Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы в различные периоды инверсионной травмы

На правах рукописи

ПАШНИКОВА Ирина Сергеевна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ИНВЕРСИОННОЙ ТРАВМЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ПОЛ 2013

005537058

Санкт-Петербург 2013

005537058

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные онпоненты:

Мазур Виктор Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

Карлова Наталия Александровна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» института высоких медицинских технологий медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 15 ноября 2013 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета по защите Д 215.002.11 в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «_» () [СГ-М^ЇЯ. 2013 г.

Ученый секретарь диссертационно доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Травма голеностопного сустава составляет до 30% всех повреждений суставов конечностей и до 40-60% от числа повреждений нижней конечности (Yard Е.Е., Borens О., 2008; Tourne Y., 2010). Такая травма является наиболее частым повреждением у военнослужащих и спортсменов (Hamilton W.G., Coull R., 2008; Dijk C.N., 2010). Около 22% пациентов артрологического профиля, находящихся на стационарном лечении в травматологических отделениях военных госпиталей МО РФ, страдают патологическими изменениями голеностопного сустава и стопы, более чем в 80% травматического происхождения (Гарасюта Е.Г., 2003; Савчук Г.Б., 2008). Статистика повреждений голеностопного сустава и стопы среди населения не может считаться достоверной, так как многие пострадавшие не обращаются за медицинской помощью и не проходят адекватного лечения (Langner I. et al., 2011).

По данным различных авторов, 59-85% повреждений голеностопного сустава обусловлены инверсионным механизмом травмы (Зубанов А.Г., 2003; Pedowitz R.A., 2008; Park HJ., 2010).

Термин «инверсионная травма» означает подвертывание стопы кнутри. Такая травма всегда имеет свои особенности. Подвертывание стопы кнутри может сопровождаться не только аддукцией (реже абдукцией), но и подошвенным или тыльным сгибанием стопы, движениями голени по отношению к стопе кпереди и кзади (Saupe N., 2007; Ugurlu M., 2010). «Классический» вариант инверсионной травмы - супинация, подошвенное сгибание, внутренняя ротация стопы (Saupe N., 2007; Zoest W.J.F., 2007). Такой механизм травмы, по разным данным, встречается в 65-80% (O'Connor Р., 2002; Palma L., 2009).

Спектр повреждений при инверсионной травме колеблется от разрывов связок латерального связочного комплекса до переломов лодыжек (Vanhoenacker F.M., Maas M., Gielen J.L., 2007). При этом характер повреждений, по данным некоторых авторов, зависит от величины прилагаемой травмирующей силы (Ip D., 2006). В 70-75% при инверсионной травме происходят повреждения связок и сухожилий без переломов костей (Yard Е.Е., Borens О., 2008; Tourne Y., 2010).

Около 50% пациентов по окончании лечения или в отдаленном периоде после перенесенной инверсионной травмы предъявляют жалобы на хроническую боль, чувство нестабильности в голеностопном суставе, а впоследствии на ограничение его подвижности (Palma L.. 2009). Большая доля неудовлетворительных результатов лечения и осложнений у пострадавших

является причиной дальнейшего изучения возможностей совершенствования диагностики повреждений структур голеностопного сустава и стопы при инверсионной травме (Hamilton W.G., 2008; O'Neill P.J., 2010).

Степень разработанности темы. Обследование пациентов, перенесших инверсионную травму голеностопного сустава, как правило, начинается с традиционного рентгенологического исследования (Bleakley С.M., Borowski L.A., 2008). I.G. Stiell в 1996 г. предложил теоретические принципы диагностики повреждений голеностопного сустава и стопы у пациентов с инверсионной травмой ("Ottawa ankle rules") (Stiell I., 1996). Эти принципы предусматривают выполнение рентгенографии голеностопного сустава в качестве первичного метода исследования только пострадавшим с локальной болезненностью в области латеральной и медиальной лодыжек, ладьевидной кости и основания пятой плюсневой кости (Pedowitz R.A., 2008; Park H.J., 2010). Остальным пациентам с инверсионной травмой было рекомендовано проводить ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию (Hamilton W.G., 2008; O'Neill P.J., 2010). Рентгенография, несмотря на это, в большинстве клиник мира остается первичным методом лучевой диагностики травмы голеностопного сустава и стопы (Савчук Г.Б., 2008).

Результаты рентгенографии, УЗИ и KT не позволяют выявить и полноценно охарактеризовать все повреждения структур голеностопного сустава и стопы у пациентов с инверсионной травмой (Kadel N.J., 2006; Helms I. et al., 2009). По данным Американского общества радиологов (ACR), в настоящее время УЗИ и KT не отводится основной роли в диагностике повреждений голеностопного сустава у пациентов с инверсионной травмой (Chan K.W., Ding B.C., Mroczek K.J., 2011).

Многими авторами (Зубанов А.Г., 2003; Брюханов A.B., 2006; Савчук Г.Б., 2008; Shellock F.G., Crues J.V., 2004) признается ведущая роль МРТ в комплексной оценке травматических изменений костных и мягкотканных структур голеностопного сустава. Тем не менее, в настоящее время имеются лишь единичные научные работы, в которых приведена детальная оценка повреждений структур голеностопного сустава при различных механизмах травмы (Kadel N.J., 2006). Не изучены взаимосвязь и характер сочетанных повреждений мягкотканных структур голеностопного сустава и стопы при различных травмах. Научные работы, в которых приведена детальная оценка характера сочетанных повреждений структур голеностопного сустава после инверсионной травмы, единичны; данные, приводимые в этих работах, противоречивы (Гарасюта Е.Г., 2003; Malanga G.A., Ramirez-Del Toro J.A., 2008).

Недостаточно изучены особенности MP-семиотики повреждений структур голеностопного сустава и стопы у пострадавших в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы при отсутствии признаков переломов костей. Не изучены особенности и сочетания повреждений структур голеностопного сустава и стопы, приводящие к хроническому болевому синдрому и нарушению функции суставов в отдаленном периоде после инверсионной травмы.

Все это обусловливает актуальность и необходимость повышения качества и эффективности диагностики патологических изменений голеностопного сустава и стопы в различные периоды после инверсионной травмы с использованием МРТ.

Цель исследования. Совершенствование диагностики повреждений структур голеностопного сустава и стопы в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы на основе результатов МРТ.

