Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек (МРТ-патоморфологическое сопоставление)

На правахрукописи

ДОМБРОВСКИЙ Виктор Иосифович

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ И ДРУГИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК (МРТ - патоморфологическое сопоставление)

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

(ректор - профессор В.Н. Чернышев) и в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, профессор Г.А. Оноприенко)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Л.М. Портной

доктор медицинских наук, профессор И.А. Казанцева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

П.М. Котляров

Член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Васильев

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Кактурский

Ведущая организация - ГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. ПА. Герцена.

Защита состоится « »_2004 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.081.01. при Российском научном центре рент-генорадиологии МЗ и СР РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ и СР РФ (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

Автореферат разослан « »_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Б.М. Политова

ZOOf- ¿

АМЛ ВИ

ДМОП дэопп

зп и п ИР МР МРТ

МРТ- картина (признаки, семиотика, данные и т.п.) ОВ ПКР ПХТ РКГ УЗИ ЧЛС FLAIR

GEDS

GRE

MSSE

MYUR

Р r

r1

SE

STIR

Т1

Т2 ТЕ TR

TRARE

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ангиомиолипома взвешенное изображение

доброкачественная мезенхимальная опухоль почки доброкачественная эпителиальная опухоль паренхимы почки

забрюшинное пространство импульсная последовательность индекс редукции

магнитно-резонансный (- ая, - ое) магнитно-резонансная томография магнитно-резонансно-томографическая картина (признаки, семиотика, данные и т.п.)

опухоль Вильмса почечноклеточный рак полихимиотерапия

рентгеновская компьютерная томография ультразвуковое исследование чашечно-лоханочная система fluid attenuated inversion recovery (инверсия-восстановление с ослаблением МР- сигнал от жидкости)

gradient echo with dummy scans (равновесная градиент-эхо - ИП)

gradient echo (градиентное эхо)

multi-slice/single-echo (многосрезовая одноэховая ИП)

myelourography (миелоурография)

уровень значимости

коэффициент корреляции

коэффициент ассоциации

spin echo (спиновое эхо)

short TR inversion recovery (инверсия- восстановление с

коротким TR - ИП)

Т-опе

(время продольной, спин-решеточной релаксации) T-two (время поперечной, спин-спиновой релаксации) echo time (время эхо) repetition time (время повторения) turbo rapid acquisition with relaxation enhancement (сверхбыстрый сбор данных с релаксационным усилением - ИП)

| РОС. НАЦИОНАЛЬНА* J I БИБЛИОТЕКА [

! уяяш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Современная лучевая диагностика, сформировавшаяся на базе классической рентгенологии в 70-х - 80-х годах XX века, играет в настоящее время решающую роль в распознавании многих заболеваний, в том числе патологии почек и мочевыводящих путей. Именно методы медицинской визуализации, в зависимости от свойственной каждому из них информативности, определяемой степенью чувствительности, специфичности и точности, позволяют решать задачи такого рода. Вместе с тем, критерием достоверности результатов любого диагностического приема или приемов и сделанного на их основании клинического заключения по праву продолжают оставаться данные патоморфологиче-ского исследования, вышедшего в последние годы на генный уровень идентификации патологического процесса.

Поэтому, несмотря на использование всего арсенала интроскопических методов (обзорная и экскреторная урографии, ретроградная уретеропиелогра-фия, рентгеноконтрастная ангиография, радионуклидные методы, УЗИ, РКТ) для выявления новообразований, других заболеваний почек и создания соответствующих алгоритмов (Л.Д. Линденбратен и соавт., 1997; А.Ю. Васильев и соавт., 2002; R.L. Eisenberg, 2002), для постановки заключительного диагноза требуется гистологическое подтверждение. Попытка объединения в единый комплекс начального и заключительного диагностических этапов привела к разработке и внедрению в практику пункционной биопсии почки под контролем ультразвукового исследования или рентгеновской компьютерной томографии (П.М. Котляров и соавт., 2003; В.П. Харченко и соавт., 2003; J.C. Higgins et al., 2001). Однако этот инвазивный подход не решает всех задач, например, оценки степени распространенности опухоли, имеет свои противопоказания и ограничения (М.М. Кисвянцев и соавт., 2003; A. Preda et al., 2003).

Одним из путей повышения информативности лучевой диагностики, способным хотя бы отчасти приблизить ее по надежности к результатам патомор-фологического исследования при распознавании бластом и опухолеподобных поражений почек, может стать применение магнитно-резонансной томографии — нового представителя семейства методов медицинской визуализации, благодаря известным достоинствам (П.А. Ринк, ред., 1995; С.К. Терновой и соавт., 2001) ставшего незаменимым диагностическим инструментом в неврологии и нейрохирургии (А.Н. Коновалов и соавт., 2001; Т.А. Ахадов, 2003; В.Н. Корниенко и соавт., 2004; V. Antunovic et al., ed., 2002).

Отношение к МРТ как эксклюзивному методу выявления заболеваний центральной нервной системы стало меняться в конце прошлого и начале нынешнего веков в связи с существенным увеличением количества МР- томографов и, как следствие,' их широкой эксплуатацией в многопрофильных стацио-

нарах. При этом оказалось, что диагностическая значимость метода в других областях клинической медицины, в частности, в урологической практике, изучена явно недостаточно. Многие вопросы, касающиеся информативности МРТ при идентификации патологии органов забрюшинного пространства, в том числе почек, остаются без четкого ответа из-за ограниченного опыта ее применения и относительной, до последнего времени, недоступности (малое число приборов в учреждениях здравоохранения).

В определенной мере такое положение обусловлено и широким использованием в течение длительного времени для этой цели УЗИ, РКТ (Н.А. Лопат-кин и соавт., 1989; Ф.И. Тодуа и соавт., 1991; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1993; В.В. Митьков, ред., 1996; Ю.Г. Аляев и соавт., 2002; E.I. Bluth et al., 2001; М. Prokop et al., 2003), обеспеченных большим аппаратным парком и хорошо разработанным технико-экономическим обоснованием их проведения.

Несомненно, требуют уточнения ранее полученные данные о надежности распознавания различных заболеваний почек с помощью МРТ. Необходимость такой коррекции вызвана быстрым совершенствованием самого метода, заключающегося в появлении нового поколения МР- томографов с индукцией постоянного магнитного поля от 0,1 до 3,0 Тл, имеющих мощные градиентные системы и соответствующее программное обеспечение; в разработке оригинальных импульсных последовательностей и контрастирующих веществ. Представляется весьма перспективным детальное изучение феномена высокого уровня естественного тканевого контраста - одного из основных достоинств МРТ. Применительно к рассматриваемой проблеме, практическая реализация этих результатов может дать возможность не только идентификации новообразований почки, но и дифференциации отдельных структурных элементов опухоли, типа ее роста, а также оценки состояния прилегающей почечной паренхимы, окружающих тканей и региональных лимфатических узлов.

Успешное решение этой задачи позволит существенно повысить информативность МРТ, лучевой диагностики в целом и отчасти приблизиться к таковой, свойственной патоморфологическому исследованию. Для этого, разумеется, необходимо создание полноценного методического обеспечения проведения МРТ забрюшинного пространства как взрослым, так и детям, включающего оптимальный набор основных и дополнительных ИП, показания к применению контрастного усиления, другие приемы, улучшающие качество результатов. Работа такого рода важна и потому, что до настоящего времени отсутствует научно обоснованный и экономически оправданный алгоритм выполнения МРТ пациентам с патологией почек, других органов и систем ЗП. Каждый специалист, отделение или лаборатория осуществляют эту диагностическую процедуру в зависимости от собственных предпочтений, опыта и технических возможностей имеющейся МРТ- техники. Использование в настоящем исследова-

нии аппарата с напряженностью постоянного магнитного поля 0,5 Тл, являющегося как бы промежуточным звеном между низко- и высокопольными приборами, позволит достаточно просто экстраполировать разработанные методические подходы на МР- томографы с иными техническими характеристиками.

Совокупность полученных данных даст возможность определить роль и место МРТ в комплексе методов медицинской визуализации, применяемых сегодня для выявления заболеваний почек, а также найти обоснованное компромиссное решение между диагностической эффективностью и экономической целесообразностью их использования, что, несомненно, важно для учреждений практического здравоохранения.

Приведенная информация свидетельствует об актуальности избранной темы исследования.

Цель исследования — изучить диагностические и дифференциально диагностические возможности МРТ, надежность и достоверность получаемых с ее помощью результатов при выявлении, идентификации опухолей, других заболеваний почек и оценке степени распространенности неопластического процесса путем сопоставления статистически значимых данных этого метода и па-томорфологического исследования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить возможности МРТ в визуализации структурных элементов почки и забрюшинного пространства, являющихся основными при определении локализации и оценке степени распространенности патологического процесса. Составить подробное описание нормальной МРТ- картины почек и топографической анатомии ЗП путем сопоставления серий МР- томограмм в трех ортогональных проекциях с соответствующими анатомическими схемами.

2. Разработать оптимальные протоколы проведения МРТ на приборах со средней напряженностью постоянного магнитного поля при исследовании пациентов с подозрением на заболевания почек.

3. Установить перечень дополнительных ИП, других методических приемов, включая использование парамагнитных контрастирующих веществ, и определить показания к их применению для получения уточняющей диагностической информации.

4. Изучить особенности выполнения томографического исследования детей, МРТ- картину почек и забрюшинного пространства у них.

5. Изучить МРТ- семиотику доброкачественных и злокачественных опухолей почек различного гистологического строения и их отдельных структурных элементов.

6. Определить и классифицировать МРТ- признаки распространения опухоли почки в окружающие органы и ткани, а также метастатического поражения региональных лимфатических узлов.

7. Оценить дифференциально диагностические возможности МРТ в распознавании доброкачественных и злокачественных новообразований почек, а также различных гистологических вариантов почечноклеточного рака и нефробластомы.

8. Изучить МРТ- семиотику неопухолевых заболеваний почек, патологических процессов в окружающих органах и системах, которые могут имитировать наличие новообразования почки.

9. На основании полученных данных определить роль и место МРТ в комплексе лучевых методов диагностики, применяемых для исследования почек.

Научная новизна

Впервые детально изучена и подробно описана МРТ- семиотика доброкачественных и злокачественных новообразований почки различного гистологического строения, в том числе редко встречающихся вариантов, а также других заболеваний этого органа, которые могут симулировать наличие опухоли в почке. Показана возможность идентификации с помощью МРТ элементов строения почечных бластом, вторичных изменений их структуры и прилегающей паренхимы почки, развивающихся в процессе неопластического роста. Впервые установлено, что ПКР имеет изо-, гипоинтенсивный, а не, как принято считать, гиперинтенсивный МР- сигнал на Т2- ВИ относительно почечной паренхимы; гиперинтенсивная составляющая обусловлена наличием вторичных изменений в его ткани. Описаны новые МРТ- признаки малой интрапаренхи-матозной эпителиальной карциномы и уточнена МРТ- семиотика распространения злокачественных опухолей почки в окружающие органы и ткани, в том числе тромбоза крупных венозных сосудов и метастатического поражения региональных лимфатических узлов. Предложен способ оценки эффективности ПХТ опухоли Вильмса на основании МРТ- данных, заключающийся в вычислении индекса редукции и определении степени выраженности вторичных изменений в ткани нефробластомы. Показана эффективность МРТ в распознавании рецидива этого новообразования.

Сопоставление данных МРТ и патоморфологического исследования путем расчета показателей чувствительности, специфичности и точности позволило установить высокую диагностическую значимость этого интроскопиче-ского метода в выявлении и идентификации объемных образований почек, в том числе его информативность в дифференциации доброкачественной и злокачественной природы опухолей, их тканевой принадлежности и оценке стадии распространенности неопластического процесса. При этом доказана достовер-

ность результатов MPT в определении размеров и локализации новообразования в почке, наличия и сохранности его псевдокапсулы, типа и характера роста, выраженности и вида вторичных изменений в опухолевой ткани, что в свою очередь дает возможность обоснованного предположения о гистологическом варианте ПКР.

Разработан алгоритм проведения МРТ ЗП пациентам, в том числе детям, с предполагаемым заболеванием почек. Обоснованы показания к применению дополнительных ИП и контрастирующих средств, позволяющих решать отдельные диагностические задачи.

Практическая значимость

Описанная нормальная МРТ- картина почек и МРТ- топографическая анатомия ЗП и представленные серии МР- томограмм в трех ортогональных проекциях в сочетании с соответствующими анатомическими схемами помогают надежно интерпретировать результаты этого метода при оценке состояния органов и систем указанной анатомической области. Предложенный комплекс основных и дополнительных ИП, других методических приемов, в том числе МРТ с контрастным усилением, и обоснование целесообразности их использования в той или иной диагностической ситуации дают возможность эффективного применения разработанного алгоритма не только на МР- томографах со средней индукцией постоянного магнитного поля, но и на других современных приборах путем экстраполяции параметров ИП, а также при исследовании других, помимо ЗП, областей тела человека. Даны конкретные рекомендации по проведению МРТ детям разных возрастных групп в зависимости от предполагаемого вида патологического процесса.

Результаты работы открывают перед лучевыми диагностами и клиницистами новые подходы к распознаванию малых новообразований почки, оценке степени распространенности опухолевого процесса как в самом органе, так и за его пределами, к обоснованному предположению о гистологической структуре выявленной бластомы. Такого рода информация является определяющей для выбора тактики консервативного или оперативного лечения и видов последнего: открытого или эндовидеохирургического, радикального или органосохра-няющего.

Установленные диагностические и дифференциально диагностические возможности МРТ, ее достоинства и ограничения в выявлении и идентификации заболеваний почек, в первую очередь их опухолевого поражения, позволяют сформулировать основные показания к применению этого метода в клинической практике и избежать неоправданного применения других интроско-пических приемов, что, несомненно, оправдано и с экономической точки зрения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. МРТ - чувствительный и специфический метод выявления и дифференциации опухолей и других объемных образований почек, таких как солитарные, множественные и парапельвикальные кисты, поликистозная болезнь, абсцесс, гематома, туберкулез, очаговая форма ксантогранулематозного пиелонефрита.

2. МРТ- данные о размерах и локализации новообразования, типе его роста, наличии и сохранности псевдокапсулы и фиброзной капсулы почки, выраженности и характере вторичных изменений в опухолевой ткани имеют высокий уровень коррелятивной и ассоциативной связей с аналогичными данными патоморфологического исследования удаленного макропрепарата, что позволяет радиологу делать обоснованное предположение о доброкачественности или злокачественности неопластического процесса.

3. Полученная с помощью МРТ информация о тканевой природе обнаруженной бластомы дает возможность дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся эпителиальных и мезенхимальных опухолей почки, других новообразований этого органа.

4. Результаты МРТ надежны в оценке стадии опухоли почки, достоверно отражают степень ее распространенности в прилегающую паренхиму и ЧЛС, в окружающие анатомические структуры, в том числе в просвет почечной, нижней полой вен и региональные лимфатические узлы.

5. Данные МРТ являются основанием для объективной оценки эффективности ПХТ нефробластомы, обоснованного заключения о возможности радикального удаления опухоли и развитии рецидива.

6. В алгоритме проведения МРТ забрюшинного пространства SE - ИП являются основными, a GRE- ИП, техника подавления МР- сигнала от жировой ткани и контрастное усиление должны применяться для получения дополнительной, уточняющей диагностической информации.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, патологоанатомиче-ского отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 18 июня 2004 г.

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на 1-ом съезде онкологов стран СНГ (г. Москва, 1996 г.); международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (г. Казань, 1997 г.); Европейском конгрессе радиологов [ECR] (г. Вена, 2000 г.); 9-ой ежегодной конференции

Международного общества магнитного резонанса в медицине [ISMRM] (г. Глазго, 2001 г.); международном семинаре «Современное развитие магнитно-резонансной томографии и спектроскопии. Физические основы и применение в медицине и биологии» (г. Казань, 2001 г.); VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Москва, 2001 г.); научно-практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (г. Новосибирск, 2002 г.); ежегодной научной конференции Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии [ESMRMB] (г. Роттердам, 2003 г.); Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (г. Москва, 2003 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу отделений магнитно-резонансной томографии клиники Ростовского государственного медицинского университета МЗ и СР РФ, Дорожной больницы СКЖД (г. Ростов-на-Дону), Рязанской областной клинической больницы; отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии рентгенологического отдела Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского; отделения рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра; Международного томографического центра СО РАН (г. Новосибирск).

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе одна монография (атлас).

Структура и объем диссертации

Диссертация содержит 405 страниц машинописного текста, 81 рисунок, 5 таблиц, 17 графиков. Работа состоит из введения, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 696 источников литературы, в том числе 198 отечественных и 498 зарубежных. Каждая из глав собственных исследований содержит обзор литературы по рассматриваемой теме.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Ростовского государственного медицинского университета и Московского научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

и

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристикаклиническихнаблюдений

В работе проанализированы результаты магнитно-резонансной томографии 1562 пациентов. Исследование выполнялось в период с 1995 г. по 2003 г. в связи с предполагаемыми у них заболеваниями почек или наличием других патологических процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Все наблюдения объединены в две клинические группы, общие сведения о которых, в зависимости от диагноза, пола, возраста и количества верифицированных случаев, приведены в таблице 1.

