Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Компьютерная и магнитно-резонансная томографии в диагностике рака легкого, осложненного вторичным воспалительным процессом

На правах рукописи

Грищенков Александр Сергеевич

КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЁГКОГО, ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ПРОЦЕССОМ

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(1 3 ЛПР 2314

Санкт-Петербург 2014

005546570

005546570

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич Официальные оппоненты:

Поздняков Александр Владимирович — доктор медицинских наук профессор, заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»

Семёнов Игорь Иванович — доктор медицинских наук профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ

Защита диссертации состоится « 25 » апреля 2014 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «/(f»_ ¿>3> 2014 г.

Ученый секретарь диссертационно! доктор медицинских наук

Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Рак легкого является одной из наиболее распространённых злокачественных опухолей в мире, сохраняя «лидирующие» позиции в структуре заболеваемости среди онкологических больных (Бисенков JI.H., 2006; Барчук A.C., 2009; Jemal A., et al., 2010; Reinmuth N„ 2013).

В 2010 году в Российской Федерации было диагностировано 516874 новых случаев злокачественных новообразований, из которых 56985 (11,02%) приходилось на рак лёгкого. В структуре заболеваемости среди мужского населения Российской Федерации рак лёгкого занимает первое место - 46407 случаев (19,5%), а среди женского населения - 10 место - 10578 случаев (3,8%). Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями мужчин в возрасте 30-59 лет принципиально отличается от таковой у женщин того же возраста. У мужчин доминируют новообразования трахеи, бронхов и лёгких (20,9%) (Чис-сов В .И. и соавт., 2012).

Несмотря на достигнутый прогресс за счет внедрения и совершенствования новых методов лучевой, эндоскопической и патоморфологической диагностики, результаты лечения больных раком лёгкого остаются неутешительными (Барчук A.C. и соавт., 2009; Давыдов М.И., 2009).

Остается открытым вопрос о диагностике рака лёгкого с вторичными воспалительными и гнойно-деструктивными изменениями в лёгочной паренхиме и грудной полости (Бисенков JI.H., 2006; Яблонский П.К., 2010). Особое значение этой проблеме придает тот факт, что пациенты с такими формами заболевания с учётом клинической картины и результатов лучевой диагностики первоначально госпитализируются в стационары общего профиля (Кузнецов И.М., 2005).

У большинства больных с осложнённым течением рака лёгкого именно инфекционные осложнения, а не распространенность опухолевого процесса, являются причиной летальности (Павлушков E.H., 2007).

Степень разработанности темы. Течение рака лёгкого нередко осложняется развитием вторичного воспалительного процесса. По данным разных авторов, доля осложнённых форм рака лёгкого составляет от 13,7 до 51,4% (Кузнецов И.М., 2005; Бисенков Л.Н., 2006; Павлушков E.H., 2007; Яблонский П.К., 2010; Karakelides Н., 2003; Kumar K.G., 2004).

Присоединение вторичной бактериальной инфекции к опухолевому процессу проявляется особенностями клинической картины, существенно затрудняющими своевременную и точную диагностику рака лёгкого (Трахтенберг А.Х., 2009). При этом в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы, свойственные неспецифическим воспалительным заболеваниям лёгких (Chang J.Y., 2012).

Применение традиционного рентгенологического метода диагностики не в полной мере отвечает современным требованиям предоперационной оценке опухолевого процесса у больных раком лёгкого (Буковская Ю.В., 2003; Goitein О., 2008).

Рентгеновская компьютерная томография в настоящее время сохраняет «лидирующие» позиции среди методов лучевой диагностики рака лёгкого (Тюрин И.Е. 2003,2008; Труфанов Г.Е., 2011). Однако, при развитии вторичных воспалительных процессов в окружающей опухоль лёгочной паренхиме возникают проблемы дифференцировки границ опухоли при проведении компьютерной томографии (Rami-Porta R., 2007).

По сравнению с компьютерной томографией магнитно-резонансная томография относительно недавно вошла в практику лучевых исследований органов груди и особенно лёгких (Гамова Е.В., 2006; Laurent F., 2006; Regier М., 2007; Kauczor H-U., 2009). Вместе с тем, известные преимущества метода в визуализации различных органов и тканей с высокой тканевой контрастностью поставили его в ряд перспективных методов исследования лёгких. Однако, работ, посвященных анализу возможностей магнитно-резонансной томографии в диагностике осложнённых форм рака лёгкого немного, а сведения, изложенные в них, имеют противоречивый характер.