Задачи исследования:

1. Определить значение МРТ в диагностике патологических изменений голеностопного сустава и стопы в различные периоды после инверсионной травмы.

2. Изучить варианты нормальной анатомии и особенности интерпретации MP-изображений структур голеностопного сустава и стопы на основе результатов исследований с применением оптимизированной методики МРТ.

3. Выявить характерные варианты сочетанных повреждений структур голеностопного сустава и стопы у пациентов с инверсионной травмой, установить взаимосвязи таких повреждений и их зависимость от особенностей механизма травмы.

4. Проанализировать возможные типы инверсионной травмы голеностопного сустава и стопы в зависимости от количества и характера полученных при такой травме повреждений связок и сухожилий.

5. Определить частоту и основные варианты осложнений инверсионной травмы и установить возможность их развития в зависимости от первоначального характера повреждений структур голеностопного сустава и стопы.

Научная новизна исследования. На основе результатов МР-исследования изучены малоизвестные варианты анатомического строения голеностопного сустава и стопы. Достоверно доказана анатомическая взаимосвязь вариантов строения сухожилий малоберцовых мышц и ретромаллеолярной вырезки малоберцовой кости, подошвенной пяточно-ладьевидной связки и наличия/отсутствия средней таранной суставной поверхности пяточной кости.

Установлены закономерные взаимозависимости сочетанного повреждения отдельных структур голеностопного сустава и стопы и их связи с особенностями механизма инверсионной травмы.

Научно обоснованы три типа инверсионной травмы голеностопного сустава, которые характеризуются количеством поврежденных связок латерального связочного комплекса и сухожилий малоберцовых мышц и характером их патологических изменений, выявляемых при МР-исследовании.

Достоверно доказано, что сочетанные повреждения связок латерального связочного комплекса, сухожилий малоберцовых мышц и структур пазухи предплюсны при форсированной инверсионной травме голеностопного сустава ведут к повышенному риску возникновения осложнений.

Теоретическая и практическая значимость. Усовершенствована методика МР-исследования пациентов, перенесших инверсионную травму голеностопного сустава и стопы. Предложено основной осью ориентации срезов и построения плоскостей считать продольную ось пяточной кости, в отличие от общепринятой методики, где основная ось - плоскость «вилки» голеностопного сустава. Дополнительная программа сканирования Т2-С188 в косой короналыюй плоскости дает возможность построить многоплоскостные реконструкции по ходу исследуемых связок и сухожилий в ходе постпроцессинговой обработки, что экономит время МР-исследования. Основные принципы разработанной методики могут применяться при различных травмах и заболеваниях голеностопного сустава и стопы.

Подробно изучены особенности строения и частота встречаемости сверхкомплектных связок и сухожилий голеностопного сустава - связки Бассетта (21,7%), задней межлодыжечной связки (75,4%), сухожилия четвертой малоберцовой мышцы (8,7%). Даны подробные рекомендации по применению оптимальных плоскостей и импульсных последовательностей для визуализации каждой структуры голеностопного сустава. Знания о возможном наличии сверхкомплектных связок и сухожилий, отсутствии компонентов некоторых связок, особенностях хода волокон связок способствуют улучшению дифференциальной диагностики нормы и различных патологических изменений голеностопного сустава и стопы.

Доказано, что даже при нормальных результатах рентгенографии у пострадавших с инверсионной травмой голеностопного сустава зачастую происходит сочетанное множественное повреждение связочных, сухожильных структур, что может быть причиной длительного ограничения трудоспособности пациента. При отсутствии клинических признаков переломов костей результаты

первичного MP-исследования при инверсионной травме дают всю необходимую информацию для планирования адекватной тактики лечения.

Осуществлена градация инверсионной травмы голеностопного сустава по степени выраженности повреждений, основанная на результатах МРТ при нормальной рентгенологической картине. Такая градация отражает все основные варианты повреждений мягкотканных структур при инверсионной травме и при неясной клинической картине позволяет дать адекватную оценку тяжести травмы. Инверсионная травма голеностопного сустава II и III типов с большей степенью вероятности может привести к развитию осложнений и требует полноценного лечения.

Методология н методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 133 источника, из них 41 - отечественный, 92 - зарубежных.

На втором этапе для отработки оптимальной методики МР-исследования, изучения вариантов нормального строения структур голеностопного сустава и стопы и особенностей интерпретации их магнитно-резонансных изображений были обследованы 69 добровольцев, не имевших жалоб и травм области голеностопного сустава.

На третьем этапе научной работы обследовали пациентов с болевым синдромом голеностопного сустава и стопы в остром (76 человек) и хроническом (81 человек) периодах после инверсионной травмы. Провели сравнительный анализ повреждений голеностопного сустава и стопы у пострадавших этих двух групп и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика пострадавших. Обследованы и проанализированы результаты клинических, рентгенологических, МР-исследований 157 пострадавших, проходивших стационарное или амбулаторное обследование на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2010 по 2013 годы по поводу болевого синдрома голеностопного сустава и стопы в острый и отдаленный периоды после инверсионной травмы. Дополнительно была обследована группа добровольцев (п=69) (слушатели Военно-медицинской академии), у которых отсутствовали жалобы на боль в области голеностопного сустава и травмы в анамнезе.

Таким образом, были обследованы три группы пациентов (п=226):

I группа - 69 добровольцев без патологических изменений голеностопного сустава и стопы. Мужчин - 46, женщин - 23; средний возраст - 32,5±2,3 года.

II группа — пациенты с болевым синдромом голеностопного сустава и стопы в остром периоде после инверсионной травмы (до трех недель с момента получения травмы) - 76 человек. Мужчин - 55, женщин - 21; средний возраст -35,4±3,6 лет.

III группа - пациенты с болевым синдромом и нарушениями функции голеностопного сустава и стопы в отдаленном периоде после инверсионной травмы (полгода и более с момента получения травмы) - 81 человек. Мужчин среди них было 47, женщин - 34; средний возраст - 42,0±2,7 лет.

Пациентам I группы выполняли МРТ голеностопного сустава.

Критерии отбора пациентов I группы:

1. Отсутствие жалоб и хронических заболеваний.

2. Отсутствие в анамнезе травм голеностопного сустава и стопы.

Пациентам II и III групп выполняли рентгенографию голеностопного

сустава и стопы по стандартной методике и МРТ по усовершенствованной методике.

