Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии



г у- ^

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. Сеченова

На правах рукописи УДК 618.1:536.143.4-3:621.039.66

С0Л0П0ВА Антонина Григорьевна

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1991г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: ._.— _р медицинских наук,профессор А.Д.Макацария

- доктор медицинских наук.профессор Ю.Н.Беленков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

- доктор медицинских наук.профессор В.Н.Денидов

- доктор медицинских наук.профессор Р.И.Габуния

Ведущее учреждение - Московский областной Научно-Исследовательский Институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится "_"_1992г.

в _ часов на заседании Специализированного

совета сД 074.05.02) при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова 119881.г.Москва,ул.Пироговская.д.2-6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова Москва.Зубовская пл..д.1.

Ллтореферат разослан "_"_1992г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук.

профессор <С.Л.Кузнецов>

ircv.'

ПК!;-' t* r

Сегодня задача ранней диагностики гинекологи-лческих заболеваний имеет крайне важное значение в ^решении многих медицинских и социальных проблем в нашей стране.За последние 20-25 лет,благодаря созданию и внедрению в клиническую практику новых методов исследования,были достигнуты большие успехи в диагностике и дифференциальной диагностике гинекологической патологии.Сейчас хорошо изучены возможности ультразвуковых методов исследования и компьютерной томографии.о чем свидетельствуют ряд работ <В.Н.Демидов,А.Н.Стрижаков,К.С.Агаева> . Несмотря на большое число методов исследования, применяемых в гинекологии,продолжаются поиски новых путей изучения внутренних половых органов, причем существенное внимание уделяется таким критериям.как неинвазивность.безопасность и высокая информативность .

С 1981г.в арсенале диагностических средств появился новый неинвазивный метод исследования-томография.основанная на явлении ядерно-магнитного резонанса с МРТ> .В литературе опубликованы сообщения об успешном использовании данного метода при заболевании головного мозга .желудочно-кишечного тракта.печени.MP-томографию использовали и в кардиологической практике*Ю.Н.Беленков с соав. 1984-1989:0.И.Белеченко.1985-1989;В.Е.Синицын, 1988г> ,в том числе для исследования почек и надпочечников <М.Ч.Тевзадзе.1990> .

Ряд особенностей МР-томогафии - неинвазивность ,безвредность.широкая вариабельность плоскостей изображения,возможность качественной характеристики состояния тканей и другие-представ-ляются перспективными для использования ее в исследовании внутренних половых органов.В то ке время работы по клиническому использованию MP-томографии в этой области весьма немногочисленны,при некоторых видах патологии-единичны. Как правило,их данные основаны на небольшом клиническом материале,зачастую противоречивы.

В нашей стране подобные исследования не проводились .

На современном этапе метод МР-томографии позволяет не только качественно характеризовать визуально картину исследуемого объекта,но и судить о количественных параметрах различных органов и тканей-определить их размеры в различных плоскостях.соотношение отдельных структур внутри органа,а также измерить специальные МР-томографичес-кие показатели-времена релаксации Т.. и Т„, протонную плотность.интенсивность сигнала и др.. В зарубежной литературе нет данных о использовании комплекса количественных показателей при анализе МР-томограмм внутренних половых органов при гинекологической патологии .отсутствует и достаточная информация о преимуществах или недостатках той или иной методики при различных гинекологических заболеваниях.

На данный момент.по признанию авторов.занимающихся МРТ в гинекологической практике < Donal d, ll Puma, нг i cak> ,не определено место МР-томографии в исследовании внутренних половых органов при различной патологии.ее диагностические возможности¡отсутствует общепринятая методика ее проведения.

Двль настоящей работы-оценйть"возможности""исследования внутренних половых органов с помощью МР-томографии.определить ее место и значение в общей схеме диагностики .

В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:

1.Разработать методику исследования и оптимальные методические подходы к проведению МР-то-мографии при различных видах гинекологической патологии.

2.Изучить нормальную анатомию внутренних половых органов у здоровых женщин.сравнить их с

данными УЗ-исследования.

3.Исследовать характер выявляемых при МР-томо-графии морфологических изменений внутренних половых органов при доброкачественных и злокачественных патологических состояниях матки < лейомиомы, внутренний эндометриоз,рак матки» «в сравнении с другими методами исследования < УЗИ.патоморфологи-ческие исследования удаленных препаратов» .

А.Провести сравнительную оценку данных,выявляемых при MP-томографии,морфологических изменений гениталий при доброкачественных опухолях яичников <серозная цистаденома,тератома,муцинозная кистома> и неопухолевых процессах яичников < ре-ценционные и эндометриоидные кисты) и других методов исследований.

5.Определить место MP-томографии в диагностике и дифференциации заболеваний внутренних половых органов относительно других методов исследования, используемых в гинекологической практике.

• ® представленном исследовании впервыё~на""большом клиническом материале,в сопоставлении с другими методами исследования.изучена диагностическая значимость MP-томографии у больных с гинекологической патологией.Показано,что МРТ является перспективным неинвазивным методом исследования.с помощью которого получают ценную информацию о состоянии внутренних половых органов.

