Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организации магнитно-резонансной томографии медицинскими учреждениями различных форм собственности в условиях крупного города

На правах рукописи

БЕРЕЗИНА Наталья Александровна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖД ЕНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СОБСТВЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье н здравоохранение

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандвдата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003165296

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет имени академика ИП Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса Валерьяновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрьев В К, доктор медицинских наук, профессор Тришин В М

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М Кирова МО РФ»

Зашита состоится 27 марта 2008 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ имени академика И П Павлова

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В В Дискаленко

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ

Актуальность исследования. Метод магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) является одним из самых перспективных, быстроразвивающихся и наиболее востребованных клиницистами Метод получил широкое распространение в системе здравоохранения крупных городов, в том числе Санкт-Петербурга (Лукьяненок ПИ, 2001) МРТ изменила технологию лечебно-диагностического процесса в целом, способствовала повышению уровня и эффективности диагностики (Босин В Ю, 2000, Блинов Н Н, Чикирдин Э Г, 1998), однако повлекла за собой удорожание проводимых исследований (Шарапов ВФ, 1996, Рожкова НИ, Абрамченко ЮА, Кочеткова Г П, 1992), связанное, главным образом с дорогостоящим обслуживанием медицинской техники

Имеющийся парк аппаратуры для проведения исследований методом МРТ в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» не в состоянии обеспечить потребность населения в проведении диагностических процедур, что обусловлено недостаточным количеством аппаратов, их значительным износом, а также несовершенством организации деятельности кабинетов МРТ в учреждениях здравоохранения городского подчинения и несостоятельностью существующей системы технического обслуживания медицинской техники такого рода (Вишняков Н И , Савелло В Е , Строгонова О Б 2003), что является характерным для высокотехнологичных медицинских услуг в целом По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году, удовлетворенность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи и их доступность составляют от 12 до 20 % по разным ее видам

Активное назначение исследований методом МРТ клиницистами при условии ограничения доступности их проведения в системе городского здравоохранения создает условия формирования острой социальной напряженности Обеспокоенность своим здоровьем, в такой ситуации, побуждает граждан активно обращаться для выполнения исследований методом МРТ в медицинские организации, осуществляющие предоставление услуг на коммерческой (возмездной) основе

В Санкт-Петербурге в течение нескольких последних лет коммерческие медицинские учреждения широко предоставляют услуги МРТ наряду с государственными учреждениями здравоохранения Накопленный опыт практической деятельности кабинетов МРТ, размещенных в государственных учреждениях стационарного и амбулаторного типа, а также в коммерческих медицинских организациях, позволяет выявить системные различия и особенности использования медицинской техники такого рода в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, пути рационализации ее использования для повышения удовлетворенности населения в медицинских услугах должного объема и качества

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию использования аппаратов МРТ учреждений здравоохранения государственной и негосударственной форм собственности для удовлетворения потребностей населения в предоставлении диагностических услуг

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования

1 Проанализировать состояние имеющегося в Санкт-Петербурге парка аппаратов для проведения МРТ, интенсивность его использования

2 Проанализировать состояние кадрового обеспечения кабинетов МРТ в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, их квалификационные характеристики

3 Проанализировать состояние нормативной правовой базы, регулирующей порядок и условия предоставления исследований методом МРТ в Санкт-Петербурге

4 Проанализировать медико-статистические характеристики пациентов, обратившихся для проведения исследований методом МРТ в медицинские организации различных форм собственности Санкт-Петербурга

5 Проанализировать затраты времени пациентов при проведении исследований методом МРТ.

6 Проанализировать мнение врачей отдельных специальностей об использовании в клинической практике исследований, проводимых методом МРТ в медицинских организациях негосударственных форм собственности

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

- на основании комплексного анализа использования парка магнитно-резонансных томографов Санкт-Петербурга выделены причины различной интенсивности использования аппаратов в учреждениях здравоохранения различных форм собственности,

- произведена сравнительная характеристика кадрового состава работников, занятых в обслуживании магнитно-резонансных томографов в учреждениях здравоохранения государственных и негосударственных форм собственности,

- продемонстрирована эффективность управленческих решений органов исполнительной власти в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга как механизм повышения доступности для населения исследований методом МРТ,

- продемонстрирована значимость МРТ исследований для пациентов различных групп вне зависимости от пути направления на исследование,

- определена эффективность деятельности коммерческой медицинской организации в предоставлении услуг методом МРТ населению,

- проанализировано мнение врачей различных клинических специальностей о проведении исследований методом МРТ в учреждениях негосударственных форм собственности

Научно-практическая значимость работы:

На основании выполненного исследования были выявлены основные причины неэффективной интенсивности использования аппаратов МРТ

государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, создающие условия ограничения доступности исследований в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи На примере коммерческих медицинских организаций выявлены дополнительные резервы использования дорогостоящей медицинской техники в целом

Разработаны рекомендации по привлечению учреждений здравоохранения негосударственных форм собственности к реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в целях полноценного удовлетворения потребности пациентов в диагностических услугах

Обосновано предоставление услуг на аппаратах МРТ коммерческими медицинскими организациями на возмездной для населения основе, как неотъемлемой части современного развития здравоохранения крупного города

Данные исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, предоставляющих страховые услуги в области обязательного и добровольного медицинского страхования, в практической работе коммерческих медицинских организаций Санкт-Петербурга и еще 20 городов РФ, оснащенных аппаратами МРТ, стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Положения, выносимые на защиту:

1 Сравнительный анализ изучения парка аппаратов Санкт-Петербурга для проведения МРТ в учреждениях различных форм собственности, сравнительная характеристика кадрового обеспечения кабинетов МРТ

2 Результаты анализа нормативно-правовой базы, регулирующей порядок и условия предоставления услуг методом МРТ в Санкт-Петербурге

3 Сравнительный анализ медико-статистической характеристики пациентов, обследованных методом МРТ в учреждениях здравоохранения различных форм собственности

4 Хронометражные наблюдения проведения исследований методом МРТ в учреждении негосударственной формы собственности

5 Методика и результаты анкетирования врачей различных специальностей об использовании в клинической практике исследований, проводимых методом МРТ в медицинских организациях негосударственных форм собственности

Апробация работы:

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы»

(Саратов, 2007), заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад ИП Павлова (Санкт-Петербург, 2006, 2007)

Объем и структура работы Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических предложений, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками Указатель литературы содержит 173 отечественных и 62 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту

В первой главе исследования представлен обзор литературы, раскрывающий историю открытия, становления и развития применения метода МРТ Особое внимание уделено характеристикам применяемых для получения МРТ аппаратам, а также возможностям метода МРТ в диагностике различных патологических состояний

Вторая глава посвящена описанию базы и методики исследования Для достижения цели исследования и выполнения всех поставленных задач была разработана комплексная методика, включающая различные современные методы исторический, социально-гигиенический, статистические методы, метод хрономегражных наблюдений, метод социологического опроса

Исследование было проведено в три этапа На первом этапе исследования была проанализирована доступная литература по вопросу организации представления МРТ в учреждениях здравоохранения, проанализированы нормативно-правовые документы Всего был изучен 21 документ, регламентирующий порядок и условия предоставления медицинских услуг методом МРТ

На втором этапе исследования было проведено изучение оснащенности МРТ учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, проанализированы медико-статистические характеристики больных, обследованных МРТ Изучение парка МРТ производилось методом анкетирования заведующих подразделений и дополнялось отчетными данными Сведения вносились на разработанную «Карту изучения работы МРТ медицинского учреждения (организации) Санкт-Петербурга» по разделам ведомственная принадлежность учреждения, характеристики работы аппарата МРТ, динамика количества проведенных на аппарате исследований в течение нескольких лет, характеристики кадров Изучение парка аппаратов производилось сплошным методом

Изучение медико-статистической характеристики пациентов, обследованных МРТ, производилось путем выкопировки сведений из журналов регистрации проведенных исследований и дополнялось данными, полученными при анализе иной медицинской документации Сведения вносились в

разработанную карту «Карта изучения пациента, подвергшегося обследованию с помощью МРТ» по следующим направлениям социально-статистические признаки пациента, сведения о направившем учреждении, враче, заподозренном диагнозе, характеристики проведенного МРТ, полученные при МРТ данные Всего было заполнено и в дальнейшем проанализировано 4100 карт пациентов, обследованных в государственных учреждениях здравоохранения и 5000 карт, содержащих информацию о пациентах, обследованных в коммерческом медицинском центре, что соответствует достоверности полученных результатов не менее чем на 95 %

На третьем этапе исследования было осуществлено хрономегражное наблюдение затрат времени пациентов, обследованных МРТ в негосударственном учреждении здравоохранения, а также проведен социологический опрос врачей различных специальностей, направляющих пациентов для проведения МРТ

Фотохронометражное наблюдение проводилось по разработанной программе Всего в течение года было прохронометрировано 56 рабочих суток, количество которых было рассчитано по методике НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им НА Семашко и является достаточным для получения достоверных результатов Заполнено 3584 «Карт фотохронометражных наблюдений исследования пациентов методом МРТ»

Анонимное анкетирование врачей различных специальностей, направляющих пациентов на МРТ, проводилось по разработанной «Анкете изучения мнения врача о деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии», включающей в себя блоки вопросов сведения о специальности, квалификационных характеристиках врача, заполняющего анкету, мотивации врача при направлении пациентов на МРТ в негосударственный медицинский центр, характеристика назначаемых исследований и использование данных МРТ в практической врачебной деятельности Всего было собрано 420 анкет врачей-специалистов, что соответствует достоверности полученных сведений не менее чем на 95 %

Таким образом, комплексная методика проведенного исследования включала в себя анализ материала 13 127 статистических единиц наблюдения, при обработке которых применялись различные статистические методы, в том числе расчет экстенсивных, интенсивных показателей, показателей соотношения, расчет средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, расчет показателей динамического ряда, корреляционный анализ, метод стандартизации

В третьей главе описывается организация работы кабинетов МРТ в Санкт-Петербурге на современном этапе, а также развитие нормативной правовой базы, регулирующей их деятельность

Установлено, что оказание негосударственными учреждениями здравоохранения труднодоступных для граждан в государственном секторе здравоохранения услуг МРТ, позволяет рассматривать организацию предоставления этого вида медицинской помощи на определенной территории

с обязательным учетом возможности ее получения в коммерческих медицинских организациях, учитывая качество таких услуг и их доступность

На территории Санкт-Петербурга осуществляют медицинскую деятельность 23 кабинета МРТ (0,55 на 100 ООО населения, что превышает средний показатель по России - 0,1 на 100 000, но значительно меньше среднеевропейского показателя - 5,7 на 100 000 населения) 47,8% всех аппаратов размещено в федеральных учреждениях, 30,4 % - в учреждения, подчиненных Комитету по здравоохранению, 21,8 % - в коммерческих медицинских организациях Мощность аппаратов составляет от 0,12 до 1,5 Тл

На конец 2006 года средний износ аппаратов МРТ составил более 100 % в учреждениях федерального подчинения (за исключением двух учреждений, средний износ в которых - 25,0 %), более 100 % в учреждениях, подчиненных Комитету по здравоохранению (за исключением оного учреждения, средний износ в котором — 25,0 %), более 100,0 % в учреждениях негосударственных форм собственности (за исключением оного учреждения, средний износ в котором - 37,5 %) При этом также следует учитывать, что 2 аппарата негосударственных организаций являются «восстановленными», то есть прошедшими капитальный ремонт, в связи с чем, амортизация такого оборудования исчисляется как на новый аппарат (с учетом этого фактора, износ указанных двух аппаратов составляет не более 50,0 %) Установлено, что обслуживание аппаратов федеральных и городских учреждений здравоохранения осуществляется совместными усилиями инженерных служб лечебного учреждения и фирм-производителей аппаратов Учреждения негосударственных форм собственности сочетают обслуживание собственными инженерными силами и посредством долгосрочных договоров технического обслуживания с фирмами производителями

Различия в способах технического обслуживания аппаратов, а также в изношенности их парка в учреждениях различных типов оказывает значительное влияние на режим их эксплуатации В 2002 - 2006 г г в коммерческих учреждениях период простоя аппаратов составил 7,0 ±1,5 суток в год, а в государственных учреждениях 238,4 ± 10,3 суток в год на 1 аппарат