Критерии отбора пациентов II и III групп:

1. Инверсионная травма голеностопного сустава и стопы в анамнезе.

2. Болевой синдром и нарушения функции голеностопного сустава и стопы.

3. Отсутствие по результатам рентгенографии патологических изменений или начальные признаки остеоартроза голеностопного сустава и стопы.

4. Четкое представление пациента об особенностях механизма полученной травмы.

Распределение по возрасту, полу и механизму" травмы у пациентов II и 111 групп было сходным. По результатам опроса было выявлено, что один и тот же механизм травмы (подвертывание стопы кнутри) у большинства пациентов сочетался с разнообразными дополнительными движениями стопы и голени.

Усовершенствованная методика МРТ голеностопного сустава и стопы.

Исследования проводили на высокопольном (1,5 Тесла) МР-томографе Magnetom Symphony (Siemens). Оптимизированный протокол MP-исследования включал получение изображений в сагиттальной, аксиальной, корональной и косой корональной плоскостях. FOV - 15-18 см. Толщина среза - 3-3,5 мм для изображений в сагиттальной и корональной плоскостях, 2-2,5 мм для изображений в аксиальной плоскости, 1-1,5 мм - в косой корональной плоскости.

Ориентацию срезов в различных плоскостях проводили параллельно или перпендикулярно оси пяточной кости. Такая ориентация позволяла получить изображения связок и сухожилий по их продольной или поперечной оси вне зависимости от положения конечности больного.

Стандартный протокол MPT был дополнен косой корональной плоскостью сканирования в импульсной последовательности T2-CISS. Преимуществами этой последовательности были: малая толщина срезов (1-1,5 мм), высокое разрешение (512x384), а также возможность построения трехмерных реконструкций по ходу исследуемых связок и сухожилий. Только в косой корональной плоскости возможно было получить изображение пяточно-малоберцовой связки, подошвенной пяточно-ладьевидной связки на всем протяжении, детально визуализировать структуры пазухи предплюсны, оценить состояние подтаранного сустава.

Положения, выносимые на защиту:

1. МРТ является наиболее информативным методом лучевого обследования пациентов, перенесших инверсионную травму, с выраженным болевым синдромом и нарушением функции голеностопного сустава и стопы, у которых по результатам рентгенологического исследования не было выявлено патологических изменений.

2. На основе числа и характера повреждений структур голеностопного сустава и анализа связи основных вариантов таких повреждений с развитием хронического болевого синдрома установлены три типа инверсионной травмы:

I тип — изолированный разрыв одной из связок латерального связочного комплекса или изолированный частичный разрыв одного из сухожилий малоберцовых мышц;

II тип - сочетанный разрыв нескольких связок латерального связочного комплекса;

III тип - сочетанный разрыв нескольких связок латерального связочного комплекса и повреждения одного/нескольких сухожилий малоберцовых мышц.

3. Хронический болевой синдром голеностопного сустава и стопы в отдаленном периоде инверсионной травмы достоверно более часто возникает у пациентов с сочетанными повреждениями И и III типов (ркрит=0,82909).

4. Сочетание частичных или полных разрывов пяточно-малоберцовой связки, повреждений сухожилий малоберцовых мышц и структур пазухи предплюсны при форсированной инверсионной травме в нейтральном положении стопы достоверно является фактором риска развития синдрома пазухи предплюсны.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п-226). применением современных методов исследования (цифровая рентгенография и

высокопольная MPT), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики. Приводятся качественные и убедительные иллюстрации выявленных патологических изменений.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера, отделения лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс.

Разработаны и одобрены методические рекомендации по лучевой диагностике при травматическом болевом синдроме голеностопного сустава и стопы у военнослужащих в лечебных учреждениях Министерства обороны РФ.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); Юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (СПб., 2010); Невском радиологическом форуме (СПб., 2011, 2013); заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2011); конференции "Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний" РНЦРХТ (СПб., 2011); Европейском конгрессе радиологов (ECR) (Вена, 2013); Европейском обществе магнитно-резонансной томографии в медицине и биологии (Лиссабон, 2012; Тулуза, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедралыюм совещании кафедр: рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), военной травматологии и ортопедии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол №3 от 20.09.2013 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Была разработана формализованная карта, и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично провел МР-исследования 226 пострадавшим.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и результатов лучевых исследований, написание диссертации - 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 19 работ, из них 5 статей - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрены 5 рационализаторских предложений (№2451/9 от 17.11.10 г., № 12452/9 от 17.11.10 г, № 12453/9 от 17.11.10 г., № 12454/9 от 17.11.10г.,№ 12455/9 от 17.11.10г.).

Разработаны и приняты к публикации методические рекомендации по теме НИР № УМА.02.12.08.1113/0170, шифр «Голеностоп» по заказу ГВМУ МО РФ, автор является их соисполнителем.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения пяти глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 52 рисунка, 14 таблиц. Список литературы включает 133 источника (41 отечественный и 92 зарубежных). Текст диссертации изложен на 175 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Данные о больных, обстоятельствах травмы, результаты клинических и лучевых исследований заносились в специально разработанную базу данных.

Значимость различий средних значений и частоты проявления признаков и их взаимосвязей в различных группах больных рассчитывали с помощью непараметрических методов оценки гипотез: непараметрический критерий X2 Пирсона; изучение связей между признаками с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона, непараметрического критерия Спирмена.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты обследования пациентов без патологических изменений голеностопного сустава и стопы

При обследовании пациентов I группы особое внимание было уделено структурам, стабилизирующим голеностопный сустав и стопу при подвертывании стопы кнутри. Наиболее вариабельными из них оказались: сухожилия малоберцовых мышц, ретромаллеолярная вырезка малоберцовой кости, форма и число суставных поверхностей пяточной кости, подошвенная пяточно-ладьевидная связка, сверхкомплектные связки и сухожилия.

Ретромаллеолярная вырезка малоберцовой кости, которая выполняет функцию стабилизатора сухожилий малоберцовых мышц, у 69,6% (п=48) четко контурировалась благодаря вогнутой форме; в 20,3% (п=14) вырезка не определялась, задний контур малоберцовой кости был плоским; в 10,1% (п=7) вырезка не определялась, задний край малоберцовой кости был неровным или выпуклым.