Впервые проведена всесторонняя оценка МР-томо-грамм матки и яичников у здоровых женщин и гинекологических больных-помино описательной качественной характеристики использовано 25 количественных показателей.позволяющих объективно оценить состояние внутренних половых органов.

Продемонстрирована высокая диагностическая ценность метода,сформулированы диагностические и дифференциально-диагностические критерии оценки гинекологической патологии.

Определено,что MP-томография позволяет выявить-зональную анатомию матки.патологические состояния, связанные с ее нарушением,отдифференцировать не

только доброкачественные'и злокачественные опухоли натки и яичников.но и предположить морфологическую структуру опухолей яичников.Установлено, что диагностическая ценность МР-тонографии особенно высока в диагностике простых кист и кистон яичника«дифференциации лейомион и узловых форм эндометриоза,степени инвазии рака эндометрия не только в пределах натки,но и при распространении на соседние органы.

П£актическая^значиность.Разработана и реализована на~практйке~нётодика~МР-тонографии внутренних половых органов,позволяющая осуществлять их анатоно-топографичесхую оценку.Показано,что при количественной оценке на МР-изображениях ножно пользоваться,принятыми для УЗИ.Даны рекомендации по целесообразности примениения МР-тонографии при основных видах гинекологической патологии.определено ее кесто в ряду методов диагностики«исполь-зуеных в гинекологии.МР-тонография,будучи неинва-зивнын безопасным методом исследования,может применяться многократно,в динамике,у тяжелых больных,в тон числе и при непереносимости контрастных веществ,а также при берененности.Приненение МР-тонографии при правильно выбранных показаниях к исследованию повышает точность диагностики.ускоряет обследование больных и позволяет в ряде случаев отказаться от использования инвазивных методов исследования.

На основании полученных результатов разработан алгоритк обследования женщин.поступающих в стационар с подозрением на опухоль гениталий.Определены показания для применения трансабдоминального ультразвукового сканирования.МР-томографии.лапа-роскопии в зависимости от различных клинических ситуации.

.Результаты

исследования~анедр£ны~в~учёбный~процесс в виде лекций и практических занятий для студентов 4 и 5 курсов,интернов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Полученные результаты используются в клинической практике гинекологических отделений ГКБ МЛ и родильного дока №4 г.Москвы.

• Основные полояения ра-боты~доложёны~на"конференции молодых ученых,посвященной 225-летию 1 ММИ.Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии санитарно-гигиенического факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова и отделения МР-томографии ВКНЦ АМН СССР 17 сентября 19Э1г.Диссертация рекомендована к защите.

-Диссертация на-писана"на"русском языкё~й~состойт из введения,5 глав,выводов.практических рекомендаций и указателя литературы,включающего источников , отечественных и зарубежных.

1.Результаты МР-томографии при оценке внутренних половых органов в норме и при различных видах гинекологической патологии хорошо согласуются с данными УЗИ и патоморфологического исследования.

2.Расчет МРТ-параметров-Т?<время релаксации), РР < протонная плотность» ,ИС «интенсивность сигнала позволяет получить дополнительную информацию о состоянии отдельных структур внутренних половых органов в норме и при патологии,что в сочетании с другими данными«получаемыми при анализе МР-изоб-

ражений < размеры,контур,локализация и др.>-суще ственно повышает точность диагностики.

3.Применение МР-томографии в комплексе с дру гими методами исследования,приводит к повышению точности диагностики и дифференциальной диагнос тики,к сокращению использования инвазивных мето дов исследования,уменьшает сроки обследования больных и безопасно для их здоровья.

4.Учитывая высокую информативность метода МР с одной стороны.и его относительно высокую стой мость.с другой,предлагается включение его в 3-х этапную схему обследования больных на 2-м этапе < между УЭИ и лапароскопией> .

СОДЕРЖАНИЕ _РАБОТЫ

Общая_ха£акте£истика_больных_и "мето^ы'исслёдованйяТ ~

В основу настоящей работы положен анализ кли нических наблюдений за 113 больными,находившими ся в гинекологических отделения ГКБ №67 и родил ного дома №4,а также МГОД.

Для исследования отбирались больные с диагно тическими трудностями в установлении исходной л кализации и характера опухолевого процесса, что обусловило разнообразие патологических форм, по которым больные распределились следующим образо

Табл.1

Общая характеристика обследованных групп

Группы Возраст

1.Здоровые женщины 17 15 28 1 .5

2.Больные с :

2.1.доброкачественными X

опухолями яичников 32 28 31 Т 2 .3

2.2.поликистозом ----- 5 4 26 Т 1 .2

2.3.острыми воспалитель -

ными процессами матки и

придатков 2 2 24 т + 1 .3

2.4. .лейомиомами 31 27 46 2 .4

2.5.внутренним эндомет-

риозом 10 9 42 т 4. 1 .3

2.б.раком тела матки 10 9 65 т 1 .8

2.7.аномалией развития

гениталий 1 1 48

2.8.сочетанной патоло- л.