Все кабинеты МРТ государственных учреждений здравоохранения осуществляют свою деятельность в 2-х сменном режиме (каждая смена по 6 часов), с учетом 5-дневной рабочей недели Коммерческие организации считают целесообразным осуществлять прием пациентов круглосуточно, без выходных дней Отличия в сменности работы, периодах простоев оборудования приводят к значительным различиям нагрузки кабинетов учреждений государственных и негосударственных форм собственности Так, в течение 2006 г в государственных учреждениях было выполнено 14 074 услуг МРТ (10 575 из них за счет средств ОМС), и только в одном из коммерческих медицинских центрах за тот же период было выполнено 25 538 исследований Динамика прироста количества МРТ исследований составила в государственных учреждениях здравоохранения в период 2003 - 2006 г г 9,4 % В коммерческих медицинских организациях за указанный период произошло увеличение выполненных исследований более чем в 100 раз При этом прирост

числа услуг в государственных учреждениях нельзя считать удовлетворительным для учреждений здравоохранения данного вида, так как увеличение происходило исключительно счет предоставления платных услуг, а не числа услуг в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи

На сегодняшний день привлечение коммерческих организаций, в части предоставления услуг МРТ, к реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи сдерживается регламентами законодательства (постановление Правительства РФ от 28 07 2005 № 461 и др), не предусматривающими включение затрат медицинского учреждения на техническое обслуживание, амортизацию медицинской техники в тарифы по ОМС, а также отсутствием возможности коммерческими медицинскими организациями получения соответствующих компенсаций из бюджета Сравнительная структура тарифов на предоставление услуги магнитно-резонансной томографии, применяемая в системе ОМС Санкт-Петербурга и в одном из негосударственных медицинских учреждений представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура тарифов на проведение исследования МРТ для взрослых

без применения контрастных средств (в % к итогу)

Структура включенных затрат/ Тип тарифа Система ОМС Санкт-Петербурга Негосударственное учреждение здравоохранения

Заработная плата работников 63,6 15,3

Начисления на заработную плату 16,5 4,6

Мягкий инвентарь 1,5 1,4

Медикаменты 18,4 5,1

Амортизационные расходы - 50,0

Техническое обслуживание - 11,2

Прочие расходы - 2,4

Прибыль - 10,0

Итого 100,0 100,0

Для обеспечения деятельности кабинетов МРТ используется мощный кадровый потенциал Квалификационные характеристики кадров различны в учрежедниях государственных и негосударственных форм собственности Профессиональная подготовка специалистов негосударственных учреждений соответствует установленным в РФ требованиям в большем числе случаев, чем врачей государственных учреждений Среди врачей государственных учреждений 6,1 % не имеют специализации по специальности «рентгенология», 25,2 % получали специальность «рентгенология» в рамках прохождения первичной специализации, только 41,3 % окончили интернатуру и лишь 27,4 % обучались в клинической ординатуре по указанной специальности Сертификат специалиста имеется только у 89,7 % врачей Среди врачей негосударственных учреждений все специалисты имеют специализацию по специальности «рентгенология» При этом в 68,7 % специальность получена в рамках ординатуры или интернатуры с последующей ординатурой

В рамках исследования продемонстрировано, что принятые на уровне органа управления здравоохранения региона и закрепленные на нормативно-правовом уровне решения, определяющие порядок предоставления услуг МРТ в государственных учреждениях здравоохранения (выделение для административных районов квот для проведения МРТ, определение порядка работы районных отборочных комиссий по распределению квот на исследования методом МРТ), способствует снижению социальной напряженности, повышают доступность медицинской помощи данного вида После введения в действие специального распоряжения Комитета по здравоохранению, произошло увеличение количества предоставленных услуг МРТ в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 1,75 раз, сократился срок ожидания проведения плановых исследований в 3 раза (с 6 месяцев до 2 месяцев), значительно снизилось количество жалоб граждан в страховые компании на ограничение доступности услуг МРТ

Четвертая глава посвящена анализу медико-статистической характеристики пациентов, обследованных с помощью метода МРТ в учреждениях здравоохранения различных форм собственности

Установлено, что средний возраст пациентов, обследованных МРТ в государственных учреждениях, составил 45,3 ± 4,2 года, что достоверно отличается от среднего возраста пациентов коммерческих медицинских центров 41,3 ± 3,7 года (t = 3,4, р < 0,05)

Схемы направления пациентов на исследования методом магнитно-резонансной томографии значительно отличаются в государственных и негосударственных медицинских организациях (t = 4,1, р < 0,05) В государственных стационарах пациенты, обследованные по направлению клинико-диагностических подразделений этого же стационара, составляют не более 43,7 % от всех обследованных Среди всех больных, обследованных в государственных учреждениях амбулаторно, 82,4 % пациентов направлено государственными поликлиниками, 2,5 % - государственными КДЦ, 0,8 % -коммерческими медицинскими организациями, 4,6 % - страховыми компаниями, осуществляющими ДМС, 9,7 % исследований выполнено по инициативе пациентов

В коммерческих медицинских организациях пациенты, обратившиеся самостоятельно составили 31,3% Направлены государственными поликлиниками — 19,8 %, федеральными учреждениями здравоохранения -17,7%, коммерческими медицинскими организациями - 12,0 %, стационарами городского подчинения - 11,7%, городскими КДЦ - 3,2%, страховыми компаниями, осуществляющими ДМС — 4,3 %

Получены также достоверные различия (t=3,7, р<0,05) в распределении пациентов с различными заболеваниями, обследованными методом МРТ в государственных и негосударственных учреждениях В государственных учреждениях 45,3 % больных, направленных поликлиниками, составляют пациенты с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани Среди пациентов, обследованных в стационарных условиях, их доля составляет

23,6%. Пациенты с подозрениями на новообразования составили 11,0% обследованных на МРТ амбулаторно и 6,7 % больных, обследованных в стационарных условиях. Доля больных с заболеваниями нервной системы: 6,4% в амбулаторных и 21,4% в стационарных условиях, с заболеваниями системы кровообращения - 6,4% от обследованных амбулаторно и 28,1% обследованных стационарно.

В коммерческих организациях, выполняющих МРТ, 35,6 % всех пациентов обращаются без указания диагноза направившего врача (среди них 14, 6 % не являются самостоятельно обратившимися пациентами, а выполняют рекомендации своего лечащего врача). Пациенты с направлением по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют 44,4 %, с болезнями нервной системы - 22,2 %, с заподозренными или установленными новообразованиями - 6,3 %, с болезнями системы кровообращения - 4,4 %.

Сведения о структуре пациентов с различными диагнозами, установленными в коммерческом медицинском центре, представлены на рис.1.