В зависимости от особенностей конфигурации ретромаллеолярной вырезки строение сухожилий малоберцовых мышц также отличалось. Были выявлены следующие варианты: 1) сухожилие короткой малоберцовой мышцы располагалось в виде плоского фиброзного тяжа, в форме полукруга огибавшего сухожилие длинной малоберцовой мышцы - 58,0% (п=40); 2) сухожилие короткой малоберцовой мышцы овальной формы было расположено в ретромаллеолярной вырезке медиально от сухожилия длинной малоберцовой мышцы - 31,9% (п=22); 3) медиальное расположение сухожилия короткой малоберцовой мышцы относительно ретромаллеолярной вырезки - 10,1% (п=7).

При вогнутой ретромаллеолярной вырезке в 92,7% отмечали первый вариант строения сухожилий. При уплощенной малоберцовой вырезке в 72,5% был выявлен второй вариант строения сухожилий, у 27,4% - первый вариант. При выпуклом или неровном заднем контуре малоберцовой кости в 97,1% определяли третий вариант строения сухожилий. Взаимосвязь строения сухожилий малоберцовых мышц и конфигурации ретромаллеолярной вырезки (1 и 3 варианты) оказалась достоверной, статистически значимой (Х2=9,924; р<0,01).

У 41 пациента (59,4%) опора таранной кости имела единственную вытянутую суставную поверхность, таким образом, в пяточной кости определялись задняя и передняя таранные суставные поверхности. У 28 пациентов (40,6%) опора таранной кости имела две раздельные суставные поверхности, таким образом, определялись задняя, средняя и передняя таранные суставные поверхности. Эта особенность строения опоры таранной кости была напрямую связана с вариантами строения подошвенной пяточно-ладьевидной связки. Обнаружено, что у всех пациентов при наличии в пяточной кости двух таранных суставных поверхностей (задняя и передняя) латеральный компонент подошвенной пяточно-ладьевидной связки отсутствовал, подошвенная пяточно-ладьевидная связка состояла из двух компонентов - промежуточный и косой верхнемедиальный. При наличии трех таранных суставных поверхностей связка имела три компонента. Взаимосвязь числа суставных поверхностей пяточной кости и числа компонентов подошвенной пяточно-ладьевидной связки оказалась достоверной, статистически значимой (Х2=17,826; р<0,001).

Наиболее часто встречающимися сверхкомплектными структурами голеностопного сустава были задняя межлодыжечная связка (п=52; 75,4%) и дополнительная передняя нижняя межберцовая связка (связка Бассетта) (п=15; 21,7%).

Результаты обследования пациентов в остром периоде после инверсионной травмы голеностопного сустава

При проведении МРТ у пациентов в остром периоде после инверсионной травмы голеностопного сустава были выявлены изолированные и сочетанные патологические изменения, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру патологических изменений структур голеностопного сустава и стопы в остром периоде после инверсионной травмы

Патологические изменения структур голеностопного сустава и стопы Количество пациентов

Абс. %

Повреждение передней таранно-малоберцовой связки 63 82,9

Повреждение пяточно-малоберцовой связки 54 71,0

Повреждение задней таранно-малоберцовой связки 4 5,3

Повреждение сухожилия короткой малоберцовой мышцы 29 38,2

Повреждение сухожилия длинной малоберцовой мышцы 40 52,6

Повреждение сухожилия третьей мапоберцовой мышцы 7 9,2

Повреждение структур пазухи предплюсны 46 60,5

Остеохондральное повреждение блока таранной кости И 14,5

Перелом переднего отростка пяточной кости 3 3,9

Краевой перелом тела таранной кости 1 1,3

Таким образом, при обследовании пациентов в остром периоде после инверсионной травмы у значительного большинства из них были выявлены повреждения связок - передней таранно-малоберцовой (82,9%) и пяточно-малоберцовой (71,0%); чаще определяли их полные разрывы. Повреждались сухожилия короткой (38,2%) и длинной (52,6%) малоберцовой мышц, редко страдало сухожилие третьей малоберцовой мышцы (9,2%). Даже при выраженной клинической картине, у абсолютного большинства пациентов отмечали частичный разрыв сухожилий. Полный разрыв сухожилия длинной малоберцовой мышцы был выявлен лишь у одного пострадавшего.

Передняя таранно-малоберцовая связка явилась наиболее уязвимой структурой латерального связочного комплекса (п=63; 82,9%). Ее повреждение происходило при инверсии и подошвенном сгибании стопы. Изолированный, как правило, частичный разрыв этой связки выявлялся нечасто (п=12; 15,8%). У большинства пациентов было обнаружено сочетание разрыва передней таранно-малоберцовой связки с повреждением других структур. Статистически значимой оказалась взаимосвязь разрывов этой связки и повреждений сухожилий малоберцовых мышц (Х2~6,425; р=0,012).

Повреждение пяточно-малоберцовой связки в большинстве случаев происходило в нейтральном положении стопы, было выявлено у 54 пациентов (71,0%), всегда в сочетании с повреждениями других структур.

Были выявлены повреждения сухожилия короткой (п=29; 38,2%), длинной (п=40; 52,6%) и третьей (п=7; 9,2%) малоберцовых мышц. Такие повреждения часто происходили при инверсионной травме в строго нейтральном положении стопы или при форсированной травме с подошвенным сгибанием стопы.

У всех пострадавших с повреждениями структур пазухи предплюсны и у большинства пациентов с повреждениями сухожилий малоберцовых мышц были выявлены разрывы пяточно-малоберцовой связки. Выявлены достоверные взаимосвязи: разрывов пяточно-малоберцовой связки и повреждений структур пазухи предплюсны (Х2=43,97; р<0,001), разрывов пяточно-малоберцовой связки и повреждений сухожилий малоберцовых мышц (Х2=25,479; р<0,001), повреждений сухожилий малоберцовых мышц и структур пазухи предплюсны (Х2=30,896; р<0,001).

Остеохондральные повреждения блока таранной кости (п=11; 14,5%) происходили при форсированной инверсионной травме с подошвенным сгибанием стопы, всегда в сочетании с разрывами связок латерального связочного комплекса. Остеохондральные повреждения определяли чаще в переднелатеральном отделе блока таранной кости (п=7).

