза) и повышение, алюминия (63,1%), молибдена (63,9%) по сравнению со ЗЛ (р<0,05).

У больных с АИТ в подгруппе эутиреоза выявлено снижение кобальта (18,4%), цинка (25,7%), меди (16,9%), магния (21,0%), марганца (59,5%) и железа (33,2%) и повышение алюминия (60,4%), молибдена (60,7%) по сравнению с группой ЗЛ (р<0,05).

Элементный статус больных с ДНЗ выявил, что уровень марганца, молибдена выше, а меди, цинка, магния и кобальта - ниже по сравнению с контрольной группой. Анализ микроэлементного статуса у больных с УНЗ обнаружил статистически значимое повышение уровня железа, серы, марганца, кобальта и молибдена (р<0,05).

Обращает внимание повышение в сыворотке крови уровня свинца и

кадмия во всех группах исследования (р<0,05).

Содержание макро-микроэлементов в сыворотке крови в группах исследования (п=216) (М±ш)

Концентрация в сыворотке крови

Клинические группы

Элемент ЗЛ (п=70) АИТ УНЗ (п=20) ДНЗ (п=20)

Гипотиреоз (п=65) Эутиреоз (п=41)

Эссенциапьные микроэлементы, мкг/мл

Fe 1,62±0,01 0,81±0,02* 1,46±0,04* 2,25±0,06* 1,33±0,01

Си 1,18±0,02 0,60±0,01* 0,89±0,02 1,31 ±0,05 0,76±0,03

Zn 1,67±0,07 0,68±0,02* 1,08±0,07* 1,46±0,02 0,88±0,03*

Со, мкг/л 0,047±0,003 0,041±0,004 0,023±0,003* 0,062±0,004* 0,021±0,009

Мп 0,0019±0,0002 0,00038 ±0,00002* 0,00071 ±0,00003* 0,0035 ±0,0002* 0,0029 ±0,0009*

Мо 0,0022±0,0004 0,0061 ±0,0001* 0,0059±0,0003* 0,0061 ±0,0005* 0,0055 ±0,0002*

Токсические микроэлементы, мкг/мл

AI 0,03 8±0,002 0,049±0,001* 0,064±0,003* 0,041±0,002* 0,044±0,001

Cd 0,0016±0,0004 0,0074 ±0,0005* 0,0053±0,0002* 0,0062 ±0,0003* 0,0041 ±0,0002*

Pb 0,051±0,007 0,115±0,021* 0,133±0,003* 0,061±0,002 0,106±0,008

Макроэлементы, мкг/мл

Mg 21,8±0,2 17,13±0,4* 16,74±0,3* 20,6±0,7 18,3±0,6*

Р 133,2±1,4 153,01±3,7* 131,2±2,1 173,4±9,3* 126,2±6,9

S 1187,1±14,4 1141,1±12,9* 1205,1±11,6 1348,4 ±35,01* 1074,5±20,7*

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группы 3JI

Так, у больных с АИТ в подгруппе гипотиреоза уровень свинц повышен на 55,7%, кадмия - на 78,4%; в подгруппе эутиреоза -соответственно на 58,2% и 62,8%; у пациентов с ДНЗ уровень кадмия и свинца повышен в 1,8 и 2,5 раза, соответственно, а у пациентов с УНЗ - в 3,2 раза по сравнению с группой контроля. Высокий уровень кадмия и свинца определяется высокой загрязненностью окружающей среды. Известно влияние кадмия на клеточно-зависимый иммунитет; следовательно, повышение концентраций элемента в организме больных может рассматриваться как один из факторов, провоцирующих развитие патологий щитовидной железы, в частности, АИТ.

При исследовании элементного состава суточной мочи у больных с АИТ в подгруппе гипотиреоза выявлено достоверное снижение экскреции железа, меди, цинка и магния, повышение экскреции кобальта, молибдена, алюминия, кадмия, свинца (таблица 4).