В работе продемонстрированы различия в частоте выявления патологических изменений у пациентов с различными заболеваниями, обследованными в государственных и коммерческих медицинских учреждениях. Для нивелирования влияния состава пациентов государственных и коммерческих медицинских центров на частоту выявления патологических изменений, применен метод стандартизации, который продемонстрировал, что если бы в государственных амбулаторных учреждениях и коммерческом медицинском центре наблюдался одинаковый состав больных, обследованных МРТ, более высокая частота выявления патологических изменений наблюдалась бы у пациентов негосударственных учреждений.

а Болезни костно-мышэчной системы и

соединительной ткани - 49,8 % в Болезни нервной системы - 26,6 %

□ Болезни системы кровообращэния -3,4 %

а Травмы - 3,4 %

■ Новообразования - 2,4 %

□ Болезни мочеполовой системы - 2,0 % ш Болезни органов пищеварения - 1,8 %

□ Прочие заболевания - 2,4 %

■ Патология не выявлена - 8,2 %

Рис. 1. Распределение пациентов, обследованных с помощью метода магнитно-резонансной томографии в коммерческом медицинском центре в зависимости от установленного диагноза (в % к итогу)

В пятой главе продемонстрирована структура затрат времени при выполнении МРТ, а также изучено мнение врачей различных специальностей об использовании метода МРТ.

Высокая потребность в МРТ, необходимость эффективного использования дорогостоящей медицинской техники, способствуют стремлению медицинских учреждений к поиску путей увеличения потока пациентов, сокращению вынужденных простоев аппаратов, а также к росту пропускной способности кабинетов МРТ Нормы затрат рабочего времени на проведение МРТ установлены приказом Минздравмедпрома России от 05 04 1996 №128

Опыт проведения МРТ в коммерческих медицинских организациях, а также в государственных учреждениях здравоохранения при оказании платных медицинских услуг, дает основание полагать, что эти показатели завышены

Проведение фотохронометражных наблюдений при выполнении МРТ в коммерческой медицинской организации продемонстрировало, что в среднем больные затрачивают для проведения исследования 44,9 минут Исследования множества анатомических областей влекут за собой удлинение времени их проведения Пациенты, которым выполняется одно МРТ исследование, проводят в медицинском центре в целом 34,4 минуты (64,2 % всех пациентов), при необходимости проведения двух исследований — 47,7 минуты (31,3 % всех пациентов), а при выполнении трех и более компьютерных программ — 52,0 минут (4,5 % всех пациентов) Среднее время ожидания пациентом исследования 12,2 минуты (пациенты предпочитают приходить заранее) и составляет от 9,6 мин в часы приема первой смены до 13,7 мин в часы третьей смены (ночное время) Для осуществления регистрации пациента затрачивается 2,2 мин Затраты на получение необходимых разъяснений оператора МРТ составляют 1,8 мин Самостоятельная подготовка пациента к исследованию продолжается в среднем 2,6 мин (может увеличиваться у детей, лиц пожилого возраста) Укладка пациента на стол томографа (включая настройку магнитных катушек) занимает в среднем 1,3 мин При необходимости введения контрастных веществ затраты времени составляют не более 0,1 мин

Время, затраченное непосредственно на проведение исследования зависит исключительно от технических особенностей аппарата МРТ, от временных затрат для выполнения соответствующих компьютерных программ В среднем, на анализируемом аппарате (1,5 Тл), выполнение программ сканирования и регистрация результатов исследования занимает 9,9 минут Данные временные затраты колеблются в зависимости обследуемых анатомических областей

Таблица 2

Структура затрат времени, затрачиваемого пациентами на проведение исследований методом магнитно-резонансной томографии

(в % к итогу)

№ Доля

Технологические операции затрачиваемого

времени

1 Ожидание пациентом проведения исследования 27,2

2 Регистрация пациента 4,9

3 Получение пациентом разъяснений 4,0

4 Самостоятельная подготовка к исследованию 5,8

5 Укладка пациента на стол томографа 2,9

6 Введение контрастных веществ 0,2

7 Выполнение программы сканирования 22,1

8 Самостоятельное завершение исследования 6,3

9 Проведение финансовых операций 6,7

10 Ожидание протокола заключения 18,1

11 Вынужденные потери времени 1,8

12 Всего 100,0

После проведения исследования пациенту предлагается время для самостоятельного его завершения (подъем со стола томографа, одевание), составляющее в среднем 2,8 мин Проведение МРТ в коммерческом медицинском центре производится на возмездной основе, по окончании процедур пациенты осуществляют финансовые операции (в среднем 3,1 мин ) 71,6 % всех пациентов ожидают подготовку врачом заключения непосредственно после проведения МРТ, остальные больные предпочитают посетить медицинский центр дополнительно в иное удобное для них время с целью получения на руки заключения специалиста Время ожидания пациентом заключения непосредственно после проведенного исследования составляет в среднем 11,4 мин (8,1 мин в среднем на каждого пациента, посетившего медицинский центр) При проведении наблюдения были отмечены незначительные потери времени, которые составили не более 0,8 мин на 1 пациента Полученная структура затрат времени пациента при проведении МРТ представлена в таблице 2

Полученные в результате исследования затраты времени на проведение МРТ с учетом только технологических операций составляет 19,3 мин, что меньше рекомендуемых (согласно приказу Минздравмедпрома России от 05 04 1996 № 128 для аппаратов соответствующей мощности - 22,5 мин ), что свидетельствует о значительных резервах времени в организации работы кабинетов МРТ

Методом анкетирования врачей-специалистов, были проанализированы их мотивации при направления пациентов на МРТ в коммерческий медицинский центр, а также изучено их мнение о целесообразности использования МРТ в клинической практике и об использовании его в работе Установлено, что 55,1 % всех опрошенных специалистов всегда могут правильно оценить полученные результаты МРТ, не всегда могут произвести верную оценку полученных данных 44,1% респондентов и 0,8% из них испытывают затруднения в анализе полученных заключений Способность верной интерпретации врачами-клиницистами данных, полученных при МРТ,

различается у специалистов с различным стажем работы и зависит от наличия и уровня квалификационной категории, ученой степени

В 41,7% случаев специалисты всегда используют результаты МРТ для постановки диагноза пациентам (47,1 % среди врачей способных верно оценить результаты исследования) Редко применяют данные МРТ для постановки диагноза, но при этом всегда могут правильно оценить его результаты не более 5,8 % специалистов Треть врачей (35,7 %) не всегда способных дать правильную интерпретацию МРТ, всегда использует эти данные при постановке клинического диагноза пациенту