Переломы костей голеностопного сустава и стопы, не выявленные по результатам рентгенографии, были диагностированы у 4 пострадавших. Переломы переднего отростка пяточной кости (п=3) сопровождались частичным разрывом раздвоенной связки. Такие переломы происходили при инверсионной травме с форсированным подошвенным сгибанием переднего отдела стопы (у двух пострадавших при падении с небольшой высоты на неровную поверхность). Краевой перелом тела таранной кости (п=1) сочетался с частичным разрывом переднего большеберцово-таранного компонента дельтовидной связки.

Результаты обследования пациентов в отдаленном периоде после инверсионной травмы голеностопного сустава

При проведении МРТ у пациентов в отдаленном периоде после инверсионной травмы голеностопного сустава были выявлены изолированные и сочетанные патологические изменения, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по характеру патологических изменений структур голеностопного сустава и стопы в отдаленном периоде после инверсионной

травмы

Патологические изменения структур голеностопного сустава и стопы Количество пациентов

Абс. %

Тендиноз сухожилия короткой малоберцовой мышцы 41 50,6

Тендиноз сухожилия длинной малоберцовой мышцы 32 39,5

Теносиновит сухожилий малоберцовых мышц 40 49,4

Переднелатеральный импинджмент-синдром 19 23,5

Задний импинджмент-синдром 3 3,7

Синдром пазухи предплюсны 27 33,3

Остеохондральное повреждение блока таранной кости 16 19,8

Все осложнения у пациентов в отдаленном периоде после инверсионной травмы были ассоциированы с дегенеративными изменениями связок латерального связочного комплекса.

Переднелатеральный импинджмент-синдром голеностопного сустава был выявлен у 19 пациентов (23,5%). Большинство из них (п=)8) занимались активной спортивной деятельностью, 5 пациентов отмечали многократные случаи «незначительных» инверсионных «подвертываний» стопы. По результатам МРТ у пациентов с переднелатеральным импинджмент-синдромом были определены следующие патологические изменения: мягкотканные фиброзные массы (разрастания синовиальной ткани) в переднелатеральном пространстве голеностопного сустава у 19 человек (100%), застарелое повреждение передней таранно-малоберцовой связки - у 19 (100%), синовит переднелатерального отдела голеностопного сустава - у 17 (89,4%). Дополнительный пучок волокон передней нижней межберцовой связки (связка Бассетта) с признаками повреждения визуализировали у 4 (21,1%) больных. Повреждения костных структур у пациентов с переднелатеральным импинджмент-синдромом включали: субхондральные эрозии и хондромаляцию суставных поверхностей переднелатеральных отделов большеберцовой и таранной костей (п=3; 15,8%); свободные костно-хрящевые тела в мягких тканях у латеральной лодыжки (п=2; 10,5%).

Задний импинджмент-синдром был обнаружен у 3 (3,7%) пациентов. Они отмечали в анамнезе инверсионную травму голеностопного сустава в

нейтральном положении, полученную при занятиях спортом. По результатам МРТ было выявлено: повреждения поперечной межберцовой связки (п=3), дополнительной задней межлодыжечной связки (п=2), отек костного мозга треугольной кости или отростка Стейда (п=2), фиброзные массы в заднем отделе голеностопного сустава (п=1), синовит голеностопного сустава (п=3). У всех пациентов с задним импинджмент-синдромом отмечали признаки застарелого повреждения пяточно-малоберцовой связки.

Признаки отграниченного остеонекроза вследствие остеохондрального повреждения блока таранной кости определяли у 16 (19,8%) пациентов (I стадия -у 4, И стадия - у 7, III стадия - у 3, IV стадия - у 2). Асептический остеонекроз выявляли чаще в заднемедиальном отделе блока таранной кости (п=13). Все пациенты указывали в анамнезе на форсированную инверсионную травму голеностопного сустава с подошвенным или тыльным сгибанием стопы. Сочетанное повреждение передней таранно-малоберцовой связки наблюдали у 16 пациентов (100%), пяточно-малоберцовой связки - у 12 (75%).

Дегенеративные изменения одного или нескольких сухожилий малоберцовых мышц были установлены у 48 (59,3%) пациентов, из них дегенеративные изменения сухожилия короткой малоберцовой мышцы - у 41 (50,6%); сухожилия длинной малоберцовой мышцы - у 32 (39,5%); теносиновит сухожилий малоберцовых мышц - у 40 (49,4%).

Достоверная взаимосвязь повреждений сухожилий малоберцовых мышц и пяточно-малоберцовой связки (р<0,001), подтверждает тот факт, что при форсированной инверсионной травме нередко происходит ассоциированное повреждение этих структур. Тщательное изучение анамнеза пострадавших показало, что такое сочетание повреждений происходило в основном при инверсионной травме в строго нейтральном положении стопы или при форсированной инверсионной травме с подошвенным сгибанием.

Синдром пазухи предплюсны был выявлен у 27 (33,3%) пациентов без изменений на рентгенограммах. Пациенты указывали в анамнезе на инверсионную, как правило, форсированную травму голеностопного сустава с подошвенным сгибанием стопы или в нейтральном положении стопы. МР-признаками синдрома пазухи предплюсны были: замещение жировой клетчатки пазухи предплюсны фиброзной тканыо (п=27; 100%), скопление жидкости в области пазухи предплюсны (п=9; 33,3%). У большинства из этих пациентов (п=23; 85,2%) отмечали множественные кортикальные эрозии таранной и пяточной костей в местах прикрепления связок пазухи предплюсны, синовит подтаранного сустава. У многих пациентов с синдромом пазухи предплюсны

были обнаружены сочетанные застарелые повреждения сухожилий малоберцовых мышц, связок латерального связочного комплекса и дельтовидной связки. Были установлены достоверные взаимосвязи повреждений сухожилий малоберцовых мышц и синдрома пазухи предплюсны, повреждений пяточно-малоберцовой связки и синдрома пазухи предплюсны (р<0,001). Таким образом, сочетанные повреждения пяточно-малоберцовой связки и сухожилий малоберцовых мышц при форсированной инверсионной травме являются неблагоприятным прогностическим фактором развития синдрома пазухи предплюсны.

Сравнительная характеристика повреждений у пострадавших с болевым синдромом голеностопного сустава и стопы в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы

С целью определения вероятности развития осложнений в отдаленном периоде после инверсионной травмы в зависимости от характера первоначально полученных при такой травме повреждений, нами был проведен сравнительный анализ частот повреждений различных структур голеностопного сустава и стопы у пациентов II и III групп.