гией матки и придатков 5 4 48 т 5 .0

2.9.экстрагенитальной

патологией 4 4 44 Т 5 .2

2.10.патология не вы- л»

явлена 7 6 41 т 3 .5

Всего: 113 100

Контрольную группу составили 17 здоровых женщин в возрасте от 20 до 36 лет,у которых при гинекологическом исследовании и УЗИ не выявилось отклонений от нормы.

Всем пациенткам с подозрениями на опухоль внутренних гениталий проводилось обследование,состоящее из нескольких самостоятельных этапов.начиная с традиционного бимануального и ректовагина-льного исследования < 1 этап).включая как неинва-зивные <2 и 3 этапы» .так и инвазивные методы

диагностики.наиболее информативные для данного вида патологии < 4 этап> .

Для исключения патологического процесса экст-рагенитальной локализации в качестве дополнитель ных методов исследования производилось эзофагога стродуоденоскопия,рентгенологическое исследовани легких,желудка,12-перстной кишки.ирригоскопия,УЗ органов брюшной полости и почек,урография.Данные о характере проведенных исследований приведены в

табл-2-_Табл.2

Обьей диагностических исследований п

1.Зондирование и диагностическое выскаб- 18 ливание слизистой тела натки

2.Аспирация из полости натки 19

3.Пункция брюшной полости через задний

свод влагалища 9

4.Гистологическое исследование 86 5 .Рентгнологические методы исследования 78

6.УЗИ внутренних половых органов 113

7.Гистероскопия 10

8.Лапароскопия 12 9 .Ректоронано/'колоноскопия 28

10.Диагностическая лапаротомия 1

11.МР-томография 113

12.УЗИ брюшной полости и почек 12

13.Урография 6

На 2 этапе обследования применяли неинвази-вазивне методы исследования.

Трансабдоминальное УЗИ осуществляли на приборе "аи.ока-яяо" - 202 «Япония) с использованием линейного датчика частотой 3 МГц по общепри нятой методике " наполненного мочевого пузыря** .

После применения методов.входящих в два первых этапа оставались диагностические трудности и сомнения.что послужило основанием для проведения МРТ,результат которого считался положительным,если он по всем параметрам совпадал с данными оперативного вмешательства и патоморфологического исследования.

Магнитно-резонансную томографию < МРТ> внутренних половых органов проводили на МР-томографе ВМТ-1110 фирмы " bruker- <фрг> .Прибор состоит из резистивного магнита < сила магнитного поля -0.24 Тесла.резонансная частота - 9.95 МГц> .

Для получения изображений использовались различные методики МРТ: спин-эхо < se> .rare <Rapid Acguisi.ti.on Rel axion Enhanced) , MP—МИелографИЯ-' урография«MP u/y> .Импульсная последовательность спин-эхо позволяет получать высококачественные серийные Т^ и - взвешенные эхо-изображения с различными значениями времени задержки между эхо-сигналом <ТЕ> .Для получения Т^- взвешенного изображения исследования проводили с коротким временем повторения £тя> - 250-500 мсек.и <ТЕ> 24-34 мсек.Для получения Т„- взвешенных томограмм использовали методику se с tr - 1500 мсек. и ТЕ - 30-120 мсек.,а также импульсную последовательность rare <3900/240 мс6к.> . Такие временные параметры позволяют лучше выявлять некоторые виды гинекологической патологии. Методика MP м^у направлена на селективную визуализацию неподвижной жидкости.близкой по своему составу к воде<моча.ликвор,фолликулярная жидкость) .без применения контрастных веществ.

Сканирование выполняли при положении пациента лежа,при спокойном дыхании,без предварительной подготовки.премедикации и использования контраст-

ных веществ.Been обследованиим МРТ внутренних-половых органов проводили в сагитальной,фронтальной и аксиальных плоскостях.

Проводилась сравнительная оценка данных клинического ,УЗИ и UPT методов исследования.Из табл.3 видно,что число правильно установленных диагнозов увеличивается с применением каждого последующего метода исследования.т.е..можно проследить эволюцию правильного диагноза. Необходимо подчеркнуть, что в диагностике лейомиом и доброкачественных опухолей яичников УЗИ является достаточно информативным методом, в то время, как в диагностике внутреннего эндометриоза.опухолей экстрогинета-льной локализации.степени инвазии рака эндометрия как пределах органа, так и при распространении на соседние органы, информативность МРТ значительно выше.

На. четвертом этапе обследования использовали эндоскопические методы. Лапароскопия органов малого таза проводилась прибором фирмы"каг1 storz" ( ФРГ> по общепринятой методике, используя для пневмоперитонеума закись азота и углекислый газ. Гистероскопию применяли для выявления внутрима-точной патологии с использованием аппарата ~кап storz- <ФРГ> со световой оптикой в жидкой среде.