Влияние проведенной МРТ на изменение терапии, тактики ведения пациента врачи-клиницисты оценили следующим образом только 23,6 % ответили, что всегда используют данные МРТ для изменения терапии и тактики ведения больного В 55,9 % случаях врачи отметили, что такое влияние имеется часто и 20,5 % опрошенных — редко Такое распределение ответов свидетельствует о несколько избыточном назначении МРТ в отдельных случаях При этом врачи со стажем менее трех лет наиболее доверительно относятся к результатам МРТ, чем более опытные коллеги

Среди опрошенных врачей только нейрохирурги и неврологи всегда назначают контрольные МРТ после проведенного лечения (7,1 % и 17,2 % из них соответственно) Необходимость консультации врача-рентгенолога перед назначением МРТ определили только 8,7 % опрошенных врачей, 32,2 % из специалистов ответили «желательно», 59,1 % - «нет необходимости» При этом 85,8 % специалистов ответили, что МРТ являются необходимыми в их повседневной практике, 13,4 % - исследования желательны, 0,8 % не видят необходимости использования МРТ Высокая потребность в проведении МРТ у врачей свидетельствует о значимости этого вида диагностики Однако, далеко не каждое медицинское учреждение в настоящее время оснащено подобной аппаратурой Высокая потребность в МРТ на фоне недостаточной оснащенности медицинских организаций, формируют стойкий дефицит услуг МРТ и ограничение ее доступности, особенно в государственном здравоохранении Это определяет необходимость обращений в негосударственный сектор для проведения исследований

При оценке мотиваций врачей по направлению пациентов на МРТ в негосударственные учреждения здравоохранения было установлено, что отсутствие доверия к заключениям врачей-рентгенологов государственных учреждений указали 2,2 на 100 опрошенных врача стационаров для взрослых, 7,0 на 100 опрошенных специалистов поликлиник для взрослых, 12,5 на 100 проанкетированных специалистов детских стационаров, 23,9 на 100 опрошенных врачей детских поликлиник Положительно ответивших на этот вопрос врачей, работающих в коммерческих организациях, при этом не было

Удовлетворенность заключениями на МРТ, проводимую в коммерческом медицинском центре высказали 84,4 на 100 опрошенных врачей стационаров для взрослых, 92,8 на 100 опрошенных врача поликлиник для взрослых, 66,6 на 100 респондентов детских поликлиник, 78,6 на 100 опрошенных врачей

негосударственного сектора здравоохранения Каждый из опрошенных работников детских стационаров положительно ответил на этот вопрос

Поскольку оплата МРТ в коммерческом медицинском центре производится либо за счет личных средств граждан, либо за счет средств ДМС, интересно мнение врачей о ценовой политике коммерческого медицинского центра, как одной из причин направления туда пациентов Частота положительных ответов об удовлетворении пациентов стоимостью исследований МРТ составила 44,4 на 100 опрошенных врачей стационаров для взрослых, 43,8 на 100 опрошенных врачей поликлиник для взрослых, 50,0 на 100 опрошенных специалистов детских стационаров, 64,2 на 100 респондентов, работающих в детских поликлиниках, 42,8 на 100 опрошенных работников учреждений негосударственных форм собственности

Были проанализированы некоторые аспекты организации предоставления сервиса при оказании медицинских услуг коммерческим медицинским центром Положительно ответили на вопрос об удобстве расположения коммерческого МРТ-центра 62,2 на 100 опрошенных врачей негосударственных учреждений здравоохранении, 47,1 на 100 опрошенных специалистов взрослых поликлиник, 46,4 на 100 опрошенных врачей взрослых стационаров, 12,5 на 100 опрошенных врачей детских стационаров и 32,4 на 100 опрошенных специалистов детских поликлиник

В отношении качества сервисных услуг коммерческого медицинского центра респонденты государственных учреждений для взрослых, а также детских стационаров часто отвечали положительно 31,1 на 100 опрошенных врачей стационаров для взрослых, 42,1 на 100 опрошенных врачей взрослых поликлиник, 37,5 на 100 опрошенных врачей детских стационаров Частота положительных ответов специалистов негосударственных учреждений здравоохранения составила 60,0 на 100 опрошенных, и ни один из врачей детских поликлиник вовсе не дал положительного ответа на этот вопрос

Представленные данные свидетельствуют о чрезвычайно высокой потребности врачей различных специальностей в использовании метода МРТ при обследовании пациентов и об их положительном отношении к проведению указанных исследований в коммерческом медицинском центре

Выводы

1 Результаты исследования показали, что обеспеченность населения Санкт-Петербурга аппаратами МРТ в 2006 году составила 0,55 на 100 000 населения, что значительно выше среднего показателя по России (0,1 на 100 000 населения), но значительно меньше среднеевропейского показателя (5,7 на 100 000 населения) Каждый пятый магнитно-резонансный томограф Санкт-Петербурга (21,8 %) располагается в коммерческих медицинских организациях

2 Темпы динамики количества проведенных исследований на аппаратах МРТ в негосударственных учреждениях здравоохранения значительно превышают таковые в государственных учреждениях здравоохранения В период с 2003 г по 2006 г количество обследованных на аппаратах

государственных учреждений, подчиненных Комитету по здравоохранению, возросло только на 9,4 % При этом увеличение не происходило за счет увеличения числа предоставленных бесплатных услуг населению Количество обследованных пациентов на аппаратах коммерческих медицинских организаций возросло более чем в 100 раз за аналогичный период

3 Доступность для населения исследований методом МРТ в коммерческих медицинских организациях существенно превышает доступность таковых в государственных учреждениях здравоохранения, в том числе проводимых на возмездной основе Причинами ограниченной доступности в государственных учреждениях являются значительные простои медицинской техники (неисправности аппаратов ввиду несовершенства финансовых и управленческих механизмов их технического обслуживания), нерациональный режим работы аппаратов в государственных учреждениях

4 Принятие на уровне органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации управленческих решений, в части урегулирования порядка и контроля предоставления труднодоступных медицинских услуг, позволяет повысить их доступность для населения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, снизить социальную напряженность Принятие с 2006 году Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга ряда распоряжений в отношении порядка оказания услуг методом МРТ позволило в 1,75 раз увеличить количество предоставленных исследований, снизить срок ожидания исследования в 3 раза (до 2-х месяцев), а также снизить более чем в 2 раза число жалоб граждан в страховые медицинские организации — субъекты ОМС на невозможность получить исследование методом МРТ