Корректность проведения сравнительного анализа этих групп пациентов была обусловлена следующими факторами:

- выборкой больных с болевым синдромом голеностопного сустава и стопы после инверсионной травмы соответственно критериям их отбора для научного анализа;

- сходным распределением больных по возрасту, полу и механизму полученной травмы.

В связи с тем, что при повреждении связок и сухожилий происходит утолщение, разволокнение, разрыв их волокон, а впоследствии их замещение рубцово-фиброзной тканью, в отдаленном периоде после травмы измененная связка или сухожилие имеют характерный вид. Вследствие этого у пациентов в отдаленном периоде после инверсионной травмы возможно было оценить, какие связки и сухожилия голеностопного сустава были повреждены изначально.

Была произведена оценка характера повреждений отдельных структур голеностопного сустава в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы. Распределение основных вариантов изолированных и сочетанных повреждений структур голеностопного сустава и стопы у пациентов в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение пациентов по основным вариантам повреждений структур голеностопного сустава и стопы в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы

Изолированные и сочетанные повреждения структур голеностопного сустава и стопы Пациенты II группы Пациенты III группы

Абс. % Абс. %

Изолированное повреждение пяточно-малоберцовой связки 0 0 2 2,5

Изолированное повреждение одного из сухожилий малоберцовых мышц 6 7,9 0 0

Изолированное повреждение передней таранно-малоберцовой связки 16 21,1 11 13,6

Сочетанные повреждения передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок 10 13,1 20 24,7

Сочетанные повреждения пяточно-малоберцовой связки и сухожилия/сухожилий малоберцовых мышц 7 9,2 17 21,0

Сочетанные повреждения передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой связок и сухожилия/сухожилий малоберцовых мышц 37 48,7 31 38,2

Всего 76 100 81 100

По результатам сравнительного анализа пострадавших II и III групп было выявлено, что имеется статистически значимая взаимосвязь частот повреждений голеностопного сустава у пациентов с болевым синдромом голеностопного сустава и стопы в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы (Х2=16,81; р<0,001). Была отмечена тесная взаимосвязь увеличения числа пациентов с хроническим болевым синдромом (III группа) по мере возрастания количества и выраженности изначально полученных при инверсионной травме повреждений структур голеностопного сустава и стопы (критическое значение коэффициента Спирмена ркрмт=0,82909). Таким образом, хронический болевой синдром достоверно более часто возникает у пациентов, у которых при инверсионной травме были получены сочетанные повреждения нескольких связок латерального связочного комплекса и сухожилий малоберцовых мышц.

Соответственно характеру повреждений структур голеностопного сустава были определены три типа инверсионной травмы:

I тип — изолированный разрыв одной из связок латерального связочного комплекса или изолированный частичный разрыв одного из сухожилий малоберцовых мышц;

II тип - сочетанный разрыв нескольких связок латерального связочного комплекса;

III тип - сочетанный разрыв нескольких связок латерального связочного комплекса и повреждения одного/нескольких сухожилий малоберцовых мышц.

Такая классификация повреждений мягкотканных структур при инверсионной травме отражает основные сочетания повреждений, от изолированного разрыва одной из связок латерального связочного комплекса до сочетанпого повреждения связок латерального связочного комплекса и сухожилий малоберцовых мышц голеностопного сустава. Таким образом, установлено, что именно такие комплексные повреждения являются наиболее тяжелыми, зачастую сочетаются с повреждением структур пазухи предплюсны и кровоизлиянием в нее, и обусловливают большую вероятность осложнений в отдаленном периоде после инверсионной травмы.

Оценка зависимости характера повреждений структур голеностопного сустава от особенностей механизма инверсионной травмы

Была произведена оценка взаимосвязи механизма травмы и характера полученных повреждений у пациентов с болевым синдромом голеностопного сустава в острый и отдаленный периоды после инверсионной травмы.

Установлена статистически достоверная тесная взаимосвязь механизма полученной травмы и характера повреждений (Х2=136,30; р<0,001; ркрт=0,90630). При изолированном повреждении передней таранно-малоберцовой связки у всех таких пациентов (п=27; 100%) в анамнезе отмечалась инверсионная травма с подошвенным сгибанием стопы. При инверсионной травме II и III типов более чем у половины пациентов отмечали инверсионную травму голеностопного сустава с подошвенным сгибанием стопы. Инверсионную травму в нейтральном положении стопы получили все пациенты с изолированным повреждением пяточно-малоберцовой связки (п=2; 100%) и сочетанпом ее повреждении с одним/несколькими сухожилиями малоберцовых мышц (п=24; 100%). Установлена достоверная взаимосвязь повреждения передней -таранно-малоберцовой связки и механизма инверсии голеностопного сустава с подошвенным сгибанием стопы (Х2=52,37; р<0,001); пяточно-малоберцовой связки и механизма инверсии голеностопного сустава с тыльным сгибанием стопы или в нейтральном положении стопы (Х2=29,87; р<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований установлено, что строение костных и мягкотканных структур голеностопного сустава крайне вариабельно. Установлена достоверная взаимосвязь вариантов строения пяточной кости и

подошвенной пяточно-ладьевидной связки, а также вариантов строения ретромаллеолярной вырезки малоберцовой кости и особенностей строения сухожилий малоберцовых мышц. Знание вариантов нормальной анатомии структур голеностопного сустава и стопы существенно облегчало МР-интерпретацию патологических изменений.

Для определенных особенностей механизма инверсионной травмы были характерны различные варианты повреждений связочно-сухожильных и костных структур голеностопного сустава и стопы.

У абсолютного большинства пациентов при инверсионной травме были выявлены повреждения передней таранно-малоберцовой (82,9%) и пяточно-малоберцовой (71,0%) связок; чаще определяли полные разрывы этих связок. При инверсионной травме подвергались повреждению сухожилия короткой (38,2%) и длинной (52,6%) малоберцовой мышц, редко страдало сухожилие третьей малоберцовой мышцы (9,2%). Даже при выраженной клинической картине, чаще отмечали частичный разрыв сухожилий. Выявлена достоверная взаимосвязь повреждений сухожилий малоберцовых мышц и пяточно-малоберцовой связки (X =25,479; р<0,001), свидетельствующая о том, что при форсированной инверсионной травме нередко происходит ассоциированное повреждение этих структур. Повреждение структур пазухи предплюсны в остром периоде после инверсионной травмы (п=46; 60,5%) достоверно сопровождалось повреждением пяточно-малоберцовой связки и сухожилий малоберцовых мышц (р<0,001).