Таблица 4

Содержание макро-микроэлементов в суточной моче в группах исследования (п=216) (М±ш)

Элемент Концентрация в суточной моче

Клинические группы

ЗЛ (п=70) АИТ УНЗ (п=20) ДНЗ (п=20)

Гипотиреоз (п=65) _ Эутиреоз (п=41)

Эссенциальные микроэлементы, мкг/сут

Fe 72,08±4,6 52,71±4,7* 56,6±5,5* 42,3±3,2* 49,03±6,9*

Си 12,4±0,9 9,07±0,4* 12,3±0,6 13,6±1,1 12,8±0,5

Zn 364,6±13,1 223,3±10,2* 281,1±15,0* 351,8±26,7 195,3±9,6*

Со 2,3±0,17 18,2±2,4* 13,1±1,6* 11,8±1,41* 24,3±2,7*

Мп 5,4±0,2 4,3±0,2 ;6,73±0,4 14,07±1,1* 15,2± 1,4 *

Мо 35,2±1,7 48,1±2,2* 53,4±3,1* 49,4±2,4* 43,6±4,9*

Токсичные микроэлементы, мкг/сут

AI 19,7±2,4 65.3±2,5* ! 46,2±3,3* 95,7±14,9* 74,9±8,1*

Cd 2,4±0,1 8,02±0,2* 9Д2±0,4* 6,6±0,5* 13,4±1,5*

Pb 26,2±2,1 40,5±5,5* 33,7±2,4* 29,4±3,2* 41,8±2,7*

Макроэлементы, мг/сут

Mg 84,6±2,2 52,3±2,5* 73,1±3,7 53,7±3,1* 50,8±2,3*

P 531,8±21,4 919,1±38,3* 812,6±33,4* 711,9±39,2* 738,1±26,1*

S 2400±310,5 4623±310,0* 4140±223,0* 5275±395,0* 5490±331,0*

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группы ЗЛ

В подгруппе АИТ с эутиреозом наблюдалось достоверное повышение экскреции кобальта, свинца, кадмия, алюминия и снижение выведения железа. Уровень цинка и магния низкий, а экскреция серы и фосфора высокий во всех группах исследования по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При оценке содержания стабильного йода в моче в 33,3% наблюдений выявлен йоддефицит легкой степени в группе ЗЛ, в 60,7% йодурия была в пределах нормы (Ы 100-300 мкг/л). У больных с АИТ в подгруппе гипотиреоза в 60,2% наблюдений йодурия была нормальная; легкая и средняя степень выявлена соответственно в 22,6 и 17,2% наблюдений. В подгруппе эутиреоза норма йодурии выявлена в 84,7% наблюдений, легкой

и средней степени (одинаковое число наблюдений) - в 7,7% случае (таблица 5).

Тяжелая степень йод-дефицита выявлена только у пяти пациентов узловым зобом.

Таблица

Медиана йодурии у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (п=106)

и

Показатель, мкг/л Клини.ческие подгруппы АИТ Всего (п=106)

Гипотиреоз (п=65) Эутиреоз (п=41)

Медиана йодурии 103,3±1,7* 1£0.0±18,5 131,6±6,1

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями группой эутиреоза

Эколого-геохимические риск-факторы в развитии заболевай» ЩЖ у больных, проживающих в г. Москве.

Проведенный анализ экологического состояния городской среды г Москвы и распределения больных с АНТ не исключает влияни неблагоприятных условий проживания и работы на риск возникновени заболеваний ЩЖ. Высокая распространенность АИТ выявлена в ЮВА< (5,3%), CAO (4,2%) и СВАО (3,2%). Анализ распространенности ДНЗ УНЗ по округам показал, что наибольший процент таких больны находится в ЮВАО и составил по 6,7% случаев. Установлено, чт пациенты с УНЗ преимущественно проживают в ЮВАО, ЮЗАО и ЮАС пациенты с ДНЗ - в ЮВАО, BAO и CAO, а здоровые лица - в СЗАО, ЗАО CAO.

Установлено, что в ЮВАО наиболее высокий уровень суммарны показателей загрязнения химическими элементами и был в предела «максимального и сильного» (от 32 до 128), в СВАО - в предела «умеренного и сильного» (от 16 до 128), в CAO - в пределах «слабого, умеренного и сильного» (менее 16 до 128). В этих же округах н придорожной территории на расстоянии до 15 метров от проезжей части содержание кадмия и свинца в снежном покрове превышало показатель н фоновой территории соответственно в 6,5 и 7,5 раза. В ЮВАО степень загрязнения воздуха по индексу лихеноиндикации «сильная и очень сильная», в CAO - «сильная и очень сильная», в СВАО - «средняя». В этих округах удельная активность (Аэфф) радионуклидов в почве составила 150— 170 Бк/кг.

Представленные результаты позволяют утверждать, что на дальнейших этапах наблюдений необходимо четко выявлять ведущие

»акторы риска для каждой конкретной территории. Их классификация и картографическое документирование позволят объективно решать вопросы реабилитации территории, своевременно принимать адекватные меры по ащите населения и разрабатывать государственные экологические программы, способствующие снижению воздействия риск-факторов на человека.