Пятый этап обследования был представлен цито-морфологическим исследованием материала, полученного в ходе оперативного вмешательства и при ин-вазивных методах исследования. Полученные в ходе исследования данные обработаны по методике вариационной статистики Фишер-Стьюдента для объективной оценки.

к ^г»«/ * ■

томографического методов исследования

Заключительный

Число

Данные клинич. исследования

Данные УЗИ

Данные МРТ

диагноз больных + я - + ? - г + •> * - -

1.Добр.опух.яич. 32 16 4 12 26 1 5 4 30 — 2 2

2.Лейомиомы 31 18 5 8 28 - 3 2 31 - - —

3.Эндометриоз ы. 10 2 3 5 4 2 4 4 10 - - -

4,Рак эндометрия 10 3 5 2 4 4 2 2 10 - - -

Б.Восп.опух.прид. 6 2 1 3 1 1 4 3 4 - 2 2

б.Поликистоз яич. 5 — 7 4 3 1 1 — 5 - - —

7.Аном.разв.в.п.о. 1 - - 1 - - 1 1 1 - - —

Э.Сочетанная пат. 5 2 2 1 3 - 2 2 5 - - -

9 .Экстрагенитальн.

локал.опухоли 4 - - 4 - 1 3 3 4 - - -

10.0стр.вое.заб.в.п.о 2 1 1 - 1 1 - - 2 - - -

11 .Отсутствие пат. 7 — 3 4 3 1 3 3 7 — — —

Условные обозначения + - правильный; ? - предположительный • А

диагно&ов : . - - ошибочный ; . Г - ложно-отрицательный.

Табл .5

Сопоставление линейных размеров структур внутренних половых

органов у здоровых женщин по данным МРТ и УЗИ

ПОКАЗАТЕЛИ МРТ < см> УЗИ < см> V р

1.Размеры матки : 4.

- длина. 5, 7б|о, 28 5 91 0,98 0,01

- перодне-задний рази. 3, 57|0, 09 3 ,53x0.22 0,82 0,01

- ширина 4, 82-0, 24 4 ,85-0, 26 0,80 0,01

2.Размеры яичников:

- длина 2, 64±0, 15 2 51 0,91 0,01

1 оо!п 1 А 1 .91-0. 39 0,85 0,01

Т&бЛ.4

Параметры МР-томографии внутренних половых органов в норме < М - м>

Показатели

ИР I

2

0,21±0 О,58-0

1,33±0 1,86-0

124,0^4 84,0|2 62.2*1 210,0±1 75,з|з 126.0-3

0,661|о

0,728±0 0,803|0 0,336^0 0,517*0 О,357-0

С

5,76^0,е 3.57|0 4,82-0

2,64±0 1,82|0 2,42-0

1 .Размеры матки < см>

- длина

- передне-задний размер

- ширина

2.Размеры яичников <см>

- длина

- толщина

- ширина

3.Толщина эндометрия <см>

- фаза пролиферации

- фаза средне-секреторная

4.Толщина миометрия <см>

- фаза пролиферации

- фаза средне-секреторная

5.Спин-спиновое время релаксации Т < м^сек»

- эндометрия

- миометрия

- зоны соединения

- фолликулов

- стромы 1

- стромы 2

6.Протонная плотность РР «ус.ед.»

- эндометрия

- миометрия

- зоны соединения

- фолликулов

- стромы 1

- стромы 2

Табл.4 < продолжение)

Показатели

7.Интенсивность сигнала

- эндометрия

- миометрия

- зоны соединения

- фолликулов

- стромы 1

- стропы 2

М Р Т

ИС < уел .ед .>

О.321¿0,045 0,283|0,037 0,226^0,030 0,228^0,019 О,166^0,014 О,183-0,026

Результаты_исследований_и__ й~йх~обсухдёнйёТ 1.МР-тоиография~вн^Т£енних~пол

Результать1~МРТ~внутренних гениталий у 17 здоровых женщин послужили основой для дальнейших исследований <Табл.4>

На первой этапе исследования был решен вопрос об оптимальной методике обследования.как здоровых женщин,так и больных,в зависимости от характера поражений внутренних гениталий«для визуализации матки использовали сагитальные и фронтальные плоскости , для яичников - фронтальные и аксиальные).

Впервые при оценке МР-томограмн внутренних половых органов как в норме, так и при патологии был использован комплекс из 25 количественных показателей, включающий: длину, передне-задний размер, ширину матки < 1-3> , длину, толщину, ширину яичников < 4-6» . толщину эндометрия и миометрия в первую и вторую фазу менструального цикла <7-10> , спин-спиновое время релаксации Т- эндометрия и миометрия <11-12» , спин-спиновое время релаксации Т2 фолликулов и стромы яичников < 1315> , протонную плотность эндометрии и миометрии < 16-17» .интенсивность сигнала эндометрия и нио-

метрия < 18-19> .протонную плотность фолликулов и стромы яичников < 22-22> .интенсивность сигнала фо лликулов и стропы < 23-25> .

У 17 лиц контрольной группы было проведено со поставление результатов MP-томографии и УЗИ в оценке линейных размеров натки и яичников.Резуль таты приведены в табл.5.Для всех изученных показателей получена достоверная корреляция <р<0,01> MP- и УЗИ-данных; коэффициент корреляции колебал ся в пределах от 0.8 до 0.98. Максимальная разни ца в значениях средних величин составила 1-2 мм. между индивидуальными измерениями - 3.5 мм.

При оценке результатов MP-томографии в опреде лении линейных размеров структур внутренних поле вых органов во всей группе здоровых женщин было установлено, что они соответствуют норнам, приня тын для УЗИ «Демидов В.Н.,Зыкин Б.И.,1980г.> .

Таким образом, при исследовании здоровых женщин была показана возможность оценки с помощью MP-томографии как анатомии внутренних половых ор ганов, так и их линейных размеров, которые близ» к показателям, получаемым при УЗИ.

Мы получили достоверные различия по всем МРТ-паранетрам <Тр.РР,ИС> , отличающие нормальные тка ни матки и яичников <рис.1,2> .

2. MP Т -с еми о тика _оп jrx о л ей _же н с ки х _вн jr т ¡>ен н и х

Многообразный контингент наших больных представилось целесообразным разделить на две группь в зависимости от локализации опухолевого процесса. Первую группу составили 32 больные с доброка явственными и неопухолевыми образованиями яичников, вторую - 56 больных с доброкачественными и злокачественными опухолями матки. Ретроспективна оценка полученных данных дала возможность выявив некоторые закономерности. характерные для разли« ных опухолевых поражений внутренних половых орга нов < табл .б> .

Рис.1 Значения Т-матки в норне и при некоторых видах патологии

200-100-0-

ППг-1

7 .

норка

патология

Условные обозначения:

1-эндометрий: 5-солидный и

2-переходная зона; б-кистозный компо-

3-нионетрий; ненты внутреннего

4-лейониомы; эндометриоза; 7-рак эндометрии.

Рис.2 Т2нормальных и патологически измененных яичников

2С зс

4С 5С бС 7С

8

10«-11С 12«=

1

норма

ан

■--1-I—

О 100

Условные

1-фолликулы;

2-строма 1;

3-строма 2;

4-фоллик.кисты;

5-серозн.кистона;

6-муциноз.кистома;

» И I I

200 300

обозначения:

7-сол.1эндометр

8-кисг.Гкисгы

9-сол.1тубовар

10-ккст.Габсцес.

11-фол. 1полики-

12-стром/ стоз

Табл.6

МР-семиотика поражений внутренних органов.

Нозологические формы

МР-симптомокомплексы

1.Ретенционные кисты «фолликулярные»

2.Серозная кистома

3. эндометри-оидная киста

¿.Муцинозная кистома

5.Тератома« зрелая»

б.Лейомиомы

Округлая,тонкостенная.с четкими ровными контурами, с гомогенной внутренней структурой,размерами не превышающими 10 см,с жидкостным содержимым. Овальное образование с утолщенной и неровной капсулой, четкими контурами большого размера« 15-25см> . Образование неровной формы со стенками средней толщины.с нечеткими контурами.с множеством перегородок < с кистозным и солидным компонентом» .Диаметр кист не более 12 см.

Образование овальной или неправильной формы,с четкими неровными контурами.многокамерное«достигает гигантских размеров.более 25 см> .

Тонкостенное образование с гладкими.ровными.четкими контурами округлой или овальной формы.Специфический МРТ-признак с более плотными элементами и глобулляр-ными кальцификатами«костная ткань.хрящ.волосы» .чаще всего двухкамерные.средние размеры - 8 см. Матка с деформированными контурами,с четкой границей солидного характера.Узлы лейомиом«субмукозные,межмышечные,четко отграниченные от миометрия за счет кап-

\

Табл.6,продолжение МР-семиотика поражений внутренних органов.

Нозологические формы

МР-симптомокомплексы

сулы.Для " неосложненных" лейомиом характерно умерен ное снижение сигнала интенсивности. "Осложненные" узлы:1-отек.некроз-высокая интенсивно сть сигнала на Тр- в.и.;2-кальцификация-резкое снижение сигнала на всех пульсовых отведениях; 3-гиали

7.Внутренний эндо-метриоЬ

8.Рак матки

ноз-умеренное снижение сигнала на Т.. в.и.. Нарушена зональная анатомия матки при сохраненной внешней форме.Узловая форма-область низкой интенсив ности сигнала,без четких границ внутри миометрия.со лидного строения. Диффузная форма-снижение сигнала, чаще геторогенная интенсивность сигнала < зоны усиления-сигнала чередуется с зонами снижения > . Увеличение матки,неровность контуров,неоднородность толщины стенки.негомогенность образования.Опухоль неправильной формы с неровными контурами.изоинтен-сивная скелетной мышцы на коротких ТР'ТЕ; на длинных с выраженным усилением сигнала.как у прилегающего жира.Характерно прерывистость" зоны соединения"

Форма, контуры и размеры новообразований с по мощью MP-томографии оценены правильно во всех случаях. Так, коэффициент корреляции для МР-томо графических и корфометрических линейных размеров лейомиом составил 0,99 <р<0,05> , что свидетельст зует о надежности метода МРТ в определении линей них размеров образований матки и придатков. Мето позволяет достаточно четко визуализировать капсу лу. внутреннюю структуру новообразований, что позволяет решить одну из основных задач исследования - определение типа опухоли.

МРТ-томограммы у больных с опухолями матки и яичников были оценены не только визуально, но и количественно с использованием комплекса из 25 количественных параметров.

Возможность качественной характеристики тканей посредством комплекса количественных параметров <Tg- времени релаксации, РР - протонной плотности, ИС - интенсивности сигнала) является большим преимуществом метода МРТ в определении морфологической оценки опухолей матки и яичников < табл .7,8> .

Были получены достоверные различия ло всем МРТ-паракетрам, отличающие не только нормальные ткани яичников, но и патологические, что демонстрирует рис.1 и 2.

МРТ дает важную информацию о наличии спаечного процесса в малом тазу, при котором не выявляется четкая граница между маткой, мочевым л зырек, петлями кишечника. Эти данные подтверхде ны во время операции.

3.Магнитноонансная_томография_ь_диагности; не опухолей"малого"таза —— стических случаях.которые возникли в трех клин! ских ситуациях:1-наличие или отсутствие опухол! дискутабельно < возможен спаечный процесс или < холь экстрагенитальной локализации» . В клинике

ПОКАЗАТЕЛИ 1

1.Время релаксации Тр < м^сек.» , -нормальн. эндометрия 120,0-5,0

-нормальн .миометрия 85,4-2,2

+ *

-неосложн.узл.лейоы. 49,9-1,2 -солидного компон.В.Э. -кистозного —••--••--опухоль эндометрия

2.Протонная плотность РР <усл.ед.> -нормальн.эндометрия 0,641-0,085 -нормальн .миометрия 0,751-0,090# -неосложн. узл.лейом 1,824-0,099 -солидного компон.В.Э. --кистозного

- опухоль эндометрия -

3 .Интенсивность сигнала ИС <усл.ед.> -нормален.эндометрия 0,347-0,023

-нормальн .миометрия 0,252-0,024

+ *

-неосложн.узл.лейом 0,368-0,043 -солидного компон.В.Э. -кистозного--------опухоль эндометрия -

2 3 4

I г 124,0*4,7

83,3-2,6 86,3-1,9 84.0-2,4

+ * ~

146,0^1,7£ 28,0-0,7 . -

301,6-3,6

г г 0,661*0,09

0,765-0,098 0,713-0,086 0,728г0,104

О,563*0,019* 0,265-0,110 -

0,851-0,050

г г 0,320*0.045

0,247-0,032 0,296*0,033 0,280*0,036

0,328*0,014* О,245-0,012 -

0,618-0,056

Условные обозначения:

1 - группа обследованных с лейомиомами;

2 - группа обследованных с внутренним эндометриозом; Й

3 - группа обследованных с раком тела матки;

4 - здоровые женщины; * - различия достоверны по

сравнению с нопипй.

Табл 8

МР-томография в диагностике доброкачественных и неопухолевых

образований яичников

ПОКАЗАТЕЛИ Т„<мсек> РР <усл.ед.> ИС<усл.ед.>

1 .Здоровые: • О. 4,

фолликулы 210.0^1 .57 0 .336^0 .028 0 ,228*0 ,019

строка 1 75,з|з .67 0 ,517|0 .027 0 ,166*0 .014

строка 2 126,0-3 ,30 0 .357-0 ,013 0 .183*0 .026

2 .Больные: «А* * а, • л, #

2 • 1.с фолликуляр.кистами 126,0^1 •50* 0 ,863|0 •0б4* 0 ,493*0 .033,

2 .2.с серозной кистомой 319,0^1 .10, 0 ,778|0 .042 0 ,581*0 .038,

2 .З.с муцинозн.кистокой 290,0-4 ,00 0 .562-0 ,029 0 .426-0 .036

2 .4.с энодометриоидныки кистами: * * 4, *

-солидный компонент 164,0;~5 0 ,461*0 •02°» 0 ,271*0 .011

-жидкостной компонент 25,8-0 .80 0 ,287-0 .700 0 ,216-0 .090

2 .5.с тубовариальными абсцессами: • 4. * *

-солидный компонент 292,0;2 •80* 0 .845*0 ,080, 0 ,640*0 .017,

-жидкостной компонент 63,9-1 .00 1 ,005-0 .110 0 ,321-0 .009

2 .6.с поликистозом яичников: . 1

-фолликулы 206.0^9 ,40 0 ,363|о .029 0 ,227*0 .002

-строки 81,4-4 .20 0 ,498-0 .024 0 ,156-0 ,010

часто возникает ситуация, когда диагноз опухоли сомнителен, а уточнить его, ни один из используемых методов диагностики, не в состоянии. Это приводит к тому, что в практике гинекологов возрастает число как ложноположительных, так и ложноот-рицательных результатов. Разбираемая клиническая ситуация сложилась при обследовании 10 больных. При MP-томографии лишь у 3 больных обнаружена гинекологическая патология: ретенционная киста яичника < 1> и воспаление придатков матки < 2> .

Необходимо подчеркнуть, что у 7 больных этой группы была выражена соматическая патология «хроническая ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2Б стадии у 4 больных; ревматизм, комбинированный митральный порок, сахарный диабет у 3, неоднократные чревосечения у 5, болезнь Вилибранта у 3, . 4 больные были с ожирением 3 и 4 степени.

И именно у этих больных возможность разрешить диагностические проблемы простым»неинвазивным способом, минуя лапароскопию,диагностическую ла-паротомию, связанных для этих больных с высоким операционным и наркозным риском.приобретает большую ценность.

Ситуация_2 возникла, когда наличие опухоли было нёсомненнот- но неясна ее исходная локализация. Эту группу составили 40 больных.

Дополнительные методы исследования,в частности УЗИ.не привели к уточнению диагноза.

В этой группе больных МРТ позволило диагнос-цировать такие локализации опухоли, как: опухоль почки, надпочечника, рак мочевого пузыря, забрю-шинные опухоли. Для дифференциации опухолей матки и яичников мы рекомендуем начать исследование с УЗИ. так как этот метод более доступен, также не-инвазивен и в данной ситуации достаточно информативен. Прибегать к МРТ следует, если УЗИ не решило диагностических трудностей.

4. Возможно с £ь_МРГ^в_оп£в^влении-ха£акте£а_о'п2Г '

Максимально приблизиться к правильному диагнозу вообще, и к предоперационному, в частности, морфологическую оценку опухолей внутренних гениталий крайне важно, так как это позволит сократить число нерадикальных операций и; соответственно, число релапаротомий.

У 53 больных этой группы установление исходной локализации не представляло трудностей, но характер процесса оставался неясным несмотря на применение всего комплекса диагностических методик. При УЗИ выявление генеза опухоли в 17 случаях допущены диагностические ошибки, при МРТ - в четырех.

При определении характера опухолевых образований внутренних половых органов мы не испытывали затруднений в диагностике лейомиом, дифференциации узловой формы эндометриоза и лейомиомы, ре-тенционных кист, кистом яичников.

Результаты сравнительной оценки данных клинического исследования и МРТ с данными оперативного вмешательства и гистологического исследования удаленной опухоли позволяют считать МРТ высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике опухолей яичников и матки.

Дополнительная информация,полученная при МРТ, позволяет установить сопутствующие изменения экс-трагенитально расположенных опухолей,а также установить степень распространения злокачественного процесса при раке эндометрия. MP-исследования можно проводить неоднократно с целью оценки эффективности проводимого лечения.

Диагностическая точность метода составила -96.4J6 ; чувствительность -98,856 ; специфичность -100 %.

Сравнительная оценка примененных методов исследования позволила нам разработать алгоритм инструментальной диагностики при подозрении на опухоль внутренних половых органов,который включает три этапа. Не претендуя на окончательный вариант решения этого вопроса,мы сочли возможным предложить схему обследования больных с опухолями в малом тазу, учитывая те диагностические проблемы«которые приходится разрешать в каждом конкретном случае .

Пе£вый_этап_;_ Первоначально выполняют трансабдоминально ё~УЗ -и с следование, что обусловлено его высокой чувствительностью и информативностью, относительной простотой, безопасностью, быстротой обследования.

Вто£ой_этап инструментальной диагностики включает ~МРТ7~ког да имеются диагностические сомнения при УЗИ или в силу каких-либо ограничений метод не может предоставить всей необходимой диагностической информации «при плохом "окне" для УЗ-лучей> . Противопоказаний для МРТ нет. Показания следующие: 1. топическая диагностика образований матки и придатков; 2.дифференциальная диагностика опухолей яичников и установление точного диагноза; 3. дифференциация интрастициально расположенных лейомиом и узловой формы эндометриоза, определение стадии рака эндометрия; 4. определение тактики лечения больной.

Т£етий_этап алгоритма инструментальной диаг-нос?икй~включает лапароскопию, показания к которой после внедрения МРТ значительно уменьшатся. Лапароскопия может применяться, прежде всего, при необходимости уточнения диагноза в случаях расхождения данных неинвазивных методов исследования. Она остается наиболее эффективным методом диагно-

с тики при определении " малых форм" наружного' эндо-метриоза и дифференциальной диагностики сальпингитов. пио- и гидросальпингсов больших размеров.