Остается неразрешённым вопрос о методике, возможностях и эффективности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака лёгкого, осложнённого вторичными воспалительными изменениями. Не разработаны показания для проведения магнитно-резонансной томографии при раке лёгкого, в том числе, сопровождающегося вторичными воспалительными изменениями в лёгочной паренхиме (Фролова И.Г., 2010; Втагг[ 1.Р., 2008).

Все это обусловливает актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики рака лёгкого с осложнённым течением на основе применения рентгеновской компьютерной и высокопольной магнитно-резонансной томографий.

Задачи исследования:

1. Определить возможности рентгеновской компьютерной томографии в характеристике опухолевого узла, местной распространённости и поражения регионарных лимфатических узлов при неосложнённом течении рака лёгкого.

2. Усовершенствовать методику высокопольной магнитно-резонансной томографии груди у больных с осложнённым течением рака лёгкого.

3. Определить роль и возможности рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в оценке местной и регионарной распространённости опухолевого процесса при осложнённом течении рака лёгкого.

4. Определить показания для проведения магнитно-резонансной томографии у больных раком лёгкого.

Научная новизна исследования. Возможности компьютерной томографии в визуализации границ опухолевого узла, оценке местного и регионарного распространения ограничены, вследствие невозможности дифференцировки опухолевого процесса и вторичных воспалительных изменений. Оценка местного распространения рака лёгкого при осложнённом течении не всегда является корректной по данным компьютерной томографии.

Доказано, что магнитно-резонансная томография является уточняющим методом в диагностике и характеристике опухоли при осложнённом течении

рака лёгкого и в большинстве случаев превосходит результаты компьютерной томографии в оценке истинных размеров опухолевого узла и степени местного и регионарного распространения.

Отработана методика высокопольной магнитно-резонансной томографии груди, подразумевающая выбор оптимальных плоскостей сканирования в зависимости от результатов предшествующей компьютерной томографии.

Определены показания для проведения магнитно-резонансной томографии у больных с осложнённым течением рака лёгкого.

Лучевое обследование больных раком лёгкого с осложнённым течением опухолевого процесса целесообразно дополнять проведением магнитно-резонансной томографии с получением ЭКГ-синхронизированных и постконтрастных Т1-ВИ с методикой жироподавления.

Теоретическая и практическая значимость. Впервые проанализированы и обобщены возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографий в предоперационной оценке распространённости опухолевого процесса в сравнении с морфологическим исследованием при раке лёгкого, осложнённом вторичным воспалительным процессом.

Систематизирована и уточнена компьютерно-томографическая семиотика неосложнённых и осложнённых форм рака лёгкого.

Научно обоснована последовательность применения компьютерной и магнитно-резонансной томографий в предоперационной оценке распространённости опухолевого процесса у больных с осложнённым течением рака лёгкого.

Определена диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии в оценке местной и регионарной распространённости рака лёгкого при его осложнённом течении. При сравнении данных магнитно-резонансной томографии и патоморфологического исследования в определении стадии опухолевого процесса по критерию Т определена высокая сила корреляции между изучаемыми переменными (коэффициент корреляции 0,93, при р<0,05).

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 177 источников, из них 57 - отечественных, 120 -зарубежных.

На втором этапе были проанализированы данные лучевых методов исследования и результаты хирургического лечения больных раком лёгкого, осложнённым вторичным воспалительным процессом.

На третьем этапе диссертационного исследования проводили сравнительный анализ лучевых методов исследования (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томографии) и статистическую обработку полученных результатов.

Клиническая характеристика больных. Всего обследовано 149 больных раком лёгкого как с неосложнённым течением опухолевого процесса (п=51, 34,2%), так и при осложнённом его течении (п=98, 65,8%), проходивших стационарное обследование и лечение в клинике госпитальной хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Лучевые исследования проводили на кафедре рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ в период с 2006 по 2013 год. Возраст пациентов был в диапазоне от 40 до 83 лет, средний возраст составил 62,9±9,8 года. Среди обследованных пациентов преобладали мужчины (п=121, 81,2%). Основная возрастная группа больных среди мужчин и женщин - старше 46 лет (96,0%). Правое и левое лёгкое поражалось примерно с одинаковой частотой.

Традиционное рентгенологическое исследование выполнено 120 больным. Всем больным (п=149) была выполнена компьютерная томография в различные периоды, магнитно-резонансная томография выполнена 27 больным с осложнённым течением рака лёгкого. Применение ЭКГ-синхронизированных последовательностей было необходимо для исключения двигательных артефактов и детальной оценки распространения опухолевого процесса на

камеры сердца, перикард, стенки сосудов. При исследовании новообразований, прилежащих к сердцу и крупным сосудам, подбирали плоскости, соответствующие основным осям исследуемых органов. Использовали внутривенное введение парамагнитного контрастного вещества для получения постконтрастных Т1-ВИ с методикой жироподавления для визуализации истинных границ опухолевого узла.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных раком лёгкого при неосложнённом течении опухолевого процесса рентгеновская компьютерная томография является ведущим методом лучевой диагностики, применение которой позволяет визуализировать опухолевый узел, охарактеризовать его форму, структуру, границы, взаимоотношение с бронхами, плеврой, оценить истинные размеры, а также определить поражение регионарных лимфатических узлов.