Эффективность коррекции дисбаланса микроэлементов в комплексном лечении пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.

В ряде клинических исследований на базе ведущих институтов России, в частности, Военно-медицинской Академии им. Кирова, НИИСП им. Склифосовского, Институте питания РАМН, ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко был показан положительный эффект применения «Геммоса» как адаптогена, который восстанавливает макро-микроэлементный баланс [Козлова Г.Г., 2001]. В его состав входит 17. аминокислот, из которых 7 незаменимых, а также порядка 30 макро-микроэлементов, имеющих биологически легкодоступную форму, что способствует наиболее полному усвоению компонентов.

В начале нашего исследования мы оценили влияние «Геммоса» на макро-микроэлементный баланс в группе 3JI (п=15) на 7-й, 14-й и 30-й день применения в дозе 2 капсулы в день (таблица 6).

В результате исследования было выявлено достоверное снижение содержания в сыворотке крови кадмия и свинца: в 5,2 и 2,5 раза, соответственно, на 30-й день приема «Геммоса». Уровень цинка достоверно снизился до нормальных показателей. Не исключается антагонистическое влияние цинка на кадмий и свинец. Содержание магния и меди достоверно не изменилось.

В связи с этим в сопроводительное лечение для коррекции минерального баланса у больных с АИТ с первичным гипотиреозом, были включены «Геммос», цинк и магне-Вб с дальнейшей оценкой влияния на клиническое течение заболевания и показатели макро-микроэлементного состава в сыворотке крови.

В исследование были включены 47 больных возрасте от 24 до 74 лет (средний возраст 40,1±2,3 лет) с диагнозом АИТ в стадии гипотиреоза. Все больные получали гормональную заместительную терапию L-тироксином в дозе от 50 до 150 мкг/сут. Критериями исключения были наличие в анамнезе сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза, других форм тиреопатий, вакцинация в течение 6 месяцев, предшествующих исследованию, прием иммуномодуляторов. Для проведения исследования было получено информированное согласие каждого пациента.

Динамическое наблюдение макро-микроэлементного баланса в сыворотке крови у здоровых лиц-добровольцев (п=15) (М±ш)

Элемент Интервалы референтных значений ./ Исходные показатели На 7 день ■ приема На 14 день приема Через 30 дней приема

Эссенциальные микроэлементы, мкг/мл

Си 0,7-1,55" 0,86±0,03 0,91±0,01 0,88±0,01 0,93±0,01

Zn 0,8-1,82 1,54±0,02 1,59±0,05 0,78±0,02* 0,96±0,03

Токсичные микроэлементы, мкг/мл

Cd 0,00010,0052 0,0057 ±0,0004 0,0027 ±0,00046* 0,0012 ±0,00017** 0,0011 ±0,00012**

Pb 0,015-0,1 0,071±0,001 0,042±0,001* 0,040±0,002* 0,028±0,001*

Макроэлементы, мкг/мл

Mg 19,0-25,0 19,93±1,65 21,11±1,84 21,06±0,16 19,38±0,55

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с исходными показателями ** р<0,01 достоверное различие по сравнению с исходными показателями

Больные с АИТ были разделены на две группы. В группу 1(основна5 вошли 25 пациентов, в комплексное лечение которых был включе «Геммос»- по 1 капсуле 2 раза в день, цинк - 50 мкг/сут и магне-Вб - по таблетки 2 раза в день в течение 3 месяцев. Группу 2 (группа сравнена составили 22 больных, получавших только базовую терапию Ь-тироксино по схеме в дозе от 50 до 150 мкг/сут.

В таблице 7 представлены результаты исследования макрс микроэлементов в сыворотке крови в клинических группах АИТ до и поел лечения. Обращает внимание то, что у всех пациентов до лечения был достоверно выявлены дефицит цинка и магния соответственно в 2,5 и 1, раза и повышение содержание в сыворотке крови таких токсически металлов, как кадмий и свинец, соответственно, в 3,8 и 4,0 раза п сравнению с группой здоровых лиц-добровольцев.

УЗИ, проведенное через 3 месяца показало, что у 13 (52,0%) больны основной группы эхогенность щитовидной железы улучшилась, неровными контурами. При опросе было выявлено, что жалобы на сухость кожи и выпадение волос уменьшилось у 14 (56,0%) больных через 30 дней, а у остальных И (44,0%) - к концу 2-го месяца комплексной терапии; жалобы на акне, сонливость, одутловатость лица и запоры сохранялись лишь у 5 (20,0%) больных после 3-х месяцев приема препарата; 17 (68,0%)

ациентов отмечали улучшение общего самочувствия, повышение аботоспособности и настроения.