Для изучения нормальных МРТ- топографической анатомии ЗП и МРТ-картины почек томография проведена 65 практически здоровым лицам обоего пола (31 мужчине и 34 женщинам) в возрасте от 22 до 53 лет (35,1 ± 2,2 лет) с основными типами телосложения (Б.А. Никитюк и соавт., 1998).

Помимо клинико-лабораторных данных имелась диагностическая информация о состоянии почек, мочевых путей и ЗП в целом 1437 человек (92 %), полученная с помощью одного или нескольких лучевых методов.

В зависимости от характера выявленной патологии были применены различные виды оперативных вмешательств. Детям осуществлялось комбинированное или комплексное лечение нефробластомы и других дизонтогенетиче-ских новообразований.

Неопластический процесс подтвержден гистологически у 858 (92 %) из 930 больных с первичными опухолями почек и у 7 (23 %) из 31 пациента с их метастатическим поражением (см. табл. 1). Показатель уровня морфологической верификации неопухолевых объемных образований этого органа (n = 601) колебался от 7 % (солитарные и множественные кисты) до 46 % (абсцесс) и 64 % (гематома), в среднем составил 1 2 % ( n = 71)и зависел от принятой в настоящее время диагностической и лечебной тактики. Основанием для заключения о наличии той или иной патологии в этой группе главным образом являлись: клиническая информация, данные интроскопических методов, в том числе МРТ, лабораторного анализа, цитологического и гистологического изучения биоптатов.

В работе использовались: классификация злокачественных опухолей почки по системе TNM (L.H. Sobin et al., ed., 1997); классификация стадий ПКР (C.J. Robson et al., 1969); Международная гистологическая классификация эпителиальных опухолей почек, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 1998 г. (F.X. Mostofi et al., ed., 1998), и широко распространенная до настоящего времени классификация ПКР, предложенная Н.А. Краевским и соавт. (1981); классификация стадий нефробластомы (TNM) (JI.A. Дурнов и соавт., 1997); гистологическая классификация опухолей почек у детей (Н.А. Краев-ский и соавт., ред., 1993) и клинико-патоморфологические классификации но-

вообразований почек у детей, рекомендуемых NWTS [National Wilms' Tumor Study] (A.C. Paulino, 1996; M.J. Petruzzi et al., 1997) и SIOP [International Society ofPediatr1c Oncology] (G.M. Vujanic et al., 2002).

Таблица 1.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Патология почек П 3 ? Возраст (годы) Верифицированные наблю-дения1

М±т п %

А. Опухоли почек

1. Эпителиальные: 727 418 309 - 727 100

Аденома 15 9 6 44,3 ±3,1 15 100

Онкоцитома 12 7 5 46,0 ± 3,3 12 100

Почечноклеточный рак 671 387 284 56,1 ±4,1 671 100

Рак ЧЛС 29 15 14 58,2 ± 4,4 29 100

2. Мезенхимальные: 147 33 114 - 75 51

Ангиомиолипома 129 28 101 45,9 ±4,8 57 44

Липома 8 2 6 34,0 ±1,9 8 100

Гемангиома 5 1 4 39,8 ± 2,3 5 100

Фиброма 2 1 1 - 2 100

Ангиофиброма 2 1 1 - 2 100

Лейомиома 1 - 1 - 1 100

3. Дизонтогенетические (у детей): 56 26 30 - 56 100

Конгенитальная мезобластическая неф-рома 2 1 1 - 2 100

Нефробластома 51 23 28 3,4 ± 0,2 51 100

Светлоклеточная саркома 2 1 1 - 2 100

Фетальная рабдомиобластома 1 1 - 1 100

4. Вторичные (метастатические) 31 18 13 55,4 ± 4,5 7 23

ИТОГО: 961 495 466 - 865 90

Б. Неопухолевые объемные образования почек

Солитарные и множественные кисты 507 273 234 51,3 ±5,8 35 7

Парапельвикальная киста 17 1 6 52,0 ±3,1 6 35

Поликистозная болезнь 9 3 6 23,2 ± 3,3 1 11

Абсцесс 33 9 24 38,4 ± 3,4 15 46

Туберкулез 19 11 8 62,6 ± 4,6 3 16

Гематома 14 10 4 37,7 ± 2,3 9 64

Ксантогранулематозный пиелонефрит 2 1 1 - 2 100

ИТОГО: 601 318 283 - 71 12

ВСЕГО: 1562 813 749 - 936 60

1 - Диагноз подтвержден результатами патоморфологического исследования

Магнитно-резонанснаятомография

MPT выполняли на среднепольных приборах «Tomikon S 50», его модификации — «Tomikon S 50 Avance» («Bruker», Эттлинген, Германия) с индукцией постоянного магнитного поля 0,5 Тл и градиентными системами - 8 и 16 мТл/м/0,5 мс соответственно.

Специальной подготовки взрослого пациента не требовалось. При решении вопроса об анестезиологическом пособии детям учитывали возраст, психоэмоциональное и соматическое состояние. В 45% случаев томографию им проводили под седацией атарактиками, в 28% - под внутривенной поликомпонентной тотальной анестезией на фоне спонтанного дыхания.

Обычно применяли жесткую овальную квадратурную приемную радиочастотную катушку - «body». В зависимости от возраста ребенка и размеров его тела использовали также приемные катушки для исследования суставов или «поверхностную».

Созданный в настоящей работе алгоритм выполнения МРТ забрюшинно-го пространства включал три этапа. На первом - тип и очередность применения ИП были стандартными. После исполнения поисковой ИП с помощью SE- ИП (поле зрения 32 - 40 см) получали во фронтальной и аксиальной проекциях Т1-ВИ (MSSE: TR/TE = 463/13 мс; матрица - 256 х 256; 14 срезов толщиной 6 мм) и Т2- ВИ (TRARE: TR/TE = 2900/110 мс; матрица - 256 х 250; 15 срезов толщиной 6 мм), в том числе с компенсацией дыхательной экскурсии (TRARE: TR/TE = > 5000/110 мс; матрица - 256 х 250; 10 срезов толщиной 6 мм), а также МР- урограммы (MYUR: TR/TE = 15000/1024 мс; матрица - 256 х 256; 1 срез толщиной 80 мм).

Как правило, на втором этапе применяли GRE- ИП (GEDS: TR/TE = 107/7 мс; матрица - 256 х 128; угол отклонения - 70°; 5 срезов толщиной 10 мм) и SE- ИП с задержкой дыхания (TRARE; TR/TE = 1800/144 мс; матрица - 250 х 184; 6 срезов толщиной 10 мм), позволяющие уточнить расположение и взаимоотношение выявленного очага с почечными структурами и окружающими тканями. Для распознавания новообразований, содержащих жир, и определения степени инвазии злокачественной бластомы в паранефральную клетчатку получали Т1- и Т2- ВИ со спектральным подавлением МР- сигнала от жировой ткани. Кино- MYUR и ИП FLAIR (TR/TE = 3700/112 мс; время инверсии -1000 мс; матрица - 256 х 256; 15 срезов толщиной 6 мм) использовали соответственно для оценки пассажа мочи в реальном времени и идентификации жидкостного компонента того или иного образования почки.

На третьем этапе выполняли динамическое исследование (быстрые GRE-ИП с задержкой дыхания, Т1- ВИ) с контрастным усилением, которое начинали непосредственно после введения контрастирующего агента и повторяли через 15-20 минут (GRE- или SE- ИП, Т1- ВИ). Контрастирующее вещество - Gd-

DTPA («Магневист», Schering AG, Германия; «Омнискан», Nycomed, Норвегия) - вводили внутривенно болюсно (в течение 3 — 5 с) в дозе 0,1 ммоль/кг массы тела (0,2 мл/кг), общим объемом 10-20 мл.

Анализ МР- томограмм осуществляли по общепринятому алгоритму с измерением линейных и угловых параметров, в том числе с помощью функции «алгебра изображений», и изучением аномальных потоков по мочевым путям.

Для определения влияния физиологических процессов и артефактов движения на достоверность МРТ- информации о состоянии почки и развившихся в ней патологических изменений сопоставляли результаты этого метода, полученные in vivo и in vitro (n = 83).

Особенностипатоморфологического исследования почек и сопоставления

егорезультатов с данными МРТ

Материал для патоморфологического исследования получали после биопсии, различных видов хирургического вмешательства и аутопсии. Достоверность данных МРТ оценивали непосредственно в процессе операции или знакомились с ее протоколом.

Наряду со стандартным изучением и описанием макропрепарата удаленной почки фотографировали весь орган, а также после типичного продольного и нескольких дополнительных разрезов через ткань опухоли или другого объемного образования. Создавали и фотодокументировали срезы макропрепарата, максимально приближенные по проекции к таковым, полученным при выполнении МРТ. Из этих срезов готовили обычные и кристеллеровские гистологические препараты (Б. Ромейс, 1953) размерами 4 х 6 см или 6 х 12 см, которые весьма сходны с томографическими срезами, несмотря на существенную разницу в их толщине.

Помимо классической окраски микропрепаратов гематоксилином и эозином применяли дополнительные гистохимические окраски для выявления жировой (судан III), мышечной и соединительной тканей (по ван Гизон), эластических волокон (по Вейгерту) и железа (по Хейлу) (А.Г. Сапожников и соавт., 2000). В ряде наблюдений для уточнения гистогенеза нефробластомы осуществляли иммуногистохимическое типирование (DJ. Dabbs, 2002).

Полученные томографические и патоморфологические данные сопоставляли и подвергали статистической обработке путем вычисления коэффициента корреляции Пирсона (г) для параметрических показателей (С. Гланц, 1999) и коэффициента ассоциации Юла (rj) для непараметрических (Н.А. Плохинский, 1970; Г.Ф. Лакин, 1973) при уровне значимости р < 0,05. По соответствующим формулам (О.Ю. Реброва, 2002) рассчитывали значения чувствительности, специфичности и точности МРТ.

Результаты исследования

Алгоритм проведенияМРТзабрюшинного пространства

При разработке алгоритма проведения МРТ забрюшинного пространства исходили из принципа приоритета информативности диагностических данных над временем их формирования, ища разумный компромисс. Учитывали также возможность реализации той или иной ИП не только на средне- и высокополь-ных приборах, но и на преобладающих в нашей стране аппаратах с низкой индукцией постоянного магнитного поля и различной оснащенностью приемными устройствами.

Правильный выбор последних детерминирован в основном фактором заполнения («feeling factor»), значения которого оптимальны при использовании мягких («flexible») радиочастотных катушек. Если имеются только жесткие аналоги, то, помимо стандартной катушки «body», при исследовании ребенка, особенно младенца, предпочтение следует отдавать «поверхностной» (плоской) катушке (ее чувствительность максимальна у рабочей поверхности) или «суставной», играющей роль малой катушки для всего тела.

Для полноценной томографии ЗП общепризнана эффективность генерирования изображений, взвешенных по Т1 и по Т2 (А.В. Мищенко, 2003; R.C. Semelka, 2001). Они несут различную взаимодополняющую информационную нагрузку. Поле зрения должно составлять 32 - 34 см (дети) и 38 - 40 см (взрослые) с размерами матрицы, как правило, не меньше 256 х 256 (R. Alagappan et al., 1997). Значит, необходимо пространственное разрешение не хуже, чем 1,3 - 2,2 мм для детей и 1,5 - 3,0 мм для взрослых.

Требуемым условиям, в первую очередь, отвечают SE- ИП, превосходящие GRE- ИП по ряду важных показателей, таких, как: поле зрения и количество срезов, матрица изображения и прогнозируемость его взвешенности, пространственное разрешение и чувствительность к физиологическим процессам (артефакты движения), - но уступающие им по времени исполнения. Нельзя забывать и о категории пациентов, не способных к задержке дыхания, обязательной при исполнении почти всех GRE- ИП.

Поэтому на первом этапе проведения МРТ ЗП мы предлагаем получать Т1- и Т2- ВИ, в том числе «тяжело» взвешенные, во фронтальной и аксиальной проекциях с помощью имеющегося в программном обеспечении томографа набора SE- ИП, конкретные параметры которых зависят от его технических характеристик. При этом желательно нивелирование артефактов движения, вызываемых, в частности, дыхательной экскурсией, к которой весьма восприимчива из-за особенностей фазового кодирования широко используемая ИП TRARE (например, путем активации соответствующего триггера).

Результаты первого этапа позволяют лучевому диагносту в большинстве

случаев достоверно оценить состояние органов и систем ЗП, частично брюшной полости, выявить и идентифицировать патологические изменения в почках и, как следствие, принять решение о целесообразности второго, а при необходимости, и третьего этапов.

Уточнение и детализация исходных МРТ- данных - основная задача второго этапа исследования. Применительно к опухолям почек, речь идет об определении их тканевой природы и выраженности вторичных структурных изменений, сохранности собственной капсулы и степени распространенности неопластического процесса. Нами показано и обосновано, что для этого эффективно использование рефокусированных и очищенных GRE- ИП, а также SE- и GRE- ИП с подавлением МР- сигнала от жировой ткани. При наличии аппаратных возможностей предпочтение следует отдавать спектральному подавлению МР- сигнала, а при отсутствии таковых — ИП STIR, которой присущ ряд ограничений (Е. Kavanagh et al., 2003).

МРТ с контрастным усилением (третий этап) - рациональный дополнительный инструмент распознавания заболеваний почек, когда нативное исследование нерезультативно. К этому методическому приему прибегли в 103 случаях (7 % наблюдений) по нескольким причинам. Основная: МРТ- данные двух первых этапов были достаточно информативны. Кроме того, этот прием нельзя реализовать, как уже отмечалось, у ряда категорий пациентов из-за необходимости задержки дыхания при исполнении быстрых GRE- ИП. Немаловажным фактором являлось и существенное увеличение общей стоимости диагностической процедуры.

Тем не менее, контрастное усиление применяли при подозрении на наличие небольших интрапаренхиматозных образований в почке, которые хорошо визуализировались как гипоинтенсивные очаги на фоне гиперинтенсивных коркового и мозгового слоев при так называемом отсроченном или негативном контрастировании, заключающемся в получении Т1- ВИ с помощью SE- ИП через 15-20 минут после введения контрастирующего вещества.

Предлагаемый алгоритм не догма - он лишь регламентирует основные позиции, важные с нашей точки зрения, которых следует придерживаться на современном уровне развития этого метода при проведении МРТ пациентам с заболеваниями почек. Еще одним аргументом в его пользу является создание основными фирмами-производителями МР- томографов многоканальных радиочастотных приемных катушек, техники параллельной визуализации и соответствующего программного обеспечения — Tim (Total imaging matrix), что ведет к существенному сокращению времени исследования и в значительной мере устраняет основной недостаток SE- ИП — длительность их исполнения.

MPT- анатомияпочекитопографическая анатомиязабрюшинного

пространства в норме

Антропометрическая и соматоскопическая информация о почках имеет самостоятельное клиническое значение при ряде врожденных и приобретенных заболеваний: пороки развития, наличие первично и вторично сморщенных почек вследствие той или иной патологии. Безвредность и неинвазивность МРТ позволили включить в исследование практически здоровых людей (n = 65), в том числе репродуктивного возраста.

В работе установлено, что МРТ дает полное представление о форме и линейных размерах почек, о толщине паренхимы в обоих полюсах и среднем сегменте, о кортико-медуллярной дифференцировке, что хорошо согласуется с известными сведениями по этому вопросу (Е.В. Дизендорф, 1999; Н.М. Мако-мела, 1999). МРТ- данные о длине (10,7 ± 0,4 см), ширине (5,2 ± 0,3 см), толщине (3,9 ± 0,2 см) почки, ее слоев (корковый - 0,68 ± 0,03 см; мозговой - 1,71 ± 0,09 см) и «почечном угле» (23,4 ± 2,2°) также совпадают с классическими, приводимыми А.И. Абрикосовым (1948), Д.Н. Лубоцким (1953) и Ю.Л. Золотко (1967). Достоверность приведенных данных была подтверждена при анализе клинического материала путем МРТ — патоморфологического сопоставления результатов измерения размеров почек в трех ортогональных проекциях (г = 0,87), толщины их паренхимы (г = 0,87) и выраженности кортико-медуллярной дифференцировки (r = 0,89). Этот метод позволяет определить локализацию почек в ЗП, расстояние от кожи передней брюшной стенки и поясничной области до поверхности органа, что имеет значение при планировании интервенционных процедур (например, пункционной биопсии). Точность in vivo оценки параметрических и непараметрических показателей подтвердили их измерением in vitro (n = 83). Значения коэффициентов корреляции и ассоциации колебались от 0,94 до 0,96, то есть имела место 5 % ошибка, свойственная любому аналитическому методу.