5 Врачебный персонал, занятый в обслуживании аппаратов МРТ в коммерческих медицинских организациях, имеет менее продолжительный опыт работы в лучевой диагностики (6,1 ± 0,5 лет), чем врачи государственных учреждений здравоохранения (16,3 ± 1,6 лет, t = 10,6, р < 0,001) Профессиональная подготовка специалистов негосударственных учреждений соответствует установленным в РФ требованиям в большем числе случаев, чем врачей государственных учреждений здравоохранения Не имеют специализации по специальности «рентгенология» 6,1 % врачей государственных учреждений здравоохранения и только 89,7 % специалистов имеют действующий сертификат Все специалисты коммерческого медицинского центра прошли специализацию и имеют действующий сертификат по специальности «рентгенология», дополнительное усовершенствование по теме «Современные методы лучевой диагностики МРТ»

6 Структура потока пациентов, обследованных методом МРТ, существенно отличается в учреждениях здравоохранения государственных и негосударственных форм собственности (t = 4,1, р < 0,05) Доля исследований, проведенных по инициативе пациентов, составляет в государственных учреждениях здравоохранения 9,7 % на аппаратах стационарных учреждений и

17.2 % на аппаратах амбулаторно-полнклиническнх учреждений Доля таких пациентов в коммерческом медицинском центре составляет не менее 31,3 %

7 Наиболее востребованным является проведение МРТ пациентами врачей-неврологов Доля таких больных, направленных для проведения исследований в государственные учреждения здравоохранения составляет не менее 23,1 %, а в коммерческие медицинские организации - не менее 44,6 %

8 Не смотря на то, что значительная часть пациентов коммерческого медицинского центра— 35,6% обращается для проведения МРТ без задокументированного диагноза направления (14,6 % из них — в соответствии с рекомендациями лечащего врача), такие обращения являются оправданными, так как в 88,6 % случаев у пациентов данной группы был установлен диагноз после проведения сканирования

9 Частота выявления патологических изменений у пациентов, обследованных методом МРТ, в коммерческом медицинском центре составляет

91.3 на 100 обследованных, что несколько выше, чем в государственных учреждениях здравоохранения - 87,3 на 100 обследованных Данные подтверждаются расчетом стандартизованных показателей

10 Одним из путей наиболее эффективного использования дорогостоящих аппаратов МРТ, повышения их пропускной способности является рациональная организация режима работы кабинета и отлаженные действия квалифицированного медицинского персонала Средние затраты времени пациента на выполнение исследования в коммерческом медицинском центре составляют 19,3 минуты, что значительно меньше рекомендуемых 22,5 минут для аппаратов соответствующей мощности

11 В результате опроса врачей различных специальностей, направляющих пациентов на МРТ, установлено, что 85,8 % из них считают такие исследования необходимыми в их повседневной практике Всегда произвести верную оценку полученных данных МРТ могут 55,1 % опрошенных врачей, не всегда - 44,1 % и 0,8 % испытывают затруднения в анализе полученных заключений Способность врачей различных специальностей правильно оценивать данные МРТ повышается с опытом работы по выбранному направлению деятельности, высока у врачей, имеющих более высокую квалификационную категорию, ученую степень

Практические предложения

1 В целях достижения кабинетами МРТ государственных учреждений здравоохранения интенсивности работы коммерческих медицинских организаций, в ситуации ограниченной доступности данного вида диагностики, целесообразным является осуществление не менее чем трехсменного режима работы кабинетов МРТ, с введением соответствующих должностей в штатное расписание

2 Поскольку значительные простои аппаратов МРТ в государственных учреждениях здравоохранения обусловлены несовершенством их технического обслуживания, а средства ОМС и бюджета не могут в силу действующего

законодательства своевременно покрывать расходы медицинских учреждений, целесообразным является разработка на уровне органов законодательной власти субъектов Российской Федерации целевых программ по финансированию затрат на амортизацию и поддержку технического обслуживания медицинской техники такого рода

3 Данные по результатам определения затрат оптимального времени обследования пациентов методом МРТ, полученные в результате проведенных фотохронометражных наблюдений могут быть использованы органами управления здравоохранения при подготовке предложений по внесению изменений в приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 05 04 1996 № 128 «О дополнении к приказу МЗ РСФСР № 132 от 02 08 1991 «О совершенствовании службы лучевой диагностики», в части регламентов времени на исследования методом МРТ отдельных анатомических областей

4 В целях повышения доступности бесплатных для граждан услуг МРТ, целесообразно привлечение коммерческих медицинских организаций, оказывающих эти услуги, к выполнению «Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи» с учетом нормированных плановых заданий на выполнение МРТ и определения органами управления здравоохранением порядка направления пациентов в коммерческие медицинские организации

5 В целях повышения качества диагностического процесса при выполнении услуг МРТ государственными учреждениями здравоохранения целесообразно предъявлять более жесткие требования к подбору врачебного персонала этих учреждений, полностью соответствующего предъявляемым в РФ требованиям к профессиональной подготовке кадров

6 В целях снижения числа необоснованных назначений исследований МРТ, повышения значимости и эффективности метода в лечебно-диагностическом процессе, целесообразным является проведение курсов повышения квалификации по вопросам МРТ-диагностики для специалистов различных профилей

Спнсок работ, опубликованных по теме диссертации

1 Березина Н А Мотивация выбора врачами-специалистами медицинских организаций для проведения магнитно-резонансной томографии /Н А Березина// Труды II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 2-4 октября 2007 г «Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения» - СПб Издательство Политехнического Университета —2007 —С 40-42

2 Березина НА К вопросу о пропускной способности магнитно-резонансных томографов /Н А Березина, JIВ Кочорова// Проблемы городского здравоохранения Выпуск 12 Сборник научных трудов под редакцией з.д н РФ, профессора Н И Вишнякова — СПб Издательство НИИХ СПбГУ -2007 - С 91-94.