Таблица 7

Содержание макро-микроэлементов в сыворотке крови у больных с аутоиммунным тиреоидитом до и после лечения (М±т)

Элемент ЗЛ (п=40) Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом

группа 1 (п=25) группа 2 (п=22)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Эссенциальные микроэлементы, мкг/мл

Си 1,17±0,03 0,83±0,3 0,91±0,02 0,79±0,02 0,84±0,02

Zn 1,58±0,05 0,63±0,04* 1,41±0,06** 0,57±0,02* 0,63±0,06

; Токсичные микроэлементы, мкг/мл

Cd 0,0023 ±0,0002 0,0087 ±0,00054* 0,0025 ±0,0002** 0,0083 ±0,0007* 0,0071 ±0,00024

Pb 0,036 ±0,004 0,144 ±0,04* 0,041±0,01** 0,094±0,03* 0,088±0,02

Макроэлементы, мкг/мл

Mg 24,2±2,4 19,3±1,9* 23,7±2,5** | 18,4±2,3* 20,1±3,3

* р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями 3J1

** р<0,05 достоверное различие по сравнению с показателями до лечения ,

В группе 2 (без подключения комплексной терапии) на УЗИ эхогенность улучшилась только у 5 (22,7%) пациентов. Жалобы на сухость кожи и выпадение волос перестали беспокоить 4 (18,2%) больных этой группы через 1 месяц стандартной терапии, а 6 (27,3%) больных отметили данный факт только к концу 2-го месяца.

У остальных больных вышеперечисленные жалобы сохранялись даже после 3-го месяца базовой терапии; сонливость, одутловатость лица и запоры прошли у 9 (40,9%) больных 2-й группы только к концу 3-го месяца стандартной терапии, и только 8 (36,4%) больных отметили улучшение

самочувствия и настроения.

После проведенного курса лечения у больных группы 1 мы зарегистрировали нормализацию обмена меди, магния и цинка и достоверное снижение в 4,5 раза токсических элементов - кадмия и свинца, в то время как во 2-й группе изменений в содержании данных микроэлементов не было отмечено.

Таким образом, полученные нами результаты показывают необходимость комплексной терапии в лечении больных с АИТ. Применение «Геммос» в сочетании с цинком и магне-Вб в течение 3

месяцев позволило значительно улучшить показатели клиническог

состояния и нормализовать элементный дисбаланс.

ВЫВОДЫ

1. Изучение содержания йода в моче у пациентов с аутоиммунны тиреоидитом и гипотиреозом, проживающих в г. Москве, выявил снижение йодурии только в 30,2% случаев, из них 19,1% - легкой 11,1% наблюдении средней степени, которым показана компенсаци физиологическими дозами йода.

2. Проведенный анализ макро-микроэлементного баланса у пациентов аутоиммунным тиреоидитом в подгруппе гипотиреоза, проживающих и территории г. Москвы более 5 лет, выявил достоверное снижение уровн железа (40,2%), меди (48,3%), цинка (59,3%, марганца (78,9%), магни (21,4%), повышение молибдена (63,9%), алюминия (63,1%), кадми (78,4%), свинца (55,6%) в сыворотке крови и снижение концентраци железа (21,3%), меди (26,9%), цинка (38,8%), магния (38,2%) повышение серы, кадмия (в 2,7 раза), свинца (в 3,3 раза), молибдена ( 2,0 раза) в суточной моче, что обосновывает проведение коррегирующе терапии элементного гомеостаза.

3. По результатам изучения водно-пищевого фактора у пациентов аутоиммунным тиреоидитом путем анализа концентрации токсически элементов в питьевой воде не выявлено превышений нормативны показателей алюминия, кадмия и свинца, что не согласуется с данным ряда авторов и, возможно, требует проведения более масштабны исследований в данной области.

4. Изучение эколого-геохимических риск-факторов путем исследовани снежного покрова выявило высокий уровень загрязнения окружающе среды с превышением концентрации свинца (в 7,5 раза) и кадмия (в 6, раза) и увеличением распределения удельной активности радионуклидо до 150-170 Бк/кг (норма до 120 Бк/кг) в ЮВАО, CAO, и СВАО i Москвы, где также отмечалась более высокая распространенност аутоиммунного тиреоидита (ЮВАО - 5,3%, CAO - 4,2% и СВАО 3,2%).