2. Сочетание рака лёгкого и вторичных воспалительных изменений лёгочной паренхимы приводит к трудностям визуализации истинных границ опухолевого узла, оценки местного и регионарного её распространения, следовательно к снижению показателей оценки размеров опухоли и степени местной распространённости по результатам компьютерной томографии в сравнении с патоморфологическим исследованием удаленных препаратов.

3. Ведущая роль в оценке местного и регионарного распространения опухолевого процесса при сочетании рака лёгкого и вторичных воспалительных изменений принадлежит высокопольной магнитно-резонансной томографии.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведённого исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=149), применением современных методов лучевого исследования (цифровая рентгенография, рентгеновская компьютерная томография и высокопольная магнитно-резонансная томография), а также обработкой полученных данных современными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии, отделений лучевой диагностики кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и внедрены в учебный процесс на этих кафедрах.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Невском радиологическом форуме (СПб., 2013); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб., 2012, 2013); конференции «Лучевая диагностика социально-значимых заболеваний» РНЦРХТ (СПб., 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр: рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, госпитальной и общей хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 9 от 13.12.2013 г.).

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным руководителем на основе многолетних целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Диссертант лично проанализировал результаты лучевого обследования и данных историй болезни 149 пациентов. Самостоятельно выполнил компьютерную томографию 129 больным, из которых 27 пациентам провел магнитно-резонансную томографию.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации — 100%.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 работ, из них 2 статьи — в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Внедрены 5 рационализаторских предложений (№

12828/6 от 10.11.11 г.; № 12890/7 от 22.11.11 г.; № 12891/7 от 22.11.11 г.; № 13233/6 от 26.10.12 г.; № 13234/6 от 26.10.12 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения и Обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 43 рисунка, 44 таблицы. Список литературы включает 177 источников (57 отечественных и 120 зарубежных). Текст диссертации изложен на 175 листах машинописного текста.

Методы статистической обработки результатов исследования

Клинические материалы и результаты лучевых исследований заносили в специально разработанную формализованную карту, а затем в базу данных. Результаты подвергали обработке методами вариационной статистики.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты клинических и лучевых исследований больных неосложнённым раком лёгкого

По результатам клинического обследования 51 больного было определено, что 28 (55,0%) пациентов на момент госпитализации в хирургический стационар не имели каких-либо клинических проявлений рака лёгкого. У 34 (66,7%) пациентов патологические изменения были выявлены при проверочном флюорографическом исследовании.

Возраст пациентов был в диапазоне от 40 до 80 лет, средний возраст составил 60,8±9,3 года, у мужчин - 61,5±8,8; у женщин - 59±10,2 лет.

Диагностический период от момента появления клинический симптомов заболевания или выявления рентгенологических признаков патологических изменений в лёгких у пациентов с неосложнённым течением рака лёгкого в среднем составил 2,9±1,5 месяца. При этом, у большинства таких больных срок до постановки окончательного диагноза не превышал 3 месяцев (п=32, 62,7%).

В группе больных раком лёгкого при его неосложнённом течении преобладали больные, имеющие периферическую локализацию опухолевого

процесса (n=47, 92,2%), по гистологическому типу преимущественно опухоли, исходящие из железистого эпителия (п=34, 66,7%). Средний показатель первого размера согласно response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) критериям равнялся 31,8±13,7 мм.

Денситометрические показатели опухоли при нативном сканировании составили 31,7±8,9 HU и 46,5±11,6 HU после внутривенного введения контрастного вещества. Прирост относительной рентгеновской плотности выявленного новообразования после внутривенного введения контрастного вещества в среднем составил 46,8%.

При неосложнённом течении рака лёгкого подавляющее большинство больных имели I и II стадии опухолевого процесса (96,1%) с незначительным преобладанием пациентов со стадиями Tib и Т2а (п=33,64,7%).

Опухоли лёгкого при неосложнённом течении преимущественно имели неправильную форму (п=38, 74,5%). Наружный контур чаще всего был неровный и нечеткий (п=38, 74,5%). Структура опухоли была однородная (п=45, 88,2%) как при нативном исследовании, так и после внутривенного введения контрастного вещества.