Нами подробно описана МРТ- анатомия почек и объясняются принципы визуализации их отдельных структурных элементов. Показано, что на Т1- ВИ надежно дифференцируются корковый (в том числе колонны Бертини) и мозговой (пирамидки) слои. Т2- ВИ в этом отношении уступают Т1- ВИ. Гиперинтенсивность паранефральной клетчатки на Т1- и Т2- ВИ по сравнению с тканью почки подчеркивает наружный контур последней и отчасти компенсирует невозможность выявления фиброзной капсулы органа из-за ее минимальной толщины. На фоне гиперинтенсивного МР- сигнала от жира почечного синуса в нем распознаются отдельные гипоинтенсивные линейные образования — ветви почечных артерии и вены, а также гипоинтенсивные на Т1- ВИ и гиперинтенсивные на Т2- ВИ чашечки и лоханка за счет находящейся в их полости мочи. Более детальное изучение ЧЛС с помощью нативной МРТ проводится по-

еле специальной подготовки пациента или путем применения контрастной МР-урографии (С.К. Терновой и соавт., 2001).

Ламинарный ток крови в сосудах крупного и среднего калибров обусловливает потерю МР- сигнала от их просвета (Л.М. Фадеева 1997; Е.М. Haacke et al., 1999), что, в свою очередь, дает возможность надежной визуализации сосудистых стволов на Т1- и Т2- ВИ без введения контрастирующего вещества. На МР- томограммах ЗП отчетливо прослеживаются направление, ход и взаиморасположение брюшного отдела аорты, нижней полой вены, их ветвей, в том числе почечных сосудов. В 71 % наблюдений (n = 46) выявили дистальный отрезок яичниковой или яичковой вен, впадающих в левую почечную вену; в 14 случаях (22 %) - разделение почечной артерии до вхождения в ворота почки; в 3-х (5 %) - дополнительные питающие почку артериальные стволы, отходящие непосредственно от брюшного отдела аорты. Более высокий уровень исследования кровеносных сосудов почки представляет контрастная МР- ангиография (Л.А. Тютин и соавт., 1999; М.А. Aschauer et al., 2002).

В зависимости от выраженности паранефральной жировой клетчатки на некотором расстоянии от поверхности почки ее окружает линейное гипоинтен-сивное на Т1- и Т2- ВИ образование — фасция Герота, играющая важную роль в определении стадии опухолевого процесса в этом органе. На Т1- и Т2- ВИ визуализируются и другие анатомические структуры, образующие так называемое почечное ложе, а также близлежащие органы.

Основная мишень при метастазировании рака почки - расположенные парааортально и паракавально лимфатические узлы. Они или вовсе не выявляются у практически здоровых лиц из-за минимальных размеров, или же определяются на МР- томограммах как округлой и овоидной форм небольшие образования (от 3 - 4 мм до 10 мм) или их цепочки, гипоинтенсивные на фоне окружающих тканей на Т1- и Т2- ВИ.

На основании полученных данных были подготовлены и приведены в настоящей работе подробные блок-схемы, состоящие из МР- томограмм (Т1- ВИ) в трех ортогональных проекциях и соответствующих анатомических схем с указанием уровня среза. К этому нас побудило и то обстоятельство, что в известных зарубежных изданиях (Т.В. Moeller et al., 1994; Т.В. Moeller, 2000) такая информация, как правило, представлена РК- томограммами (аксиальная проекция) и МР- томограммами (фронтальная и сагиттальная проекции), что, естественно, затрудняет интерпретацию результатов МРТ.

МРТв диагностике эпителиальных опухолей почек

Эпителиальные опухоли - самые распространенные новообразования паренхимы почек и ЧЛС (Е.М. Аксель и соавт., 1999; Ю.Г. Аляев и соавт., 2002; D.G. Bostwick et al., 1999; Z. Petrovich et al., ed., 1999).

В настоящей работе получены и проанализированы результаты клиниче-

ского применения MPT для выявления доброкачественных (n = 27) и злокачественных (n = 700) эпителиальных почечных неоплазм. Подробная характеристика их МРТ- семиотики, включая МРТ- признаки отдельных структурных элементов, основывалась на 100 % сопоставлении данных этого метода и пато-морфологического исследования. Достоверность и надежность такого рода диагностической информации в ряде наблюдений (n = 83) проверена путем проведения томографии макропрепарата удаленной почки с опухолью.

Доброкачественные эпителиальные опухоли паренхимы почек. Согласно патоморфологическим данным к аденоме почки как истинно доброкачественной эпителиальной опухоли (Т.Н. Ганзен и соавт., 1991; F.X. Mostofi et al., ed., 1998) мы отнесли 15 наблюдений, ни в одном из которых не отметили мульти-центрического роста. Диаметр новообразований колебался от 0,9 до 4,5 см (2,1 ±0,1 см), 12 из них располагались субкапсулярно, 3 — интрапаренхиматозно.

Нахождение даже небольшой аденомы почки в корковом веществе, как правило, ведет к деформации наружного контура органа, которая была распознана с помощью МРТ во всех 10 из 12 случаев ее поверхностной локализации. Для МРТ- картины этой бластомы характерен однородный изо- или умеренно гипоинтенсивный относительно мозгового слоя МР- сигнал на Т1- ВИ и гиперинтенсивный по сравнению с паренхимой - на Т2- ВИ (n = 11). Имевшая место у 4 пациентов гетерогенность МР- сигнала от опухолевой ткани была вызвана, как установили при макро- и микроскопическом изучении удаленных новообразований, вторичными изменениями в них.

Обычно собственная капсула аденомы не выражена или отсутствует (Т.Н. Ганзен, 1990; RJS. Cotran et al., ed., 1999). В первом случае на МР- томограммах она выглядит как непрерывное линейной формы умеренно гипоинтен-сивное или гипоинтенсивное на Т1- и Т2- ВИ образование или «ободок» по периметру выявленного очага. Интенсивность, а точнее, степень гипоинтенсив-ности МР- сигнала от псевдокапсулы, лучше визуализируемой на Т2- ВИ, как показали результаты морфологического исследования, зависит от ее строения: формирующаяся псевдокапсула (n = 12) представлена атрофированной паренхимой и имеет умеренно гипоинтенсивный МР- сигнал на Т1- и Т2- ВИ, в то время как для сформировавшейся капсулы (n = 3) свойственен выраженный ги-поинтенсивный МР- сигнал за счет развития соединительной ткани.

Гистологическим критериям онкоцитомы почки (Е.А. Влодавский, 1989; Р.С. Walsh et al., ed., 1998; F.X. Mostofi et al., ed., 1998) соответствовало 12 случаев односторонних расположенных субкапсулярно (n = 9) и интрапаренхиматозно (n = 3) одиночных опухолевых узлов диаметром от 1,1 до 3,2 см (1,8 ± 0,1 см) с хорошо выраженной (n = 7) или не определяемой (n = 5) на МР- томограммах псевдокапсулой. В отличие от ранее описанной МРТ- картины аденомы, в более чем половине случаев (n = 7) отметили изоинтенсивность МР- сиг-

нала ткани онкоцитомы на Т2- ВИ относительно почечной паренхимы.

В 4 из 12 наблюдений на Т1- и Т2- ВИ в центре новообразований имелась гипоинтенсивная зона, которую трактовали как компактный соединительнотканный компонент, свойственный этой опухоли (А.Д. Даренков и соавт., 1994; Е. Amano et al., 1999), что нашло свое подтверждение при патологоанатомиче-ском исследовании операционного материала. Однако лучевые диагносты и морфологи указывают, что этот признак не является обязательным для онкоцитомы и может встречаться в случаях других бластом почки.

На основании МРТ - патоморфологического сопоставления полученных результатов были вычислены коэффициенты корреляции (г) и ассоциации (rj), касающиеся размеров (r = 0,92) и локализации в одном из сегментов почки (r1 = 0,96) ДЭОПП, их субкапсулярного или интрапаренхиматозного расположения (Г) = 0,90), характера роста (rt = 1,0), а также наличия псевдокапсулы (r1 = 0,84) и вторичных изменений в опухолевой ткани (r1 = 0,81).

Несмотря на небольшие размеры ДЭОПП, в 24 из 27 случаев они были выявлены и идентифицированы как эпителиальные бластомы почек (чувствительность МРТ составила 88,8 %). Это стало возможным в основном благодаря их преимущественно субкапсулярному расположению с более или менее выраженной деформацией наружного контура органа. Только в двух наблюдениях пришлось прибегнуть к контрастному усилению. Установить факт наличия этих новообразований в почке позволяет и определенный градиент контраста интактной паренхимы, псевдокапсулы, опухолевой ткани и вторичных изменений в ней. Благодаря появлению такой МРТ- картины при повторной томографии, проведенной через 3 — 5 месяцев, у трех пациентов обнаружили ранее не распознанные очаговые изменения в почках, верифицированные в последующем как аденомы (n = 2) и онкоцитома (n = 1).

Несмотря на отмеченные радиологические признаки онкоцитомы и учитывая ограниченное количество случаев, вышеописанная МРТ- семиотика не дает возможности ее надежной дифференциации с аденомой. По наиболее важным морфологическим параметрам, характеризующим доброкачественный и злокачественный опухолевый рост, МРТ- картина ДЭОПП соответствовала результатам макроскопического исследования операционного материала.

Почечноклеточный рак. Почечноклеточный рак составляет более 90 % всех новообразований почек (Ю.Г. Аляев и соавт., 2002; Н. Van Poppel et al., 2000). За последнее десятилетие существенно увеличился уровень заболеваемости ПКР в европейских странах, США и Японии (R.J. Black et al., 1997; S. Nakata et al., 1998; D.M. Parkin et al., 1999; H. Wunderlich et al., 1999), поэтому при рассмотрении вопросов диагностики этой патологии, лечения и реабилитации онкоурологических больных ей уделяется особое внимание.

В настоящей работе у 671 пациента, у 17 из которых отметили билате-

ральное поражение, имели место различные гистологические варианты ПКР: светлоклеточный — 74,2 %; хромофильный и папиллярный — 13,4 %; хромо-фобный - 5,1 %; рак из протоков Беллини — 1,1 %; смешанный - 6,2 %. По данным патоморфологического исследования размер ПКР был равен 0,8 - 16,5 см (5,8 ± 0,3 см). Карциномы диаметром 4 см и меньше (3,2 ± 0,2 см) имели место у 184 больных; более 4 см и до 7 см (5,1 ± 0,3 см) - у 379 и больше 7 см в диаметре (9,6 ± 0,5 см) в 108 наблюдениях.

При описании МРТ- семиотики ПКР большинство авторов указывает на его изо-, гипоинтенсивность относительно коркового или мозгового слоев на Т1- ВИ и в различной степени гиперинтенсивность по сравнению с паренхимой на Т2- ВИ (А.Б. Лукьянченко, 2001; А.В. Мищенко, 2003; JJ. Nikken et al., 2000; К. Gossios et al., 2001). При этом речь идет об интегральном показателе уровня МР- сигнала, который, как правило, гетерогенен, особенно в случаях значительных по размеру новообразований.

Распознавание ПКР на Т1- ВИ осуществляется в основном за счет косвенных признаков - в первую очередь, благодаря уже упомянутой деформации наружного контура органа, чему способствует естественный контраст, создаваемый гиперинтенсивной паранефральной жировой клетчаткой. Ткань же самой опухоли плохо или вовсе неразличима на Т1- ВИ из-за ее изоинтенсивно-сти паренхиме почки (преимущественно корковому веществу). Как показали результаты наших исследований, гипоинтенсивная составляющая этой карциномы на Т1- ВИ возникает при развитии в ней тех или иных вторичных изменений (участки некроза, кровоизлияний, кисты), имевших место в 588 (88 %) из 671 наблюдения. Причем системные дисциркуляторные нарушения на микроуровне приводят к диффузному снижению интенсивности МР- сигнала на Т1-ВИ, а макроскопически различимые - к очаговому.

Обратную МРТ- картину можно наблюдать на Т2- ВИ. Вторичные изменения в опухоли с различной степенью выраженности гиперинтенсивны относительно почечной паренхимы. Для участков некроза характерны достаточно четкие границы и однородный умеренно гиперинтенсивный МР- сигнал, а для областей кровоизлияния свойственны нечеткость контуров и гетерогенный, в основном гиперинтенсивный МР- сигнал, обусловленный процессами деструкции эритроцитов и перераспределением производных гемоглобина как в центре этой области, так и по ее периферии. Зоны некротических изменений и геморрагии, как правило, не определяются на МР- урограммах, что является одним из отличительных признаков между указанными изменениями и образующимися в опухоли кистами, которые в типичных случаях имеют однородный выраженный гиперинтенсивный МР- сигнал на Т2- ВИ, в том числе «тяжело» взвешенных.

МРТ малоэффективна в выявлении мелких петрификатов (N.S. Curry et

al., 1997; L.A. Kramer, 1998), гипоинтенсивных на Tl- и T2- ВИ, которые визуализировали, если их размеры достигали 8-10 мм.

Достоверность и надежность информации о наличии и типе вторичных изменений в ткани ПКР, актуальной не только в дифференциально-диагностическом аспекте, но и позволяющей косвенно судить о его гистологическом варианте, доказаны путем сопоставления результатов МРТ и патомор-фологического исследования. Значения коэффициента ассоциации (г0 были равны: r1 = 0,80 (кровоизлияние); r1 = 0,82 (некротические изменения) и r1 = 0,84 (кистообразование).

Наиболее важным установленным в работе фактом является то, что ПКР без макро- или микропризнаков вторичных изменений, как правило, изоинтен-сивен паренхиме почки на Т1- ВИ и гипоинтенсивен, а не гиперинтенсивен, как считалось ранее, на Т2- ВИ, что существенно корректирует известные данные о его МРТ- семиотике. Изменение интенсивности МР- сигнала в сторону ее снижения на Т1- ВИ и повышения на Т2- ВИ свидетельствует о возникновении в этой карциноме вторичных изменений.

Феномен гипоинтенсивности небольших карцином на Т2- ВИ в отдельных наблюдениях ранее отмечали А.В. Fein et al. (1987), S.K. Sussman et al. (1990), H. Shinmoto et al. (1998). По их мнению, снижение интенсивности МР-сигнала может быть следствием вторичных изменений: наличием в опухолевых клетках гемосидерина или избыточным скоплением в строме опухоли нагруженных этим белком макрофагов, а также очагами кальцификации.

С нашей точки зрения, гипоинтенсивность ПКР на Т2- ВИ независимо от его размеров, вариантов гистологического строения и без признаков вторичных изменений детерминирована процессами, свойственными неопластическому росту: изменение ядерно-цитоплазматического индекса опухолевых клеток (Н. Shinmoto et al., 1998); повышение в них и окружающей строме уровня фер-ритина и других белков (D.S. Yu et al., 1995); увеличение отношения стромаль-ных и клеточных элементов (М. Sundaram et al., 1987).

Описанная МРТ- картина была бы неполной без уточнения семиотики еще одного компонента ПКР. Благодаря полипроекционности этого метода удается проследить весь периметр опухолевого узла и идентифицировать его капсулу, которая, как уже отмечалось, имеет гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2- ВИ, но лучше определяется на Т2- ВИ. Ее толщина колебалась от 1 до 8 мм, причем этот показатель значительно варьировал даже у одного пациента. Признаками частичного или полного разрушения псевдокапсулы считали локальное истончение последней или полное отсутствие гипоинтенсивного МР- сигнала от одного из ее участков, а также очаговое усиление интенсивности МР-сигнала на Т2- ВИ от структур, расположенных по внешнему периметру бла-стомы.

При оценке возможности МРТ в выявлении инвазии ПКР в фиброзную капсулу почки и прилегающую жировую клетчатку установили простую закономерность: чем выраженнее экстраренальная часть новообразования или чем больше площадь его соприкосновения с фиброзной капсулой, даже без существенной деформации наружного контура органа, тем больше вероятность опухолевого «прорыва» естественного барьера, коим является капсула почки.

Одним из путей повышения точности МРТ в этом клинически важном вопросе является применение ИП с подавлением МР- сигнала от жировой ткани. Как нами было показано, SE- ИП TRARE (Т2- ВИ) чувствительнее (88 %) GRE- ИП (84 %) и ИП STIR (80 %). При этом удается достаточно четко визуализировать на Т2- ВИ измененный контур почки, т.е. измененную фиброзную капсулу, а также опухолевую инвазию не только в паранефральную клетчатку, но и в структуры синуса, содержащего определенное количество жира.

Результаты МРТ — патоморфологического сопоставления, касающиеся наличия капсулы ПКР (ri = 0,83), ее сохранности (Г] = 0,71), целостности фиброзной капсулы почки = 0,70) и прорастания карциномы в жировую ткань паранефральной клетчатки и синуса (ri = 0,87), ниже показателей, характеризующих другие диагностические возможности МРТ в рамках рассматриваемой проблемы, но, несомненно, превосходят в этом отношении другие лучевые методы.

В настоящем исследовании описаны два новых МРТ- признака, свойственных, в первую очередь, расположенным интрапаренхиматозно малым эпителиальным бластомам почек, проблема выявления которых активно обсуждается до настоящего времени (Ю.Г. Аляев и соавт., 2003; R.A. Rendon et al., 2000). К одному из них следует отнести локальное нарушение кортико-медуллярной дифференцировки на Т1- ВИ при изо-, гипоинтенсивности МР-сигнала от этого участка относительно окружающей почечной ткани на Т2- ВИ. Другим признаком небольшой опухоли является деформация участка границы паренхимы и структур синуса, позволяющая заподозрить наличие очагового поражения. При этом, однако, надо помнить об одном из вариантов нормального строения почки, когда в просвет синуса выступает колонна Бертини (В.М. Буйлов, 2000). Такого рода диагностические задачи могут быть решены путем применения МРТ с контрастным усилением.