5. По результатам анализа лечения пациентов с аутоиммунны! тиреоидитом в исследуемых группах (с минеральными комплексами и без нее) выявлен статистически значимый эффективный результат выраженный в улучшении клинико-биохимических показателей и восстановлении обмена цинка, меди, магния и снижении в 4,5 раз содержания кадмия и свинца в группе с сопроводительной терапией

минеральными комплексами, что является основанием для их включения в терапию аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с аутоиммунным тиреоидитом в комплекс диагностических исследовании включить определение макро-микроэлементного баланса в биосубстратах. '!i

2. При проведении скрининговых исследовании для выявления групп риска среди населения по развитию аутоиммунного тиреоидита >• и других заболеваний щитовидной железы рекомендуется определение макромикроэлементов в биосубстратах содержания свинца, кадмия, цинка, железа, марганца, меди, кобальта и др.

3. На дальнейших этапах наблюдений необходимо четко выявлять ведущие факторы риска для каждой конкретной территории. Их классификация и картографическое документирование позволит объективно решать вопросы реабилитации территории, своевременно принимать адекватные меры по защите населения и разрабатывать государственные экологические программы, способствующие снижению воздействия риск-факторов на человека.

4. 'В комплексную терапию больных с аутоиммунным тиреоидитом для

■ ' восстановления макро-микроэлементного статуса • рекомендуется

включить «Геммос» по 2 капсулы в день в сочетании с цинком и магне-В6 по индивидуальной схеме в течение 3 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рустембекова С.А., Тлиашинова A.M. Многокомпонентная система в развитии заболеваний щитовидной железы (йод и эндо - экзогенные факторы)// Русский медицинский журнал. - Москва, 2005, Т. 13, № 28. -С. 1924-1926.

2. Рустембекова С.А., Тлиашинова A.M., Аметов A.C. Исследования йодурии у больных с заболеваниями щитовидной железы// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса: тезисы докладов. - Москва, 2007, - С. 288.

3. Рустембекова С.А., Тлиашинова A.M., Аметов A.C. Коррекция нарушений минерального обмена и микробиоценоза кишечника при аутоиммунном тиреоидите// XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса: тезисы докладов. -Москва, 2007.-С. 513.

4. Рустембекова С.А., Тлиашинова А.М., Аметов A.C. Патологи щитовидной железы как пример полимикроэлементоза // Вестнн последипломного медицинского образования. - Москва, 2008. - №. 4. - С.16-21.

5. Рустембекова С.А., Тлиашинова A.M., Аметов A.C. Элементнь дисбаланс при патологии щитовидной железы// Русский медицински журнал.- Москва, 2008. - Т. 16,№ 16.-С. 1078-1081.

6. Тлиашинова A.M., Рустембекова С.А., Барабошкина Т.А. Влияш геохимических риск-факторов на динамику заболеваний щитовиднс железы (на примере Московской агломерации)// X Всероссийсю конференция молодых ученных «Экогеология-2009». - Санк Петербург, 2009. - С. 265-275.

7. Рустембекова С.А., Тлиашинова А.М. Эффективное! корригирующей терапии при лечении хронического аутоиммунно1 тиреоидита (клиническое наблюдение)// Врач-аспирант. - 2011. - JV« (47). - С.66-72.

8. Рустембекова С.А., Тлиашинова А.М., Сельверова Н.Б., Бурая T.I Возрастные клигшко-лабораторные особенности структуры функции щитовидной железы// Новые исследования. - Москва, 201 - №3 (28). - С.65-74.

9. Тлиашинова А.М.. Рустембекова С.А., Мазлова В.В. К вопросу загрязнении снежного покрова в г. Москве// Естественные технические науки. - Москва, 2011. - № 6. - С. 227-230.

10. Тлиашинова A.M., Рустембекова С. А. Корреляционный ан&ги элементов сыворотки крови и мочи при патологии щитовидной железы ФЭН-НАУКА. Периодический журнал научных трудов. - Бугульм Татарстан, 2011. - № 12. - С. 66-68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

AT к ТГ - антитела к тиреоглобулину

AT к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ДНЗ - диффузный нетоксический зоб

3JI - здоровые лица

МЭ - микроэлементы

св. Т4 - свободный тироксин

ТГ - тиреоглобулин

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

УНЗ - узловой нетоксический зоб

ЩЖ - щитовидная железа

.л

VI

I

I ..

.1) .1

Подписано в печать: 14.03.2012 Объем: 1,5 усл.пл. Тираж: 100 экз. Заказ № 73 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru