Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек

На правах рукописи □030561Э8

Айрапетова Галина Дмитриевна

Магнитно-резонансная томография в диагностике новообразований почек.

14 00 14 -онкология

14.00.19 -лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003056198

Работа выполнена в НИИ КО ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им Н Н Блохина РАМН (директор-академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

A.Б. Лукьянченко

B.Б. Матвеев

Официальные оппоненты:

1 Доктор медицинских наук 2. Кандидат медицинских наук

Б.В. Бухаркнн НЛО. Гурова

Ведущая организация:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росздрава

диссертационного сопыа .< ^ ; пРп ^ ^ хоссийском Онкологическом

Научном Центре им Н.Н Блохина (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе,24)

Защита состоится

в . часов на заседании

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю А Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на современные достижения ультразвукового метода исследования (УЗИ) и рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), своевременная и уточненная диагностика новообразований почек остается порой достаточно сложной задачей Разнообразие проявлений опухолей почек (в частности, наличие их кистозных форм) может значительно затруднять распознавание истинного характера выявляемого процесса (Wegener е а , 1994, Wolf J S , 1998, Balci e a , 1999)

Целый ряд авторов считает УЗИ наиболее доступным, относительно простым и информативным методом оценки состояния почек (Зубарев А В и соавт, 1998, Дуган И В , Медведев В Е , 2000 и др), при этом, отдельные из них (Игнашин НС и соавт, 1996), указывают, что наиболее трудным по данным УЗИ является распознавание псевдоопухолевых образований в паренхиме почек, сложных и мультилокулярных кист, объемных образований воспалительного характера В то же время, магнитно-резонансная томография (МРТ) считается наилучшим методом выявления и характеристики любых кистозных структур, воспалительных изменений в почках (Semelka RC, 1991, Kreft еа, 1996, 2003) Часть авторов полагает, что РКТ (в сочетании с в/в контрастированием) является уточняющим УЗИ методом оценки состояния почек, обеспечивающим детальной и исчерпывающей информацией (Wegener ОН, 1994, Ваганов ЮВ, 1995, Романов Р Г, 1996) Другие исследователи отдают предпочтение МРТ и отмечают ее ведущую роль в оценке местной и регионарной распространенности опухолевых процессов, особенно при планировании

оперативных вмешательств (Ответчиков ИН, 1996, Auberton еа, 1989, Aytekin Oto, 1998, Cornud е а, 1991, Krestm G Р , 1992)

Классическая абдоминальная ангиография в настоящее время имеет ограниченный спектр применения Для первичной диагностики новообразований почек этот сложный и ранее традиционный в клиниках метод применяется крайне редко, но его использование может быть целесообразным при планировании оперативного вмешательства у отдельных категорий больных (например, с аномалиями и вариантами развития магистральных сосудов)

Постепенное внедрение в широкую клиническую практику метода МРТ открывает новые перспективы в диагностике и дифференциальной диагностике объемных поражений почек благодаря а) отчетливой дифференцировке даже незначительных различий мягкотканых структур (в сравнении с УЗИ и РКТ), б) возможности получения диагностических изображений (на основе различных физических параметров) в любой, произвольно определяемой плоскости, что в сочетании с применением разнообразных импульсных последовательностей почти всегда может позволить выявить разницу в отображении нормальных и патологических тканей (Balci еа, 1999) Перечисленные возможности МРТ могут существенно повысить точность диагностики объемных поражений почек, а также, точность предоперационной оценки местной и регионарной распространенности опухолевых процессов, что в свою очередь, может напрямую повлиять на выбор адекватной тактики лечения соответствующих пациентов, и, в частности, на определение целесообразности и/или объема хирургических вмешательств

В доступной нам литературе не удалось встретить работ (основанных на большом количестве наблюдений), подробно освещающих принципы и целесообразность применения МРТ у названного контингента пациентов, не уточнены роль и место данного метода в комплексной диагностике обсуждаемой патологии Скудно освещена МРТ-семиотика объемных

поражений почек Все вышесказанное обуславливает актуальность планируемого исследования

Цель и задачи работы

Цель настоящего исследования заключалась в повышении точности диагностики новообразований почек путем углубленного изучения возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи

1 Изучить возможности МРТ в диагностике новообразований

почек, а также уточнить их МРТ-семиотику Уточнить признаки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса, в частности, проявления опухолевого тромбоза нижней полой вены (НПВ)

2. Сопоставить особенности проявлений опухолевого поражения почек по данным МРТ с аналогичными результатами при УЗИ и РКТ, а также сравнить их диагностическую эффективность

3 Оценить степень соответствия всех полученных диагностических результатов с интраоперационными находками (у оперированных больных)

4 Определить показания к применению МРТ и ее роль в комплексной диагностике новообразований почек

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе, на основе анализа большого клинического материала, была представлена МРТ - семиотика злокачественных опухолей почек Сформирован и представлен перечень наиболее распространенных МРТ-симптомов опухолевого поражения почек Показана принципиальная возможность данного метода корректно оценивать местную распространенность опухолевого процесса, в частности, тромбоз почечных вен и НПВ Достоверность полученных результатов основана на сопоставлении предоперационных диагностических данных и интраоперационных находок (с последующим морфологическим их анализом)

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику разработанного перечня основных МРТ-симптомов опухолевого поражения почек создает основу для расширения возможностей ранней и корректной диагностики новообразований почек Показана ведущая роль МРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты ранее проведенных УЗИ и РКТ не позволяют однозначно установить или отвергнуть диагноз опухоли Уточнена роль МРТ в диагностике и определении распространенности опухолевого тромбоза НПВ, что позволяет точнее планировать целесообразность и/или объем оперативного вмешательства, а в ряде случаев, прогнозировать вероятность интраоперационных технических трудностей

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН и используются в учебном процессе в качестве материала для практических занятий с клиническими ординаторами отдела лучевой диагностики НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН и курсантами Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО)

Апробация работы

Диссертация была апробирована 8 декабря 2006 года на совместной научной конференции отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, урологического отделения, хирургического отделения диагностики опухолей НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО МЗ РФ

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложена на 164 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 25 рисунков Библиографический указатель включает 242 источника, из них 55 - отечественных и 187 иностранных авторов

Материалы и методы

В основу работы положены результаты УЗИ, РКТ и МРТ исследований 107 пациентов (с различными новообразованиями почек), проходивших обследование и лечение в НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН за период с 2003 по 2005 годы

Изучение возможностей МРТ проводилось нами в 3 подгруппах пациентов

В первую подгруппу были включены 65 больных с предварительным (направительным) диагнозом опухолевого поражения почек У 60 из 65 пациентов такой диагноз был подтвержден, после чего они были прооперированы Морфологически были установлены различные типы злокачественных опухолей почек у 57 б-ых — почечно-клеточный рак, у 2-х б-ых - переходно-клеточный рак и у одного больного - лейомиосаркома У 5 пациентов применение МРТ позволило отвергнуть предварительный диагноз опухолевого поражения почек, выявив наличие в них различных псевдоопухолевых процессов и распознав причины возникших ранее подозрений В частности, в одном случае при МРТ выявлена дополнительная долька почки, которая при УЗИ и РКТ симулировала новообразование, в двух случаях было выявлено лишь локальное утолщение почечной паренхимы, в четвертом случае был установлен диагноз поликистоза почек и печени У пятого пациента применение МРТ позволило исключить наличие опухоли в подковообразной почке Отсутствие опухоли у данных пациентов было подтверждено дальнейшим наблюдением

Всем 65 больным в данной подгруппе для уточнения характера выявляемых при УЗИ изменений дополнительно были выполнены РКТ и МРТ исследования органов брюшной полости Изучалась РКТ и МРТ семиотика различных опухолей почек, после чего проводилось сопоставление информативности результатов этих исследований Цель сопоставлений заключалась в оценке точности каждого из методов в определении характера патологического процесса, а у больных с планируемой операцией - в оценке степени соответствия предоперационных

диагностических данных о распространенности процесса и интраоперационных находок (с последующим морфологическим анализом)

Вторая подгруппа наблюдений включала 33-х пациентов с почечно-клеточным раком, которым после УЗТ была выполнена только МРТ Идея формирования этой подгруппы больных заключалась в определении уровня информативности сочетанного применения только двух из трех используемых нами методов (т е только УЗИ и МРТ) для принятия корректных диагностических решений (с их последующей интраоперационной и морфологической оценкой)

У 32 больных этой подгруппы диагноз верифицирован на основе послеоперационных морфологических исследований, у одного больного - по данным биопсии под контролем УЗИ

Третья подгруппа наблюдений включала 9 пациентов с различными доброкачественными опухолями почек Среди них 3 больных с мультилокулярной кистозной нефромой, 3-е онкоцитомой, 2-е ангиомиолипомой и один - с аденомой Всем этим пациентам были выполнены УЗТ, РКТ и МРТ Морфологический диагноз основывался на исследовании послеоперационного материала у 8 больных, на данных пункции под контролем УЗИ - у одного больного

Пол и возраст всех наших пациентов соответствовали общеизвестным среднестатистическим показателям Основной контингент наших больных находился в возрасте 50-70 лет Клинические проявления изученных нами новообразований почек также не отличались от уже описанных в литературе На основании убедительных данных о наличии опухолевого поражения почек, у 100 из 102 пациентов были выполнены различного объема оперативные вмешательства с гистологическим подтверждением диагноза, у 2 пациентов - диагноз подтвержден данными биопсии

Ультразвуковые исследования брюшной полости и забрюшинного пространства проводились на ультразвуковых аппаратах «Sonolain Elegra»

фирмы Siemens, оснащенных конвексными мультичастотными датчиками, работающими в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового допплеровского картирования (ЦЦК) Всем пациентам первой, второй и третьей подгрупп выполнялось комплексное трансабдоминальное УЗИ исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной скриннинговой программе, включающей осмотр печени, желчевыводящих путей, селезенки, почек и надпочечников, лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства Васкуляризация и ход основных почечных сосудов оценивались в режиме ЦЦК и энергетического допплера Данные исследования выполнялись различными специалистами отделения ультразвуковой диагностики отдела лучевой диагностики НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им НН Блохина РАМН, поэтому их результаты оценивались нами опосредованно (соответственно официальным протоколам исследования) и, в основном, воспринимались нами как входящие данные (т к их детальное сопоставление с получаемыми нами результатами РКТ и МРТ исследований было затруднительным)

РКТ исследования органов брюшной полости были выполнены нами у всех 65 пациентов первой подгруппы (у 33 - с в/в контрастированием) и у 6 пациентов третьей подгруппы (у 4-х - с в/в контрастированием) Исследования проводились на спиральных и мультиспиральном компьютерных томографах фирмы Siemens - «Somatom Plus 4», «Somatom AR Star», «Somatom Sensation 4» Внутривенное введение

рентгеноконтрастных препаратов осуществлялось с помощью автоматического инъектора «Medrad», выполнялась серия повторных сканирований в кортико-медуллярную фазу (при задержке 30-35сек), в нефрографическую фазу (при задержке 80-90сек), при необходимости оценивалась и выделительная фаза (спустя 5 минут)

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости всем 107 пациентам выполнялась нами на MP-томографе «Magnetom - Harmony»

(Siemens) с напряженностью магнитного поля 1 О Т (использовались протоколы с задержкой дыхания обычно не превышающей 20-30сек)

Нативные исследования выполнены у всех 60 пациентов первой подгруппы (у 8 из них - с в/в контрастированием), у 33 пациентов второй подгруппы (у 3 из них - с в/в контрастированием) и у 9 пациентов третьей подгруппы (у 3-х - с в/в контрастированием) Контрастное вещество вводилось в локтевую вену вручную в количестве 15-20мм (в зависимости от веса пациента) Первая серия MP-срезов выполнялась сразу же после окончания внутривенного введения препарата, что согласно общепринятым представлениям приблизительно соответствует кортико-медуллярной фазе исследования Для получения нефрографической фазы, серия МР-срезов повторялась спустя 90 сек от начала введения контрастного препарата, выделительная фаза выполнялась спустя 5 минут соответственно

Как при РКТ, так и при МРТ, мы не считали целесообразным (по ряду причин) применять методики в\в контрастирования абсолютно всем нашим пациентам в частности, это представлялось излишним при генерализованных (неоперабильных) процессах, при убедительных (однозначных) данных, полученных при нативном (безконтрастном) исследовании, у пациентов с повышенной чувствительностью к различным лекарственным препаратам Мы считали необходимым и должным применять методики в\в контрастирования лишь в сложных или неопределенных случаях, когда наблюдаемая нами картина изменений в почках требовала дополнительных диагностических усилий (для подтверждения или исключения сомнительных симптомов (изменений), либо (при отсутствии каких-либо видимых изменений в почках) для убедительного исключения их опухолевого поражения

Ангиографические исследования были выполнены только у ограниченной группы больных (21 пациент) по строго определяемым показаниям в каждом конкретном случае

Изучение УЗТ, РКТ и МРТ - семиотики опухолей почек, а также сопоставление информативности данных методов проводилось по разработанным нами протоколам, в соответствии с выделенными и систематизированными признаками опухолевых процессов

Основные результаты

При описании РКТ- и МРТ проявлений опухолей почек мы пользовались разработанным нами перечнем основных симптомов их отображения, представленных в табл 1

Среди наших наблюдений опухолевого поражения почек наиболее многочисленной была группа больных с почечно-клеточным раком - 93 случая (60 больных из первой подгруппы наблюдений и 33 - из второй подгруппы) Правая почка была поражена у 58 из 93 пациентов (62,3%), левая - у 35 из 93 (37,7%)

Известные из литературы значительные вариации в гистологическом строении рака почек вполне соответствовали многообразию его РКТ и МРТ-проявлений, что отчетливо наблюдалось у наших больных

Таблица 1

РКТ и МРТ семиотика почечно-клеточного рака у 93 б-х

Признаки опухолевого поражения почек: подгруппа I подгруппа II

№ РКТ (п=60) МРТ (п=60) МРТ (п=33)

абс % абс % абс %

1 Изменение формы отсутствует 3 5,0 5,0 8,3 3 9,0

почек локальное 54 90,0 52 86,7 26 79,0

- верхняя треть 13 24,0 13 25,0 9 34,6

- средняя треть 23 42,6 21 40,3 10 38,4

- нижняя треть 18 33,4 18 43,7 7 27,0

диффузное 3 5,0 3,0 5,0 4 12,0

2 Размеры узлового 1-2см 4 6,7 4 6,7 3 9,0

образования 2,1-4см 18 30,0 20 33,3 8 24,3

4,1-6см 14 23,3 12 20,0 6 18,2

6,1-8см 6 10 6 10 2 6,0

8,1-10см 10 16,7 10 16,7 4 12,2

более 10см 8 13,3 8 13,3 10 30,3

3 Контуры узлового а) - четкие 6 10 23 38,3 10 30,3

образования - нечеткие 14 23,3 7 11,7 7 21,2

- част /четкие, 40 66,7 30 50,0 16 48,5

част/нечеткие

б) - ровные 20 33,3 22 36,7 10 30,3

- неровные 40 66,7 38 63,3 23 69,7

4 Капсула узлового не определяется 58 96,7 40 66,7 23 69,7

образования определяется 2 3,3 20 33,3 10 30,3

5 Структура однородная 25 41,7

опухоли при РКТ неоднородная 35 58,3

1) с низко- 27 44,2

плотными

участками,

размерами

1-2см 7 26,0

2-4см 8 29,6

более 4см 12 44,4

2) с кальцина- 8 13,3

тами

а) единичные - 2 25,0

мелкие (1-2мм)

средние (3-6мм) 3 37,5

крупные (7мм и более) - - - - -

б) множествен- 3 37,5

ные, сливные

расположение

- по периферии 2 25 0

- хаотичное 6 75,0

6 Интенсивность структуры гипоинтенсивная однородная - - 18 30 5 15,1

опухоли в Т1 гипоинтенсивная 11 18,3 5 15,1

(преимуществен- неоднородная

ная) гиперинтенс-ная однородная - - - - - -

гиперинтенс-ная 1 3,0

неоднородная

и

изоинтенсивная 15 25,0 12 36,4

однородная

изоинтенсивная 12 20,0 10 30,4

неоднородная

смешанной 4 6,7

интенсивности

7 Интенсивность структуры гипоинтенсивная однородная - - 4 6,7 1 3,0

опухоли в Т2 гипоинтенсивная 8 24,3

(преимуществен- неоднородная

ная) гиперинтенс-ная однородная - - 2 3,3 - -

гиперинтенс-ная 15 25,0 6 18,1

неоднородная

изоинтенсивная 2 6,0

однородная

изоинтенсивная 18 30,0 15 45,6

неоднородная

смешанной 21 35,0 1 3,0

интенсивности

8 Состояние представляется 52 86,7 52 86,7 26 78,8

почечной вены на не измененной

стороне расширена 8 13,3 8 13,3 7 21,2

поражения а) до 1 см 2 28,5

б) до 2см 4 50,0 4 50,0 2 28,5

в) до Зсм 4 50,0 4 50,0 3 43,0 1

9 Состояние НПВ представляется не измененной 53 88,3 53 88,3 27 81,9

расширена 7 11,7 7 11,7 6 18,1

а) до уровня 4 57,1 4 57,1 4 66,4

впадения

печеночных вен

б) выше уровня 3 42,9 3 42,9 2 33,3

впадения

печеночных вен

10 Максимум контрастирования опухоли(у 41 б-го) в кортико- медуллярную фазу 17 56,4 4 50 1 33,3

в нефрографи- 13 43,3 4 50 2 66,4

ческую фазу

в отсроченную фазу - - - - - -

11 Состояние не изменена 40 66,7 40 66,7 11 33,3

чашечно- деформирована 15 25,0 15 25,0 14 42,5

лоханочной системы выполнена опухолевыми массами 5 8,3 5 8,3 8 24,2

12 Состояние паранефральной клетчатки не изменена 46 76,7 46 76,7 19 57,5

умеренно тяжиста, уплотнена 10 16,6 10 16,6 10 30,3

явно инфильтрирована 4 6,7 4 6,7 4 12,1

13 Регионарные лимфатические узлы не определяются 54 90,0 54 90,0 28 84,9

определяются 6 10,0 6 10,0 5 15,1

а) менее 1см 1 16,7 1 16,7 2 40,0

б) более 1см 2 33,3 2 33,3 3 60,0

множественные рассеянные 2 33,3 2 33,3 - -

множественные, сливающиеся в конгломераты 1 16,7 1 16,7 - -

14 Состояние смежных органов и структур а) тесный контакт опухоли с 13 21,6 12 20,0 6 18,1

- надпочечник 2 33,3

- печень 6 46,0 6 50,0 2 33,3

- поджелудочная железа 3 23,0 2 16,7 - -

- поясничные мышцы 4 31,0 4 33,3 2 33,3

б) деформация органа 4 6,6 3 5,0 3 -

- надпочечник 1 20,0 1 33,3

- печень 2 40,0 1

- поджелудочная железа _ _ _ _ 1 33,3

- поясничные мышцы 1 20,0 1 33,3 2 66,7

15 Наличие метастазов не определялись 54 90,0 - - 32 97,0

определялись в 6 10,0 - - 1 3,0

- печени - - - 1 3,0

- легких 1 16,6 - - -

- кости 1 16,6 - - - -

- надпочечниках 2 33,3 2 - -

- поджелудочной железе 1 16,6 1 16,6 - -

- околоушной слюнной железе 1 16,6 1 16,6 - -

Нами отмечено, что при МРТ мелкие, интрапаренхиматозные опухоли визуализировались более отчетливо, чем при РКТ (изменений формы почек, при наличии опухоли, не определялось у 3 больных при РКТ и у 5 - при МРТ) Диффузная гиперплазия (неравномерное утолщение) практически всей почки (при значительном объеме опухолевого процесса) и при РКТ и при МРТ визуализировалась одинаково

В 3 наших наблюдениях, определявшиеся при УЗИ очаговые образования в почках, при РКТ (без в/в контрастирования) не визуализировались, отмечалось лишь локальное утолщение почечной паренхимы (без четких границ) Применение МРТ в обоих этих случаях позволило отчетливо выявить (на Т2 изображениях) как саму опухоль, так и ее внутреннюю структуру и даже внешнюю капсулу

Контуры опухолей выглядели четкими при МРТ значительно чаще (38,3%), чем при УЗИ (25%) и РКТ (10%) (в 23, 15 и 6 наблюдениях соответственно), что объяснялось значительно лучшей дифференцировкой мягкотканых элементов при МРТ

У одной трети наших пациентов (у 28 из 93) размеры опухолей составляли 2-4см в поперечнике Более крупные по размерам опухоли (более 10см в поперечнике) выявлены у 18 пациентов (19,3%) Минимальный размер выявленных нами при МРТ опухолей почек равнялся 1см в диаметре, что наблюдалось у 5 пациентов (5,3%)

В большинстве наших наблюдений (в 78 из 93) почечно-клеточный рак отображался в виде узлового образования, деформирующего наружный контур почки (в 90% случаев при РКТ, в 86,7% случаев при МРТ), с частично четкими, частично нечеткими контурами (в 66,7% случаев при РКТ, в 50% случаев при МРТ), чаще неоднородной (в 89,3% случаев), иногда кистозной структурой (10,7%) при МРТ исследованиях

Неоднородность структуры опухолей за счет различных тканевых изменений в них (некрозы и/или кровоизлияния) наилучшим образом отображалась при МРТ (на Т2-изображениях) в виде гиперинтенсивных участков (в 89,3% случаев) При РКТ неоднородность внутренней структуры новообразований обычно была более выражена в крупных по размерам опухолях, что особенно хорошо выявлялось при в/в контрастировании (в целом - в 58,3%)

Максимальное «усиление» злокачественных опухолей при в/в контрастировании было отмечено в кортико-медуллярную фазу исследования (у 22 из 41 больного), при этом, опухоли небольших размеров и при РКТ и при МРТ в (29,2% случаев) «усиливались» равномерно, опухоли размером более 5см в диаметре «усиливались» в (70,8% случаев) - неравномерно, по периферии

Кальцинаты в структуре опухолей лучше выявлялись при РКТ (в 8 из 60 случаев I подгруппы наблюдений) На MP-томограммах крупные кальцинаты проявлялись выпадением сигнала на Т2- изображениях, на Т1-изображениях на фоне опухоли они не визуализировались вообще

Интенсивность отображения опухолей почек и в Т1 и в Т2 была самой различной (см табл 1)

При в/в контрастировании (в Т1) опухоли хорошо визуализировались в кортико-медуллярную фазу — в виде гипоинтенсивного узлового образования с гиперинтенсивным «периферическим усилением»

Капсула опухоли наилучшим образом определялась при МРТ (на Т2 изображениях) - у 30 из 93 больных, при РКТ - у 2 из 60 больных, а при УЗИ - зафиксирована только у одного больного

Факт опухолевого тромбоза вен был точно установлен при помощи МРТ (даже без контрастирования) в 14 наших наблюдениях (см табл 1) Признаками опухолевого тромбоза почечных и нижней полой вены следует считать выявление внутрипросветных тромботических масс, увеличение диаметра пораженных сосудов, их деформацию, неоднородность

«внутрипросветного» содержимого пораженного сосуда (особенно при в/в контрастировании) Результаты МРТ позволяют корректно определять протяженность опухолевого тромбоза в НПВ, в частности, его верхнюю границу, последняя наилучшим образом отображалась в коронарной проекции

Инвазия опухоли почки в соседние органы подозревалась при выраженных изменениях контуров смежного органа, отсутствию разделительных жировых прослоек (между ними) и изменению нормальной интенсивности сигнала от вовлеченных тканей Необходимо отметить, что при МРТ визуальная картина опухолевой инвазии внешне была более наглядной и демонстративной, чем при РКТ (за счет лучшей дифференцировки мягкотканых структур и возможности отображения опухолевого процесса в различных ортогональных проекциях) В одном случае, при МРТ удалось четко визуализировать границу между опухолью почки и медиальной поверхностью печени и, тем самым, отвергнуть предположение (сделанное по данным РКТ) о вовлеченности печени в опухолевый процесс

Увеличение регионарных лимфатических узлов как проявление опухолевого процесса было отмечено нами у 11 из 93 больных (см табл 1) При РКТ и при МРТ лимфатические узлы одинаково хорошо визуализировались на фоне выраженной жировой клетчатки как округлые или овальные образования, с частично четкими, частичными контурами, которые располагались в забрюшинном пространстве по ходу магистральных сосудов (аорты и НПВ) Во всех наших наблюдениях применение УЗИ, РКТ и МРТ позволяло установить лишь факт увеличения лимфатических узлов, без однозначного определения причин этого явления На наш взгляд, наиболее наглядно (по сравнению с УЗИ и РКТ) крупные конгломераты лимфатических узлов визуализировались во фронтальной проекции при МРТ

В диагностике кистозных новообразований в почках применение МРТ обеспечивает выявление всего многообразия их проявлений МРТ является наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике простых кист и кистозных опухолей МРТ-картина кистозных вариантов почечно-клеточного рака (в 10 наших наблюдениях) полностью соответствовала их макроскопическим проявлениям, что было подтверждено при гистологическом исследовании удаленных при операции препаратов Выраженный кистозный компонент опухоли был гипоинтенсивен на Т1- и гиперинтенсивен на Т2 - изображениях Следует отметить, что содержимое опухолевых кист не контрастировалось Эффект «усиления» (в различной степени выраженности) наблюдался лишь в капсуле новообразования, его внутренних перегородках и мягкотканных элементах опухолей Комбинация нескольких симптомов, таких как гетерогенный MP-сигнал от внутриполостного субстрата кистозного образования при неровных, утолщенных стенках «кисты», наличие перегородок в «кисте» или дополнительных внутренних (пристеночных) мягкотканых элементов облегчают дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных кистозных новообразований в почках В наших 10 наблюдениях именно МРТ оказалась единственным высокоэффективным методом уточненной характеристики выявленных при УЗИ кистозных новообразований (в почках)

Переходно-клеточный рак в почках встречается значительно реже, чем почечно-клеточный рак Идентификация этой патологии весьма важна с точки зрения выбора адекватной тактики предоперационного исследования пациента и оперативного вмешательства Однако, УЗИ, МРТ и РКТ - картина этих опухолей (в двух наших наблюдениях) существенно не отличалась от картины почечно-клеточного рака Возможным критерием, позволяющим отличить рак, исходящий из слизистой лоханки и чашечек от почечно-клеточного рака, является преимущественная локализация патологического

процесса в почечном синусе Однако, следует помнить, что даже с помощью МРТ не всегда удается получить такого рода информацию из-за возможности распространения злокачественной опухоли паренхимы почки в область синуса и, наоборот, особенно, в случаях крупных новообразований

Надо упомянуть, что мы не стремились дать картину обобщающих фундаментальных представлений об МРТ-отображении всех возможных опухолей почек Наша задача заключалась в том, чтобы показать принципиальную способность МРТ детально характеризовать опухолевое поражение почек

Следует также отметить наглядные возможности МРТ (с в\в контрастированием) в диагностике псевдоопухолевых процессов в почках (например, долевого дисморфизма, гипертрофии колонн Бертена) В одном нашем наблюдении только применение МРТ позволило отвергнуть диагноз опухоли почки (предполагаемый по данным УЗИ и РКТ), выявив добавочную дольку в верхнем полюсе почки (т е долевой дисморфизм)

Сопоставление данных УЗИ, МРТ и интраоперационных находок (у 33 пациентов II подгруппы наблюдений) показало, что достаточно только одного дополнительного метода (МРТ), чтобы корректно уточнить предварительные данные УЗИ и получить подробную информацию о местной и регионарной распространенности опухолевого процесса

Размеры, форма, границы опухолей и их внутренняя структура при МРТ отображались столь отчетливо, что не требовало каких-либо дополнительных усилий для уточнения их местной и регионарной распространенности с помощью других методов (РКТ, ангиографии) При сопоставлении предоперационных данных МРТ с интраоперационными находками отмечено полное совпадение результатов у всех 32 оперированных больных

Факты опухолевого тромбоза почечных вен и Hi Ш и его протяженность были корректно установлены при МРТ у всех 7 пациентов (II

подгруппы наблюдений), расхождений с данными оперативных вмешательств не отмечалось

Врастание опухоли почки в смежные органы диагностировано у 3 пациентов (II подгруппы наблюдений), что также было подтверждено при последующих оперативных вмешательствах

Увеличенные лимфатические узлы выявлены у 5 из 33 больных данной подгруппы, что также полностью соответствовало интраоперационным находкам

Таким образом, полученные при УЗИ и МРТ данные были вполне адекватными и достаточными для принятия корректных решений об объеме планируемых оперативных вмешательств у всех 33 наших больных (второй подгруппы) Дополнительное применение РКТ (для оценки состояния почек и смежных органов) у соответствующих пациентов можно считать излишним

Доброкачественные опухоли почек при РКТ и МРТ отображались в виде различного вида узловых образований Дооперационное определение доброкачественного характера опухолей почек по данным МРТ оказалось возможным в 4 из 9 наших наблюдений (44,4%) в 2 случаях ангиомиолипом, и по одному случаю мультилокулярной кистозной нефромы и аденомы Корректное распознавание ангиомиолипом базировалось на выявлении в структуре опухоли включений жировой ткани, хорошо определяемой при РКТ и МРТ, а также и при УЗИ (при размерах опухоли до 1,5см в диаметре) У одного больного (из упомянутых 4-х) нами был правильно установлен диагноз мультилокулярной кистозной нефромы благодаря типичной МР-картине округлого узлового образования (в капсуле), с достаточно четкими контурами, которое как бы «вдавалось» в область почечного синуса Структура новообразования была неоднородной (в Т2 - преимущественно гиперинтенсивной), с гипоинтенсивными (в Т2) перегородками, разделяющими опухоль на множество кистозных ячеек На Т1 изображениях

подобные образования обычно гипоинтенсивны, но нередко могут иметь и высокоинтенсивные участки, обусловленные наличием элементов крови и протеина При в/в контрастировании отмечается эффект «усиления» перегородок По данным УЗИ и РКТ исследований предполагать диагноз мультилокулярной кистозной нефромы было практически невозможно, тки УЗ- и РКТ-картина не отличались от картины почечно-клеточного рака

В четвертом наблюдении (аденомы почки), диагноз доброкачественной опухоли базировался на выявлении очень четких и ровных ее контуров, редкой однородности внутренней структуры образования во все фазы контрастирования

Кроме этого, еще у двух пациентов с онкоцитомой почки можно было предположить доброкачественный характер опухоли, благодаря выявлению типичных для нее симптомов в виде «колеса со спицами» (описанного ранее при ангиграфических исследованиях) и центральной низкоплотной зоны, так называемого «рубца»

В остальных 3 случаях доброкачественных опухолей почек определить их характер по данным УЗИ, РКТ и МРТ (даже при ретроспективном анализе) оказалось невозможным

Необходимо упомянуть, что корректность сравнения результатов применения УЗИ, РКТ и МРТ у одного и того же больного не всегда можно считать абсолютной, так как РКТ и МРТ исследования, как правило, производились одним врачом, тогда как УЗ-исследования выполнялись разными специалистами Кроме того, РКТ и МРТ исследования дополнялись внутривенным контрастированием (по определенным показаниям), тогда как при УЗ-исследованиях введение соответствующих контрастных препаратов не применялось Все это определяет некоторую относительность приводимых подсчетов

Для расчета общепринятых диагностических показателей нами был проведен сравнительный анализ всех предоперационных диагностических

данных (УЗИ, РКТ и МРТ) с заключительным клиническим диагнозом у 65 пациентов

Истинно-положительные результаты (т е полное совпадение предоперационных диагностических данных о наличии опухоли почки с интраоперационными находками и последующим морфологическим исследованием) зафиксированы

- при УЗИ - в 57 случаях

- при РКТ - в 58 случаях

- при МРТ - в 58 случаях

Ложно-положительные результаты зафиксированы

- при УЗИ - в 2 случаях (когда за опухоль почки были ошибочно приняты гипертрофия почечных колонок и долевой дисморфизм)

- при РКТ - только у одного пациента, у которого долевой дисморфизм создавал впечатление о наличии опухоли верхнего полюса левой почки

- при МРТ - также только у одного пациента, когда было затруднительно исключить наличие опухоли (с кровоизлиянием) на фоне посттравматических изменений

Ложно-отрицательные результаты зафиксированы

- при УЗИ - у 3 больных в одном случае - при малых размерах опухоли и в 2 случаях ошибочной трактовки кистозных вариантов почечно-клеточного рака как банальных кист

- при РКТ - у 2 больных в одном случае - кистозный вариант почечно-клеточного рака был принят за обычную кисту, во втором случае - при нативной РКТ опухоль не выявлялась, а в/в контрастирование не проводилось из-за непереносимости йода

- при МРТ - лишь в одном случае, когда массивная опухоль почки с множественными увеличенными лимфатическими узлами (сливающимися в

крупные конгломераты) была расценена как проявление лимфопролиферативного процесса

Истинно-отрицательные результаты зафиксированы

- при УЗИ - у 3 больных

- при РКТ - у 4 больных

- при МРТ - у 5 больных Как уже упоминалось ранее, в одном случае при МРТ выявлена дополнительная долька почки, которая при УЗИ и РКТ симулировала новообразование, в двух случаях при МРТ было выявлено лишь локальное утолщение почечной паренхимы, в четвертом случае был установлен поликистоз почек и печени У пятого пациента применение МРТ позволило исключить наличие опухоли в подковообразной почке

Как известно, считается общепринятым оценивать возможности различных диагностических методов с помощью таких понятий, как чувствительность и специфичность.

Под чувствительностью - понимают вероятность положительного результата у больного, т е способность метода выявлять болезнь в тех случаях, когда она действительно имеется Расчет соответствующего показателя осуществляется по формуле чувствительность = ИП/(ИП+ЛО) х 100%.

Под специфичностью - понимают вероятность отрицательного результата у здорового человека, т е способность метода выявлять отсутствие болезни в тех случаях, когда ее действительно нет Расчет соответствующего показателя осуществляется по формуле специфичность = ИО/(ИО + ЛП) X100%.

На основании проведенного нами сравнительного анализа информативности применяемых диагностических методов была составлена следующая табл 2

Таблица 2 Частота выявления опухолей почек с помощью различных методов лучевой диагностики у 65 больных.

УЗИ РКТ МРТ

Наличие ИП 57 58 58

новообразования ио 3 4 5

в почках лп 2 1 1

ло 3 2 1

Чувствительность (%) 95 96,6 98,3

Специфичность (%) 62,5 80 83,3

Как видно из табл 2, наиболее высокие показатели чувствительности и специфичности в наших наблюдениях отмечены при МРТ

Прогностичность положительного результата, т е частота совпадения положительного результата с фактом наличия заболевания, составила

- для УЗИ = 96,6% (ИП/ИП+ЛП=57/57+2),

- для РКТ = 98,3% (ИП/ИП+ЛП=5 8/58+1),

- для МРТ = 98,3% (ИП/ИП+ЛП=58/58+1)

Прогностичность отрицательного результата (частота совпадения отрицательного результата с фактом отсутствия опухоли) составила

- для УЗИ = 50% (ИО/ИО+ЛОЗ/З+З),

- для РКТ = 66,6% (ИО/ИО+ЛО=4/4+2),

-для МРТ = 83,3% (ИО/ИО+ЛО=5/5+1)

Таким образом, частота совпадения положительного результата с фактом наличия заболевания одинакова при РКТ и МРТ, а показатели совпадения отрицательного результата с фактом отсутствия опухоли наиболее высокие при МРТ

Обобщив представленные сведения о сравнительных возможностях УЗИ, РКТ и МРТ в диагностике опухолей почек можно отчетливо видеть, что возможности МРТ существенно превышают возможности УЗИ и РКТ за счет

- Более наглядного и подробного отображения особенностей строения опухоли, (в частности, ее структуры, внешних границ и размеров, наличия капсулы)

- Уверенной диагностики кистозных вариантов опухолей почек

Выявленные нами преимущества МРТ ни в коей мере не умаляют общеизвестных достоинств УЗИ и РКТ, с которыми мы, разумеется, согласны и не подвергаем их ни малейшему сомнению

На основе анализа сравнительных возможностей УЗИ, РКТ и МРТ, мы разработали рациональный подход к предоперационному обследованию больных с подозрением на опухоль почек

1 Обследование больных с подозрением на опухоль почки необходимо начинать с ультразвукового исследования, как наиболее простого, доступного, безопасного и неинвазивного метода

2 При выявлении (при УЗИ) гипоэхогенных и анэхогенных объемных новообразований в почках не вполне ясной природы, уточнять их характер целесообразно с помощью МРТ (применение РКТ в этих целях мы считаем излишним)

Стандартный протокол исследования почек может включать в себя применение последовательности Т2-HASTE в трех ортогональных проекциях

и аксиальные T1 FS последовательности с последующим внутривенным контрастированием (при необходимости) и с возможным построением других проекций (фронтальной и сагиттальной)

3 РКТ с в/в контрастированием может заменять МРТ только при наличии противопоказаний к последней или недоступности (невозможности) выполнения данного исследования

Выводы.

1 Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ценным диагностическим методом, обеспечивающим детальной информацией об основных особенностях проявления опухолевого процесса в почках Полное совпадение предоперационных данных МРТ с интраоперационными находками отмечено в 98,3% наших случаев

2 Злокачественные солидные опухоли (в частности, почечно-клеточный рак) проявлялись при МРТ в виде узловых образований, деформирующих наружный контур почки, с частично четкими, частично нечеткими контурами, обычно неоднородной (в 89,3% случаев), иногда кистозной внутренней структурой (в 10,7% случаев)

Кистозные формы опухолей почек отличались от проявлений обычных, сложных и геморрагических кист комбинацией симптомов гетерогенным MP сигналом их внутренней структуры, неровными, неоднородно утолщенными стенками «кисты», наличием внутренних перегородок и/или «пристеночных» масс, которые «усиливались» при в/в контрастировании

Дифференциальная диагностика различных видов злокачественных опухолей почек по данным МРТ представлялась невозможной

3 МРТ-проявления доброкачественных опухолей почек были многообразны Их дифференциальная диагностика по данным МРТ возможна лишь в некоторых случаях, в основном, при ангиомиолипомах,

мультилокулярных кистозных нефромах, отдельных наблюдениях онкоцитом и аденом

4 Информативность МРТ в отображении отдельных проявлений опухолей почек несколько выше соответствующих возможностей РКТ, в частности в оценке внутренней структуры опухолей почек (в 89,3% случаев), в выявлении капсулы опухоли (в 33,3% случаев) Другие проявления опухолей почек (с помощью упомянутых методов) отображались приблизительно одинаково

5 Рентгеновская компьютерная томография с в\в контрастированием (с чувствительностью = 96,6% и специфичностью = 80%) может быть использована в качестве метода, уточняющего предварительные или неопределенные данные УЗИ, но, в случаях возможности выполнения МРТ, от использования РКТ можно отказаться

6 Сочетание УЗТ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов для определения как характера объемных новообразований в почках, так и уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса, что позволяет адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Г Д Айрапетова, А Б Лукьянченко, В Б Матвеев - «Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кистозных форм рака почки» - Медицинская визуализация 2006, №5, стр 61-67

2 Г Д Айрапетова, А Б Лукьянченко, В Б Матвеев - «Возможности

МРТ в диагностике венозного тромбоза при злокачественных опухолях

почек» - Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ Баку, 28 09 -01 10 2006, с 71

3 Г Д Айрапетова, А Б Лукьянченко, В Б Матвеев - «Магнитно-резонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака» - Вестник онкологии, 2007, №1, стр 26-31

Подписано в печать 2 6 02 07 г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 90 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш, 24

Несмотря на современные достижения ультразвукового метода исследования (УЗИ) н рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), своевременная н уточненная диагностика новообразований пачек остается порой достаточно сложной задачей. Разнообразие проявлений опухолей почек (в частности, наличие их кистозных форм) может значительно затруднять распознавание истинного характера выявляемого процесса. (67, 79, 232,235».

Целый ряд авторов (IS, 21, 242) считает УЗИ наиболее доступным, относительно простым и информативным методом опенки состояния почек, при ттом отдельные hi них (23, 42) указывают, что наиболее трудным по данным УЗИ является распознавание псевдоопухолевых образований и паренхиме почек, сложных и мультилокулярных кист, объемных образований воспалительного характера. В то же время, магнитно-резонансная томография (МРГ) считается наилучшим методом выявления и характеристики любых кнетозных структур, воспалительных изменен ин в почках (148,149,209).

Част!» авторов (10,25, 45, 129, 232) полагает, что РКТ (в сочетании с в/в контрастированием) является уточняющим УЗИ методом опенки состояния почек, обеспечнпаюшнм детальной и исчерпывающей информацией. Другие исследователи (64. 65, 90, 93J 11.152), отдают предпочтение МРТ н отмечают ее ведущую роль в оценке местной и регионарной распространенности опухолевых процессов, особенно при планировании оперативных вмешательств.

Классическая абдоминальная ангиография в настоящее время имеет ограниченный спектр применения. Для первичной диагностики новообразований почек этот сложный и ранее традиционный в клиниках метод применяется крайне редко, его использование можег быть целесообразным при планировании оперативного вмешательства у отдельных категорий больных (например, с аномалиями и вариантами развития сосудистого русла),

Постепенное внедрение в широкую клиническую практику метола МРТ огкрывает ноше перспективы в диагностике и дифференциальной диагностике объемных поражений ночек благодаря; а) отчетливой дифференцировке даже незначительных различий мягкотканых структур {в сравнении с УЗИ и РКТ), б) возможности получения днагностических изображений (на основе различных физических параметров) а любой, произвольно определяемой плоскости, чго о сочетании е применением разнообразных импульсных последовательностей почти всегда может позволить выявить разницу в отображении нормальных и патологических тканей (Batci с.а,, 1999), Перечисленные возможности МР'Г могут существенно повысить точность диагностики объемных поражений почек, а также, точность предоперационной оценки местной и регионарной распространенности опухолевых процессов, что в свою очередь, может напрямую повлиять на выбор адекватной тактики лечения соответствующих пациентов, и, н частности, на определение целесообразности н/или объема хирургических вмешательств.

В доступной нам литературе не удалось встретить работ (основанных на большом количестве наблюдений), подробно освещающих принципы и целесообразность применения МРТ у названного контингента пациентов, не уточнены роль и место данного метода в комплексной диагностике обсуждаемой патологии. Скудно освещена МРТ-семиотнка объемных поражений почек. Все вышесказанное обуславливает актуальность планируемого исследования.

Цель н мл ими работы

Цель настоящего исследования заключалась в повышении точности диагностики новообразований почек путем углубленного изучения возможностей магнитно-резонансной томографии (MPT). Для достижения этой цели были поставлен 1.1 и решались следующие задачи:

1. Изучить возможности MP Г в диагностике новообразований почек, а также уточнить их МРТ-семнотмку. Уточнить признаки местной и регионарной распространенности опухолевого процесса» в частности, проявления опухолевого -тромбоза нижней полон вены (НПВ).

2. Сопоставить особенности проявлений опухолевого поражении почек по данным МРТ с аналогичными результатами при УЗИ н РКТ, а также сравнить их диагностическую эффективность.

3. Оценить степень соответствия всех полученных диагностических результатов с интраопераиионнымн находками (у оперированных больных).

4. Определить показании к применению МРТ и ее роль в комплексной диагностике новообразований почек.

Научная новизна

Впервые в отечественной литературе, на основе анализа большого клинического материала, была представлена МРТ - семиотика злокачественных опухолей почек. Сформирован и представлен перечень наиболее распространенных МР-симитомов опухолевого поражения тгочек. Показана принципиальная возможность данного метода корректно оценивать местную распространенность опухолевого процесса, в частности, тромбоз почечных вен и ШШ. Достоверность полученных результатов основана на сопоставлении предоперационных диагностических данных и ннтрэоперацнонных находок {с последующим морфологическим их анализом}.

Практическая значимость

Внедрение н клиническую практику разработанного перечня основных МРГ-снмитомов опухолевого поражения почек создает основу для расширения возможностей ранней и корректной диагностики новообразований почек. Показана ведущая роль МРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты ранее проведенных УЗИ и РКТ не позволяют однозначно установи!ь нли отвергнуть диагноз опухоли. Уточнена роли МРТ в диагностике и определении распространенности опухолевого тромбоза HI 1В, что позволяет точнее планировать целесообразность н/нлн объем оперативного вмешательства, а в ряде случаев прогнозировать вероятность интраоперационных технических трудностей.

Выводы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является ценным диагностическим методом, обеспечивающим детальной информацией об ОСНОВНЫХ особенностях проявления опухолевого процесса в ночках. Полное совпадение предоперационных данных МРТ с нитраонерац ионными находками отмечено в 98,3% наших случаев,

2. Злокачественные солидные опухоли (в частности, почечно-клсточный рак) проявлялись при МРТ в виде узловых образований, деформирующих наружный контур почки, с частично четкими, частично нечеткими кошу рами, обычно неоднородной (в 89,3% случаев), иногда кистозной внутренней структурой (в 10,7% случаев).

К неточные формы опухолей почек отличались от проявлений обычных, сложных и геморрагических кист комбинацией симптомов: гетерогенным MP - сигналом их внутренней структуры, неровными, неоднородно утолщенными стенками «кисты», наличием внутренних перегородок н/илн «пристеночных» масс, которые «усиливались» при в/в контрастировании,

Дифференциальная диагностика различных видов злокачественных опухолей почек по данным МРТ (в наших наблюдениях) представлялась невозможной.

3. МРТ- проявления доброкачественных опухолей почек (в наших наблюдениях) были многообразны. Их дифференциальная диагностика по данным МРТ возможна лишь в некоторых случаях, в основном, при ангномнолнпомах, мультнлокулярных кислотных нсфромах. отдельных наблюдениях онкоцитом и аденом.

4. Информативность МРТ в отображении отдельных проявлений опухолей почек несколько выше соответствующих возможностей РКТ. в частности: в оценке внутренней структуры опухолей почек (в 89,3% случаев), в выявлении капсулы опухоли (в 33,3% случаев). Другие проявления опухолей почек (с помощью упомянутых методов) отображались приблизительно одинаково.

5, Рентгеновская компьютерная «омография с в\в контрастированием (с чувствительностью = 96,6% и специфичностью = 80%) может быть использована в качестве метола, уточняющею предварительные или неопределенные данные УЗИ, но, в случаях возможности выполнения МРТ, от использования РКТ можно отказаться.

6. Сочетание УЗТ с последующей МРТ является оптимальным и достаточным набором диагностических методов для определения как характера обьемиых новообразований в почках, так и уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса, что позволяет адекватна определять объем н/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов.

Заключение

Своевременная н уточненная диагностика опухолей почек остается порой достаточно сложной задачей. Разнообразие проявлений опухолей почек, в частности, наличие нх кнетоэных форм могут значительно затруднять распознавание истинного характера выявляемого процесса.

В связи с постепенным внедрением в клиническую практику высокопольной МРТ, которая уже убедительно доказала свою ценность в различных разделах онкологии, представляются оправданными попытки использования этого метода для улучшения диагностики и дифференциальной диагностики йбьемнмх поражений почек.

В доступной нам литературе не удалось встретить работ (основанных на большом количестве наблюдений), подробно освсшаюшнх принципы и целесообразность применения МРТ у названного контингента пациентов. Не уточнены роль и место данного метода в комплексной диагностике обсуждаемой патологии. Скудно освещена МРТ-семиотика объемных поражений почек. Именно эти обстоятельства обуславливали целесообразность выполнения данного исследования.

Основная цель настоящего исследования заключалась и повышении точности диагностики новообразовании почек путем углубленного изучения возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для достижения этой пели бьиш поставлены и решались следующие задачи:

I. Изучить возможности МРТ в диагностике новообразований почек, а также уточнить их МРТ-сем котику, Уточнить особен кости проявлений признаков местной н регионарной распространенности опухолевого процесса, в частности, проявления опухолевого тромбоза HUB.

2. Сопоставить особенности проявлений опухолевого поражения почек по данным МРТ с аналогичными результатами при УЗИ и РКТ, а также сравнить их диагностическую эффективность.

3. Оценить степень соответствия всех полученных диагностических результатов с интраоперацнонными находками (у оперированных больных).

4. Определить показания к применению МРТ и ее роль в комплексной диагностике новообразований почек.

Для решения поставленных задач нами были изучены н систематизированы результаты УЗИ, РКТ и МРТ исследований 107 пациентов с различными новообразованиями почек, проходивших обследование н лечение в НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им, Н И Блохнна РАМН с 2003по 2005 год.

Изучение возможностей МРТ проводилось в 3 подгруппах больных,

В первую подгруппу были включены 65 больных с предварительным (направительным) лналюзом опухолевого поражения почек. У 60 из 65 больных такой диагноз был подтвержден и они были прооперированы впоследствии, Морфологически были установлены различные типы злокачественных опухолей почек: у 57 б-ых - почечко-клеточный рак, у 2~х б-ых - переходно-клеточный рак и у одного больного ■ лейомносаркома, У 5 пациентов применение МРТ позволило отвергнуть предварительный диагноз опухолевого поражения почек* выявив наличие в них различных пссндоопухолевых процессов и распознав причины возникших ранее подозрений. В частности, в одном случае при МРТ выявлена дополнительная долька почки, которая при УЗИ и РКТ симулировала новообразование, в двух случаях было выявлено лишь локальное утолщение почечной паренхимы, в четвертом случае был установлен полнкиетоз почек и печени.

У пятого пациенте применение МРТ позволило исключил, наличие опухоли в подковообразной почке.

Всем 65 больным в данной подгруппе после предварительной УЗТ для уточнения характера выявляемых изменений дополнительно были выполнены РКТ и МРТ исследования органов брюшной полости, Изучалась РКТ и МРТ семиотика различных опухолей почек, после чего проводилось сопоставление информативности результатов этих исследований, Цель сопоставлений заключалась в оценке точности каждого нз методов в определении характера патологическою процесса, а у больных с планируемой операцией - в оценке степени соответствия предоперационных диагностических данных о распространенности процесса и ннтраопераинонных находок. вторая подгруппа наблюдений включала 33 пациента с лочечно-клеточным раком, которым после УЗТ была выполнена только МРТ. Идея формирования этой подгруппы больных заключалась в определении уровня информативности сочетание го применения только двух из трех используемых нами методов (т,е только УЗИ и МРГ) для принятия корректных диагностических решений (с их последующей интраоперацнонной оценкой).

У 32 больных этой подгруппы диагноз верифицирован на основе послеоперационных морфологических исследований, у одного больного - по данным биопсии под контролем УЗИ.

Третья подгруппа наблюдений включала 9 пациентов с различными доброкачественными опухолями почек. Среди них: 3 больных с мультилокулярнон кистозной нефромой, 2-е ан г ном полиномом, 3 больных - с онкоцнтомоЙ и один - с аденомой. Всем пациентам были выполнены УЗТ, РКТ и МРТ, Морфологический диагноз основывался на исследовании послеоперационного материала у 8 больных, по данным пункции под контролем УЗИ - у одного больного.

Пол и возраст всех наших пациентов соответствовали общеизвестным среднестатистическим показателям. Клинические проявления изученных нами новообразований почек также не отличались от уже ранее описанных в литературе.

Ультразвуковые исследования брюшной полости и забрюшинного пространства проводились на ультразвуковых аппаратах «Sonolain Klcgra» фирмы Siemens, оснащенных конвексными мул ьтичастотным и датчиками, работающими в режиме серой шкалы, импульсной допплерографии, цветового допилеровского картирования (ЦДК). Всем пациентам первой, второй и третьей подгрупп выполнялось комплексное трансабдоминальное УЗИ исследование органов брюшной полости н забрюшинного пространства гю стандартной скриннинговон программе, включающей осмотр печени, желчевыводящих путей, селезенки, почек и надпочечников, лимфатических узлов брюшной полости н забрюшинного пространства. Вас кул яр нэация и ход основных почечных сосудов оценивались в режиме ЦЦК и энергетического долплера,

РКТ исследования органов брюшной полости были выполнены у всех 65 пациентов первой подгруппы (у 33 - с в-гв контрастированием,) н у 6 пациентов третьей подгруппы (у 4-х - с i^b контрастированием), Исследования проводились на спиральных и мультнепнральном компьютерных томографах фирмы Siemens - «Somatom 4 Plus», «Somatom AR Star», «Somatom Sensation 4».

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости всем нашим 107 пациентам выполнялась на MP-томографе «Magnetom - Harmony» (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1.0 Т (использовались протоколы с задержкой дыхания обычно не превышающей 20-30сек).

Лигнографическне исследования были выполнены только у ограниченной группы больных (21 пациент) по строго определяемым показаниям в каждом конкретном случае.

Изучение УЗТ, РКТ и МРТ - семиотики опухолей почек, а также сопоставление информативности данных методов проводилось по разработанным нами протоколам, в соответствии с выделенными и систематизированными признаками опухолевых процессов.

Среди наших наблюдений опухолевых поражений ночек наиболее многочисленной была группа больных с гючечно-клсточным раком - 93 пациента (60 - из первой подгруппы и 33 - из второй подгруппы).

Нами отмечено, что визуализация мелких, нитрапаренхнматозных опухолей при МРТ более четкая, чем при РКТ (изменений формы почек, при наличии опухоли, не определялось у 3 больных при РКТ и у 5 - прн МРТ), Диффузная птерплазня (неравномерное утолщение) практически всей почки (при значительном объеме опухолевого процесса) и прн РКТ н прн МРТ визуализировалась одинаково,

Контуры опухолей выглядели четкими прн МРТ значительно чаще (38,3%), чем при УЗИ (25%) и РКТ (10%) (в 23, 15 и 6 наблюдениях соответственно), что объяснялось значительно лучшей днффереицировкой мягкотканых элементов при МРТ.

У одной трети наших пациентов (у 28 из 93) размеры опухолей составляли 2-4см в поперечнике. Более крупные по размерам опухоли (более 10см в поперечнике) выявлены у 18 пациентов (19,3%). Минимальный размер выявленной нами опухоли равнялся 1см в диаметре, «по наблюдалось у 5 пациентов (5,3%).

В большинстве наших наблюдений (в 78 из 93) почечно-клеточный рак отображайся в виде узлового образования, деформирующего наружный контур почкн (в 90% случаев при РКТ, в 86,7% случаев при МРТ), с частично четкими, частично нечеткими контурами (в 66.7% случаев при РКТ, в 50% случаев прн МРТ), чаше неоднородной (в 89,3% случаев), иногда кистозной структурой (10,7%) при МРТ исследованиях.

Неоднородность структуры опухолей за счет различных тканевых изменений н них (некрозы и/нлн кровоизлияний) наилучшим образом отображалась при МРТ (на Т2-нэображенннх) в виде гннсринтенснвных участков (в 89,3% случаев). 11ри РКТ неоднородность внутренней структуры новообразований обычно была более выражена в крупных по размерам опухолях, что особенно хорошо выявлялось при в/в контрастировании (в целом - в 58,3%).

Максимальное «усиление» опухолей прн а/в контрастировании было отмечена в кортико-медуллярную фазу исследования (у 22 нз 41 больного), при этом, опухоли небольших размеров и прн РКТ и при МРТ в (29,2% случаев) «усиливались» равномерно, более крупные опухоли (более 5см в диаметре) «усиливались» неравномерно, в 70,8% случаев - по периферии.

Кальцина™ в структуре опухолей лучше выявлялись прн РКТ (в 8 нз 60 случаев), На MP-томограммах крупные кальцннаты проявлялись выпадением сигнала на Т2- изображениях, на Т)- изображениях на фоне опухолн они не визуализировались вообше

Иегтенснвность отображения опухолей почек (в Т2) была различной: их структура представлялась нзоинтенсивной * в 35 нз 93 случаев (37,6 %), гиперннтенсивной - в 23 нз 93 случаев (24,8 %), смешанной интенсивности -в 22 нз 93 случаев (23,6%), гнпоинтенсивной ■ в 13 из 93 случаев (14,0%), Хорошо визуализировались опухоли и на TI изображениях (в кортико-медуллярную фазу) в виде гнпоинтененвного узлового образования с гнпсриктенснвиым «периферическим усилением».

В 3 наших наблюдениях, определявшиеся при УЗИ очаговые образования в пачках, при РКТ не визуализировались, отмечалось лишь локальное утолшенне почечной паренхимы без четких границ. Применение МР'Г в обоих этих случаях позволило отчетливо выявить (на Т2 изображениях) как саму опухоль, так и ее внутреннюю структуру и лаже внешнюю капсулу (см. рис.6 н 7).

Капсула опухолн наилучшим образом определялась при МРТ (на Т2 изображениях) - у 30 из 93 больных, при РКТ - у 2 из 60 больных, а прн УЗИ - зафиксирована только у одного больного.

Факт опухолевого тромбоза вен был точно установлен прн помощи МРТ (даже без контрастирования) в И наших наблюдениях (см. табл. 7). Признаками опухолевого тромбоза почечных н нижней полой вены следует считать: выявление ьнутрннросветных тромботнческих масс, увеличение диаметра пораженных сосудов, их деформацию, неоднородность «внутрнпросветиого» содержимого пораженного сосуда (особенно при в/в контрастировании). Результаты МРТ позволяют корректно определять протяженность опухолевого тромбоза в НИВ, в частности, его верхнюю границу, последняя наилучшим образом отображалась в коронарной проекции.

Инвазия опухоли почкн в соседние органы подозревалась при выраженных изменениях контуров смежного органа, отсутствию разделительных жировых прослоек (между ними) и изменению нормальной интенсивности сигнала от вовлеченных тканей. Необходимо отметить, что прн МРТ визуальная картина опухолевой инвазии внешне была более наглядной и демонстративной, чем при РКТ (за счет возможности отображения опухолевого процесса в различных ортогональных проекциях). В одном случае, прн МРТ удалось четко визуализировать границу между опухолью почкн и медиальной поверхностью печени н, тем самым, отвергнуть предположение (сделанное но данным РКТ) о вовлеченности печени в опухолевый процесс

Увеличение регионарных лимфатических узлов как проявление опухолевого процесса было отмечено нами у 11 из 93 больных (см. табл.7). При УЗИ, увеличенные лимфат ические визуализировались как округлые или овальные образования, без четких контуров, с отражением пониженной интенсивности сигналя. При РКТ и прн МРТ лимфатические узлы одинаково хорошо визуализировались на фоне выраженной жировой клетчатки как округлые или овальные образования, с частично четкими, частичными контурами, которые располагались в забрюшннном пространстве по ходу магистральных сосудов (аорты н НИВ). Во всех наших наблюдениях применение УЗИ, РКТ и МРТ позволяло установить лишь факт увеличения лимфатических узлов, без однозначного определения причин этот явления. Наиболее наглядно по сравнению с УЗИ и РКГ крупные конгломераты лимфатических узлов визуализировались во фронтальной проекции при МРТ.

В диагностике кистозных новообразований в почках применение МРТ обеспечивает выявление всего многообразия их проявлений, МРТ является наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике простых кист и кистозных опухолей. МРТ-картниа кистозных вариантов пачечно-клеточного рака {й 10 наших наблюдениях) полностью соответствовала их макроскопическим проявлениям, что было подтверждено при гистологическом исследовании удаленных прн операции препаратов. Выраженный кистозный компонент опухоли был гипоинтенснвен на TI- и гиперннтснснвен на Т2 - изображениях. Следует отметить, что содержимое опухолевых кист не контрастнровалось, Эффект «усиления» (в различной степени выраженности) наблюдался лишь в капсуле новообразования, его внутренних перегородках и мягкотканных элементах опухолей, Комбинация нескольких симптомов, таких как гетерогенный MP-сигнал от внутрнполостиого субстрата кнстозного образования при неровных, утолщенных стенках «кисты», наш ч не перегородок в «кисте» или дополнительных внутренних (пристеночных) мягкотканых элементов облегчают дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных кистозных новообразований в почках. В наших 10 наблюдениях именно МРТ оказалась единственным высокоэффективным методом уточненной характеристики выявленных прн УЗИ кистозных новообразований (в почках),

Псрсходно-клеточный рак в почках встречается значительно реже, чем почечко-клеточный рак (13, 200,201). Идентификация этой патологии весьма важна с точки зрения выбора адекватной тактики предоперационного исследования пациента н оперативного вмешательства. Однако, УЗИ, МРТ и РКТ - картина этих опухолей (в двух наших наблюдениях) существенно не отличалась от картины почечно-клеточиого рака. Возможным критерием, позволяющим отличить рак, исходящий из слизистой лоханкн и чашечек от почечно-клеточиого рака, является преимущественная локализация патологического процесса в почечном синусе, Однако, следует помнить, что даже с помощью МРТ не всегда удается получить такого рола информацию из-за возможности распространения злокачественной опухоли паренхимы почки в область синуса и, наоборот, особенно, о случаях крупных новообразований.

Надо упомянуть, что мы не стремились дать картину фундаментальных обобщающих представлений об МРТ отображении всех возможных опухолей почек. Наша задача заключалась в том, чтобы показать принципиальную способность МРТ детально характеризовать опухолевое поражение почек,

Следует также отмстить наглядные возможности МРТ (даже без в/в контрастирования) в диагностике пссвдоопухолсвых процессов в ночках, например, долевой днеморфнзм, гипертрофию колонн Бертена. В одном нашем наблюдении только применение МРТ позволило отвергнуть диагноз опухоли почки (предполагаемый поданным УЗИ и РКТ) выявив добавочную дольку в верхнем полюсе почки (долевой дисморфизм),

Доброкачественные опухоли почек при РКТ и МРТ отображались в виде различного вида узловых образований, Д©операционное определение доброкачественного характера опухолей почек оказалось возможным н 4 нз 9 наших наблюдений (44,4%); у 2 больных с ангномиолнпомами н по одному больному с мультилокулярной киетозной нефромой и аденомой. Распознавание ангиомиолипом базировалось на выявлении в структуре опухоли жировых включений, хорошо определяемых при РКТ, МРТ и характерной ультразвуковой картине. Нами был правильно установлен диагноз мультилокулярной кнетозной нефромы, благодаря типичной МР-картине округлого узлового образования, с достаточно четкими контурами (в капсуле), которое как бы «вдавалось» в область почечного синуса, Структура новообразования была неоднородной: гиперинтенсивной в Т2 с гипоинтененвнымн перегородками, разделяющими опухоль на множество кистозных ячеек. На Т1 изображениях подобные образования обычно гннаннтекснаны, но нередко могут иметь и высокоинтенсивные участки, обусловленные наличием элементов крови и протеина. При в/в контрастировании отмечается эффект «усиления» перегородок. По данным УЗИ и РКТ исследований предполагать диагноз мультилокулярной кистозной нефромы было практически невозможно, т.к. РКТ-картина не отличалась от картины почечно-клеточного рака,

В одном нашем наблюдении аденомы почкн, диагноз доброкачественной опухоли базировался на выявлении очень четких н ровных ее контуров, редкой однородности внутренней структуры образования во все фазы контрастирования. Кроме этого, еще у двух пациентов с онкоинтомой почкн можно было предположить доброкачественный характер опухоли, благодаря выявлению типичного для нес симптома в виде «колеса со спицами» (описанного ранее при ангиграфнческнх исследованиях) и центральной низ ко плотной зоны, так называемого «рубца»,

В остальных 3 случаях доброкачественных опухолей почек определить нх характер по данным УЗИ. РКТ и МРТ (лаже прн ретроспективном анализе) оказалось невозможным.

Сопостаапеиие данных УЗИ. МР'Г и ннтраопсрацнонных находок (у 33 пациентов II подгруппы наблюдений} показало, что достаточно применения только одного дополнительного метода (МРТ), чтобы корректно уточнить предварительные данные УЗИ и подучить подробную информацию о местной и регионарной распространенности опухолевого процесса.

Размеры, форма, границы опухолей и их внутренняя структура при MFF отображались столь отчетливо, что не требовало каких-либо дополнительных усилий для уточнения их местной и регионарной распространенности с помощью других методов (РКТ, ангиографии), При сопоставлении предоперационных данных МРТ с интраопераиионпыми находками отмечено полное совпадение результатов у всех 32 оперированных больных.

Факты опухолевого тромбоза почечных вен и i 1ПВ и его протяженность были корректно установлены прн МРТ у всех 7 пациентов (II подгруппы наблюдений), расхождений с данными оперативных вмешательств не отмечалось,

Врастание опухоли почки в смежные органы диагностировано у 3 пациентов (II подгруппы наблюдений), что также было подтверждено при последующем оперативном вмешательстве.

Увеличенные лимфатические узлы выявлены у 5 нз 33 больных данной под|руппыг что также полностью соответствовало ннтраоперацнониым находкам.

Таким образом, полученные прн УЗИ н МРТ данные были вполне адекватными и достаточными для принятия корректных решений об объеме планируемых оперативных вмешательств у всех 33 наших больных (второй подгруппы). Дополнительное применение РКТ (для оценки состояния почек и смежных органов) у соответствующих пациентов можно считать излишним.