В работе установлен высокий уровень коррелятивной (или ассоциативной) зависимости между данными МРТ и фактическими размерами бластомы (r = 0,92), ее локализацией в почке и характером роста (рис. 1), что создает у лучевого диагноста целостное представление об опухолевом поражении этого органа, аналогичное тому, которое получает патологоанатом при изучении макропрепарата. Такого рода информация актуальна в дооперационном периоде и имеет практическое значение при небольших размерах ПКР, когда значи-

тельная часть почки интактна и представляется возможным принять решение об органосохраняющей операции.

Степень распространенности ПКР, наряду с его размерами, положена в основу классификаций этого новообразования по системе TNM (L.H. Sobin et al., ed., 1997) и предложенной C.J. Robson et al. (1969). Она детерминирует целесообразность и объем оперативного вмешательства, дальнейшее течение и прогноз заболевания. Лидерство МРТ в этом вопросе нашло подтверждение в настоящей работе, как при определении стадии почечноклеточного рака (согласно двум вышеуказанным классификациям интегральные значения коэффициентов ассоциации равны соответственно 0,88 и 0,90), так и в отношении продолженного роста карциномы в область ворот почки, вдоль сосудистой ножки, в окружающие ткани и органы, а также в случаях метастатического поражения региональных лимфатических коллекторов (r1 = 0,83), тромбов в почечной = 0,89) и нижней полой венах = 1,0).

Рис. 1. Результаты сопоставления (г,, р < 0,05) полученных с помощью МРТ и пато-морфологического исследования данных о локализации ПКР в органе, о его субкапсулярном или интрапаренхиматозном расположении и характере роста.

Ряд очевидных ограничений этого метода повлиял на величину приведенных показателей. К ним можно отнести невозможность идентификации микроинвазии отдельных групп раковых клеток в псевдокапсулу, паренхиму и собственную капсулу почки, паранефральную клетчатку и структуры синуса (Н. Van Poppel et al., 1997). Кроме того, при гистологическом исследовании неоднократно наблюдали опухолевые тромбы в мелких лимфатических сосудах и комплексы атипичных клеток в паранефральной клетчатке при целостности фиброзной капсулы почки. Мы не сочли возможным исключить такие случаи из общей группы пациентов. Причина различного уровня достоверности МРТ-данных заключается и в том, что о наличии метастазов в лимфатических узлах, обнаруженных при патоморфологическом исследовании после радикальной нефрэктомии у 109 (19 %) из 576 пациентов, приходится судить по косвенным признакам (увеличение их размеров > 1,0 - 1,5 см), а тромб в просвете веноз-

ных стволов надежно определяется как линейное гиперинтенсивное относительно ламинарного тока крови пристеночное образование. В 3-х из 59 наблюдений ПКР со сформировавшимися тромбами в правой почечной вене последние не распознали из-за ее небольшой длины и выраженной опухолевой инфильтрации сосудистой ножки. Тромбы в нижней полой вене выявили при проведении томографии у всех 17 больных.

Разумеется, все вышесказанное имеет смысл только в случае надежности МРТ- данных о наличии и характере объемного образования в почке, что и было доказано путем расчета показателей чувствительности (95,3 %), специфичности (86,7 %) и точности (91,4 %) этого метода в распознавании ПКР. Причем чувствительность МРТ приближается к 100 %, если размер опухоли превышает 4 см. Визуализация меньших бластом, в том числе малых (< 1,5 — 2,0 см в диаметре), также не вызывала особых диагностических проблем при условии нарушения ими контура органа или границы паренхимы и синуса, но зачастую была затруднена при интрапаренхиматозной локализации.

Значение показателя специфичности МРТ (86,7 %) в основном обусловлено трудностями дифференциальной диагностики ПКР с ДЭОПП; в меньшей степени - с другими объемными образованиями, в том числе с мезенхималь-ными и дизонтогенетическими неоплазмами. Нельзя, однако, оставить без внимания тот факт, что аденома и онкоцитома, как правило, гиперинтенсивны на Т2- ВИ, а ПКР - гипоинтенсивен, что необходимо учитывать при интерпретации результатов исследования.

Как следует из представленного материала, мы нашли только опосредованную (локализация опухоли, характер ее роста и вторичных изменений), но не прямую взаимосвязь между МРТ- семиотикой ПКР и вариантами его клеточного и тканевого строения.

Из приведенной информации следует, что лучевой диагност на основании МРТ- данных способен, как и патологоанатом при изучении макропрепарата, сделать обоснованное заключение о характере обнаруженного новообразования в почке, а по косвенным признакам высказать предположение о его гистологической структуре.

Рак чашечно-лоханочной системы почки. Рак ЧЛС встречается значительно реже, чем ПКР, и составляет 4 - 10 % от общего числа опухолей почки и верхних мочевых путей (Н.А. Лопаткин, ред., 1998; Р.С. Walsh et al., 1998). Идентификация этой патологии весьма важна с точки зрения выбора адекватной тактики предоперационного исследования пациента и оперативного вмешательства.

Согласно патологоанатомическим данным карцинома ЧЛС размерами 3,5 - 6,8 см (5,2 ± 0,2 см) имела место у 29 человек: уротелиальный вариант - у 22 (76 %) больных, плоскоклеточный - у 5-и (17 %) и железистый - у 2-х (7 %). В

трех наблюдениях (10 %) были выявлены метастазы в региональных лимфатических узлах, в одном случае (3 %) отметили прорастание стенки почечной вены с формированием в ее просвете опухолевого тромба. 17 случаев отнесли к III стадии заболевания и 12 - к IV (L.H. Sobin et al., ed., 1997).

MPT- картина злокачественных эпителиальных новообразований ЧЛС и паренхимы почки независимо от их гистологического строения сходна. Выделим несколько отличительных признаков, позволяющих лучевому диагносту заподозрить развитие именно рака ЧЛС. Во-первых, это локализация патологического процесса в почечном синусе. Однако даже с помощью МРТ не всегда удается получить такого рода информацию из-за частоты распространения ПКР в область синуса и наоборот, особенно в случаях крупных бластом. С этой целью эффективно использование быстрых GRE- ИП (Т1- ВИ) и SE- ИП (Т2-ВИ), подчеркивающих контуры как нормальных анатомических, так и патологических структур. В большинстве наблюдений (n = 25) при проведении томографии не визуализировали, а при патоморфологическом исследовании не обнаружили псевдокапсулу опухоли и кисты в ее ткани, свойственные наиболее часто встречающемуся варианту ПКР - светлоклеточному.

В остальном описание карциномы ЧЛС может быть также надежно осуществлено на основании МРТ- данных, как и ПКР. Это касается ее размеров (r = 0,92), характера роста (r1 = 0,87), наличия псевдокапсулы (r1 = 0,88) и вторичных изменений (r1 = 0,81 - 0,85), распространения в прилегающую паренхиму и паранефральную клетчатку (r1 = 0,88), взаимоотношения с почечными сосудами, окружающими тканями и органами.

Такое заключение правомочно и в отношении возможностей МРТ в определении стадии неопластического процесса (r1 = 0,89) по системе TNM, чувствительности (93,1 %), специфичности (89,0 %) и точности (91,9 %) метода при идентификации рака чашечно-лоханочной системы, как, впрочем, и всех первичных эпителиальных опухолей почек. Интегральные показатели чувствительности, специфичности и точности МРТ при распознавании этой группы новообразований равны соответственно 92,4 %, 87,9 % и 91,7 %.

Вторичные (метастатические) опухоли почек. До внедрения в клиническую практику УЗИ и РКТ метастазы в почках обнаруживали в 2 - 20 % случаев в основном при аутопсии (R.R. Pascal, 1980). Благодаря применению указанных методов они стали выявляться прижизненно (I. Prkacin et al., 2001).

Результаты МРТ 31 пациента (см. табл. 1), свидетельствующие о наличии очаговых изменений в почках, трактовали как метастатическое поражение этого органа. У 7 (23 %) из них сделанное заключение получило подтверждение при исследовании биопсийного, операционного и секционного материалов. У остальных диагноз был установлен на основании клинико-радиологических данных и информации о гистологически верифицированной первичной опухо-

ли: рак надпочечника (п = 8), контрлатеральной почки (п = 7), легкого (п = 5), толстого кишечника (п = 5), поджелудочной железы (п = 3), лимфопролифера-тивные заболевания (п = 3).

У 19 человек нашли множественные (от 2 до 5) объемные образования округлой формы диаметром от 0,9 см до 7 см (3,1 ± 0,2 см), четко отграниченные друг от друга либо сливающиеся между собой. 12 больных имели единственный метастатический узел в почке с максимальным размером от 0,5 см до 11,5 см (3,7 ± 0,2 см). В 26 случаях новообразования располагались субкапсу-лярно, в 5 — интрапаренхиматозно. В 11 наблюдениях отметили билатеральное поражение, в 14 - увеличение забрюшинных лимфатических узлов вплоть до формирования конгломератов. Надежность такого рода результатов МРТ продемонстрирована нами ранее.

МРТ- картина рассматриваемой патологии отличалась многообразием: от плохо различимых на Т1- и Т2- ВИ областей, суть изоинтенсивных почечной паренхиме, без сформировавшейся псевдокапсулы, до хорошо определяемых очагов, в различной степени гипо-, гиперинтенсивных на Т1- и Т2- ВИ с хорошо выраженной собственной капсулой. Такое богатство МРТ- семиотики метастатического процесса в почках может быть объяснено развитием в их паренхиме чужеродной ткани, рост которой в каждом конкретном случае в зависимости от природы первичной опухоли (разумеется, за исключением ПКР контрлатеральной почки) имеет свои характеристики МР- сигнала. Подтверждением оправданности этого предположения могут служить наблюдения, в которых помимо вторичного поражения почек визуализировали первичную карциному надпочечника или конгломераты забрюшинных лимфатических узлов как проявление лимфопролиферативного заболевания. При этом отметили большое сходство МРТ- картины источника метастазирования и самого метастаза, а также наших данных и полученных ^ Imai et а1. (1995), R.C. SemeLka et а1. (1996), описывающих изменение интенсивности МР- сигнала от ткани почки, в случае развития в ней лимфомы.

Как следует из представленного материала, визуализация с помощью МРТ органов забрюшинного пространства и брюшной полости в рамках одного исследования позволяет в ряде случаев не только установить факт очаговых изменений в почках, например, метастазов, но и выявить их источник, т.е. первичную опухоль.

МРТ в диагностикемезенхимальных опухолей почек

Мезенхимальные опухоли почек - весьма редкая патология. Их доброкачественные варианты встречаются в 1,0 - 1,8 % случаев новообразований этого органа, а злокачественные - в 100 раз реже (Н.А. Краевский и соавт., ред., 1993; Б. Raghavan et а1., её., 1997; ^ Ройег, её., 2001).

Актуальность надежного выявления и идентификации доброкачествен-

ных мезенхимальных опухолей обусловлена в основном двумя факторами: во-первых, чрезвычайно важна дифференциальная диагностика между такого рода очаговым поражением и самой распространенной бластомой почки - ПКР; во-вторых, развитие этих неоплазм может осложняться спонтанным кровотечением, атрофией почечной паренхимы и другими проявлениями масс-эффекта (В.Б. Матвеев и соавт., 2000; D. Couanet et al., 2001). Следует помнить о возможности малигнизации и агрессивном течении ДМОП, в частности, АМЛ (В.Б. Матвеев и соавт., 2000; X. Game et al., 2003).

Мы располагали 147 наблюдениями ДМОП. У 129 человек имела место ангиомиолипома, у 18 - другие редко встречающиеся новообразования. Диагноз был подтвержден результатами патоморфологического исследования у 57 (44 %) пациентов с АМЛ почек и у всех больных второй группы.

Ангиомиолипома почки. АМЛ — наиболее часто встречающаяся ДМОП, которую многие авторы относят к гамартомам и считают ее органоспецифиче-ской бластомой почки (В.А. Самсонов, 1981; Н.А. Краевский и соавт., ред., 1993; D. Raghavan et al., ed., 1997; R.K. Gupta et al., 1998). Эта трехкомпонент-ная опухоль содержит в различном количественном соотношении жировую, мышечную ткани и видоизмененные сосуды.

Среди лиц, страдавших АМЛ почки (n = 129), у 27 (21 %) обнаружили несколько новообразований в почке, ау 13 (10%)-билатеральное поражение. В соответствии с МРТ- данными размер ангиомиолипом был равен 0,3 — 16,0 см (3,2 ± 0,6 см). Сверхмалые опухоли диаметром 1,5 см и меньше (1,0 ± 0,1 см) имели место в 28 наблюдениях, малые (> 1,5 см и до 3 см; 2,1± 0,1 см) -в 64 и АМЛ больше 3 см в диаметре (4,9 ± 0,5 см) - у 37 пациентов.

Как правило, на МР- томограммах ангиомиолипома была представлена округлым или овальным, реже неправильной формы образованием, хорошо отграниченным от окружающей ткани почки. У 107 человек (83 %) эти бластомы располагались субкапсулярно, у 22 (17 %) - интрапаренхиматозно. В 121 (94 %) из 129 случаев для АМЛ почек в целом или для отдельных ее участков на Т1- и Т2- ВИ был свойственен МР- сигнал, изоинтенсивный паранефральной клетчатке или жиру почечного синуса и в различной степени гиперинтенсивный по сравнению с паренхимой. Как известно, такая МРТ- картина АМЛ обусловлена наличием именно жировой ткани в ее составе (И.Н. Ответчиков, 1996; J. Rubio-Br1ones et al., 1997; F. Obuz et al., 2000).

В 57 наблюдениях (44 %) ангиомиолипом почек независимо от размеров и в подавляющем числе случаев (86%) небольших опухолей (до 3 см в диаметре) отметили однородный гиперинтенсивный относительно паренхимы МР-сигнал на Т1- и Т2- ВИ. В остальных имел место различной степени выраженности гетерогенный МР- сигнал, обусловленный, как показало патоморфологи-

ческое исследование, значительным содержанием в АМЛ наряду с жировой тканью гладкомышечных волокон, аномально развитых сосудов, определяющих соответственно изо- и гипоинтенсивные составляющие МР- сигнала на Т1-и Т2- ВИ.

Явление гомогенности МР- сигнала от структуры большинства малых АМЛ нашло свое объяснение при изучении гистологических препаратов (серии последовательных срезов). Мы обнаружили существенное преобладание ади-позного компонента в небольших новообразованиях над двумя другими и уменьшение этого отношения при увеличении размера опухоли. Эти морфологические данные о строении АМЛ наряду с ограниченной пространственной разрешающей способностью любого метода медицинской визуализации, в том числе МРТ, позволяют объяснить преобладание однородного гиперинтенсивного относительно почечной паренхимы МР- сигнала от малых бластом, несмотря на присутствие в них всех трех мезенхимальных компонентов.

При оценке характера МР- сигнала от этих опухолей нельзя забывать о возможности развития вторичных изменений в ткани АМЛ, которые, как уже отмечалось, могут существенно изменять интенсивность МР- сигнала и с различным уровнем достоверности выявляются с помощью МРТ.

В настоящей работе подтверждены известные данные (В.М. Мирошни-ков, 1993; В.Б. Матвеев и соавт., 2000; D. Oka et al., 1999) о том, что крупные АМЛ склонны к развитию кровоизлияний в ткань опухоли и в окружающие анатомические структуры. При этом нами показано, что МРТ позволяет надежно идентифицировать большую АМЛ в почке и участки кровоизлияния в ней, установить по характеру МР- сигнала на Т1- и Т2- ВИ время его развития, а также определить степень объемного воздействия опухоли и сформировавшейся гематомы (или гематом) на почечную паренхиму, ЧЛС, сосудистую ножку, прилегающие органы и крупные сосуды забрюшинного пространства.

МРТ- картина собственной капсулы зависит от локализации АМЛ в органе. Интрапаренхиматозно расположенные новообразования чаще имели хорошо выраженную капсулу. У опухолей, расположенных субкапсулярно, псевдокапсула была различной толщины - от 2 - 3 мм в области контакта АМЛ с паренхимой до плохо различаемого участка по периметру ее экстраренальной части.

Очевидно, что основную диагностическую информацию о наличии АМЛ в почке дают Т1- ВИ, так как известно ограниченное число патологических состояний, обусловливающих гиперинтенсивный МР- сигнал на Т1- ВИ (например, определенной давности кровоизлияния). Для уточнения природы обнаруженного очага эффективно использование ИП с подавлением МР- сигнала от жировой ткани или так называемой «fat suppression technique» в англоязычной

литературе (L.A. Kramer, 1998; М. Scialpi et al., 2000). Применение именно этого методического приема во многих случаях позволяло нам отступить от стандартного алгоритма проведения МРТ забрюшинного пространства и ограничиться получением «нативных» Т1- ВИ и этих же изображений с подавлением МР- сигнала от жировой ткани.

Однако наиболее существенную помощь «fat suppression technique» оказывала в решении одной из самых сложных задач, с которой пришлось столкнуться в 8 случаях, а именно: идентификации АМЛ почек с минимальным содержанием жира. Диаметр этих новообразований составлял 2,0 - 3,6 см (2,9 ± 0,2 см). У всех пациентов диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании. Интенсивность МР- сигнала от ткани таких опухолей мало чем отличалась от окружающей паренхимы или же АМЛ была гипоинтенсивна ей, что хорошо определяется на Т2- ВИ.

Нами показано, что подавление МР- сигнала даже от незначительного количества жировой ткани в этих случаях - эффективный путь радиологической верификации патологического процесса. На основании МРТ- данных, полученных путем применения ИП с подавлением МР- сигнала от жировой ткани, у 7 из 8 пациентов было сделано правильное заключение. У одного больного АМЛ почки ошибочно трактовали как гемангиому. Вместе с тем, ни в одном из этих наблюдений не высказывалась мысль о наличии ПКР, что являлось бы серьезным диагностическим просчетом.

Из приведенных в таблице 2 результатов сопоставления данных МРТ и патоморфологического исследования почек с АМЛ следует, что значения рассчитанных показателей идентичны или близки таковым для ПКР. Это еще раз подтверждает надежность получаемой с помощью МРТ диагностической информации.

Благодаря характерным МРТ- признакам АМЛ, обусловленным значимым градиентом контраста ее ткани и окружающей почечной паренхимы, чувствительность метода в настоящей работе составила 100% и превысила аналогичный показатель для ПКР (95,3%). Вместе с тем, значения специфичности и точности МРТ при идентификации в почке АМЛ оказались несколько ниже, чем при распознавании ПКР, и равнялись соответственно 85,8% и 91,0%. В первую очередь это связано с трудностью дифференциации этой опухоли и липомы, другого мезенхимального новообразования почки. Если же пренебречь необходимостью различать эти две доброкачественные бластомы и рассчитать показатели специфичности и точности МРТ при определении АМЛ относительно ПКР, других бластом и объемных образований почки неопухолевой природы, то эти показатели будут равны 93,8% и 96,1% соответственно.

Таблица 2.

Результаты сопоставления МРТ и патоморфологических данных, полученных при исследовании пациентов, страдающих АМ Л почек.

Сопоставляемые параметры удаленной опухоли Коэффициенты корреляции (г) и ассоциации (п) данных МРТ и па-томорфологического исследования АМЛ почек (п = 52)

Размер опухоли, (г) 0,95

Локализация АМЛ в почке, (п) 0,94

Субкапсулярное или интрапаренхиматозное расположение, (гО 0,90

Экспансивный или инфильтративный типы роста, (г,) 1,0

Солитарный или мультифокальный виды роста,(п) 1,0

Наличие псевдокапсулы, (п) 0,86

Сохранность псевдокапсулы, (п) 1,0

Кровоизлияние в ткани опухоли, (гО 0,88

Нами показано, что диагностические и дифференциально -диагностические возможности МРТ при распознавании АМЛ существенно шире, чем у УЗИ и РКТ. В рамках одного исследования можно варьировать несколькими параметрами для получения Т1- и Т2- ВИ различной степени взвешенности, в том числе Т1- и Т2- ВИ с подавлением МР- сигнала от жировой ткани, анализ которых позволяет уверенно констатировать присутствие жира в опухоли даже в незначительном количестве. Именно поэтому приведенные показатели чувствительности, специфичности и точности МРТ при распознавании новообразований (включая сверхмалые), имеющих в своем составе жировой компонент, превосходят аналогичные параметры (J.S. Hurst et al., 2000) упомянутых интроскопических методов.

Редко встречающиеся мезенхимапьные опухоли почек. Имея небольшое количество наблюдений этих ДМОП, сложно составить целостное представление о диагностической информативности МРТ при их выявлении. Ограничимся лишь общими комментариями, являющимися квинтэссенцией весьма неполных литературных данных и приобретенных знаний в этой области.

Во всех случаях липомы почки (n = 8) поражение было односторонним и представлено субкапсулярно расположенными округлой или овальной формы одиночными узлами размерами от 1,2 см до 4,9 см.

Из материала, касающегося МРТ- семиотики АМЛ почки, без труда можно сделать вывод об отсутствии каких-либо надежных критериев дифференци-

альной диагностики этой опухоли и липомы, на что также указывает Z.Y. Wang (1991). С известной мерой условности, единственным отличительным МРТ-признаком последней можно считать наличие однородного гиперинтенсивного на Т1- и Т2- ВИ МР- сигнала от значительных по размеру новообразований, что не характерно, как отмечалось, для аналогичных по размеру АМЛ. Необходимо, однако, учитывать возможность присутствия в ткани липомы соединительнотканных прослоек, способных вызвать локальную неоднородность МР- сигнала.

В литературе известны лишь отдельные наблюдения гемангиом почки, при распознавании которых была применена MPT (J.F. Landier et al., 1994; J. Rueckforth et al., 1995). В 5 морфологически верифицированных случаях ге-мангиомы находились в одной почке и имели максимальный размер от 1,7 см до 2,6 см. У одной больной обнаружили мультифокальный рост.

Кавернозные (n = 4) и ветвистая (n = 1) гемангиомы располагались в мозговом веществе почки и выглядели как области гетерогенного МР- сигнала с нечеткими размытыми контурами, в которых прослеживались гипоинтенсив-ные на Т1- и Т2- ВИ точечные и линейные образования, отражающие, как нам представляется, сосудистую архитектонику опухоли. Отметим, что у 3 из 5 пациентов с помощью МРТ выявили дополнительные почечные сосуды, обнаруженные и при оперативном вмешательстве.

Несмотря на малое количество наблюдений, можно констатировать, что МРТ- семиотика гемангиомы почки существенно отличается от таковой при ее локализации в печени или позвоночнике (С.К. Терновой и соавт., 1999).

Не менее редкими мезенхимальными доброкачественными новообразованиями, чем сосудистые, являются бластомы почки, развивающиеся из соединительной и мышечной тканей {фиброма, ангиофиброма, лейомиома). Наш опыт основывается на 5 гистологически верифицированных случаях. Однородность и выраженная гипоинтенсивность образования на Т1- и Т2- ВИ относительно почечной паренхимы позволяет лучевому диагносту предположить наличие в его составе существенного соединительнотканного компонента, а четкость контуров или границы суть — экспансивный тип роста — его доброкачественный характер. Такую МРТ- картину наблюдали у больных с фибромой (n = 2) и ан-гиофибромой (n = 2) почек.

В публикациях, посвященных описанию отдельных наблюдений лейо-миомы почки (К. Uchida et al., 1999, К. Inoue et al., 2000), обращается внимание на информативность Т2- ВИ, на которых она четко визуализируется за счет значительной гипоинтенсивности по сравнению с окружающей паренхимой. На Т1- ВИ эта опухоль, состоящая из зрелых гладкомышечных клеток, выявляется с трудом ввиду изоинтенсивности мозговому слою и умеренной гипоин-тенсивности коре, что и имело место в единственном нашем наблюдении этой доброкачественной бластомы.

MPT в диагностике опухолей почеку детей

Опухоли почек у детей отличаются большим разнообразием. Основной их особенностью является высокая частота происхождения из эмбриональных тканей (Т.Е. Ивановская и соавт., ред., 1989; R. Fotter, ed., 2001; D.D. Maudgil et al., 2002). В работе изучен основной представитель дизонтогенетических новообразований - нефробластома, а также описаны редко встречающиеся неоплазмы: конгенитальная мезобластическая нефрома, светлоклеточная саркома и фетальная рабдомиобластома (см. табл. 1).

Нефробластома, или опухоль Вильмса, — самое распространенное онко-урологическое заболевание в детском возрасте. Оно встречается в 7 - 20 % случаев всех злокачественных опухолей у детей и в 90 % случаев неопластического процесса в почках (G.M. D'Angio, 2000; D. Couanet et al., 2001).

До проведения курса предоперационной полихимиотерапии у 23 мальчиков и 28 девочек в возрасте от 7 месяцев до 9 лет максимальный размер неф-робластомы по данным МРТ составил 2,4 - 17,0 см (6,7 ± 0,6 см). У троих детей имелось билатеральное поражение. Во всех наблюдениях ОВ (n = 51) диагноз был подтвержден результатами патоморфологического исследования. 28 случаев расценили как бластемно-эпителиальный вариант, 8 - как бластемный, 7 -как эпителиальный, 6 - как бластемно-мезенхимальный, 2 - как мезенхималь-ный. У 8 пациентов были обнаружены метастазы в региональных лимфатических узлах, у 4 - отдаленные (в печень, легкие, средостение), у двух - тромбы в почечной и нижней полой венах.

В подавляющем числе наблюдений (n = 46) ОВ имела экспансивный тип роста. На МР- томограммах она определялась как округлой или овоидной формы одиночное объемное образование, хорошо отграниченное от ткани почки собственной капсулой. В единичных случаях (n = 5) отметили мультифокаль-ное поражение и признаки инфильтративного роста. Учитывая размеры даже небольших опухолей, превосходящих толщину почечной паренхимы, а чаще соизмеримых с линейными размерами почки, все они располагались субкапсу-лярно и деформировали наружный контур органа.

Для МРТ- картины нефробластомы типичными являются гипоинтенсив-ность ее структуры относительно коркового слоя и изоинтенсивность пирамидкам на Т1- ВИ, а также паренхиме в целом на Т2- ВИ. Все опухоли диаметром до 4 см (n = 10) и примерно половина больших размеров (n = 21) имели однородный МР- сигнал на Т1- и Т2- ВИ. Остальным была свойственна различной степени выраженности неоднородность структуры, обусловленная развитием в ней вторичных изменений. Феномен однородности МР- сигнала от ткани нефробластомы в 61 % случаев (n = 31), независимо от ее размера, играет важную роль в оценке с помощью МРТ эффективности ГОСТ.

Благодаря описанным особенностям роста нефробластомы, достигающей

значительных размеров при первичном обращении родителей ребенка за медицинской помощью, и установленным МРТ- признакам этой опухоли, мы не столкнулись с трудностями выявления ее у детей, в том числе при билатеральном процессе. Чувствительность метода составила 100 %.

Только в 3 из 51 наблюдения ОВ на основании МРТ- данных источник ее роста не был идентифицирован ввиду массивности поражения и распространения неопластического процесса на весь фланг ЗП. Однако после курса ПХТ и редукции новообразования у этих пациентов удалось визуализировать почку и исходящую из нее опухоль.

В большинстве случаев отмечали выраженное объемное воздействие нефробластомы, заключающееся в диспозиции и ротации почки, атрофии прилегающей паренхимы и паранефральной клетчатки, деформации ЧЛС, позиционных и компрессионных изменениях почечной ножки. Помимо этого, масс-эффект проявлялся в смещении и сдавлении нижней полой вены, брюшного отдела аорты, их ветвей, печени, поджелудочной железы, надпочечников и селезенки. Получение такого рода информации возможно благодаря полипроек-ционности исследования и уникальности МРТ- контраста для каждых органа и ткани, дополнительная подчеркнутость границ между которыми на Т1- ВИ может быть достигнута путем применения GRE- ИП.

После курса предоперационной ПХТ небольшие нефробластомы (< 40 мм в диаметре) (п = 10) значительно уменьшались в размерах, их капсула заметно утолщалась. МР- сигнал от ткани опухоли оставался однородным, его интенсивность снижалась на Т1- ВИ и усиливалась на Т2- ВИ, что объясняется, как показало патоморфологическое исследование макро- и микропрепаратов, развитием в ней выраженных некротических изменений. Пространственная разрешающая способность МРТ оказалась достаточной для выявления редуцированных (до 4-8 мм в диаметре) под воздействием лекарственных препаратов бластом, что объясняется существенным градиентом контраста на Т2- ВИ паренхимы почки, капсулы нефробластомы и вторичных изменений (некроз) ее структуры. Несмотря на ограниченное количество наблюдений (п = 10), именно эти данные позволяют надеяться, что МРТ может стать альтернативой оперативной ревизии контрлатеральной почки для исключения билатерального или метастатического поражения.

В случаях больших по размеру опухолей (> 40 мм в диаметре) (п = 41) их редукция после проведения ПХТ была не столь значительна, хотя и очевидна, как, впрочем, и увеличение толщины собственной капсулы до 3 - 5 мм. Если исходная структура таких нефробластом была достаточно однородной на МР-томограммах, то после химиотерапевтического воздействия отмечали появление в их ткани разной степени выраженности очагов гетерогенного МР- сигнала (некроз, кровоизлияние, фиброз). В тех же наблюдениях, когда до проведе-

ния курса ПХТ опухолевая ткань была неоднородна, после лечения определяли отграничение участков гетерогенного МР- сигнала с усилением его интенсивности на Т2- ВИ и ослаблением на Т1- ВИ.

Результаты сопоставления МРТ и патоморфологических данных изучения с помощью этих методов нефробластомы (табл. 3) принципиально не отличаются от аналогичной информации, касающейся эпителиальных и мезенхи-мальных опухолей почек. Это свидетельствует о хорошей воспроизводимости МРТ- данных независимо от объекта исследования.

Таблица 3.

Результаты сопоставления МРТ и патоморфологических данных, полученных при исследовании детей, страдающих опухолью Вильмса

Сопоставляемые параметры удаленной почки с опухолью Коэффициенты корреляции (г) и ассоциации (г«) данных МРТ и ла-томорфологического исследования нефробластомы (n = 54)1

Размер опухоли, (г) 0,94

Локализация опухоли в почке, (п) 0,98

Субкапсулярное или интрапаренхиматозное расположение, (гО 1,0

Экспансивный или инфильтративный типы роста,(п) 1,0

Солитарный или мультифокальный виды роста, (п) 0,6

Наличие псевдокапсулы, (п) 0,91

Сохранность псевдокапсулы, (гО 0,76

Целостность фиброзной капсулы почки, (п) 0,75

Опухолевая инвазия в паранефральную клетчатку и почечный синус, (гО 0,88

Вторичные изменения в ткани опухоли, (гО 0,85

1 - количество опухолей превышает число наблюдений в связи с наличием у трех пациентов билатерального поражения.

Установленный высокий уровень достоверности значений линейных размеров нефробластомы (см. табл. 3) позволил нам предложить и использовать в практической работе простую формулу для вычисления индекса редукции опухоли под воздействием химиотерапевтических препаратов:

ИР- ¿Я/¿И.

1=1 М

где Xi - максимальный линейный размер опухоли в трех ортогональных проекциях после курса ПХТ; Yi - первоначальный максимальный линейный

размер опухоли в трех ортогональных проекциях.

Отмеченное ранее существенное уменьшение ОВ небольших размеров после курса ПХТ нашло свое математическое выражение в абсолютных величинах ИР, которые были равны 0,29 - 0,57. В то же время для больших бластом этот показатель составил 0,65 - 0,72. Вероятно, такой методический подход может быть применен для объективизации и контроля эффективности лечения других видов опухолей.

Наряду с ранее указанной 100 % чувствительностью специфичность и точность МРТ при идентификации ОВ составили соответственно 86,1 % и 92,7 %. Таким образом, по этим показателям она превосходит РКТ и УЗИ, что согласуется с данными коллег из Японии, Великобритании и США (N. Ohnuma et al., 1991; J.S Meyer, 1996; К. McHugh et al., 2001). Это заключение отнесем и к возможностям метода в определении стадии нефробластомы (интегральный коэффициент ассоциации равен 0,89), что открывает новые перспективы корректного выбора тактики лечения и прогноза течения заболевания.

Нам не удалось выявить какой-либо коррелятивной зависимости между МРТ- картиной ОВ и ее весьма разнообразным гистологическим строением. Однако продолжающийся научный поиск в этом направлении, в частности, применение МР- спектроскопии, дает обнадеживающие результаты (M.R. Tosi et al., 2000).

Редко встречающиеся дюонтогенетические опухоли почек. Нами описаны три вида опухолей почек, встречающиеся у детей, но значительно реже, чем нефробластома. Одна из них - конгенитальная мезобластическая нефрома (n = 2) - доброкачественное новообразование (около 3 % всех опухолей в детском возрасте), как правило, проявляющее себя клинически в первые 3 месяца жизни ребенка (D.D. Maudgil et al., 2002). Две другие, светлоклеточная саркома (n = 2) и фетальная рабдомиобластома (n = 1), - высокозлокачественные неоплазмы, развивающиеся обычно у детей 3-5 лет и у младенцев соответственно (Н.А. Краевский и соавт., ред., 1993; R. Fotter, ed., 2001).

Располагая всего двумя наблюдениями светлоклеточной саркомы, обратили внимание на существенное отличие в сторону усиления интенсивности МР- сигнала на Т2- ВИ по сравнению с нефробластомой. Хотя и считается, что эта опухоль малочувствительна к полихимиотерапии, после курса последней отметили уменьшение ее размеров (ИР = 0,72), как, впрочем, и размеров фе-тальной рабдомиобластомы (ИР = 0,69), МРТ- картина которой в единственном наблюдении ничем не отличалась от таковой, свойственной ОВ.

В то же время ИР у двоих детей с конгенитальной мезобластической нефромой был равен 0,98 и 0,97, иными словами, отсутствовал какой-либо значимый эффект от предоперационной ПХТ. Это поставило под сомнение клинический диагноз нефробластомы и позволило предположить наличие доброка-

чественных новообразований у пациентов, к коим можно отнести конгениталь-ную мезобластическую нефрому, которые, как известно, менее чувствительны к химиотерапевтическому воздействию, чем злокачественные.

МРТв диагностике объемных образованийпочекнеопухолевого

происхождения

В исследование была включена группа заболеваний, для которых характерно наличие в почках одного или нескольких патологических очагов: различные виды кистозного поражения, гематома, абсцесс, туберкулез, очаговая форма ксантогранулематозного пиелонефрита. Это обусловлено в основном двумя причинами: во-первых, именно неопухолевые объемные образования составляют дифференциально-диагностический ряд при оценке возможностей того или иного интроскопического метода в распознавании новообразований почек; во-вторых, некоторые из них могут стать причиной неблагоприятного исхода или же существенно ухудшать качество жизни.

Надежное выявление любого из этих заболеваний важно само по себе, так как согласно современной лечебной тактике далеко не всегда клинический диагноз может быть верифицирован гистологически, что имело место и при выполнении настоящей работы (см. табл. 1).

Солитарные имножественныекисты, парапельвикалъныекисты иполи-кистозная болезнь почек. У 422 взрослых пациентов и 85 детей МРТ- картину трактовали как солитарные или множественные кисты почек, размеры которых колебались от 0,3 см до 10,6 см (2,3 ± 0,2 см). 97 (19 %) из них имели билатеральное поражение. 56 (11 %) больным был выполнен тот или иной вид оперативного вмешательства, позволившего получить материал для лабораторного анализа (п = 41), цитологического (п = 35) или гистологического исследований (П=17).

Ретенционная или простая киста почки легко узнаваема на МР- томограммах за счет наличия в ней свободной неподвижной жидкости с малой концентрацией белка. Такая киста выглядит как округлой или овальной формы образование с однородным МР- сигналом, гипоинтенсивным относительно почечной паренхимы на Т1- ВИ, гиперинтенсивным на Т2- ВИ и на МР- уро-грамме. При выявлении мелких кист (< 5 мм в диаметре) Т2- ВИ и «тяжело» взвешенные Т2- изображения более информативны, чем Т1- ВИ, из-за различий в визуальном восприятии в заданном диапазоне серой шкалы.

Более 71 % (п = 361) одиночных и множественных кист располагались субкапсулярно. Они имеют четкую границу с тканью почки за счет наличия тонкой капсулы, как правило, плохо различимой в интрапаренхиматозной части даже на Т2- ВИ и хорошо визуализируемой в субкапсулярной части вследствие добавления гипоинтенсивной составляющей МР- сигнала от фиброзной капсулы почки на фоне гиперинтенсивной на Т1- и Т2- ВИ паранефральной

жировой клетчатки.

Как и при опухолях почек, МРТ позволяет достаточно точно определить размеры кист, их локализацию в корковом или мозговом слоях одного из сегментов органа, взаимоотношение друг с другом, а также с окружающими почечными и другими анатомическими структурами.

Визуализация перегородок в многокамерной кисте, распознанных нами в трех из четырех наблюдений, не простая задача из-за ограниченной пространственной разрешающей способности МРТ независимо от технических характеристик прибора. Зачастую о наличии нескольких камер, разделенных септами, приходится судить по косвенным признакам - по взаиморасположению и форме обнаруженных образований. Из-за различий в контрасте гиперинтенсивного содержимого кисты и гипоинтенсивных перегородок с этой целью анализируются Т2- ВИ и МР- урограммы.

Знание МРТ- семиотики неосложненных кист почек дает возможность идентифицировать возникшие вторичные изменения, такие, как инфицирование содержимого или кровоизлияние в их полость. Общим для этих осложнений является усиление интенсивности и появление неоднородности МР- сигнала от жидкостной составляющей кисты на Т1- ВИ, вызванных повышением концентрации белка, появлением продуктов распада эритроцитов и молекул гемоглобина с их последующей деградацией (C.L. Siegel, 2000; С. Chicoskie et al., 2001). В случае воспалительного процесса на Т2- ВИ можно также наблюдать эффект седиментации агрегированных частиц в нижних отделах полости кисты.

На основании результатов лабораторного анализа содержимого кист (n = 41) и гистологического исследования их стенки (n=17) у 7 и у 5 из 56 пациентов было сделано заключение соответственно о наличии воспалительных изменений и кровоизлияния в полость кисты. Причем у двух человек из первой группы имело место сочетание этих осложнений. МРТ- данные оказались правильными в 5 случаях воспалительных изменений и во всех наблюдениях кровоизлияния в полость кисты. Однако на их основании не удалось дифференцировать сочетанное осложнение. Еще у одной больной при проведении МРТ получили ложноположительный результат.

Выявление даже незначительной неровности внутреннего или наружного контуров капсулы кисты заставляет заподозрить развитие в ней неопластического процесса. И чем более выражена эта тканевая составляющая, лучше определяемая на Т2- ВИ, тем обоснованнее предположение о наличии ПКР с выраженным кистозным компонентом. Именно этот МРТ- признак позволил переквалифицировать простую кисту почки (по данным УЗИ и РКТ) у 5 из 17 человек и сделать заключение о злокачественном росте, что нашло свое подтверждение при патоморфологическом исследовании, а недооценка значимости

этого признака в одном наблюдении привела к диагностической ошибке.

Значения основных оценочных показателей МРТ при идентификации рассматриваемой патологии почек были равны: чувствительность - 100 %, специфичность - 86,4 % и точность - 93,2 %.

Парапельвикальная (окололоханочная) киста. Мы наблюдали 17 человек с этим заболеванием, у 6 (35 %) из которых диагноз подтвердили при оперативном вмешательстве и результатами патоморфологического исследования. По данным МРТ, парапельвикальные кисты диаметром 3,2 - 9,8 см (4,1 ± 0,2 см) были односторонними, одиночными и однокамерными, без признаков воспаления иликровоизлияния в ихполость. Онирасполагались экстрапельвикально (n = 13) и внутри си:

У 9 пациентов отметили небольшое различие в интенсивности МР- сигнала на Т2- ВИ и «тяжело» взвешенных Т2- изображениях от полостей пара-пельвикальной кисты и прилежащих к ней, зачастую сдавленных, чашечек и лоханки. У остальных (n = 8) интенсивность МР- сигнала от этих образований была одинаковой. Через 20 минут после внутривенного введения контрастирующего вещества во всех наблюдениях регистрировали усиление интенсивности МР- сигнала от содержимого ЧЛС при неизменности этого показателя от жидкостной составляющей парапельвикальной кисты. Поэтому для их дифференциации всегда применяли контрастное усиление, а также ИП FLAIR, оказавшиеся эффективными диагностическими приемами.

Поликистозная болезнь (поликистоз) почек. Под наблюдением находилось 9 человек с поликистозной болезнью. Восьми из них проводилась консервативная терапия, а один был прооперирован в связи с развившимся кровоизлиянием и формированием субкапсулярной гематомы почки.

МРТ- картина поликистоза хорошо согласуется с морфологическим описанием этой патологии не только в отношении количества, формы, размеров и локализации кист в почках, но и вторичных изменений их содержимого. Наряду с характерным для простой кисты МР- сигналом, во всех 9 случаях отмечали наличие кист с неодинаковой интенсивностью МР- сигнала от их жидкостной составляющей, что трактовали как проявление ранее имевших место кровоизлияний или воспалительных изменений. Перманентность этих процессов наблюдали периодически на протяжении 4,5 лет у трех пациентов - интенсивность МР- сигнала одних и тех же кист отличалась в разные временные промежутки.

С помощью МРТ лучевые диагносты могут оценить сторонность процесса, его выраженность, а значит, определить стадию заболевания в соответствии с существующими классификациями (Н.А. Лопаткин, ред., 1998; Е. Levine et al., 1997) и дать рекомендации по тактике консервативного или оперативного (трансплантация почки) лечения.

Гематома почки. Причиной возникновения гематомы почки чаще всего является травма (Н.А. Лопаткин, ред., 1998; Н.В. Marcos et al., 1998), имевшая место у 12 из 14 пациентов, которым выполнили МРТ. У 9 (64 %) из 14 человек было осуществлено эндовидеохирургическое или открытое оперативное дренирование полости гематомы.

Согласно МРТ- данным, в 11 наблюдениях гематомы почки локализовались субкапсулярно, в 3 — интрапаренхиматозно. Их размеры колебались от 1,3 см до 9,2 см в диаметре (4,3 ± 0,3 см). Учитывая, что пациенты поступали в отделение МРТ через 7-20 дней после травмы, в этой группе (n = 12) представлены подострые и хронические гематомы.

Интрапаренхиматозные гематомы (n = 3) визуализируются как округлой формы образования, а расположенные субкапсулярно (n = И) имеют линзо-видную форму с хорошо очерченными контурами. Типичным для МРТ- картины наиболее часто встречающейся подострой субкапсулярной гематомы является наличие периферического циркулярного участка гиперинтенсивного МР-сигнала и области гипоинтенсивного МР- сигнала в центре на Т1- и Т2- ВИ. Высокая интенсивность МР- сигнала в периферических отделах гематомы обусловлена укорочением времени спин-решеточной релаксации (Т1- ВИ) и увеличением времени спин-спиновой релаксации (Т2- ВИ) за счет освободившегося из эритроцитов и находящегося в растворимом состоянии по периферии гематомы метгемоглобина, который обладает парамагнитными свойствами в связи с наличием в его молекуле трехвалентного атома железа с пятью неспарен-ными электронами. Относительная гипоинтенсивность центральной области гематомы - результат присутствия в ней эритроцитов с диоксигемоглобином и метгемоглобином, парамагнитный эффект которых нивелирован белковой частью молекулы и их внутриклеточной локализацией.

Во всех 9 верифицированных случаях гематомы почки МРТ- данные о локализации, размерах и давности ее развития, а также о состоянии фиброзной капсулы и окружающей паренхимы почки совпали с хирургическими находками и результатами патоморфологического исследования.

Известный из литературы (WJ. Shih et al., 2000; J.H. Ku et al., 2001) и наш небольшой опыт изучения гематом почек позволяют акцентировать внимание на основных клинических ситуациях, при которых МРТ может дать весьма ценную диагностическую информацию. Во-первых, это идентификация объемного образования в почке как гематомы, определение ее размеров и локализации. Во-вторых, оценка целостности почечной паренхимы и ЧЛС, фиброзной капсулы почки и состояния прилегающей паранефральной клетчатки (Т. Umekawa et al., 1992; A. Kawashima et al., 2001). В-третьих, это возможность выявления в рамках одного исследования патологических изменений в других органах и системах, которые могут возникнуть при сочетанной травме.

Абсцесс почки и ксантогранулематозный пиелонефрит. У 29 человек МРТ- картину расценили как острый абсцесс (или абсцессы) почки и у 8 - как хронический абсцесс. В обе группы вошло по два наблюдения, в последующем идентифицированные благодаря патоморфологическим данным соответственно как очаговая форма ксантогранулематозного пиелонефрита (п = 2), ПКР (п = 1) и кавернозный туберкулез почек (п = 1). У 15 больных, которым проводилось хирургическое лечение (в основном, дренирование полости абсцесса), диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании операционного материала. В остальных случаях осуществлялась консервативная терапия и диагноз был поставлен на основании клинической картины, результатов лабораторного анализа и интроскопических методов.

Размеры абсцессов почек и очагов ксантогранулематозного пиелонефрита колебались от 1,4 см до 3,3 см (1,9 ± 0,1 см). Их расположение в паренхиме было беспорядочным, преимущественно субкапсулярным. Билатеральный воспалительный процесс имел место у 8 (24 %) из 33 пациентов с абсцессом почек, мультифокальное поражение - у 5 (15 %) человек и у двух больных с односторонним ксантогранулематозным пиелонефритом.

Для МРТ- картины острого абсцесса почки характерно наличие одного или нескольких небольших очагов округлой формы. Граница очагов с окружающей тканью нечеткая, расплывчатая, собственная капсула отсутствует. Их структура достаточно однородная, умеренно гипоинтенсивна относительно паренхимы на Т1- ВИ и гиперинтенсивна на Т2- ВИ, что напоминает МРТ- картину некротических изменений иной природы. При этом зачастую отсутствует кортико-медуллярная дифференцировка в одной или обеих почках.

Отличительной чертой хронического абсцесса по сравнению с острым является наличие капсулы неравномерной толщины, обычно лучше визуализируемой на Т2- ВИ. Кроме того, отмечается снижение и повышение интенсивности МР- сигнала соответственно на Т1- и Т2- ВИ от содержимого полости хронического абсцесса, что связано с его частичной гидратацией. Вторичные воспалительные изменения в паранефральной клетчатке (паранефрит) могут быть распознаны с помощью МРТ, в частности, при использовании ИП с подавлением МР- сигнала от жировой ткани.

Описанные МРТ- признаки абсцесса почки, касающиеся в первую очередь однородности и интенсивности МР- сигнала, достаточно широко варьировали у больных или же у одного пациента с мультифокальным и билатеральным септическим поражением, что связано с относительно быстрыми и неодновременными изменениями структуры воспалительных очагов от начальной стадии формирования ограниченного инфильтрата до его расплавления и образования полости абсцесса.

Несмотря на ограниченное число наблюдений острого и хронического

абсцессов почки, диагноз в которых подтвержден результатами патоморфоло-гического исследования, были рассчитаны показатели чувствительности (100 %), специфичности (79,2 %) и точности (89,6 %) МРТ при распознавании патологии такого рода.

Туберкулез почек. Томография проведена 19 пациентам, направленным из специализированных медицинских учреждений с диагнозом туберкулеза моче-выделительной системы, поставленного на основании результатов бактериологического исследования мочи и полимеразной цепной реакции.

Согласно МРТ- данным в 18 наблюдениях в паренхиме одной (п = 15) или обеих (п = 3) почек обнаружили очаговые изменения, в 6 случаях - муль-тифокальные, которые трактовали как кавернозный или поликавернозный туберкулезный процесс. У одного пациента специфические воспалительные изменения нашли в ЧЛС. Размер очагов, расположенных как субкапсулярно, так и интрапаренхиматозно, был равен 1,3 - 5,4 см (2,1 ± 0,1 см). Одному больному была выполнена нефрэктомия, двум - резекция сегмента почки с каверной.

МРТ- картина туберкулеза почек весьма разнообразна и хорошо согласуется с известными морфологическими формами этого заболевания (А.В. Васильев, ред., 2000). Наиболее типичным МРТ- признаком кавернозного или поликавернозного туберкулеза является наличие одного или нескольких очагов округлой формы с гетерогенным МР- сигналом, достаточно хорошо отграниченных от окружающей паренхимы. Их структура лучше определяется на Т2-ВИ и характеризуется изменением интенсивности МР- сигнала - от гиперинтенсивной области в центре очага до изоинтенсивной паренхиме почки зоны по его периферии. Такой градиент интенсивности МР- сигнала обусловлен различной выраженностью вторичной колликвации казеозных масс. Только в 6 из 18 случаев кавернозного туберкулеза визуализировали фиброзную капсулу хронической каверны. Ее полость имеет достаточно однородный гипоинтен-сивный МР- сигнал на Т1- ВИ и гиперинтенсивный - на Т2- ВИ, интенсивность которого может отличаться у одного пациента при мультифокальном процессе и зависит от неодинакового содержимого каверн. У одного пациента МРТ-данные трактовали как туберкулезный казеозный пионефроз.

Структура очаговых изменений в почках при туберкулезе существенно отличается от МРТ- картины новообразований и кист этого органа, но весьма сходна с таковой в случаях развития острого или хронического абсцессов, хотя и имеет свои отличия.

Учитывая небольшое количество случаев (п = 3), верифицированных гистологически, мы отступили от принятого в работе принципа МРТ- патоморфо-логического сопоставления и определения значимость этого метода в диагностике рассматриваемой патологии путем расчета стандартных показателей. Хотя очевидно, что его чувствительность должна приближаться к 100 %.

ВЫВОДЫ

1. MPT - эффективный метод выявления опухолей почек, в том числе малых, чувствительность, специфичность и точность которого в зависимости от тканевой структуры новообразования составляют соответственно 88,8 -100,0 %; 85,8 - 89,0 %; 91,0 - 92,7 %.

2. Путем сопоставления результатов МРТ и патоморфологического исследования установлен высокий уровень достоверности и надежности МРТ-данных о локализации (к1 = 0,94 - 0,98) и размерах (г = 0,92 - 0,95) опухолей почки, типе их роста (г1 = 0,85 - 1,0), наличии (г1 = 0,83 - 0,91) и сохранности (г1 = 0,71 - 1,0) собственной капсулы, а также о характере и выраженности вторичных изменений (г1 = 0,81 - 0,85) в опухолевой ткани. МРТ- картина новообразования почки позволяет лучевому диагносту делать обоснованное предположение о доброкачественности или злокачественности его роста и гистологическом варианте, требующее, однако, па-томорфологического подтверждения.

3. Данные МРТ высокоинформативны при проведении дифференциальной диагностики опухолей и неопухолевых образований почек, МРТ- картина которых достоверно отражает их морфологию и возникающие при их развитии патологические изменения в почечной паренхиме, в мочевых путях, окружающих тканях и органах.

4. Независимо от варианта гистологического строения ПКР изо- или гипоин-тенсивен, а не гиперинтенсивен на Т2- ВИ, как считалось ранее. Гиперинтенсивная составляющая зависит от наличия и выраженности вторичных изменений в опухолевой ткани.

5. МРТ является методом выбора при определении стадии нео пластического процесса в почке, о чем свидетельствует одинаково высокая степень ассоциативной зависимости данных МРТ и патоморфологического исследования, касающихся распространенности ПКР, карциномы ЧЛС и нефробла-стомы (г1 = 0,89), а также наличия метастазов в региональных лимфатических узлах (г1 = 0,83) и опухолевых тромбов в крупных венозных сосудах (г1 = 0,95). Результаты МРТ должны быть основополагающими при выборе тактики оперативного вмешательства и его объема.

6. Оценка эффективности консервативного лечения нефробластомы может быть надежно осуществлена с помощью МРТ путем расчета индекса редукции и определения выраженности вторичных изменений в ее ткани.

7. Применение контрастного усиления хелатами гадолиния позволяет успешно выявлять небольшие эпителиальные опухоли почечной паренхимы, МРТ- негативные при нативном исследовании. Быстрые GRE- ИП и подавление МР- сигнала от жировой ткани являются ценными инструментами для получения уточняющей информации о гистологической природе бластомы почки, наличии и целостности ее псевдокапсулы и степени инвазии в окружающие ткани. Эти методические приемы могут быть реализованы на всех типах приборов независимо от индукции постоянного магнитного поля.

8. MPT позволяет получать достоверную информацию о топографической анатомии забрюшинного пространства, положении почек в нем, их взаимоотношении с окружающими тканями, об анатомическом строении и линейных размерах отдельных структурных элементов этого органа и основных сосудах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления заболеваний почек, в первую очередь их опухолевого поражения, МРТ забрюшинного пространства целесообразно проводить по 3-х этапной схеме, заключающейся в получении Т1- и Т2- ВИ с максимальным количеством срезов во фронтальной и аксиальной проекциях на первом этапе (так называемые «обзорные» МР- томограммы). При неубедительности результатов и для уточнения степени выраженности обнаруженных патологических изменений на втором этапе необходимо применение дополнительных быстрых GRE- ИП и техники подавления МР- сигнала от жировой ткани, в том числе в сагиттальной или произвольной проекциях («прицельное исследование»). МРТ с контрастным усилением по показаниям выполняют на третьем этапе. Внутривенное введение парамагнитных средств не связано с риском развития серьезных осложнений.

2. Учитывая высокую информативность Т2- ВИ, следует компенсировать дыхательную экскурсию путем применения синхронизирующего триггера для нивелирования артефактов движения при использовании ИП TRARE, несмотря на увеличение продолжительности диагностической процедуры.

3. Исследование ЗП у детей, особенно младшей возрастной группы, эффективно с помощью «поверхностной» приемной радиочастотной катушки. Анестезиологическое пособие не является обязательным. Решение о его необходимости следует принимать с учетом возраста, психоэмоционального и соматического состояния ребенка.

4. Надежность выявления АМЛ почки с помощью МРТ дает основание для прекращения диагностического поиска и клинико-радиологического наблюдения за пациентом за исключением случаев больших опухолей, дальнейшее развитие которых может осложниться кровотечением.

5. При подозрении на наличие онкологического процесса в почке, подтвержденного результатами УЗИ, можно рекомендовать МРТ как следующий и заключительный этап интроскопического исследования пациента.

6. В учреждениях практического здравоохранения применение МРТ целесообразно для верификации неопухолевой патологии почек при неубедительности данных УЗИ и РКТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чернышев В.Н., Домбровский В.И., Шепелева А.В., Соболев А.Ю. Опыт установки и пуска в эксплуатацию магнитно-резонансного томографа «Тош1коп 8 50» («ВгикеБ>, Германия) // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике: Материалы науч.-практ. конф., Москва, 15 -17 нояб. 1995 г. -М., 1995. -С. 30.

2. Домбровский В.И., Шепелева А.В., Чернышов В.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ, Москва, 3-6 дек. 1996 г. - М., 1996. - Ч. 1. - С. 229.

3. Домбровский В.И., Шепелева А.В., Красулин В.В., Чернышов В.Н. Магнитно-резонансная томография - метод выбора тактики хирургического лечения и лучевой терапии опухоли почки // Новые информационные технологии в радиологии: Тез. науч.-практ. конф., Москва, 29 - 30 мая 1997 г. -М., 1997.-С. 28-29.

4. Шепелева А.В., Домбровский В.И. Местно распространенный рак предстательной железы. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии // Магнитный резонанс в медицине: Тез. докл. междунар. конф., Казань, 8-10 сент. 1997 г. - Казань, 1997. - С. 35.

5. Домбровский В.И., Шепелева А.В., Кастанаян А.А., Чернышов В.Н. Магнитно-резонансная томография брюшного отдела аорты // Магнитный резонанс в медицине: Тез. докл. междунар. конф., Казань, 8-10 сент. 1997 г. - Казань, 1997. - С. 89.

6. Домбровский В.И., Шепелева А.В., Черкасов М.Ф., Чернышов В.Н. Магнитно-резонансная томография в диагностике внеорганных объемных образований забрюшинного пространства // Актуальные проблемы хирургии: Сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., посвященной 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Николая Ивановича. - Ростов н/Д., 1998. -С.150-151.

7. Домбровский В.И., Шепелева А.В., Черкасов М.Ф., Домбровская Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике внеорганных объемных образований забрюшинного пространства // Материалы IV Всероссийского семинара по магнитному резонансу (спектроскопия и томография), Ростов-на-Дону, 21-25 сент. 1998 г. - Ростов н/Д., 1998. - С. 110 - 111.

8. Тарадина И.Р., Шепелева А.В., Домбровский В.И., Чернышов В.Н. Ана-томо-топографические особенности поджелудочной железы у детей. Возможности магнитно-резонансной томографии // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч. тр. II съезда акушеров-гинекологов Сев. Кавказа, Ростов-на-Дону, 9-11 сент. 1998 г. - Ростов н/Д., 1998. - С. 68 - 69.

9. Домбровский В.И., Коган М.И., Чернышов В.Н. Магнитно-резонансная томография в оценке степени распространенности рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конф., Ростов-на-Дону, 2 1-22 мая 1998 г. - Ростов н/Д, 1998. - С. 24.

10. Розанова Н.Н., Воронина Н.П., Домбровский В.И. Прикладная программа в работе отделения магнитно-резонансной томографии // Лучевая диагностика, лучевая терапия: Сб. науч. работ ассоц. радиологов Украины "Магнитный резонанс в медицине и биологии". - Киев, 1999. — Вып. 7. - С. 248.

11. Dombrovsky V. Renal neoplasms: Mr1 - histopathological comparison // Eur. Radiol. - 2000. - Vol. 10, № 2, Suppl. 1. - P. 361.

12. Домбровский В.И., Арасланова Л.В., Иванов В.В. Малые опухоли почек. Возможности магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: Тез. докл. конф., проводимой в рамках 1-ю Рос. науч. форума с меж-дунар. участием - Радиология-2000, Москва, 13-16 июня 2000 г. - М.,

2000.-С. 183-185.

13. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей почки: МРТ - патоморфологическое сопоставление // Вест, рентген, и радиол. - 2000. - № 5. - С. 31- 43.

14. Dombrovsky V.J., Polevichenko E.V., Shepeleva A.V. Wilms' Tumor. The accuracy of Mr1 in Detection of the Preoperative Chemotherapy Efficiency and Mr1-Histopathological Comparison // Proceedings of the International Society for Magnetic Resonance in Medicine: 9th Scientific Meeting & Exhibition. European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology: 18th Annual Meeting & Exhibition, Glasgow, 2 1-27 Apr. 2001. - Glasgow, 2001. -P. 2066.

15. Dombrovsky V.J. Renal tumor's pseudocapsule: MR appearance and diagnostic accuracy. Mr1 — histopathological comparative study // Современное развитие магнитно-резонансной томографии и спектроскопии. Физические основы и применение в медицине и биологии: Междунар. семинар, Казань, 11-13 июня 2001 г. - Казань, 2001. - С. 31.

16. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности предоперационной полихимиотерапии опухоли Вильмса // Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных: Материалы VIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. - М.,

2001.-С. 64.

17. Домбровский В.И. Почечноклеточный рак. Рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография? Диагностическая дилемма // Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных: Материалы VIII Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. -М., 2001.-С. 69.

18. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике эпителиальных доброкачественных опухолей паренхимы почки // Вест, рентген, и радиол. - 2001. - № 3. - С. 42 - 50.

19. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике некоторых заболеваний почек: МРТ - патоморфологическое сопоставление // Мед. визуал. - 2001. - № 3. - С. 58 - 70.

20. Домбровский В.И. Опухоль Вильмса. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии. МРТ - патоморфологическое сопоставление // Вест, рентген, и радиол. - 2001. - № 6. - С. 29-43.

21. Домбровский В.И., Арасланова Л.В., Домбровская Е.В., Черкасов М.Ф. Магнитно-резонансная томография в оценке степени распространенности рака прямой кишки // Актуальные проблемы колопроктологии: Тез. докл. V Всерос. конф. с междунар. участием, Ростов-на-Дону, 10-12 окт. 2001 г. -Ростов н/Д, 2001.-С. 123 - 124.

22. Домбровский В.И., Волков А.А., Терентьев Ю.В., Доля Ю.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике туберкулеза почек // Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения: Материалы науч.-практ. конф., Новосибирск, 27 - 29 марта 2002 г. - Новосибирск, 2002. - С. 69 - 70.

23. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике доброкачественных мезенхимальных опухолей почки // Мед. визуал. - 2002. -№1.-С. 78-89.

24. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Сообщение 1. Кисты // VI Международный семинар по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология): Материалы семинара, Ростов-на-Дону, 8 - 11 окт. 2002 г. - Ростов н/Д., 2002. - С. 243 - 245.

25. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Сообщение 2. Абсцессы и флегмоны // VI Международный семинар по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология): Материалы семинара, Ростов-на-Дону, 8-11 окт. 2002 г. - Ростов н/Д., 2002. - С. 246 - 248.

26. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Сообщение 3. Первичные опухоли // VI Международный семинар по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология): Материалы семинара, Ростов-на-Дону, 8-11 окт. 2002 г. - Ростов н/Д., 2002. - С. 249 - 251.

27. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолей и других заболеваний почек (МРТ - патоморфологическое сопоставление): Атлас. - М.: Видар-М, 2003. - 288 с.

28. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Часть 1. Кисты, абсцессы и флегмоны // Вест, рентген, и радиол. - 2003. - № 2. -С. 48 - 60.

29. Домбровский В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике неорганных объемных образований забрюшинного пространства. Часть 2. Первичные и метастатические опухоли // Вест, рентген, и радиол. - 2003. -№ 4.-С. 25-37.

30. Dombrovsky V.J. Mr1 accuracy in detection of the Wilms' tumor preoperative chemotherapy efficiency // ESMRMB 2003: Session overview. - Rotterdam,

2003.-P.S123-S124.

31. Dombrovsky V.J. Renal tumor's pseudocapsule. Mr1 appearance and diagnostic accuracy. Mr1-histopathological comparative study // ESMRMB 2003: Session overview. - Rotterdam, 2003. - P. S267 - S268.

32. Dombrovsky V.J. Mr1 diagnostic value in vivo renal cell carcinoma's histo-logical structure investigation // ESMRMB 2003: Session overview. - Rotterdam, 2003. - P. S268.

33. Домбровский В.И. MPT в определении степени распространенности по-чечноклеточного рака: подавление МР- сигнала от жировой ткани [fat suppression technique (FST)] // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки, Москва, 3-4 дек. 2003 г. / Рос. о-во урологов; Всерос. ассоц. радиологов. - М., 2003. - С. 49.

34. Домбровский В.И., Гусев А.А. Алгоритм проведения МРТ при опухолях и других заболеваниях почек // Перспективные направления диагностики и лечения рака почки, Москва, 3-4 дек. 2003 г. / Рос. о-во урологов; Всерос. ассоц. радиологов. - М., 2003. - С. 50.

35. Dombrovsky V.J. Renal tumor's pseudocapsule. Mr1 appearance and diagnostic accuracy. Mr1 - histopathological comparative study // Improving Research for a Common Future: 3rd Scientific Symposium, 12.05.2004 - 15.05.2004, Zentrum Anatomie - HS III /Rostov State Medical University Medical Faculty; University of Cologne. - Koln [Cologne], 2004. - P. 46.

36. Dombrovsky V.J. Pr1mary retroperitoneal tumors. Mr1 appearance and diagnostic value // Improving Research for a Common Future: 3 rd Scientific Symposium, 12.05.2004 - 15.05.2004, Zentrum Anatomie - HS III /Rostov State Medical University Medical Faculty; University of Cologne. - Koln [Cologne],

2004.-P. 73.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ N8 252. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЛТЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

РНБ Русский фонд

2005-4 15132

Актуальность проблемы. Современная лучевая диагностика, сформировавшаяся на базе классической рентгенологии в 70-х — 80-х годах XX века, играет в настоящее время решающую роль в распознавании многих заболеваний, в том числе патологии почек и мочевыводящих путей. Именно методы медицинской визуализации, в зависимости от свойственной каждому из них информативности, определяемой степенью чувствительности, специфичности и точности, позволяют решать задачи такого рода. Вместе с тем, критерием достоверности результатов любого диагностического приема или приемов и сделанного на их основании клинического заключения по праву продолжают оставаться данные патоморфологического исследования, вышедшего в последние годы на генный уровень идентификации патологического процесса.

Поэтому, несмотря на использование всего арсенала интроскопических методов (обзорная и экскреторная урографии, ретроградная уретеропиелогра-фия, рентгеноконтрастная ангиография, радионуклидные методы, УЗИ, РКТ) для выявления новообразований, других заболеваний почек и создания соответствующих алгоритмов (Л.Д. Линденбратен и соавт., 1997; А.Ю. Васильев и соавт., 2002; Е.В. Чекунова и соавт., 2002; D. Sutton, J.W.R. Young, ed., 1990; R.L. Eisenberg, 2002), для постановки заключительного диагноза требуется гистологическое подтверждение. Попытка объединения в единый комплекс начального и заключительного диагностических этапов привела к разработке и внедрению в практику пункционной биопсии почки под контролем ультразвукового исследования или рентгеновской компьютерной томографии (Н.С. Иг-нашин, 1997; Н.В. Нуднов и соавт., 1997; М.М. Кисвянцев и соавт., 2003; Г.П. Колесников и соавт., 2003; П.М. Котляров и соавт., 2003; JI.A. Тютин и соавт., 2003; В.П. Харченко и соавт., 2003; Б.Д. Вуд и соавт., 2000; Y. Imaide et al., 1995; J.C. Jennette et al., ed., 1998; J.C. Higgins et al., 2001). Однако этот инва-зивный подход не решает всех задач, например, оценки степени распространенности опухоли, имеет свои противопоказания и ограничения (Б.И. Шулутко,

1983; И.В. Борисова и соавт., 1994; М.М. Кисвянцев и соавт., 2003; A. Preda et al, 2003).

Одним из путей повышения информативности лучевой диагностики, способным хотя бы отчасти приблизить ее по надежности к результатам пато-морфологического исследования при распознавании бластом и опухолеподоб-ных поражений почек, может стать применение магнитно-резонансной томографии - нового представителя семейства методов медицинской визуализации, благодаря известным достоинствам (П.А. Ринк, ред., 1995; С.К. Терновой и соавт., 2001) ставшего незаменимым диагностическим инструментом в неврологии и нейрохирургии (А.Н. Коновалов и соавт., 1997, 2001; О.И. Беличенко и соавт., 1998; А.В. Холин, 2000; Т.А. Ахадов и соавт., 2000; Т.А. Ахадов, 2003; В.Н. Корниенко и соавт., 2004; L. Cecconi et al., 1992; V. Antunovic et al., ed., 2002).

Отношение к MPT как эксклюзивному методу выявления заболеваний центральной нервной системы стало меняться в конце прошлого и начале нынешнего веков в связи с существенным увеличением количества MP- томографов и, как следствие, их широкой эксплуатацией в многопрофильных стационарах. При этом оказалось, что диагностическая значимость метода в других областях клинической медицины, в частности, в урологической практике, изучена явно недостаточно. Многие вопросы, касающиеся информативности МРТ при идентификации патологии органов забрюшинного пространства, в том числе почек, остаются без четкого ответа из-за ограниченного опыта ее применения и относительной, до последнего времени, недоступности (малое число приборов в учреждениях здравоохранения).

В определенной мере такое положение обусловлено и широким использованием в течение длительного времени для этой цели УЗИ, РКТ (Н.А. Лопат-кин и соавт., 1989; Ф.И. Тодуа и соавт., 1991; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1993; В.В. Митьков, ред., 1996; А.В. Зубарев, ред., 1999; Ю.Г. Аляев и соавт., 2002; И.В. Смирнов и соавт., 2004; М.А. Bosniak, 1986; P.R. Ros, S. Lee, 1997;

E.I. Bluth et al., 2001; M. Prokop et al., 2003), обеспеченных большим аппаратным парком и хорошо разработанным технико-экономическим обоснованием их проведения.