При оценке истинного размера опухоли выявлено статистически незначимое различие между размерами, определяемыми при компьютерной томографии и при макроскопическом исследовании (метод знаков Z=l,17, Вилкоксон Z=l,17, при р<0,05), что подтверждено наличием высокой корреляционной связи между указанными параметрами - коэффициент корреляции 0,96, при р<0,05 (рисунок 1).

Рисунок 1. Соотношение размеров опухолевого узла при компьютерной томографии и истинных её размеров при макроскопическом исследовании.

Размеры опухолевого узла, определяемые при компьютерной томографии, практически полностью совпадают с истинными размерами опухоли при макроскопическом исследовании.

При оценке степени корреляции по предполагаемой по результатам компьютерной томографии и окончательной стадии определяется высокая сила корреляции между изучаемыми переменными, коэффициент корреляции 0,82 при р<0,05 (рисунок 2).

г-«|мкрг.г. 1РЭ.1) са* к г**

Рисунок 2. Соотношение предполагаемой и окончательной стадий опухолевого процесса.

Компьютерная томография позволяет с высокой точностью проводить дооперационную оценку степени местного расространения опухолевого процесса при неосложнённом течении рака лёгкого.

В оценке экстрапульмонального распространения опухолевого процесса при неосложнённом течении рака лёгкого компьютерная томография также об-

ладает высокой специфичностью (95,1%), при этом точность метода составляет 92,2%.

Таким образом, рентгеновская компьютерная томография является ведущим методом лучевой диагностики рака лёгкого в оценке степени местного и регионарного расространения опухолевого процесса при неосложнённом течении рака лёгкого.

Результаты клинических и лучевых методов исследования больных с осложнённым течением рака лёгкого

Компьютерная томография выполнена 98 больным с осложнённым течением рака лёгкого. Возраст пациентов находился в диапазоне от 41 до 83 лет, средний возраст составил 63,9±9,9 года, у мужчин - 64,4±9,5, у женщин -65,9±9,7 лет. Доля больных старше 71 года составила 32,7%, что позволяет судить о тенденции к увеличению риска развития вторичных воспалительных изменения у больных более старшего возраста.

Только у 3 (3,1%) пациентов на момент госпитализации в хирургический стационар не имелось каких-либо клинических проявлений, а поводом для госпитализации явилось вьмвление патологических изменений при прохождении проверочной флюорографии. При тщательном сборе анамнеза заболевания у этих больных выяснилось, что все они отмечали симптомы неспецифического воспалительного процесса в разной степени выраженности в течение 2-3 месяцев до прохождения флюорографии. В большинстве же случаев (п=95, 96,9%) поводом для обращения за медицинской помощью явились симптомы воспалительного процесса. Наиболее часто больные жаловались на повышение температуры тела (82,7%), не всегда достигавшей фебрильных цифр (34,7%), кашель, как правило, продуктивный (80,6%), реже на одышку (64%), боли в области груди (66%).

Диагностический период от момента появления первых клинический симптомов заболевания или выявления рентгенологических признаков патологических изменений в лёгких у пациентов с осложнённым течением рака лёгкого в среднем составил 6,6±2,9 месяца. При этом у большинства больных с ослож-

нённым течением рака лёгкого срок до постановки окончательного диагноза превышал 6 месяцев (п=58, 59,2%), а у 8 (8,2%) пациентов составил более одного года.

В результате проведенных лучевых исследований у пациентов с осложнённым течением рака лёгкого были выявлены новообразования, преимущественно имеющие центральную локализацию опухолевого процесса (п=58, 59,2%), что и объясняет наличие выраженной клинической картины вследствие нарушения бронхиальной проходимости, приводящей к гиповентиляции, ателектазу и присоединению вторичного воспалительного процесса.

При невозможности визуализации границ опухоли (п=63, 64,3%) измеряли общий размер видимой зоны консолидации лёгочной ткани или ателектаза.

Развитие ателектаза доли лёгкого выявлено у 28,6% больных, что сопровождалось уменьшением объема пораженного сегмента или доли лёгкого. У 18 пациентов структура ателектаза была неоднородной, визуализировались полости деструкции с наличием горизонтальных уровней жидкости, не накапливающие контрастное вещество. Гиповентиляция пораженной доли и/или сегмента лёгкого диагностирована у 40,8% пациентов.

У 43 пациентов определялись признаки деструкции опухолевого узла в виде как одиночных крупных полостных образований, так и множественных мелких полостей. Размеры выявленных полостей деструкции составили в среднем 56,4±17,9 мм. Максимальный размер составил 160 мм, минимальный -20 мм. При размерах опухоли менее 40 мм (п=17) отмечались единичные или множественные полости диаметром от 3 до 15 мм, при этом стенки полостей характеризовались неровными контурами, толщиной до 15-20 мм. Стенка полости, как правило, имела неровный, бугристый контур (п=39), однако у 4 пациентов внутренней контур был достаточно ровный.

Признаки распространения новообразования на висцеральную плевру и перикард по результатам компьютерной томографии были определены у 48 (49,0%) больных с осложнённым течением рака лёгкого. Распространение опухоли на сердце и крупные сосуды на этапе дооперационной оценке местного

распространения опухолевого процесса было выявлено у 37,8% больных. Вовлечение в патологический процесс грудной стенки определено у 14 пациентов по данным компьютерной томографии. Анализ совпадений компьютерно-томографических признаков местного распространения рака лёгкого при осложнённом течении и результатов окончательного стадирования показал, что компьютерная томография оказалась информативной только в 59,1% случаев. Более чем в 40% происходила переоценка степени местной распространённости опухоли, приводящая к ошибочной оценке категории Т. У 23 больных компьютерно-томографические признаки поражения сердца и сосудов средостения соответствовали Т4 стадии, что могло привести к отказу от хирургического лечения таких больных. Однако, этим пациентам в дальнейшем был выполнен комплекс диагностических мероприятий, в том числе с проведением магнитно-резонансной томографии, при которых наличия признаков распространения опухоли на жизненно важные органы выявлено не было.

При оценке с помощью методов знаков и критерия Вилкоксона выявлено статистически значимое различие между значениями размеров опухолевого узла, определяемыми при компьютерной томографии и макроскопическом исследовании (метод знаков г=6,381, Вилкоксон г=6,532, при р<0,05), что подтерждается средней силой корреляции между изучаемыми параметрами, коэффициент корреляции 0,66, при р<0,05 (рисунок 3).

: ежа»я^Ис» ::

Рисунок 3. Соотношение размеров опухолевого узла при компьютерной томографии и истинных её размеров при макроскопическом исследовании.

Размеры новообразования определяемые по данным компьютерной томографии завышаются по сравнению с истинными размерами опухоли при макроскопическом исследовании. Это связано с трудностями визуализации истинных границ опухолевого узла на фоне ателектаза лёгкого и выраженных вторичных воспалительных изменений в лёгочной паренхиме.

При статистической обработке результатов дооперационного стадирования по Т-критерию и окончательной стадии заболевания выявлены статистически значимые различия (метод знаков г=4,38, Вилкоксон 2=3,48, при р<0,05). При оценке степени корреляции для зависимых выборок, определяется средняя сила корреляции между предполагаемой и окончательной стадиями местного распространения опухоли, коэффициент корреляции 0,57, при р<0,05 (рисунок 4).

Рисунок 4. Соотношение предполагаемой и окончательной стадий опухолевого процесса.

При оценке дооперационной стадии рака лёгкого, осложнённого вторичным воспалительным процессом, происходит переоценка степени местной рас-

пространённости опухолевого процесса по результатам компьютерной томографии.

Визуализация лимфатических узлов трахеобронхиальной группы у 23 (23,5%) больных не представлялась возможной вследствие вторичных воспалительных изменений в лёгочной паренхиме. По результатам компьютерной томографии поражение лимфатических узлов выявлено у 62 (63,3%) больных, тогда так по патоморфологическим заключениям вторичное поражение лимфатических узлов определялось у 50 пациентов.

Чувствительность компьютерной томографии в визуализации изменённых лимфатических узлов составила 90,0%, однако показатели специфичности резко снижались и составили 64,6%, что объясняется визуализацией увеличенных лимфатических узлов, как правило, вследствие реактивной гиперплазии.

Результаты и перспективы применения магнитно-резонансной томографии в диагностике местного и регионарного распространения опухолевого процесса при осложнённом течении рака лёгкого

Магнитно-резонансная томография выполнена 27 больных раком лёгкого, осложнённым вторичным воспалительными процессом.

Основными задачами выполнения магнитно-резонансной томографии являлись: визуализация контуров опухоли на фоне ателектаза лёгкого или инфильтративных изменений при невозможности их разграничений при проведении компьютерной томографии; подтверждение или исключение распространения опухолевого процесса на жизненно важные органы, что соответствовало стадии Т4.

Особенностями магнитно-резонансной томографии у больных исследуемой группы являлись:

- необходимость использования кардиосинхронизации для исключения двигательных артефактов и детальной оценки распространения опухолевого процесса на камеры сердца, перикард, стенки аорты, лёгочной артерии и полых вен;

- обязательное применение внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества и получение постконтрастных Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ) с методикой жироподавления для визуализации истинных контуров опухолевого узла;

- использование коротких последовательностей с небольшим временем задержки дыхания (менее 20 секунд), а также получение диффузионно-взвешенных изображений с измеряемым коэффициентом диффузии Ь=1000.