В отдаленном периоде после инверсионной травмы причинами хронического болевого синдрома были следующие патологические состояния: переднелатеральный импинджмент-синдром (23,5%), синдром пазухи предплюсны (33,3%), отграниченный остеонекроз блока таранной кости (19,8%), патологические изменения сухожилий малоберцовых мышц (59,3%), достоверно взаимосвязанные в различных сочетаниях с дегенеративными изменениями связок латерального связочного комплекса.

Была отмечена тесная взаимосвязь увеличения числа пациентов с хроническим болевым синдромом по мере возрастания количества изначально полученных при инверсионной травме повреждений структур голеностопного сустава и стопы (ркрит=0,82909). Следовательно, хронический болевой синдром достоверно чаще возникал у пациентов, у которых при инверсионной травме были получены сочетанные повреждения связок латерального связочного комплекса и сухожилий малоберцовых мышц.

Соответственно характеру повреждений структур голеностопного сустава были определены три типа инверсионной травмы, которые были основаны на

особенностях характера повреждения связок латерального связочного комплекса и сухожилий малоберцовых мышц. По результатам исследования, сочетанные повреждения связок и сухожилий II и III типов обусловливают большую вероятность осложнений в отдаленный период после инверсионной травмы.

Была произведена оценка взаимосвязи механизма травмы и характера полученных повреждений у пациентов с болевым синдромом голеностопного сустава в острый и отдаленный периоды после инверсионной травмы. Установлена достоверная взаимосвязь повреждений передней таранно-малоберцовой связки и механизма инверсии голеностопного сустава с подошвенным сгибанием стопы (Х2=52,37; р<0,001); пяточно-малоберцовой связки и механизма инверсии с тыльным сгибанием стопы или в нейтральном положении стопы (Х2=29,87; р<0,001).

В литературе мы не встретили работ, в которых доказательно были обоснованы закономерные взаимосвязи повреждений различных структур голеностопного сустава и стопы и их зависимости от особенностей механизма инверсионной травмы.

Выводы

1. Магнитно-резонансная томография является оптимальным методом диагностики у пациентов с выраженным болевым синдромом голеностопного сустава и стопы в остром и отдаленном периодах после инверсионной травмы, без рентгенологически определяемых патологических изменений.

2. Строение голеностопного сустава вариабельно. Наиболее изменчивыми структурами являются сухожилия малоберцовых мышц, ретромаллеолярная вырезка малоберцовой кости, подошвенная пяточно-ладьевидная связка, таранные суставные поверхности пяточной кости, а также сверхкомплектные связки и сухожилия. Оптимизированная методика исследования дает возможность полноценно визуализировать эти структуры, а знание вариантов строения голеностопного сустава позволяет правильно интерпретировать МР-изображения.

3. В зависимости от особенностей инверсионной травмы возможны повреждения связок латерального связочного комплекса, сухожилий малоберцовых мышц, структур пазухи предплюсны, костей голеностопного сустава и стопы в различных сочетаниях. Существует достоверная взаимосвязь повреждений пяточно-малоберцовой связки, сухожилий малоберцовых мышц и структур пазухи предплюсны (р<0,001).

4. Выделены три типа инверсионной травмы, каждый из которых определяется количеством и характером повреждений различных структур голеностопного сустава и стопы. I тип включает изолированный разрыв одной из

связок латерального связочного комплекса или изолированный частичный разрыв одного из сухожилий малоберцовых мышц; II тип - сочетанный разрыв нескольких связок латерального связочного комплекса; инверсионная травма III типа - сочетанный разрыв нескольких связок латерального связочного комплекса и повреждения одного/нескольких сухожилий малоберцовых мышц. Инверсионные травмы II и III типов обусловливают повышенный риск возникновения осложнений « отдаленном периоде.

5. В отдаленном периоде после инверсионной травмы основными осложнениями являются: импинджмент-синдром голеностопного сустава - 27,2%; синдром пазухи предплюсны - 33,3%, отграниченный остеонекроз блока таранной кости - 19,8%, достоверно связанные с застарелыми повреждениями передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой связок и сухожилий малоберцовых мышц (р<0,001).

Практические рекомендации

1. При отсутствии клинических признаков переломов костей области голеностопного сустава и стопы у пациентов с выраженным болевым синдромом после инверсионной травмы МРТ может являться первичным методом исследования.

2. У пациентов в отдаленном периоде после инверсионной травмы для диагностики причин хронического болевого синдрома голеностопного сустава и стопы МРТ следует считать основным методом исследования.

3. Протокол MP-исследования должен включать в себя применение четырех плоскостей сканирования: сагиттальную, аксиальную, корональную, косую корональную. Последовательности PD FS-ВИ, чувствительные к разволокнению связок и сухожилий при их повреждении и дегенеративных изменениях, отеку костного мозга и выявлению жидкости в полости сустава и околосуставных пространствах, рекомендовано использовать во всех трех стандартных плоскостях сканирования. Кроме того, обязательным является использование импульсных последовательностей Т1-ВИ, Т2-ВИ или T2-C1SS.

4. Ориентация срезов при MP-исследовании в различных плоскостях должна осуществляться параллельно либо перпендикулярно оси пяточной кости. Это позволяет получать изображение связок латерального связочного комплекса, в особенности тонкой передней таранно-малоберцовой связки, на всем протяжении независимо от положения конечности больного.

5. Субхондральный склероз вдоль суставных поверхностей костей голеностопного сустава и стопы, краевые костные разрастания, псевдодефект дисталыюй суставной поверхности большеберцовой кости не являются

признаками дегенеративных явлений в суставе. Глубокий компонент дельтовидной связки, задняя таранно-малоберцовая связка, задняя нижняя межберцовая связка, внутренние связки пазухи предплюсны, подошвенная пяточно-ладьевидная связка в норме имеют неоднородную, исчерченную структуру, что не является признаком их повреждения. Следует учитывать, что передняя таранно-малоберцовая связка может состоять из двух пучков; передний большеберцово-таранный компонент дельтовидной связки в норме отсутствует у 27,5% пациентов.