3 Березина Н.А Анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность кабинетов магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге /НА Березина//Проблемы городского здравоохранения Выпуск 12 Сборник научных трудов под редакцией з д н РФ, профессора Н И Вишнякова - СПб Издательство НИИХ СПбГУ -2007 - С 135-138

4 Березина Н А Роль негосударственных учреждений здравоохранения в повышении доступности для населения отдельных видов медицинских услуг /Н А. Березина// Сборник научных статей Гуманитарные методы исследования в медицине состояние и перспективы - Издательство Саратовского Университета -2007 - С 50-52

5 Березина Н.А К вопросу о доступности для пациентов исследований методом магнитно-резонансной томографии /Н А Березина// Проблемы управления здравоохранением - 2007 - 2 - С. 62-63

6 Березина Н А Роль состояния парка МР-томографов Санкт-Петербурга в ограничении доступности диагностических услуг /Н А Березина// Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова Приложение 1 «Актуальные проблемы современного здравоохранения» - СПб, 2008 С 173-175

7 Березина Н А Профессиональная подготовка кадров, осуществляющих деятельность на аппаратах МРТ /Н А Березина, JIВ Кочорова// Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова Приложение 1 «Актуальные проблемы современного здравоохранения» - СПб, 2008 С 146-148

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, уп Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 14 02 2008 г заказ №1402/1 от 14 02 2008 г, тир 100 экз

Метод магнитно-резонансной томографии - один из самых перспективных, быстроразвивающихся и наиболее востребованных клиницистами, получивший широкое распространение в системе здравоохранения крупных городов, в том числе Санкт-Петербурга (Лукьяненок П.И., 2001). Использование магнитно-резонансной томографии существенно изменило технологию лечебно-диагностического процесса в целом, способствовало повышению уровня и эффективности диагностики (Босин В.Ю., 2000; Блинов H.H., Чикирдин Э.Г., 1998), однако повлекло за собой удорожание проводимых исследований (Шарапов В.Ф., 1996; Рожкова Н.И., Абрамченко Ю.А., Кочеткова Г.П., 1992), связанное, главным образом, с дорогостоящим обслуживанием медицинской техники.

Имеющийся парк аппаратуры для проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» не в состоянии удовлетворить потребность населения в проведении диагностических процедур. Это обусловлено недостаточным количеством и-значительным износом имеющихся аппаратов, несовершенством организации деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения городского подчинения и несостоятельностью существующей системы технического обслуживания медицинской техники такого рода (Вишняков Н.И., СавеллоВ.Е., Строгонова О.Б. 2003), что является характерным для высокотехнологичных медицинских услуг в целом. По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году, удовлетворенность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи и их доступность составляют от 12 до 20 % по разным ее видам.

Активное назначение исследований методом магнитно-резонансной томографии клиницистами при условии ограничения доступности их, i 1 1

S i проведения в системе городского здравоохранения создает условия формирования острой социальной напряженности. Обеспокоенность своим здоровьем в такой ситуации побуждает граждан активно обращаться; для выполнения исследований методом магнитно-резонансной томографии в медицинские организации, осуществляющие предоставление услуг на коммерческой (возмездной) основе.

В Санкт-Петербурге в течение нескольких последних лет коммерческие медицинские учреждения широко предоставляют услуги магнитно-резонансной томографии наряду с государственными учреждениями здравоохранения. Накопленный опыт практической деятельности кабинетов магнитно-резонансной томографии, размещенных в государственных учреждениях стационарного и амбулаторного типа, а также в коммерческих медицинских организациях, позволяет выявить системные различия- и особенности использования медицинской техники такого рода в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, пути рационализации ее использования для повышения удовлетворенности населения в медицинских услугах должного объема и качества.

Целью настоящего исследования является разработка и научное обоснование рекомендаций по совершенствованию использования аппаратов магнитно-резонансной томографии учреждений здравоохранения, государственной и негосударственной форм собственности для удовлетворения потребностей населения в предоставлении диагностических услуг.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

Проанализировать состояние имеющегося в Санкт-Петербурге парка аппаратов для проведения магнитно-резонансной томографии, интенсивность его использования.

2. Проанализировать состояние кадрового обеспечения кабинетов магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения различных форм собственности, их квалификационные характеристики.

3. Проанализировать состояние нормативной правовой базы, регулирующей порядок и условия предоставления исследований методом магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге.

4. Проанализировать медико-статистические характеристики пациентов, обратившихся для проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в медицинские организации различных форм собственности Санкт-Петербурга.

5. Проанализировать затраты времени пациентов при проведении исследований методом магнитно-резонансной томографии.

6. Проанализировать мнение врачей отдельных специальностей- об использовании в клинической практике исследований, проводимых методом магнитно-резонансной томографии в медицинских организациях негосударственных форм собственности.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые

- на основании комплексного анализа использования парка магнитно-резонансных томографов Санкт-Петербурга выделены причины различной интенсивности использования аппаратов в учреждениях здравоохранения различных форм собственности;

- произведена сравнительная характеристика кадрового состава работников, занятых в обслуживании магнитно-резонансных томографов в учреждениях здравоохранения государственных и негосударственных форм собственности;

- продемонстрирована эффективность управленческих решений органов исполнительной власти в сфере здравоохранения Санкт-Петербурга как механизм повышения доступности для населения исследований методом магнитно-резонансной томографии; продемонстрирована значимость исследований методом магнитно-резонансной томографии для пациентов различных групп вне зависимости от пути направления на исследование;

- определена эффективность деятельности коммерческой медицинской организации в предоставлении услуг методом магнитно-резонансной томографии населению;

- проанализировано мнение врачей различных клинических специальностей о проведении исследований методом магнитно-резонансной томографии в учреждениях негосударственных форм собственности.

Научно-практическая значимость работы:

На основании выполненного исследования были выявлены основные причины неэффективной интенсивности использования аппаратов магнитно-резонансной томографии государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, создающие условия ограничения-доступности исследований в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. На примере коммерческих медицинских организаций выявлены дополнительные резервы использования дорогостоящей медицинской техники в целом.

Разработаны рекомендации по привлечению учреждений здравоохранения негосударственных форм собственности к реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в целях полноценного удовлетворения пациентов в диагностических услугах.

Обосновано предоставление услуг на аппаратах магнитно-резонансной томографии коммерческих медицинских организаций на возмездной для населения основе, как неотъемлемой части современного развития здравоохранения крупного города.

Данные исследования используются в деятельности Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, страховых медицинских организаций, предоставляющих страховые услуги в области обязательного и добровольного медицинского страхования, в практической работе коммерческих медицинских организаций Санкт-Петербурга, оснащенных аппаратами магнитно-резонансной томографии, стационарных и амбулаторных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительный анализ изучения парка аппаратов Санкт-Петербурга для проведения магнитно-резонансной томографии в учреждениях различных форм собственности, сравнительная характеристика кадрового обеспечения кабинетов магнитно-резонансной томографии.

2. Результаты анализа нормативно-правовой базы, регулирующей порядок и условия предоставления услуг методом магнитно-резонансной томографии в Санкт-Петербурге.

3. Сравнительный анализ медико-статистической характеристики пациентов, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в учреждениях здравоохранения различных форм собственности

4. Хронометражные наблюдения проведения исследований методом магнитно-резонансной томографии в учреждении негосударственной формы собственности.

5. Методика и результаты анкетирования врачей различных специальностей об использовании ими в клинической практике исследований, проводимых методом магнитно-резонансной томографии в медицинских организациях негосударственных форм собственности.

Апробация работы:

По результатам исследования опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы» (Саратов, 2007), заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006; 2007).

1. Результаты исследования показали, что обеспеченность населения Санкт-Петербурга аппаратами магнитно-резонансной томографии в 2006 году составила 0,55 на 100 000 населения, что значительно выше среднего показателя по России (0,1 на 100 000 населения), но значительно меньше среднеевропейского показателя (5,7 на 100 000 населения). Каждый пятый магнитно-резонансный томограф Санкт-Петербурга (21,8 %) располагается в коммерческих медицинских организациях.

2. Темпы динамики количества проведенных исследований на аппаратах магнитно-резонансной томографии в негосударственных учреждениях здравоохранения значительно превышают таковые в государственных учреждениях здравоохранения. В период с 2003 г. по 2006 г. - количество обследованных больных на аппаратах государственных учреждений, подчиненных Комитету по здравоохранению, возросло только на 9,4 %. При этом увеличение не происходило за счет увеличения числа предоставленных бесплатных услуг населению. Количество обследованных брльных на аппаратах коммерческих медицинских организаций возросло в 100 раз за1 аналогичный период.

3. Доступность для населения исследований методом магнитно-резонансной томографии в коммерческих медицинских организациях существенно превышает доступность таковых в государственных учреждениях здравоохранения, в том числе проводимых на возмездной основе. Причинами ограниченной доступности в государственных учреждениях являются: значительные простои медицинской техники (неисправности аппаратов-ввиду несовершенства финансовых и управленческих механизмов их технического обслуживания), нерациональный режим работы аппаратов в государственных учреждениях.

4. Принятие на уровне органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации управленческих решений, в части урегулирования порядка и контроля предоставления труднодоступных медицинских услуг,, позволяет повысить их доступность для населения в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, снизить социальную напряженность. Принятие в 2006 году Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга ряда распоряжений в отношении порядка оказания услуг методом магнитно-резонансной томографии позволило в 1,75 раз увеличить количество предоставленных исследований, снизить срок ожидания исследования в 3 раза (до 2-х месяцев), а также снизить более чем в 2 раза число- жалоб граждан в страховые медицинские организации - субъекты обязательного медицинского страхования на невозможность получить. исследование методом магнитно-резонансной томографии.

5. Врачебный персонал, занятый в обслуживании аппаратов» магнитно-резонансной томографии в коммерческих медицинских организациях, имеет менее продолжительный опыт работы \ в лучевой; диагностике (6,1 ± 0,5 лет); чем врачи государственных учреждений здравоохранения (16,3 ± 1,6 лет, I = 10,6, р < 0,001). Профессиональная подготовка специалистов негосударственных учреждений соответствует установленным в Российской Федерации требованиям в большем числе случаев, чем врачей государственных учреждений здравоохранения. Не имеют специализации по специальности «рентгенология»' 6,1 %• врачей государственных учреждений здравоохранения и только 89,7 % специалистов имеют действующий сертификат. Все специалисты коммерческого медицинского центра прошли специализацию и имеют действующий сертификат по специальности «рентгенология».

6. Структура потока пациентов; обследованных методом магнитно-резонансной томографии, существенно отличается в учреждениях здравоохранения, государственных и негосударственных форм собственности (I = 4,1, р < 0,05). Доля исследований, проведенных по инициативе пациентов, составляет в государственных учреждениях здравоохранения 9,7 % на аппаратах стационарных учреждений и 17,2 % на аппаратах амбулаторно-поликлинических учреждений. Доля таких пациентов в коммерческом медицинском центре составляет не менее 31,3 %.

7. Наиболее востребованным является проведение магнитно-резонансной томографии пациентами врачей-неврологов. Доля таких больных, направленных для проведения исследований в государственные учреждения здравоохранения составляет не менее 23,1 %, а в коммерческие медицинские организации — не менее 44,6 %.

8. Не смотря на то, что значительная часть пациентов коммерческого медицинского центра- 35,6% обращается. для проведения магнитно-резонансной- томографии без задокументированного диагноза направления (14,6 % из них - в соответствии с рекомендациями лечащего врача), такие обращения являются оправданными, так как в 88,6 % 'случаев у пациентов данной* группы был установлен диагноз заболеваний после проведения сканирования. ,

9. Частота выявления патологических изменений у пациентов, обследованных методом магнитно-резонансной томографии в коммерческом л. медицинском центре, составляет 91,3 на 100 обследованных, что-несколько выше, чем в государственных учреждениях здравоохранения - 87,3 на 100 обследованных. Данные подтверждаются расчетом стандартизованных показателей.

10. Одним из путей наиболее эффективного использования дорогостоящих аппаратов магнитно-резонансной томографии, повышения их пропускной способности является рациональная организация режима работы кабинета и скоординированные действия квалифицированного медицинского персонала. Средние затраты времени пациента на выполнение исследования в коммерческом медицинском центре составляют 19,3 минуты, что значительно меньше рекомендуемых 22,5 минут для аппаратов мощностью свыше 0,45 Тл.

11. В результате опроса врачей различных специальностей, направляющих пациентов на магнитно-резонансные исследования, установлено, что 85,8 % из них считают такие исследования необходимыми в их повседневной практике. Всегда произвести верную оценку полученных данных магнитно-резонансных исследований могут 55,1 % опрошенных врачей, не всегда - 44,1 % и 0,8 % испытывают затруднения в анализе полученных заключений. Способность врачей различных специальностей верно оценивать данные магнитно-резонансной томографии повышается с опытом работы по выбранному направлению деятельности, высока у врачей, имеющих более высокую квалификационную категорию, ученую степень.