У больных с ателектазами лёгкого (п=9) отмечалось более интенсивное накопление контрастного вещества в ателектазированной ткани лёгкого по сравнению с новообразованием, результатом чего была отчетливая визуализация его границ. При получении нативных изображений у трёх больных на ЭКГ-синхронизированных ТшеР18Р изображениях был визуализирован опухолевый узел на фоне ателектаза. У двух пациентов визуализировать опухолевый узел не представлялось возможным как на нативных, так и на постконтрастных изображениях.

По результатам компьютерной томографии было заподозрено прорастание опухоли в грудную стенку у 6 больных, при этом по результатам магнитно-резонансной томографии и патологоанатомического исследования диагноз был подтвержден только у одного больного.

При оценке размеров опухолевого узла с помощью магнитно-резонансной томографии в сравнении с макроскопическим исследованием с помощью методов знаков и критерия Вилкоксона выявлено статистически значимое различие между значениями (метод знаков г=2,00, Вилкоксон 2=1,72, при р<0,05). При оценке степени корреляции - критерий Спирмена для зависимых выборок, определяется высокая сила корреляции между изучаемыми переменными, коэффициент корреляции 0,89, при р<0,05.

При статистической обработке результатов дооперационного стадирования по Т-критерию и окончательной стадии заболевания определяется высокая сила корреляции между предполагаемой стадией по результатам магнитно-

резонансной томографии и окончательной стадией заболевания, коэффициент корреляции 0,93, при р<0,05.

Основной задачей оценки состояния регионарных лимфатических узлов при магнитно-резонансной томографии являлось разграничение их и опухолевой ткани, вторичных воспалительных и инфильтративных изменений лёгочной ткани и клетчатки средостения при невозможности такой дифференцировки по данным компьютерной томографии.

На нативных магнитно-резонансных томограммах возможности дифференцировки лимфатических узлов от основной ткани опухоли или вторичных воспалительных изменений ограничены, поскольку интенсивность МР-сигнала от лимфатических узлов и ткани опухоли оказывалась одинаковой. На постконтрастных МР-томограммах ткань опухоли более интенсивно накапливала контрастное вещество по сравнению с тканью лимфатического узла, что у двух больных позволило разграничить окружающую опухолевую ткань и лимфатические узлы.

В целом при уточнении стадии местного распространения опухоли с Т4 до ТЗ и ниже по данным магнитно-резонансной томографии, по сравнению с компьютерной томографией, выявление пораженных лимфатических узлов у 4 больных не влияло на объем оперативного вмешательства при решении вопроса о выполнении операции. Во всех остальных случаях поражение лимфатических узлов было диагностировано как по результатам компьютерной томографии, так и по результатам магнитно-резонансной томографии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностический период от момента появления клинических симптомов заболевания или выявления рентгенологических признаков патологических изменений в лёгких у пациентов с неосложнённым течением рака лёгкого в среднем составил 2,9±1,5 месяца. При этом, у большинства таких больных срок до постановки окончательного диагноза не превышал трёх месяцев (п=32, 62,7%). В то же время у пациентов с осложнённым течением рака лёгкого диагностиче-

ский период в среднем составил 6,6±2,9 месяца. У большинства больных с осложнённым течением рака лёгкого срок до постановки окончательного диагноза превышал 6 месяцев (п=58, 59,2%), а у 8 (8,2%) пациентов составил более одного года.

В группе больных с неосложнённым раком лёгкого подавляющее большинство составили больные с I-IIa стадиями опухолевого процесса (п=46, 90,2%) и только 5 (9,8 %) пациентов с Ilb-III стадиями. При распределении пациентов с осложнённым течением рака лёгкого доля больных, отнесенных к III стадии, составила 44,9% (44 человека).

При неосложнённом течении рака лёгкого отмечена высокая корреляционная связь между размерами опухоли, измеренными по результатам компьютерной томографии, в сравнении с истинными её размерами, а также совпадение стадий по Т-критерию. Точность компьютерной томографии в выявлении поражения регионарных лимфатических узлов у таких больных превысила 90%.

Компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики рака лёгкого при неосложнённом его течении и может использоваться на этапе первичной диагностики, в том числе, в качестве метода предоперационного планирования.

В результате исследования установлено, что у больных раком лёгкого при развитии вторичных воспалительных изменений в клинической картине преобладали симптомы, свойственные неспецифическим воспалительным заболеваниям органов грудной полости. Это приводило к запоздалой диагностике рака лёгкого как по результатам клинического обследования, так и по данным лучевых методов диагностики.

При сочетании опухолевого и воспалительного процессов компьютерная томография, как правило, позволяет визуализировать патологические изменения в лёгких. Сложности возникают при определении границ опухолевого узла на фоне вторичных воспалительных изменений. Точность компьютерной томографии в определении регионарного распространения опухолевого процесса составляет 77,6%.

В результате выполненного исследования были определены возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографий в диагностике и оценке местной и регионарной распространённости рака лёгкого при осложнённом его течении.

Установлено, что в предоперационной подготовке целесообразно проводить магнитно-резонансную томографию в качестве уточняющего метода оценки распространённости опухолевого процесса. Проведение магнитно-резонансной томографии с получением постконтрастных Т1-30-Р1азЬ-ВИ с использованием методики жироподавления позволяет визуализировать опухолевый узел на фоне вторичных воспалительных изменений, а также разграничить его с лимфатическими узлами средостения и корня лёгкого. Выявление прорастания опухоли в сосуды, перикард и камеры сердца путем применения ЭКГ-синхронизированных импульсных последовательностей позволяет более точно оценить местную распространённость опухолевого процесса.

Выводы

1. Рентгеновская компьютерная томография является ведущим методом лучевой диагностики у больных раком лёгкого при неосложнённом течении опухолевого процесса и позволяет достоверно определить границы опухолевого узла, оценить его форму, структуру, размеры, взаимосвязь с бронхом, плеврой, оценить поражение регионарных лимфатических узлов.

2. Магнитно-резонансная томография, выполненная по усовершенствованной методике, на основе получения постконтрастных "П-ЗБ-РЫЬ-ВИ с методикой жироподавления, применяется с целью определения границ опухоли на фоне воспалительных изменений, а также выявления прорастания опухоли в сосуды, перикард и камеры сердца путем применения ЭКГ-синхронизированных импульсных последовательностей.

3. Осложнённое течение рака лёгкого снижает возможности рентгеновской компьютерной томографии в характеристике опухолевого процесса, визуализа-

ции границ опухоли, что приводит к завышению местной распространённости опухолевого процесса по критерию Т.

Гиперплазия лимфатических узлов за счёт воспалительных изменений приводит к снижению специфичности (64,6%) результатов компьютерной томографии в оценке регионарных лимфатических узлов.

4. Ведущую роль в оценке местного и регионарного распространения опухолевого процесса при сочетании рака лёгкого и вторичных воспалительных изменений принадлежит высокопольной магнитно-резонансной томографии, применение которой позволяет определить истинные размеры опухолевого узла на фоне вторичных воспалительных изменений, а также оценить степень местного распространения опухолевого процесса более точно при сравнении с па-томорфологическим исследованием.

5. Показаниями для проведения магнитно-резонансной томографии являются:

- определение размеров опухолевого узла и степени её местного распространения при осложнённом течении рака лёгкого;

- визуализация опухолевого узла на фоне гиповентиляции, ателектаза лёгкого, обтурационного пневмонита, инфильтративных изменений в лёгочной паренхиме;

- оценка инвазии опухоли в грудную стенку;

- распространение опухолевого процесса при перикардиальной его локализации на перикард, камеры сердца и крупные сосуды средостения.

Практические рекомендации

1. При возникновении у больных раком лёгкого клинических проявлений воспалительных изменений (повышение температуры тела, продуктивный кашель), определение на рентгенограммах признаков инфильтрации в лёгочной паренхиме, а также в случаях затруднения оценки местного распространения опухолевого процесса по результатам компьютерной томографии,

целесообразно дополнять лучевое обследование применением магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.

2. Выполнение магнитно-резонансной томографии позволяет дифференцировать опухолевую ткань и вторичные воспалительные изменения.

3. Для визуализации границ опухоли и оценки её взаимоотношений с окружающими структурами и тканями методика магнитно-резонансной томографии должна включать получение нативных и постконтрастных Т1-ВИ с методикой жироподавления.

4. С целью выявления инвазии опухоли в камеры сердца и стенки сосудов необходимо выполнять синхронизированное с ЭКГ МР-исследование с последующим анализом серии полученных изображений в режиме кинопетли, с оценкой подвижности и смещаемости стенки исследуемой структуры относительно опухолевого узла. Все изображения при магнитно-резонансной томографии должны быть сориентированы в плоскостях, перпендикулярных к стенкам анализируемых органов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грищенков, A.C. Алгоритм лучевого обследования больных раком легкого в специализированном хирургическом стационаре / A.C. Грищенков, Г.Е. Труфанов // Материалы итог. конф. воен.-науч. об-ва слушателей и ординаторов I фак.: тез. докл. - СПб., 2011. — С. 57.