6. При интерпретации МР-изображений особое внимание следует обращать на наличие в суставе сверхкомплектных связок (связки Бассетта и задней межлодыжечной связки) и сухожилий, которые могут имитировать свободные тела либо разрыв связки или сухожилия.

7. При обнаружении выпота в область пазухи предплюсны и/или повреждения сухожилий малоберцовых мышц следует обращать особое внимание на структуру пяточно-малоберцовой связки. Необходимо получить ее изображение на всем протяжении в последовательности Т2-С188 в косой корональной плоскости, либо при последующем построении реконструкций по ходу связки, с целыо исключения ее повреждений.

8. При подозрении на переднелатеральный импинджмент-синдром необходимо, помимо оцеики изображений !'0-Р8-ВИ в аксиальной и сагиттальной плоскостях, построить реконструкции Т2-С188 в аксиальной плоскости. На основе полученных изображений возможно выявить наличие разрастаний синовиальной и фиброзной ткани даже на фоне минимального количества жидкости в полости голеностопного сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пашникова, И.С. Усовершенствование методики магнитно-резонансного исследования дисталыюго отдела костей голени и предплюсны / И.С. Пашникова // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2010. - С. 145-146.

2. Пашникова, И.С. Оптимизация методики МР-исследования области голеностопного сустава и предплюсны / И.С. Пашникова, Н.С. Фёдорова, С.С. Багненко, И.А. Вихтинская // Юбилейная научная конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии». - СПб., 2010. - С. 361362.

3. Пашникова, И.С. Выбор плоскостей, оптимальных для МР-визуализации отдельных структур дисталыюго отдела голени и заднего отдела стопы / И.С. Пашникова, Н.С. Фёдорова // Юбилейная научная конференция

«Современные технологии в травматологии и ортопедии». - СПб., 2010. - С. 362363.

4. Пашникова, И.С. Современные методы лучевого исследования в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы / И.С. Пашникова // Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010». — М., 2010.— С 343.

5. Пашникова, И.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике причин посттравматического болевого синдрома области голеностопного сустава и заднего отдела стопы / И.С. Пашникова // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. - Саратов, 2010. - С. 1131-1132..

6. Пашникова, И.С. Ошибки и трудности лучевой диагностики переломов костей области голеностопного сустава / И.С. Пашникова, Г.Е. Труфанов, В .А. Фокин, И.Г. Пчелин, В.В. Хоминец // Сборник тезисов всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. -С. 946.

7. Пашникова, И.С. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике посттравматического остеонекроза блока таранной кости / И.С. Пашникова, E.H. Адаева // Сборник тезисов всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. - С. 947.

8. Пашникова, И.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике передне-латерального импинджмент-синдрома голеностопного сустава / И.С. Пашникова // Сборник тезисов всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. - С. 947-948.

9. Пашникова, И.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике импинджмент-синдрома голеностопного сустава / И.С. Пашникова, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, И.Г. Пчелин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2010. - Т. 32, № 4. - С. 128-133.

10. Пашникова, И.С. Магнитно-резонансная томография в диагностике причин хронического болевого синдрома заднег о отдела голеностопного сустава / И.С. Пашникова, Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, О.В. Рикун, C.B. Гомолин // Невский радиологический форум 2011. - СПб., 2011. - С. 184.

11. Пашникова, И.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома пазухи предплюсны / И.С. Пашникова // Невский радиологический форум 2011. - СПб., 2011. - С. 135.

12. Пашникова, И.С. Роль магнитно-резонансной томографии в выявлении ранних стадий остеонекроза блока таранной кости / И.С. Пашникова,

O.A. Сигина, H.C. Федорова, E.H. Лдаева, И.Г. Пчелин // Невский радиологический форум 2011. - СПб., 2011. - С. 216.

13. Пашникова, И.С. Передне-латеральный импинджмент-синдром голеностопного сустава: роль магнитно-резонансной томографии / И.С. Пашникова// Невский радиологический форум 2011. - СПб., 2011. - С. 156.

14. Пашникова, И.С. Импинджмент-синдром голеностопного сустава: современные представления о патоморфогенезе, роли и возможности лучевого обследования в диагностике и планировании лечения / И.С. Пашникова // Лучевая диагностика и терапия. - 2011. -Т.2, № 2. - С. 22-30.

15. Пашникова, И.С. Дифференциальная диагностика причин хронического посттравматического болевого синдрома в переднем отделе голеностопного сустава: роль магнитно-резонансной томографии / И.С. Пашникова, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Б.В. Рисман // Медицинская визуализация. -2011. -№ 4. - С. 114-121.

16. Пашникова, И.С. Инверсионная травма голеностопного сустава и стопы: роль магнитно-резонансной томографии в острый период травмы / И.С. Пашникова, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 37, № 1. - С. 83-91.

17. Пашникова, И.С. Персднелатеральный импниджмент-синдром голеностопного сустава в отдаленный период инверсионной травмы: роль магнитно-резонансной томографии / И.С. Пашникова, И.Г. Пчелин, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов // Радиология-практика. - 2012. - № 5. - С. 31-39.

18. Пашникова, И.С. Магнитно-резонансная томография в острый период инверсионной травмы голеностопного сустава / И.С. Пашникова, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов // Невский радиологический форум 2013. - СПб., 2013. - С. 142143.

19. Магнитно-резонансная томография при инверсионной травме голеностопного сустава и стопы / И.С. Пашникова, И.Г. Пчелин, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин // Военно-медицинский журнал. - 2013. - Т. 334, № 3. - С. 48-50.

Список сокращений и условных обозначений

КТ - компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография MP- - магнитно-резонансный (-ая; -ое; -ые) Т1-ВИ - Т1-взвешенные изображения Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения УЗИ - ультразвуковое исследование

T2-CISS - Constructive Interference in Steady State sequence - последовательность градиентного эхо с конструктивным суммированием двух сигналов и получением аналогичного Т2 контраста. FOV - Field of view - поле обзора

PD-FS-ВИ - Proton-density fat-suppressed - изображения, взвешенные по протонной плотности с подавлением сигнала от жировой ткани

Подписано в печать 14.10.13

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 631

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.