Таким образом, проведенные исследования показали. алгоритм диагностики внутренних половых органов может быть ограничен сочетанием УЗИ и МРТ в большинстве случаев.Естественно.что дальнейшие исследования по MP-томографии могут внести коррективы в предложенный алгоритм.кроме того.учи- I тывая быстрый прогресс в создании и внедрении новых методов исследования в медицинскую практику, безусловно,изменят данную схему диагностики. Такой диагностический комплекс позволит быстро, малотравмотично и с высокой информативностью провести обследование больных-при подозрении на опухоль внутренних половых органов.

ВЫВОДЫ

1. Данные МРТ хорошо согласуются с результатами УЗИ и патоморфологическим методом исследования в оценке морфологии, размеров, формы матки и яичников. Линейные размеры структур матки и яичников, определенные при МРТ, соответствуют нормам, установленным при УЗ-исследовании.

2.Использование количественных параметров -времени релаксации < Т2> , протонной плотности

< РР> , показа^тбля относительной интенсивности сигнала t ИС> - повышает диагностические возможности МРТ, позволяет предположить "природу, как доброкачественных, так и неопухолевых образований яичников, что оказывает существенное влияние на тактику ведения больных и объем предстоящей операции,

3.Разработана методика исследования и оптимальные методические подходы к проведению МР-томогра-фии, улучшающие визуализацию зональной анатомии

хатки и яичников < Тз-взвешенное изображение» как в норне, так и при патологии. Впервые разработан комплекс MP-параметров, характеризующий матку и яичники в норме и при различной гинекологической патологии.

4.МР-томография является новой неинвазивной перспективной методикой,позволяющей получить ценную диагностическую информацию о состоянии матки и яичников не только в норме, но и при различных гинекологических заболеваниях.

5.При лейомиомах МРТ с высокой точностью определяет не только размеры, локализацию, форму узлов <субсерозную, межмышечную, субмукозную» , но и вторичные изменения в них. Информативность наиболее высока при дифференциальной диагностике узловой формы внутреннего эндометриоза и нежмышечной лейомиомы.

6.MP-томография хорошо оценивает стадии распространения диффузной формы внутреннего эндометриоза, степень инвазии рака эндометрия, а также степень распространения его на соседние органы.

7.МРТ-данные могут использоваться для динамического контроля и в качестве критерия оценки эффективности лечения < консервативного и различных видов оперативного» у больных с воспалительными образованиями придатков матки, ретенционными кистами яичников и злокачественными опухолями матки

< рак эндометрия» ,а также в диагностике рецидивов последних.

З.При правильно выбранных, в соответствии с клиническим статусом, показаниях применение МРТ повышает точность диагностики, сокращает сроки обследования, способствует выявлению сопутствующих поражений смежных органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Для оптимальной визуализации различных отделов внутренних половых органов необходимо использование методики "мультислайс - мультиэхо" < Т2-взвешенного изображения» , проведение МР-томогра-фии в сагитальной и фронтальной проекциях для выявления зональной анатомии матки как в норме, так и при патологии.

2.МРТ позволяет проводить исследования многократно без предварительной подготовки«премедика-ции и при непереносимости контрастных веществ,при плохом "окне" для УЗИ-лучей, при беременности.

3.При гинекологической патологии проведение MP-томографии целесообразно в тех случаях, когда УЗИ или лапароскопия в силу каких-либо ограничений или показаний не могут предоставить необходимой диагностической информации, или же когда имеются противоречия между результатами различных методов исследования, а также с целью динамического наблюдения за больными.

4.При подозрении на опухоль внутренних половых органов предлагается трехэтапная схема обследования больных: УЗИ, МРТ, лапароскопия. Последний этап целесообразно ограничить, если есть возможность проведения MP-томографии, которая отличается высокой информативностью при дифференциации не только доброкачественных и злокачественных опухолей матки, но и доброкачественных образований яичников между собой.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Опыт использования нагнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного периода х/СБ. научн.тр..посвященный 225-летию 1 ММИ им.И.М.Сеченова. 1990, с .8-9.

2.Первый опыт использования кагнитно-резонанс-ной томографии в диагностике гинекологической патологии^ Акушерство и гинекология. - 1991.N8

с.10-12 < соавт.А.Д.Макацария.Ю.Н.Беленков,Г.Н.Погребная) .

3.Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии/'/Те-зисы 2 съезда акушеров-гинекологов Грузии, г.Тбилиси ,1990,с.111-113.Соавт.:Д.Д.Макацария.

А.МР-томография внутренних половых органов у здоровых асенщин//'Союзмединформ, 1991 .-депонирование. « Соавт . :Ю.Н.Беленков, А.Д.Макацария» .

5.Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии.<Обзор» ✓✓Союзмединформ, 1991. - депонирование.

6.Современные методы диагностики опухолей матки и яичников. Медицинская радиология. - 1991 «Принято в печать» . <Соавт.: А.Д.Макацария,

Ю.Н.Беленков. О.И.Белеченко> .