Несомненно, требуют уточнения ранее полученные данные о надежности распознавания различных заболеваний почек с помощью МРТ. Необходимость такой коррекции вызвана быстрым совершенствованием самого метода, заключающегося в появлении нового поколения MP- томографов с индукцией постоянного магнитного поля от 0,1 до 3,0 Тл, имеющих мощные градиентные системы и соответствующее программное обеспечение; в разработке оригинальных импульсных последовательностей и контрастирующих веществ. Представляется весьма перспективным детальное изучение феномена высокого уровня естественного тканевого контраста - одного из основных достоинств МРТ. Применительно к рассматриваемой проблеме, практическая реализация этих результатов может дать возможность не только идентификации новообразований почки, но и дифференциации отдельных структурных элементов опухоли, типа ее роста, а также оценки состояния прилегающей почечной паренхимы, окружающих тканей и региональных лимфатических узлов.

Успешное решение этой задачи позволит существенно повысить информативность МРТ, лучевой диагностики в целом и отчасти приблизиться к таковой, свойственной патоморфологическому исследованию. Для этого, разумеется, необходимо создание полноценного методического обеспечения проведения МРТ забрюшинного пространства как взрослым, так и детям, включающего оптимальный набор основных и дополнительных ИП, показания к применению контрастного усиления, другие приемы, улучшающие качество результатов. Работа такого рода важна и потому, что до настоящего времени отсутствует научно обоснованный и экономически оправданный алгоритм выполнения МРТ пациентам с патологией почек, других органов и систем ЗП. Каждый специалист, отделение или лаборатория осуществляют эту диагностическую процедуру в зависимости от собственных предпочтений, опыта и технических возможностей имеющейся МРТ- техники. Использование в настоящем исследовании аппарата с напряженностью постоянного магнитного поля 0,5 Тл, являющегося как бы промежуточным звеном между низко- и высокопольными приборами, позволит достаточно просто экстраполировать разработанные методические подходы на MP- томографы с иными техническими характеристиками.

Совокупность полученных данных даст возможность определить роль и место МРТ в комплексе методов медицинской визуализации, применяемых сегодня для выявления заболеваний почек, а также найти обоснованное компромиссное решение между диагностической эффективностью и экономической целесообразностью их использования, что, несомненно, важно для учреждений практического здравоохранения.

Приведенная информация свидетельствует об актуальности избранной темы исследования.

Цель исследования - изучить диагностические и дифференциально диагностические возможности МРТ, надежность и достоверность получаемых с ее помощью результатов при выявлении, идентификации опухолей, других заболеваний почек и оценке степени распространенности неопластического процесса путем сопоставления статистически значимых данных этого метода и па-томорфологического исследования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить возможности МРТ в визуализации структурных элементов почки и забрюшинного пространства, являющихся основными при определении локализации и оценке степени распространенности патологического процесса. Составить подробное описание нормальной МРТ- картины почек и топографической анатомии ЗП путем сопоставления серий MP- томограмм в трех ортогональных проекциях с соответствующими анатомическими схемами.

2. Разработать оптимальные протоколы проведения МРТ на приборах со средней напряженностью постоянного магнитного поля при исследовании пациентов с подозрением на заболевания почек.

3. Установить перечень дополнительных ИП, других методических приемов, включая использование парамагнитных контрастирующих веществ, и определить показания к их применению для получения уточняющей диагностической информации.

4. Изучить особенности выполнения томографического исследования детей, МРТ- картину почек и забрюшинного пространства у них.

5. Изучить МРТ- семиотику доброкачественных и злокачественных опухолей почек различного гистологического строения и их отдельных структурных элементов.

6. Определить и классифицировать МРТ- признаки распространения опухоли почки в окружающие органы и ткани, а также метастатического поражения региональных лимфатических узлов.

7. Оценить дифференциально диагностические возможности МРТ в распознавании доброкачественных и злокачественных новообразований почек, а также различных гистологических вариантов почечноклеточного рака и нефробластомы.

8. Изучить МРТ- семиотику неопухолевых заболеваний почек, патологических процессов в окружающих органах и системах, которые могут имитировать наличие новообразования почки.

9. На основании полученных данных определить роль и место МРТ в комплексе лучевых методов диагностики, применяемых для исследования почек.

Научная новизна.

Впервые детально изучена и подробно описана МРТ- семиотика доброкачественных и злокачественных новообразований почки различного гистологического строения, в том числе редко встречающихся вариантов, а также других заболеваний этого органа, которые могут симулировать наличие опухоли в почке. Показана возможность идентификации с помощью МРТ элементов строения почечных бластом, вторичных изменений их структуры и прилегающей паренхимы почки, развивающихся в процессе неопластического роста. Впервые установлено, что ПКР имеет изо-, гипоинтенсивный, а не, как принято считать, гиперинтенсивный MP- сигнал на Т2- ВИ относительно почечной паренхимы; гиперинтенсивная составляющая обусловлена наличием вторичных изменений в его ткани. Описаны новые МРТ- признаки малой интрапаренхи-матозной эпителиальной карциномы и уточнена МРТ- семиотика распространения злокачественных опухолей почки в окружающие органы и ткани, в том числе тромбоза крупных венозных сосудов и метастатического поражения региональных лимфатических узлов. Предложен способ оценки эффективности ПХТ опухоли Вильмса на основании МРТ- данных, заключающийся в вычислении индекса редукции и определении степени выраженности вторичных изменений в ткани нефробластомы. Показана эффективность МРТ в распознавании рецидива этого новообразования.

Сопоставление данных МРТ и патоморфологического исследования путем расчета показателей чувствительности, специфичности и точности позволило установить высокую диагностическую значимость этого интроскопиче-ского метода в выявлении и идентификации объемных образований почек, в том числе его информативность в дифференциации доброкачественной и злокачественной природы опухолей, их тканевой принадлежности и оценке стадии распространенности неопластического процесса. При этом доказана достоверность результатов МРТ в определении размеров и локализации новообразования в почке, наличия и сохранности его псевдокапсулы, типа и характера роста, выраженности и вида вторичных изменений в опухолевой ткани, что в свою очередь дает возможность обоснованного предположения о гистологическом варианте ПКР.

Разработан алгоритм проведения МРТ ЗП пациентам, в том числе детям, с предполагаемым заболеванием почек. Обоснованы показания к применению дополнительных ИП и контрастирующих средств, позволяющих решать отдельные диагностические задачи.

Практическая значимость.

Описанная нормальная МРТ- картина почек и МРТ- топографическая анатомия ЗП и представленные серии MP- томограмм в трех ортогональных проекциях в сочетании с соответствующими анатомическими схемами помогают надежно интерпретировать результаты этого метода при оценке состояния органов и систем указанной анатомической области. Предложенный комплекс основных и дополнительных ИП, других методических приемов, в том числе МРТ с контрастным усилением, и обоснование целесообразности их использования в той или иной диагностической ситуации дают возможность эффективного применения разработанного алгоритма не только на MP- томографах со средней индукцией постоянного магнитного поля, но и на других современных приборах путем экстраполяции параметров ИП, а также при исследовании других, помимо ЗП, областей тела человека. Даны конкретные рекомендации по проведению МРТ детям разных возрастных групп в зависимости от предполагаемого вида патологического процесса.

Результаты работы открывают перед лучевыми диагностами и клиницистами новые подходы к распознаванию малых новообразований почек, оценке степени распространенности опухолевого процесса как в самом органе, так и за его пределами, к обоснованному предположению о гистологической структуре выявленной бластомы. Такого рода информация является определяющей для выбора тактики консервативного или оперативного лечения и видов последнего: открытого или эндовидеохирургического, радикального или органосохра-няющего.

Установленные диагностические и дифференциально диагностические возможности МРТ, ее достоинства и ограничения в выявлении и идентификации заболеваний почек, в первую очередь их опухолевого поражения, позволяют сформулировать основные показания к применению этого метода в клинической практике и избежать неоправданного применения других интроскопических приемов, что, очевидно, оправдано и с экономической точки зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. МРТ - чувствительный и специфический метод выявления и дифференциации опухолей и других объемных образований почек, таких как солитарные, множественные и парапельвикальные кисты, поликистозная болезнь, абсцесс, гематома, туберкулез, очаговая форма ксантогранулематозного пиелонефрита.

2. МРТ- данные о размерах и локализации новообразования, типе его роста, наличии и сохранности псевдокапсулы и фиброзной капсулы почки, выраженности и характере вторичных изменений в опухолевой ткани имеют высокий уровень коррелятивной и ассоциативной связей с аналогичными данными патоморфологического исследования удаленного макропрепарата, что позволяет радиологу делать обоснованное предположение о доброкачественности или злокачественности неопластического процесса.

3. Полученная с помощью МРТ информация о тканевой природе обнаруженной бластомы дает возможность дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся эпителиальных и мезенхимальных опухолей почки, других новообразований этого органа.

4. Результаты МРТ надежны в оценке стадии опухоли почки, достоверно отражают степень ее распространенности в прилегающую паренхиму и ЧЛС, в окружающие анатомические структуры, в том числе в просвет почечной, нижней полой вен и региональные лимфатические узлы.

5. Данные МРТ являются основанием для объективной оценки эффективности ПХТ нефробластомы, обоснованного заключения о возможности радикального удаления опухоли и развитии рецидива.

6. В алгоритме проведения МРТ забрюшинного пространства SE - ИП являются основными, a GRE- ИП, техника подавления MP- сигнала от жировой ткани и контрастное усиление должны применяться для получения дополнительной, уточняющей диагностической информации.

Апробация работы.

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции сотрудников рентгенологического отдела, патологоанатомиче-ского отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 18 июня 2004 г.

Основные положения и результаты работы были доложены и обсуждены на:

1. 1-ом Съезде онкологов стран СНГ (г. Москва, 1996 г.).

2. Научно-практической конференции «Новые информационные технологии в радиологии» (г. Москва, 1997 г.).

3. Международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (г. Казань, 1997 г.).

4. IV Всероссийском семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия и томография) (г. Ростов-на-Дону, 1998 г.).

5. Международной конференции ассоциации радиологов Украины «Лучевая диагностика, лучевая терапия. Магнитный резонанс в медицине и биологии» (г. Киев, 1999 г.).

6. Семинаре Московского объединения медицинских радиологов «Актуальные проблемы магнитно-резонансной томографии (г. Москва, 1999 г.).

7. Европейском конгрессе радиологов [ECR] (г. Вена, 2000 г.).

8. 1-ом Российском научном форуме с международным участием - Радиология - 2000 «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия» (г. Москва, 2000 г.).

9. V Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия и томография) (г. Ростов-на-Дону, 2000 г.).

10. 9-ой Ежегодной конференции Международного общества магнитного резонанса в медицине [ISMRM] (г. Глазго, 2001 г.).

11. Международном семинаре «Современное развитие магнитно-резонансной томографии и спектроскопии. Физические основы и применение в медицине и биологии» (г. Казань, 2001г.).

12. VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов (г. Москва,

2001 г.).

13. Научно-практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы: вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (г. Новосибирск,

2002 г.).

14. VI Международном семинаре по магнитному резонансу (спектроскопия, томография и экология) (г. Ростов-на-Дону, 2002 г.).

15. Совместном заседании Ассоциации урологов Дона и Ростовской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.).

16. Ежегодной научной конференции Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии [ESMRMB] (г. Роттердам, 2003 г.).

17. Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (г. Москва, 2003 г.).

18. Третьем Международном симпозиуме «Improving research for a common future» (г. Кельн, 2004 г.).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу:

1. Отделения магнитно-резонансной томографии клиники Ростовского государственного медицинского университета МЗ и CP РФ.

2. Отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии рентгенологического отдела Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

3. Отделения рентгенологии, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Ростовского областного медицинского лечебно-диагностического центра.

4. Отделения магнитно-резонансной томографии Дорожной больницы СКЖД (г. Ростов-на-Дону).

5. Международного томографического центра СО РАН (г. Новосибирск).

6. Отделения магнитно-резонансной томографии Рязанской областной клинической больницы.

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе одна монография (атлас).

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит 405 страниц машинописного текста, 81 рисунок, 5 таблиц, 17 графиков. Работа состоит из введения, главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 696 источников литературы, в том числе 198 отечественных и 498 зарубежных. Каждая из глав собственных исследований содержит обзор литературы по рассматриваемой теме.

ВЫВОДЫ

1. МРТ - эффективный метод выявления опухолей почек, в том числе малых, чувствительность, специфичность и точность которого в зависимости от тканевой структуры новообразования составляют соответственно 88,8 — 100,0 %; 85,8 - 89,0 %; 91,0 - 92,7 %.

2. Путем сопоставления результатов МРТ и патоморфологического исследования установлен высокий уровень достоверности и надежности МРТ- данных о локализации (ri = 0,94 - 0,98) и размерах (г = 0,92 - 0,95) опухолей почки, типе их роста (ri = 0,85 - 1,0), наличии (ri = 0,83 - 0,91) и сохранности (ri = 0,71 - 1,0) собственной капсулы, а также о характере и выраженности вторичных изменений (п = 0,81 - 0,85) в опухолевой ткани. МРТ- картина новообразования почки позволяет лучевому диагносту делать обоснованное предположение о доброкачественности или злокачественности его роста и гистологическом варианте, требующее, однако, патоморфологического подтверждения.

3. Данные МРТ высокоинформативны при проведении дифференциальной диагностики опухолей и неопухолевых образований почек, МРТ- картина которых достоверно отражает их морфологию и возникающие при их развитии патологические изменения в почечной паренхиме, в мочевых путях, окружающих тканях и органах.

4. Независимо от варианта гистологического строения ПКР изо- или гипоин-тенсивен, а не гиперинтенсивен на Т2- ВИ, как считалось ранее. Гиперинтенсивная составляющая зависит от наличия и выраженности вторичных изменений в опухолевой ткани.

5. МРТ является методом выбора при определении стадии неопластического процесса в почке, о чем свидетельствует одинаково высокая степень ассоциативной зависимости данных МРТ и патоморфологического исследования, касающихся распространенности ПКР, карциномы ЧЛС и нефробластомы (rj = 0,89), а также наличия метастазов в региональных лимфатических узлах (ri = 0,83) и опухолевых тромбов в крупных венозных сосудах (ri = 0,95). Результаты МРТ должны быть основополагающими при выборе тактики оперативного вмешательства и его объема.

6. Оценка эффективности консервативного лечения нефробластомы может быть надежно осуществлена с помощью МРТ путем расчета индекса редукции и определения выраженности вторичных изменений в ее ткани.

7. Применение контрастного усиления хелатами гадолиния позволяет успешно выявлять небольшие эпителиальные опухоли почечной паренхимы, МРТ- негативные при нативном исследовании. Быстрые GRE- ИП и подавление MP- сигнала от жировой ткани являются ценными инструментами для получения уточняющей информации о гистологической природе бла-стомы почки, наличии и целостности ее псевдокапсулы и степени инвазии в окружающие ткани.

Эти методические приемы могут быть реализованы на всех типах приборов независимо от индукции постоянного магнитного поля.

8. МРТ позволяет получать достоверную информацию о топографической анатомии забрюшинного пространства, положении почек в нем, их взаимоотношении с окружающими тканями, об анатомическом строении и линейных размерах отдельных структурных элементов этого органа и основных сосудах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления заболеваний почек, в первую очередь их опухолевого поражения, МРТ забрюшинного пространства целесообразно проводить по 3-х этапной схеме, заключающейся в получении Т1- и Т2- ВИ с максимальным количеством срезов во фронтальной и аксиальной проекциях на первом этапе (так называемые «обзорные» MP- томограммы). При неубедительности результатов и для уточнения степени выраженности обнаруженных патологических изменений на втором этапе необходимо применение дополнительных быстрых GRE- ИП и техники подавления MP- сигнала от жировой ткани, в том числе в сагиттальной или произвольной проекциях («прицельное исследование»). МРТ с контрастным усилением по показаниям выполняют на третьем этапе. Внутривенное введение парамагнитных средств не связано с риском развития серьезных осложнений.

2. Учитывая высокую информативность Т2- ВИ, следует компенсировать дыхательную экскурсию путем применения синхронизирующего триггера для нивелирования артефактов движения при использовании ИП TRARE, несмотря на увеличение продолжительности диагностической процедуры.

3. Исследование ЗП у детей, особенно младшей возрастной группы, эффективно с помощью «поверхностной» приемной радиочастотной катушки. Анестезиологическое пособие не является обязательным. Решение о его необходимости следует принимать с учетом возраста, психоэмоционального и соматического состояния ребенка.

4. Надежность выявления АМЛ почки с помощью МРТ дает основание для прекращения диагностического поиска и клинико-радиологического наблюдения за пациентом за исключением случаев больших опухолей, дальнейшее развитие которых может осложниться кровотечением.

5. При подозрении на наличие онкологического процесса в почке, подтвержденного результатами УЗИ, можно рекомендовать МРТ как следующий и заключительный этап интроскопического исследования пациента.

6. В учреждениях практического здравоохранения применение МРТ целесообразно для верификации неопухолевой патологии почек при неубедительности данных УЗИ и РКТ.