2. Грищенков, A.C. Диагностическая ценность компьютерной томографии в оценке метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов при раке легкого, осложненного воспалительным процессом / A.C. Грищенков, Г.Е. Труфанов, O.A. Сигина, Б.И. Ищенко, И.Г. Пчелин, И.М. Кузнецов // X Юбил. Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - СПб., 2011. - С. 406.

3. Грищенков, A.C. Особенности лучевого обследования больных раком лёгкого, осложнённого воспалительными и гнойно-деструктивными

изменениями в лёгочной паренхиме / A.C. Грищенков, Г.Е. Труфанов, И.М. Кузнецов, С.Д. Рудь // V Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011». - М., 2011. - С. 136.

4. Грищенков, A.C. Особенности клинико-лучевой симптоматики у больных осложненным раком легкого / A.C. Грищенков // Материалы науч. конф. молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». - СПб., 2011. - С. 64.

5. Грищенков, A.C. Оценка метастатического поражения лимфатических узлов с помощью компьютерной томографии при осложненных формах рака легкого / A.C. Грищенков // Материалы науч. конф. молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». - СПб., 2011. - С. 64.

6. Грищенков, A.C. Клинико-лучевые параллели диагностики осложненных форм рака легкого / A.C. Грищенков, С.Д. Рудь, O.A. Сигина, И.М. Кузнецов, Г.Е. Труфанов // Лучевая диагностика и терапия. - 2012. - №1 (3).-С. 71-76.

7. Грищенков, A.C. Особенности клинического течения и компьютерной томографии при раке лёгкого, осложнённом вторичным воспалительным процессом / A.C. Грищенков, O.A. Сигина, И.В. Лепехин, С.Д. Рудь, И.М. Кузнецов, Г.Е. Труфанов // VI Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012. - С. 169.

8. Лепёхин, И.В. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в стадировании рака легкого / И.В. Лепехин, A.C. Грищенков, И.В. Бойков, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова, В.В. Ипатов // VI Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». - М., 2012.-С. 311.

9. • Котив, Б.Н. Одномоментная билатеральная резекция легкого в лечении метастазов колоректальной аденокарциномы у пациента с первично множественным раком прямой кишки и предстательной железы / Б.Н. Котив, А.П. Чуприна, Д.А. Ясюченя, Д.М. Мельник, O.A. Литвинов,

И.В. Бойков, A.C. Грищенков // Новости хирургии. - 2012. - №3 (20). - С. 122-124.

10. Грищенков, A.C. Компьютерная томография в диагностике рака лёгкого, осложнённого вторичным воспалительным процессом / A.C. Грищенков, С.Д. Рудь, O.A. Сигина, И.М. Кузнецов, Г.Е. Труфанов // Радиология-практика. - 2012. - №5. - С. 8-16.

11. Грищенков, A.C. Клинико-лучевая диагностика осложненных форм рака легкого в многопрофильном лечебном стационаре / A.C. Грищенков, O.A. Сигина, С.Д. Рудь, И.М. Кузнецов, Г.Е. Труфанов // Вестн. мор. врача. - 2013. -№11.-С. 216-218.

12. Грищенков, A.C. Ошибки в диагностике рака легкого, осложненного вторичным воспалительным процессом / A.C. Грищенков, O.A. Сигина, С.Д. Рудь, Г.Е. Труфанов // Невский радиол, форум 2013. - СПб., 2013. -С. 65.

13. Грищенков, A.C. Дифференциальная диагностика пневмонии и пневмониеподобной формы бронхиолоальвеолярного рака легкого при помощи компьютерной томографии / A.C. Грищенков, O.A. Сигина, B.C. Декан, С.Д. Рудь, Г.Е. Труфанов // VII Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013». - М., 2013. - С. 133-134.

14. Грищенков, A.C. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике рака легкого / A.C. Грищенков, O.A. Сигина, С.Д. Рудь, Г.Е. Труфанов // VII Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013».-М., 2013.-С. 134-135.

15. Грищенков, A.C. Пневмония и пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака легкого: возможности дифференцирования по данным компьютерной томографии / A.C. Грищенков, O.A. Сигина, Г.Е. Труфанов // Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов.-М., 2013.-С. 83-84.

Список сокращений и условных обозначений

KT - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография Т1-ВИ - Т1-взвешенцые изображения Т2-ВИ - Т2-взвешенные изображения

RECIST - response evaluation criteria in solid tumors - критерий ответа первичной опухоли

Подписано в печатьJZÖ 2,14»

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №132. ■

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.